DERMATOSES BOLHOSAS CRÔNICAS (BULOSES)___________________________________
Definição:
- Sao doenças não congénitas que cursam clinicamente com a formação de bolhas decorrentes
de reação autoimune, como o pênfigo vulgar, pênfigo bolhoso, penfigoide bolhoso e dermatite
herpetiforme.
- As bolhas podem ter localizada intradérmica (acantolítica) ou subepidermica.
- Nas intradermicas (pênfigos), as bolhas tendem a ser mais efêmeras e superficiais.
- Nas subepidérmicas (dermatite herpetiforme e penfigoide bolhoso), as bolhas são maiores e
mais duradouras.
- As bolhas podem surgir como consequência a traumas por defeito em alguma estrutura da
membrana como na epidermólise bolhosa.
Definição de pênfigo:
- São doenças bolhosas autoimunes com tendência à progressão de evolução crônica e ilimitada,
com prognostico reservado.
- As bolhas são intradérmicas e decorrem de acantólise (perda de conexões intercelulares
resultando na perda de coesão entre queratinócitos), induzido por autoimunidade.
- São doenças autoimunes cuja sede primária seria os desmossomos.
- Os pênfigos foram definidos como doenças autoimunes antidesmogleína que são glicoproteínas
transmembrana dos desmossomos, pertencentes à superfamília das moléculas de adesão
célula‐célula que são cálcio‐dependentes e denominadas caderinas.
- Ocorre uma ruptura da coesão entre os queratinóciros (acantólise), devido a destruição das
estruturas de adesão intercelular, denominadas desmossomos, causada diretamente por
anticorpos (IgG) que reagem contra epitopos desmossomais (desmogleína 3 e 1).
- O acometimento exclusivo das mucosas têm anticorpos apenas contra a Dsg3 e formas
mucocutaneas apresentam Dsg3 e Dsg1.
- A imunofluorescência indireta (IFI) revela IgG1 e IgG4 antidesmogleína em títulos elevados,
conhecidos como anticorpos tipo pênfigo, entretanto existem casos de pênfigo sem anticorpos
séricos específicos, sobretudo em doença localizada ou em fase inicial.
PÊNFIGO VULGAR
Epidemiologia:
- É uma doença relativamente rara, ocorrendo com maior freqüência na idade adulta (apos 40
anos), acometendo ambos os sexos.
- Antes dos 20 ha uma maior incidência no sexo feminino.
- Mais na etnia branca.
- Ocasionalmente pode ocorrer na criança.
- Fator genético associado com HLA DR4.
Fisiopatologia:
- Surgem autoanticorpos do tipo IgG dirigidos contra determina proteína desmossomal chamada
desmogleína tipo 3.
- Esses anticorpos, atacam os desossamos dos queratinócitos suprabasais levando a acantólise
com deslocamento intraepidérmico logo acima da camada basal.
- Acantólise supra-basal.
Manifestações clinicas:
- A doença inicia‐se, em geral, por bolhas na mucosa oral (mais de 50%), são efêmeras,
rompendo‐se precocemente e deixando áreas erosivas em número variável, podendo tornar‐se
extremamente dolorosas à alimentação.
- Pode durar meses, sendo frequente o diagnóstico de estomatite aftosa.
- Nas formas restritas às mucosas, são detectados anticorpos IgG antidesmogleína 3,
- Seguem‐se as bolhas cutâneas que, em alguns casos, podem preceder as lesões mucosas ou
aparecer concomitantemente.
- Nas formas mucocutâneas são identificados anticorpos antidesmogleína 1 e antidesmogleína 3.
- As bolhas cutâneas flácidas que rompem facilmente, deixando áreas erosivas com aspecto
vermelho vivo ou bife sangrante. Estas erosões podem apresentar dor, prurido e odor peculiar
de ninho de rato.
- Podem ser de tamanhos variados, com lesões múltiplas e extensas com tendência à
generalização, predominando na cabeça, torás e dobras axilares.
- Podem ocorrer lesões na genitália.
- Sinal de Nikolsky é achado clinico classico, mesmo na pele aparentemente sã, provoca-se
acidente o deslocamento da pele quando o dedo do examinador a raciona tangencialmente.
- Na sindrome de Stevens-Johnson e NET este sinal so esta presente na pele acometida.
- Sinal de Asboe-Hansen também é positivo e quando se pressiona a bolha, isso provoca sua
progressão (conteudo liquido corre sob a pele)
Pênfigo vegetante:
- Existem duas formas variantes de pênfigo vulgar.
- Pênfigo vegetante de Hallopeau: forma localizada, relativamente benigna, em que as lesões
inicialmente recordam as lesões cutâneas da piodermite vegetante, localizando‐se em áreas de
flexão, dando lugar a verdadeiras vegetações. Podem estar acompanhadas de lesões nas
mucosas oral, genital e anal.
