Microagulhamento
AVALIAÇÃO
Nome: ____________________________________________________________________________Idade: ________________
RG:______________________________________ CPF:___________________________________________________________
Contato: ( ) __________________ Endereço: __________________________________________________________________
CEP:_________________ Bairro: _______________________________ Cidade: _____________________________________
Dados Clínicos
1. O que espera do tratamento: __________________________________________________________
2. Atualmente está sob tratamento médico? ( ) Sim ( ) Não Motivo: ____________________________
3. Está tomando algum medicamento (anti-inflamatório, antibiótico, corticoide, etc.)? ( ) Sim ( ) Não.
Motivo:__________________________________________________________________
4. Doador (a) de sangue? ( ) Sim ( ) Não. Quando foi a ultima doação? ___________________________
5. Tem alergia a algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não. Qual? ___________________________________
6. Tomou vacina últimos 6 meses? ( ) Sim ( ) Não
7. Tem tendência a manchas após picadas de insetos? ( ) Sim ( ) Não
8. É portador de marca-passo? ( ) Sim ( ) Não
9. Tem problemas de pressão arterial? ( ) Sim ( ) Não ( ) Baixa ( ) Alta. Compensada? ( ) Sim ( ) Não
10. Faz uso de drogas endovenosas? ( ) Sim ( ) Não Qual? ___________________________________
11. Faz uso de anticoagulantes (AAS, Aspirina, outros) ? ( ) Sim ( ) Não
12. Tem rotina Skin Care? ( ) Sim ( ) Não. O que sentiu?
13. Você fuma? ( ) Sim ( ) Não
14. Bebe bebidas alcóolicas frequentemente? ( ) Sim ( ) Não
15. Toma antidepressivo ou ansiolíticos? ( ) Sim ( ) Não. Qual? __________________________________
16. Você está grávida ou com suspeita de gestação? ( ) Sim ( ) Não
17. Você já fez algum tipo de preenchimento facial e/ou aplicação de toxina botulínica? ( ) Sim ( ) Não
18. Utiliza (anticoncepcionais/ Testosterona ou análogos: ( ) Sim ( ) Não. Qual? ____________________
19. Usa ou já usou ácido na pele? ( ) Sim ( ) Não
20. Utiliza protetor solar diariamente? ( ) Sim ( ) Não. Frequência: ________________________________
21. Dificuldade de cicatrização? ( ) Sim ( ) Não
22. Possui algum queloide? ( ) Sim ( ) Não
23. Facilidade em formar hematoma? ( ) Sim ( ) Não
24. Antecedentes oncológico? ( ) Sim ( ) Não
25. Fez uso de Roacutan nos últimos seis meses? ( ) Sim ( ) Não
26. Tem ou já teve herpes? ( ) Sim ( ) Não
27. Já fez algum tratamento estético ou dermatológico? ( ) Sim ( ) Não. Qual? _____________________
28. Ingere no mínimo 2 litros de água por dia? ( ) Sim ( ) Não
29. Autoriza a divulgação de foto antes/ depois do tratamento? ( ) Sim ( ) Não
30. Patologias: ( ) Tireoide, ( ) Diabetes, ( ) Cardiopatia, ( ) Psoríase, ( ) Dermatites ( ) Lúpus,
( ) Osteoporose, ( ) Vitiligo, ( ) Epilepsia, ( ) Doença autoimune, ( ) Doenças infectocontagiosas,
( ) Intolerância a lactose, ( ) Doença metabólica, ( ) Doenças imunossupressoras, ( ) Alergia a lactose,
( ) Bronquite ou asma, ( ) Reumatismo ou febre reumática, ( ) Anemia, ( ) Portador de marca passo,
( ) Doenças renais/ hepáticas, ( ) Tuberculose, ( ) Disfunções Hormonais, ( ) Estresse
Tem algum outro problema saúde? Cite aqui: _________________________________________________
As declarações acima são verdadeiras não cabendo ao profissional a responsabilidade por
informações omitidas nesta avaliação.
