BIÓPSIA DA CAVIDADE BUCAL E TRATAMENTO DOS TUMORES BENIGNOS DOS

MAXILARES
• Avaliação do Paciente: é rotina na clínica odontológica. Aqui teremos direcionada para as patologias da cav.
bucal. Para analisarmos a necessidade ou não de biópsia.

Anamnese

• Dados pessoais

• Estado de saúde sistêmica -revisão dos dados. Cardiopata, diabético, se utiliza uma medicação. De modo geral, já
fazemos isso. Saber se o paciente tem condições a ser submetido a uma cirurgia.

• História da lesão - Saber diferenciar, se são lesões locais ou manifestação de uma doença sistêmica. Investigar.

• Tempo de evolução

• Alterações de tamanho (ritmo e magnitude) - por exemplo durante os 5 últimos anos era uma lesão pequena
e nos últimos 2 meses ela cresceu muito, investigar. Começou a sangrar, mudou o aspecto, isso já nos dá uma
noção de malignidade ou benignidade.

• Alterações nas características - se ulcera, se sangra

• Sintomatologia associada - em geral são indolores, apenas com traumas ou sobre um trajeto nervoso. Muitas
neoplasias crescem sem sintomatologia.

• Causa local para surgimento da lesão - se mordeu, queimou, falta um dente, restauração quebrou. Muitas
lesões que estão "feias", bordos elevados, áreas necróticas, já pensamos em malignidade, mas fazendo bem
o exame físico, notamos um fator local. Muitas vezes removendo a causa, a ulcera melhora, não sendo
necessário a biópsia. Mas se removermos e não melhora, deve-se biopsiar.

Conversar bem com o paciente, não só completar a ficha, investigar bem, todas as perguntas. Ir a fundo para fazer o
diagnóstico.

Biópsia é uma complementação dos exames, tenho que ter dados físicos e clínicos, para a sua indicação. O diagnóstico
clínico já deve ter sido elaborado. É necessário ter uma indicação para ser feita. E com o resultado teremos o
diagnóstico histopatológico. Por exemplo, se estamos pensando em sífilis, a biopsia não é indicada e sim pra
comprovar isso um exame laboratorial (sorologia pra lues).

Exame Físico

Avaliação de toda cavidade bucal e região maxilofacial. Primeiro visualizar e depois palpar, para não gerar alterações.
Não limita-se só a lesão. Inspecionar toda a cavidade e região maxilofacial.

• Localização anatômica - saber se é músculo, periósteo, epiderme

• Natureza física da lesão

• Tamanho e forma da lesão, descrevendo com a nomenclatura adequada. Precisar em números, para fazer
acompanhamento. E o que é grande para um pode não ser para outro e poder fazer um acompanhamento, se
aumenta ou diminui. Colocar, se é uma mácula, uma pápula, um nódulo

• Lesões solitárias x múltiplas - Neoplasias são únicas, já as múltiplas, podem ser manifestações de doenças
sistêmicas, como pênfigo e penfigóide. Ver se tem lesões na pele, se já foi em dermatologista.

• Características de superfície, se é ulcera, crosta, pápula, placa, área eritroplásica... (saber os conceitos, relembrar)
•
• Coloração - nos dá ideia da natureza da lesão, mais avermelhada, pode ser de natureza vascular, translucida,
transparente, pode ser cística.

• Nitidez dos limites - se bem delimitada(benignas), sem limites, podem ser mais profundas(malignas)

• Consistência

• Presença de flutuação ou pulsação - se há líquido no interior. Pulsáteis há vasos no interior, isso é difícil de
perceber. Cuidar na biopsia, pois lesões assim podem haver hemorragia se possuírem muitos vasos.

• Exame dos linfonodos regionais - podem ser devido lesõesinflamatórias, uma repercussão regional. Mas também
podem ser metástase, onde serão mais endurecidos e fixos.

Todos os dados obtidos no exame clínico, devem ser descritos, na hora, detalhadamente, na ficha do paciente, para
poder fazer comparações poteriores, juntamente com a realização de um esboço da lesão.

Exames Complementares

• Exames por imagem: Radiografias periapicais, oclusais, panorâmicas, outras técnicas radiográficas, tomografia
computadorizada (maior precisão), ressonância magnética e ecografia

• Exames laboratoriais: Hemograma, sorologia para lues, outros

• Exames Histopatológicos: Diagnóstico clínico, nos mostra que a alteração tecidual precisa de uma avaliação maior,
pq se é uma alteração sem uma causa sistêmica bem definida e bom senso profissional irão indicar a necessidade
de realização de uma biopsia. Sempre trabalhar com laboratórios que tenham experiência em trabalhar com
diagnóstico bucal, e muitas patologias bucais tem um aspecto, que os laboratórios de patologias medicas não está
acostumado, células odontogênicas, o que pode passar algo despercebido ou diagnóstico errado.

BIÓPSIA

Retirada de um tecido de um ser vivo para um exame de diagnóstico histopatológico (microscópico). Método menos
duvidosos, deve ser realizado sempre que não obtivermos o diagnóstico definitivo de uma lesão com outras
modalidades de avaliação anteriores.
Sempre que tiver extraindo um dente e tiver uma patologia associada, mandar para fazer o exame histopatológico.
Quando tiver saco pericoronario em 3º molares encaminhar também. Todas as biopsias feitas, preencher a ficha de
biopsia.

Indicações:

• Qualquer lesão persistente por mais de duas semanas, com etiologia desconhecida; e não não há regressão mesmo
com tentativa de tratamento, mesmo com corticóide ou bochecho com dextametasona

• Lesões inflamatórias, que não regridem até duas semanas após a remoção do agente irritante; pode ter o agente
traumático, mais alterações teciduais, como o épulis fissurado, lesões que são inflamatórias e fibrosas. Pedir para
o paciente ficar duas semanas antes de operar sem utilizar a prótese, para eliminar o agente agressor, ela diminui,
mas ela não some completamente, pois já teve proliferação de fibroblasto, sendo mais fácil a cirurgia, pois diminui
o edema e a inflamação.

• Alterações hiperceratóticas persistentes na superfície dos tecidos bucais;

• Tumefação persistente, visível ou palpável em tecidos normais; palpar com luvas, sentir bem

• Lesões que interferem com a função normal da região;

• Lesões ósseas não identificadas clínica e radiograficamente;

• Qualquer lesão com característica de malignidade

Lesões com características de malignidade:

• Eritroplasia - áreas avermelhadas sem causa aparente

• LEUCOPLASIA

• Ulcerações sem causa, ou removidas e não melhoraram, ulceras no lábio(não utilizam protetor labial)

• Crescimento rápido ou que mudaram as características em um curto espaço de tempo

• Sangramento fácil, frente a manipulação delicada, são extremamente vascularizados

• Enduração (firme ao toque) sem limites definidos, invadindo os tecidos vizinhos

• Fixação aos tecidos vizinhos

• Lesõesvegetativas,

Tipos de procedimentos para diagnóstico

• Avaliação citológica - avaliam células individuas e não a arquitetura completa, não pega todo o tecido, as camadas.

• EX1: Citologia oral ou esfoliativa - exame papa-nicolau(útero), na cav. oral pode ser utilizado, mas não é muito.

• EX2: Punção aspirativa por agulha fina - não é rotina, pois as lesões são de fácil acesso, sendo que com a
biópsia teremos resultados mais preciso. Mais indicadas para lesões de difícil acesso. Utilizada para as
glândulas salivares maiores, como a parótida.

• Biopsias: incisional ou excisional

• Exames complementares(hemograma, sorologia para lues)

Citologia Esfoliativa
 • Auxiliar na detecção de neoplasias de origem epitelial;

• 95% das neoplasias orais são de origem epitelial - carcinoma espinocelular

• Não substitui biopsia incisional ou excisional.

• Tem índice de resultados falsos negativo, pois as células tem um índice grande de renovação.

Indicações:

• Doenças com morfologia celular específica, como diagnostico complementar

• Controle pós-radioterapia, não pode-se operar essas áreas com tranquilidade, pelas sequelas. Para saber por
exemplo se é uma ulceração de mucosite ou uma nova neoplasia.

• Detecção de recidivas pós excisão cirúrgica de alguns tumores malignos

• Diagnóstico de lesões suspeitas em pacientes com alto risco cirúrgico.

Técnica:

Uso de escovas(cytobhushes), espátula metálica ou abaixador de língua, se faz a fricção sobre a porção epitelial, onde
está a lesão, onde as células superficiais vão se soltar. Espalhar uniformemente o material obtido, sobre uma lâmina
de vidro e fixar imediatamente,com álcool absoluto, álcool/éter 50% ou spray de cabelo. Enviar ao laboratório de
patologia para coloração e avaliação microscópica, juntamente com ficha constando os dados do paciente.

Resultados – Papanicolau

Classe 0: material inadequado para exame;

Classe I: células normais;

Classe II: células atípicas, sem evidencia de malignidade;

Classe III: células sugestivas, mas não conclusivas de malignidade;

Classe IV: células fortemente sugestivas de malignidade;

Classe V: citologia conclusiva de malignidade;

Se dá classe IV e V temos que fazer biopsia para saber quais células são. Se dá classe I, e clinicamente tem evidências
para malignidade, também teremos que biopsiar, pois pode ser uma falso-negativo. Por isso a maioria das vezes se faz
biópsia direto.

Punção aspirativas por agulha fina (PAAF)

Usada para diagnóstico de câncer de mama, na cavidade bucal, pela característica da facilidade dos tecidos, opta-se
principalmente pelas biopsias. Pouca relevância, pois consegue pouco material obtido para a análise, pouco tecido.

Remoção de pequenos fragmento de tecido com agulha de fino calibre e avaliação histopatológica deste tecido;

Indicada para lesões profundas e de difícil acesso (glândulas salivares).

Biopsia de Tecidos Moles – cuidados gerais

 Material de cirurgia de rotina, menos os fórceps e alavancas, limas. Antissepsia, seringa, espelho, afastadores,
cabo de bisturi 3 e lamina 15, tesouras de divulsão delicadas, pinças de addison e dietrich, pinça hemostática,
porta agulha, tesoura.
  Antissepsia de lesões epiteliais evitar usar antissépticos com corantes, como PVPI, pois pode haver alterações.
Em mucoceles por ex pode, pois não é uma lesão epitelial. Numa eritroplasia usar clorexidina ou outro sem
corante. Se não tiver outro, colocar isso na ficha, qual o usado.
 Anestesia: preferência de bloqueio regional; para não perder o bordo, se não tiver como fazer bloqueio
regional, fazerinfiltrações periférica a distância de 1cm do perímetro da lesão, em vários pontos, injetados
lentamente. Para não gerar edema e perder os limites da lesão. Podendo excisionar de mais ou de menos.
 Estabilização dos tecidos moles, com os próprios dedos, compressão bidigital, ficando o tecido bem estendido
e bem delimitado. Para a excisão não fique irregular, já diminuindo o sangramento. Em região de língua, se
não tá bem mobilizada pode escapar. Mobiliza-se com gaze, fio de sutura ou uma pinça especial. Estabilizar a
lesão também, para não esmagá-la. Transfixa um fio no meio da lesão, para fazer o traçado excisional.
 Aspiração, cuidar quando a peça é muito pequena. Pode sugar e não tem o que se fazer. Se for grande não há
problemas. Pode-se colocar uma gaze na ponta do sugador para ser tipo um filtro ou usa-se o descartável.

Incisão

• Bisturi frio (traçado incisional único, que rompa pelo menos a camada epitelial de uma vez só, lâmina nova, firme,
não deixar irregularidades, se for no lábio pode ficar uma cicatriz)

• eletrocautério - eventualmente, vantagem de fazer hemostasia, pouco sangramento. Em neoplasia muito

sangrentas é interessante utiliza-lo, para ter pouco sangramento. Só que o eletrocaúterio, faz necrose de
coagulação em toda a borda, sendo necessário remover mais tecido para o exame histopatologico e colocar isso
na ficha.

• Laser cirúrgico- ainda não utilizado nas clinicas odontológicas.

Manuseio dos tecidos – cuidadoso. Apreensão da lesão com fio de sutura, assim posso movimentar a lesão para fazer
a excisão. Primeiro a excisão inferior, depois superior, por causa do sangramento.

Quando for lesões epiteliais, mais superficiais, como penfigóides, como são muito finas, podem se enrolar, colocar
sobre um papel, pode ser o que envolve o fio de sutura. E depois coloca no formol.

Identificação das margens em caso de lesões muito grandes, identificar se ficou margem comprometida. Posso fazer
uns nós com fio de sutura na peça, para saber se há em alguma margem ainda células malignas. Por exemplo, na parte
anterior um nó, na supero-posterior 2 e assim por diante. Assim podemos identificar se em alguma parte ficou células
malignas e é necessário aumentar as margens. Situa o patologista na lesão.

Cuidados com a amostra removida – colocar direto no formol, pode se perder se deixar na mesa clínica (pode ir para
o lixo sem querer), e não deixar boiando no frasco, empurrar para o fundo, para ficar imerso no formol, só lipoma vai
ficar boiando.

Sutura da lesão – nylon ou seda. Nylon pode machucar os tecidos adjacentes, lesionado, causando ulceração. Em tec.
moles posso divulsionar, para ter cicatrização em primeira intenção, em duros, não adianta.

BIOPSIA INCISIONAL

Consiste na retirada de uma parte ou amostra representativa da lesão e consequente avaliação histopatológica.

Indicações:

• Lesões muito extensas, escolho uma área que seja bem representativa da lesão;

• Lesões com características diferentes em sua extensão, se for necessário, faço mais de uma área, se tivermos
diferença nos tecidos de uma mesma lesão;

• Suspeita de malignidade.

Princípios:

• Remoção de áreas representativas da lesão:

• Alterações teciduais completas, ou seja, que apresenta toda a morfologia alterada da região.
• Extensão aos tecidos normais nas bordas da lesão – pequena remoção dos tecidos da volta da lesão

• Evitar tecidos necrosados - amostra insuficiente

• Incluir volume adequado de tecidos alterados - depende, em palato posso aprofundar no máximo 2mm, já no
lábio, posso palpar e saber até aonde devo aprofundar;

• Incisões em cunha, mais profundas do que extensas em largura, para pegar as alterações completas, entrar com
o bisturi, até aonde eu sinto que tem tecido normal.

•
• Se tenho uma área com eritroplasia e outra com leucoplasia, pegar um pouco de cada. Posso pegar de lugares
separados e colocar em frascos separados.

Técnica cirúrgica

• antissepsia

• anestesia

• imobilização dos tecidos moles

• aspiração

• incisão - bisturi frio ou eletrocautério

• manuseio dos tecidos

• identificação das margens

• cuidados com a amostra removida

• sutura da lesão

• preenchimento da ficha de biopsia

• Encaminhar ao laboratório de histopatologia

• apanhar e analisar o laudo histopatológico

• consulta pós-operatória

EXCISIONAL

Remoção total da lesão no momento da intervenção cirúrgica para diagnóstico. Sendo muitas vezes, já o tratamento.

Indicações:

• Lesões menores que 1 cm com aspecto benigno no exame clínico

• Qualquer lesão que possa ser removida completamente sem mutilar o paciente. Principalmente lesões
encapsuladas.
• Lesões pediculadas - mesmo sendo grandes.

• Lesões pigmentadas pequenas - com margem de segurança, por risco de ser um melanoma

• Lesões vasculares pequenas

Sempre fazer uma margem, em lesões que podem ser malignas. Traçado excisional em cunha.

Quando é lesão encapsulada, rompo o epitélio e depois com uma tesoura de matzembauer, vou divulsionando os
tecidos e remove-se a lesão. Libera o tecido, para ter o fechamento em 1ª intenção. Primeiro ponto no centro.

Biopsia de Tecidos Duros ou lesões intra-ósseas

Não difere das biópsias de tecidos moles quanto aos princípios cirúrgicos e patológicos, apenas requer algumas
considerações especiais devido a sua localização.

Técnica cirúrgica- exames por imagem (essencial), biopsia por aspiração (punção) de lesões radiolucidas, previa a
intervenção cirúrgica, para saber do que é constituída a lesão.

Punção - Tipos de aspiração

• Líquido amarelado ou citrino: lesões císticas (outra aula)

• Pus: lesões abscedadas;

• Sangue: lesões vasculares;

• Ar: cavidade óssea traumática; cuidar para não estar no seio

• Punção branca: lesão celular

• Encaminhar o conteúdo obtido ao laboratório para análise histopatológica ou cultura microbiológica

Dependendo do material, saberemos se prosseguiremos ou não.

Técnica: antissepsia, anestesia, trepanação óssea (se for grande, já rompeu a tábua óssea, se não vou com uma broca
e no mesmo lugar entro com a agulha), introdução de uma seringa com agulha de calibre 18 no interior da lesão,
posicionar a agulha na porção central da lesão e aspirar o conteúdo, avaliação macroscópica e encaminhamento ao
laboratório

Se for sangue para tudo. Encaminha para a patologia primeiro, por exemplo pode ser um cisto ósseo aneurismático e
o procedimento teve que ser feito no hospital, por causa da hemorragia. Situação rara.

Para essas biopsias, além os outros materiais, vai precisar de brocas, descoladores, caneta de alta, cinzel, pinça goiva.
As vezes são lesões de tecido ósseo, mas mesmo lesões radiolucidas, vou ter que remover uma janela óssea, até
chegar a ela.

Trefina, broca que o material ósseo vem junto dela. Usada em lesões ósseas.

Ex. paciente com região radiolucida, na parte anterior, dentes com as raízes separadas, faz sempre vitalidade pulpar,
deu positivo, então primeiro punção, como a região estava delgada se faz direto com a agulha, sem a necessidade da
trepanação, o material removido foi liquido, podendo ser um cisto. Qual é? Só abrindo, fazendo janela óssea e
removendo uma parte para saber. Podia ser uma ameloblastoma unicistico também, por isso faz a biopsia incisional
primeiro para saber o que é, remove-se uma parte da capsula. Sendo cisto aí poderemos fazer a enucleação. Era um
ceratocisto.

