● FIBROMIALGIA
Quadro clínico: Dor musculoesquelética difusa é a característica central da doença.
Todos os segmentos do corpo podem ser acometidos. A característica da dor (mecânica
ou inflamatória) varia conforme o paciente e, muitas vezes, não auxilia no diagnóstico
diferencial com artropatias inflamatórias.
Além disso, é frequente a associação com distúrbios psicossomáticos diversos, como
transtornos do humor e de ansiedade, distúrbios cognitivos como dificuldade de
concentração ou atenção, lentificação e alterações de memória ("Fibro fog"), distúrbios
do sono, cefaleia tensional, enxaqueca, síndrome do intestino irritável, cistite
intersticial/síndrome da bexiga dolorosa, síndrome das pernas inquietas, parestesias,
entre outros.
Exames de rotina: Avaliação inicial: hemograma, VHS e PCR, creatinina, eletrólitos,
TGO e TGP, TSH.
Critérios Diagnósticos
ACR 1990 (critérios classificatórios): Aplicável em pacientes com história de dor difusa
(em ambos os dimídios, acima e abaixo da cintura, com dor axial). Atualmente, foi
substituído pelos critérios diagnósticos da ACR 2010 modificados (2016), que se
encontram mais abaixo.
Tender points (bilateralmente): Inserção do músculo suboccipital, cervical anterior
baixo (na altura de C5-C7), borda média do trapézio, origem do supraespinhoso,
segunda costocondral, epicôndilo lateral, quadrante superior e externo do glúteo,
trocanter maior do fêmur e região medial do joelho.
Prescrição Ambulatorial
Artrite Gotosa Aguda
Orientações ao Prescritor
Recomendações:
O tratamento deve ser iniciado o mais cedo possível, após começar o episódio
inflamatório, de preferência nas primeiras 12 horas, a fim de aliviar os sintomas e
acelerar a recuperação;
A terapia hipouricemiante deve ser iniciada após controle da crise aguda de gota. Em
pacientes que já fazem uso dessas medicações, manter a dose estável durante a crise.
Tratamento Farmacológico
Escolha um dos esquemas abaixo.
Esquema A: Controle da artrite com anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).
Escolha uma das opções:
Diclofenaco (50 mg/cp) 50 mg/dose (dose máxima: 200 mg/dia) VO até de 8/8 horas,
por 5-7 dias;
Cetoprofeno (50 mg/cp) 25-50 mg (dose máxima: 200 mg/dia) VO até de 6/6 ou 8/8
horas, por 5-7 dias;
Meloxicam (7,5 mg/cp) 7,5-15 mg VO 1x/dia, por 5-7 dias;
Naproxeno (500 mg/cp) 500 mg VO 2x/dia, por 5-7 dias;
Ibuprofeno (400, 600 mg/cp) 400-600 mg VO até de 6/6 horas, por 5-7 dias;
Indometacina (50 mg/cp) 50 mg VO 3x/dia, por 5-7 dias;
Celecoxibe (200 mg/cp) 200 mg VO 1-2x/dia, por 5-7 dias.
● LÚPUS ERITOMATOSO SISTEMICO
Fisiopatologia
O lúpus eritematoso sistêmico (LES) trata-se de uma doença causada
predominantemente por depósitos de imunocomplexos, associados ao seu déficit de
clareamento. A etiologia é desconhecida e multifatorial, envolvendo fatores genéticos,
hormonais, imunológicos e ambientais.
Diversos fatores ambientais são relacionados com desenvolvimento e reativação da
doença (ex.: exposição à radiação ultravioleta, fatores hormonais, tabagismo, infecções
virais).
Em relação aos fatores genéticos, não há polimorfismo de um único gene que crie alto
risco para LES, com exceção da rara mutação do TREX1 e deficiências de componentes
iniciais do complemento. Em geral, há uma combinação de genes de suscetibilidade ou
a presença de um gene de suscetibilidade associado à ausência de genes protetores, com
participação de fatores ambientais e epigenéticos.
Apresentação Clínica
Anamnese e Exame Físico
Quadro clínico (apenas as manifestações mais frequentes e/ou características serão
apresentadas):
Sintomas constitucionais: Fadiga (mais comum), alteração no peso, febre. O
desenvolvimento desses sintomas é mais frequente nas variantes juvenis do LES;
Musculoesquelético: Artrite, artralgia, mialgia, osteonecrose (principalmente se
associada ao corticoide e à síndrome antifosfolípide)
Exames para avaliação diagnóstica:
Hemograma;
VHS e PCR;
Creatinina;
TGO e TGP;
FA e GGT;
EAS e proteinúria (relação proteína-creatinina em amostra isolada ou proteinúria de 24
horas );
FAN;
C3 e C4;
Anti-ds-DNA, anti-Sm, anti-Ro, anti-La, anti-U1-RNP e antifosfolípides (aPL);
Coombs direto (útil para critérios classificatórios do SLICC 2012 ou pacientes com
suspeita de anemia hemolítica autoimune);
Sorologias para HIV, HBV, HCV e sífilis (devem ser solicitadas para todo paciente
em avaliação de imunossupressão).
