[Link]
gov/pmc/articles/PMC9433474/
Criptococose
Os fungos complexos Cryptococcus neoformans/Cryptococcus gattii são
os agentes da criptococose. A infecção começa com a inalação de
propagulas transportadas pelo ar, como as leveduras secas. O patógeno se
estabelece nos pulmões, onde pode sobreviver e proliferar dentro dos
macrófagos alveolares . Há relatos de que a infecção pode ocorrer na
infância com pneumonia não reconhecida. No entanto, é controlado pelo
sistema imunológico até que ocorra a imunossupressão porque as células
de levedura permanecem dormentes e a infecção é latente.
A criptococose é uma infecção fúngica globalmente difundida e endêmica
causada pelo complexo de leveduras Cryptococcus
neoformans/Cryptococcus gattii. Identificada como uma doença
oportunista, a infecção causada por C. neoformans afeta principalmente
pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS); por outro
lado, a infecção por C. gattii afeta predominantemente indivíduos
imunocompetentes, sendo endêmica no norte e nordeste do Brasil e
atingindo crianças, adolescentes e jovens adultos negativas para o vírus da
imunodeficiência humana (HIV) [1]. Em todo o mundo, entre 200.000 e
300.000 novos casos de criptococose associada ao HIV são relatados a
cada ano, com aproximadamente 180 mil mortes.
O complexo de espécies C. neoformans/C. gattii está presente em
diferentes nichos ecológicos, como solo, excrementos de pássaros e
cavidades de árvores. C. neoformans é frequentemente associado à
excreção de aves, especialmente em pombos selvagens, que parece ser
uma fonte relevante para dispersar o fungo em áreas urbanas densamente
povoadas . Esta espécie também está presente em materiais vegetais.
Estudos ecológicos de C. gattii mostraram que diferentes espécies de
árvores podem abrigar esse fungo. Com base nesses dados, é possível
inferir que C. gattii não está associado a um gênero de árvores específico,
mas tem uma predileção por restos de plantas e madeira em geral.
Mecanismos que contribuem para a virulência do Cryptococcus
O Cryptococcus pode se adaptar rápida e efetivamente a condições
variadas, favorecendo sua sobrevivência no meio ambiente e no
hospedeiro infectado. Muitos fatores de virulência contribuem para a
fisiopatologia desse patógeno intracelular oportunista, como cápsula,
formação de melanina e secreção de várias enzimas . A presença de uma
cápsula de polissacarídeo ao redor da parede celular produzida tanto
ambientalmente quanto em hospedeiros infectados, representa um
importante fator de virulência do Cryptococcus.
Vários estudos demonstraram que os polissacarídeos capsulares têm
propriedades imunomoduladoras e melhoram a sobrevida fúngica,
ajudando na evasão imune do hospedeiro.
Gerenciamento clínico de criptococose e medicamentos
O manejo da doença do cryptococcus depende das características do
hospedeiro, do envolvimento dos órgãos e da apresentação clínica.
Compreende terapia antifúngica, alívio da hipertensão intracraniana em
doenças do SNC(sistema nervoso central) e até cirurgia em alguns casos .
A terapia antifúngica na doença é dividida em fases de indução,
consolidação e manutenção (ou profilaxia secundária). A fase de indução
visa limpar ou reduzir fortemente a carga fúngica, enquanto a fase de
consolidação visa manter a negatividade fúngica e a normalização dos
parâmetros clínicos e laboratoriais. A fase de manutenção é fornecida em
pacientes HIV positivos até a recuperação imunológica para evitar
recaídas; por 12 a 24 meses.
Em resumo, propõe-se que situações menores sejam tratadas com azoles
(fluconazol ou itraconazol) na fase de indução e as situações mais graves
com desoxicolato de anfotericina (d-AMB) mais flucitosina na fase de
indução por 2 semanas e manutenção com fluconazol 400 mg de 6 a 10
semanas ou anfotericina.
As últimas diretrizes da Sociedade de Doenças Infecciosas da América
para o tratamento da doença criptocócica, recomenda-se anfotericina na
formulação desoxicolata ou lipídica (dependendo da população a ser
tratada) mais flucitosina por 2 semanas como a principal opção para o
tratamento de indução da meningoencefalite em pacientes HIV- positivos
ou transplantados e 4 semanas para hospedeiros imunocompetentes. O
fluconazol de 800 mg é sugerido como consolidação por 8 semanas.
Embora as diretrizes brasileiras recomendem a flucitosina para terapia
antifúngica, este medicamento não está disponível no país. Isso foi
reconhecido como uma contribuição crítica para a dificuldade de reduzir a
mortalidade por criptococose no Brasil.