Farmacoterapia da tosse e rinossinusite

Victoria Faria de Oliveira

•
Tosse Fase de Expulsão: abertura da glote, contração da
musculatura expiratória, compressão dinâmica das
VA, resultando na aceleração do fluxo expiratório
• Manobra forçada de expulsão do ar dos pulmões consequentemente expectoração.
através da boca com o objetivo de eliminar muco Etiologia
excessivo ou material estranho presente nas vias • Infecções: resfriados, gripes, pneumonia,
aéreas - controle voluntário ou involuntário tuberculose...
Função protetora • Inflamações: rinossinusite, bronquite, asma.
• Evita o bloqueio das vias aéreas.
• Agentes irritantes: fumaça de cigarro, corpos
• Elimina secreções, patógenos e partículas estranhos inalados.
estranhas. • Refluxo gastroesofágico.
• Mais efetivo mecanismo quando existe lesão ou • Insuficiência cardíaca congestiva.
disfunção ciliar.
• Induzido por fármacos: IECA, fármacos inalatórios.
Fonte de doenças
• Malignidade broncopulmonar.
• Dor, impacto social negativo, constrangimento
Duração da tosse
público, absenteísmo ao trabalho escolar.
Aguda
• Incontinência urinária, prejuízo do sono.
• Até 3 semanas.
Componentes do reflexo da tosse
• Infecções respiratórias virais ou bacterianas –
• Estímulos irritantes - receptores da tosse - fibras
resfriado, sinusite, bronquite, laringite, faringite.
nervosas sensoriais (laringe, traqueia, brônquios
• Exposição a alérgenos, corpos estranhos na via.
extrapulmonares) – nervos aferentes (vago e
• Exacerbações da asma e DPOC.
glossofaríngeo)
Subaguda
- Antitussígeno de ação periférica
• 3-8 semanas.
• Centro da tosse (bulbo raquídeo) – nervos
• RGE, asma, rinossinusite.
eferentes (vago, trigêmeo) - glote e músculos
Crônica
respiratórios
• Acima de 8 semanas.
- Antitussígenos de ação central
• Rinossinusite crônica, asma brônquica e DPOC.
• Inspiração profunda: fechamento da glote e
ativação dos músculos da parede torácica, • DRGE, uso crônico de ¡ECA.
abdominal e diafragma • Tabagismo, tuberculose, tumores.
• Compressão das vias aéreas e aumento da pressão TRATAMENTO DA TOSSE
intratorácica • Tratar sempre a causa subjacente, não a tosse!!!
• Expulsão dinâmica com a glote aberta e alto fluido • Tosse aguda: tratada APENAS se for improdutiva
expiratório ou excessiva
• Relaxamento • Tosse na asma: broncodilatador e corticoide
Fases da tosse inalatório
• Fase irritativa: estímulo nas vias aéreas que pode • Tosse não asmática: terapia anticolinérgica
ser de caráter mecânico, químico, térmico ou • Síndrome VA superiores (gotejamento pós-nasal):
inflamatório. - Rinite alérgica: corticoide nasal.
• Fase de Inspiração: estimulação reflexa dos - Sinusite: corticoide + anti-histamínicos,
músculos ventilatórios inspiratórios gerando uma descongestionantes e antibióticos.
inspiração profunda. - Resfriado comum: descongestionantes e anti-
• Fase Compressiva: impulsos nervosos do reflexo histamínicos (1ª geração).
levam a um fechamento da glote, ao mesmo • Tosse associada ao ¡ECA: redução da dose ou
tempo em que há uma contração Involuntária da retirada do fármaco e substituição por BRA.
musculatura ventilatória expiratória. • Tosse no DRGE: anti-refluxo + ant-H2, IBP.
 ANTITUSSÍGENOS EXPECTORAÇÃO
• Inibem o reflexo da tosse - reduzem a frequência e • Expulsão, por meio da tosse, de secreções
a intensidade (indicados na tosse não-produtiva) profundas da traqueia, brônquios e pulmões
De ação central • Células caliciformes + células mucosas = muco
• Inibem o tronco encefálico - Tosse, atividade ciliar = expulsão do muco
• Elevam o limiar no centro da tosse, diminuindo sua - DPOC, asma = acúmulo de muco
sensibilidade a estímulos aferentes Expectorantes e mucolíticos
• Opioides: suprimem a tosse em doses abaixo das • Drogas que atuam promovendo ou facilitando a
necessárias para aliviar a dor. eliminação das secreções brônquicas
- Codeína (Setux): menos potente com menor Expectorantes
tendência a causar dependência. • Facilitam a excreção da secreção brônquica - tosse
- Metadona e Morfina: muito eficazes; reservados para produtiva
a tosse intratável associada à carcinoma. • Estimulam os mecanismos de expulsão de muco:
• Não-opioides: antagonistas NMDA (glutamato) ativa o reflexo da tosse por irritação brônquica.
- Dextrometorfano (helifenicol, silenciun) • Aumentam o volume hídrico favorecendo sua
- Clobutinol (Silomat, Hytos plus) expulsão.
