Doenças Articulares

Anna Luiza Cerqueira

1. ENTENDENDO AS DOENÇAS ARTICULARES • Nesse sentido, no que se refere à duração,

• Artrite é um termo descritivo aplicado a mais de podemos dividir as artrites/artralgias em agudas
100 doenças reumáticas, que variam de condições (< 6 semanas) e crônicas (≥ 6 semanas). As
localizadas e autolimitantes a processos artrites podem ter início agudo, com pico de
autoimunes sistêmicos. A utilização do termo intensidade sendo atingido em algumas horas,
comum artrite pode simplificar a natureza dos mas também são consideradas agudas quando
variados processos patológicos, a dificuldade em têm duração de 4 a 6 semanas, acima desse
diferenciar um tipo de artrite ou doença reumática período, definem-se como crônicas;
do outro e a complexidade do tratamento dessas • Pelo número de articulações afetadas, pode-se
condições geralmente crônicas. Essas condições classificar o acometimento em monoarticular
compartilham a inflamação da articulação (uma única articulação),
como um sintoma proeminente ou Dor periarticular: oligoarticular (2 a 4 articulações) ou
acompanhante. Nas doenças reumáticas envolve as estruturas poliarticular (igual ou superior a 5
sistêmicas – aquelas que afetam outros adjacentes articulações). É chamado de
sistemas do corpo além do sistema (periarticulares) como simétrico o quadro que acomete
tendões e bursas.
musculoesquelético –, a inflamação é primária, igualmente os dois lados do corpo
resultante de uma resposta imune. Em (ex.: os dois joelhos ou os dois
condições reumáticas limitadas a uma única ou punhos), caso isso não aconteça é denominado
poucas articulações diartrodiais, a inflamação é assimétrico;
secundária, decorrente do processo degenerativo
e das irregularidades articulares que ocorrem
conforme o osso tenta se remodelar. Embora a
artrite não possa ser curada, muito pode ser feito
para controlar a sua progressão;
• Artrite consiste em uma inflamação da
articulação, podendo afetar sinóvia, ossos,
cartilagem ou tecido de suporte, sendo uma
condição frequente na prática clínica. Essa
condição pode ocasionar importantes limitações
• Além disso, quanto à topografia, podemos
nas atividades
CONCEITO! classificar o acometimento em axial, quando afeta
habituais, o que ocorre
Artralgia significa apenas dor na
esqueleto axial (ex.: coluna, sacroilíaca), e
em 44,0% dos
articulação, enquanto artrite periférico, quando acomete esqueleto
acometidos, com
denuncia a presença de sinais apendicular (ex.: mão, punho, joelho, tornozelo,
presença de dor, rigidez flogísticos (dor, edema, calor e cotovelo). No que tange ao tamanho da articulação
ou inchaço nas rubor) aos quais se soma quase
afetada, pode haver comprometimento de
articulações, sempre a limitação dos movimentos;
grandes articulações (ombros, cotovelos,
propiciando custos
quadril, joelhos ou tornozelos), pequenas
ostensivos aos sistemas de saúde;
articulações (punhos, interfalangeanas
• O padrão de envolvimento articular também é
proximais e distais de mãos e pés,
capaz de oferecer indicativos do diagnóstico. Por
metacarpofalangeanas e metatarsofalangeanas),
isso, torna-se importante caracterizar se as
ou de ambas;
articulações envolvidas são pequenas ou grandes,
se esse padrão é simétrico ou não, aditivo ou
migratório, além de determinar o número de
articulações envolvidas. Uma vez obtidos tais
dados, deve-se identificar se o paciente tem artrite
e se esta representa uma doença da articulação ou
se faz parte de uma manifestação de doença
sistêmica de origem reumática ou não;
• Em relação ao padrão de evolução, classifica-se em
aditivo, quando as articulações são acometidas
simultaneamente, migratório, quando o
acometimento migra de articulação em
articulação, ou intermitente, quando o
acometimento articular se dá em crises
entremeadas por períodos assintomáticos, como
na gota;
2. A ABORDAGEM EM RELAÇÃO ÀS DOENÇAS
• Também é essencial diferenciar as dores
MUSCULOESQUELÉTICAS E ARTICULARES
articulares em mecânicas e inflamatórias. As de
• Alguns distúrbios osteomusculares afetam
caráter mecânico pioram com o movimento,
primariamente as articulações, causando artrite.
melhoram com o repouso e são geralmente mais
Outros afetam principalmente os ossos, músculos,
intensas ao fim do dia. Além disso, não costumam
nervos periféricos ou outros tecidos moles
cursar com rigidez matinal, e quando cursam, tal
periarticulares. A artrite possui uma série de
rigidez costuma durar menos de 30 minutos. Por
causas possíveis, inclusive infecção, doença
outro lado, as dores de caráter inflamatório
autoimune, inflamação induzida por cristais e
tendem a melhorar com o movimento e piorar
doenças ósseas e cartilaginosas minimamente
com repouso, além de cursar com rigidez matinal
inflamatórias (p. ex., osteoartrite). A artrite pode
superior a 30 minutos. Também costumam estar
comprometer uma única articulação
associadas a sinais flogísticos (calor, edema e
(monoartrite) ou várias articulações (poliartrite),
eritema) mais exuberantes. A presença de sinais e
de maneira simétrica ou assimétrica, com ou sem
sintomas sistêmicos e/ou elevação de marcadores
envolvimento da coluna vertebral;
inflamatórios como VHS e PCR, embora sejam
mais inespecíficos, também aponta para uma dor
de origem inflamatória;

