CASO 1

S.M., sexo feminino, 58 anos, 1,66 m, 63 kg, casada, 2 filhos, professora aposentada,
hipertensa estágio 2, em tratamento farmacológico (clortalidona + IECA), apresentou
crise de dor precordial após subir apressadamente 3 lances de escada em seu prédio. Ela
foi imediatamente levada ao hospital, onde se verificou que o ECG era compatível com
isquemia. O estado geral da paciente era bom e a dor cedeu com nitrato sublingual. Os
biomarcadores de injúria miocárdica mantiveram-se normais. Feito o diagnóstico de
angina estável, a cardiologista prescreveu nitrato SL, propranolol e aspirina infantil, por
via oral, sem alterar a prescrição anti-hipertensiva prévia. Pergunta-se:
1) Como atua o propranolol como antianginoso?
2) Se a paciente fosse asmática, qual a precaução a ser tomada?
3) Considerando os dados dos ensaios clínicos, não seria mais eficaz prescrever
verapamil, ao invés de propranolol?
4) Cite estratégias para reduzir a ocorrência de tolerância com o nitrato.

RESPOSTAS:

1) O propranolol é um beta-bloqueador não seletivo que atua como antianginoso principalmente através de
dois mecanismos:

· Redução da frequência cardíaca: Ao bloquear os receptores beta-adrenérgicos no coração,

o propranolol diminui a frequência cardíaca, reduzindo assim a demanda de oxigênio do
miocárdio. Isso é particularmente útil em pacientes com angina devido a uma disfunção
coronariana subjacente, pois diminui a carga sobre o coração, diminuindo a probabilidade de
isquemia.

· Redução da contratilidade cardíaca: O propranolol também reduz a contratilidade do

músculo cardíaco, o que pode levar a uma diminuição adicional na demanda de oxigênio do
coração.

2) Se a paciente fosse asmática, seria necessário ter precaução ao prescrever propranolol, pois os
beta-bloqueadores não seletivos como o propranolol podem causar broncoconstrição em pacientes com
asma. Nesses casos, seria preferível escolher um beta-bloqueador seletivo, como o metoprolol, que tem
uma afinidade maior pelos receptores beta-1 cardíacos em relação aos receptores beta-2 pulmonares.

3) Quanto à escolha entre propranolol e verapamil, ambos são eficazes no tratamento da angina estável,
mas a escolha do medicamento depende de vários fatores, incluindo a presença de comorbidades,
contraindicações, efeitos colaterais e preferências do paciente. Verapamil é um bloqueador dos canais de
cálcio que atua principalmente dilatando os vasos sanguíneos e reduzindo a resistência vascular periférica,
o que pode ajudar a melhorar o fluxo sanguíneo coronariano e reduzir a frequência cardíaca. No entanto,
propranolol é muitas vezes preferido em pacientes com angina estável e hipertensão, como no caso da
paciente descrita, porque também controla a pressão arterial, enquanto verapamil pode não ter esse efeito.

4) Estratégias para reduzir a ocorrência de tolerância com o nitrato incluem:

· Regime de dosagem adequado: Seguir um regime de dosagem que inclua períodos de

descanso sem nitratos para prevenir a tolerância. Isso pode envolver a administração
intermitente de nitratos em vez de doses contínuas.

· Evitar o uso excessivo: Usar nitratos apenas quando necessário para aliviar os sintomas de
angina, em vez de usá-los regularmente como medida preventiva.

· Alternar entre diferentes tipos de nitratos: Mudar entre diferentes formulações de nitratos,
como nitroglicerina sublingual e mononitrato de isossorbida oral, pode ajudar a evitar a
tolerância.

· Uso concomitante com outros medicamentos: Combinações de nitratos com outros

medicamentos antianginosos, como beta-bloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio,
podem ajudar a reduzir a tolerância e melhorar o controle dos sintomas.
 CASO 2

H.W., masculino, 53 anos, branco, casado, bancário aposentado, obesidade grau 1,

tabagista, apresentou dor retroesternal intensa e aguda de madrugada, que o acordou. O
episódio doloroso durou cerca de 90 segundos. O paciente nunca havia apresentado dor
precordial anteriormente. O ECG mostrou ritmo sinusal (92 bpm) e elevação do segmento
S-T nas derivações V1-V3. Pressão arterial = 139x85 mmHg. A troponina cardíaca ultra-
sensitiva permaneceu dentro da faixa de normalidade. O cateterismo mostrou obstrução
de 40% no terço proximal da artéria coronária descendente anterior; demais ramos
coronarianos aparentemente normais.
1) Qual o provável diagnóstico ?
2) O paciente foi medicado com aspirina (100 mg/dia) + X + Y. Os
fármacos X + Y provavelmente foram (escolha a melhor opção)
a. atenolol + nifedipina
b. carvedilol + propranolol
c. nitrato + diltiazem
d. clopidogrel + trombolítico
3) Além da terapia medicamentosa, quais outras medidas terapêuticas você
recomendaria para este paciente com base no seu perfil de saúde, incluindo
sua obesidade e tabagismo?
4) Considerando que a troponina cardíaca ultra-sensível permaneceu dentro
da faixa de normalidade, como você explicaria a presença da dor
retroesternal intensa e aguda neste paciente?

