Sepse

Introdução

• SEPSE: resposta sistêmica a uma infecção (bactérias, vírus, fungos, protozoários);

• Continuum de gravidade: infecção não-complicada >> sepse >> choque séptico >> disfunção de
múltiplos órgãos e sistemas >> morte;
• Antes de 1992: pluralidade de definições >> necessidade de definir conceitos;
• 1992: Society of Critical Care Medicine e American College of Chest Physicians
o Conceitos: Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS), sepse, sepse grave,
choque séptico;
o Críticas: excessiva sensibilidade, baixa especificidade.
• 2001: 2ªconferência de consenso;
• 2016: estudo Sepsis 3
o The 3rd international Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock
• 2018: ILAS >> protocolo de atendimento à sepse no adulto.
Definições
Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS)

• Instrumento de triagem. Não faz parte dos critérios para definir sepse;
• Definição: presença de pelo menos 2 dos sinais abaixo
o Febre ou hipotermia: temperatura central > 38,3ºC ou < 36ºC (ou Tax equivalente)
o FC > 90bom
o FR > 20irpm ou PaCO2 < 32mmHg
o Leucócitos > 12.000/mm3 ou < 4.000/mm3 ou desvio à esquerda > 10%.
Infecção sem disfunção

• Paciente que possui foco infeccioso suspeito ou confirmado (bacteriano, viral, fúngico, etc.) sem
apresentar disfunção orgânica.
Sepse

• ILAS: “presença de disfunção orgânica secundária à resposta desregulada à infecção”;

• Principais disfunções orgânicas:
o Hipotensão: PAS < 90mmHg ou PAM < 65mmHg ou redução da PA > 40mmHg (cuidado
com hipertensos);
o Oligúria (<= 0,5mg/kg/h) ou aumento da creatinina (>2mgdl);
o Relação PaO2/FiO2 < 300 ou necessidade de O2 para manter SatO2 > 90%;
o Plaquetas < 100.000 ou redução de 50% em relação ao maior valor dos últimos 3 dias;
o Aumento da lactatemia (qualquer valor) – baixa perfusão tecidual >> metabolismo
anaeróbio;
o Alteração do nível de consciência: rebaixamento, agitação ou delirium;
o Aumento de bilirrubinas (>2x valor de referência).

Choque séptico

• ILAS: hipotensão arterial que não respondeu a infusão de fluidos, independente dos valores de
lactato;
• Sepsis 3: hipotensão com necessidade de vasopressor + lactato > 2mmol/L;
 • ILAS não considera critérios SOFA e quick-SOFA (q-SOFA);
o SOFA: Sequential Organ Failure Assessment
Critérios q-SOFA

SOFA

• Escore: 0-24 pontos;

• Disfunção orgânica de acordo com Sepsis: mais de 2 pontos no SOFA basal

[Link]

Epidemiologia

• Principais infecções relacionadas à sepse: pneumonia, infecção intra-abdominal, ITU;

• Outros focos: cateteres, abscessos de partes moles, meningites, endocardites;
• UTIs brasileiras: gram negativas (72%), gram positivos (34%), fungos (14,5%);
• Agentes não identificamos: até 50% dos casos;
• Aumento da incidência no mundo: imunodeprimidos, microrganismos multirresistentes,
expectativa de vida da população;
• 60-85% dos casos: indivíduos > 85 anos;
• Microrganismos mais isolados: Staphylococcus aureus, espécies de Pseudomonas, Escherichia
coli.
• Associação direta: gravidade x custos. Custo médio: 10.595 dólares (1028/dia);
• Fatores determinantes de má evolução e óbito:
o Perfil do agente agressor;
o Extremos de idade, imunossupressão (AIDS, câncer, medicamentos);
o Diabetes, abuso de álcool, cateteres venosos;
o Condições que envolvam integridade cutânea. Ex.: queimado;
o Genética: modulação da resposta inflamatória x anti-inflamatória.
• Brasil: estudos COSTS e Sepse (2003-2004):
o Letalidade: 34,4% (sepse) a 65,3% (choque séptico);
o Dado interessante: SUS (49,1%) > serviço privado (36,7%);
• Estudo PROGRESS:
o Letalidade global: 49,6%;
o Brasil: 67,4% (Alemanha: 43,4%; Argentina 56,6%; Índia: 39%; EUA: 42,9%)
o Justificativas: infraestrutura, conhecimento, ausência de diretrizes, gestão...