• A maioria dos indivíduos com queixas

musculoesqueléticas podem ser diagnosticados
por meio de uma anamnese completa e exames
físicos e musculoesqueléticos abrangentes. A
consulta inicial deve determinar se a queixa
musculoesquelética sinaliza ou não um sinal de
• É importante lembrar que não é necessária a alerta (artrite séptica, gota ou fratura). A
presença de todos os sinais para caracterizar a dor avaliação deve prosseguir para averiguar se a
como inflamatória. Além disso, o edema queixa é (1) de origem articular ou não
geralmente é o mais sensível dentre os sinais de articular(2) de natureza inflamatória ou não
flogose; inflamatória (3) de duração aguda ou crônica e (4)
• Nesse sentido, para caminhar a um diagnóstico, é de distribuição localizada (monoarticular) ou
preciso entender que os processos variam de generalizada (poliarticular);
acordo com o padrão do envolvimento articular. A • A diferenciação entre condições articulares e não
história e o exame físico devem levar em conta articulares exige um exame minucioso e
fatores como o número de articulações detalhado. As estruturas articulares consistem em
envolvidas (mono ou poli), a
sinóvia, líquido sinovial,
cronicidade, o acometimento (se Alguns pacientes não se enquadram cartilagem articular, ligamentos
imediatamente em uma categoria
axial) e se há envolvimento diagnóstica estabelecida. Muitos distúrbios intra-articulares, cápsula
sistêmico. A história clínica e o musculoesqueléticos são semelhantes no articular e osso justarticular. As
exame físico, auxiliados por provas início, e alguns podem demorar semanas ou
estruturas não articulares (ou
laboratoriais e exames meses (mas não anos) para evoluir até uma
entidade diagnóstica reconhecível. Essa periarticulares), como os
radiológicos, representam ligamentos extra-articulares de
consideração deve amenizar o desejo de
elementos essenciais para o firmar o diagnóstico na primeira consulta. apoio, os tendões, as bursas, os
diagnóstico. Por meio deles, pode- músculos, a fáscia, o osso, o nervo
se classificar a artrite em algumas categorias: por e a pele sobrejacente, podem estar envolvidas no
distúrbios degenerativos, inflamatórios, processo patológico. Apesar de as queixas
funcionais, infecciosos e de origem musculoesqueléticas serem atribuídas com
desconhecida;
frequência às articulações, os distúrbios não
 articulares são os responsáveis mais comuns por • Os distúrbios não inflamatórios podem estar
essas queixas. A diferenciação entre tais fontes relacionados com traumatismo (laceração do
potenciais de dor pode ser uma tarefa desafiadora manguito rotador), uso repetitivo (bursite,
para o médico inexperiente. Os distúrbios tendinite), degeneração ou reparo ineficaz (OA),
articulares podem ser caracterizados por dor neoplasia (sinovite vilonodular pigmentada) ou
profunda ou difusa, dor ou amplitude de amplificação da dor (fibromialgia). Os distúrbios
movimento limitada durante as mobilizações ativa não inflamatórios costumam ser caracterizados
e passiva, bem como aumento de volume (causado por dor sem tumefação sinovial ou calor, ausência
por proliferação sinovial, derrame ou hipertrofia de manifestações inflamatórias ou sistêmicas,
óssea), crepitação, instabilidade, “bloqueio” ou manifestação diurna, fenômeno de gel
deformidade; intermitente em vez de rigidez matinal
• Em contrapartida, os distúrbios não articulares prolongada e exames laboratoriais normais (para
tendem a produzir dor na amplitude de a idade) ou negativos;
movimento ativa, porém não na passiva (ou • A identificação da natureza do processo
assistida). As condições periarticulares subjacente e o sítio da queixa permitirão ao
frequentemente demonstram sensibilidade médico caracterizar a apresentação
dolorosa pontual ou focal nas regiões adjacentes musculoesquelética (p. ex., monoartrite
às estruturas articulares, podendo irradiar ou ser inflamatória aguda, dor disseminada não articular
desencadeada por um movimento ou uma posição não inflamatória crônica). O estreitamento das
específicos, e apresentam achados físicos considerações diagnósticas permite ao médico
distantes da cápsula articular. Além disso, os avaliar a necessidade de intervenção diagnóstica
distúrbios não articulares raramente demonstram ou terapêutica imediata ou de observação
aumento de volume, crepitação, instabilidade ou continuada;
deformidade da própria articulação;
• Durante uma avaliação musculoesquelética, o
médico deve determinar a natureza do processo
patológico subjacente e se existem achados
inflamatórios ou não inflamatórios. Os distúrbios
inflamatórios podem ser infecciosos, induzidos
por cristais, relacionados com o sistema imune,
reativos ou idiopáticos. Os distúrbios inflamatórios
podem ser identificados por qualquer um dos
quatro sinais cardinais da inflamação (eritema,
calor, dor ou tumefação), pelos sintomas sistêmicos
(fadiga, febre, erupção cutânea, perda de peso) ou
pela evidência laboratorial de inflamação
(velocidade de de hemossedimentação [VHS] ou
proteína C-reativa [PCR] elevadas, trombocitose,
anemia da doença crônica ou hipoalbuminemia).
Os distúrbios musculoesqueléticos crônicos são
comumente acompanhados de rigidez articular. A
duração da rigidez pode ser prolongada (horas)
nos distúrbios inflamatórios (como AR ou
polimialgia reumática) e melhora com a atividade.
Em contrapartida, a rigidez intermitente (também
conhecida como fenômeno de gel) é típica das • Os achados da história (anamnese) podem
condições não inflamatórias (como osteoartrite revelar indícios importantes que permitem chegar
[OA]), tem duração mais curta (< 60 minutos) e é ao diagnóstico. Os aspectos relacionados com o
exacerbada pela atividade. A fadiga pode ser perfil do paciente, a cronologia da queixa, a
profunda e com inflamação (conforme observado extensão do envolvimento articular e os fatores
na AR e na polimialgia reumática), mas também precipitantes podem proporcionar importantes
pode constituir uma consequência da fibromialgia informações. Certos diagnósticos são mais
(um distúrbio não inflamatório), da dor crônica, frequentes em diferentes faixas. Os aglomerados
do sono precário, da depressão, da anemia, da diagnósticos também são evidentes quando o sexo
insuficiência cardíaca, da endocrinopatia ou da e a raça são considerados. A cronologia da queixa
desnutrição; é um aspecto diagnóstico importante, podendo ser
 dividida em início, evolução e duração. Os incapacitante. A dor articular é desencadeada e
distúrbios musculoesqueléticos geralmente são agravada por movimentos e aliviada pelo repouso;
classificados como agudos ou crônicos, conforme • Em relação à osteoartrite, por exemplo, as
a duração dos sintomas for inferior ou superior a mudanças no ambiente articular com o
6 semanas, respectivamente. As artropatias envelhecimento têm um efeito combinado sobre
agudas costumam ser infecciosas, induzidas por a articulação, tornando-a vulnerável ao
cristais ou reativas. As condições crônicas desenvolvimento de OA. As cartilagens tornam-se
consistem nas artrites não inflamatórias ou mais finas com a idade. Isso pode aumentar a
imunológicas (p. ex., OA, AR) e nos distúrbios não frouxidão da articulação, tornando-a mais
articulares. A extensão ou a distribuição do vulnerável a lesões e aumentando a
acometimento articular muitas vezes fornecem suscetibilidade da cartilagem a estresse de
informações; laceração nos níveis mais profundos onde a
• A história clínica também deve identificar os cartilagem se fixa ao osso. As lesões iniciais da
eventos desencadeantes, como traumatismo lesão da cartilagem mostram fendas nesse nível
(osteonecrose, laceração do menisco), basal sugerindo lesão de estresse por laceração;
administração de fármacos, infecção antecedente • O condrócito é o executor e controlador do
ou intercorrente (febre reumática, artrite reativa, processo de renovação da cartilagem. Ele é dotado
hepatite) ou doenças que podem ter contribuído de um arsenal enzimático que degrada o colágeno
para as queixas do paciente; e os proteoglicanos, e é capaz de elaborar novas
• Por último, uma revisão reumatológica dos moléculas quantitativa e qualitativamente
sistemas realizada de forma abrangente pode adequadas às necessidades biomecânicas do
revelar informações diagnósticas úteis. Uma momento, por meio da ação reguladora de
ampla variedade de distúrbios mediadores pró-catabólicos (citocinas) e pró-
musculoesqueléticos pode estar associada a anabólicos (fatores de crescimento). Com a idade,
manifestações sistêmicas, como febre (LES, os condrócitos, que não se replicam ao longo de
infecção), erupção cutânea (LES, artrite toda a vida, se tornam senescentes e menos
psoriásica), anormalidades ungueais (artrite responsivos aos fatores de crescimento
psoriásica ou reativa), mialgias (fibromialgia, reguladores no ambiente da matriz da cartilagem,
miopatia induzida por estatinas ou fármacos) ou e a própria matriz da cartilagem muda de maneira
fraqueza (polimiosite, neuropatia). Além disso, que a deixa mais vulnerável a lesões;
algumas condições estão associadas ao • O ambiente articular local também muda com a
acometimento de outros sistemas de órgãos, como idade de modo a tornar a articulação suscetível a
os olhos (doença de Behçet, sarcoidose, lesões. Com a idade, os músculos ficam mais fracos
espondiloartrite), o trato gastrintestinal e menos bem condicionados. Os tempos de reação
(esclerodermia, doença inflamatória intestinal), o diminuem, assim, uma lesão incipiente numa
trato urogenital (artrite reativa, gonococemia) ou articulação de carga pode não ser amortecida ou o
o sistema nervoso (doença de Lyme, vasculite); choque pode não ser tão competentemente
3. Fatores de risco associados a dores absorvido em uma articulação velha como o seria
articulares em uma mais jovem. O envelhecimento assume
um lugar importante como fator de risco de OA
MECÂNICAS
porque, nele, mais de um desses fatores opera ao
• Se relaciona com movimento/forças físicas ou é mesmo tempo para aumentar o risco da doença;
causada por eles. Pioram com o movimento, • Muito menos bem-compreendido é o aumento no
melhoram com o repouso e são geralmente mais risco de OA que ocorre em mulheres em
intensas ao fim do dia; comparação com homens, especialmente nas
• É ampla a abordagem em relação aos fatores de mulheres após a menopausa. Algumas das
risco. Idade, sexo e raça interagem para mudanças no ambiente articular local podem ser