RESPOSTAS:

1. O provável diagnóstico para esse paciente é angina instável. Esse tipo de angina é caracterizado por
dor torácica intensa e aguda que ocorre em repouso, muitas vezes durante a madrugada, devido a
espasmos coronarianos, mesmo que a obstrução coronariana não seja significativa o suficiente para
causar isquemia miocárdica.
2. Considerando a terapia medicamentosa para este paciente, os fármacos X + Y provavelmente foram
nitrato + diltiazem. Os nitratos, como a nitroglicerina, são vasodilatadores que ajudam a melhorar o
fluxo sanguíneo coronariano. O diltiazem é um bloqueador dos canais de cálcio que também ajuda a
dilatar as artérias coronárias e reduzir a frequência cardíaca, aliviando assim os sintomas de angina.
3. Além da terapia medicamentosa, outras medidas terapêuticas recomendadas para este paciente
incluiriam:
○ Controle rigoroso do tabagismo: Incentivar e apoiar o paciente no processo de cessação do
tabagismo é essencial para reduzir o risco cardiovascular futuro.
○ Controle da obesidade: Implementar mudanças no estilo de vida, como dieta saudável e
exercícios regulares, para ajudar na perda de peso e redução do risco cardiovascular.
○ Educação sobre dieta e exercícios: Orientar o paciente sobre a importância de uma
alimentação saudável e atividade física regular para controlar fatores de risco como
obesidade, hipertensão arterial e dislipidemia.
○ Aconselhamento sobre controle do estresse: Estratégias para lidar com o estresse podem ser
úteis, já que o estresse pode desencadear episódios de angina.
○ Acompanhamento cardiológico regular: Monitorar de perto o paciente para avaliar a eficácia
do tratamento e fazer ajustes conforme necessário.
4. A presença da dor retroesternal intensa e aguda neste paciente, mesmo com a troponina cardíaca
ultra-sensível dentro da faixa de normalidade, pode ser explicada pelo espasmo coronariano
característico da angina de Prinzmetal. Nesse tipo de angina, os espasmos das artérias coronárias
podem levar a uma redução temporária do fluxo sanguíneo para o coração, causando isquemia e,
consequentemente, dor torácica intensa. Embora a obstrução coronariana seja leve (40% no caso
deste paciente), os espasmos coronarianos podem causar sintomas graves de isquemia.
 CASO 3

Sr. H.X., 55 anos, 67 kg, branco, comerciário, não-tabagista, não-asmático, não-diabético,

sedentário, com sobrepeso, é diagnosticado com hipertensão arterial sistêmica (145x90
mmHg) em exame de rotina. O tratamento vem sendo feito com clortalidona 50 mg/dia,
que trouxe sua PA para 135x85 mmHg. Num dos exames de acompanhamento observou-
se elevação do LDL-C, enquanto o ECG mostrou sinais de sobrecarga de VE. Foi-lhe
proposto um programa de exercício físico regular, dieta com redução de gorduras
saturadas e aspirina (100 mg/dia). Após 4 meses, o lipidograma está normal; a medicação
foi mantida e marcou-se retorno para daí 6 meses. Entretanto, cerca de 3 meses após a
última consulta, ao correr no calçadão de Camburi, apresentou dor precordial intensa,
com irradiação para o braço esquerdo, a qual durou cerca de 3 minutos. Levado ao
hospital, os exames revelaram biomarcadores de injúria miocárdica normais, PA 145x90
mmHg, FC = 98 bpm. ECG com as mesmas alterações anteriores + extrassístoles
ventriculares isoladas. Apirético, ausculta pulmonar normal. Responder:

1) Qual o estágio da hipertensão arterial do paciente?

2) Qual seu risco cardiovascular global?
3) Qual a meta pressórica do tratamento ?
4) Quando foi detectado pela primeira vez a elevação do LDL-C, foi correta a
conduta de manter a clortalidona ? Caso contrário, citar alternativas terapêuticas.

RESPOSTAS:
1. Com base na pressão arterial do paciente (145x90 mmHg), ele se enquadra no estágio 1 de
hipertensão arterial, de acordo com as diretrizes mais recentes.
2. O risco cardiovascular global do paciente é elevado devido à presença de vários fatores de risco,
incluindo hipertensão arterial, sobrepeso, sedentarismo e a presença de sinais de sobrecarga do
ventrículo esquerdo no ECG. Além disso, o episódio de dor precordial intensa com irradiação para o
braço esquerdo sugere possível comprometimento coronariano, aumentando ainda mais o risco
cardiovascular.
3. A meta pressórica do tratamento para este paciente deve ser uma pressão arterial sistólica abaixo de
130 mmHg e uma pressão arterial diastólica abaixo de 80 mmHg, de acordo com as diretrizes mais
recentes, especialmente considerando seu alto risco cardiovascular.
4. Quando foi detectada a elevação do LDL-C, pode ter sido prudente considerar a retirada da
clortalidona, já que os diuréticos tiazídicos, como a clortalidona, podem aumentar os níveis de
LDL-C. Alternativas terapêuticas incluiriam a substituição da clortalidona por outro anti-hipertensivo
que não aumente o LDL-C, como um inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA), um
bloqueador do receptor de angiotensina II (BRA), um bloqueador dos canais de cálcio ou um
beta-bloqueador. No entanto, é importante considerar o perfil de risco cardiovascular global do
paciente ao fazer essa decisão e garantir que a pressão arterial continue controlada. Além disso, outras
medidas não farmacológicas, como dieta saudável e exercícios físicos regulares, devem ser mantidas
para controlar os fatores de risco cardiovascular.
 CASO 4

Uma paciente de 45 anos, do sexo feminino, com histórico de hipertensão arterial

diagnosticada há 5 anos, é encaminhada ao consultório médico pelo seu clínico geral
devido ao aumento da pressão arterial e inchaço nos tornozelos. A paciente relata estar
seguindo a dieta recomendada e praticando exercícios regularmente, mas está preocupada
com a persistência dos sintomas apesar disso. Seu clínico geral iniciou tratamento com
hidroclorotiazida há duas semanas.

1) Como você avaliaria a eficácia do tratamento com hidroclorotiazida nessa

paciente e quais fatores influenciaram sua decisão de continuar ou ajustar a
terapia?
2) Quais seriam suas considerações ao escolher a dose adequada de hidroclorotiazida
para essa paciente, levando em conta sua idade, sexo e histórico médico?
3) Além da hipertensão arterial, quais outras condições clínicas comuns poderiam se
beneficiar do uso da hidroclorotiazida e como você monitoraria essas condições
durante o tratamento?
4) Quais são os principais riscos e efeitos colaterais associados ao uso crônico de
hidroclorotiazida e como você educaria a paciente sobre esses aspectos do
tratamento?