• Remoção do espécime

o natureza da biopsia( incisional ou excisonal);

o consistência do tecido constituinte da lesão - escolha do material

• cuidados com o espécime

o Encaminhar ao laboratório –

* peçafixada em formol 10 % (com fragmento de tec ósseo),

* ficha de biopsia adequadamente preenchida;

* resultado da punção aspirativa e exames por imagem;

o aguardar o laudo;

o consulta pós-operativa (proservação)

Tratamento cirúrgico das lesões patológicas bucais

Objetivos:

• Erradicação das condições patológicas

• reabilitação funcional do paciente

Princípios do tratamento cirúrgico dos tumores dos maxilares

• agressividade da lesão - só com a histologia, estadiamento da lesão, T(tamanho- invade mucosa,

invade músculo, invade tec adjacente, etc) N(linfonodos) M(metástase a distancia).

• localização anatômica da lesão:

• maxila (mais difícil, se interioriza) x mandíbula ( se exterioriza mais fácil) muitas vezes são
assintomáticas e o paciente só busca o profissional quando há assimetria facial

• proximidade com estruturas vitais, como nervos, artérias

• tamanho do tumor

• localização intraóssea x extra óssea

• tempo de evolução

• esforços para reconstrução - o que é possível fazer, como enxertos, placas, quimio

• enucleação e/ou curetagem - benignas

• ressecção:

* marginal ou segmentar,

* parcial (fragmentos),

* total,

* composta ( fragmentos, mais esvaziamento cervical) - malignas

Sempre ficar atento a todas as lesões. Se fazer o diagnóstico inicialmente, o prognóstico será melhor. E é
nossa a obrigação de fazer isso, mesmo que esteja num posto de saúde, encaminhar para a especialização.
Cuidar sempre para não passar nada. Muitas vezes passa desapercebido algumas lesões, mas isso não
 pode acontecer. Algo simples no começo pode evoluir para um estado muito complicado. Até remoção
completa da mandíbula. Estar atento a todas as alterações na cav. Bucal.

AULA 2 - DENTES RETIDOS

Nomenclatura
 Dente retido: todo elemento dentário que chegada sua época normal de erupção permanece imerso no
interior dos tecidos.
 Dente semi-eruptado: todo elemento dentário que quando passada sua época normal de erupção apresenta
apenas parte da coroa exposta ao meio bucal (uma das cúspides)
 Dente impactado: dente cujo irrompimento normal está obstruído por outro elemento (pode ser dente, osso
ou gengiva). Sabemos pela radiografia.
Clinicamente so podemos ver/dizer que o dente esta retido, apenas sabemos se esta impactado pela radiografia.

ETIOPATOGENIA
Hoje em dia tem muitos pacientes que não tem alguns dentes, são os mais avançados dentro da genética, e a tendência
é que diminua o numero de dentes.
Se tem dentes retidos pode ser por carências nutricionais como falta da vitamina B, raquitismo e displasia
cleidocraniana. Sendo que as vezes pode-se ter mais de um dente retido, ate toda uma arcada retida.

 Causa filogenética
 Causas sistêmicas
o Estados carenciais, raquitismo, displasia cleidocraniana
 Causas locais
o Falta de espaço
o Trajeto de erupção - terceiro molar, com 10 anos já se vê toda coroa formada do tericeiro molar, e ela
se forma primeiramente girada, em diração ao segundo molar, comforme a mandíbula vai crescendo
ele vai virando ate ricar na posição correta. Por isso eh mais difícil quando se tem um terceiro molar
com a coroa distalizada do que mesializada.
o Degenerações teciduais
o Anomalias dentárias - como odnotomas ou o próprio dente que pode impedir a irupcao
 Comprimento inadequado do arco – comprimento dos dentes maior que o comprimento ósseo. Se o espaço
que eu preciso é maior que eu preciso então acontece do terceiro molar ficar retido por que o tempo que ele
erupciona é mais tardio
 Pouco espaço para erupção

Frequencias

 Terceiros molares inferiores – pela anatomia, onde temos o ramo e cíngulo então muitas vezes o dente ate
tenta iruptar mas fica dentro do ramo.
 Terceiros molares superiores
 Caninos superiores
 1º pré-molares inferiores

INDICAÇÕES
Para qualquer um dos elementos dentais C, PM, M.

1. Prevenção da doença periodontal - o que mais chega na clinica. Muitas vezes tem uma bolsa, quase rompendo
o capuz. É uma região que não consegue higienizar bem, há inflamação com rompimento gengival. E conforme
o grau dessa pericoronarite temos que primeiro ttar para depois poder extrair
2. Prevenção da cárie dentária – carie profunda, sem ter mais o que fazer a não ser extrair. Ou extrair o terceiro
 molar para poder se fazer uma restauração no segundo molar. Ou extraímos antes pois sua posição pode vir
a levar a uma carie no segundo molar. Mais em relação ao terceiro molar e não outros dentes retidos, não
vamos extrair um canino por exemplo se ele pode ser salvo.
3. Prevenção da pericoronarite
4. Prevenção da reabsorção radicular – por ficar impactado contra a raiz ou coroa do segundo molar.
5. Dentes retidos sob próteses dentárias – pctes que fizeram múltiplas e o terceito molar esta muito para baixo
no osso, coloca uma prótese e com a reabsorção que vai ocorrer fisiologicamente há exposição do terceiro
molar podendo causar pericornarite, ou interferir na prótese e por isso necessitar ser extraido.
6. Prevenção de cistos e tumores odontogênicos – principalemnte na distal do terceiro molar, se ver aumento
do saco pericoronario.
7. Prevenção da dor de origem desconhecida – principalmente na região superior. Podendo atinigr o ouvido. O
otorrino indica bastante.
Há casos também de queda de cabelo, em uma região especifica causado pelos terceiros molares.

8. Prevenção da fratura patológica – em casos de mandíbula, pela posição que ele esta. Fragilizando a região,
fazendo com que tenha menor resistência óssea. Se extrai o elemento ou deicxa? Tem que encaminhar para
traumatologia
9. Por indicação ortodôntica – diminuiu bastante, mas ainda há pela pressão que ele pode fazer no segundo
molar causando o apinhamento. Nem sempre vai acontecer isso, sabemos que os dentes tem tendência a
mesializar de acordo com a idade. Mas acontece dos terceiros molares terem mais essa pressão causando
apinhamento.

1. Prevenção da doença periodontal

 Perda óssea
 Migração apical da gengiva aderida na face distal do 2º molar
 3º molar superior
Estamos prevenindo o segundo molar pela perda óssea, quando envolve p terceiro pode acabar envolvendo a distal
do segundo molar tbm. No inferior isso tbm ocorre mas no superiro é pior.

[Link]ção da cárie dentária

 Contato dos m.o. com a face distal do 2º molar
 Sem comunicação entre 3º molar e cavidade bucal
Nesse caso sabemos que caries de regiões proximais para os terceiros molares não conseguimos visualizar
clinicamente alem que são caries mais próximas da polpa.

[Link]ção da pericoronarite
 Parcialmente erupcionado com tecido mole recobrindo
 Estreptococos, anaeróbias (bactérias do sulco)
 Retenção de alimentos
 Trauma oclusal do 3º molar superior
 Mais de um episódio
 Tratamento: limpeza mecânica, água oxigenada, clorexidina, antimicrobiano, remoção da causa
Tem tecido mole recobrindo, com bactérias que adoram essa região e começam a se reproduzir, enta ali se vira um
nicho propricio. Há retenção de alimento e mal halito.
Alem do trauma da bochecha na região, quando extraímos um dos terceiros molares e deixamos outro pode ocorrerde
mordermos em cima da bochecha tendo um pos operatório com dor e rompimento dos pontos, por isso se faz um
lado (em cima e em baixo e depois o outro) ou senão primeiro os superiores e depois os inferiores.
Por que é tão bom água oxigenada em relação a dentes retidos: na pericoronarite, abaixo daquele tecido gengival que
recobre o dente os mo são geralmente anaeróbios. Porem cuidar que o bochecho com ela pode causar remoção do
coagulo. Se for usar para bochecho é 5 ou 10%, não trinta por que pode causar queimaduras Lembrando que o
bochecho pode ser usado apenas no período anterior a cirurgia no pos-operatorio não pode pelo perigo da remoção
do coagulo.

[Link]ção da reabsorção radicular

 Pressão sobre a raiz do dente adjacente

[Link] retidos sob próteses dentárias

  Reabsorção do processo alveolar
 Ulceração
 infecção
 Desestabilização da prótese

[Link]ção de cistos e tumores odontogênicos

 Folículo dentário
 Espaço folicular > 3mm
Algumas vezes tu faz a remoção e já é um ameloblastoma

[Link]ção de dor de origem desconhecida

 Síndrome de dor e disfunção miofascial e desarranjos articulares têmporomandibulares
Dor irradiada, se confunde com otite, dor na atm ou de origem dentaria.

[Link]ção de fratura mandíbula

 Dente retido ocupa lugar que seria ocupado por osso = FRAGILIDADE
Caso: tinha uma lesão cística com perigo de causar uma fratura. E cada vez vai piorando mais a situação. Se a pessoa
quer manter o terceiro molar se faz de 6 em 6 meses ou de ano em ano uma panorâmica para ver como esta.

[Link] razões ortodônticas

 Movimentação do 1º e 2º molares
Pela tendência de mesialização causando o apinhamento anterior. Quem resolve se precisa é o ortodontista.

CONTRA- INDICAÇÕES
 Extremos de idade – em relação principalmente no caso da prótese. Antes 60 anos era muito, hoje 80 anos
ainda ta dirigindo, então a vida é plena. E a realidade mudou, nem todos tem prótese total superior e inferior.
 Processo agudo
 Pericoronarite, se o pacte tem ou ta com trismo, primeiramente temos que ttar ela, usar antibiótico ou fazer
drenagem intra ou extra-oral para depois termos condições de fazer a remoção do elemento dentário.
 Condição sistêmica comprometida
 Risco de dano excessivo às estruturas adjacentes
o Hoje em dia com a tomografia podemos ver todas as relações, como esta, se temos que esperar um
pouco por que o dente não esta com toda a raiz formada, então ele ainda pode ficar em uma posição
mais favorável para se fazer a remoção.

CLASSIFICAÇÃO
1. Pell e Gregory para 3º molar inferior (1933)
2. Winter para 3º molar inferior e superior (1926) – em relação a inclinação dos dentes
3. Para canino superior (Gregori, 1987)

[Link] e Gregory (PARA TERCEIRO MOLAR INFERIOR)

Semrpe em relação ao segundo molaar

 Relação do dente com o ramo mandibular – quanto mais no interior do ramo o dente está é mais difícil por
que vai ter mais osso, dificultando a remoção e acesso.
o Classe I: espaço é maior que o diâmetro mésio-distal da coroa do 3º molar entre a borda anterior do
ramo e a face distal do 2º molar
 O espaço que se tem do segundo molar em relação ao ramo, vai ser maior que o espaço mesio-distal do terceiro
molar, então quer dizer que vai ter espaço para o dente erupcionar, não esta impactado, então ainda tem
possibilidade de erupcionar mais um pouco e ficar em uma posição mais favorável para fazer remoção. Caso em que
podemos esperar.

o Classe II: espaço é menor que o diâmetro mésio-distal da coroa do 3º molar entre a borda anterior do
ramo e a distal do 2º molar

O espaço entre a distal do segundo molar e o ramo é menor que o espaço necessário para o terceiro molar
erupcionar, então não vai ter espaço, nesse caso mesmo que esteja com toda raiz formada não vai conseguir é um
caso indicado para extração.

o Classe III: borda anterior do ramo é próxima à face distal do 2º molar permanecendo o 3º molar
totalmente dentro do ramo mandibular

A distal do segundo molar já começa no ramo, e o terceiro molar esta totalmente dentro do osso, nesse caso já se
faz necessário osteotomia, fica bem mais complicado.

Estando o dente na posição horizontal ou vertical ainda se poderia classifica-lo na mesma classe anterior por isso
foi criada as diferentes posições:

 Profundidade do dente dentro do osso – em relação a coroa-raiz do segundo molar.

o Posição A: 3º molar está acima ou ao nível da face oclusal do 2º molar

Avalia-se a cúspide mais alta do dente em questão em relação ao segundo molar. Ocorre quando a cúspide mais alta
do terceiro molar está no nível ou acima do segundo molar.

o Posição B: porção mais alta do 3º molar está abaixo do plano oclusal e acima do plano cervical do 2º
molar
 Cúspide mais alta vai estar abaixo do plano oclusal do segundo molar, mas aciam da região cervical.

o Posição C: porção mais alta do 3º molar está abaixo do plano cervical do 2º mola

No nível ou abaixo do nível da região cervical do segundo molar. Sempre em relação a cúspide mais alta. Risco de
contato e reabsorção da raiz do segundo molar precisando ser extraído, mas também pode estar mais longe e talvez
possa ser proservado.

[Link] para 3º molar superior e inferior

Analisa o longo eixo do 3º molar em relação ao longo eixo fisiológico do 2º molar.
Se o segundo molar estiver ausente, considera-se o primeiro molar. Se o segundo molar estiver mesializado pela
ausência do primeiro, ele se movimentou para preencher o espaço e apresenta-se inclinado, como fazemos? Sempre
pensar na posição vertical do segundo molar.
Algumas vezes pode ocorrer do segundo molar estar retido e reter o terceiro ou do terceiro reter o segundo.
 Vertical – longo eixo do terceiro molar paralelo ao longo eixo do segundo molar

 Horizontal – terceiro molar perpendicular ao longo eixo do segundo molar.

 Mesioangular – quando longo eixo do terceiro molar esta mesializado em relaao ao longo eixo do segundo
molar. Eles estão convergindo
  Disto angular – quando esta divergindo o longo eixo do segundo molar com o longo eixo do terceiro molar.

 Linguo-angular – quando a coroa esta para lingual e a raiz para vestibular. Mas não se vê isso na radiografia
panorâmica apenas na tomografia. Se não for acessível podemos fazer uma oclusal.

 Vestibulo-angular – quando a coroa esta para vestibular e a raiz para lingual.

 Invertido – o dente girou dentro do saco e está com a raiz voltada para oclusal e a coroa para o canal
mandibular.

[Link] canino superior – muitas vezes temos que fazer a técnica de Clarck para ver de qual lado esta a coroa e assim
saer por qual lado vamos fazer a abordagem. Inferior será sempre por vestibular em função do nervo lingual, entoa
não se faz relaxante na lingual. Já nos superiores podeser por palatino ou por vestibular.
  Sentido vestíbulo-palatino
o vestibular
o palatino
o vestíbulo-palatino – coroa para vestibular
o palato-vestibular – coroa para palatino
o transalveolar – coroa para vestibular e raiz para palatina, nesse caso teremos que abordar pelos dois
lados, também pode ocorrer da coroa estar pela palatina e a raiz por vestibular, o que interessa aqui
eh que ele esta praticamente horizontal no sentido vestíbulo-palatino.
 Quanto à posição
o Vertical
o Horizontal
o Inclinado
 Quanto à altura
o Baixa – mais próxima ao plano oclusal, então mais favorável, mais próximo ao rebordo e mais longe
da fossa nasal.
o Alta – mais próximo do assoalho da fossa nasal. Se estiver mais pra posterior pode estar próximo ao
seio maxilar.
o Sempre indicar proximidade com seio maxilar, fossas nasais.

DIAGNÓSTICO
 Anamnese – queixa, motivo da extração
 Exame clínico
o Contagem dos dentes, comparação dos hemi-arcos, abertura de boca (muito importante para saber
se pode fazer os dois dentes de uma vez ou não), restaurações dos dentes vizinhos
 Exame radiográfico – sempre pediremos a radiografia, no dia da cirurgia sempre temos que ter a radiografia
por que no meio do procedimento pode ser que precisemos olhar alguma coisa na radiografia. Tem que ter a
radiografia, se for perdida teremos que remarcar ou refazer a radiografia na hora.
o Total visualização do dente, relações anatômicas (classificação, vemos o quanto pecisamos fazer de
osteotomia, se é necessário odontossecçaõ, podemos ver a proximidade com o nervo mandibular –
alveolar inferior- mas as vezes teremos que pedir a tomografia para ver melhor).
o Periapical, oclusal (para ver o sentido vestíbulo-lingual/palatino), técnica de Clark (também para
localização no sentido vestíbulo-lingual), técnica de Miller-Winter, Donovan, Parma, TT
o Panorâmica, lateral oblíqua de mandíbula.
 Exames complementares – tomografia conebin.
Identificar as condições de higiene do paciente para ver se tem condições de deixar aquele dente em boca pois em
algumas situações em que mesmo o dente podendo ficar em boca não é a melhor escolha pela situação da higiene
bucal do paciente.

PLANO DE TRATAMENTO
 Morfologia radicular (estágio de formação – o quanto vai ter de raiz formada)
o Divergentes, fusionadas, direção da curvatura (interfere na retenção do dente)
 Tamanho do folículo pericoronário – tamanho dele indica se é o folículo pericoronario ou um ceratocisto por
exemplo, mas também indica a extensão da osteotomia.
o Extensão da ostectomia
 Densidade óssea – já se vê clinicamente muitas vezes. Se o paciente eh braqui já se sabe que tem o rosto mais
quadrado e alta densidade, e tem o ramo mais aberto (impo tbm para não errar a anestesia).
 Classificação
o mesio-angular (geralmente impactado contra o segundo molar e se ainda estiver dentro do ramo tem
que fazer a ostectomia e odontossecção), horizontal, vertical
 Proximidade com 2º molar
 Proximidade com canal mandibular
 Proximidade com seio maxilar – região de primeiro e segundo molar.
o Pneumatização

Referências
GREGORI, C. Cirurgia Buco-Dento-Alveolar. São Paulo: Sarvier, 1996. 272p.
PETERSON, L. J. Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea. 2aed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. 772p.
PRADO, R.; SALIM, M. Cirurgia Bucomaxilofacial – Diagnóstico e Tratamento. Rio de Janeiro: Medsi, 2004. 546p.
VALENTE, C. Técnicas Cirúrgicas Bucais e Maxilofaciais. Rio de Janeiro: Revinter, 2003. 482p.