- Pênfigo vegetante de Neumann: caracteriza‐se por lesões vegetantes úmidas, com predileção
pelas áreas de flexão (axilares, inguinais, genitália e períneo). Seu início, em geral, ocorre como
o do PV, porém as lesões, durante o processo de reparação, vão se tornando vegetantes.
PÊNFIGO FOLIÁCEO
Epidemiologia:
- Endemico ou fogo selvagem e não endemico.
- O endemico tem seu maior numero de casos registrados bi Brasil com elevada freqüência no
DF, Mato Grosso, Goiás, MG e SP.
- A forma endêmica incide principalmente em crianças e adultos jovens habitantes de áreas
rurais próximas a rios; isso sugere que a doença seja desencadeada por fatores ambientais,
sendo os mais implicados os mosquitos, Simulium nigrimanum (borrachudo) que pode ser o
vetor ou mesmo desencadear autoimunidade (controverso). Tem maior ocorrência familiar
(suscetibilidade genética/alelos HLA)
- Não endêmico é uma doença universal, atingindo principalmente maiores de 40 anos e tem
associação suscetibilidade genética.
Fisiopatologia:
- Autoanticorpos patogênicos são voltados exclusivamente contra a desmogleína 1 a qual é
essencial para a integridade dos desmossomas da camada granulosa da epiderme, sendo os
queratinocitos desta camada que sofrem acantólise (desagregação).
- Histopatológico difere do vulgar por ter a zona de clivagem numa porção superficial da
epiderme.
- Acantólise na camada granulosa.
Manifestações clinicas:
- Mucosas são geralmente poupadas.
- São lesões vesicocrostosas e as bolhas costumam ser pouco evidentes e tão efêmeras que
podem passar despercebidas.
- O aspecto foliáceo decorre do fato de que essas bolhas, por aparecerem em surtos
subentrantes, deixam intensa descamação, recobertas em parte por crostas que podem
destacar‐se.
- As lesões podem permanecer localizadas restritas as áreas seborreicas fotoexpostas ou na
maioria dos casos, ocorrem na forma generalizada onde toda a pele apresenta‐se acometida,
evoluindo, portanto, com eritema descamativo (eritrodermia esfoliativa).
- Sinal de Nikolsky e Asboe-Hansen positivos.
- Tardiamente, podem surgir lesões papilomatosas, verrucosas (acantomata, lesões verrucosas e
persistentes), hiperpigmentação, aspecto de pele de leopardo e em “salpico de lama” (lesões
amarronzadas, crostosas e focais), onicorrexe e onicólise com descoloração, alopecia difusa do
couro cabeludo, das sobrancelhas, das axilas e do púbis, e ceratodermia palmoplantar.
Penfigo foliáceo endemico:
- Uma forma de pênfigo foliáceo assolado a sensação de queimação que piora com o calor ou
exposição solar (fogo selvagem).
Pênfigo eritematoso:
- Nada mais é do que uma forma benigna e localizada do PF, conforme já descrito, e que tem
como sinonímia síndrome de Senear-Usher, já em desuso.
- Ocorre na etapa inicial ou regressiva (espontânea ou terapêutica) do PF.
- Chama‐se a atenção para o aspecto morfotopográfico (lesão em “asa de borboleta” na face)
que lembra o lúpus eritematoso.
Pênfigo induzido por fármacos:
- A D‐penicilamina é o principal fármaco causador, seguida do captopril (anti‐hipertensivo), que
são estruturalmente semelhantes por conterem o grupamento sulfidrila (tiol), que, por sua vez,
faz reação cruzada com as desmogleínas.
- Outras substâncias (não tióis) também podem desencadear pênfigo: penicilina, rifampicina e
outros inibidores da enzima conversora de angiotensina, como o enalapril. Interferon‐a pode
desencadear a doença.
- É mais frequente o desencadeamento de PF do que PV (3 a 4:1).
- A suspensão da substância não interrompe obrigatoriamente o processo.
Pênfigo herpetiforme:
- No pênfigo herpetiforme, as lesões simulam a dermatite herpetiforme, ou seja, vesículas, bolhas
ou pápulas agrupadas que tendem a formar arranjo anular, inclusive prurido intenso.
- Raramente mucosas estão acometidas.
Pênfigo por IgA:
- Trata‐se de uma entidade rara responsiva à dapsona, caracterizada por vesículas ou pústulas,
sobre base eritematosa ou pele normal.
- Estas lesões agrupam‐se, exibindo aspecto anular ou circinado.
- Elas se localizam em áreas intertriginosas, nas laterais do tronco e na parte proximal dos
membros.
- O sinal de Nikolsky pode ser negativo.
Pênfigo paraneoplásico:
- Caracteriza‐se clinicamente por mucosite erosiva e dolorosa.
- Esta manifestação é muito intensa, com má resposta à terapêutica.
- As lesões cutâneas polimórficas lembram eritema multiforme ou lúpus subagudo.