RESPOSTAS:

1. Para avaliar a eficácia do tratamento, é necessário avaliar a pressão arterial do

paciente ao decorrer do tratamento para verificar se a mesma se encontra dentro da
faixa esperada pelo médico. Além disso, como o edema maleolar bilateral é uma
consequência da hipertensão, é esperado que ele vá desaparecendo com o
tratamento, indicando sua eficácia.
2. A dose adequada teria como base em que nível de hipertensão a paciente se
encontra, fica de extrema importância descobrir se existem condições médicas que
influenciariam, como diabetes, insuficiência cardíaca, insuficiência renal, dados
que seriam coletados durante a anamnese. Mesmo assim, é preciso saber que cada
pessoa terá uma resposta diferente ao medicamento, umas podendo ser mais
sensíveis do que outras, isso tem que ser monitorado constantemente para que se
atinja uma dosagem adequada ao caso. Em pacientes idosos a dose costuma ser
menor, da mesma forma que aqueles com complicações renais, como foi dito. O
sexo em si não influencia na dosagem, mas o peso corporal e a gravidez são fatores
a se considerar.
3. Complicações como insuficiência cardíaca congestiva, diabetes insipidus e edema
também podem se beneficiar com o uso da hidroclorotiazida. Avaliaria a função
renal a partir da taxa de depuração de creatinina, que indicaria se há uma
sobrecarga ou dano renal. O edema poderia ser avaliado no exame físico a partir da
presença ou não do sinal de cacifo e sua intensidade, ao mesmo tempo com a
inspeção, verificando se há edema ou não. Diabetes insipidus poderia ser avaliada
com a concentração de glicose no sangue e a também o volume urinário.
4. Principais riscos seriam hipocalemia, hiponatremia, hipomagnesemia,
hiperuricemia. Para educar a paciente, o mais importante seria avisá-la sobre
possíveis efeitos colaterais e falar as sintomatologias correspondentes, e explicar a
importância de se fazer o acompanhamento de forma adequada, realizar todos os
exames e lembrá-la de que está em um tratamento, que é algo contínuo, além de
instruí-la a procurar o seu médico em caso de qualquer complicação que ela
perceba ou sinta. Também poderia ser feito a administração de suplementos para
repor os sais em baixa concentração, como por exemplo o magnésio e o potássio.
 CASO 5

J.P., masculino, 52 anos, branco, casado, portador de síndrome metabólica e com história
familiar de diabetes melitus tipo 2, apresenta PA = 182/94 mmHg e glicemia de jejum de
110 mg/dL. Baseado no quadro acima, pergunta-se:
1) Em que estágio de hipertensão encontra-se o paciente ?
2) Quais as drogas indicadas para o tratamento do mesmo ?
3) Que drogas devem ser evitadas ? Justifique.
4) Existe algum anti-hipertensivo que possa prevenir ou retardar o aparecimento do
diabetes ? Qual ? Justifique.

RESPOSTAS:

1. Estágio 3, que seria pressão arterial sistólica maior ou igual a 180 mmHg ou
pressão arterial diastólica maior ou igual a 110mmHg.
2. Bloqueador de canais de cálcio, tiazídicos, inibidores da enzima conversora da
angiotensina, bloqueador dos receptores de angiotensina II.
3. Os beta bloqueadores não seletivos, inibidores direto de renina e os agonistas
alfa-adrenérgicos são fármacos que aumentam a resistência a insulina, podendo
causar um aumento da glicose sanguínea, que pioraria o quadro de diabetes do
paciente.
4. Os fármacos inibidores da enzima conversora de angiotensina e os bloqueadores
dos receptores de angiotensina II ajudam nos casos de diabetes. Isso porque essas
classes de anti-hipertensivos aumentam a sensibilidade a insulina, e tem efeito
protetor aos rins, um órgão que fica bastante comprometido em pessoas com
diabetes.

CASO 6
Paciente de 45 anos, sexo masculino, negro, portador de hipertensão arterial Estágio 2,
inicia tratamento anti-hipertensivo com metildopa 500 mg 2 vpd. Apresenta controle da
PA, porém queixa-se de edema de MMII e boca seca. O pct pede ao cardiologista que
troque sua medicação. Baseado no quadro acima, pergunta-se:

1) A que se deve o edema de MMII do paciente e como pode ser evitado?

2) Quais as drogas de escolha para esse paciente?
3) Quais os efeitos adversos das drogas de escolha e como podem ser evitados?
4) Por que a PA desse paciente é pouco responsiva aos inibidores de ECA?

RESPOSTAS:

1. Por mais que o edema de membros inferiores também seja uma possível
consequência da hipertensão arterial, como neste caso ela foi controlada, fica
evidente que ela se deve ao próprio medicamento utilizado, pois um efeito
colateral comum da metildopa é esse edema de membros inferiores. Esse
problema pode ser resolvido simplesmente trocando o fármaco em uso por
outro que se adeque ao paciente e que consiga resolver o problema.
2. As drogas de escolha seriam aquelas pertencentes aos grupos dos diuréticos
tiazídicos principalmente.
3. Tiazidicos podem causar hipocalemia, hiponatremia, hipomagnesemia e
hiperuricemia. Para evitar isso, deve ser feito um bom monitoramento do
tratamento, avaliar a função renal regularmente, repor sais perdidos a partir de
suplementos.
 4. Pelo fato do paciente ser negro, existe uma condição genética que o-predispõe
a ter baixos níveis de renina, fazendo com que os inibidores de ECA não
tenham grande influência nesse sistema.

CASO 7
Paciente de 56 anos, sexo masculino, branco, com diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo
2 há 7 anos, em uso de metformina, procura ambulatório da Cardiologia da Santa Casa
com queixas de cefaleia e tonteira. Ao se realizar o exame físico observa-se PA = 172/98
mmHg. Foram solicitados exames de rotina e também urina de 24 h. O exame de
proteinúria evidenciou um nível de albuminúria de 1,3 g/24 horas. Baseado no quadro
acima pergunta-se:

1) Em que estágio de hipertensão encontra-se o paciente?