AULA 3 - DENTES RETIDOS

- Exames Complementares – Radiografias:

São muito imprescindíveis para se fazer uma cirurgia. E muitas vezes pede-se uma panorâmica, e a partir dela
uma periapical, pois queremos ver os detalhes, e as vezes, até a tomografia.

A tomografia consegue nos mostrar a proximidade do 3ºM com o canal mandibular. Nelas, os cortes começam
no número 0, e nós analisamos o corte que nos é de interesse. A tomografia também tem suas limitações, e em muitos
casos, uma radiografia periapical é melhor. Em tomografias não se fala radiolúcido nem radiopaco.

Às vezes, a radiografia engana. Não conseguimos enxergar uma 3ª raiz, ou então parece que existe um 4ºM
na radiografia, mas na hora da extração vemos que é uma calcificação de tecido duro.

- Exodontia:todos esses passos têm suas particularidades.

PASSOS OPERATÓRIOS BÁSICOS

 Adequada exposição do dente.

 Analisar se já está exposto ou não, se necessita de sindesmotomia, se necessita de retalho, se o dente
está submucoso ou intra-ósseo, se está impactado pelo 2ºM.
 Necessidade de ostectomia.
 Necessidade de odontossecção.
 Remoção do dente.
 Regularização e sutura.

TRANS-OPERATÓRIO

 Antissepsia intra e extra-oral.

 Colocação dos campos.
 Anestesia de bloqueio regional.
 Saber que nervos eu vou anestesiar, e não só o nome/técnica da anestesia.

TÉCNICA CIRÚRGICA

1. 3º Molar Inferior
- Incisões: cada incisão tem suas indicações.
  Winter: a relaxante é feita entre o 1º e o 2ºM. Sempre deve ir até o fundo de sulco e em diagonal. Na
região acima dos 3ºM, sempre tem excesso de tecido.

 Marzola: é uma variação da Winter, mas com a relaxante em diagonal na distal do 2ºM.
 Envelope: usada quando não tem necessidade de fazer relaxante, ou quando não necessita descolar
muito. Ela envolve um dente a mais na frente. Às vezes, começamos pela envelope, mas no decorrer
da cirurgia, nós precisamos fazer uma relaxante para melhorar o acesso. Geralmente, a relaxante que
usamos é a da técnica de Winter.

A incisão/relaxante na distal do 2ºM, que vai sobre o ramo, deve ser feita sempre mais por vestibular (mais
em direção à bochecha).

A cunha distal pode ser feita tanto na técnica de Winter como na de Marzola para remover excesso de tecido
que existe sobre o 3ºM. Nós regularizamos esse tecido com uma cunha distal no início ou no final da cirurgia. Ela
também é feita mais para vestibular.

- Descolamento vestibular e sindesmotomia lingual.

- Ostectomia:

 Cinzel.
 Alta ou baixa rotação (irrigação constante). Brocas utilizadas: carbide 702 ou 703 (o que diferencia é
o tamanho da ponta ativa) haste longa para alta, broca carbide esférica nº 6 ou nº 8 ou zecrya haste
longa.
 É feita na superfície oclusal, distal ou vestibular. Temos que ter cuidado com a mesial dos 3ºM pois
tem a raiz do 2ºM.
 Raramente é feita na face lingual, pois passa o nervo lingual. Também não se faz relaxante na lingual.
  Quantidade varia conforme o grau de impactação e morfologia dentária. Geralmente se começa
fazendo uma canaleta (espaço criado entre o dente e a parede óssea) para conseguir acesso para a
alavanca e tentar movimentar o dente.

As brocas são utilizadas para fazer a canaleta, começando na mesial em direção a distal.

- Odontossecção:
 Reduz a quantidade de osso removido (menor intensidade do processo inflamatório).
 Reduz o risco de lesão à dentes adjacentes.
 Reduz o risco de fratura da mandíbula.
 Reduz o risco de lesão do nervo alveolar inferior.
 Brocas utilizadas: ponta diamantada 4138 ou 3070.
 Normalmente é de vestibular para lingual, para separar as raízes distal e mesial. Quando o dente está
na mesial, fazemos a odontossecção só na região da coroa. Pode-se fazer uma canaleta também. O
fragmento que vamos remover tem que estar expulsivo. Primeiro se remove a coroa, e depois uma
raiz da outra.
 Sutura: depende da incisão feita. Se tiver relaxante, o primeiro ponto é no ângulo da relaxante, depois
na distal do segundo molar, depois na relaxante em si e depois complementa até região posterior com
pontos simples. Às vezes, na região damos ponto em U, pra aproximar mais.

2. 3º Molar Superior
- Incisões: =
 Envelope.
 Winter.
 Marzola.

Geralmente, começa-se pela envelope. Se tiver que fazer relaxante, elas serão até o 1ºM, e sempre pela
vestibular, nunca pela palatina.
Acha-se um ponto de apoio, e muitas vezes temos que usar as alavancas curvas. Cuidado na hora do ponto de
apoio, para não apoiar no 2ºM.
A osteotomia é feita com cinzel, porque a tábua óssea é bem mais delgada e o osso bem mais poroso.
Cuidar seio maxilar!!!

3. Canino Superior
- Diagnóstico:
 Exame clínico.
 Exame radiográfico (oclusal – pra ver se o dente está por palatina ou vestibular, Clarck – também
avalia se está mais por vestibular ou palatina, perfil, panorâmica)
 - Tratamento:
 Conservador: tratamento ortodôntico (deve-se levar em consideração a idade do paciente e a
capacidade de criar espaço pra tracionar o elemento dentário). Se o dente está muito para palatina,
pode inviabilizar o tracionamento.
 Colagem de bracket(com RC) ou botão ortodôntico. A mucosa fica por cima do bracket. Se o
dente está mais próximo do rebordo, não precisa nem colar o bracket, é só abrir o espaço que
o dente vem sem o aparelho. Isso depende de quanto da raiz está formada. Raiz
completamente formada, precisa de tracionamento ortodôntico.
 Laçada: laçava-se o dente com um fio na região cervical para tracioná-lo.
 Perfuração na coroa dente, mas corria o risco de fraturar o esmalte ou causar exposição
pulpar.
 Apicotomia: ainda é utilizada. Quando se tem toda a raiz formada e essa tem uma dilaceração,
faz-se uma loja óssea na região próxima a raiz e corta-se a dilaceração para conseguir tracionar
o dente. Porque, com essa dilaceração, o dente não conseguirá sair.
 Radical: extração.

- Incisões: de preferência, envelope. Evitar fazer relaxantes. Porém, se estiver muito próximo ao palato,
podemos fazer semi-lunar, em Y, etc. Na região de PM e M temos que cuidar a artéria palatina. Muitas vezes, em casos
em que o dente está bem próximo a linha média, pra conseguirmos afastar bem o retalho, temos que ir de PM de um
lado, até PM do lado oposto.

- Ostectomia: com broca esférica nº 6 ou nº 8.

- Pós-operatório: o pós de 3ºM é pior que de C. Em caninos, temos uma visão melhor. O que complica, é se
tiver entre as raízes dos incisivos.

Às vezes, palpando, sentimos o dente por vestibular ou por palatina.

4. Dentes Supranumerários
- Incisões: as mesmas usadas para C e 3ºM.

Muitas vezes, sua extração tem que ser precoce, pois está impedindo a erupção de um dente permanente.

PÓS-OPERATÓRIO

 Depende do tipo de paciente.

  Alertar e tranquilizar o paciente visto que os supranumerários e caninos retidos são mais comuns em pacientes
jovens.
 Medicação analgésica, anti-inflamatória e antimicrobiana.
 Recomendações de HB e cuidado com os pontos.
 Repouso (depende de cada caso).
 Orientações de rotina em cirurgia oral menor.

ACIDENTES E COMPLICAÇÕES
 Fratura de raiz, mandíbula, tábua lingual, tuberosidade.
 Lesão do nervo alveolar inferior.
 Luxação de dentes vizinhos.
 Deslocamento do dente para o seio maxilar.
 Deslocamento do dente para a fossa pterigomaxilar.
 Edema, trismo.
 Laceração de mucosa e comissura bucal.
 Reabsorção dos dentes vizinhos por trauma.
 Deglutição ou aspiração do dente.

AULA 4 - TRANSPLANTES DENTAIS

Classificação:

-Autógenos: próprio individuo é o doador e receptor

-Homógenos: indivíduos da mesma espécie, uma pessoa doa para outra

-Heterógeno: espécies diferentes, ex. enxerto ósseo bovino.

Transplantes dentais apenas são aceitos na categoria autógeno, somente o autoimplante é feito, o que fazemos é
trocar o dente de lugar.

Biologia do Autotransplante

 Ápice em desenvolvimento (polpa apical, papila dental)  permitem permeabilidade dos vasos, do endosteo
e do próprio alvéolo, possibilitam a polpa se reintegrar

 Ligamento periodontal - Manter a viabilidade do ligamento periodontal é fundamental para o transplante

dar certo!

REVASCULARIZAÇÃO PULPAR COM FORAME APICAL ABERTO: em casos de rizogenese em formação existe grandes
chances de revascularização pulpar devido maior permeabilidade vascular, por isso nesses casos o transplante
apresenta maiores índices de sucesso.

Cicatrização pulpar em dentes maduros: Polpa não reintegra, então tem que fazer tratamento endodôntico. O
ligamento periodontal desde que não seja lesado reintegra, mas a polpa em dentes com ápice fechado não
reintegra.

Tecidos Embrionários Responsáveis pela Rizogênese

 Papila Dentária
  Folículo ou saco dental; tec conjuntivo que recobre região apical de um dente em formação, sendo
responsável pelo desenvolvimento da polpa apical.

 Bainha epitelial de Hertwig; continuidade da formação pulpar.

Imagem do artigo

Durante a extração de um dente que será transplantado tem que preservar essas estruturas!

FOLÍCULO DENTAL

 Periodonto de sustentação

 Cemento;

 Ligamento;

 Osso alveolar;

Papel decisivo durante o irrompimento dental!

Remoção do folículo dental causa anquilose.

BAINHA EPITELIAL RADICULAR DE HERTWIG

Conexão contínua de células epiteliais que separa a polpa do folículo dental. O crescimento radicular é determinado
por sua atividade.

GENGIVA E COMPLEXO PERIOSTAL

 Gengiva livre: selar e defender área crítica onde o dente penetra na cavidade bucal;

 Periósteo: função no crescimento ósseo aposicional, remodelação e reparo;

O crescimento ósseo se dá a partir de células sanguineas que induzem cresc do periósteo e gengiva, o retalho é
essencial para ocorrer o reparo ( potencial osteogênico do retalho). Manipulação cuidadosa do retalho!

COMPLEXO CEMENTO, LIGAMENTO PERIODONTAL E OSSO ALVEOLAR

 LP: principal função  suporte ao dente

 Borda anatômica p/o LP  fibras principais de Sharpey

COMPLEXO POLPA DENTINA

 Função múltipla;

 Formação da raiz junto com a bainha epitelial de Hertwig;

 Função protetora e reparadora contra estímulos lesivos.

ESTÁGIO DE FORMAÇÃO RADICULAR

No mínimo de 2/3 a 3/4 da raiz formada está indicado o transplante. Menos de 1/3 de formação da raiz não faz
transplante!!

PERÍODO DE IDADE MAIS FAVORÁVEL é dos 15 anos e 2 meses aos 17 anos e 4 meses, idade na qual ocorre a
mineralização dos terceiros molares (2/3 a ¾ da raiz formada  fase radicular mais indicada)

FREQUÊNCIA DAS EXODONTIAS: Primeiro molar é o dente mais extraído na população jovem, sendo o dente mais
importante para o perfeito desenvolvimento dos arcos dentais!

Para pacientes muito jovens não está indicado o transplante, nesses casos deve-se colocar um mantenedor de
espaço e posteriormente (quando crescimento maxilar estiver completo) pensar em implante, prótese...

O transplante é uma solução ideal para “reabilitar” pq usa o próprio dente do paciente.

DENTES MAIS USADOS PARA SEREM TRANSPLANTADOS

3os molares 1os molares

PMI ICS

NORMAS FUNDAMENTAIS PARA O SUCESSO DA INTERVENÇÃO

 Dente doador e receptor tem que ter dimensões e anatomia compatíveis

 Pacientes com bons princípios de higiene bucal  Pacientes com deficiente higiene bucal pode contaminar
e fistular, nesses casos o procedimento está contra-indicado.

 Pacientes com boa condição física e geral

 Estágio de desenvolvimento radicular (rizogênese incompleta)

 Germe dental em infra-oclusão, se a rizogenese for incompleta é indicado que fique em infra-oclusão para
qndo completar o crescimento radicular o dente ficar na posição correta
  Técnica cirúrgica atraumática, levando em conta as estruturas anatômicas

Vantagens: Evitar o comprometimento do desenvolvimento da maxila e mandíbula, desenvolver a função

mastigatória do paciente e estética. Técnica fácil de realizar, baixo custo. Desenvolve grande motivação ao paciente.

Plano de Tratamento

-Depende de uma boa avaliação clínica e radiográfica do dente doador;

-Análise do local receptor:

 Dimensão MD-coronal; avaliar espaço que tem entre mesial e distal

 Dimensão VL-cervical do processo alveolar; avaliar espaço vestíbulo-lingual

 Dimensão ápico-coronal;

 Avaliação da posição de estruturas críticas; [Link] alveolar inferior, seio maxilar

-Análise do dente doador:

 Dimensão MD e ápico-coronal - Rx periapical

 Dimensão VL - Rx oclusal

 Anatomia radicular

 Posição do enxerto – técnica atraumática, posição do dente doador deve ser avaliada

 Estágio de desenvolvimento radicular (2/3 a 3/4)

SELEÇÃO DO DENTE DOADOR

 Dimensões compatíveis

 Anatomia coronal e radicular

 Condições do local receptor

SELEÇÃO DO DENTE DOADOR

-3o MI

 do mesmo lado

 do lado oposto – 180o de rotação

 3o MS do lado oposto em posição anatômica

 3o MS do mesmo lado com 180o de rotação

- 3o MS:

 do mesmo lado

 do lado oposto - 180o de rotação

TÉCNICA CIRÚRGICA na mesma sessão:

 Anestesia bloqueio regional

 Incisão Neumann (sup) e winter (inf)

  Descolamento do retalho

 Ostectomia – a oestectomia deve ser feita com todo cuidado para broca não pegar no esmalte dentário.

 Luxação do germe – Deixa o dente luxado dentro do alvéolo, esse dente não está totalmente rompido.

 Extração do dente a ser eliminado – técnica o mais atraumática possível.

 Preparo do alvéolo receptor

 Transplante para o alvéolo receptor – Nesse momento tem que cuidar para o dente não cair, para não
perder o dente, cuidado com o fórceps, não adaptar na porção cervical! O dente doador deve entrar
confortavelmente no alvéolo receptor. Antes de transplantar deve-se irrigar bem o alvéolo.

 Sutura interproximal (das papilas)

 Limpeza e sutura da região doadora

 Contenção do transplante  sutura em x

PÓS-OPERATÓRIO: medicação analgésica e antiinflamatória, alimentação líquida e pastosa e demais condutas que
sempre seguimos na cirurgia, prescrição de antibióticos apenas se houver foco de infecção no dente que foi
eliminado! Usar clorexidina

CRITÉRIOS CLÍNICOS DE AVALIAÇÃO:

 Mobilidade, uma peq mobilidade é aceitavel

 Infecção
 Dor expontânea
 Cor do germe transplantado
 Oclusão com o antagonista, não pode ter oclusão traumática!!
 Sensibilidade, fazer teste frio
 Exame da gengiva marginal e papilas interdentais, sondagem periodontal
 Período de evolução dos transplantes
Lembrando que em casos de ápice fechado os índices de sucesso são mais baixos.

CRITÉRIOS RADIOGRÁFICOS DE AVALIAÇÃO: Fazer radiografia depois de uma semana, um mês, seis meses, um ano...

 Germe dental transplantado

 Desenvolvimento radicular
 Neoformação óssea da região

Podemos observar calcificação nos canais radiculares com o passar dos anos.

PROGNÓSTICO: Vai depender de cada caso:

Formação radicular incompleta x formação radicular completa

 Diferença de técnica – pode ser feita em dois tempos, onde primeiramente se extrai o dente que será
eliminado fecha e aguarda 15 dias para fazer o transplante, esses casos tem um prognóstico diferente mais
também funciona.

 Período de observação – segue observando durante vários anos.

 REIMPLANTE DENTÁRIO
Segue os mesmos princípios do transplante dental. Casos que necessitam reimplantes: Quando ocorre avulsão
dentária. O prognóstico é pior quando comparado ao transplante porque o dente a ser reimplantado ficou por um
período fora do alvéolo.

Etiologia: agressão, acidentes de trânsito, colisão com objetos, quedas, acidentes esportivos, acidente ciclístico, outros

Acontecimento inesperado, por isso o preparo do profissional é importante na hora de lidar com esses casos.

Fatores predisponentes:4

 paciente classe II e acentuado overjet

 mordida profunda

 respirador bucal

 baixa inserção gengival

 diastema entre os incisivos

Classificação dos traumas:

 Tecido dentário:

 Fratura coronária do esmalte,

 fratura coronária envolvendo esmalte e dentina,

 fratura coronária envolvendo esmalte e dentina, com exposição pulpar;

 fratura coronário-radicular envolvendo esmalte, dentina e cemento, sem exposição pulpar;

 fratura coronário-radicular envolvendo esmalte, dentina e cemento, com exposição pulpar;

 fratura radicular envolvendo cemento, dentina e polpa.

