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ÍNDICE
ASCITE 3
- PONTOS IMPORTANTES 3
INTRODUÇÃO 4
- QUADRO CLÍNICO 4
- ETIOLOGIAS 6
- DIAGNÓSTICO 6
- TRATAMENTO 11
- INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO E UTI 13
CONCLUSÃO 13
Bibliografia 14
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PONTOS IMPORTANTES
• Ascite consiste no acúmulo excessivo de líquido na cavidade
peritoneal.
• Normalmente o paciente apresenta-se com distensão abdominal
progressiva indolor, mas a etiologia subjacente pode nos mostrar
um quadro risco que, inclusive, nos sugere o diagnóstico já na
anamnese e exame físico.
• A realização da paracentese é mandatória em pacientes com ascite
sem diagnóstico etiológico prévio ou na ocorrência de
descompensação importante de ascite com etiologia já conhecida.
• Os exames básicos que devem ser solicitados após a realização de
uma paracentese são: albumina do líquido, albumina sérica (para
cálculo do Gradiente Albumina Soro-Ascite - GASA), citologia do
líquido (para contagem de célula e seu diferencial), proteína total
do líquido ascítico, glicose, cultura para aeróbio e anaeróbio.
• A determinação do GASA é fundamental para nos guiar nas
possibilidades etiológicas, e outros exames promovem o
refinamento desse caminhar diagnóstico.
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• O tratamento da ascite é baseado na etiologia causadora.
INTRODUÇÃO
Pessoal, lembrem do seu pulmão: lá tem uma camada visceral, uma
outra parietal e no meio dela se forma uma cavidade virtual que contém
o líquido pleural, claro, estéril, viscoso, que serve para um perfeito
deslizamento pleural, não é isso?
Exatamente o mesmo ocorre dentro do nosso abdome (peritônio
parietal, visceral, líquido…). Esse líquido é formado em bem pouca
quantidade, por isso não é comumente visto em exames de imagem e
nem no nosso exame físico e, obviamente, não há um mar de bactérias e
coisas ruins nadando nele o tempo: ele deve ser um líquido claro, viscoso
e estéril. É formado pela interação das forças hidrostáticas e oncóticas e
quando há um desequilíbrio destas, ocorre o aumento da quantidade e
modificação das características do líquido peritoneal. Essa é a famosa
ascite!
QUADRO CLÍNICO
Sintomas
Focando apenas na ascite, pois, dependendo da etiologia, outras
manifestações estarão presentes, o que o paciente irá nos relatar é uma
distensão progressiva do abdome, normalmente indolor, em que essa
progressão pode ser de semanas a meses (a depender da causa por trás
disso tudo). Ascites menores param a sintomatologia neste momento,
mas ascites mais volumosas irão comprimir órgãos adjacentes, podendo
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gerar: saciedade precoce (estômago) e até mesmo dispneia (pulmão), e a
dor eventualmente pode ser relatada no caso de ascites por causas
inflamatórias.
Exame físico e Ultrassom
Nosso exame físico é uma importante arma propedêutica, mas com um
grande problema: detecta ascites com volumes a partir de 1.500mL. Três
manobras semiológicas são feitas para esta detecção: (1) macicez móvel -
detecta volumes maiores que 1,5 litros, (2) semicírculo de skoda e (3) sinal
do piparote, contudo estas duas últimas são positivas apenas com
volumes maiores que 5 litros. E neste momento a ultrassonografia é a
nossa grande aliada: ela consegue detectar volumes de ascite já a partir
de 100mL, sendo bem mais sensível que nosso exame físico em
pequenos volumes.
Pontos importantes da anamnese
A anamnese é de suma importância nestes pacientes, pois muitas vezes
ela já irá nos dar o norte da causa por trás da ascite. Por exemplo:
pacientes com cirrose por etiologia alcoólica podem apresentar história
de alcoolismo importante, já no caso de etiologias infecciosas, os
mesmos podem relatar antecedente de uso de drogas endovenosas ou
práticas sexuais de risco. Se uma insuficiência cardíaca é a causa,
provavelmente nosso paciente nos trará a história de dispneia, ortopneia,
edema de membros inferiores. No caso da tuberculose, os sintomas
clássicos devem aparecer na nossa anamnese: febre, tosse crônica e
perda ponderal. E por fim, mas não menos importante, no caso de
neoplasias a síndrome consuptiva provavelmente nos saltará os olhos.
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Pontos importantes do exame físico
Obviamente, a depender da causa, nosso exame físico também será rico:
1. insuficiência cardíaca: estase jugular, presença de B3, edema de
membros inferiores, congestão pulmonar (estertores);
2. insuficiência hepática: telangiectasias, ginecomastia, eritema
palmar, circulação colateral abdominal, icterícia, perda de massa
muscular;
3. neoplasias: nódulos supraclaviculares, nódulo da irmã Mary Joseph
(periumbilical).
ETIOLOGIAS
Aqui não tem muito mistério, obviamente a primeira causa que nós
pensamos para ascite é a cirrose hepática, e de fato é a principal,
correspondendo a cerca de 80% dos casos! As outras 3 principais causas
são: neoplasias (10%), tuberculose (2-5%) e insuficiência cardíaca (3-5%).