Assinatura:_______________________________________________________________________
Data: ____/_____/________
Microagulhamento
Avaliação Facial
Fototipo: Manchas por alterações vascular:
( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( ) VI ( ) Rosácea
( ) Hematoma
Tocar a pele: ( ) Eritema
( ) Lisa ( )Àspera ( )Fina ( )Espessa ( ) Rugosa ( ) Teleangectasias
( ) Petéquias
Tipo de pele: ( ) Ausente
( )Normal ( ) Mista ( ) Lipídica
( ) Eudérmica ( ) Alípica Lesões de pele:
( ) Fissura
Estado Cutâneo: ( ) Ausente
( ) Normal ( )Sensível ( )Desidratada ( ) Descamação
Alterações de Queratinização: ( ) Hiperqueratose
( )Eczema ( )Hiperqueratose ( ) Ulceração
( ) Crosta
Sequelas:
( ) elevadas ( ) distróficas ( ) rebaixadas Manchas pigmentares relacionadas melanina:
( ) Acromia
Presença de acnes ou comedões? ( ) Cloasma
( ) Sim ( ) Não _____________________ ( ) Efélides
( ) Hipercromia
Rugas: ( ) Hipocromia
( ) Discretas ( ) Moderada ( ) Avançadas
( ) Dinâmicas ( ) Estáticas Manchas por Alterações vasculares:
( ) Angioma
Flacidez de pele: ( ) Sim ( ) Não ( ) Cianose
Grau: _______________________________ ( ) Eritema
( ) Hematoma
Preparo de pele: ( ) Petéquias
( ) Limpeza de pele ( ) Teleangectasias
( ) Hidratação/ Nutrição
( ) Peeling
( ) Outro: ________________________________
Microagulhamento
Avaliação Corporal
TIPOS DE ESTRIAS
ESTRIAS GRAUS DE ERITEMA
2 - Entre cinco e 2 - Eritema
O - Sem estrias 1 - Eritema leve
dez estrias intenso
(vermelho-claro-
(vermelho-
rosado)
escuro)
1 - Menos de 5 3- Mais de 10 de
estrias estrias
3 - Eritema 4 - Sem eritema
Pontuação:
violáceo (roxo) (branco)
0-3 = Sem significância
10-15 = Moderadas
4-9 = Leves
16 ou mais = intensas
ABDOME:______________________________________________________________________________________
MAMAS:________________________________________________________________________________________
MEMBRO SUPERIOR___________________________________________________________________________
MEMBRO INFERIOR____________________________________________________________________________
GLÚTEOS: ______________________________________________________________________________________
QUADRIL: ______________________________________________________________________________________
OUTRO: ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
FLACIDEZ TISSULAR
CLASSIFICAÇÃO
Grau 0
Grau 1
Grau 2
Grau 3
( ) Fase Elástica Observação:
____________________________________________________
( ) Fase de flutuação ____________________________________________________
( ) Fase plástica ____________________________________________________
( ) Ponto de ruptura ____________________________________________________
____________________________________________________
CLASSIFICAÇÃO
DE ESTRIAS
Estria vermelha
As estrias vermelhas ocorrem por causa do rompimento dos vasos
sanguíneos ou capilares sanguíneos. A cor varia de acordo com a
pele do paciente, por isso esses tipos de estria s podem ter um tom
avermelhado ou arroxeado. Essa estria é a mais recente e tem
maior chance de tratamento e regeneração da pele caso haja o
tratamento adequado.
Estria branca
As estrias brancas surgem em decorrência da atrofia celular dos
melanócitos e da redução da melanina responsável pela
pigmentação da pele. Esse tipo de estria branca não recebe mais
irrigação sanguínea. Por isso o tratamento deve ser mais intenso
para elas e mais avançado.
Estria roxa
As estrias roxas surgem quando o processo inflamatório
está mais adiantado, ou seja, o tecido está mais
comprometido. As estrias tendem a escurecer
gradualmente e com o passar do processo inflamatório as
estrias ficam brancas..
RECOMENDAÇÕES PÓS Microagulhamento
1. Evitar passar as mãos na região do procedimento;
2. Após a realização da técnica, a pele pode apresentar leve descamação,
vermelhidão, ardor
e um leve edema, além de sensibilidade ao frio, calor e principalmente ao sol;
3. Indicado ____________________________ para atenuar os sintomas;
4. Não é recomendado o uso de nenhum FPS ou maquiagens por até 12h após
ter realizado o microagulhamento;
5. Após o período de 12h fotoprotetor é obrigatório;
6. Evite exposição solar nos primeiros 30 á 45 dias e sempre usar filtro solar
adequado a pele, se puder use com cor para potencializar a proteção, lembrando
de reaplicar o fotoprotetor conforme a recomendação na embalagem do
produto;
7. Evitar atividades aeróbias 24h após procedimento, atividades físicas que
gerem
aumento da vasodilatação, maior transpiração, liberação de secreções na pele;
8. Cuidado com contato com animais e crianças pequenas nas primeiras 4 horas;
9. Evitar exposição a fontes de calor (secador, banho quente, vapor de panela,
bebidas
quentes, cigarro);
10. Não remover possíveis descamações;
EVITE HIPERPIGMENTAÇÕES (MANCHAS):
Fotoproteger a pele de forma diária e constante;
Antioxidantes tópico e oral;
Hidratação.
Obrigada pelo confiança!
Foi um prazer cuidar de você te deixar ainda mais linda
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PROFUNDIDADE DE AGULHAS
INDICAÇÕES DE TRATAMENTOS
PARÂMETROS DE ROLAGEM
PRONTUÁRIO Microagulhamento
Paciente : _______________________________________ Nasc: ____/_____/________
Queixa principal _________________________________________________________
Alergias: ______________________________________________________________
Resumo do atendimento
QUEIXA PRINCIPAL
REGIÃO DE TRATAMENTO
PLANO DE TRATAMENTO
RELATÓRIO
CONTROLE DE FREQUÊNCIA
Microagulhamento
DRUG CARTUCHO/ ASSINATURA
SESSÃO DATA
DELIVERY MM CLIENTE
RELATÓRIO PROFISSIONAL
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PAGAMENTOS
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