 Tecido de sustentação: na avulsão existe rompimento das fibras periodontais (Trauma de sustentação).
Concussão- só bate, sem evidencia de nada.

Subluxação- agressão no periodonto, pode evidenciar no RX, pode ter mobilidade

luxação extrusiva- rompimento das fibras e dente extruir sem avulsionar

luxação lateral- fratura do osso alveolar

luxação intrusiva- dente intrui

avulsão- rompimento total das fibras periodontais com extrusão dentária, rompimento do alveolo

 Fraturas ósseas: fratura das paredes alveolares, fratura em bloco, fratura de mandíbula, fratura de maxila.

Considerações Gerais:

Avulsão: O dente é deslocado completamente de seu alvéolo, ocorre o rompimento do ligamento periodontal e do
feixe vásculo nervoso.

Ocorre mais em indivíduos da faixa etária entre 7-10 anos, sexo masculino, com:

 Rizogênese incompleta – do ponto de vista da revascularização pulpar é bom.

 Imaturidade do ligamento periodontal – o ligamento periodontal é mais resiliente e menos resistente.

Reimplante  é o melhor tratamento, é o tratamento de escolha para a faixa etária mais jovem.

 Ato de reposicionar o dente avulsionado no alvéolo. Tentativa de reintegrar o elemento dentário na sua
posição anatômica, é a conduta mais conservadora em odontologia. Mesmo em casos com o prognóstico
reservado essa conduta reduz o impacto psicológico da perda imediata (o paciente se prepara para colocação
de um implante ou prótese fixa), o reimplante deve ser feito o mais rápido possível (o prognóstico depende
desse tempo, quanto mais rápido melhor será o prognóstico).

ESTRUTURAS:

Ligamento periodontal: tecido conjuntivo especializado, estrutura básica – fibras colágenas.

Até 20 min o dente fora do alvéolo existe preservação das células do ligamento periodontal, após 20 min começa a
ocorrer necrose das células. Em ambiente seco após 1 hora as células do ligamento periodontal irão se apresentar
totalmente necrosadas. Então até 20 min o prognóstico é melhor, de 20 min a 1 hora o prognóstico é mais desfavorável
e depois de 1 hora deve-se remover totalmente o ligamento periodontal, pois este encontra-se necrosado. A
orientação é sempre armazenar o dente em ambientes que preservam a viabilidade do ligamento periodontal,nunca
em ambientes secos.

Polpa dentária: rompimento do feixe vásculo-nervoso

 rizogênese incompleta (1-3mm) – favorável

 reimplante deve ser na posição original do dente

 não haver distância entre o forame e a parede apical do alvéolo (fratura óssea)

 infiltração de novos vasos no interior da polpa

 até 90 dias após o trauma pode não apresentar resposta ao teste de sensibilidade

Fatores relacionados ao sucesso do reimplante

Tempo extra-alveolar:

 reimplante deve ser o mais rápido possível

 a vitalidade das células do ligamento diminui à medida que aumenta o tempo extra-alveolar

 na impossibilidade de realização do reimplante imediato, armazenar em meio adequado. Que pode

ser: Leite Pasteurizado, possui osmolaridade e pH compatíveis com o ligamento, proteínas e enzimas
que mantêm a vitalidade do LPD por um período de até 6h. Saliva, até 20min mantém ótimo
percentual de células, após decresce até 2h (= meio seco), contaminação salivar – reabsorção
inflamatória. Soro fisiológico. Solução salina balanceada de Hank’s, meio para cultura de tecidos,
aumenta o período de vitalidade do LPD, 24 horas, alto custo, dificuldade de obtenção ( não é
disponível para população, no Brasil utilizado em hospitais em casos de transplantes). O pior meio é
meio seco!!

Manipulação do dente: Segurar sempre pela coroa, lavar a superfície radicular com água corrente ou solução
fisiológica.

Extensão do trauma: envolvimento das corticais ósseas e dentes vizinhos (se envolver tábuas ósseas e dentes vizinhos
o prognóstico é pior)

Contaminação: corpos estranhos e bactérias estimulam resposta inflamatória (prognóstico pior)

Grau de rizogênese: quando for incompleta a revascularização é favorecida

Diagnóstico:
Não se pode “perder” muito tempo então faz a anamnese no mesmo momento da consulta, é importante saber:
Quando aconteceu (tempo)? Como (acidente, queda..)? Onde (ambiente)?

 Avaliar condição do reimplante: Posição do dente antes do trauma

 Envolvimento de tecidos moles adjacentes

 remoção de fragmentos

 Sutura

Geralmente não se faz radiografia antes para não perder muito tempo. Apenas o exame radiográfico é realizado em
casos em que se desconfia de fratura de tábua óssea, fraturas de dentes vizinhos, etc.

Reimplante Imediato (com possibilidade de viabilidade do ligamento periodontal até 1 hora) – Conduta:

 Remoção do coágulo para melhor adaptação do dente permitindo íntimo contato entre a parede óssea e o
LPD - restringe a proliferação de osteoclastos e macrófagos na superfície radicular

 Inspeção visual – fraturas ósseas

 Limpeza do dente com soro fisiológico – sem esfregar nada na superfície, somente irrigação!

 Segurar o dente a ser reimplantado pela coroa, com pressão bidigital, leve movimento rotatório para que
ocorra o escoamento do coagulo – geralmente não é necessário anestesiar o paciente.

 O ideal é que o dente reimplantado alcance a posição anatômica, às vezes o dente fica um pouco extruído,
dependendo do caso.

 Contenção dentária: envolve dois dentes além do avulsionado, o último dente a colocar a contenção é o que
sofreu o trauma

 Radiografia de controle e acompanhamento: Pacientes com ápice aberto radiografar semanalmente para ver
se será necessário fazer o tratamento endodôntico desse dente.

Reimplante Tardio: O ligamento periodontal não apresenta viabilidade, dente totalmente seco, muito tempo da
avulsão.

Remoção do LP (através de fricção de gaze seca); Endodontia fora do alvéolo; Antes da obturação do canal aplicar de
flúor fosfato acidulado (2%) – 20min; Obturação: endo definitiva (com guta percha) x hidróxido de cálcio (hoje é
bastante discutido na literatura). Feito esses passos o paciente deve ser anestesiado, coloca cureta dentro do alvéolo,
remove coagulo, irriga bem e reposiciona o dente no alvéolo. Contenção semi-rígida nesses casos por 45 dias (hoje
utilizamos a contenção semi-rígida na maioria dos casos, somente é utilizada a rígida em casos na qual houve fratura
de tábua óssea). Acompanhamento clínico e radiográfico periódico. Espera-se ocorrer anquilose ou reabsorção por
substituição.

SEMPRE, em TODOS os casos:

Antibioticoterapia e profilaxia anti-
tetânica , paciente não pode ocluir com esse elemento dentário, alimentação líquida e pastosa e
acompanhamento clínico e radiográfico é muito importante.
Tipos de contenção

 Semi-rígida

 permite a movimentação fisiológica do dente no alvéolo, facilitando a regeneração do periodonto

lesado;

 permite estimulação funcional através da mastigação, prevenindo a anquilose, que muitas vezes, é o
pré-estágio da reabsorção substitutiva;

 Rígida

Utilizada em (somente nesses casos)

 fraturas do processo alveolar, pois o osso exige total imobilização para que ocorra a consolidação;

Contenção semi-rígida por 7-14 dias - Reinserção do ligamento e revascularização pulpar. Contenção rígida por 45 dias
- Anquilose e reabsorsão por substituição.

Avulsão X Contenção

 Condições favoráveis
 até 20 min. extra-alveolar (ligamento)
 rizogênese incompleta (polpa)
 meio de armazenamento adequado
 Condições desfavoráveis
 mais de 2 h extra-alveolar (ligamento)
 rizogênese completa (polpa)
 meio de armazenamento seco
Medicação Intra-Canal:

 Rizogênese completa;

 Indícios de reabsorção inflamatória;

Hidróxido de cálcio: Pró-analise + propilenoglicol; Pasta Callen; trocas periódicas: quando o canal não está mais repleto
de pasta!

Reabsorção superficial

Cicatrização com traumatismo mínimo ao LPD resultando em uma reabsorção relacionada ao reparo.

Reabsorção inflamatória

Cicatrização com traumatismo moderado ao LPD e infecção associada na polpa e/ou nos túbulos dentinários
resultando em uma reabsorção relacionada à infecção.

Reabsorção por substituição – casos de reimplante tardio onde foi removido o LP

Cicatrização após traumatismo extenso ao LPD resultando em uma reabsorção relacionada a anquilose. Vai formando
tecido mineralizado, não é o resultado esperado. Mas é melhor que a reabsorção inflamatória. No futuro esse dente
será perdida, mas não irá precisar e enxerto ósseo.

Proservação

 Acompanhamento periódico fundamental

 testes de sensibilidade (após 7 dias, porém obtemos respostas confiáveis após 2 a 3 meses)
 Observar mobilidade dentária, presença de fistulas e condição gengival e periodontal.
 Acompanhamento radiográfico
  estado da raiz e osso alveolar;
 reabsorção inflamatória;
 reabsorção por substituição (preservação de osso);
 Colaboração do paciente
 dieta líquida ou pastosa;
 higiene rigorosa. Sempre fazer prescrição de clorexidina no pós-operatório imediato. Perde-se o
selamento do sulco gengival, o que promove a passagem de bactérias que pode levar a reabsorção
inflamatória.

TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS CISTOS DO COMPLEXO BUCO-MAXILO-FACIAL

CONCEITO: Cavidade patológica, revestida por epitélio, recoberta por uma cápsula de tecido conjuntivo e contendo
no seu interior material fluido ou semifluido.

ETIOPATOGENIA: como se forma o cisto? Tem que ter restos epiteliais para aumentar a pressão osmótica e formar o
cisto, como no esquema:

RESTOS EPITELIAIS  ESTÍMULO  PROLIFERAÇÃO  MACIÇO CELULAR  NECROSE DAS CÉLULAS INTERNAS 
CAVIDADE CÍSTICA  PRESSÃO OSMÓTICA  CRESCIMENTO DA LESÃO

Onde há remanescente epitelial, provavelmente formará cisto no local, por isso a curetagem tem que ser cuidadosa.
Da mesma forma quando falamos em terceiros molares, por exemplo, onde as vezes tem aquele remanescente do
saco pericoronário(em que há tecido epitelial), e por estímulos inflamatórios (mas nem sempre) pode ter a
proliferação e dar origem a um cisto paradental ou um cisto dentígero quando o dente esta totalmente intra-ósseo.
Então temos que lembrar disso quando iremos remover algum dente naquela região, e curetar bem para que não haja
nenhum remanescente epitelial.

Nem sempre os cistos são oriundos de dentes cariados ou dentes removidos, tem outras regiões na cavidade bucal e
no complexo buco- maxilo-facial que tem remanescentes epiteliais e que dão origem a determinados tipos de cistos.

CLASSIFICAÇÃO: Dependendo do tipo de cisto, temos uma localização determinada e um tipo de comportamento.

1) Cistos de desenvolvimento ou Cistos Fissurais:

 Cisto palatino do recém nascido
 Cisto do ducto nasopalatino (atrás dos incisivos centrais, na região do canal incisivo/canal nasopalatino) –
muitas vezes se projeta como área radiolucida bem na região periapical dos incisivos, e ficamos na duvida se
é uma lesão periapical ou um cisto do ducto nasopalatino. Para diferenciar: Fazer teste de vitalidade pulpar
(se estiver vital não é lesão periapical, a menos que seja por trauma), sinais clínicos (as vezes tem tumefação
por palatina, mas nem sempre, pois quanto mais profundo menos aparece clinicamente), outras tomadas
radiográficas.
 Cisto do ducto tireoglosso – lembrando dos tecidos que ficam lá na região posterior da língua que são os da
tireoide (migração do tecido linfoide para formar a tireoide). Aumento de volume em toda região abaixo da
língua, região cervical entre base de língua e glândula tireoide. Cisto de tecido mole, não tem imagem
radiográfica e hoje o tratamento dele é com cirurgião de cabeça e pescoço, mas muitas vezes quem faz o
diagnostico dele é o CD.
 Cisto linfoepitelial (branquial) – qualquer lugar em que tiver tecido linfoide pode ter
 Cisto epidermoide – Mais comum em cavidade bucal (região de assoalho bucal) por causa das glândulas que
possuem este tecido.
 Cisto dermoide – relacionados ao folículo piloso, as estruturas da derme e epiderme; mais comum na pele da
região da boca
 Cisto pilar – relacionados ao folículo piloso, as estruturas da derme e epiderme; mais comum na pele da região
da boca
 Cisto nasolabial – Origem da fusão embrionária na região de sulco nasolabial. Provoca aumento de volume
que distorce o sulco nasolabial e muitas vezes faz projeção radiográfica, apesar de ser de tecido mole, porque
ele faz reabsorção óssea na região de maxila, então podemos ver uma alteração na região de fossa nasal, mas
nem sempre isso acontece.

2) Cistos Associados ao seio maxilar

 Pseudocisto ou cisto mucoso do seio maxilar – mais comum. Imagem de cúpula mais radiopaca dentro do seio
maxilar, que muitas vezes é encaminhada para o CD para trata, porém, via de regra, não se opera este tipo de
lesão porque eles são na verdade, associados a alergias, são de origem reacional, onde o epitélio se afasta um
pouco da base do assoalho do seio e cria líquido em seu interior e isso tem períodos de aumento e diminuição
de volume. Então muitas vezes não tem necessidade cirúrgica, porque aparece radiograficamente e depois de
alguns meses desaparece, então deve-se conscientizar e tranquilizar o paciente, e fazer radiografia de
acompanhamento. Claro que se aparecer outras características e sintomatologia associada, devemos pensar
em outras patologias associadas.

3) Pseudocistos dos ossos maxilares– não tem capsula nem epitélio forrando internamente a cavidade.
 Cisto ósseo de stafne/cavidade óssea de stafne/cavidade óssea estática da mandíbula – depressão abaixo do
canal mandibular, na região posterior, que aparece com uma área radiolúcida bem delimitada, parecendo uma
lesão osteolítica, mas quando é assintomática e abaixo do canal mandibular, pensamos que é uma depressão
anatômica da mandíbula de alguns pacientes onde esta localizada a glândula submandibular. Saber fazer
diagnóstico diferencial, pois é uma área de difícil acesso e quando se realizar biópsia, aparecerá conteúdo
glandular. Então, não precisa operar!

 Cisto ósseo aneurismático – lesão mais rara, onde há um tecido altamente vascularizado e desorganizado
naquela região. Por isso a primeira coisa quando temos uma lesão osteolítica, para diferenciar se é cisto ou
alguma lesão sólida, temos que PUNCIONAR primeiramente. Neste, quando faz a punção vem sangue vivo
em uma quantidade que não interrompe o fluxo. Diagnóstico diferencial: hemangioma intra-ósseo, que
também é uma lesão de sangramento abundante e que precisamos de condições clinicas para controlar o
sangramento, então esse tipo de patologia não se faz a nível ambulatorial, e sim a nível hospitalar. Fazer
arteriografia para ver qual o vaso de origem para realizar a cirurgia com segurança.

 Cisto ósseo traumático (hemorrágico) – não tem epitélio. Áreas radiolúcidas mais comum na mandíbula, sem
nenhuma causa aparente, sem envolvimento de algum dente. Volume de crescimento lento e assintomático
e quando se abre aquela lesão, não tem nada, apenas remanescentes de coágulos necrosados. Atribuímos
como provável etiologia dessas lesões, algum trauma naquela região, que provocou necrose e destruição. Se
não houver remoção cirúrgica, a tendência é essa lesão crescer, pois vai fazendo osteólise. Tratamento:
abre e limpa bem a cavidade, da uma leve curetada para formar novo coagulo e fecha. A partir desse novo
coagulo, vai se dar neoformação óssea e já é suficiente para recuperar.
4) Cisto odontogênico de desenvolvimento:
 Cisto dentígero (folicular) – Associado a coroa de um dente totalmente incluso (totalmente intraósseo),
principalmente Caninos e Terceiros Molares. A partir do folículo pericoronário destes, pode ocasionar o cisto.
Podem atingir tamanhos grandes se não forem diagnosticados, podem provocar reabsorção de dentes
vizinhos, deslocamento dentário e grandes perdas ósseas, por isso é melhor a remoção precoce de dentes
retidos, como prevenção não só a cistos, como lesões neoplásicas.

 Cisto de erupção – Na dentição decídua que geralmente acontece, mais a nível de mucosa, durante a erupção
do dente permanente ou decíduo, aparece uma área esbranquiçada na gengiva (cisto) ou um hematoma de
erupção.

 Cisto gengival do recém-nascido – Pérolas de ceratina na gengiva do recém nascido que não precisa de
tratamento, se resolvem espontaneamente.

 Cisto gengival do adulto variações intra e extra-óssea que se originam dos restos epiteliais de malasses,
 Cisto periodontal lateral ou seja, do ligamento periodontal.

 Ceratocisto odontogênico (tumor odontogênico ceratocístico – como hoje é chamado) – É classificado hoje,
como uma neoplasia. Lesão mais agressiva dentro dos cistos porque ele cresce por componentes inerentes
da própria cápsula, crescimento desigual ao dos cistos. Tem grande chance de recidiva.
  Cisto odontogênico calcificante (cisto de gorlin) – Único que não é lesão somente radiolúcida, pode ter região
radiopaca em seu interior. Localizado em região anterior de maxila. Também precisa ser removido.
5) Cisto odontogênico inflamatório

São os mais frequentes

 Cisto periapical – Associado a polpa de um dente necrótico. Lesão precisa ser removida junto a raiz dentária,
ou tratar endodônticamente (existem controvérsias de que o tratamento endodôntico funciona para estes
cistos). Indicações de cirurgia parendodôntica: é a recidiva desta lesão em dentes já tratados
endodonticamente. Se não removido, ele da origem ao cisto residual.

