GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL /
SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
2- Nº Guia no Prestador
1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Principal
4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
Dados do Beneficiário
8 - Número da Carteira 9 - Validade da Carteira 89 - Nome Social 12 - Atendimento a RN
10 - Nome
Dados do Solicitante
13 - Código na Operadora 14 - Nome do Contratado
15 - Nome do Profissional Solicitante 16 - Conselho Profissional 17 - Número no Conselho 18 - UF 19 - Código CBO 20 - Assinatura do Profissional Solicitante
Dados da Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados
21 - Caráter do Atendimento 22 - Data da Solicitação 23 - Indicação Clínica 90 - Indicador de Cobertura Especial
39 - Tabela 40 - Código do Procedimento 41 - Descrição 27 - Qtde. Solic. 28 - Qtde. Aut.
1
2
3
4
5
Dados do Contratado Executante
29 - Código na Operadora 30 - Nome do Contratado 31 - Código CNES
Dados do Atendimento
32 - Tipo de Atendimento 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento 91 - Regime de Atendimento 92 - Saúde Ocupacional
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data 37 - Hora Inicial 38 - Hora Final 39 - Tabela 40 - Código do Procedimento 41 - Descrição 42 - Qtde. 43 - Via 44 - Tec. 45 - Fator Red./Acresc. 46 - Valor Unitário R$ 47 - Valor Total R$
1
2
3
4
5
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
[Link] 49-Grau Part. 50-Código na Operadora/CPF 51-Nome do Profissional 52-Conselho Profissional 53-Número do Conselho 54-UF 55-Código CBO
56 - Data de Realização de Procedimentos em Série 57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
1- |___|___|/|___|___|/|___|___| _______________________ 3- |___|___|/|___|___|/|___|___| _______________________ 5- |___|___|/|___|___|/|___|___| _______________________ 7- |___|___|/|___|___|/|___|___| _______________________ 9- |___|___|/|___|___|/|___|___| ________________________
2- |___|___|/|___|___|/|___|___| _______________________ 4- |___|___|/|___|___|/|___|___| _______________________ 6- |___|___|/|___|___|/|___|___| _______________________ 8- |___|___|/|___|___|/|___|___| _______________________ 10- |___|___|/|___|___|/|___|___| ________________________
58 - Observação / Justificativa