XVII CONGRESSO BRASILEIRO DE ASSISTENTES SOCIAIS
11 a 13 de outubro de 2022
“Crise do capital e exploração do trabalho em momentos pandêmicos: Repercursão
no Serviço Social, no Brasil e na América Latina”
Autores: Raimunda Nonata Carlos Ferreiradulce Serra Simões 1, Dulce Serra Simões 2
O PROCESSO HISTÓRICO DE CONSTRUÇÃO DA POLÍTICA NACIONAL DE
ATENÇÃO À SAÚDE DOS POVOS INDÍGENAS
Resumo
O texto objetiva expor o caminho social, político e
legislativo da construção da política de saúde indígena,
orientado por metodologia qualitativa, com base em
pesquisa bibliográfica e documental, sobre temas como
saúde pública e questão indígena. A política de saúde
indígena, que integra o SUS, requer a efetivação de
estratégias que garantam o acesso à atenção à saúde
diferenciada a esses povos.
Palavras-chave: Saúde Indígena. Política social.
Política de saúde.
Abstract
The text aims to expose the social, political and
legislative path of the construction of indigenous health
policy, guided by qualitative methodology, based on
bibliographic and documentary research, on topics such
as public health and indigenous issues. The indigenous
health policy, which is part of the SUS, requires
strategies that guarantee access to differentiated and
quality health care for these peoples.
Keywords: Indigenous Health. Social policy. Health
policy.
1 Ministério Da Saúde
2 Instituto Superior Miguel Torga
Introdução
A Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas (PNASPI), foi
criada em 1999, sob a responsabilidade do Governo Federal, com o objetivo de
disponibilizar uma estrutura de atenção primária à saúde das populações
indígenas, residentes em comunidades indígenas, localizadas em áreas rurais,
incluindo locais de difícil acesso.
A Constituição Federal (CF) brasileira de 1988, no capítulo “Dos Índios”, art.
231 e 232, reconheceu os direitos originários sobre as terras tradicionalmente
ocupadas pelos povos indígenas. Incluiu o entendimento do território como espaço
de habitação, produção, preservação do meio ambiente e reprodução física e
cultural dos indígenas. Assegurou-lhes o direito de utilizarem as suas línguas
maternas e definirem os seus processos de aprendizagem no ensino básico, além
de reconhecer a legitimidade dos indígenas, as suas comunidades e organizações
na defesa dos seus direitos e interesses (BRASIL, 2016).
Com base nesses preceitos constitucionais, fundaram-se os elementos para a
instituição da PNASPI, a qual resultou de mobilizações de setores organizados dos
movimentos sociais indígenas, que reivindicavam uma atenção diferenciada e
específica, direcionada ao atendimento das suas necessidades de assistência à
saúde, por intermédio dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI).
Este artigo pretendeu apresentar a instituição da política de saúde indígena no
Brasil, o arcabouço legal que a fundamenta como política pública, na perspetiva do
atendimento às necessidades de saúde das populações indígenas. Para tanto,
buscou-se traçar o percurso histórico da instituição da PNASPI, no Brasil, por
intermédio de pesquisa bibliográfica e documental, com base nas contribuições
teóricas das áreas das Ciências Sociais, Serviço Social, além da reflexão sobre a
saúde pública e a questão indígena, com destaque para as(os) autoras(es):
Boschetti (2009), Bravo (2009), Campos (2000), Garnelo e Pontes (2012),
Mendes (1993, 2011), Oliveira e Freire (2006) e Ferreira (2021).
A reflexão sobre a saúde indígena requer considerar os aspectos interculturais
sobre a articulação entre as concepções do processo saúde-doença, o
adoecimento e respectivos tratamentos. As concepções dos povos indígenas sobre
o processo de adoecimento e itinerário terapêutico partem da integração à
natureza, privilegiando a produção de saúde e a prevenção do adoecimento, em
contraposição à incorporação de procedimentos da medicina ocidental e das
práticas medicamentosas produzidas pela indústria farmacêutica.
Analisar a política de saúde indígena, tem a pretensão de trazer luz sobre a
realidade vivenciada por esses povos, ofuscados pelos interesses diversos que
permeiam o cotidiano dessas populações. O percurso histórico da vida desses é
marcado por tensões, agudizadas pela relação permanente entre a expropriação
territorial e exploração da força de trabalho indígena, desde os tempos do Brasil
colônia.
O texto abordará, inicialmente, a discussão sobre os aspectos da construção
da PNASPI, na perspectiva de uma atenção diferenciada à saúde dos povos
indígenas, passando pela sua instituição enquanto política pública, integrante do
Sistema Único de Saúde (SUS) e, finalmente, o longo caminho percorrido que
conduziu à estruturação do atual modelo de atenção à saúde dos povos indígenas,
vigente no país.