Manejo Farmacológico
O tratamento é individualizado, com base em manifestações clínicas, envolvimento
orgânico, resposta a terapias anteriores, atividade e gravidade da doença.
Objetivo: Manutenção da remissão (se possível: SLEDAI = 0, em uso de
Hidroxicloroquina, sem corticoide) ou baixa atividade de doença (SLEDAI ≤ 4, em uso
de Hidroxicloroquina, imunossupressores em dose estável e corticoide ≤ 7,5 mg/dia de
Prednisona ou equivalente) e prevenção de reativação em todos os órgãos, mantendo a
menor dose possível de corticoide (de preferência, nenhuma dose; em todos os casos,
manter < 7,5 mg/dia de Prednisona ou equivalente).
● OSTEOARTRITE
Definição
É a causa mais comum de artrite no mundo. Está associada ao envelhecimento e
caracteriza-se pela falha total da articulação, com degeneração da cartilagem, do osso
subcondral, dos ligamentos, cápsula articular, dos tendões, dos nervos e dos músculos.
Apresentação Clínica
Anamnese
Quadro clínico: A principal queixa é a artralgia de ritmo mecânico, protocinética, que
piora com o movimento e com o uso da articulação. Geralmente, as queixas são mais
importantes ao final da tarde ou início da noite, após longos períodos de esforço físico.
Porém, os pacientes também podem relatar uma piora pela manhã, logo após acordar e
iniciar o movimento. A rigidez matinal dura pouco tempo, de modo geral, menos de 30
minutos. Associados às queixas de dor podem surgir sinais de instabilidade da
articulação, como falseios (principalmente na OA de joelhos). Em casos mais graves,
pode haver dor noturna, que interfere no sono.
Fatores de risco:
Idade avançada (> 50 anos);
Sexo feminino;
Obesidade;
História familiar de OA (principalmente mãos e joelhos);
Alterações estruturais prévias da articulação;
Sobrecarga articular (determinada atividade laboral ou de vida diária);
Artropatias inflamatórias (OA secundária);
Trauma (OA secundária).
Abordagem Diagnóstica
O diagnóstico é clínico e endossado por exames de imagem, principalmente a
radiografia da articulação acometida. Na radiografia, observam-se osteófitos, redução
do espaço articular, esclerose e cistos subcondrais.
Farmacológico
Analgesia com analgésicos comuns, anti-inflamatórios (preferir uso tópico, se possível)
ou opioides, de acordo com o nível de dor;
Prescrição Ambulatorial
Tratamento Conservador
Orientações ao Prescritor
Recomendações:
Essa prescrição se refere ao tratamento geral das osteoartrites. O manejo adequado vai
depender da articulação acometida. Para informações sobre sítios específicos, acesse:
Gonartrose;
Artrose no Quadril (Coxartrose);
Rizartrose.
Tratamento Farmacológico
Escolha um dos esquemas ou associe-os conforme indicação clínica:
Esquema A: Analgésicos comuns. Escolha uma das opções:
Dipirona (500 mg ou 1000 mg/comprimido) 500-1000 mg VO de 6/6 horas;
Dipirona (500 mg/mL) 20-40 gotas VO de 6/6 horas;
Paracetamol (geralmente disponível no SUS) (500 mg ou 750 mg/comprimido)
750-1.000 mg VO de 6/6 horas.
Esquema B: Anti-inflamatórios não esteroidais. Indicados em casos refratários à
analgesia comum. Podem ser associados aos analgésicos comuns. Escolha uma das
opções:
Diclofenaco dietilamônio gel aplicar fina camada sobre a articulação acometida até
3-4x/dia;
Nimesulida gel aplicar fina camada sobre a articulação acometida até 2x/dia;
Cetoprofeno gel aplicar fina camada sobre a articulação acometida até 2-3x/dia;
Tratamento Farmacológico
Escolha um dos esquemas abaixo conforme indicação clínica.
Esquema A: 1a linha (em sintomas leves a moderados). Associação:
I. Analgésico.
+
II. Ciclobenzaprina (5 mg/cp ou 15 mg/cp de liberação lenta): 5-10 mg VO, à noite. Em
caso de necessidade de aumento de dose, pode ser usado até 10 mg de 8/8 horas
(intolerância frequente com doses mais altas). Para os comprimidos de liberação lenta,
usar 15 mg à noite.
Opções de analgésicos (I):
Dipirona (geralmente disponível no SUS) (500 mg/cp) 1 comprimido de 6/6 horas, em
caso de dor;
Paracetamol (geralmente disponível no SUS) (500 mg/cp) 1 comprimido de 6/6 horas,
em caso de dor;
● ARTRITE REUMATÓIDE
Definição: Doença inflamatória, sistêmica e crônica, de etiologia desconhecida, que
acomete primariamente as articulações sinoviais. A incidência é maior no sexo
feminino, dos 35 aos 50 anos.