 Cisto residual – Cisto em uma área edêntula, de crescimento lento. Muitas vezes sóidentificamos após anos,
com a desadaptação da prótese do paciente, onde já pode gerar alguma sintomatologia, por ter atingido
outras áreas.

 Cisto paradental – Associado a coroa de um dente parcialmente eruptado, geralmente terceiros molares.
Muitas vezes já visualizamos radiograficamente um espessamento na distal destes dentes. Então, sempre que
remover terceiro molar, verificar se não há remanescentes do saco pericoronário (curetar as bordas no
alvéolo).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:

- Geralmente assintomáticas (a menos que infectados)

- Mucosa que recobre cisto de aparência normal (as vezes levemente translucida, quando não há mais tecido ósseo
recobrindo)

- Crescimento lento (leva de 5 a 10 anos para chegar em um tamanho que comprometa a assimetria facial)

- Mobilidade dentaria

- Tumefação
- Crepitação apergaminhada (“consistência de papel”) – casos onde o cisto já atingiu um tamanho bem grande,
reabsorveu parte da cortical, mas não totalmente, então, quando se apalpa a região onde está essa lesão, sentimos
que a cortical está tão fina que crepita, como se fosse quebrar.

- Flutuação (quando já rompeu a cortical óssea) e assimetria facial

CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS:

- Lesão em geral radiolúcida – unilocular (comum) ou multilocular (geralmente os aneurismáticos)

- Halo radiopaco - Nem sempre está presente, porque ele esta relacionado à tentativa de expansão e crescimento, e
énesse momento que há essa esclerose óssea ao redor.

- Reabsorção radicular nos dentes vizinhos

- Deslocamento dentário

DIAGNÓSTICO

- Anamnese – história de aumento de volume, a quanto tempo.

- Exame clínico – palpação, sintomatologia associada, testes de vitalidade(SEMPRE, IMPORTANTÍSSIMO) e percussão

nos dentes envolvidos (porque a maioria está relacionada a dentes com necrose pulpar).

- Exames por imagem – rx periapical, rx oclusal, rx panorâmico, rx lateral oblíqua (ramo ou corpo), tomografia
computadorizada cone beam(nos da mais precisão de localização e extensão da lesão).A maioria dos cistos são
achados radiográficos.

- Biópsia por aspiração – lesão radiolúcida no interior dos maxilares = aspira primeiro, porque pode não ser cisto, pode
ter sangramento, pode ter ar (cisto traumático), pode ter consistência tecidual (fazer biópsia incisional). Geralmente
o liquido cístico é transparente cítrino com grânulos de colesterol, porque tem muita gordura no interior do cisto, as
vezes quando está infectado, aparece sanguinolento mais amarronzado, e as vezes o cisto abscessa também, e o
paciente vem com um abscesso, drenando pus e vamos ver é o cisto que infectou.

TRATAMENTO

Pode-se fazer a marsupialização primeiro e depois a enucleação (remoção total da lesão); ou ainda pode-se fazer
enucleação com curetagem das bordas ósseas; ou a técnica da descompressão controlada/técnica da descompressão
cística.

1) Enucleação (cistectomia, partsch II) – remoção de um cisto por inteiro (técnica de escolha, sempre que
possível, mas nem sempre é indicado).

Com sutura ou sem sutura

Indicações: Lesões pequenas (aproximadamente até 3cm de diâmetro); regiões em que não vá comprometer
estruturas adjacentes importantes ou onde não tenha dente na região, que precisa-se preservar (Exemplo: cisto
dentígero em um canino incluso, se for enuclear para depois tracionar ortodonticamente, corre-se o risco de perder
este dente, então temos que fazer a marsupialização primeiro para que esse canino irrompa pelo centro da lesão, e
futuramente ver se vai ser necessário enuclear ou não.)

Vantagens: Permite exame histopatológico da lesão por inteiro; não existe necessidade de irrigações constantes (que
é uma das desvantagens da marsupialização porque nela a cavidade fica aberta).

Desvantagens: Risco as estruturas adjacentes.

Técnica cirúrgica: Antissepsia intra e extra oral; anestesia de bloqueio regional (se for maxila sempre complementando
por palatina); incisões amplas que abrangem dois ou três dentes a mais do que aqueles que aparecem na radiografia,
para poder fazer uma ostectomia ampla que não corra risco de na hora de fechar a loja, não acabe caindo em brecha
óssea (lembrando que radiograficamente a destruição é menos do que se vê no clínico, por isso já se planeja essa
incisão bem ampla). Qual incisão? Depende da região, é preferível incisões baixas como a novak peter ou
newman(sempre mucoperiotal); Punção com broca numero 6 faz uma perfuração até cair no vazio da lesão cística (SE
a cortical óssea estiver íntegra, se não estiver pode-se aspirar antes mesmo da incisão) e aspira para ver o conteúdo,
se veio conteúdo cístico continua a cirúrgica, se veio sangue ou outro conteúdo, muda-se o planejam ento; Ostectomia
(brocas zecrya, número 6 ou 702) – se a cortical está integra se faz varias perfurações na região do cisto e forma a
janela óssea e amplia ela, pois tem que ser grande o suficiente para enxergar e acessar a lesão; Enucleação (com
curetas) – com as costas da cureta se remove toda a capsula cística, usando a pinça hemostática também, remove o
material e coloca no formol; Irrigar bem a cavidade, inspecionar, secar e aspirar bem para ver se não ficou nenhum
remanescente epitelial, tem que enxergar só tecido ósseo; Estimula a formação do coágulo;Sutura; Medicações e
recomendações; Acompanhamento.

OBS.: Só vai terminar a cirurgia quando não houver nenhum remanescente de tecido mole no interior da loja óssea;
em geral não é necessário enxerto ósseo, apenas em alguns casos em que deseja-se acelerar o processo de
neoformação óssea para colocar implante, por exemplo; em lesões muito grandes pode haver necrose tecidual,
então deve-se avisar o paciente que pode haver necessidade de tratamento endodôntico posterior (se o dente era
vital obvia mente).

1 mês = inicio da neoformação óssea; 1 ano = neoformação da loja óssea quase totalmente neoformada.

2) Marsupialização (cistotomia, partsch I ou técnica de partsch) –técnica de redução controlada.

Princípio: Redução da pressão intracística e redução do cisto, e preenchimento ósseo. Tornamos o cisto uma cavidade
anexa à cavidade bucal(ou seio maxilar ou fossa nasal), ou seja, abrimos ele para a cavidade bucal e então precisa-se
ficar fazendo irrigações.

Indicações: Lesões muito grandes; Menor injúria aos tecidos; Quando o acesso a toda lesão é impossível; Manutenção
do dente na cavidade bucal; Paciente debilitados (menor a extensão da cirurgia).

Vantagens: Procedimento mais simples; Evita danos às estruturas vitais e fraturas ósseas

Desvantagens: Tecido patológico in situ fica presente na cavidade bucal; Necessita de irrigações diárias e limpeza da
cavidade (colaboração do paciente); Necessidade de nova intervenção cirúrgica.

Técnica cirúrgica: Antissepsia intra e extraoral; Anestesia de bloqueio regional; Aspiração (punção); Incisão (elíptica ou
em meia lua) vai retirar por vestibular a mucosa, expondo assim a cavidade; Ostectomia (se possível); Remoção de
uma janela de capsula cística; Aspira aquele líquido; Lava, inspeciona toda mucosa cística envolvendo o fundo da
cavidade; Sutura a capsula na mucosa bucal; Medicação e recomendações pós-operatórias (irrigações com soro
fisiológico). Inicialmente preenche com gaze contendo furacin, nebacetim ou algum antibiótico (primeiros 15 dias, fica
trocando estas gazes diariamente), depois que já houve epitelização pode retirar a gaze e a sutura, e o paciente vai
ficar irrigando sempre, se não, vai entrar alimento ali para dentro e necrosar. Vai acompanhando e a tendência é o
organismo vir neoformando osso e diminuindo essa capsula cística que passa também a sofrer uma metaplasia, e
geralmente quando se faz a enucleação depois, o histopatológico já não vem como capsula cística e sim como
característica de epitélio bucal.

3) Marsupialização seguida de Enucleação

Indicações: Acelerar o reparo; Dificuldade do paciente de higienizar a cavidade.

Às vezes a lesão diminuiu com a marsupialização, mas continua lá, ou o paciente parou de irrigar, então é indicado
fazer a enucleação depois.
Vantagens: Procedimento inicial simples; Remoção de todo tecido patológico; Capsula cística mais espessa.

Técnica: União dos dois procedimentos cirúrgicos. Num segundo momento vai se planejar a remoção de acordo com
o tamanho da lesão.

OBS.: O ceratocisto, que não cresce por aumento de volume, impede de se fazer este tipo de tratamento, mas ele
responde ao tratamento de marsupialização.

4) Redução controlada:

Mesmo princípio da marsupialização (é uma variante dela), que é criar uma via de contato da cavidade cística com a
cavidade bucal para que não haja mais passagem de liquido e aumento de pressão e consequente aumento da lesão.
Técnica mais usada hoje porque é mais fácil do paciente controlar.

Indicações: Amplas lesões císticas e cistos infectados.

Ao invés de abrir uma loja óssea e suturar na mucosa, vai se suturar um cateter na mucosa, e é por onde o paciente
vai fazer a irrigação e onde irá sair o liquido. Assim a tendência é diminuir a lesão e o organismo neoformar tecido
ósseo aposicional na região. Pode desaparecer totalmente como também pode diminuir e depois ter a necessidade
de fazer enucleação.

Técnica: Anestesia, punção, introdução de cateter, sutura do cateter na mucosa, acompanhamento clinico e
radiográfico.

5) Enucleação seguida de curetagem

Indicações: Ceratocisto odontogênico (pois tem maior índice de recidiva); Recidiva de lesões após a enucleação.

Vantagens: Remoção de remanescentes epiteliais que podem ser responsáveis pela recidiva (maior margem de
segurança).

Desvantagens: Curetagem mais destrutiva ao osso; risco de lesar feixe vásculo nervoso dos dentes adjacentes a lesão.

Técnica cirúrgica: Semelhante à enucleação, com vigorosa curetagem da loja óssea ou uso de brocas.

PÓS-OPERATÓRIO

Imediato:

- Antiinflamatório, analgésico, as mesmas recomendações de uma cirurgia menor. Remoção de pontos em geral, em
7 dias.

Mediato:

- Resultado histopatológico e confirmar se realmente era um cisto

- Acompanhamento clínico, ver se tem sintomatologia, fístula e etc.

- Acompanhamento radiográfico – 1 mês, 2 meses, 6 meses, 1 ano, anual (até completar cicatrização óssea)

TÉCNICAS OPERATÓRIAS PARA PATOLOGIAS DO PERIÁPICE

TERMINOLOGIA

 Cirurgia apical
 Cirurgia periapical -> Granuloma e cisto
 Cirurgia perirradicular
 Cirurgia paraendodôntica
 Com a endodontia diminui-se a extração, avalia-se a necessidade de tratamento endodôntico com
apicectomia, ou extração + implante, mas isso varia de acordo com a quantidade de osso e raiz
remanescente. A coroa deve ser proporcional ao comprimento da raiz, no máximo 1 pra 1, para que se possa
fazer apicectomia.
Na região que se removeu o ápice dentário ou o cisto, não há necessidade de colocação de enxerto, pois
há formação do coágulo nessa região.
Para indicação de um retratamento ou de uma apicectomia, deve-se avaliar a localização anatômica da
raiz, avaliar todo elemento dentário – cemento, dentina, fibras do LP e esmalte.
ESTATÍSTICA PERIAPICOPATIAS

 Granulomas
 Cistos
 Diagnóstico definitivo somente por exames histopatológicos

CIRURGIA PERIAPICAL
Recurso terapêutico utilizado no tratamento das patologias que acometem os tecidos periapicais. A
técnica utilizada varia de acordo com as características anatômicas e fatores etiológicos locais.
TÉCNICAS OPERATORIAS PARA PATOLOGIAS DO PERIÁPICE

1. Curetagem periapical + plastia apical

a. Na curetagem periapical, faz-se o acesso e com a própria cureta, raspar o ápice do dente.
b. Na plastia apical, faz o alisamento do ápice, com cureta ou broca de acabamento.
c. Nos casos em que se recidiva, faz-se a apicectomia.
2. Apicectomia
a. Corte do ápice – com broca de alta rotação e peça reta. Existem várias maneiras de se cortar
o ápice, atualmente, o corte é feito em 90 graus.
b. Com o corte, há exposição da guta e com isso, há infiltração, ocorrendo a permanência da
infecção.
3. Apicectomia com retrobturação
a. Faz-se o acesso, remove o ápice do dente e coloca material obturador no ápice.
4. Retroinstrumentação com retrobturação.
a. Casos em que há fratura de instrumento dentro do canal.
b. Faz-se o acesso, corta-se o ápice, remove o instrumento fraturado e reinstrumenta via ápice-
coroa e retrobtura-se.

O material mais utilizado nessas cirurgias é o MTA>

INDICAÇÕES

 Cessar processos de reabsorção apical;

o 9Faz-se o acesso e coloca-se material naquela região (MTA).
o Á nível cervical, coloca-se ionômero.
 Perfurações radiculares;
 Obstruções mecânicas intra-canal;
 Fragmentos de instrumentos no terço apical;
 Sobre-obturação do conduto;
 o Extravasamento do cone e cimento na região periapical, desenvolvendo uma inflamação de
corpo estranho, formando um tecido fibroso, que deve ser removido.
 Quando não responde á terapia endodôntica convencional;
 Economia de tempo;
o Várias sessões de endodontia.
o Casos com lesões apicais que não regridem.
 Fraturas no terço apical;
o Fraturas mais próximas ao terço apical, faz-se a endodontia até o comprimento da fratura e
observa. Se houver lesão que não regride, deve-se cortar o ápice e retroinstrumentar.
 Deltas e dilacerações apicais;
o Mais indicados e também quando se tem um instrumento fraturado.
 Presença de cistos.
o Envolvendo mais de um dente, com crescimento rápido, que possa não ser um cisto
inflamatório. Nesses casos, deve-se fazer a prévia endodontia e realizar a apicectomia.

CONTRA-INDICAÇÕES

 Gerais
o Contra-indicações a qualquer ato cirúrgico;
 Comprometimento sistêmico;
 Comprometimento transitórios.
 Locais
o Processo infeccioso agudo;
 Entrar com antibiótico-terapia, quando não estiver mais drenando.
o Perda óssea extensa;
o Oclusão traumática;
 Fraturas verticais
 Dentes com restaurações, dentes tratados endodonticamentes e permanecem com
dor.
 Dentes com contato prematuro – deve-se ser removido.
o Ápice inacessível;
 2 M em relação ao ramo mandibular;
o Reabsorção apical muito extensa;
o Proximidade com acidentes anatômicos.
 Acesso ao ápice

RESULTADO BIOLÓGICO DESEJADO

 Fechamento do ápice;
o Com a colocação do material obturador.
 Reinserção do LP;
 Regeneração osso alveolar.

CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO DE CURA DA LESÃO APICAL

1. Regeneração óssea;
2. Desaparecimento da rarefação óssea; (voltar a estrutura óssea)
o Esperar uns 6 meses para notar diferença.
 3. Aspecto uniforme do pericemento;
o Casos de reabsorções externas.
4. Integridade da lâmina dura.

PRINCÍPIOS GERAIS DA CIRURGIA PERIAPICAL

MATERIAIS

 Ultrassom
 Caneta de alta-rotação com broca diamantada
o Faz o corte do ápice
 Odontoscópios em diferentes formatos (muito pequenos).
 Microscopia eletrônica
o Cirurgias menos traumáticas;
o Aumento no índice de sucesso nas cirurgias;
o Maior precisão;
 Em relação ao material inserido no interior da cavidade.
o Cortes apicais mais precisos;
o Identificação de istmos e microfraturas;
o Maior precisão no preparo ultrassônico;
o Descoberta de defeitos, trincas, perfurações.
 Melhora o diagnóstico das perfurações
 Anestesia
o Anestesia de bloqueio;
o É uma área bastante sensível, que causa desconforto ao paciente.
o Anestesia terminal infiltrativa – Articaína (anestésico de longa duração)
 Tipos de incisão

Saber o tamanho e a extensão da lesão – dentes altos ou não.

o Marginal
 Linear
 Envelope palatino
 Triangular
 Neumann
 Trapezoidal:
 Neumann modificado
o Baixa com uma relaxante
 Novak – Peter
o Duas relaxantes com uma incisão baixa
 Neumann – Novak
o Sub-Marginal
 Não se faz relaxante na região palatina, pois a mucosa é muito aderida, faz-se então, uma incisão
envelope, intrasulcular e descola. Cuidado com as estruturas anatômicas na região a ser manipulada. A
região posterior é de difícil acesso.
Existem várias possibilidades de escolha da incisão, deve-se escolher o melhor de acordo com a
imagem radiográfica – perda óssea e altura da lesão. Lembrar-se da posição de bridas e freios, pois eles serão
desinseridos.
OCHSENBEIN – LUEBK: Incisão da mucosa, descola e faz do periósteo (menos utilizada).
Após a escolha do retalho, que deve ser feita uma incisão ampla, para visualização das estruturas, fazer a
ostectomia.

 Ostectomia
o Cuidados a serem observados
 Anatomia da área;
 Cuidar com fossa nasal e seio maxilar.
 Integridade do osso cortical;
 Deve-se mapear a região com uma sonda, procurando pela região mais
fragilizada, onde deve ser perfurado.
 Nos casos de cortical íntegra, esse procedimento torna-se mais difícil.
 Localização do ápice;
  Espessura cortical;
 Íntegra
 Debilitada
 Perfurada
 Limitar o uso da broca;
 Utilizar a peça reta.
 Iniciar com sonda e cinzel.
 Irrigar continuamente.
 Região com bastante sangramento, associado com processo inflamatório.

