TRANSTORNO
DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO:
MODELO COGNITIVO E
INTERVENÇÕES EM TCC
ANNA POLAK
Eventos potencialmente
traumáticos
Envolvem morte real ou ameaças de morte, lesões graves ou ameaças ou
alguma forma de violência sexual, mas podem diferir na maneira como o
indivíduo é exposto ao evento, podendo ser por:
• Exposição direta.
• Presenciando pessoalmente o evento ocorrido com outros.
• Sabendo que o evento aconteceu com um familiar ou uma pessoa próxima.
• Exposição indireta, no exercício de funções ocupacionais a detalhes aversivos
de um evento.
O transtorno pode ser especialmente grave ou duradouro quando o estressor é
interpessoal e intencional (ex. tortura, violência sexual).
Pré-evento Trauma 0h-72h 1º mês > 1º mês
Prevenção Estressores Prevenção TCC para TCC para
Primária potencialmente secundária Transtorno Transtorno de
(Profissionais traumáticos: Primeiros de Estresse Estresse Pós-
expostos, Ameaça à vida / Socorros Agudo Traumático
transtornos integridade física. Psicológicos (Flashback +
prévios) - Vivenciou (segurança, apoio e Evitação +
- Testemunhou encaminhamentos)
Crenças Sofrimento
disfuncionais - Soube (familiar) intenso
- Está (alterações
constantemente humor, rotina,
exposto esperança, culpa)
Modelo TEPT CID 11
TEPT TEPT Complexo
Reexperiência Reexperiência
Flashbacks e pesadelos
Evitação Evitação
Estado de percepção elevada de ameaça Estado de percepção elevada de ameaça
Hipervigilância e respostas de Hipervigilância e respostas de
sobressalto sobressalto
Desregulação emocional Dissociação,
comportamento autodestrutivo, afeto embotado
Conceitos negativos sobre si Crenças
negativas sobre si, culpa, vergonha
Dificuldades nos relacionamentos Não sentir-se
próximo aos outros, desesperança em relacionamentos
Critérios Diagnósticos - TEPT
4 grupos de critérios diagnósticos:
1. Sintomas Intrusivos.
2. Evitação Persistente.
3. Sintomas negativos: cognição e humor.
4. Alterações na excitação e reatividade.
Critérios Diagnósticos - TEPT
A. Exposição a episódio concreto ou ameaça de morte, lesão grave ou violência
sexual em uma (ou mais) das seguintes formas:
1. Vivenciar diretamente o evento traumático.
2. Testemunhar pessoalmente o evento traumático ocorrido com outras pessoas.
3. Saber que o evento traumático ocorreu com familiar ou amigo próximo. Nos casos de
episódio concreto ou ameaça de morte envolvendo um familiar ou amigo, é preciso
que o evento tenha sido violento ou acidental.
4. Ser exposto de forma repetida ou extrema a detalhes aversivos do evento traumático
(p. ex., socorristas que recolhem restos de corpos humanos; policiais repetidamente
expostos a detalhes de abuso infantil).
Critérios Diagnósticos - TEPT
B. Presença de um (ou mais) dos seguintes sintomas intrusivos
associados ao evento traumático, começando depois de sua
ocorrência:
1. Lembranças intrusivas angustiantes, recorrentes e
involuntárias do evento traumático. Nota: Em crianças acima
de 6 anos de idade, pode ocorrer brincadeira repetitiva na qual
temas ou aspectos do evento traumático são expressos.
2. Sonhos angustiantes recorrentes nos quais o conteúdo e/ ou o
sentimento do sonho estão relacionados ao evento traumático.
Critérios Diagnósticos - TEPT
3. Reações dissociativas (p. ex., flashbacks) nas quais o indivíduo sente ou age
como se o evento traumático estivesse ocorrendo novamente. (Essas reações
podem ocorrer em um continuum, com a expressão mais extrema na forma de
uma perda completa de percepção do ambiente ao redor.) Nota: Em crianças, a
reencenação específica do trauma pode ocorrer na brincadeira.
4. Sofrimento psicológico intenso ou prolongado ante a exposição a sinais
internos ou externos que simbolizem ou se assemelhem a algum aspecto do
evento traumático.
5. Reações fisiológicas intensas a sinais internos ou externos que simbolizem ou
se assemelhem a algum aspecto do evento traumático.
Critérios Diagnósticos - TEPT
C. Evitação persistente de estímulos associados ao evento traumático,
começando após a ocorrência do evento, conforme evidenciado por um
ou ambos dos seguintes aspectos:
1. Evitação ou esforços para evitar recordações, pensamentos ou
sentimentos angustiantes acerca de ou associados de perto ao
evento traumático.
2. Evitação ou esforços para evitar lembranças externas (pessoas,
lugares, conversas, atividades, objetos, situações) que despertem
recordações, pensamentos ou sentimentos angustiantes acerca de ou
associados de perto ao evento traumático.