Fisiopatologia

• Resposta do hospedeiro à infecção:

 o Macrófagos reconhecem invasor >> fagocitose + liberação de citocinas >> recrutamento
de células inflamatórias adicionais;
o Resposta: equilíbrio mediadores pró-inflamatórios <> anti-inflamatórios;
o Vasodilatação, aumento da permeabilidade capilar >> hipovolemia relativa, hipotensão >>
reduz oferta de O2 >> metabolismo anaeróbio >> hiperlactatemia;
• Sepse: resposta pró-inflamatória exacerbada;
• Generalização multifatorial
o Toxicidade do invasor: endo e exotoxinas;
o Produtos da resposta inflamatória: NO, radicais livres de O2, alfa-TNF, IL-1;
o Ativação: C’, coagulação, fibrinólise;
• Lesão celular: via final e mecanismo precursor da disfunção orgânica.
Principais mecanismos de disfunção orgânica

Quadro clínico

• Sinais e sintomas relacionados ao foco infeccioso. Podem não estar presentes;

• Inespecíficos: febre ou hipotermia, taquicardia, taquipneia;
• Principais manifestações clínicas na sepse:

• Hipotensão: secundária à vasodilatação (baixa RVS e pressão de enchimento cardíaco);

• DC na sepse: normal, alto ou baixo.
Exames complementares

• Também inespecíficos; podem ser úteis para determinar o foco infeccioso;

• Exames recomendados:
Triagem e rotina para atendimento

ILAS – revisão de 2018

• Importância de cada instituição padronizar seu “protocolo de sepse”;

• Triagem inicial: enfermagem identifica paciente com SUSPEITA de sepse
o q-SOFA: alta sensibilidade.
• Próximos passos:
o Priorizar atendimento >> sinais de gravidade >> cuidados intensivos
o Anamnese e exame físico dirigidos;
o Otimizar coleta de exames, ressuscitação volêmica, início de ATB
o Tratamento: pacote da 1ª hora >> reavaliação das 6h >> seguimento.
Pacote da 1ª hora – “Golden hour”

• Coleta de exames laboratoriais. Essenciais:

o Gasometria e lactato arterial. Meta: resultado em até 30min;
o Hemograma, creatinina, bilirrubinas, coagulograma;
o Hemocultura: 2 pares de sítios distintos. Ideal: antes da 1ª dose de antimicrobianos.
• Prescrição e administração de antimicrobianos
o De acordo com o foco suspeito. Seguir orientações da CCIH da instituição;
o Via endovenosa sempre!
o Primeiras 24h: dose máxima, sem ajustes para função renal ou hepática;
o Objetivo: reduzir carga bacteriana ou fúngica;
o 1ª dose: bólus. Demais: diluir conforme indicado pelo fabricante;
o Terapia combinada: 2 ou 3 drogas, de diferentes classes. Ex: Meropenem + vancomicina;
o Restringir o espectro microbiano quando o patógeno for isolado.
• Ressuscitação volêmica
o Quando PAS < 90mmHg ou PAM < 65mmHg ou redução de 40mmHg na PA habitual ou
sinais de hipoperfusão;
o Volume: 30ml/kg de cristaloide (SF 0,9% ou ringer lactato);
o Em quanto tempo? O mais rápido possível. Cuidado: insuficiência cardíaca.
• Prescrição e administração de vasopressores
o Indicação: paciente persiste hipotenso após reposição volêmica;
o 1ª linha: noradrenalina. Iniciar em veia periférica >> veia central;
o Associações possíveis: vasopressina (estratégia poupadora de catecolaminas) ou
adrenalina (pacientes com baixo DC). Dobutamina: 3ª linha (geralmente não se usa por
efeito colateral de hipotensão).
 • Meta terapêutica: clareamento do lactato sérico.
o Dosagens seriadas: a cada 2 a 4 horas.
Reavaliação das 6 horas

• Reavaliação da continuidade da ressuscitação volêmica:

o PAM > 65mmHg – pós-carga
o PVC 8-12mmHg – pré-carga
o Diurese > 0,5ml/kg/h. Para adultos > 70kg: > 35ml/h – sinal clínico de melhora da perfusão
tecidual
o Outros: melhora do estado neurológico, enchimento capilar...
• Hemoglobina <7g/dl >> hemotransfusão
• Paciente com choque séptico: PIA. Motivo: manguito não é fidedigno. Porém, tem que usar pelo
menor tempo possível, geralmente 24 a 48h;
• Paciente séptico, mas hipertenso na sala de emergência:
o Avaliar necessidade de reduzir pós-carga;
o Vasodilatador EV: nitroprussiato ou nitroglicerina.

Outras recomendações

• Corticosteroide na sepse?
o Uso individualizado. Não há consenso!
o Indicações: choque refratário à ressuscitação volêmica e drogas vasoativas;
o Justificativa: possível insuficiência adrenal associada;
o Droga recomendada: hidrocortisona (50mg EV 6/6h)
• Ventilação mecânica
o Paciente com critérios de insuficiência respiratória
o Ventilação protetora: baixo volume corrente, limitação de pressões e de FiO2
• Bicarbonato: uso individualizado.
• Controle glicêmico: manter glicemia < 180mg/dl e evitar hipoglicemia;
• Terapia renal substitutiva: individualizar. Discutir com nefrologista.
Seguimento: linha de cuidado do paciente séptico

• Utilização de dispositivos invasivos: menor tempo possível;

• Atendimento multidisciplinar: enfermagem, fisioterapia (respiratória e motora);
• Nutricionista, fonoaudiólogo, odontologista, suporte psicológico, serviço social;
• Seguimento pós-alta: visita domiciliar, home-care, etc.
Guia de terapia antimicrobiana empírica para sepse e choque séptico
Resumindo e concluindo