influenciar o tempo de início e o padrão de mais proeminentes em mulheres (p. ex., perda de
acometimento articular; força e condicionamento), e as mudanças
• O principal exemplo a ser abordado é a relacionadas com hormônios que ocorrem nas
osteoartrite, que é uma doença reumática mais mulheres pós-menopáusicas podem aumentar o
comum na população idosa. Apresenta quadro risco da doença, embora os dados sobre perda de
clínico muito variável, abrangendo desde estrogênio e sua relação com o desenvolvimento
pacientes assintomáticos, muitas vezes de OA sejam multifatoriais;
diagnosticados incidentalmente por exames de • É bem conhecido que existe uma importante
imagem, até aqueles com artropia grave e contribuição genética para o desenvolvimento
 da osteoartrite, com hereditariedade estimada na Essa lesão em geral ocorre focalmente no local da
ordem de 40- 60% para joelho, quadril e mão. Um sobrecarga;
possível fator influente sobre a intensidade do • A OA é uma doença determinada mecanicamente,
quadro álgico na presença de doença articular é a e um dos fatores chaves para a sobrecarga nos
sensibilidade individual do paciente à dor. Tem sido joelhos é o mau alinhamento no plano frontal (varo
mostrado que há uma forte influência genética na ou valgo). Nos joelhos não osteoartríticos, existe
sensibilidade à dor periférica em osteoartrite. O geralmente pelo menos um leve grau de mau
gene PACE4, também é relatado no desempenho alinhamento, já que este se desenvolve como
de importante papel nos sintomas associados à consequência de doença. Conforme a doença se
osteoartrite, bem como na degradação da desenvolve, o envolvimento focal dentro da
cartilagem articular. Estudos mostram que uma articulação (p. ex., perda de cartilagem focal ou
variação genética no gene que codifica PACE4, o extrusão meniscal) faz o joelho se inclinar,
PCSK6, confere uma proteção contra dor em ocorrendo remodelamento ósseo, e ficar cada vez
pacientes com osteoartrite. O gene TRPV1 é um mais mal-alinhado, com um ligeiro mau
membro da grande família de canais catiônicos alinhamento em varo surge sobrecarga medial
não seletivos e está presente em uma crescente e mais lesão do lado medial do joelho, o
subpopulação de neurônios sensoriais aferentes que leva a um aumento ainda maior das inclinação
primários. Existe uma associação importante da articulação e piora do mau alinhamento. O
entre este gene e a sensação dolorosa. mesmo é verdadeiro sobre o mau alinhamento do
Notavelmente, os estímulos inflamatórios valgo. Desse modo, o mau alinhamento pode
sensibilizam o TRPV1, em um processo que contribuir para um ciclo vicioso de lesão articular
contribui para hipersensibilidade à dor; focal, ocasionando estresse focal crescente e lesão
• A deficiência de vitamina K decorrente de articular adicional;
ingestão inadequada de vegetais crucíferos é
comum em pessoas idosas. A vitamina K é um
cofator crítico envolvido em enzimas ativas
metabolicamente tanto na cartilagem quanto no
osso, e sua deficiência pode deteriorar as ações
dessas enzimas, tornando a cartilagem e o osso
subjacente vulneráveis. Em um grande estudo, a
deficiência de vitamina K foi associada à OA da
mão e, em menor extensão, do joelho, e os
resultados de um ensaio clínico limitado sobre OA
da mão, embora não formalmente positivos,
sugeriram que a perda de espaço articular foi
prevenida em subgrupos nos quais a deficiência
de vitamina K foi corrigida por suplementação. É
necessário um estudo mais definitivo do efeito da
vitamina K sobre a AO;
• A distribuição fisiológica de carga através de
uma articulação ocorre em conformidade com a
anatomia articular normal quando a articulação é
saudável. Por exemplo, o compartimento medial
do joelho é projetado para suportar mais carga do • Como o mau alinhamento varo é extremamente
que o compartimento lateral com base em seu comum na OA avançada, às vezes não fica claro se
tamanho maior e formato condilar femorotibial representa um elemento da evolução da doença ou
côncavo-convexo. Em todas as articulações, a se deve ser visto como fator de risco. A verdade é
cartilagem e outras estruturas na articulação são que ele é ambos, mas sua presença na doença
projetadas para suportar determinada quantidade grave torna difícil descobrir se a doença grave
de estresse (força por unidade de área) durante o impulsiona a progressão por si mesma ou se faz
uso da articulação. Quando a direção da carga isso apenas devido ao mau alinhamento. De
transarticular muda ou quando a articulação se qualquer forma, o mau alinhamento, quando
torna deformada, alterando os padrões de carga presente, é um fator de risco tão potente para a
dentro da articulação, as cargas focais dentro da progressão da doença na OA do joelho que outros
articulação ultrapassam sua capacidade fatores de risco conhecidos assumem menos
fisiológica e pode ocorrer lesão da cartilagem. importância quando comparados a ele;
• A OA se desenvolve como consequência de hemodiálise, hemofílicos, dependentes
fisiologia articular deteriorada sobre a qual carga químicos, doentes com imunodeficiência
excessiva está superimposta. No contexto de uma congênita ou adquirida e doentes em uso de
articulação fisiologicamente normal sem lesão imunossupressores;
prévia, os níveis normais de atividade física • Portadores de doença articular prévia, em que
humana têm pouca probabilidade de causar esse é considerado o principal fator de risco
doença. A OA ocorre quando a carga se dá em um relacionado à ocorrência de artrite séptica. Dentre
ambiente no qual a articulação já está lesionada ou os pacientes portadores de artrite reumatoide, p.
deteriorada ou no qual a carga é tão excessiva ou ex., a incidência de pioartrite pode chegar a 3%,
lesiva que mesmo uma articulação normal que pois além do processo inflamatório crônico da
funcione bem não pode tolerá-la sem lesionar; articulação que produz hiperemia e da
• A obesidade poderia causar doença por dois neovascularização permitindo maior exposição ao
mecanismos diferentes. Primeira e mais microrganismo, ocorrem graus variados de
obviamente, poderia produzir carga excessiva que destruição articular que diminuem os
ocasionaria, então, deterioração articular. Na mecanismos de defesa local, associado ao uso de
realidade, cada 453,59 gramas de peso aumenta a corticoterapia sistêmica e outras drogas
carga no joelho em torno de 1,3 a 2,72 quilos. imunossupressoras por tempo prolongado. Os
Entretanto, os estudos também sugerem que as riscos aumentam pelas punções diagnósticas e
pessoas obesas correm risco mais alto de OA da constantes infiltrações intra-articulares;
mão do que pessoas não obesas. Nesse caso, não • Além disso, extremos de idade, em que pacientes
existe aumento na carga sobre as articulações da com idade > 60 anos ou neonatos são mais
mão em pessoas obesas. Desse modo, outra suscetíveis às infecções articulares em razão da
explicação para o efeito da obesidade na OA é que variação da função imune articular e, no idoso,
ela pode ter efeitos metabólicos sobre as também das alterações degenerativas da
articulações, que, por sua vez, evoluem com cartilagem. A ocorrência de trauma local,
alguma degeneração articular, incluindo perda de procedimentos diagnósticos ou terapêuticos,
cartilagem; assim como cirrose hepática, DM, anemia
• Além dos fatores mecânicos, a obesidade traz por falciforme. Há também o uso crônico de
si só repercussões endocrinológicas e corticoides ou drogas imunossupressoras, assim
inflamatórias. O ambiente metabólico em um como uso de drogas ilícitas injetáveis. Por fim,
indivíduo obeso é caracteristicamente insuficiência renal dialítica ou doenças crônicas de
inflamatório. Citocinas associadas ao tecido pele, como psoríase, eczema ou úlceras de pele;
adiposo, incluindo adiponectina, leptina e 4. Fisiopatologia
resistina podem influenciar a osteoartrite através
ACOMETIMENTO MECÂNICO
da degradação direta da articulação ou pelo
controle de processos inflamatórios locais; • As juntas mais frequentemente acometidas, além
de quadril e joelhos, são as das mãos, com
INFLAMATÓRIAS
predileção pelas interfalangeanas distais e
• Condições como idade, sexo, imunossupressão proximais e da base do polegar, coluna cervical e
por doença ou agentes, uso de prótese ou lombar e as primeiras metatarsofalangeanas
existência de enfermidades debilitantes (“joanetes”);
podem determinar o tipo de patógeno infectante, • A fisiopatologia das doenças articulares motoras
e a gravidade da lesão articular depende da envolve processos complexos que podem variar
interação microrganismo-hospedeiro. Existe dependendo do tipo específico de doença. No
ligeiro predomínio no sexo masculino (1,5:1), entanto, existem alguns mecanismos comuns que
entretanto, a artrite gonocócica é mais frequente contribuem para essas condições. A osteoartrite,
em mulheres durante o período menstrual, a por exemplo, é caracterizada pelo desgaste
gestação ou no pós-parto. Alguns fatores de risco progressivo da cartilagem articular, que é o tecido
são descritos como facilitadores do que cobre as extremidades dos ossos nas
desenvolvimento da artrite infecciosa, como articulações. Isso resulta em fricção direta entre
idade acima de 80 anos, presença de lesões os ossos, causando dor e inflamação. Embora a
cutâneas, diabetes, doenças autoimunes como inflamação na OA não seja tão pronunciada quanto
lúpus eritematoso sistêmico e artrite reumatoide, na artrite reumatoide, ainda há uma resposta
alcoolismo, existência de lesão articular inflamatória de baixo grau que contribui para a
prévia, prótese articular, cirrose hepática, degradação da cartilagem e a dor. Por fim, ocorre
insuficiência renal crônica, pacientes em a formação de osteófitos (esporões ósseos) e
 esclerose do osso subcondral (aumento da • Os condrócitos ativados passam a produzir o
densidade óssea abaixo da cartilagem); óxido nítrico (NO), que exerce vários efeitos
• Na maioria dos casos, a OA aparece de modo catabólicos: inibe a síntese de colágeno e
insidioso, sem causa desencadeante aparente, proteoglicanos, ativa metaloproteases, inativa o
como fenômeno do envelhecimento (OA TIMP, diminui a expressão do antagonista do
idiopática ou primária). Nesses casos, a doença receptor de IL-1 (IL-1ra), inibe a proliferação de
normalmente afeta poucas articulações condrócitos, interfere na sinalização de integrinas e
(oligoarticular), mas pode ser generalizada. Em induz a apoptose de condrócitos in vitro. A