MATERIAIS OSTEOPREENCHEDORES
Utilizados em defeitos extensos, para reduzir o risco de ocorrer fibrose cicatricial ao invés de deposição
óssea. Perda das paredes ósseas – no caso de perda das duas corticais, há maior possibilidade de formação
de fibrose.

 Osso desmineralizado congelado e seco (DFDB)

 Osso autógeno (mesma pessoa)
 Osso bovino – mais utilizado, é particulado.

PÓS-OPERATÓRIO

 Imediato
o Medicações;
o Recomendações gerais;
o Controle do edema.
 Mediato
o Acompanhamento clínico;
o Acompanhamento radiográfico:
 1 mês
 3 meses
 6 meses
 Anual

1. CURETAGEM PERIAPICAL OU PLASTIA APICAL

Fez-se o retalho, rompeu-se a cortical, remoção da lesão com cureta e posterior aplainamento do ápice com
cureta ou broca de alisamento. Arredondar as bordas da raiz regularizando arestas. Utilizar brocas de
granulação fina no micromotor sob constante irrigação com soro fisiológico e complemento com limas e
curetas;
O laser de baixa potência pode ser utilizado, assim como os de alta potência, que realizam aplação, ou seja,
fecham os túbulos, gerando um selamento. Geram muito calor, por isso podem ocasionar trincas e fraturas.
Indicações

 Sobreobturação;
 Extravasamento de material obturador;
 Eliminar pequenas áreas de reabsorção e as colônias bacterianas (biofilme).
 2. APICECTOMIA

“Cirurgia dos 1000 detalhes”

Indicações

 Deltas e dilacerações radiculares apicais;

 Reabsorções;
 Perfurações;
 Instrumentos fraturados;
 Ápice fraturado

Ressecção apical tradicional – 45 graus

Vantagens:

 Facilidade de visualização do extremo apical;

 Acesso direto ao forame.

Desvantagens

 Aumento do número de túbulos dentinários seccionados e expostos (aumenta chance de

microinfiltração apical);
 Requer mais profundidade da cavidade retrógrada.
o Cortar mais o ápice.

Ressecção apical – Tendência atual 90 graus

Vantagens

 Redução da microinfiltração e trinca apical;

 Remoção de menor quantidade de tecido dentário.

Desvantagens

 Dificuldade de acesso e visualização do conduto radicular.

 Deve-se possuir o ultrassom, se não o canal não será visto.

3. APICECTOMIA COM RETROBTURAÇÃO

“Na dúvida quanto à hermeticidade do selamento de um extremo apical, a retrobturação deve ser realizada.”
INDICAÇÃO:

 Canal sem vedação hermética;

 Dentes com próteses/pinos;
 Coroa sem pino bem adaptado;
 Condutos laterais calibrosos;
 Perfurações radiculares.

Cavidade retrógrada tradicionalmente confeccionada

Pode ser realizada com broca ou ultrassom. Entra-se com a profundidade de 3 mm, dependendo da
angulação do bisel, se for 45 graus 3 mm, se for em 90, 2 mm ou 1 mm.

 Micro contra-ângulos + brocas: esférica 1 e cone invertido 33 e meio

 Profundidade da cavidade: 3 mm – depende da angulação do bisel.

PREPARO CAVITÁRIO COM ULTRASSOM

Vantagens do preparo com Ultrassom

 Acesso direto à raiz;

 Menor remoção de tecidos ósseo e dentário;
 Paredes cavitárias paralelas ao canal radicular;
 Menos chance de provocar perfurações radiculares;
 Menor quantidade de smear layer e detritos;
 Realização da apicectomia em 90 graus.
 Facilidade de irrigação.
o O próprio aparelho fará a irrigação.

Pontas

 Pontas de aço
o Maior preservação de estrutura dentária;
o Evita riscos de penetração radicular;
o Superfície mais lisa.
 Pontas diamantadas
o Maior poder de corte.

MATERIAIS OBTURADORES

 Cimento óxido de zinco e eugenol (IRM; SUPER EBA);

 Cimento de policarboxilato;
 Ionômero de vidro;
 MTA.

Características ideais do material obturador

 Adesão às paredes cavitárias;

o O MTA não possui muita adesão às paredes cavitárias, pois ele é muito arenoso, mas ele
possui um pH mais neutro que elimina as bactérias que possam ter ficado no canal.
 Selamento do sistema de canais radiculares;
 Atóxico;
 Bem tolerado pelos tecidos periapicais (biocompatível);
 Proporcionar reparo;
 Fácil manipulação e inserção na cavidade;
 Não ser corrosivo ou eletroquimicamente ativo;
 Não manchar os tecidos;
 Não ser reabsorvível ou afetado pela unidade;
 Viável radiograficamente.
 BIOMATERIAIS EM ODONTOLOGIA
Osso humano maior sucesso.

o Osso autógeno não dá rejeição, pois é da mesma pessoa.

o Osso halógeno vem de pessoas diferentes (banco de osso).

Importante observarmos quando formos colocar o implante:

 QUALIDADE ÓSSEA – quanto mais gordura no osso pior a qualidade para realizarmos um implante.
Osso tipo IV - tem muita gordura na medular e pouco osso.
Osso tipo III - tem gordura na medular e um pouco mais osso.
Osso tipo II - tem pouca gordura na medular e bastante osso.
Osso tipoI - tem pouquíssima gordura e muito osso.
 QUANTIDADE ÓSSEA

Quanto pior a qualidade óssea pior é para colocarmos um implante.

O seguimento anterior e os 4 incisivos são os elementos mais difíceis, pois envolve a percepção da estética,
o nível de estética da população é muito grande. E é a zona que mais demanda a colocação do enxerto
ósseo.

Caso clínico: Pcte de 15 anos sem dente e deseja fazer um implante remodelar a papila, em 6 meses.
É possível olhar para o paciente e dizer que não tem osso necessário para colocar um implante? Não é
possível, é necessário fazer uma cone bean (corte transalveolar).
Para colocar implante eu necessito de uma caixinha (de osso) tanto por vestibular quanto palatina, se eu
não tenho osso não posso colocar um implante.

Caso clínico: Pcte mulher, 65 anos, possu i osso residual tipo III e IV.
Haverá alguma dificuldade para colocar um implante?
Espero que a paciente possua osso tipo III e IV devido ao estado hormonal (menopausa) – capacidade
menor de fixar osso.

Uma mulher com 20 anos tem uma resposta, já uma mulher que tem 65 anos ela tem uma outra resposta
quando vai se colocar um implante.

Existem implantes para cada caso, por isso a integração é tão grande tanto em homens quanto mulheres (6
tipos).

O melhor tipo de osso é o osso humano, usando esse osso para enxerto e funciona muito bem
(transplante).

Componentes celulares da Matriz orgânica (parte mole – não calcificada).

 Células osteoprogenitoras– famosa célula tronco, célula mesenquimal indiferenciada.

 Osteoblastos - Produzem todas as macromoléculas da matriz orgânica. Promotores da Osteogênese

(colágeno tipo I, glicoproteínas e proteoglicanas). (Produz todas as condições que o osso seja osso –
produzem a “carninha”).

 Osteocitos- Mobilização dos sais minerais do tecido ósseo. Interior da matriz óssea
f1: Ionizam a hidroxiapatita.
f2: Manutenção da calcemia corporal
 (pega o cálcio do leite, queijo... mobilizando os sais minerais)
 Osteoclastos -Participam dos processos de absorção e remodelação da matriz óssea.
São células gigantes e multinucleadas, derivam do monócito que atravessa os capilares sangüíneos.
Formam-se em resposta ao hormônio secretado pela paratireoide
(osteoclastos comem o osso)

Matriz Inorgânica:
 Água
 Fosfato de cálcio (diidratado = hidroxiapatita)
 Citratos
 Fluoretos

Osso = fosfato de cálcio diidratado

A matriz óssea é um compartimento que possibilita a precipitação dos sais minerais que conferem a
rigidez desse tecido.
A Hidroxiapatita (Fosfato de Cálcio Diidratado) constitui 85% do total dos sais da matriz.

As fases da reabsorção óssea são a desmineralização da matriz e digestão da matriz orgânica com
ação osteoclástica de reabsorção da matriz há produção de um ácido insolúvel; este dissolve a
parte mineralizada do osso sem afetar as POMG’s, que são liberadas e levadas à superfície das
células mesenquimais indiferenciadas; isso altera a sequência genética do núcleo dessa células as
quais se diferenciam em osteoblastos que produzem osso.
URIST,1982.

Se o enxerto é um transplante eu corro risco de contrair AIDS? Pq todo mundo toma remédio
quando faz transplante (córnea, coração...) e eu não tomo?
Banco de osso (-70º por 6 meses – é inativador da matriz orgânica (só fica matriz inorgânica)
IMPORTANTE.
O osso está morto!!! O frio de -70º por 6 meses ocasiona a inativação de todo o componente
inorgânico desse osso, o frio nessa temperatura por esse tempo é um esterilizador, virando um
material inerte ficando só a matriz inorgânica, por esta razão é um enxerto e não preciso tomar
nenhum remédio para rejeição ou correr risco de pegar uma doença (“o DNA sumiu”).

Eu cheguei e coloquei o osso, o osso está ali, se eu tirei o osso do paciente (eu fui na mandíbula do
paciente e tirei o osso do queixo e coloquei ali – região onde eu quero fazer um implante e não tem
quantidade de osso suficiente). Vocês concordam que esse osso é vivo? Se esse osso é vivo ele é
um transplante. Então, enxerto de osso do mesmo paciente se chama transplante porque o osso
está vivo e segue trabalhando. O osteoclasto, osteócito, osteoblasto seguem funcionando, só
transplantei de um pedaço para outro pedaço, fixando com parafuso.
Se segue trabalhando o osteoclasto, osteócido e osteoblastos... 2 semanas depois os osteoclastos
começama digerir esse osso (“osteoclasto = COMEDOR”) liberando um ácido atraindo as proteínas
osteomorfogenéticas que vão fazer que células mesenquimais indiferenciadas venham e onde o
osteoclasto comeu osso essas células vão começar a depositar osso.
O osso que eu coloco hoje daqui a 6 meses não é mais o mesmo osso, por isso quando eu abro o
paciente aquele osso é um osso só, eu não enxergo mais o transplante porque houve todo processo
de remodelação.

Essa troca com a idade (em mulheres) fica ruim com a queda hormonal causando a osteoporose.
 Quando for osso do banco de osso humano você observa que é o mesmo osso, mas ele está a - 70º.
Não é transplante e sim enxerto porque não está vivo (eu pego esse osso e coloco a -70º por 6
meses ocasionando a inativação de todo o componente orgânico desse osso, o frio nessa
temperatura por 6 meses é esterilizador, virando um material inerte ficando só a matriz
inorgânica). No enxerto não vai ver ação dos osteoclastos e liberação ácido atraindo as proteínas
morfogenéticas(...), na verdade esse enxerto vai depender de todo o leito receptor, em que os
osteoclastos DO PACIENTE vão furar aquele osso,penetrar e fazer com que o vaso sanguíneo
penetre naquele osso e a partir daqueles vasos sanguíneos as células mesenquimais do sangue irão
induzir o processo de reabsorção e remodelação. Por essa razão que o processo de remodelação de
um osso autógenos demora 4 meses e um halógeno demora quase 1 ano.

• A lâmina cortical vestibular é a primeira a remodelar ou reabsorver após exodontias, infecções ou

traumas.

Na região anterior da maxila, após exodontias, o osso alveolar é rapidamente remodelado,

ocorrendo perda de 25% do volume durante o primeiro ano, e de 40 a 60% da espessura nos
primeiros três anos. Esta reabsorção ocorre principalmente às custas da lâmina cortical vestibular.

Um rebordo anterior de 8 mm de espessura pode remodelar para menos de 3 mm em cinco anos

após exodontia.

OSTEOCONDUÇÃO
Caracterizada por uma neoformação óssea por aposição até o material. Os materiais são
biocompatíveis e formam um arcabouço para deposição e proliferação celular com atividade
osteoblástica, produzindo novo osso.
O que precisa saber: “forma a coisa que possibilita a formação do osso”. Então se eu enxertei ou transplantei
um osso na forma de um quadrado eu espero que o osso seja formado naquele quadrado(é a FORMA do
osso)”

OSTEOINDUÇÃO:
Envolve a formação de novo osso a partir das células osteoprogenitoras, derivadas das células
mesenquimais indiferenciadas, que se diferenciam sob a influencia de um ou mais agentes indutores.
O que precisa saber: “osteoclasto come osso liberando um ácido para formar um novo osso”.

OSTEOGÊNESE: SÓ PARA OSSO AUTÓGENO

O osso autógeno é o único material de enxerto com propriedades osteogênicas. A osteogênese é o
processo pelo qual se processa o crescimento ósseo derivado de células viáveis transferidas dentro de um
enxerto.
O que precisa saber: “quando eu levo um pedaço de osso vivo e jogo alí eu tenho esse osso trabalhando”.

P.S! Único biomaterial que pode ser osteocondutor, osteoindutor e osteogênese? Somente o osso da
pessoa para a própria pessoa.

P.S.! O material da indústria que pode ser hidroxiapatita sintética, fosfato de cálcio sintético e o banco de
osso.O que eles tem em comum? Eles somente são condutores, eles somente tem a forma. Toda a
formação óssea depende do organismo.
Quando o osso é sintético ele pode nem ser condutor, se eu tenho só um pó e eu colocar naquele defeito
esse pó vai se esparramar e eu não tenho nem a forma. Se eu tiver um alvéolo e jogar osso vai formar osso,
mas ninguém põem pó no alvéolo porque o próprio sangue faz isso.

Osso sintético (pó) – vai esparramar e não vai ser condutor, ele é utilizado na membrana do seio maxilar
(membrana e seio maxilar serão a forma).

Pó vira osso – característica de bioaproximação e não indução, não tem capacidade de induzir a célula
tronco, mas tem capacidade destas células que estão ao redor migrarem, principalmente do sangue.

Caso clinico: pcte com perfuração no elemento 21, fratura do 22, está na zona dos incisivos anterior, pcte
mulher e com sorriso alto. Pcte extremamente difícil pela questão estética, sorriso alto e ser mulher.
Esse caso eu não poderia fazer com enxerto porque eu não tenho onde apreender esse enxerto ou
transplante. Por outro lado se eu remover esse enxerto e esperar há um processo de reabsorção óssea
então para fixar esse dente acabaria ter um dente muito grande, então nesse caso vou usar um material
indutor, vamos fazer uma indução desse material indutor.
Pcte com perda óssea vestibular – a gengiva não subiu (sempre que a crista óssea da mesial e distal
estão estáveis é porque a gengiva não sobe, ela segura a gengiva).Neste caso a gengiva está estável porque
os ligamentosestá segurando o lado.
Neste caso usa-se a hidroxiapatita (é no máximo condutor) – coloca-se bastante pó, coloca-se a
membranda PRP (plasma rico em plaquetas) em cima para fazer a indução e a condução... O PRP gruda não
deixa ceder e ao mesmo tempo é indutor.
Depois de 6 meses há grande quantidade de osso.

Questão de prova:
Diferença radiográfica se o enxerto é banco de osso ou de transplante: quando o enxerto e do próprio
paciente ele segue trabalhando, ele é vivo e sai produzindo (ótima integração óssea). Já quando é de banco
eu tenho uma péssima formação óssea e se dá do leito receptor em direção a extremidade.

OSTEODISTRAÇÃO
Faz uma tração gradual nos tecidos que estimula o crescimento (construir tecidos em sua plenitude).

Princípios da Osteodistração
 Período de latência ( tempo que deixo parado)
Comum a todas às técnicas
Se não observado, o osso neo-formado terá menor densidade
Se por período extenso, pode haver ossificação prematura
5-7 dias de acordo com Ilizarov

 Taxa de distração( o que eu vou separar)

ossificação prematura se < 0,5 mm/d, fibrose se > 2mm/d
1 mm/d parece ser o ótimo
(BLOCK, YAMAMOTO, KAHARARJU-SUVANTO, HARPER,CHIN)

 Ritmo – quantas vezes vou ativar o aparelho.

número de eventos de distração por dia
ideal: distração contínua, com auto-distrator
0,5 mm, duas vezes ao dia
(BLOCK, CHIN, KAHARARJU-SUVANTO, HARPER, YAMAMOTO,MICHIELI)
0,25 mm, quatro vezes ao dia (ILIZAROV)
 Aparelho
 Deve ser compacto o suficiente para promover o conforto do paciente o osso alongado deve
ser mantido e protegido de forças externas, sob pena de formação de tecido fibrocartilaginoso deve
ser desenhado de acordo com a região envolvida (CHIN).

Caso clínico: Paciente tem mordida cruzada, maxila atresica, deformidade severa, classe III.
Maxila atresica – seus molares inferiores inclinam ele e ele tem

Atresia de maxilar
LEFOR1 –tuberosidade até o nariz (rompe todo seio maxilar).
Faz um corte abrindo a rafe ao meio e coloca um aparelho na
maxila que vai empurrar os dentes fim de fazer o crescimento
maxila.

Questão de prova:
O paciente adulto tem uma abertura normal de 35 a 39mm(medindo a face lingual do molar do 16
até a lingual do 26).
Se o paciente tem uma maxila de 30mm(atresica), para levar ao normal se eu quiser levar a 35mm
eu vou ativar durante 5 dias (1 semana de latência + ativar o aparelho1mm por dia (5 dias) + 3
meses de latência).
Porque 1mm por dia? Se fizer de 2mm vira faz fibrose e não vira osso e se eu fizer 0,5mm o osso
corre rápido e tranca o aparelho.

Se quiser aumentar 3mm:

 1 semana de latência
 Ativar 3 dias ( frequência 1mm por dia)
 3 meses de latência

O maior erro é não acertar o escape da minha maxila (1 lado trava e outro segue crescendo).