Apresentação Clínica
Anamnese
Quadro clínico:
A apresentação típica consiste em poliartrite aditiva, distal e simétrica, com tendência
ao acometimento das mãos e dos pés. Qualquer articulação sinovial pode ser acometida,
mas, curiosamente, a doença tende a poupar interfalângicas distais, colunas dorsal e
lombar e sacroilíacas;
Pode haver acometimento da articulação temporomandibular (com dor e disfunção),
cricoaritenóidea (com rouquidão, disfagia e, em alguns casos, insuficiência respiratória
aguda obstrutiva) e atlantoaxial (com subluxação e mielopatia compressiva/síndrome
bulbar). Com a evolução do quadro, pode levar à deformidade articular, que
compromete a função da articulação afetada;
A rigidez matinal que acompanha o quadro geralmente é maior que 1 hora;
Fatores de risco:
Tabagismo;
Mau estado de conservação dentária;
Baixo nível socioeconômico;
Sexo feminino;
História familiar de artrite reumatoide
[00:40, 01/02/2023] Marco Aurélio: Abordagem Diagnóstica
As alterações laboratoriais no sangue e líquido sinovial dos pacientes refletem a
presença de inflamação sistêmica e intra-articular e dos aspectos autoimunes da doença.
Tais achados incluem líquido sinovial inflamatório, anemia de inflamação, positividade
de fator reumatoide e/ou anti-CCP e aumento dos marcadores da fase aguda. A duração
dos sintomas deve ser maior que 6 semanas.
Exames de rotina:
Hemograma;
Função renal e eletrólitos;
Enzimas e função hepáticas;
VHS e/ou PCR: O grau de elevação correlaciona-se à atividade da doença;
FR e ACPA (anti-CCP): Resultados negativos não excluem o diagnóstico; não realizar
dosagens seriadas, pois não se correlacionam com atividade;
FAN: É positivo em até 40 a 50% dos pacientes; não deve…
[00:41, 01/02/2023] Marco Aurélio: Paciente Virgem de Tratamento (Fase 1)
Orientações ao Prescritor
Orientações gerais:
A primeira linha no tratamento da artrite reumatoide (AR) é o Metotrexato (MTX);
A Leflunomida ou a Sulfassalazina podem ser utilizadas em pacientes com
contraindicação/intolerância ao uso de MTX.
[00:42, 01/02/2023] Marco Aurélio: Tratamento Farmacológico
Escolha um dos esquemas:
Esquema A: Tratamento inicial (1ª linha): Associação:
I. Metotrexato.
+
II. Ácido fólico.
+
III. Corticoterapia sistêmica.
● ESPONDILARTRITE
Definição: caracterizadas pelo acometimento inflamatório das ênteses e
fibrocartilagens. Possuem uma característica genética comum: o polimorfismo do
HLA-B27, que tem grande relevância na fisiopatologia dessas doenças.
Apresentação Clínica
Anamnese
Como grupo, as espondilartrites acometem predominantemente homens com idade < 45
anos.
Quadro clínico: Do ponto de vista clínico, as espondilartrites caracterizam-se pela
combinação variável de três categorias de sintomas musculoesqueléticos: acometimento
axial (sacroilíacas, coluna e articulações rizomélicas — ombros e quadris),
acometimento periférico (articulações periféricas, excluindo as rizomélicas) e
entesite/dactilite. Além disso, podem ocorrer manifestações extra-articulares
Abordagem Diagnóstica
Exames de rotina:
Hemograma;
Função renal e eletrólitos;
Função hepática;
Marcadores de fase aguda (VHS e/ou PCR );
Radiografia da bacia em AP;
Ressonância magnética da sacroilíaca, se radiografia normal e forte suspeita clínica ou
para avaliação de atividade de doença (nos casos duvidosos);
Pesquisa de HLA-B27 (no diagnóstico);
Radiografia de coluna cervical e lombar a cada 2 anos (para cálculo do mSASSS,
avaliar progressão radiográfica).
Tratamento Farmacológico
Escolha um dos esquemas:
Esquema A: AINEs: Pacientes virgens de tratamento. Usar doses máximas, sob
demanda, por no mínimo 4 semanas. Se a resposta for inadequada, trocar por outro
AINE por período total mínimo de 3 meses. Escolha uma das opções:
Diclofenaco 50 mg VO de 8/8 horas;
Cetoprofeno 50 mg VO de 8/8 horas;
Meloxicam 15 mg VO de 24/24 horas;
Naproxeno 500 mg VO de 12/12 horas;
Ibuprofeno 600 mg VO de 6/6 horas;
Indometacina 50 mg VO de 8/8 horas;
Celecoxibe 200 mg VO de 12/12 horas.
AXIAL, PERIFÉRICO, ENTESITICO