cerca de 5% dos casos, a OA aparece em apoptose provoca redução da população de
indivíduos mais jovens com condições condrócitos. Além disso, esse fenômeno pode
predisponentes, como deformidade articular, afetar a estrutura da matriz e a função dos
lesão articular anterior ou doença sistêmica condrócitos viáveis pelo fato de não haver
subjacente, como diabetes melito, ocronose, fagócitos mononucleares para remover os
hemocromatose ou obesidade acentuada, que remanescentes das células mortas na cartilagem.
coloca em risco as articulações. Nesses contextos, A apoptose correlaciona-se com a gravidade da
a doença é denominada OA secundária; degradação cartilaginosa;
• Segundo evidências clínicas e experimentais, a OA • Diversos tipos de agravos ou sobrecarga, ao
pode ser considerada uma via final comum de uma atuarem sobre o condrócito, são capazes de
série de agravos articulares, configurando induzir uma resposta catabólica mediada por
verdadeira constelação etiológica. O estresse citocinas que induzem a síntese e a ativação de
biomecânico constitui o principal mecanismo enzimas com especificidade para componentes
patogênico, porém os fatores genéticos, incluindo estruturais da matriz da cartilagem. Fragmentos
polimorfismos em genes que codificam de colágeno, proteoglicanos e outras moléculas,
componentes da matriz e moléculas de por sua vez, também podem acelerar a liberação
sinalização, podem predispor à lesão dos de citocinas que agem sobre a sinóvia
condrócitos, causando alteração da matriz; promovendo sua inflamação e a amplificação da
• Os condrócitos proliferam-se e sintetizam resposta inicial. Estabelece-se, assim, um círculo
continuamente proteoglicanos, porém a doença se vicioso que acelera cada vez mais a degradação da
desenvolve quando a degradação excede a síntese. cartilagem;
Isso leva a alterações na composição de • Nos estágios iniciais da OA, os condrócitos
proteoglicanos à medida que a doença progride. proliferam-se e formam agrupamentos. Ao mesmo
Os condrócitos também secretam metaloproteases tempo, o conteúdo aquoso da matriz aumenta, e a
da matriz (MMP), que degradam a rede de concentração de proteoglicanos diminui. Ocorre
colágeno tipo II. As citocinas e os fatores difusíveis clivagem das fibras de colágeno tipo II dispostas
provenientes dos condrócitos e das células horizontalmente na zona superficial. Esses
sinoviais, particularmente TGF-β (que induz a processos resultam em fissuras e fendas, que
produção de MMP), o TNF, as prostaglandinas e o criam uma superfície articular granular e mole. À
óxido nítrico, também foram implicados na OA, e a medida que os condrócitos morrem, porções de
inflamação crônica de baixo nível contribui para a cartilagem em toda a sua espessura são
progressão da doença. A doença avançada descamadas e liberadas dentro da articulação,
caracteriza-se por perda dos condrócitos e formando corpos livres. O osso subcondral
degradação grave da matriz; exposto passa a constituir a nova superfície
• O desarranjo da rede colágena repercute nos articular, que é polida pelo atrito com a superfície
proteoglicanos e vice-versa, em virtude da íntima oposta, dando-lhe a aparência de marfim polido
correlação funcional entre esses componentes da (eburnação óssea). O osso articular subjacente
matriz extracelular. Os condrócitos são a maior sofre refortalecimento e esclerose e apresenta
fonte de enzimas degradadoras na OA, pequenas
sintetizando e ativando metaloproteinases fraturas, criando
(colagenase, estromelisina, gelatinase), espaços que
serinoproteases e tiolproteases, substâncias permitem que o
muito atuantes no catabolismo da cartilagem. A líquido sinovial
homeostase da cartilagem se estabelece por meio seja forçado para
do equilíbrio entre agentes que atuam no seu
anabolismo e catabolismo. Um desequilíbrio entre
eles, com predominância dos agentes catabólicos,
determina a degradação cartilaginosa;
 dentro das regiões subcondrais. À medida que a cartilagem. As moléculas de proteoglicana
coleção de líquido hidratadas, por causa do seu tamanho e carga,
loculada aumenta ficam retidas na rede de colágeno da matriz
de tamanho, extracelular e são impedidas de se expandir até a
ocorre a formação sua dimensão máxima. Em razão desse processo,
de cistos de há uma alta pressão osmótica intersticial e líquido
parede fibrosa. suficiente disponível para a lubrificação das
Observa-se o articulações. Tal como no caso do osso adulto, a
desenvolvimento cartilagem articular não é estática. Ela sofre
de expansões renovação e seus componentes de matriz
ósseas em “desgastados” são continuamente degradados e
formato de substituídos. Esse volume é mantido pelos
cogumelo condrócitos, que não só sintetizam matriz, mas
(osteófitos) nas também secretam enzimas que degradam a
margens da matriz. Assim, a saúde dos condrócitos determina
superfície a integridade da articulação. Na OA, essa
articular, que são integridade pode ser perturbada por diversas
revestidas por influências;
fibrocartilagem e
cartilagem hialina, que sofrem ossificação gradual.
Em geral, a membrana sinovial está apenas
levemente congesta e fibrótica e contém poucas
células inflamatórias;
• A patogênese da OA reside nos mecanismos
homeostáticos que mantêm a cartilagem articular.
A cartilagem articular desempenha dois papéis
mecânicos essenciais na fisiologia das • Popularmente conhecida como artrite wear-and-
articulações. Em primeiro lugar, serve como uma tear (desgaste e laceração), a OA se caracteriza
superfície de sustentação de peso por alterações significativas tanto na composição
extraordinariamente macia. Em combinação com quanto nas propriedades mecânicas da
o líquido sinovial, a cartilagem articular fornece cartilagem. No início do curso da doença, a
um coeficiente de atrito extremamente baixo cartilagem contém uma quantidade aumentada de
durante o movimento da articulação. Em segundo água e diminuição nas concentrações de
lugar, a cartilagem transmite a carga para baixo proteoglicanas em comparação à cartilagem
para o osso, dissipando a tensão mecânica. saudável. Além disso, parece existir um
Assim, o osso subcondral protege a cartilagem enfraquecimento da rede de colágeno,
articular sobrejacente, fornecendo a ela um leito presumivelmente causado por diminuição na
maleável e absorvendo a energia da força; síntese local de colágeno novo e aumento na
• A cartilagem é um tipo especializado de tecido quebra do colágeno existente. Acredita-se que a
conjuntivo. Tal como acontece com outros tipos de lesão na cartilagem articular decorra da liberação
tecido, consiste em células (i. e., condrócitos) de citocinas, que provoca a destruição da
aninhadas em matriz extracelular. Na cartilagem articulação. O dano resultante predispõe os
articular, a matriz extracelular é constituída por condrócitos à lesão adicional e prejudica a sua
água, proteoglicanas, colágeno e substância capacidade de reparar os danos pela produção de
fundamental. As proteoglicanas, grandes colágeno novo e proteoglicanas. Os efeitos
macromoléculas constituídas por dissacarídios e combinados de mecanismos de reparação
aminoácidos, fornecem elasticidade e rigidez, inadequados e desequilíbrios entre as proteases e
possibilitando que a cartilagem articular resista à seus inibidores contribuem adicionalmente para a
compressão. A substância fundamental constitui progressão da doença;
um gel semissólido altamente hidratado. As • As primeiras mudanças estruturais na OA incluem
moléculas de colágeno consistem em cadeias a ampliação e reorganização dos condrócitos na
polipeptídicas que formam tiras fibrosas parte superficial da cartilagem articular. Isso é
compridas, fornecendo forma e resistência à acompanhado por alterações edematosas na
tração. A principal função das fibras colágenas é matriz cartilaginosa, principalmente a camada
fornecer uma estrutura rígida para apoiar os intermédia. A cartilagem perde sua característica
condrócitos e a substância fundamental da lisa e a superfície “racha” e ocorrem microfraturas,
 possibilitando que o líquido sinovial entre e Portanto, a remobilização lenta e gradual pode ser
amplie as rachaduras. Conforme as rachaduras se importante na prevenção da lesão da cartilagem.
aprofundam e se formam fendas, elas acabam se Clinicamente, isso tem implicações para as
estendendo através da superfície articular e em instruções em relação ao nível recomendado de
direção ao aspecto subcondral do osso. Porções de atividade física após a remoção de um aparelho
cartilagem articular acabam sendo gessado;
completamente erodidas e a superfície exposta do
osso subcondral fica espessa e polida até se tornar
ebúrnea. Muitas vezes, fragmentos de cartilagem e
osso se desalojam, criando corpos livres
osteocartilaginosos flutuantes que entram na
cavidade articular. À medida que a doença
progride, o osso trabecular subjacente torna-se
esclerótico em resposta ao aumento da pressão na
superfície articular, o que o deixa menos eficaz
como um amortecedor de impacto. A esclerose, ou
formação de osso novo e cistos, geralmente ocorre ACOMETIMENTO INFLAMATÓRIO
nas margens articulares, formando excrescências • A artrite infecciosa consiste na infecção da
ósseas anormais chamadas de osteófitos ou membrana sinovial e dos componentes do espaço
esporões. À medida que a articulação começa a articular por diferentes patógenos e na interação
perder a sua integridade, há trauma à membrana destes com o hospedeiro, causando diferentes
sinovial, o que resulta em inflamação não graus de atividade inflamatória e destrutiva, que
específica. Contudo, em comparação à AR, as pode ser aguda, subaguda ou crônica. A
alterações na membrana sinovial que acontecem intensidade da agressão e a extensão do
na OA não são tão pronunciadas, nem ocorrem tão acometimento dependem muito do tipo de
precocemente; microrganismo invasor;
• Ao analisar a artrite reumatoide, por exemplo,
entende-se que doença autoimune em que o
sistema imunológico ataca o tecido sinovial que
reveste as articulações. Isso leva a inflamação
crônica, a qual esulta na proliferação da
membrana sinovial, formando o pannus, que pode
invadir e destruir a cartilagem e o osso adjacente.
Citosinas como TNF-alfa, IL-1 e IL-6
• Nas formas secundárias de OA, o impacto desempenham um papel crucial na manutenção
repetitivo da carga contribui para a falha na da inflamação e degradação articular;
articulação, levando à alta prevalência de OA que • Já a espondilite anquilosante caracterizada pela