De ação periférica • Inalação de vapor e hidratação
• Inibem a aferência de neurônios periféricos ao • Guaifenesina
centro da tosse por reduzir a sensibilidade das • lodeto de potássio
fibras vagais Mucolíticos
• Dropropizina (Eritós). • Modificam as características físico-químicas do
• Levodropropizina (Percof) muco favorecendo sua eliminação - tosse
Indicações produtiva
• Alívio provisório dos sintomas em situações bem • Possuem grupos sulfidrilas livres que abrem as
definidas: tosse que altere ritmo de vida do ligações dissulfeto do muco - redução da
indivíduo, dificultando seu repouso ou sono, viscosidade facilitando a eliminação pela tosse ou
induzindo a incontinência urinaria e dor torácica. deglutição.
Contraindicações • Melhoram a depuração mucociliar.
• Tosses produtivas e sempre que houver secreção • Aumentam sensibilidade dos receptores da tosse.
purulenta nas vias aéreas. • Acetilcisteína, Ambroxol, Carbocisteina,
Bromexina

Rinossinusite
• Inflamação das membranas mucosas do nariz e dos
seios paranasais da face
• Rinorreia, espirros, obstrução nasal, prurido nasal,
hiposmia
Fisiopatologia
• Resposta alérgica (sazonal ou perene) ou infecção
bacteriana ou viral - resposta inflamatória mediada
por IgE – histamina (vasodilatador) e leucotrienos,
ILs, PGs - aumento da produção de muco, acúmulo
de líquido nos espaços das mucosas
Mediadores dos processos alérgicos de vias aéreas
• Histamina: vasodilatação, aumento da
permeabilidade vascular, prurido, secreção
glandular, estimulação de terminações nervosas
• Prostaglandinas: aumento da permeabilidade
vascular, prurido
• Leucotrienos: recrutamento e ativação de • Cirúrgico - desvio de septo
eosinófilos, redução da apoptose do eosinófilo, Terapia farmacológica
aumento da produção de citocinas (IL-4, 1L-5 e • Antialérgicos: anti-histamínicos H1
GM-CSF), aumento da permeabilidade vascular, • Descongestionantes nasais
vasodilatação e edema, aumento de secreção de • Corticosteroides nasais
muco pelas células caliciformes, redução de • Cromonas: cromoglicato dissódico
batimento ciliar • Moduladores dos leucotrienos: antileucotrienos
RINOSSINUSITE ALÉRGICA • Imunoterapia
Sazonal (febre do feno) Descongestionantes nasais
• Ocorre em resposta a alérgenos específicos (pólen, • Agonistas alfa-adrenérgicos (alfa 1):
gramíneas e ervas daninhas) presentes em épocas vasoconstrição, diminuição do edema e melhora
previsíveis do ano (primavera e/ou outono). da ventilação.
• Sintomas mais agudos. • EA: sistêmicos (hipertensão, cefaleia, ansiedade,
Persistente tremores e palpitações) ou locais (irritação local,
• Ocorre durante todo o ano em resposta a queimação, ardência, ressecamento da mucosa,
alérgenos não sazonais (ácaros de poeira, pelos de sangramento, perfuração septal).
animais e bolores). • Tópico/nasal: efedrina, fenilefrina, fexofenadina,
• Sintomas crónicos mais sutis. nafazolina, oximetazolina, fenoxazolina.
Manifestações • Sistêmico: pseudoefedrina.
• Rinorreia clara, espirros, congestão nasal, • Uso máx por 5 dias - uso prolongado induz
gotejamento pós-nasal, conjuntivite alérgica e vasodilatação capilar (efeito rebote - rinite
prurido nos olhos, orelhas ou nariz. medicamentosa.
• Círculos escuros ao redor dos olhos (olho roxo • Evitar retirada abrupta - reduzir a frequência e
alérgico), sulco nasal transverso causado pela dose diária - rinite medicamentosa.
esfregação repetida do nariz, respiração adenoide, Antialérgicos
conchas nasais edemaciadas e recobertas por • Ação anti-histamínica H1: eficazes no tratamento
secreções claras, lacrimejamento e edema do prurido nasal, espirros em salva e coriza
periorbital. • Ação anticolinérgica: ressecamento das mucosas e
Classificação de acordo com o tempo redução da hipersecreção nasal, salivar e lacrimal
Aguda • Tópico/nasal: azelastina, olopatadina.
• Duração entre 10 dias e 4 semanas. • Ocular (conjuntivite associada à rinite): cetotifeno,
• Normalmente relacionada a infecções virais. emestadina, levocabastina, olopatadina
• Rinorreia purulenta com obstrução nasal e/ou • Sistêmico: clorfeniramina, clemastina, hidroxizina
pressão/dor facial. Primeira geração - clássicos
Aguda Recorrente • Melhor pra rinossinusite, mas gera sonolência
• 4 ou + recorrências agudas dentro de 12 meses. • Mais antigos e baratos, menos seletivos (efeitos
• Resolução entre os episódios dura >2 meses, cada anticolinérgicos).
episódio dura, no mínimo, 7 dias. • Altamente lipofílicos: atravessam a BHE, ligam a
Subaguda receptores H1 cerebrais e geram sedação.