1. A construção da Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas
1.1 Atenção diferenciada à saúde dos povos indígenas
A PNASPI integra a Política Nacional de Saúde no Brasil e sua estruturação
obedece aos parâmetros instituídos pela CF de 1988 e, pela Lei Orgânica da Saúde
(LOS), Lei n.º 8.080, de 19/09/1990, que criou o SUS. A política de saúde indígena
resulta de um processo construído social e historicamente, na correlação de forças
resultante dos interesses diversos em disputa no cenário brasileiro (CAMPOS,
2000).
As culturas indígenas concebem e estabelecem os seus vínculos com o corpo
de forma diversa da perspectiva chamada ocidental. Para Byington (2006, p. 250),
“[...] a relação pessoal e interpessoal com o corpo, entre os índios, dá-se de forma
muito mais integrada, espontânea e sadia do que entre nós”.
À atenção diferenciada a saúde dos povos indígenas está orientada com base
nos seguintes princípios: “[...] adequação de tecnologias; qualificação dos
profissionais para o contexto intercultural e participação indígena” (PONTES et al.,
2015, p. 3207). Contudo, a priorização do modelo biomédico desconsidera outras
formas de organização da saúde nos territórios indígenas, ainda, segundo estes
autores, “[...] a formulação do modelo de atenção para os DSEI, ao se restringir às
instâncias biomédicas oficiais, ignora e nega a existência de outras formas de
atenção nos territórios indígenas” (PONTES et al., 2015, p. 3207).
Os modelos de atenção à saúde, por sua vez, são estruturados em redes de
atenção à saúde (RASs), visando oferecer serviços de saúde efetivos, com
eficiência e qualidade, baseadas em: “[...] economia de escala, disponibilidade de
recursos, qualidade e acesso; integração horizontal e vertical; processos de
substituição; territórios sanitários; e níveis de atenção” (MENDES, 2011, p. 71).
Para Campos (2000, p. 226), o “[...] processo saúde/enfermidade/intervenção
[...]”, requer a “[...] produção de saúde [...]”, o que implica no desenvolvimento de
processos que envolvem as transformações econômicas, sociais e políticas,
vigilância à saúde, clínica e reabilitação e atendimento de urgência e de
emergência.
A participação da comunidade constitui um dos princípios constitutivos do SUS,
resultado “[...] das lutas que caracterizaram o período da redemocratização política
em um amplo leque de experiências e reflexões de profissionais de saúde e
lideranças populares, que nos anos de 1976-1984. caracterizam a vertente popular
da luta pelo direito à saúde” (STOTZ, 2009, p. 296). Tal participação na gestão do
SUS foi regulamentada pela Lei n.º 8.142, de 28/12/1990, disciplinando os
instrumentos e as formas de participação, com a instituição das conferências e dos
conselhos de saúde, no âmbito das três esferas de governo: municipais, estaduais
e nacional.
De acordo com Bravo (2009, p. 396), a concepção de participação social,
herdada dos anos 1980, “[...] está relacionada à ampliação dos sujeitos sociais na
democratização do Estado brasileiro, tendo como horizonte uma nova relação
Estado-Sociedade com a ampliação dos canais de participação direta”.
No caso dos povos indígenas, a participação em temas que lhes dizem
respeito, está prevista na Convenção n.º 169/1989, da Organização Internacional
do Trabalho (OIT, 1989), ratificada no Brasil, em 2002, que instituiu o direito à
consulta livre, prévia e informada, em decisões administrativas e legislativas que
podem impactar suas vidas, direitos ou costumes. No caso dos Conselhos e
Conferências de Saúde e dos demais espaços participativos das políticas sociais, a
população indígena integra o segmento dos usuários.
2. Instituição da política de atenção à saúde dos povos indígenas no Brasil
A política de saúde é direcionada ao atendimento da população geral
residente no país, cujas ações incluem a promoção da saúde, prevenção e
tratamento de doenças, bem como, o controle da qualidade em relação ao
desenvolvimento de pesquisas visando à produção de medicamentos,
equipamentos e demais insumos afetos à saúde pública. Contudo, na sua origem, o
SUS não priorizou a população indígena, em suas especificidades e, na ocasião, a
política indigenista, incluindo as ações de saúde, eram competências da Fundação
Nacional do Índio (FUNAI) (GARNELO; PONTES, 2012).
A discussão sobre uma política de saúde para atender às especificidades dos
povos indígenas emergiu durante a realização da 8ª Conferência Nacional de
Saúde (CNS), em 1986, evento decisivo para a definição dos princípios que
orientaram a criação da política de saúde pública no Brasil (BRASIL, 1986).
Ao SUS foram incorporados princípios, conforme definições constantes no art.
7º, da Lei nº 8.080/1990, a exemplo da universalidade que assegura o acesso à
saúde como “[...] um direito de qualquer cidadão brasileiro, independente de raça,
renda, escolaridade, religião ou qualquer outra forma de discriminação, é um dever
do Estado brasileiro em prover esses serviços [...]”, que se complementa com o
princípio da igualdade da assistência (MATTA, 2009, p. 467). Já a integralidade,
definida “[...] como um conjunto articulado de ações e serviços de saúde,
preventivos e curativos, individuais e coletivos, em cada caso, nos níveis de
complexidade do sistema [...]”, pode ser potencializada pelo princípio da
participação da comunidade (PINHEIRO, 2009, p. 256).