2) Qual a meta de pressão arterial a ser alcançada com o tratamento?
3) Quais as drogas de escolha para o paciente do caso acima?
4) Quais os mecanismos de ação das drogas escolhidas acima?

RESPOSTAS:

1) Hipertensão de estágio 2 (grave) - sistólica ≥ 160; diastólica ≥ 100

2) Reduzir para níveis inferiores a 130 mmHg e 80 mmHg em pacientes
diabéticos
3) Diuréticos, simpaticolíticos, vasodilatadores, bloqueadores do sistema
renina-angiotensina
4) Diuréticos à redução do volume intravascular com vasodilatação
concomitante ao aumentar a excreção renal de Na+ e H2O (mecanismo de
ação na hipertensão ainda não está totalmente elucidado)

Simpaticolíticos à redução da resistência vascular sistêmica e/ou redução

do débito cardíaco

Vasodilatadores à modulação do tônus do músculo liso vascular (reduzem a

resistência vascular sistêmica, visto que atuam sobre o músculo liso
arteriolar e/ou o endotélio vascular. Os principais mecanismos de ação
desses agentes consistem em bloqueio dos canais de Ca2+ e abertura dos
canais de K+ metabotrópicos)

Bloqueadores do sistema renina-angiotensina à inibição dos reguladores

neuro-humorais da circulação (incluem inibidor da renina (alisquireno),
inibidores da ECA (p. ex., captopril, enalapril, lisinopril) e antagonistas do
receptor de angiotensina (AT1) (p. ex., losartana, valsartana)

CASO 8
Mulher de 25 anos, na 30ª semana de gestação, vai ao médico por apresentar hipertensão
arterial. O nível pressórico era 156/96 mmHg e havia discreto edema tibial e proteinúria.
O médico inicia metildopa 500 mg 2 vezes ao dia. Após 2 semanas a pressão está
controlada (135/80 mmHg). Entretanto, na 33ª semana de gestação os níveis pressóricos
da paciente se elevam para 150/95 mmHg.

1) Que droga você associaria com segurança para a mesma?

 2) Por que não utilizar os inibidores da enzima conversora nesse caso?
3) Quais são os mecanismos fisiopatológicos que explicam a hipertensão arterial
durante a gravidez e como esses mecanismos influenciam na escolha da terapia
anti-hipertensiva para esta paciente?
4) Além da hipertensão arterial, quais outras complicações podem surgir durante a
gravidez devido à pressão elevada e como essas complicações influenciam na
escolha da medicação anti-hipertensiva?
RESPOSTAS:

1) Nifedipina (bloqueador dos canais de cálcio)

2) Pelo fato dessa classe de fármacos ser contraindicada na gravidez
(associados a risco aumentado de malformações fetais significativas). Os
inibidores da enzima conversora são categoria D, associando-se com
redução da diurese fetal, oligoidrâmnio, hipoplasia pulmonar e deformidades
esqueléticas, devendo ser evitados tanto na crise hipertensiva como no
tratamento de manutenção em gestantes
3) Durante a gestação o feto libera algumas proteínas na circulação sanguínea
da mãe, tais proteínas estimulam uma resposta imunológica da gestante, o
que causa uma agressão nas paredes dos vasos sanguíneos, levando a
uma vasoconstrição e aumento da pressão arterial. Por fim, a escolha da
terapia leva em consideração a segurança materno-fetal, em que se prioriza
fármacos que não comprometam o fluxo sanguíneo placentário
4) Descolamento prematuro da placenta, coagulação intravascular
disseminada, complicações cardiopulmonares (edema agudo de pulmão),
hemorragia cerebral, ruptura hepática, insuficiência hepática e renal e morte
das gestantes, por outro lado, nos fetos encontram-se redução do
suprimento de oxigênio e nutrientes levando à restrição de crescimento fetal
(RCF), baixo peso ao nascer ou recém-nascidos pequenos para a idade
gestacional (PIG), prematuridade, maior risco de desenvolver doenças
pulmonares agudas e crônicas do nascimento até a morte fetal ou neonatal,
além de hipertensão e dislipidemias precoces na idade adulta. Assim,
deve-se optar por fármacos capazes de controlar a pressão arterial e que
não causem tais prejuízos à gravidez

CASO 9

O Sr. W.L., 43 anos, 1,7 m, 103 kg, branco, comerciário, asmático controlado, está
hipertenso (145/95 mmHg) e com dislipidemia discreta (↑ colesterol, ↑ LDL-C). Demais
exames bioquímicos de rotina (glicose, ureia, creatinina, eletrólitos) normais. Pergunta-se:

1) Hidroclorotiazida ou tiazídico similar seria uma boa indicação ? Justificar.

2) Que tipo de anti-hipertensivo está contraindicado no asmático ?
3) Que fármaco anti-asmático poderia causar aumento da PA e do peso corporal?

Considere que o paciente foi tratado eficazmente com enalapril + anlodipina. Pergunta-se:
4) Qual o mecanismo de ação do enalapril ?
RESPOSTAS:
 1) Sim, tal medicamento aumenta a excreção de água e de sódio pelos rins, o
que ajuda a diminuir a pressão nos vasos sanguíneos. Além disso, essa
classe medicamentosa não é conhecida por afetar a função respiratória
2) Beta bloqueadores (causam broncoespasmos)
3) Corticosteroides (corticoide)
4) O enalapril é um medicamento da classe dos inibidores da enzima
conversora de angiotensina (IECA). O seu mecanismo de ação está
baseado na inibição da enzima conversora de angiotensina (ECA), que é
responsável pela conversão da angiotensina I em angiotensina II. A
angiotensina II é um potente vasoconstritor e também estimula a liberação
de aldosterona, que promove a retenção de sódio e água, aumentando a
pressão arterial. Ao inibir a formação de angiotensina II, o enalapril promove
a vasodilatação, reduzindo assim a pressão arterial. Além disso, a
diminuição da angiotensina II leva a uma redução na secreção de
aldosterona, contribuindo para a excreção de sódio e água e a diminuição
da pressão arterial.