ocorre especificamente em locais relacionados inflamação das enteses, que são as áreas onde os
com a prática ocupacional ou não profissional, ligamentos e tendões se fixam aos ossos. Com o
como os ombros e cotovelos em arremessadores tempo, a inflamação pode levar à formação de
de beisebol, os tornozelos de bailarinos e os novo osso, resultando na fusão das vértebras
joelhos de jogadores de basquetebol. A espinhais, o que diminui a flexibilidade e pode
imobilização também pode produzir alterações causar dor crônica e deformidade;
degenerativas na cartilagem articular. A • Similar à AR, a Artrite Psoriática é uma doença
degeneração da cartilagem em razão da autoimune que resulta em inflamação das
imobilidade pode resultar em perda da ação de articulações e das enteses. É frequentemente
bombeamento da lubrificação que ocorre com o associada à psoríase cutânea. Ela pode levar à
movimento articular. Essas alterações são mais destruição articular e deformidades;
evidentes e aparecem mais precocemente em • Infecções virais são causas bem reconhecidas de
áreas de contato, mas ocorrem também em áreas artrites e artralgias agudas, com um grande
não sujeitas à compressão mecânica. Embora a número de agentes etiológicos relatados. O curso
atrofia da cartilagem seja rapidamente reversível clínico da artrite é tipicamente autolimitado,
com a atividade após um período de imobilização, transitório e com duração de poucas semanas.
o exercício de impacto durante o período de Ocasionalmente, pode tornar-se prolongado ou
remobilização pode impedir a reversão da atrofia. crônico;
• Consideradas emergências clínicas, as artrites - A IL-17 das células Th17, que recruta neutrófilos
infecciosas bacterianas apresentam curso em e monócitos;
geral agudo. O reconhecimento precoce é - O RANKL, que é expresso em células T ativadas e
fundamental, uma vez que atrasos no diagnóstico estimula a reabsorção óssea;
e no tratamento podem causar destruição - O TNF e a IL-1 de macrófagos, que estimulam as
articular e risco de morte. As artrites bacterianas células sinoviais residentes a secretar proteases,
são didaticamente divididas em não gonocócica e que destroem a cartilagem hialina;
gonocócica;
• Os depósitos articulares de cristais estão
associados a uma variedade de distúrbios
articulares agudos e crônicos. Os cristais
endógenos incluem o urato monossódico (gota), o
pirofosfato de cálcio di-hidratado (pseudogota) e
o fosfato de cálcio básico. Os cristais exógenos,
como os materiais biológicos utilizados em
• Destes, o TNF tem sido mais firmemente
próteses articulares, também podem induzir
implicado na patogênese da AR, e agentes
artrite, à medida que se acumulam com o desgaste.
biológicos anti-TNF revolucionaram o seu
Os cristais endógenos e exógenos produzem
tratamento (ver adiante).
doença ao desencadear reações inflamatórias que
•
destroem a cartilagem. A gota é causada pela
• Na AR, a sinóvia frequentemente contém centros
deposição de cristais de urato monossódico nas
germinativos com folículos secundários e
articulações, resultando em inflamação aguda e
plasmócitos abundantes. Alguns desses
dor intensa. A presença dos cristais provoca uma
plasmócitos secretam anticorpos que reconhecem
resposta inflamatória intensa, mediada por
autoantígenos. Muitos desses autoanticorpos, que
neutrófilos e outras células inflamatórias;
são produzidos em órgãos linfoides, bem como na
• A artrite reumatoide (AR) é um distúrbio
sinóvia, são específicos para peptídeos
autoimune crônico, caracterizado como uma
citrulinados (CCPs), em que os resíduos de
doença inflamatória sistêmica, que ataca
arginina são convertidos em citrulina após a
principalmente as articulações e produz sinovite
tradução. São encontrados epítopos modificados
proliferativa e inflamatória não supurativa. Com
em várias proteínas presentes nas articulações,
frequência, a AR progride para a destruição da
incluindo fibrinogênio, colágeno tipo II, α-enolase
cartilagem articular e, em alguns casos, a fusão das
e vimentina. Os anticorpos antipeptídeo
articulações (anquilose). As lesões extra-
citrulinado (ACPAs) são marcadores diagnósticos,
articulares podem acometer a pele, o coração, os
que podem ser detectados no soro de até 70% dos
vasos sanguíneos e os pulmões, resultando em
pacientes com AR. Alguns dados sugerem que, em
manifestações clínicas que se sobrepõem a outros
combinação com células T reativas contra
distúrbios autoimunes, incluindo lúpus
proteínas citrulinadas, os ACPAs impulsionam a
eritematoso sistêmico e esclerodermia;
persistência da doença. Em 80% dos indivíduos,
• Na AR, a resposta autoimune é iniciada por células
ocorrem autoanticorpos IgM e IgA, que se ligam às
T auxiliares CD4+. À semelhança de outras
regiões Fc da IgG. Esses autoanticorpos,
doenças autoimunes, a predisposição genética e os
coletivamente denominados fator reumatoide,
fatores ambientais contribuem para o
podem depositar-se em articulações na forma de
desenvolvimento, a progressão e a persistência da
imunocomplexos, porém não estão presentes em
doença. As alterações patológicas na AR são
todos os pacientes e podem ser detectados em
mediadas por anticorpos dirigidos contra
alguns indivíduos sem AR;
autoantígenos e inflamação induzida por
• Estima-se que 50% do risco de desenvolvimento
citocinas, predominantemente aquelas secretadas
de AR esteja relacionado com uma suscetibilidade
por células T CD4+. As células T CD4+ ativadas
genética herdada. O alelo HLA-DR4 está associado
liberam mediadores inflamatórios, que estimulam
à AR positiva para ACPA. As evidências
outras células inflamatórias, levando à lesão
disponíveis sugerem que um epítopo em uma
tecidual. Embora muitas citocinas mediadoras
proteína citrulinada, a vinculina, mimetiza um
possam ser isoladas das articulações inflamadas,
epítopo em muitos microrganismos, podendo ser
as mais importantes incluem:
apresentado pela molécula HLA-DR4 de classe II;
- A IFN-γ a partir das células Th1, que ativa os
• Os fatores ambientais que promovem a
macrófagos e as células sinoviais residentes;
autoimunidade estão envolvidos; entretanto,
 como no caso de muitas doenças autoimunes, eles fibrosante crônico. A vasculite leucocitoclástica
não foram claramente definidos. Por exemplo, a produz púrpura, úlceras cutâneas e infarto do leito
infecção (incluindo periodontite) e o tabagismo ungueal. Além disso, podem ocorrer alterações
podem promover a citrulinação de autoproteínas, oculares, como uveíte e ceratoconjuntivite;
criando epítopos que desencadeiam a produção de 5. Diagnóstico das doenças articulares
autoanticorpos; • A avaliação deve determinar se as articulações ou
estruturas periarticulares, ou ambas, são a causa
dos sintomas ou se há inflamação. Sintomas e
achados extra-articulares, que podem sugerir
doença inflamatória sistêmica específica, também
devem ser procurados e avaliados,
particularmente se houver inflamação nas
articulações;
• A história da doença atual deve identificar as
características da dor articular, sintomas
articulares associados e sintomas sistêmicos.
• Normalmente, a AR afeta as pequenas articulações
Entre as características importantes do sintoma
das mãos e dos pés. A sinóvia torna-se
articular estão gravidade do início (p. ex., abrupto,
visivelmente edematosa, espessa e hiperplásica,
gradual), padrões temporais (p. ex., variação
transformando o seu contorno liso em contorno
diurna, persistente ou intermitente), duração (p.
coberto por delicadas vilosidades bulbosas. Os
ex., aguda ou crônica) e fatores agravantes e
aspectos histológicos característicos incluem: (1)
atenuantes (p. ex., repouso, atividade). Deve-se
hiperplasia e proliferação das células sinoviais (2)
perguntar ao paciente sobre contato sexual sem
infiltrados inflamatórios densos (formando, com
proteção (indicando risco de artrite infecciosa
frequência, folículos linfoides) de células T
bacteriana com infecção gonocócica disseminada),
auxiliares CD4+, células B, plasmócitos, células
picada de carrapatos ou se ele reside ou viaja para
dendríticas e macrófagos (3) aumento da
uma área onde a doença de Lyme é endêmica;
vascularização devido à angiogênese (4) exsudato
• A revisão dos sistemas deve ser completa para
fibrinopurulento nas superfícies sinovial e
identificar os sintomas extra-articulares que
articular(5) atividade osteoclástica no osso
podem sugerir doenças específicas. A história
subcondral, permitindo a penetração da sinóvia
clínica e a história familiar devem identificar
inflamada no osso e causando erosões
doenças inflamatórias sistêmicas conhecidas e
periarticulares e cistos subcondrais. Em conjunto,
outras doenças que podem causar sintomas
essas alterações produzem o pannus, uma massa
articulares. Algumas doenças inflamatórias
de sinóvia edematosa, células inflamatórias,
sistêmicas são mais prevalentes em famílias com
tecido de granulação e fibroblastos, que cresce e
determinados perfis genéticos;
provoca a erosão da cartilagem articular. Com o
tempo, após a destruição da cartilagem, o pannus • O exame físico deve ser razoavelmente completo,
une os ossos opostos para formar a anquilose avaliando todos os principais sistemas de órgãos
fibrosa, que, por fim, ossifica e resulta em fusão (p. ex. pele e unhas, olhos, genitais, mucosas,
dos ossos ou anquilose óssea; coração, pulmões, abdome, nariz, garganta,
linfonodos e sistema neurológico), bem como o
• Os nódulos reumatoides constituem uma
sistema musculoesquelético. Os sinais vitais são
manifestação infrequente da AR e normalmente
inspecionados para febre. O exame da cabeça deve
ocorrem no tecido subcutâneo do antebraço, nos
observar quaisquer sinais de inflamação ocular (p.
cotovelos, na região occipital e na área
ex., uveíte e conjuntivite) e lesões nasais ou orais.
lombossacral. Essas pequenas massas são firmes,
Deve-se examinar a pele em busca de exantemas e
indolores e redondas a ovais. Ao exame
lesões (p. ex., equimoses, úlceras cutâneas, placas
microscópico, elas lembram os granulomas
de psoríase, púrpura e eritema malar). O paciente
necrosantes com uma zona central de necrose
também é avaliado quanto a linfadenopatia e
fibrinoide, circundada por uma borda
esplenomegalia. O exame cardiopulmonar deve
proeminente de macrófagos ativados e numerosos
verificar quaisquer sinais que sugiram pleurite,
linfócitos e plasmócitos. A doença grave pode
pericardite ou anormalidades valvares (p. ex.,