Observe que praticamente estas 4 causas já são responsáveis por
praticamente 95-99% das causas de ascite, portanto devem
obrigatoriamente estar fixadas na nossa cabeça! Outras causas podem
incluir: doença pancreática, ascite associada à hemodiálise, síndrome de
budd-chiari, síndrome nefrótica, enteropatia perdedora de proteínas,
entre outros.
DIAGNÓSTICO
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A nossa anamnese e exame físico muitas vezes podem nos guiar para
um diagnóstico provável, mas somente isso não é o suficiente. Muitas
vezes nossos pacientes não têm a clínica tão bem definida, ou até
mesmo duas ou mais causas subjacentes podem estar presentes em
nossas hipóteses diagnósticas. Por isto, a paracentese diagnóstica é
etapa fundamental na nossa avaliação. Toda a ascite deve ser
puncionada?
A resposta é não! Existem duas indicações para sua realização: (1) ou é
uma primodescompensação (estamos no escuro) e nós queremos
determinar a causa dessa ascite, ou (2) é um paciente que já tem uma
causa definida, mas apresenta uma nova descompensação importante
da ascite - em que devemos revisitar o líquido para avaliar se a causa
ainda permanece a mesma!
Exames iniciais fundamentais
Procedemos com a paracentese, técnica impecável, coletamos o líquido.
E agora, o que fazer com ele? O que solicitar? Existe exames que de
forma alguma podem deixar de ser solicitados: albumina do líquido,
albumina sérica (para cálculo do Gradiente Albumina Soro-Ascite -
GASA), citologia do líquido (para contagem de célula e seu
diferencial), proteína total do líquido ascítico, glicose, cultura para
aeróbio e anaeróbio. Estes são os exames básicos, com eles já
conseguiremos responder boa parte de nossas dúvidas em relação a
causa que levou nosso paciente a ter ascite.
Exames auxiliares
Como todo bom clínico, não devemos pedir saindo a rodo todos os
exames disponíveis se não temos um motivo para pedir! Estes exames a
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seguir devem ser solicitados se temos suspeitas fortes da etiologia
subjacente:
1. infecção: culturas aeróbias, anaeróbias, glicose, DHL;
2. tuberculose: pesquisa de micobactérias, cultura para
micobactérias, adenosina deaminase (ADA);
3. malignidade: glicose, DHL, citologia oncótica, antígeno
carcinoembrionário (CEA);
4. ascite quilosa: triglicerídeos;
5. ascite pancreática/perfuração intestinal: relação amilase líquido
sobre amilase sérica: > 0,4 (perfuração) ou > 6 (ascite pancreática).
Gradiente Albumina Soro-Ascite (GASA)
O GASA consiste na subtração da albumina sérica pela albumina do
líquido ascítico (que solicitamos nos exames iniciais, correto?). Ela
consegue nos determinar com precisão o seguinte: isto aqui é uma ascite
por hipertensão portal! Como fazemos isso? Depende do resultado da
nossa subtração:
• valores < 1,1: ausência de hipertensão portal;
• valores > 1,1: hipertensão portal..
Mas prestem atenção: ela define hipertensão portal, mas não cirrose!
Cirrose é a principal causa de hipertensão portal? Sim! Mas há outras
causas que podem também gerar este mecanismo, como por exemplo:
insuficiência cardíaca, síndrome de budd-chiari, metástases hepáticas
maciças, trombose de veia porta, entre outros. Compreenda para não
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decorarmos: por que o GASA na hipertensão portal é alto? Veja, o que
está ocorrendo na verdade é a formação de um transudato (líquido pobre
em proteínas) devido a um aumento da pressão hidrostática. Logo, você
terá uma ascite pobre em albumina, com uma quantidade normal (ou
discretamente reduzida) de albumina sérica, gerando um gradiente
elevado.
No caso de valores menores que 1.1, estamos excluindo a hipertensão
portal como causa, e isso nos sugere que a ascite está sendo produzida
por uma doença peritoneal, que leva a formação de um exsudato (líquido
rico em proteínas). Novamente, voltando nosso raciocínio: se temos um
líquido ascítico rico em proteínas, e ao mesmo tempo uma quantidade
normal (ou discretamente reduzida) de albumina no plasma, teremos
um GASA baixo. As principais causas que se incluem neste cenário são:
neoplasias, tuberculose peritoneal, ascite pancreática, ascite quilosa,
ascite biliar, ascite nefrótica.
Proteína total do líquido ascítico
E aqui chega nosso refinamento, o creme de la creme. Muitas são as
causas que discutimos acima, né? Obviamente nossa anamnese, exame
físico e o uso dos exames auxiliares podem nos guiar para um
diagnóstico. Mas as proteínas totais do líquido ascítico também o fazem!
Aqui nosso ponto de corte é 2,5!