CASO 10

O Sr. N., 45 anos, empresário, não-fumante, é hipertenso estágio 2 há 9 anos e está sendo
tratado com atenolol. Nos últimos meses, vem apresentando dispneia aos grandes
esforços. RX tórax normal. ECG: ritmo sinusal, extrassístoles ventriculares isoladas,
alterações inespecíficas da repolarização, critérios de SVE. Nega precordialgia. Ausência
de edema de membros inferiores. Pergunta-se:

1) Qual anti-hipertensivo deve ser acrescentado? Justifique.

2) Comente as vantagens de uma substituição do BB por um IECA.
3) Está indicado digitálico ?
4) Se o Sr. N. sofresse de enxaqueca, qual anti-hipertensivo poderia substituir o
atenolol ?

RESPOSTAS:

1) Considerando o caso do Sr. N., um empresário de 45 anos com hipertensão estágio 2

há 9 anos e tratado com atenolol, que apresenta dispneia aos grandes esforços, é
importante reavaliar o tratamento anti-hipertensivo. A dispneia pode ser um sintoma
de insuficiência cardíaca, e algumas classes de anti-hipertensivos podem ser mais
benéficas nesse contexto.

Dado que ele já está em tratamento com atenolol, um beta-bloqueador, e

considerando os sintomas e o perfil do paciente, uma classe adicional de
anti-hipertensivos que poderia ser benéfica é a dos inibidores da enzima de
conversão da angiotensina (IECA) ou os bloqueadores dos receptores da
angiotensina II (BRA).

Esses medicamentos, como o enalapril, o lisinopril, o ramipril (IECA) ou o losartan,

o valsartan (BRA), têm demonstrado benefícios significativos em pacientes com
hipertensão e insuficiência cardíaca, podendo melhorar os sintomas de dispneia e
reduzir o risco de eventos cardiovasculares adversos.

Portanto, uma opção seria adicionar um IECA ou um BRA à terapia existente com
atenolol para melhor controle da hipertensão e para possível melhora dos sintomas
de dispneia, sujeito à avaliação médica e a considerações adicionais sobre a saúde
geral do paciente.
2) A substituição do beta-bloqueador (BB), como o atenolol, por um inibidor da
enzima conversora de angiotensina (IECA), como o enalapril ou o lisinopril, pode
trazer várias vantagens, especialmente em pacientes com hipertensão e sintomas de
dispneia, como:
● Melhora da função cardíaca: IECA tem demonstrado benefícios na melhora
da função cardíaca em pacientes com insuficiência cardíaca, incluindo
aqueles com dispneia. Eles reduzem a resistência vascular periférica e a
pré-carga, ajudando o coração a bombear mais eficientemente.
● Redução do risco cardiovascular: IECA tem sido associado a uma redução
significativa do risco de eventos cardiovasculares adversos, como acidente
vascular cerebral (AVC), infarto do miocárdio e morte cardiovascular, em
comparação com os beta-bloqueadores em algumas populações de pacientes.
● Menos efeitos adversos respiratórios: Enquanto os beta-bloqueadores podem
exacerbar a dispneia em alguns pacientes devido ao seu efeito sobre os
receptores beta-adrenérgicos nos pulmões, os IECA não têm esse efeito
colateral respiratório, o que pode levar a uma melhora dos sintomas de
dispneia.
● Benefícios adicionais na insuficiência cardíaca: Se o paciente estiver
desenvolvendo sintomas sugestivos de insuficiência cardíaca, como dispneia
aos esforços, a substituição por IECA pode ser especialmente benéfica, pois
esses medicamentos têm demonstrado reduzir a progressão da insuficiência
cardíaca e melhorar a sobrevida.
● Menor impacto na função pulmonar: Enquanto os beta-bloqueadores podem
ter efeitos adversos na função pulmonar em alguns pacientes, os IECA
geralmente são bem tolerados e têm um perfil de efeitos colaterais mais
favoráveis nesse aspecto.

3) A indicação de digitálicos, como a digoxina, em pacientes com hipertensão e

dispneia depende da presença ou não de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) ou
disfunção ventricular esquerda significativa. Os digitálicos têm sido historicamente
usados para o tratamento de ICC, especialmente quando associada à fibrilação atrial.

No entanto, nos dias de hoje, os digitálicos não são considerados o tratamento de

primeira linha para a hipertensão ou dispneia. Eles são mais frequentemente
prescritos em casos de ICC sintomática, especialmente quando os sintomas não
respondem adequadamente a outras terapias, como inibidores da ECA/ARA,
betabloqueadores e diuréticos.

Portanto, a decisão de iniciar ou não o tratamento com digitálicos deve ser baseada
na avaliação clínica completa do paciente, incluindo a presença de insuficiência
cardíaca, função ventricular esquerda e outros fatores de risco cardiovascular. Se o
paciente apresentar sinais claros de insuficiência cardíaca, como dispneia aos
esforços, mesmo com o tratamento anti-hipertensivo otimizado, o uso de digitálicos
poderia ser considerado como parte de uma abordagem terapêutica abrangente. No
entanto, essa decisão deve ser tomada pelo médico responsável pelo cuidado do
paciente, considerando o contexto clínico específico.

4) Se o Sr. N. sofresse de enxaqueca, substituir o atenolol por outro anti-hipertensivo

que não piorasse os sintomas de enxaqueca seria uma consideração importante.
Alguns anti-hipertensivos têm sido usados com sucesso na prevenção da enxaqueca
 e podem ser considerados como alternativas ao atenolol. Aqui estão algumas opções:
● Antagonistas dos canais de cálcio (CCBs): Medicamentos como a verapamil
e o flunarizina são eficazes na prevenção da enxaqueca e podem ser uma
escolha adequada para substituir o atenolol. Eles ajudam a relaxar os vasos
sanguíneos e a reduzir a excitabilidade neuronal, contribuindo para a
prevenção de crises de enxaqueca.
● Antagonistas dos receptores de angiotensina II (ARA-II): Alguns estudos
sugeriram que os ARA-II, como o valsartan e o candesartan, podem ter
efeitos benéficos na prevenção da enxaqueca. Eles atuam no sistema
renina-angiotensina, além de terem efeitos vasculares que podem ser úteis na
redução da frequência e gravidade das crises de enxaqueca.
● Bloqueadores dos receptores de angiotensina II e neprilisina (ARNI): Essa
classe de medicamentos, como o sacubitril/valsartan, tem mostrado potencial
na redução da frequência de enxaquecas em alguns estudos, embora mais
pesquisas sejam necessárias para confirmar sua eficácia nesse contexto.
● Antagonistas alfa-adrenérgicos: Medicamentos como a doxazosina podem
ser considerados, pois têm sido associados à redução da frequência e da
gravidade das crises de enxaqueca.