estar associada à vasculite leucocitoclástica, uma
sopro cardíaco, atrito pericárdico, sons cardíacos
vasculite necrosante aguda de artérias de pequeno
abafados, maciez bibasilar consistente com
e grande calibres, que pode acometer a pleura, o
derrame pleural);
pericárdio ou o pulmão e evolui em um processo
• Durante o exame genital deve-se observar distúrbios mecânicos ou não inflamatórios.
qualquer secreção, úlceras ou outros achados Aumento da temperatura e eritema sugerem
consistentes com infecções sexualmente inflamação, mas esses resultados são
transmissíveis; frequentemente insensíveis, assim sua ausência
• O exame musculoesquelético deve começar não exclui inflamação;
diferenciando articular de periarticular ou outra • Resultados clínicos de rigidez matinal prolongada,
dor em tecido conjuntivo ou muscular. O exame da rigidez depois de inatividade prolongada
articulação começa com a verificação de (fenômeno gel), edema articular não traumático,
deformidades, eritema, edema ou derrame e, febre ou perda ponderal não intencional são
então, prossegue para palpação em busca de sugestivos de um distúrbio inflamatório sistêmico
derrames articulares, calor e ponto de envolvendo as articulações. Dor difusa, vagamente
sensibilidade. Deve-se avaliar a amplitude de descrita e atingindo as estruturas miofasciais sem
movimento passiva e ativa. A crepitação pode ser sinais de inflamação sugere fibromialgia;
sentida durante a flexão e/ou a extensão articular. • O padrão de envolvimento articular ajuda a
A comparação com a articulação contralateral não definir um diagnóstico. O envolvimento simetrico
afetada normalmente ajuda a detectar mudanças articular pode também ser uma pista. O
mais sutis. Durante o exame, deve-se verificar se a comprometimento tende a ser simétrico na artrite
distribuição das articulações afetadas é simétrica reumatoide, enquanto a assimetria é mais
ou assimétrica. As articulações doloridas também sugestiva de artrite psoriática, gota e artrite
podem ser pressionadas sem serem flexionadas reativa ou artrite enteropática. O exame das
ou estendidas. As estruturas periarticulares articulações das mãos pode fornecer outras pistas
também devem ser examinadas em busca de que ajudam a diferenciar a osteoartrite da artrite
envolvimento dos tendões, bursas ou ligamentos, reumatoide ou que podem sugerir outras doenças;
como edema leve e discreto no local de uma bursa • Dor na coluna na presença de artrite periférica
(bursite) ou pontos de sensibilidade na inserção sugere espondiloartropatia soronegativa , mas
de um tendão (tendinite); pode ocorrer na artrite reumatoide (geralmente
• Deve -se atentar aos sinais de alerta como calor, com dor na coluna cervical). É particularmente
edema, sensibilidade, eritema nas articulações provável que a oligoartrite de início recente com
e qualquer sintoma extra-articular (p. ex., dor vertebral seja uma espondiloartropatia
febre, calafrios, exantema, placas epidérmicas ou soronegativa se o paciente tiver história familiar
depressão ungueal, úlceras mucosas, conjuntivite, da mesma doença. Vermelhidão e dor ocular e dor
uveíte, sopro cardíaco, púrpura, perda ponderal); lombar sugerem espondilite anquilosante. Placa
• Uma determinação inicial importante, com base psoriática prévia em um paciente com oligoartrite
principalmente em exame físico feito de início recente sugere fortemente artrite
cuidadosamente, é se a dor se originou nas psoriática;
articulações, em outras estruturas adjacentes,
EXAMES COMPLEMENTARES
ambas ou em outras estruturas. Sensibilidade ou
edema em um lado da articulação ou fora da linha • A artrocentese, um procedimento minimamente
da articulação sugere uma origem extra-articular, invasivo, realizado na articulação têmporo-
assim como sensibilidade localizada na linha mandibular com baixo risco de complicações, é de
articular ou envolvimento mais difuso da extrema importância para a maioria dos pacientes
articulação sugerem uma causa intra-articular. que tiveram um novo derrame e pode ajudar a
Pressionar a articulação sem flexionar ou estender excluir infecção e identificar cristais. Essa técnica
não é particularmente doloroso nos pacientes consiste na lavagem do espaço articular superior
com tendinite ou bursite, mas é bastante doloroso da ATM, realizada sem uma visão direta deste,
nas pessoas com artrite. Dor que piora com com finalidade primária de limpar a articulação
movimento articular ativo, mas não passivo, pode dos tecidos necrosados, sangue e mediadores da
indicar tendinite ou bursite (extra-articular). É dor, objetivando a melhora de abertura bucal do
importante ressaltar que inflamação intra- paciente. Também pode ajudar a diferenciar uma
articular geralmente restringe signicativamente a doença inflamatória de um processo não
amplitude passiva e ativa do movimento articular; inflamatório. O exame do líquido sinovial inclui
• Outra determinação importante é se as a leucometria (contagem global de leucócitos)
articulações estão inflamadas. Dor durante com diferencial, coloração de Gram e culturas, e
repouso ou no início de uma atividade sugere exame microscópico para cristais utilizando luz
inflamação articular, enquanto a dor que piora polarizada. A presença de cristais no líquido
com o movimento e alivia com o repouso sugere sinovial confirma a artrite induzida por cristais,
 mas não exclui infecção conjunta. Um líquido devem ser determinadas pelas manifestações
sinovial não inflamatório é mais sugestivo de clínicas e pelo processo patológico suspeitado. Os
osteoartrite ou trauma. Líquido hemorrágico é exames de laboratório devem ser utilizados para
sugestivo de hemartrose. A leucometria no líquido confirmar um diagnóstico clínico específico, e não
sinovial pode ser muito elevada tanto na artrite para rastrear ou avaliar os pacientes com queixas
infecciosa como na artrite induzida por cristais. A reumáticas vagas. O uso indiscriminado de
leucometria no líquido sinovial nas doenças extensas baterias de exames complementares e
inflamatórias sistêmicas que causam poliartrite é procedimentos radiográficos raramente constitui
mais frequentemente de aproximadamente 1.000 um meio útil e custo-efetivo de estabelecer o
a 50.000/mcL (1 e 50 × 109/L); diagnóstico;
• Se não for possível firmar um diagnóstico com • Além do hemograma completo, que inclui as
base na história e no exame físico, pode ser contagens de leucócitos e diferencial, a avaliação
necessário fazer exames complementares. A VHS de rotina deve incluir a determinação de um
e a proteína C-reativa podem ser feitas para reagente da fase aguda, como VHS ou PCR, que
ajudar a determinar se a artrite é inflamatória. pode ser útil para discriminar distúrbios
Níveis elevados de VHC e proteína C-reativa inflamatórios de distúrbios não inflamatórios.
sugerem inflamação, mas são inespecíficos, Ambos são baratos, podem ser obtidos facilmente
particularmente em idosos. Os resultados são e podem estar elevados em casos de infecção,
mais específicos se os valores forem elevados inflamação, distúrbios autoimunes, neoplasia,
durante as crises inflamatórias e normais entre as gestação, insuficiência renal, idade avançada ou
crises; hiperlipidemia. A elevação extrema dos reagentes
• Quando o diagnóstico de uma doença inflamatória de fase aguda (PCR, VHS) raramente é observada
sistêmica é clinicamente suspeito, testes na ausência de evidências de doença grave (p. ex.,
serológicos de suporte para anticorpos sepse, pleuropericardite, polimialgia reumática,
antinucleares, DNA de cadeia dupla, fator arterite de células gigantes, doença de Still do
reumatoide, anticorpos antipeptídeos adulto);
citrulinados anticíclicos e anticorpos • As determinações do nível sérico de ácido úrico
citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA) podem são úteis no diagnóstico da gota e na monitoração
ajudar a estabelecer o diagnóstico. Testes da resposta à terapia de redução de uratos. O ácido
específicos só devem ser pedidos a fim de fornecer úrico, o produto final do metabolismo das purinas,
suporte para um diagnóstico específico, como é excretado principalmente na urina. Os valores
lúpus eritematoso sistêmico, vasculite associada a séricos variam de 238 a 516 μmol/L (4,0-8,6
ANCA ou artrite reumatoide; mg/dL) nos homens; os valores mais baixos (178-
• Se a artrite é crônica, radiografias e/ou 351 μmol/L [3,0-5,9 mg/dL]), observados nas
ultrassonografias são tipicamente feitas para mulheres, são decorrentes dos efeitos
procurar sinais de dano articular. A uricosúricos do estrogênio. Normalmente, os
ultrassonografia articular tem muitas vantagens níveis urinários de ácido úrico são < 750 mg por
em relação às radiografias, incluindo melhor 24 horas. Apesar da hiperuricemia
identificação do líquido ao redor das articulações, (principalmente os níveis > 535 μmol/L [> 9
visualização dos tendões e outras estruturas mg/dL]) estar associada a uma maior incidência
periarticulares durante o exame físico e de gota e nefrolitíase, os níveis podem não se
orientação para artrocentese e injeções correlacionar com a gravidade da doença
articulares; articular. Os níveis de ácido úrico (e o risco de
• A grande maioria dos distúrbios gota) podem estar aumentados nos erros inatos
musculoesqueléticos pode ser diagnosticada do metabolismo (síndrome de Lesch-Nyhan), nos
facilmente por uma anamnese completa e um bom estados patológicos (insuficiência renal, doença
exame físico. Um objetivo adicional da consulta mieloproliferativa, psoríase) ou com o uso de
inicial consiste em determinar se são necessárias fármacos ou substâncias (álcool, terapia
pesquisas adicionais ou alguma terapia imediata. citotóxica, tiazídicos). Embora quase todos os
Uma avaliação adicional está indicada para: (1) pacientes com gota demonstrem hiperuricemia
condições monoarticulares; (2) condições em algum momento durante a doença, até 50%
traumáticas ou inflamatórias; (3) presença de daqueles com ataque gotoso agudo terão níveis
alterações neurológicas; (4) manifestações séricos normais de ácido úrico. O monitoramento
sistêmicas; ou (5) sintomas crônicos (> 6 semanas) do nível sérico de ácido úrico é útil na avaliação da
e ausência de resposta às medidas sintomáticas. A resposta à terapia hipouricemiante ou à
extensão e a natureza da investigação adicional
 quimioterapia, sendo a meta do tratamento obter mostrado na Figura 363-6. O líquido sinovial deve
um nível sérico de urato < 6 mg/Dl; ser analisado imediatamente para determinar seu