Critérios Diagnósticos - TEPT
D. Alterações negativas em cognições e no humor associadas ao evento
traumático começando ou piorando depois da ocorrência de tal evento, conforme
evidenciado por dois (ou mais) dos seguintes aspectos:
1. Incapacidade de recordar algum aspecto importante do evento traumático
(geralmente devido a amnésia dissociativa, e não a outros fatores, como
traumatismo craniano, álcool ou drogas).
2. Crenças ou expectativas negativas persistentes e exageradas a respeito de si
mesmo, dos outros e do mundo (p. ex., “Sou mau”, “Não se deve confiar em
ninguém”, “O mundo é perigoso”, “Todo o meu sistema nervoso está arruinado
para sempre”).
3. Cognições distorcidas persistentes a respeito da causa ou das consequências do
evento traumático que levam o indivíduo a culpar a si mesmo ou os outros.
Critérios Diagnósticos - TEPT
4. Estado emocional negativo persistente (p. ex., medo, pavor, raiva, culpa
ou vergonha).
5. Interesse ou participação bastante diminuída em atividades
significativas.
6. Sentimentos de distanciamento e alienação em relação aos outros.
7. Incapacidade persistente de sentir emoções positivas (p. ex.,
incapacidade de vivenciar sentimentos de felicidade, satisfação ou amor).
Critérios Diagnósticos - TEPT
E. Alterações marcantes na excitação e na reatividade associadas ao evento traumático,
começando ou piorando após o evento, conforme evidenciado por dois (ou mais) dos seguintes
aspectos:
1. Comportamento irritadiço e surtos de raiva (com pouca ou nenhuma provocação)
geralmente expressos sob a forma de agressão verbal ou física em relação a pessoas e
objetos.
2. Comportamento imprudente ou autodestrutivo.
3. Hipervigilância.
4. Resposta de sobressalto exagerada.
5. Problemas de concentração.
6. Perturbação do sono (p. ex., dificuldade para iniciar ou manter o sono, ou sono agitado).
Critérios Diagnósticos - TEPT
F. A perturbação (Critérios B, C, D e E) dura mais de um mês.
G. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo e
prejuízo social, profissional ou em outras áreas importantes da vida
do indivíduo.
H. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos de uma
substância (p. ex., medicamento, álcool) ou a outra condição
médica.
MODELO COGNITIVO
DO TEPT
Modelo Cognitivo do TEPT
• Interpretar mal o sentido de seus sintomas de TEPT a tal ponto que
percebem a si próprios em grande perigo (os alarmes falsos são
considerados verdadeiros) ou interpretam seus sintomas como um sinal
de que não conseguirão lidar com eventos futuros.
• São formadas crenças disfuncionais com relação ao evento traumático e
a sua duração bem como os sintomas de TEPT.
• As crenças disfuncionais são um fator importante para o
desenvolvimento e a manutenção do TEPT.
Modelo Cognitivo do TEPT
Concentrado na ameaça percebida e na recordação.
• Dificuldade de considerar o evento limitado no tempo, pressupõem que
ele tem implicações maiores para o futuro, acreditam que estão em risco.
• Supergeneralizar que as atividades normais são mais perigosas do que elas
objetivamente são. Podem superestimar a probabilidade de que o evento
venha a se repetir.
• Estratégias compensatórias: evitação de situações e pensamentos.
INTERVENÇÕES EM TCC
NO TEPT
Estratégias de Intervenção no TEPT
• Psicoeducação
• Estratégias de adesão ao tratamento
• Exposição
• Reestruturação Cognitiva
• Prevenção à recaídas
Protocolo de TCC para
TEPT do Ambulatório
NEPTE - PUCRS
Sessões Iniciais (1-2)
Sessão 1 – Apresentação e Psicoeducação de TEPT e Modelo Cognitivo do
TEPT Apresentação e leitura do contrato. Descrição geral do tratamento e dos
seus objetivos a partir do manual. Psicoeducação sobre o TEPT: sintomas e
explanação de causas, comorbidades e o impacto na vida da pessoa com
elaboração concomitante de listagem de sintomas do TEPT: quais são os meus
sintomas. Folha de critérios diagnósticos do TEPT. Psicoeducação do modelo
cognitivo do TEPT (revivência, excitabilidade e evitação). Explicação dos gatilhos
ambientais. Instrução da técnica de relaxamento (respiração diafragmática)
através de material a ser entregue ao paciente.
• Tarefas de casa:
• Treino e registro de frequência da respiração diafragmática.
• Elaboração de um parágrafo sobre como será a vida sem o TEPT.
• Identificar gatilhos ambientais (estímulos, situações, pessoas, locais,
pensamentos e estados emocionais) que produzam revivência e
excitabilidade relacionados
Protocolo TCC paraàTEPT
situação traumática.