CASO 11
Paciente de 56 anos, sexo masculino, portador de ICC Classe IV da NYHA é internado na
enfermaria da Santa Casa com quadro de anasarca e dispneia de repouso. Apresenta-se
hipotenso (PA = 80/60 mmHg) e encontra-se com terapêutica otimizada, incluindo beta-
bloqueador. Baseado nestas informações, pergunta-se:
1) Qual a terapêutica adequada para esse paciente?
2) Qual o mecanismo das drogas a serem utilizadas ?
3) Se o mesmo não tivesse em uso de beta-bloqueador, você mudaria as drogas a
serem utilizadas? (quais?; justifique)
4) Faça a prescrição desse paciente após alta hospitalar.

RESPOSTAS:

1) Para um paciente de 56 anos com insuficiência cardíaca congestiva (ICC) classe IV da

NYHA (New York Heart Association), apresentando anasarca (edema generalizado) e
dispneia de repouso, além de hipotensão (PA = 80/60 mmHg), a terapia adequada seria uma
combinação de medidas farmacológicas e não farmacológicas. Aqui está um esboço do
tratamento que pode ser considerado:

● Diuréticos: O paciente provavelmente precisará de diuréticos para reduzir o

volume de fluido no corpo e aliviar a congestão.
● Inibidores da ECA (Enzima Conversora de Angiotensina) ou BRA
(Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina): Estes medicamentos
ajudam a melhorar a função cardíaca e reduzir a progressão da doença. No
entanto, sua eficácia pode ser limitada em pacientes hipotensos.
● Betabloqueadores: O paciente já está recebendo betabloqueador, o que é uma
parte importante do tratamento para insuficiência cardíaca. Eles ajudam a
diminuir a carga de trabalho do coração e melhorar a função cardíaca a longo
prazo.
● Espironolactona: Se o paciente tolerar, a adição de um antagonista
mineralocorticoide como a espironolactona pode ser benéfica para reduzir a
retenção de líquidos e melhorar os sintomas.
● Monitoramento: O paciente deve ser monitorado de perto, incluindo
observação da função renal, eletrólitos séricos e balanço hídrico.
 ● Restrição de Sódio: Uma dieta com restrição de sódio é importante para
reduzir a retenção de líquidos.
● Monitoramento de peso diário: O paciente deve ser instruído a monitorar seu
peso diariamente e relatar qualquer ganho súbito de peso ao médico, pois
isso pode indicar retenção de líquidos.
● Oxigenioterapia: Se a saturação de oxigênio estiver baixa, a oxigenioterapia
pode ser necessária para melhorar a oxigenação tecidual.

2) Vamos abordar o mecanismo de ação das principais classes de medicamentos usadas no

tratamento da insuficiência cardíaca congestiva (ICC) conforme mencionado:

● Diuréticos: Os diuréticos atuam nos rins, aumentando a excreção de água e

eletrólitos, especialmente sódio. Isso leva a uma redução do volume sanguíneo e da
pré-carga cardíaca, aliviando assim a congestão nos tecidos e nos pulmões.
● Inibidores da ECA (Enzima Conversora de Angiotensina) ou BRA (Bloqueadores
dos Receptores da Angiotensina): Ambas as classes de medicamentos agem para
bloquear o sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS). Os inibidores da ECA
bloqueiam a conversão da angiotensina I em angiotensina II, que é um
vasoconstritor potente, e também reduzem a secreção de aldosterona, levando a uma
vasodilatação e a uma redução da retenção de líquidos. Os BRAs, por sua vez,
bloqueiam seletivamente os receptores de angiotensina II, produzindo efeitos
semelhantes aos inibidores da ECA.
● Betabloqueadores: Os betabloqueadores atuam bloqueando os receptores
beta-adrenérgicos no coração, o que reduz a frequência cardíaca, diminui a
contratilidade cardíaca e diminui a pressão arterial. Isso resulta em uma diminuição
da demanda de oxigênio pelo coração e uma redução na progressão da insuficiência
cardíaca.
● Espironolactona (antagonista mineralocorticoide): A espironolactona é um
antagonista da aldosterona, um hormônio que atua nos rins para aumentar a
reabsorção de sódio e água. Ao bloquear os efeitos da aldosterona, a espironolactona
reduz a retenção de líquidos e o remodelamento cardíaco, melhorando assim os
sintomas e a progressão da insuficiência cardíaca.

3) Se o paciente não estivesse em uso de betabloqueador, a abordagem terapêutica poderia

ser ajustada para compensar essa ausência e maximizar os benefícios do tratamento. Aqui
está uma possível modificação nas drogas a serem utilizadas:

● Diuréticos: A prescrição de diuréticos ainda seria fundamental para o manejo dos

sintomas de congestão, como edema e dispneia.
● Inibidores da ECA (Enzima Conversora de Angiotensina) ou BRA (Bloqueadores
dos Receptores da Angiotensina): A terapia com inibidores da ECA ou BRA
continuaria sendo uma opção importante. Esses medicamentos têm benefícios
significativos na redução da mortalidade, na melhoria dos sintomas e na prevenção
da progressão da insuficiência cardíaca, independentemente do uso de
betabloqueadores.
● Antagonista da Aldosterona (Espironolactona): Dada a falta de betabloqueador, a
adição de um antagonista da aldosterona como a espironolactona pode ser ainda
mais benéfica. A espironolactona não apenas ajuda na redução da retenção de
líquidos, mas também tem propriedades antiarrítmicas e anti-remodelação cardíaca,
que podem ser particularmente úteis na ausência de betabloqueador.
● Possível Consideração de Bloqueador de Canal de Cálcio: Em alguns casos,
especialmente se houver contraindicação para betabloqueadores, um bloqueador de
canal de cálcio não diidropiridínico, como a verapamil ou diltiazem, pode ser
considerado para controle da frequência cardíaca em pacientes com insuficiência
 cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) ou para controle da pressão
arterial em pacientes com insuficiência cardíaca e hipertensão concomitante.