• Os testes sorológicos para fator reumatoide aspecto, sua viscosidade e realizar a contagem
(FR), anticorpos contra o peptídeo citrulinado celular. Os cristais de urato monossódico
cíclico (CCP ou ACPA), FAN, níveis do (observados na gota) são visualizados pela
complemento, sorologia para Lyme e microscopia polarizada, sendo longos, com
anticorpos anticitoplasma de neutrófilos formato de agulha, com birrefringência negativa e,
(ANCA) ou título de antiestreptolisina O em geral, intracelulares. Na condrocalcinose e na
(ASLO) só devem ser realizados quando houver pseudogota, os cristais de pirofosfato de cálcio di-
evidências clínicas sugerindo especificamente um hidratado, em geral, são curtos, com formato
diagnóstico associado, visto que esses testes têm romboide e birrefringência positiva. Quando se
pouco valor preditivo quando utilizados para suspeita de infecção, devem ser realizadas a
rastreamento, particularmente quando a coloração de Gram e a cultura apropriada do
probabilidade pré-teste é baixa. Na maioria desses líquido sinovial. Se houver suspeita de artrite
casos, não existe nenhuma vantagem na realização gonocócica, devem-se realizar testes de
repetida ou seriada de testes sorológicos; amplificação de ácido nucleico para detectar a
• A aspiração e a análise do líquido sinovial são infecção por Chlamydia trachomatis ou N.
sempre indicadas na monoartrite aguda ou gonorrhoeae. O líquido sinovial dos pacientes com
quando se suspeita de artropatia infecciosa ou monoartrite crônica também deve ser cultivado
induzida por cristais. O líquido sinovial pode para M. tuberculosis e fungos. Por último, deve ser
estabelecer a diferença entre os processos não assinalado que, ocasionalmente, as artrites séptica
inflamatórios e os inflamatórios pela análise do e induzida por cristais ocorrem juntas na mesma
aspecto, da viscosidade e da contagem celular. Os articulação;
testes para glicose, proteína, lactato- • A radiografia convencional é um instrumento
desidrogenase, ácido láctico ou autoanticorpos no extremamente valioso no diagnóstico e no
líquido sinovial não são recomendados, pois não estadiamento dos distúrbios articulares. As
têm qualquer valor diagnóstico. O líquido sinovial radiografias simples são mais adequadas e custo-
normal é claro ou com uma coloração de palha efetivas quando houver história de traumatismo,
pálida, sendo viscoso principalmente em virtude suspeita de infecção crônica, incapacidade
dos altos níveis de hialuronato. O líquido sinovial progressiva ou comprometimento monoarticular;
não inflamatório é claro, viscoso e de coloração quando se considerar a necessidade de alterações
âmbar, com contagem de leucócitos < 2.000/μL e terapêuticas; ou quando se desejar obter uma
predomínio de células mononucleares. A avaliação basal para a suspeita de um processo
viscosidade do líquido sinovial é determinada crônico. Entretanto, na artrite inflamatória aguda,
extraindo-se da seringa uma gota de cada vez. a radiografia precoce raramente é útil para
Normalmente, observa-se um efeito filamentoso estabelecer o diagnóstico, podendo revelar apenas
(viscoso) com uma longa cauda atrás de cada gota edema dos tecidos moles ou desmineralização
sinovial. Os derrames causados pela OA ou por justarticular. À medida que a doença progride, a
traumatismo têm viscosidade normal. O líquido calcificação (dos tecidos moles, das cartilagens ou
inflamatório é turvo e amarelado, com contagem dos ossos), o estreitamento do espaço articular, as
elevada de leucócitos (2.000-50.000/μL) e erosões, a anquilose óssea, a formação de osso
predomínio de leucócitos polimorfonucleares. O novo (esclerose, osteófitos ou periostite) ou os
líquido inflamatório tem viscosidade reduzida, cistos subcondrais podem se instalar e sugerir
menor quantidade de hialuronato e pouca ou entidades clínicas específicas. O parecer de um
nenhuma cauda após cada gota de líquido sinovial. radiologista ajuda a definir a modalidade ideal de
Esses derrames são encontrados na AR, na gota e exame de imagem, a técnica ou o posicionamento
em outras artrites inflamatórias. O líquido séptico e a evitar estudos adicionais desnecessários;
é opaco e purulento, com contagem de leucócitos • Outras técnicas de imagens podem possuir maior
em geral > 50.000/μL, predominância de sensibilidade diagnóstica e facilitar o diagnóstico
leucócitos polimorfonucleares (> 75%) e baixa precoce em um número limitado de distúrbios
viscosidade. Esses derrames são típicos da artrite articulares, assim como em circunstâncias
séptica, mas também podem ocorrer na AR ou na selecionadas, sendo indicadas quando a
gota. Além disso, o líquido sinovial hemorrágico radiografia convencional é inadequada ou não é
pode ser observado em caso de traumatismo, diagnóstica. A ultrassonografia mostra-se útil na
hemartrose ou artrite neuropática. Um algoritmo identificação de anormalidades dos tecidos moles,
para a aspiração e a análise do líquido sinovial é como tendinite, tenossinovite, entesite, bursite e
 neuropatias por encarceramento. Os transdutores pode ser indicada na avaliação da doença
sítio-específicos melhorados de uso mais pulmonar infiltrativa suspeitada ou estabelecida
disseminado, custo mais baixo e tecnologia mais (p. ex., esclerodermia ou pulmão reumatoide). A
avançada agora permitem um uso mais amplo no recente utilização de híbridos (tomografia
paciente ambulatorial, principalmente para a computadorizada por emissão de pósitrons
avaliação de cistos sinoviais (de Baker), [PET]/TC ou TC por emissão de fótons únicos
lacerações do manguito rotador, tendinite, lesão [SPECT]) nas avaliações metastáticas incorporou
de tendões e depósito de cristais na cartilagem. O a TC, a fim de proporcionar melhor visualização
uso do Doppler possibilita a detecção precoce de anatômica nas anormalidades cintilográficas;
sinovite e erosões ósseas. A cintilografia com
radionuclídeos é um meio muito sensível, porém
pouco específico para identificar as alterações
inflamatórias ou metabólicas no osso ou nas
estruturas periarticulares dos tecidos moles. A
cintilografia é mais bem apropriada para a
avaliação corporal total (extensão e distribuição)
do envolvimento esquelético (neoplasia, doença
de Paget) e para a avaliação de pacientes com
• A F18-fluorodesoxiglicose (FDG) é o
poliartralgias não diagnosticadas, à procura de
radiofármaco mais comumente usado na PET. As
artrite oculta. O uso da cintilografia declinou com
imagens de FDG-PET/TC têm sido raramente
o maior uso e o menor custo da ultrassonografia e
usadas na avaliação de artrite séptica ou
da RM. A RM substituiu mais largamente a
inflamatória, mas também têm sido úteis na
cintilografia no diagnóstico de infecção óssea,
avaliação de pacientes com febre de origem
neoplasia, inflamação, fluxo sanguíneo
obscura ou com suspeita de vasculite de vasos de
aumentado, remodelamento ósseo, formação de
grande calibre. A TC de dupla energia (DECT),
osso heterotópico ou necrose avascular. A
desenvolvida em urologia para a identificação de
cintilografia com gálio utiliza 67Ga, que se fixa nas
cálculos urinários, tem sido um método altamente
transferrinas e lactoferrinas séricas e celulares e é
sensível e específico utilizado para identificar e
captado preferencialmente por neutrófilos,
quantificar o depósito de ácido úrico nos tecidos;
macrófagos, bactérias e tecidos tumorais (p. ex.,
• A RM representou um avanço significativo na
linfoma). Assim, ela é usada principalmente na
capacidade de fornecer imagens das estruturas
identificação de infecção ou neoplasias malignas
musculoesqueléticas. A RM tem a vantagem de
ocultas. A cintilografia com leucócitos marcados
proporcionar imagens multiplanares com
com 111In é usada para identificar a osteomielite
detalhes anatômicos finos e resolução contrastada
ou as artrites infecciosas e inflamatórias. Apesar
que possibilita a capacidade superior de visualizar
de sua utilidade, a cintilografia com 67Ga ou com
a medula óssea e as estruturas periarticulares de
leucócitos marcados com 111In foi substituída,
tecidos moles. Apesar de mais dispendiosa e com
em grande parte, pela RM, exceto quando há
um tempo mais prolongado de procedimento que
suspeita de infecções articulares ou de próteses
a TC, a RM tornou-se a técnica preferida ao se
articulares sépticas;
avaliar os distúrbios musculoesqueléticos
• A tomografia computadorizada (TC)
complexos. A RM pode fornecer imagens da fáscia,
proporciona uma visualização detalhada do
dos vasos, dos nervos, dos músculos, das
esqueleto axial. As articulações previamente
cartilagens, dos ligamentos, dos tendões, do
consideradas difíceis de serem visualizadas pela
pannus, dos derrames sinoviais e da medula óssea.
radiografia (p. ex., articulações zigoapofisária,
A visualização de determinadas estruturas pode
sacroilíaca, estenoclavicular, do quadril) podem
ser realçada alterando-se a frequência dos pulsos,
ser avaliadas efetivamente com a TC. A TC
de forma a produzir spin-echo ponderado em T1
demonstrou ser útil no diagnóstico das síndromes
ou T2, gradiente-eco ou imagens com recuperação
de dor lombar (p. ex., estenose espinal vs. disco
da inversão (incluindo a recuperação da inversão
herniado), da sacroileíte, do osteoma osteoide e
com tau curto [STIR]). Devido à sua sensibilidade
das fraturas de estresse. A TC helicoidal ou espiral
para as alterações na gordura medular, a RM é um
(com ou sem angiografia contrastada) é uma nova
instrumento sensível, porém inespecífico, para
técnica, rápida, custo-efetiva e sensível no
identificar osteonecrose, osteomielite e
diagnóstico da embolia pulmonar ou das fraturas
inflamações da medula óssea indicativas de
obscuras, com frequência na vigência de achados
sinovite ou osteíte sobrejacentes (Fig. 363-8). Por
inicialmente duvidosos. A TC de alta resolução
sua maior resolução para tecidos moles, a RM é
 mais sensível do que a artrografia ou a TC no Ribeiro, Priscila Dias C. Amerepam - Manual de
diagnóstico de lesões dos tecidos moles (p. ex., Reumatologia. Disponível em: Minha Biblioteca,
lacerações do menisco e do manguito rotador); (2nd edição). Grupo GEN, 2020.
desestruturações intrarticulares; anormalidades
CARVALHO, Marco Antonio P.; LANNA, Cristina Costa
da medula (osteonecrose, mieloma); e lesão da
D.; BERTOLO, Manoel B. Reumatologia -
medula espinal ou de raízes nervosas, sinovite ou
Diagnósttico e Tratamento, 5ª edição. Grupo GEN,
lesão da cartilagem;
2019.