Vamos raciocinar: qual seria uma causa de ascite por hipertensão portal
(GASA > 1,1) em que o paciente tem pouca proteína no líquido ascítico (≤
2,5)? É aquele paciente que já não produz muita proteína mesmo: o
cirrótico! E qual seria uma causa de ascite por hipertensão portal em que
a quantidade de proteínas é normal (> 2,5)? É aquele paciente que tem
um aumento da pressão hidrostática, mas não tem problema na
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quantidade de proteínas formadas: insuficiência cardíaca, Budd-Chiari,
trombose de veia porta, entre outros.
Da mesma forma, podemos ter este raciocínio para o caso das ascites
com GASA baixo (< 1,1). GASA baixo com proteínas totais baixas irão me
remeter a ascite nefrótica, contudo, caso as proteínas totais estejam
normais, iremos pensar em: neoplasias, tuberculose, ascite pancreática,
ascite quilosa, entre outros.
Figura 2. Prováveis diagnósticos para GASA elevado (transudato). Fonte: Adaptado de Medicina
interna de Harrison. 19 ed. Porto Alegre: AMGH Editora, 2017.
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Figura 3. Prováveis diagnósticos para GASA baixo (exsudato). Fonte: Adaptado de Medicina interna
de Harrison. 19 ed. Porto Alegre: AMGH Editora, 2017.
TRATAMENTO
Em resumo, o tratamento de ascite é voltado para a causa. Mas como já
sabemos que a principal causa de ascite (em 80% dos casos) é a cirrose
hepática, iremos destrinchar um pouco seu manejo.
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Em primeiro ponto temos as restrições. Para todos os pacientes está
indicada a restrição de sódio na dieta, com consumo diário menor ou
igual a 2g (cerca de 80 mEq). Sei que nossa mão coça quando vemos um
paciente edemaciado em prescrever restrição hídrica, mas neste caso a
prescrição será feita apenas se o paciente apresentar hiponatremia
significativa (sódio sérico menor que 120 mEq/l) e deve ser de menos de 1
litro de líquidos ao dia.
Em todos os pacientes iremos introduzir a associação de dois
diuréticos: espironolactona (diurético poupador de potássio) e
furosemida (diurético de alça), inicialmente com dose de 100mg e 40mg,
respectivamente, podendo-se atingir um máximo de 400mg e 160mg,
respectivamente. O aumento da dose deve ser gradual e ocorrer a cada 3
dias. Os principais efeitos adversos associados, principalmente ao uso da
espironolactona são: disfunção renal, encefalopatia hepática, distúrbios
do potássio, hiponatremia, câimbras e ginecomastia. Quando você
institui a diureticoterapia, devemos ter como alvos a perda máxima de
500g/dia em pacientes sem edema e 1 quilo ao dia em edemaciados
Pacientes com grandes volumes ascíticos, podem desenvolver
desconfortos (abdominais, respiratórios), e neste caso está indicado
procedermos com a paracentese de alívio. O cuidado que temos que ter
neste momento é: a retirada de grandes quantidades (acima de 5
litros) requer a reposição de albumina (8-10g de albumina para cada
litro retirado, incluindo os 5 litros iniciais, ou seja: tirou 6 litros, vai repor 60
g de albumina).
Por fim, outras terapias mais avançadas no caso de ascites refratárias
podem ser lançadas, como: a anastomose portossistêmica intra-hepática
transjugular (TIPS), o uso do dispositivo alfapump, que conecta a
cavidade peritoneal a bexiga (eliminando o líquido pela urina),
tratamentos cirúrgicos com derivações peritônio-venosas. Mas o
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tratamento definitivo, de fato, no caso das ascites refratárias é mesmo o
transplante hepático.
INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO E UTI
Todo paciente com ascite e complicações como peritonite bacteriana
espontânea (PBE) ou Síndrome Hepatorrenal (SHE) deve ser internado.
Outras condições dependem do nosso feeling em relação ao estado geral
do paciente. Em caso de choque, rebaixamento do nível de consciência,
instabilidade hemodinâmica, precisamos encaminhar esse paciente para
os cuidados intensivos.
CONCLUSÃO
Ascite é uma complicação comum no paciente cirrótico. Antes de
sairmos puncionando todos, devemos saber quais as indicações da
paracentese (basicamente na primodescompensação e para alívio de
sintomas) e, caso realizemos o procedimento, devemos saber interpretar
seus achados. O principal norteador é o GASA, que irá nos indicar se
estamos diante de um transudato ou de um exsudato, representando a
hipertensão portal e a não hipertensão portal, respectivamente. O
tratamento das causas exsudativas é o manejo da causa base, enquanto
nos transudatos ainda temos a possibilidade do uso combinado de
furosemida com espironolactona, além da restrição de sódio.
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Bibliografia
1. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous
Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice
Guidance by the American Association for the Study of Liver
Diseases. Hepatology, 74: 1014-1048
2. ACG Clinical Guideline: Disorders of the Hepatic and Mesenteric
Circulation, The American Journal of Gastroenterology: January
2020 - Volume 115 - Issue 1 - p 18-40
3. Medicina interna de Harrison. 19 ed. Porto Alegre: AMGH Editora,
2017.
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