- A intensidade do acometimento da traqueia, dos brônquios e dos pulmões leva, com frequência,
o paciente ao óbito.
- Este acometimento pulmonar, que não ocorre no PV, viabilizou a criação do conceito de
síndrome multiorgão autoimune paraneoplástica.
- Linfoma não Hodgkin é a neoplasia mais comumente associada (38,6%); a leucemia linfocítica
crônica (25%) e outras doenças linfoproliferativas.
Diagnóstico:
- Deve ser feito por histopatologia (bolha acantolítica), acompanhada preferencialmente pela IFD
e IFI e citologia do líquido das bolhas (células acantolíticas), associadas à clínica.
- Em algumas situações particulares, pode‐se solicitar sorologia para detecção de Dsg1 ou 3.
- A histopatologia dos pênfigos caracteriza‐se por bolhas intraepidérmicas e fendas decorrentes
de acantólise (lise dos acantos, denominação antiga dos desmossomos das células
malpighianas).
- No PV, a localização da clivagem acantolítica é suprabasal, enquanto, no PF, é na granulosa.
Diagnóstico diferencial:
- Lesões mucosas: aftas, herpes, eritema multiforme, líquen plano, doença de Behçet, penfigoide
bolhoso e penfigoide cicatricial; lesões cutâneas: farmacodermia, Stevens‐Johnson,
eritrodermias de outra natureza, dermatite seborreica, lúpus eritematoso e outras doenças
vesicobolhosas.
- Penfigóides refere-se a um grupo de doenças caracterizadas pela presença de bolhas de
localização exclusivamente subepidérmica que compartilham semelhanças clínicas,
histopatológicas e imunológicas, de provável etiologia auto-imune devido à presença de auto-
anticorpos contra componentes do complexo de adesão da camada basal. Ex. Penfigoide
bolhoso, dermatite herpetiforme e epidermólise bolhosa adquirida.
Penfigóide bolhoso (PB):
- Mais benigna que os pênfigos, com curso fornico de exacerbações e remissões.
- Relativamente raro. Mais comum em idosos e adultos velhos.
- Sua etiologia é considerada auto-imune devido à presença de auto-anticorpos contra a
membrana basal da junção dermoepidérmica, onde ocorre o deslocamento e a formação da
bolha.
- Apresenta depósitos de IgG e de C3 (100%) ao longo da membrana basal.
- São detectados anticorpos circulantes contra os auto-antígenos penfigoide (BP) que é um
componente da membrana basal, encontrado na porção superior da lamina lúcida,
representado pelas proteínas BP180 e BP230.
- Caracteriza-se pela presença de bolhas grandes, tensas e duradouras com conteúdo citrino ou
hemorrágico, de distribuição simétrica predominantemente nas áreas de flexão. Apenas
ocasionalmente (30%) há acometimento de mucosas, de preferência oral e nasal.
Dermatite herpetiforme:
- É de etiologia desconhecida, mas tem sido considerada o equivalente cutâneo da enteropatia
sensível ao glúten, relacionadas à ingestão de glúten e caracterizam-se pela presença no soro
de anticorpos anti-transglutaminase tecidual.
- No histopatologico, apresenta dermatose neutrofilica e imunoflorescencia da pele revela
deposito de IgA na junção dermoepidermica.
- Doença rara que incide principalmente em adultos jovens e no sexo feminino.
- De início insidioso, caracteriza-se por lesões pápulo-vesiculosas e bolhas localizadas
preferencialmente face extensora dos membros que tendem a agrupar-se simulando lesão
herpética associada a prurido.
Epidermólise bolhosa adquirida:
- Doença polimórfica, ocorre geralmente em adultos que apresentam bolhas pós-traumáticas, em
áreas inflamadas e/ou em áreas normais, todas evoluindo para escaras atróficas.
- Distrofias ungueais e úlceras orais podem estar presentes.
- À IFD são observados depósitos lineares de IgG ao longo da zona da membrana basal.
Tratamento:
- Nas fases graves da doença, o tratamento deve ser feito com elevadas doses de prednisona (1
a 2 mg/kg de peso, sobretudo para o PV), por um período nunca inferior a 6 semanas.
- A dose deve ser automaticamente aumentada (mais 40 a 60 mg) se não houver resposta clínica
após 4 a 6 semanas de tratamento.
- Depois de 6 semanas, as doses devem baixar gradualmente (7 a 21 dias) até uma dose de
manutenção.
- Visando “poupar corticoide”, faz‐se cada vez mais a associação a imunossupressores, sendo os
mais utilizados são: metotrexato (20 mg, 1 vez/semana), ciclofosfamida (100 mg/dia) ou
azatioprina (150 mg/dia).
- Em casos muito graves pode ser utilizado plasmaferese ou imunoglobulina intravenosa.
- No PF os corticoide sistemico em doses mais baixas que no PV.
- Imunossupressores muitas vezes não são necessários, e nas formas localizadas pode ser
usado corticoide tópico.