SILVA, L. V. da .; SILVA, G. F. M. da .; GONDIM, P. S. P. .;

FREITAS , A. A. de .; OLIVEIRA, J. L. de . Approach to
arthritis: An overview. Research, Society and
Development, [S. l.], v. 12, n. 9, p. e5112943225,
2023

sensibilidade superior da imagem de ressonância magnética

(RM) no diagnóstico de osteonecrose da cabeça do
fêmur. Uma mulher de 45 anos em uso de glicocorticoides
em altas doses desenvolveu dor no quadril direito. A
radiografia convencional (parte superior) demonstrou
apenas ligeira esclerose da cabeça do fêmur direita. A RM
ponderada em T1 (parte inferior) revelou um sinal de baixa
densidade na cabeça do fêmur direita, diagnóstico de
osteonecrose.

REFERÊNCIAS

Jameson, J., L. et al. Medicina interna de Harrison - 2

volumes. Disponível em: Minha Biblioteca, (20th
edição). Grupo A, 2019
Norris, Tommie L. Porth - Fisiopatologia. Disponível
em: Minha Biblioteca, (10th edição). Grupo GEN,
2021.

Kumar, Vinay, et al. Robbins & Cotran Patologia:

Bases Patológicas das Doenças. Disponível em:
Minha Biblioteca, (10th edição). Grupo GEN, 2023.

Shinjo, Samuel, K. e Caio Moreira. Livro da Sociedade

Brasileira de Reumatologia 2a ed.. Disponível em:
Minha Biblioteca, (2nd edição). Editora Manole, 2020.