IMPLANTODONTIA
Implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial são coisas diferentes! Se quer seguir implanto tem que saber
prótese!
Planejamento é muito importante
Estágio da Arte:
Imagine um sistema de implantes que ousasse ter sua indicação universal. Imagine um sistema de implantes
simplificados com poucas peças realizando todas as situações clínicas e cirúrgicas. Imagine um sistema de
implantes que no mesmo design apresente todas as conexões protéticas.
ESSE SISTEMA EXISTE!
Antigamente esse sistema não existia, para colocar um implante tinha vários kits diferentes com muitas
brocas, o que aumentava os custos do tratamento!
[Link] No site da clínica encontramos todos os materiais para estudo.
Artigo sobre enxerto ósseo no site da clínica (ele não vai cobrar na prova, mas é uma leitura interessante pra
quem for seguir a especialidade). Artigo sobre as 6 chaves da oclusão, que pra quem quer seguir a
especialidade de Implantodontia também é interessante ler!
O conhecimento em prótese é muito importante para o planejamento no caso, onde devemos realizar a
moldagem do paciente, montagem dos modelos em articulador, enceramento de diagnóstico (ver espaço
no qual iremos colocar os implantes e observar a oclusão com os antagonistas)
Caso Clínicos:
Caso 1: Perda do primeiro molar devido a cárie: Antigamente para reabilitar esse elemento perdido deveria
desgastar os pré molar e o 2º molar e fazer uma ponte fixa. Quando havia algum problema em um dos pilares
todo o trabalho estava perdido. Colocar implante é a melhor opção pois não envolve os dentes adjacentes.
Caso 2: Paciente, sexo feminino, 50 anos: Falsa classe III porque a maxila reabsorveu (classe I enquanto
possuía dentes como podemos ver pela análise de Mcnamara). Paciente procurou a clínica com queixa
estética grande, mas o prognatismo mandibular impede que mandíbula esteja na posição adequada, ou seja,
recuada no sentindo horário. No caso apresentado a cirurgia ortognática seria a melhor opção para resolver
a classe III. Contudo, a paciente optou por não se submeter ao procedimento cirúrgico. Quando temos de 6
a 9mm de protusão mandibular a cirurgia ortognática está indicada.

Macrogeometria – Forma do implante

Tratamento de superfície total
Acoplamento protético interno
Plataformaswitching
Selamento marginal
Micorroscas cervicais
Protocolo convencional de colocação de implantes ósseo integráveis possui três fases:
-Exodontia: 3 meses
-Colocação do implante submerso – sem carga -3 a 6 meses
-Carga protética
A literatura evidencia, com grande suporte cientifico, o alto nível de ósseo integração deste protocolo.
Ultimamente tem sido também observado quando implantes não submergidos são a cargas imediatas
funcionais. Implantes com carga imediata e precoce tem sido amplamente utilizados na tentativa de
minimizar o tempo de espera na reabilitação de elementos dentais perdidos.
O propósito da odontologia moderna é restaurar o contorno normal, a função, o conforto, a estética, a fonação e a
saúde, independente do grau de atrofia, doença ou injuria do sistema estomatognático. (1996)

A Implantodontia, de forma grosseira, é a recolocação do dente perdido. A partir desse momento seria possível
restaurar a estética o conforto independente do grau de atrofia. Ou seja, mesmo se não tivesse nenhuma
quantidade de osso nessa época acredita-se que a pessoa poderia ter de volta todos os dentes.

 Exemplo da clínica privada dele:

Paciente quer os dentes de volta e marcou consulta com Fogaça, pois os outros profissionais dizem que os dentes
têm que ficar grudados. Então, ele mostra que não precisa ficar grudado. E isso é feito através cone-morse.

O cone-morse é a evolução. Hoje, é possível individualizar os implantes

O conselho diz que para cada paciente o profissional necessita oferecer 3 tipos de tratamentos. Exemplos implante,
prótese fixa, prótese móvel.

Os materiais de implantodontia são muito caro.

 Evolução: Siso impactado se não morrer pericoronarite ira ter um filho. Se o gen for dominante passa por
filho. A evolução acontecia antes da medicina, porque as pessoas morriam do problema. O siso não vai
sumir, a evolução parou.
 Hoje em dia as pessoas não têm mais espaço para SISO não é porque evoluíram e sim porque atrofiaram,
porque só comem Bigmac. Não é uma questão de genoma e sim de fenótipo.
 A evolução é de duas formas ou por mutação ou pela seleção natural.

 Princípios Básicos em Implantodontia

Perda de dentes relacionada a idade

Função e desempenho de próteses moveis

Efeito psicológico da perda dos dentes.

 REABSORÇÃO DO OSSO ALVEOLAR

MISCH (1996) relata que osso alveolar necessita de estímulos para manter sua forma e densidade

A LEI DE WOLFF afirma que o osso remodela-se em função de esforços.

ROBERTS et al.(1987) afirmam que 4% de esforço sobre o sistema esquelético mantêm o osso e auxiliam no
equilíbrio dos fenômenos de osteólise e osteogênese.

Então, no momento que coloco pino de titânio eu consigo retrazer o osso.

 CONSEQUÊNCIAS DA REABSORÇÃO ÓSSEA

1. Largura diminuída do osso de suporte
2. Altura diminuída do osso de suporte
3. Crista oblíqua interna e linha milo-hioídea proeminente
4. Diminuição progressiva da mucosa inserida
5. Tubérculos genianos superiores proeminentes
6. Elevação da prótese com a contração; os músculos milo-hioídeo e bucinador servem como suporte superior.
7. A mucosa se adelgaça e torna-se sensível a abrasão.
8. Perda de osso basal
9. Parestesia por deisência do canal mandibular ex. Velhinha que fala que não consegue mais fixar a prótese.
Quando toca na gengiva doi. Por que ? – O forame mentoniano reabsorveu tanto que está na crista.
10. Aumento do volume da língua
11. Papel mais ativo da língua durante a mastigação
12. Efeitos na aparência estética da face por perda óssea.

 COMPLICAÇÕES ESTÉTICAS DEVIDO À PERDA ÓSSEA

 Adelgaçamento dos lábios

Aprofundamento do sulco nasolabial

Ptose dos músculos(queixo de bruxa)

 VANTAGENS DAS PRÓTESE SUPORTADAS POR IMPLANTES

Manutenção óssea

Dentes posicionados com função e estética

Manutenção da dimensão vertical

Oclusão apropriada

Índices de sucesso melhorados

Carga oclusal normal

Desempenho mastigatório melhorado

Estabilidade e retenção adequadas

Fonação melhorada

Propriocepção aumentada

Área recoberta diminuída

Efeito Psicológico

‘’Isto tudo ocorre quando o implante dá certo.’’

• PLANEJAMENTO EM IMPLANTODONTIA:

• PILARES

• CUSTO BIOLÓGICO

• CUSTO FINANCEIRO

• FUNÇÃO, CONFORTO, ESTÉTICA

• PLANEJAMENTO EM IMPLANTODONTIA:

• IMAGEM

• OBTER MODELO DE ESTUDO

• ENCERAMENTO DIAGNÓSTICO

• ANTEVER A FUTURA PRÓTESE

Tem que der um guia. Uma vez um implante está integrado retroceder esse trabalho é extremamente difícil.
 Exemplo: Vou fazer um implante na região do molar inferior. Então, lembrar que tem linha obliqua externa,
alveolar inferior que insere o mentoniano, glândula submandibular. Quando começamos operar temos que
pensar e se der tudo errado, como iremos resolver. Devemos pensar o que tem no quadrante que estamos
trabalhando e qual a consequência mais grave, para conseguir driblar a possível complicação. Ex parestesia.

Enceramento de diagnostico.

Relação com antagonista, agregar gengiva na prótese, posição dentária.

Dependo caso dá conseguir arrumar um pouco curva de spee. Dentro do limite da ortodontia. Correção
ortodôntica de preferência antes do implante. Mas, atualmente existem os arcos segmentados em ortodontia
para tratar os arcos separados.

• PLANEJAMENTO EM IMPLANTODONTIA:

• “ Toda prótese implanto suportada começa pelo final ”.

“A posição do implante deve ser determinada principalmente pela prótese futura, não pelas condições ósseas
locais”.

• Analise frontal
 • PLANEJAMENTO EM IMPLANTODONTIA:

INTRA-ORAL

• Condição dos tecidos moles

• Quantidade e qualidade do rebordo ósseo permanente

• Estado de saúde dos dentes remanescentes

• Necessidade de correção de planos oclusais

• Ocorrência de migração dentária

• Necessidade de correção ortodôntica

• PLANEJAMENTO EM IMPLANTODONTIA:

É sempre desejável utilizar todo osso disponível com ancoragem bicortical e, se possível, com estabilização nas
corticais vestibular e lingual ou palatina.

O paciente tem que ter higiene bucal.

Quando nós trabalharmos provavelmente usaremos Neodent

Neodent tem logística, se eu precisar de um implante para amanhã esse será entregue.

E para trabalhar com implantes importados tem que ser especialista.

Esse hexágono externo é o implante finado que no RS os dentistas continuam usando e esse implante não presta.

Esse implante perde muito osso pela forma geométrica. Perde 1mm de osso no primeiro ano e 0,1 mm a partir dos
próximos anos sucessivamente.

GENGIVITE: inflamação das gengivas caracterizada, clinicamente,por modificação na cor, forma da gengiva,
aparência da superfície e presença de sangramento.

Periodontite Discreta: progressão da inflamação gengival até estruturas periodontais mais profundas; crista do osso
alveolar, com discreta perda óssea, sondagem mostra 3-4 mm de profundidade.

Periodontite Moderada: perda óssea de suporte evidenciável, provável mobilidade dentária, poderá ocorrer
envolvimento de furca, em dentes multirradiculares.

Periodontite Avançada: Maior perda de osso de suporte, usualmente há mobilidade dentária e envolvimento de
furca.

Periodontite progressiva refratária:

Inclui diversos tipos não classificados de periodontite, caracterizados pela rápida perda óssea e inserção ou perda
lenta, mas contínua de osso e inserção. A condição resiste a terapias normais, usualmente se associa com
inflamação gengival e formação contínua de bolsa.
 IMPLANTE:

DOR: “ Onde há dor há fracasso”

Fixação Rígida:

mobilidade Horizontal pós carga

Mobilidade horizontal pré-carga

Mobilidade vertical

Profundidade com Sonda: subjetivo; mais de 6mm favorece infecção.

Perda Óssea: rx inicial, quantificar perda óssea – crista alveolar referencial.

Índice de Sangramento: subjetivo

Avaliação Radiográfica: crista óssea

IMPLANTE:

“ Quando houver mobilidade horizontal maior do que 1 mm, qualquer mobilidade vertical, rápida perda óssea
progressiva, dor a percussão, dor a função”.

• Questão de Prova:
• Mulher de 50 anos quer colocar prótese e individualizar seus dentes para que possa passar fio dental.

Coloca implante Hexagono Externo, não parece contraditório com aula, pois a paciente irá perder osso. Significa
quando ela começar a mastigar ela vai perder 1 mm no primeiro ano e mais osso a partir do segundo ano. Mas, essa
paciente já tem 50 anos, quando ela perder o implante ela já vai estar morta pelos cálculos.

‘’O professor vai dar 1 ponto, vamos lembrar ele.’’

Cuidado com Erro anatômico, ignorar imagem tridimensional. As pessoas ignoram o para dentro. E pode acabar
seccionado a mandíbula.

• Matéria prova

Estamos em rio e está de noite, totalmente escuro, e alguém falou pra você atravessar o rio.

E você e coloca o pé no rio e vai nadando e você vai afundando e está frio. E de repente bate em uma coisa. Agora já
está de manhã e está claro e tem barco no meio rio. E você coloca uns óculos que havia no barco. Está tudo muito
azul e você encontra numa margem um bebê de um lado e um bebê de outro e os bebes tem 1 ano e meio. E rio vai
subindo e precisa salvar as crianças, tem que escolher. Você encontra um botão. Os bebês são gêmeos iguais e você
não sabe que salvar, então você aperta o botão e rio para de subir.

O bebê é papila na história. Tem que deixar 1,5 mm de papila entre dente e o implante, um de cada lado.

E bem no meio deve ser colocado o implante, que é o barco. E assim nunca mais se perde osso.

• Regra do 7

Minha canoa tem 4mm e cada bebê tem 1,5mm.

O implante tem 4 mm. Quanto é necessário para colocar um implante da maneira biologicamente correta?
Precisamos de 7mm

Quando for usar um implante mais grosso. Ex. 5mm, então é necessário 8mm para colocar um implante de maneira
correta.

Obs. Não colocar na prova essas bobagens de bebês e canoa.

• Entre implantes tem que tem que lembrar que precisa de 3mmm.

Tem vários casos de planejamentos, mas segundo ele não vai cobrar em prova, o que importa é a história do rio, e
que tem respeita espaço biológico e que tem posição certa para colocar o implante.

Espaços protéticos com 8 a 10 mm de comprimento poderão ser resolvidos com implante de 3,75 mm ou 4 mm de
diâmetro.

Espaços protéticos maiores deverão receber implante de maior diâmetro sempre que possível.
Espaços protéticos com 8 a 10 mm de comprimento poderão ser resolvidos com implante de 3,75 mm ou 4 mm de
comprimento. Espaços maiores poderemos lançar mão de dois implantes de diâmetro convencional

Medidas de espaço protético mínimo necessário para a colocação de dois implantes de menor diâmetro ( soma é de
13,5 mm)

Espaços protéticos deverão receber implantes de maior diâmetro, sempre que a espessura óssea permitir
 • Espaços maiores que 21mm deverão receber três implantes ( mesmo para a ausência de dois dentesik).
• Como já foi visto anteriormente, os incisivos inferiores apresentam pequeno diâmetro cervical, e mesmo
para três dentes ausentes, só dois implantes devem ser utilizados.
• Exemplo: ausência de dois incisivos centrais e um incisivo lateral superiores cujo espaço protético resultante
tem mais que 21 mm. Poderemos utilizar três implantes de diâmetro convencional, ou dois implantes
convencionais e um de menor diâmetro para suportar três coroas individuais.
• Espaços protéticos menores que 20mm, mesmo no setor posterior, só poderemos utilizar dois implantes, se
a espessura óssea permitir, utilizamos um ou os dois de maior diâmetro.
• Para espaços protéticos maiores que 21 mm poderemos utilizar 3 implantes, inclusive combinando maior e
menor diâmetro, segundo disponibilidade óssea.
• Casos com espaço protético maior que 28 mm e com alta demanda estética podem ser solucionados com 4
implantes( diâmetro convencional para os dentes de maior diâmetro cervical, e diâmetro menor para os
dentes de menor diâmetro cervical.
• Espaço protético menor que 28 mm, poderá ser resolvido com apenas três implantes.
• Espaço protético, ainda menor que 20 mm. Só cabem dois implantes que poderão estar nas extremidades da
ponte, se os dentes tiverem diâmetro cervical suficiente.
• Nas áreas superiores é conveniente utilizar sempre o maior comprimento e diâmetros possíveis.

PROTESE IMEDIATA

É a prótese dental confeccionada antes da extração dos dentes, e instalada imediatamente após a exodontia.

 Vantagens:

Hemostasia

Cicatrização

Menor reabsorção dos rebordos

Manutenção do tônus muscular

Alimentação

 Desvantagens:

Tempo dispendido: paciente não escolhe isso, mas infelizmente tem muitos passos mesmo, e posteriormente ele
acaba tendo que fazer uma nova prótese.

Ausência de prova estética: não tem como fazer a prova estética pois o paciente vai colocar de imediato a prótese.

Custo elevado

 Indicações:

Funcionais

Estéticas

Psicológicas

 Contra-indicações:

Locais

Sistêmicas
  Temos que tratar a situação local para depois fazer as extrações.

 Planejamento cirúrgico

Avaliação clinica (anamnese, cor dos dentes, exposição gengival, dimensão vertical)

Avaliação radiográfica (se tem dente retido/cisto, trata-se antes das exodontias para prótese)

Confecção de modelos de estudo

Exodontia dos dentes posteriores

Confecção dos modelos de trabalho

Tomada das relações

Escolhas dos dentes

 Faz e laboratorial

Montagem dos dentes posteriores

Prova funcional

Cirurgia do modelo(olha pela [Link] exemplo: na região anterior tem perda óssea, então temos que tirar o
dente no modelo mais fazer demais regularizações)

Duplicação do modelo (Da pra fazer por tomografia, pois se faz scaneamento e podemos ter o modelo em acrílico,
mais perto ainda do real, confeccionando o guia cirúrgico pelo sistema cad-cam. É mais feito em enxertos ósseos, etc)

Montagem dos dentes anteriores (não tem como fazer a parte estética deste, vai montando os dentes anteriores a
partir dos posteriores já montados)

Inclusão no muflo (um vai pro muflo para fazer a prótese total e o outro a gente vai fazer o guia cirúrgico que vai ser
a copia da base da prótese, sem os dentes)

Confecção da transbase (guia cirúrgico – tem que ser transparente, livre de bolha)

Prótese imediata guia cirúrgico

  Fase cirúrgica

Fazer cirurgias previas a instalação da prótese, depois se faz tudo normal:

Antissepsia

Anestesia

Exodontias (extrações simples, não precisa fazer muito descolamento, etc, dependendo do caso)

Alveoloplastia

Adaptação do guia cirúrgico (ANTES da sutura)

Alveoloplastia e regularização complementar dos rebordos (se tem áreas que não ta estável nem encaixando o guia
cirúrgico; ou áreas com isquemia da gengiva, então temos que regularizar o rebordo tirando tecido ósseo ou mole)

Irrigação

Sutura

Instalação da prótese

 A base da prótese não serve como guia, pois teremos interferência da região oclusal, não conseguindo ver a
area daquela região.