4) Após alta hospitalar, a prescrição para esse paciente com insuficiência cardíaca
congestiva (ICC) classe IV da NYHA, anasarca, dispneia de repouso e hipotensão pode
incluir o seguinte:

● Furosemida 40 mg, 1 comprimido, duas vezes ao dia: Diurético de alça para ajudar a
reduzir o volume de fluido e aliviar a congestão.
● Enalapril 10 mg, 1 comprimido, duas vezes ao dia: Inibidor da ECA para melhorar a
função cardíaca e reduzir a progressão da insuficiência cardíaca.
● Espironolactona 25 mg, 1 comprimido, uma vez ao dia: Antagonista
mineralocorticoide para reduzir a retenção de líquidos e prevenir o remodelamento
cardíaco.
● Metoprolol succinato 25 mg de liberação prolongada, 1 comprimido, uma vez ao
dia: Betabloqueador para diminuir a frequência cardíaca, reduzir a demanda de
oxigênio pelo coração e melhorar a função cardíaca a longo prazo.
● Suplementação de potássio, conforme necessário: Devido ao uso de diuréticos e
espironolactona, pode ser necessária a suplementação de potássio para evitar
hipocalemia.
● Restrição de sódio: Instruções para seguir uma dieta com restrição de sódio para
ajudar a reduzir a retenção de líquidos.
● Monitoramento: Orientações para monitoramento diário do peso corporal, sinais de
retenção de líquidos (edema, dispneia) e sintomas de hipotensão.
● Oxigenioterapia domiciliar, conforme necessário: Se a saturação de oxigênio
continuar baixa após a alta, pode ser necessária oxigenioterapia domiciliar para
melhorar a oxigenação tecidual.

CASO 12
Um paciente portador de insuficiência cardíaca com fibrilação atrial encontra-se em uso
de captopril, furosemida, digoxina, espironolactona, carvedilol e verapamil. Desde o dia
anterior, vem apresentando quadro de anorexia, vômitos e redução da frequência cardíaca.
1) Qual o provável diagnóstico?
2) Qual das drogas mais estaria influenciando no quadro acima? De que
forma?
3) Qual o mecanismo de ação da digoxina ?
4) Em que situações não se deve associar IECA à espironolactona?

RESPOSTAS:

1) O quadro descrito sugere uma possível intoxicação digitálica. A digoxina é

um medicamento usado no tratamento da insuficiência cardíaca congestiva e
da fibrilação atrial, mas tem uma faixa terapêutica estreita, o que significa
que doses excessivas podem levar à intoxicação. Os sintomas clássicos de
intoxicação digitálica incluem anorexia, náuseas, vômitos, alterações na
frequência cardíaca (que pode ser tanto reduzida quanto aumentada), entre
outros. É importante realizar exames laboratoriais para confirmar o
diagnóstico, como dosagem sérica de digoxina.
2) Dentre as drogas listadas, a que mais estaria influenciando no quadro
descrito seria a digoxina. A digoxina é uma glicosídeo cardíaco que atua
inibindo a bomba de sódio e potássio na membrana celular do miócito
cardíaco, resultando em aumento da contratilidade cardíaca e diminuição da
frequência cardíaca. No entanto, em doses excessivas, a digoxina pode
causar intoxicação, levando aos sintomas descritos, como anorexia, náuseas,
vômitos e bradicardia.

Além disso, a interação medicamentosa também pode ser um fator

contribuinte. Por exemplo, a associação de digoxina com verapamil pode
aumentar os níveis séricos de digoxina, potencializando seus efeitos e
aumentando o risco de intoxicação digitálica.

É importante realizar uma avaliação médica completa para determinar a

causa exata dos sintomas e ajustar o tratamento conforme necessário.

3) A digoxina é um medicamento cardiotônico que exerce seus efeitos

principalmente através da inibição da bomba de sódio e potássio
(Na+/K+-ATPase) localizada na membrana celular dos miócitos cardíacos.
Este mecanismo de ação aumenta a concentração intracelular de cálcio nos
miócitos cardíacos, levando a um aumento na contratilidade do músculo
cardíaco.

Além disso, a digoxina também tem efeitos sobre o sistema de condução

elétrica do coração, aumentando o tônus vagal e diminuindo a condução
atrioventricular, o que pode resultar em uma diminuição da frequência
cardíaca.

Esses efeitos combinados fazem da digoxina um medicamento importante no

tratamento da insuficiência cardíaca congestiva e da fibrilação atrial. No
entanto, é importante monitorar os níveis séricos de digoxina, pois doses
excessivas podem levar à intoxicação digitálica, com consequências graves
para o paciente.

4) A associação de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA),

como o captopril, com espironolactona deve ser feita com cautela em certas
situações, devido ao risco de hipercalemia (aumento dos níveis de potássio
no sangue). Situações em que essa combinação deve ser evitada ou utilizada
com monitoramento rigoroso incluem:
● Insuficiência renal: Pacientes com insuficiência renal podem ter dificuldade
em excretar potássio, aumentando o risco de hipercalemia quando combinam
IECA com espironolactona.
● Dose alta de IECA: Doses elevadas de IECA aumentam o risco de
hipercalemia quando combinadas com espironolactona.
● Uso concomitante de outros medicamentos que aumentam o potássio:
Medicamentos como os bloqueadores dos receptores de mineralocorticoides
(por exemplo, eplerenona), suplementos de potássio, diuréticos poupadores
de potássio ou substitutos do sal contendo potássio podem aumentar ainda
mais o risco de hipercalemia quando combinados com IECA e
espironolactona.
● Monitoramento inadequado: É essencial monitorar regularmente os níveis
séricos de potássio em pacientes que recebem essa combinação de
medicamentos, especialmente durante os primeiros meses de tratamento e
após qualquer ajuste de dose.
 ● A hipercalemia pode ser uma condição séria que pode levar a arritmias
cardíacas potencialmente fatais. Portanto, a combinação de IECA e
espironolactona deve ser feita com cautela e sob supervisão médica, com
monitoramento regular dos níveis de potássio no sangue.