• Duração entre 4 a 12 semanas. • Rapidamente absorvidos e metabolizados - exige
• Sintomas de baixa intensidade, mas que só se administração de 3-4 x/dia.
tornam mais fracos gradativamente. Segunda geração clorfeniramina, clemastina,
Crônica hidroxizina, dexclorfeniramina
• Maior afinidade e seletividade aos receptores H1
• Duração > 12 semanas. periféricos, com menor ação central e sobre o
TRATAMENTO sistema colinérgico.
Terapia não farmacológica • Atingem rapidamente seu pico de concentração
• Controle ambiental nos tecidos.
- Evitar alérgenos agressores • A ação se inicia em 1-2 h após administração. O
- Manter a umidade da casa <50% - reduzir bolores efeito permanece por até 24h, podendo ser
- Remover as proliferações de bolores visíveis empregado posologia 1x/dia.
- Manter limpeza constante das roupas de cama,
cetirizina, loratadina,
colchões e travesseiros desloratadina, fexofenadina
 Corticosteroides tópicos • Quando anti-histamínicos e medicação tópica
• Ação anti-inflamatória e imunossupressora - nasal não controlam os sintomas.
redução da viabilidade de eosinófilos, redução do • Pacientes que não desejam permanecer
edema e facilitação da drenagem. exclusivamente sob farmacoterapia.
• Classe mais efetiva no controle dos sintomas: • Quando o uso dos medicamentos resulta em
coriza, espirros, prurido e obstrução. efeitos indesejáveis.
• Uso sistêmico não é indicado. EA:
• EA: lesões e sangramentos (evitar jato no septo • Reações sistêmicas ocorrem na fase de indução e
nasal), espirros, sensação de ardência, cefaleia, de manutenção, mas as reações tendem a ser leves
epistaxe e infecções por C. albicans. - asma, cefaleia, conjuntivite, prurido, fadiga.
• Furoato de Fluticasona > Furoato de Mometasona • Pacientes devem permanecer sob supervisão, por
> Propionato de Fluticasona > Dipropionato de 30 min pós-injeção, em ambiente preparado para
Beclometasona > Ciclesonida > Budesonida > atender as reações – risco de anafilaxia
Triancinolona acetonida. • Tratar reações graves com epinefrina, anti-
Cromonas histamínicos e corticosteroides sistêmicos.
• Reduz o número de canais de cloro, importantes na • Contraindicados em patologias que comprometem
liberação de histamina pelos mastócitos/basófilos a capacidade de tolerar uma reação do tipo
- ação estabilizadora da membrana do mastócito. anafilática.
• Não tem ação sobre a ligação do alérgeno à IgE Antibioticoterapia
fixada na membrana mastocitária - útil se utilizado • Apenas em casos de rinossinusite bacteriana.
de forma profilática (antes da exposição ao • Agentes mais comuns: Streptococcus pneumoniae
alérgeno). e Haemophilus influenzae.
• Cromoglicato dissódico (spray nasal). • Tratamento empírico
Antileucotrienos • 1ª escolha: amoxicilina por 7-10 dias.
• Antagonistas dos receptores Cys-LT1 - impede a • 2ª escolha (em casos de não melhora em 4-5 dias
vasodilatação, exsudação plasmática, secreção de ou pctes sob uso recente de antibacterianos):
muco e inflamação eosinofílica e, consequente, - Amoxicilina + Clavulanato por 7-14 dias.
congestão nasal, mediada pelos leucotrienos. - Cefuroxime por 7 a 14 dias.
• Alternativa para pacientes com asma e rinite • Em alérgicos à penicilina e/ou cefalosporinas:
alérgica concomitantes e para pacientes com - Macrolideos: Claritromicina ou Azitromicina.
dificuldade de adesão aos regimes de tratamento - Lincosamidas: Claritromicina.
com medicação tópica nasal. - Fluoroquinolonas: Levofloxacina, Gemifloxacina,
• Montelucaste e zafirlucaste. Gatifioxacina ou Moxifloxacina.
• 3ª linha: menos eficazes que anti-histamínicos e
corticosteroides.
Imunoterapia
• Administração de quantidades gradualmente
maiores de um alergênico em indivíduo alérgico
para melhorar os sintomas associados à exposição
subsequente ao mesmo alérgeno.
• Tem por objetivo reduzir o grau de sensibilização
(gerar tolerância) no paciente quando este for
exposto naturalmente.
• Resulta em indução de anticorpos IgG, redução de
lgE específico e recrutamento de células efetoras.
Indicações
• Após comprovação da sensibilização alérgica
mediado por IgE, relevância da alergia no
desencadeamento de sintomas e disponibilidade
do extrato alergênico padronizado para o
tratamento.