 Pos-operatorio
 Imediato (24 horas depois):
o Orientações de medicação e alimentação de rotina pós-exodonticas (não pode fazer bochecho,
cuspir,etc)
o Não pode remover a prótese em casa (para ver se ficou alguma área isquêmica, etc, tem que ter
a protese em boca)
o Retorno ao consultório em 24 horas
 Remoção da prótese
 Higiene do rebordo e prótese
 Inspeção do sitio cirúrgico e fundo de sulco
 Ajustes necessários nos flancos (melhor não fazer os ajustes neste momento porque o
rebordo ainda está edemaceado)
 Conferir oclusão
 Mediato:
o Retorno em 72 horas (tem diminuição do edema, maior cicatrização. Nesse período é melhor a
avaliação e realização de ajustes)
o Paciente já pode remover a prótese em casa, pois foi ensinado como faz a higiene, etc.
o Remoção da sutura em 7 dias
o Avaliação periódica
 Reembasamento OU
 Confecção de nova prótese

AULA FOGAÇA – GLANDULAS SALIVARES

Temos três grandes glândulas. Glândula submandibular, parótida e sublingual. As grandes glândulas são pouco feitas
por cirurgiões dentistas, mais são buco que fazem.

As glândulas salivares são consideradas órgãos anexos do sistema digestivo, todas elas produzem saliva que tem varias
funções. Produção exagerada de saliva vai ser chamada de sialorreia, diminuição da saliva é xerostomia, e tem varias
doenças aplicadas em uma e outra, e vários medicamentos que podem implicar em aumento e diminuição da saliva.
Isso é importante para saber tratar o paciente, porque se ele tem muitas caries pode ser por perda da capacidade de
tamponamento da saliva, ou xerostomia, etc.

Quanto ao tamanho e localização:

 Glandulas maiores ou principais

 Glândulas menores ou acessórias

Quanto ao tipo de secreção:

 Mucosas
 Serosas
 Mistas

Glândulas salivares menores quando precisam ser removidas devem ser tiradas por completo, algumas outras
glândulas menores podem ser lesadas no processo, o único que não podemos lesar são as glândulas salivares maiores.

Importante saber que devemos nos atentar aos ductos da parótida e da submandibular, lembrando que o ducto da
submandibular está em soalho bucal se exteriorizando mais na lingual dos dentes inferiores, porém ali podemos ter
presença de calculo e este pode obstruir o ducto da glândula.

Alguns exames que usamos para exame de glândula é sialografia ou ultrassonografia.

Exemplo: paciente com elevação do soalho bucal como se fosse uma bolha,e aí palpamos e não há nenhuma correlação
de trauma ou abcesso. Esse aumento de volume pode ser compatível com obstrução do ducto da glândula
submandibular. Com uma simples radiografia oclusal podemos localizar o que queremos ver junto com uma
sialografia. Quando eu tenho calculo no ducto da glândula, injetaremos o liquido de contraste e este estará totalmente
distribuído, como os patologistas chamam de “arvore seca”, conseguindo ter a percepção de onde inicia a obstrução
do ducto.

MUCOCELE

Conceito: entidade patológica/situação clínica de um pseudocisto de retenção de muco. Não sendo um

verdadeiro cisto, não tendo os mesmos métodos de tratamento para cistos. Para cirurgia de mucocele temos que
penetrar o bisturi em formato de canoa em 2 milimetros de incisão. Quando fazemos esse formato de canoinha a
lesão aflora e com a pinça removemos a glândula acometida mais as glândulas que possam ter sido lesionadas porque
se não provocam uma nova mucocele, mas não podemos tirar glândulas demais.

Mucocele é um caninho da glândula que entupiu, está no estroma no tecido subcutâneo, a glândula sai do
estroma e vai pro parênquima, nosso lábio é todo furadinho então temos que fazer a incisão no local correto.

RANULA

É uma mucocele gigante, nada mais é que uma obliteração do ducto da glândula submandibular. Teremos o
soalho da boca extremamente inflado e cheio de saliva. Temos que saber que a obliteração não é na glândula, é no
ducto! Temos que saber a localização, pode estar em qualquer altura do ducto, então não adianta pegar um bisturi e
abrir, precisamos planejar nossa cirurgia. Não podemos fazer sialografia porque tem tanto aumento de volume que
não saberemos onde injetar o contraste.

O método mais simples de cirurgia para tal patologia é a MICROMARSUPIALIZAÇÃO, onde pegamos um fio de
sutura e atrasssamos essa ranula deixando o fio bem frouxo, fazendo com que o epitélio migre através do fio e forme
um canal fistulador. Se você apenas incisar o local, terá um grande extravasamento de saliva, porém aquele tecido vai
cicatrizar muito rápido, e vai ter de novo esse edema. Então deve-se passar um fio 3 vezes deixando frouxo, criando
esse canal de saída para a saliva.
 Os alunos confundem a micromarsupialização com marsupialização, que não é a mesma coisa!! Nesta faremos
uma incisão em forma de canoa, rompe a membrana da ranula e tem que unir a membrana da ranula com mucosa,
exteriorizando todo o interior da ranula para fora. Enche-se de gaze o local e o paciente tem que fazer a troca desta
diariamente, embebendo a gaze em algo como pvpi e lentamente ele vai puxando de dentro pra fora. É um tratamento
horrível de ser feito, porém é muito defendido.

SIALOLITÍASE

Um calculo na submandibular, no ducto de stenon, a cirurgia consiste em transfixar um fio em cima do calculo
e tirá-lo.

OBS.: A aula desse homem é a pior que já ouvi na vida!! Falou muita bobagem e é horrível conseguir montar uma frase
completa porque ele nunca finaliza nada!

AUTOPLASTIA BUCO-SINUSAL E COMUNICAÇÕES MAXILARES

Leonardo da Vinci - 1498: estudou a anatomia do seio maxilar.

- Seio maxilar:maior dos seios paranasais, cavidade no corpo da maxila, forma piramidal, isso tem em qualquer
livro de anatomia. O importante é saber o clínico.

- Relação decrescente com os ápices radiculares:se eu traçar uma linha do ápice do 3º molar, o seio maxilar vai
estar sempre a cima disso. O seio maxilar está muito mais próximo do 3º molar do que do 1º, nessa situação é
verdade. Existe uma situação em que é mentira, qual é essa situação em que a zona de 1º molar está mais
próxima do seio que a de primeiro molar? Se eu tiver a perda do 2º molar, vai haver uma reabsorção do seio,
ou seja, ele vai rebaixar, então na ausência de um dente, essa regra não vale mais. (Não cai em prova, não cai
em lugar nenhum, só pra mostrar que não podemos simplesmente decorar regras).
3º molar
2º molar
1º molar
2ºpré
1ºpré
Canino

- Desenvolvimento do seio maxilar:é o primeiro seio da face a se desenvolver.

Nascimento - tubular
Infância - ovoide
Dentição permanente 12 anos- piramidais

- Funções:
Estrutural - reduzir o peso do crânio: aumento de 1% no peso do crânio total se o SM fosse maciço. Irrelevante.

Funcional- auxiliar na ressonância da voz, aquecimento do ar, contribui para a secreção de muco.

- Fisiologia do Seio Maxilar- muito importante

Membrana mucosa do tipo respiratória, epitélio pseudoestratificado cilíndrico ciliado: importante em cirurgias
de comunicações sinusais, que implicam em complicações. Quando tenho este epitélio, sei que ele tem
características que respondem de certa forma à elevação do seio maxilar, ele é mais “fracamente” unido.
Função de remoção de partículas e bactérias em direção ao óstio.
Ação de soluções e drogas sobre a cavidade ciliar.

Anatomia cirúrgica do SM
A fossa canina pode ser usada para a diagnostica terapêutica.
O nervo alveolar superior anterior desce pela parede anterior do seio, 15mm antes da abertura do forame
infraorbitário, o nervo alveolar superior posterior desce pela parede posterior do seio e ao nível do túber da
maxila, é onde ele entra. E o nervo alveolar superior médio na parede anterior lateral posterior. (Livro
Malamed, melhor lugar para estudar anatomia do seio).

Procedimentos clínicos para diagnóstico- o que fazer ao se deparar com uma possível comunicação? Essa
comunicação é imediata e tardia. Eu extraí o dente, estava tudo bem mas o paciente volta 20 dias depois com
muito pus saindo. Isso que devemos saber, o que fazer? O que prescrever e como prescrever?

Métodos diagnósticos para a comunicação:

1. Transiluminação
- luz forte, lábios fechados,ambiente escuro;
- brilho de luz infraorbitalmente;
-seio contendo pus, sangue,mucosa espessada ou lesões, não dá esta transparência;
*Está na literatura mas não é um método eficaz para avaliar comunicações! Não é viável de realizar, colocar um
fotopolimerizador e avaliar a intensidade da luz, é muito subjetivo. Impossível fazer isso, mas está na literatura,
o que para um é claro, para outro é escuro.

2. Radiologia do SM
Projeções de Waters - também não funciona, não tem como dizer se o seio está velado ou não, não tem critério
científico para determinar pela Waters.
Panorâmica– também não dá.
Método aceito para avaliar o SM é tomografia com reconstrução.
Aspectos de interpretação- espessura do SM é de 2mm.

OBS: acidente é diferente de negligência. Se não avisamos o paciente que a extração tem risco de comunicar,
vai ser negligência, se avisarmos antes, o paciente já vai saber e será um acidente.

Etiologia.
Lesões traumáticas
Resultado de intervenções/infecções

Tratamento cirúrgico
-haverá deslocamento de retalhos do sítio de origem ao local onde há comunicação buco sinusal;
-avaliação dos tecidos adjacentes a comunicação, nas custas dos quais se preparam os retalhos;
-a base do retalho deve ter 2/3 de sua altura para evitar necrose;
-a incisão deve ser muco-periostal.

Profilaxia comunicações
-planejamento adequado;
-radiografias de qualidade;
-instrumentos adequados;
-controle de movimentos e forças;
-radiografias trans-operatórias quando necessário.

Diagnóstico
-observação transcirúrgica;
-teste de valsava;
-sondagem delicada com instrumento rombo.

Tratamento
Fechamento imediato da comunicação bordo-a-bordo;
Incisão do perióstio para ganhar elasticidade;
Divulsão;
Suturas bem ancoradas e sem tensão.

Tratamento
Antibioticoterapia;
Descongestionantes de mucosa do seio;
Recomendações pós-operatórias.

Caso clínico:
Enxerto de maxila, anestesia geral, paciente foi para casa depois de 2 dias e colocou a prótese. A prótese expôs
a maxila, ela lixou com uma lixa comum e o osso infeccionou.
Cone bean: mais barata e muito mais específica. Cada quadradinho da conebean tem 1mm, somar para saber
tamanho da comunicação.

Padrão de conduta no caso de comunicações

Tiramos o dente e comunicou, fechamos na hora ou não? Se formos fechar na hora tem que ser um fio 000 ou
00, de nylon, mas tem que saber dar o ponto com ele porque escorrega. A regra é fechar na hora, para não
infectar, não tem que fazer uma nova cirurgia, não dar complicações. Por isso a importância da manobra de
chompret.

Vamos estudar 2 retalhos para resolver tudo:

1. Retalhos pediculados
Incisão é realizada em tecidos que circundam a comunicação.
São desprendidos da origem e girados em grau variável para serem acomodados sem tensão excessiva sobre as
bordas da comunicação cujas bordas são previamente "avivados".
Retalho em raquete (retalho pediculado): fazemos um retalho mucoperiostal no palato duro e rodamos o
retalho para fechar o buraco do alvéolo. O inconveniente é deixar o osso exposto. Vamos medir comunicação e
fazer o retalho como citado anteriormente. Levar periósteo junto para manter retalho irrigado.

2. Novak-peter: fazer duas relaxantes, levantamos o tecido, fazer várias incisões na gengiva descolada fazendo
que fique uma gaita e trazemos retalho até o buraco do alvéolo e suturar tapando-o.
Agora vamos costurar, como eu fecho? Com retalho em raquete ou Novak-peter. Então vou entrar com
antibiótico.
Extraiu, comunicou, regra: fecha na hora! Se deixar pra depois vai ser pior, vai ter que reintervir, mas com
bactérias!

Sinusites maxilares
O termo rinossinusite é mais utilizado já que a rinite e a sinusite são, frequentemente, uma doença em
continuidade. A rinite existe isolamente, mas a sinusite sem a rinite é de ocorrência rara.

Ronossinusite aguda- dura 4 semanas, responde ao tratamento clínico adequado, raro necessitando de outros
tratamentos. Importante ressaltar que a suspeita de uma rinossinusite aguda bacteriana deve ocorrer quando
os sintomas de uma íngua viral piora após o quinto dia ou por mais de 10. O otorrino só admite uma infecção
bacteriana após 10 dias porque ele raciocina desta maneira diferente. Já a nossa sinusite começa no primeiro
dia, comunicou, infectou!

Rinossinusite pode ser clinicamente definida como uma resposta inflamatória da membrana mucosa que
reveste a cavidade nasal e os seios paranasais, podendo em ocasiões entender-se para o neuroeptelio e o osso
subjacente.

Se é uma reação inflamatória, a primeira coisa que vai acontecer no caso de uma comunicação é darmos um
medicamento antibiótico. Um otorrino não daria porque a rinossinusite é uma resposta INFLAMATÓRIA e não
infecciosa, por isso não teria sentindo entrar com um antibiótico.

Rinossinusite crônica(seria comunicação com infecção persistente para nós, paciente volta após 5 meses, com
drenagem e complicações).
Para os otorrinos caracteriza-se pela persistência dos sinais e sintomas por mais de 12 semanas. As alterações
inflamatórias da mucosa tornam-se persistentes e quanto mais tempo estiver presente o processo infeccioso
(aqui já fala em processo infeccioso!!!).

Aguda: até 4 semanas

Subaguda: 4 a 12 semanas
Crônica: por mais de 12 semanas

Diagnóstico
A suspeita de uma rinossinusite bacteriana deve ocorrer quando uma íngua viral piore após o quinto dia.
Presença de dois ou mais sinais de sinusite aguda: dor de cabeça, pressão facial, disfunção, congestão nasal,
secreção nasal, fossa nasal purulenta.

Tratamento clínico

1. Quando extraímos e comunicou vou entender como rinossinusite aguda. O que os otorrinos iriam fazer?
Rinossinusite aguda- não tratar a viral que apresenta sintomas leves e resolução espontânea. Em rinossinusite
leves ou moderadas, preconiza-se a amoxicilina com duração de 7 a 10 dias, apesar de níveis crescentes de
resistência bacteriana, a associação do ácido clavulânico pode ser usada.

Nós vamos usar: amoxicilina + ácido clavulanico. *******

A amoxicilina pode ser substituída na dependência da evolução clínica por amoxicilina em associação com o
ácido clavulânico ou por uma cefalosporinas de segunda geração ( cefaclor, cefprozil. Axetil-cefuroxima) ou
terceira geração (cefpodoximaproxetil) por 7 a 14 dias. Novos macrolideos (azitromicina e claritromicina)...

Em caso de alergia a amoxicilina: usar cefalosporina de segunda geração (cefaclor). Se for alérgico também,
podemos usar azitromicina, mas nesse ponto encaminhar para um especialista.
A amoxicilina resolve por volta de 96% dos casos, sem complicações

[Link] caso da rinossinusite crônica, para nós aquela em que permanece aberta a comunicação. Exemplo:
Extraímos dente, durante 6 ou 7 meses permanece aberto, comunicando e drenando pus pelo alvéolo. O que
fazer? Devemos fechar? Não, porque se fecharmos vai saturar de pus dentro, esse pus vai parar no seio
cavernoso e causar uma meningite ou ele fistula que é o mais provável. Se o paciente chegar com um edema
grande inferior da órbita, circundando a órbita, é sinal claro de meningite, em horas fecha a órbita dos dois
lados. Por isso o cirurgião ou o implantodontista tem que ter acesso ao hospital, sempre pensar nas piores
possibilidades.

O que vamos fazer nesse tipo de paciente? Vamos colocar uma sonda, e o paciente vai ficar lavando várias
vezes por dia, até chegar o dia (entre 7 a 12 dias) que não vai sair pus e sim liquido transparente, então
poderemos fechar. Talvez seja caso para encaminhar, apesar de ser muito simples. Tem que lavar muito e
fechar depois, da mesma forma, com os mesmos tipos de retalho. Medicação: antibiótico, analgésico, anti-
inflamatório.

Revisando:

Comunicação imediata:fechar na hora com retalho, novak-peter ou raquete. Entrarcom antibiótico (amoxicilina,
podendo entrar com o ácido clavulânico), mas preciso entender esses medicamentos. Se for alérgico a
amoxicilina, posso entrar com uma cefalosporina, o problema que a pessoa provavelmente também será
alérgica a cefalosporina. Então usarei uma clindamicina. Vou entrar vou o anti-inflamatório também (AINES).

Comunicação tardia:aplicaremos uma sonda, lavaremos até que fique bem limpo e entraremos com antibiótico,
analgésico e anti-inflamatório e depois fecharemos. Se fecharmos antes de resolver, a produção de exsudato só
aumenta e a fístula rebenta de novo.

*Sempre pedir cone bean ou panorâmica, para tentar sempre prevenir uma comunicação. Sempre precisamos
radiografia para fazer qualquer tipo de extração. Caso contrário será negligência.

Caso:paciente grávida de 3 meses com comunicação buco-sinusal após exodontia. Fechamos a comunicação e
receitamos qual medicamento? Vamos usar amoxicilina porque ela age na parede celular das bactérias, e
nossas células não tem parede celular, como o feto é estéril, não há bactérias no corpo dele, então o antibiótico
não afeta em nada seu desenvolvimento. *Saber mecanismo de ação.
Paracetamol também pode ser receitado sem problemas.
Clindamicina afeta o feto pois atua nos ribossomos, dando problemas de surdez, cuidado!