CASO 13
J.H.C., masculino, 60 anos, negro, bancário aposentado, hipertenso, apresentou
sinais de ICC (edema maleolar frio, ascendente; congestão pulmonar; aumento da área
cardíaca, fração de ejeção reduzida etc.). Foi tratado com otimização terapêutica
(digoxina, furosemida, inibidor da ECA), normalizando os parâmetros hemodinâmicos.
Num dos exames de rotina, observou-se discreta redução do potássio sérico. O médico
acrescentou espironolactona, 25 mg por dia. Depois de uma semana, o potássio havia
retornado aos níveis normais (3,5 – 5,0 mEq/L).
Questões:
1) Está bem indicado o diurético de alça na ICC ?
2) Estaria bem indicada a espironolactona caso o K+ sérico estivesse normal ?
3) Se, depois de algum tempo, o paciente apresentasse ginecomastia, qual seria a
provável causa?
4) Em surgindo ginecomastia, qual a alternativa terapêutica?

RESPOSTAS

1) O uso de diuréticos de alça, como a furosemida, é comum no tratamento da

Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) para reduzir a retenção de líquidos e aliviar
os sintomas de edema e dispneia. Neste caso, o paciente J.H.C. foi tratado com
furosemida como parte da otimização terapêutica, o que é apropriado para o controle
da sobrecarga de volume na ICC.
2) A adição de espironolactona, um diurético poupador de potássio, foi adequada
considerando a discreta redução do potássio sérico observada no paciente após a
terapia inicial. A espironolactona é útil para manter o equilíbrio eletrolítico,
especialmente em pacientes com ICC que podem estar em risco de hipocalemia
devido ao uso de outros diuréticos.
3) A provável causa da ginecomastia, um efeito colateral da espironolactona, seria a
ação antiandrogênica deste medicamento. A espironolactona pode interferir com os
receptores de androgênio, levando ao desenvolvimento de ginecomastia em alguns
pacientes.
4) Caso o paciente desenvolva ginecomastia, uma alternativa terapêutica seria a
substituição da espironolactona por outro diurético poupador de potássio, como a
eplerenona, que possui menor incidência de efeitos colaterais antiandrogênicos,
como a ginecomastia.

CASO 14

João, 58 anos, sexo masculino, hipertenso crônico, sem histórico de diabetes ou doença
renal.
História Clínica:
João é encaminhado ao consultório médico para avaliação e tratamento da hipertensão
arterial, diagnosticada há 10 anos durante uma consulta de rotina. Ele não apresenta
sintomas agudos, mas sua pressão arterial (PA) permanece elevada apesar do uso de um
inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) durante os últimos 3 anos.

Medicação Atual:
IECA (Enalapril), 20 mg uma vez ao dia.
Diurético tiazídico (Hidroclorotiazida), 25 mg uma vez ao dia.

Considerando a resistência ao tratamento atual, o médico decide iniciar Losartana, um

antagonista do receptor de angiotensina II.

1) Explique o mecanismo de ação da Losartana no sistema renina-angiotensina.

Como ele difere do mecanismo de ação dos IECA?

2) Quais são os possíveis benefícios clínicos da substituição do IECA pela Losartana

neste caso específico? Discuta os aspectos farmacológicos e clínicos relevantes
3) Quais são os principais efeitos colaterais associados ao uso da Losartana? Como
eles podem ser monitorados durante o tratamento?
4) Como você orientaria João sobre a administração da Losartana e os cuidados
que ele deve tomar durante o tratamento?

RESPOSTAS:

1) A losartana é um medicamento pertencente à classe dos antagonistas dos

receptores de angiotensina II , a losartana atua bloqueando seletivamente os
receptores de angiotensina II (especificamente os receptores do tipo 1, AT1),
impedindo assim que a Ang II exerça seus efeitos vasoconstritores e de retenção
de sódio e água. Assim os vasos sanguíneos dilatam, levando a uma diminuição
da PA. A Losartana além disso tudo também inibe a liberação de aldosterona.
2) Alguns pacientes podem experimentar uma diminuição na eficácia dos IECAs ao
longo do tempo. Isso pode ocorrer devido a uma variedade de fatores, incluindo
alterações na função renal e mudanças na ativação do sistema
renina-angiotensina-aldosterona. Pacientes podem apresentar alguns efeitos
colaterais, como a tosse seca persistente, outro motivo para utilizar o losartana
3) Tontura e Hipotensão: A losartana pode causar tontura e queda da pressão
arterial em alguns pacientes, especialmente no início do tratamento ou quando a
dose é aumentada. Esses sintomas podem ser monitorados medindo a pressão
arterial regularmente. Hiperglicemia: Embora menos comum do que com os
IECAs, a losartana pode causar hiperglicemia em pacientes diabéticos. Os níveis
de glicose no sangue devem ser monitorados regularmente em pacientes
diabéticos que estão tomando losartana. Hipercalemia, Dor de Cabeça e Fadiga,
Disfunção Renal, Reações Alérgicas
4) Tome a losartana exatamente como prescrito pelo médico, seguindo as instruções
da bula, Meça sua pressão arterial regularmente conforme orientado pelo médico
e as anote, informe-se sobre os possíveis efeitos colaterais, se você tem diabetes,
monitore regularmente seus níveis de glicose no sangue, informe o médico sobre
outros medicamentos que estiver tomando e compareça às consultas médicas.