- Ambulatório
NEPTE
Sessões Iniciais (1-2)
Sessão 2 – Psicoeducação do Modelo ABC e Modelo Cognitivo
Revisão da tarefa sobre respiração: dúvidas, problemas, soluções. Revisão da
tarefa sobre os sintomas de TEPT. Revisão da tarefa sobre “Minha vida sem o
TEPT”: exploração das expectativas sobre o tratamento. Revisão dos gatilhos
ambientais. Introdução sobre o Modelo Cognitivo através do Modelo A-B-C.
Psicoeducação sobre o Modelo Cognitivo: pensamentos automáticos,
esquemas ou crenças nucleares. Explicar o Registro de Pensamentos
Disfuncionais (RPD).
Tarefas de casa:
• Treino e registro de frequência da respiração diafragmática.
• Elaboração de situações dentro do modelo A-B-C (RPD).
• Hierarquia de exposições.
Protocolo TCC para TEPT - Ambulatório
NEPTE
Treino de Respiração
Diafragmática
1. Colocar a mão acima do estômago, sentindo a expansão do diafragma e do
abdômen.
2. Inspirar lentamente pelo nariz, contando até 3, bem devagar.
3. Prender a respiração, contando também até 3, bem devagar.
4. Exalar lentamente o ar pela boca, contando até 6, bem devagar.
5. Fazer com que o ar passe pelo diafragma estufando o abdômen durante a
inspiração.
6. O ar exalado deve deixar o abdômen cada vez mais encolhido.
7. Procurar o ritmo ideal da respiração dentro desse estilo.
Adaptado pelo Núcleo de Estudos e Pesquisa em Trauma e Estresse (NEPTE-PUCRS)
Sessões Intermediárias (3-8)
Sessão 3 –– Introdução à Exposição
• Revisão da tarefa sobre a respiração. Revisão da tarefa RPD: discussão das
informações sobre os pensamentos disfuncionais. Revisão da hierarquia de
exposições. Psicoeducação e aplicação da técnica de Exposição in vitro.
Tarefas de casa:
• Ouvir a gravação da exposição.
• Exposição ao vivo.
Avaliação da sessão.
Sessões 4-8 - Atividade de Exposição
• Revisão da sessão anterior. Revisão das tarefas de casa. Exposição in vitro.
• Tarefas de casa: ouvir a gravação da exposição e exposição ao vivo.
Protocolo TCC para TEPT - Ambulatório
NEPTE
Sessões Intermediárias (9-11)
Sessão 9 - Distorções Cognitivas no TEPT
• Revisão da sessão anterior. Revisão das tarefas de casa. Psicoeducação: padrões cognitivos
disfuncionais (erros no conteúdo e no processo do pensamento).
• Tarefas de casa: Leitura das Distorções Cognitivas; Registro de Pensamentos
Disfuncionais com Pensamento Alternativo (RPDA).
Sessão 10 – Revisão das crenças – Self (eu) e Autorresponsabilização
• Revisão da sessão anterior. Revisão das tarefas de casa. Aprendizagem e utilização de
técnicas cognitivas de correção de crenças distorcidas. Reestruturação de crenças negativas
sobre o self (eu) e autorresponsabilização.
• Tarefa de casa: Folhas de trabalho para o questionamento das crenças negativas
sobre o eu (self) e autorresponsabilização.
Sessões Intermediárias (9-11)
Sessão 11 – Revisão das crenças – Mundo
• Revisão da sessão anterior. Revisão das tarefas de casa.
• Continuação das tarefas de correção de pensamentos
disfuncionais.
• Reestruturação de crenças negativas sobre o mundo.
• Psicoeducação: comorbidades no TEPT.
Tarefa de casa:
• Folhas de trabalho para o questionamento das crenças
negativas sobre segurança e sobre o mundo.
Sessões Finais (12-13)
Sessão 12 – Prevenção de Recaída
• Revisão da sessão anterior. Revisão da tarefa de casa. Retomar a lista de
sintomas iniciais. Revisar os sintomas esbatidos e os residuais. Psicoeducação:
manejando sintomas residuais.
Tarefa de casa: Segundo relatório do impacto atual do evento traumático.
Sessão 13 – Objetivos Futuros
• Revisão da tarefa de casa. Prevenção de recaída. Identificação de rede de
apoio psicossocial. Elaboração de lista de objetivos futuros. Avaliação do
tratamento e reforço em estratégias de prevenção de recaídas. Recursos da
comunidade. Psicoeducação sobre follow-up e agendamento da entrevista
(em 90 e 180 dias). Combinação de encontros futuros. Término da terapia.
• Avaliação: PHQ-9, PCL-5 e PTCI
Protocolo TCC para TEPT - Ambulatório
NEPTE
Indicações de Leitura
Indicações de Leitura
Indicações de Leitura