Em relação aos indígenas, a Constituição de 1998, ao reconhecer os seus
direitos básicos fundamentais, como a garantia de usufruto dos territórios por eles
ocupados, o direito às suas línguas e tradições culturais, retira-os da condição de
tutelados pelo Estado brasileiro. Neste caso, o conceito de território transpõe o
entendimento de espaço de moradia, uma vez que se constitui no locus do “[...]
domicílio por direito, a habitação necessária à sobrevivência física e cultural”
(CARVALHO, 2006, p. 93).
Segundo Gondim e Monken (2009), o território vai além do espaço habitado e
se configura como lugar de movimento e de permanente construção, onde atuam
as relações de poder. Do ponto de vista da saúde, o Estado deve dispor de uma
rede de serviços, capaz de assegurar os princípios e as diretrizes do Sistema de
Saúde, definidos pela Constituição Federal de 1988.
A 9ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1992, deliberou sobre a
prestação de serviço de saúde integral e diferenciado aos povos indígenas,
respeitando seus sistemas tradicionais e, indicou a criação dos DSEI (BRASIL,
1992), vinculados ao Ministério da Saúde (MS), com a garantia da participação
indígena, por intermédio dos Conselhos Distritais de Saúde Indígena (CONDISI),
conforme os dispositivos da Lei n.º 8.142 (BRASIL, 1990).
Em 1993, a II Conferência Nacional de Proteção à Saúde dos Povos
Indígenas, discutiu a política de saúde indígena e definiu as diretrizes e os
princípios, referendando a proposta de estruturação dos DSEI, (BRASIL, 1993).
O Decreto n.º 1.141 (1994), segmentou as responsabilidades institucionais
relativas às atividades de saúde, destinando à Fundação Nacional de Saúde
(FUNASA), autarquia vinculada ao MS, as ações de prevenção e, à FUNAI, as
ações assistenciais de saúde. Esta segmentação provocou alguns conflitos na
gestão da saúde indígena, resultando na sobreposição das ações de saúde.
A Lei n.º 9.836 (1999), instituiu o Subsistema de Saúde Indígena (SSI),
inserindo a saúde indígena no SUS, criando a PNASPI e os 34 DSEI. A estrutura
dos DSEI, previu a organização de uma rede de serviços básicos de saúde nas
áreas indígenas, articulada com serviços de maior complexidade, segundo a
estrutura de saúde existente nos municípios circunvizinhos às aldeias indígenas
(BRASIL, 2002).
O art. 3º, no § 2º, da Portaria n.º 1.317, de 03/08/2017, identifica as unidades
constitutivas da atual estrutura da saúde indígena, de onde se inclui o DSEI, o qual
por sua vez, é composto por Unidades Básicas de Saúde Indígena (UBSI), Polos
Base e, as Casas de Saúde do Índio (CASAI), que são unidades responsáveis “[...]
pelo apoio, acolhimento e assistência aos indígenas referenciados aos demais
serviços do SUS, para realização de ações complementares de atenção básica e
de atenção especializada”.
Com a criação da Secretaria Especial de Saúde Indígena (SESAI/MS), em
2010, às ações de saúde indígena foram transferidas da FUNASA para o MS e, o
Decreto n.º 7.461, de 18/04/2011, determinou a responsabilidade conjunta das
duas instituições na transferência da gestão da saúde indígena.
3. O percurso da atenção à saúde da população indígena
No início da colonização brasileira, às ações de saúde para atendimento aos
povos indígenas eram realizadas, essencialmente, por missionários. Em nome da
expansão das fronteiras econômicas para o Centro-Oeste e da construção de linhas
telegráficas e ferroviárias, no início do Século XX, os índios foram submetidos a
elevados índices de mortalidade por doenças transmissíveis (BRASIL, 2002). Trata-
se de uma história permeada por esforços das elites, em incorporar os indígenas à
sociedade emergente, por intermédio do apagamento cultural ancestral, mesclada
por processos de extermínio, sobretudo, das etnias que resistiram à dominação e
escravização.
Em 1910, foi criado o Serviço de Proteção ao Índio (SPI), vinculado ao
Ministério da Agricultura, Indústria e Comércio para, “prestar assistência aos índios
do Brasil”, na perspectiva de transformá-los em “trabalhadores nacionais” (Decreto
n.º 8.072, 1910). As contradições do SPI transitavam entre o propósito de respeito
aos indígenas, às suas terras e suas culturas, ao tempo em que transferiam os
indígenas de seus territórios, de modo a liberá-los para a exploração, em nome da
colonização (OLIVEIRA; FREIRE, 2006, p. 114- 115).
O SPI tinha como missão proteger os índios, com o objetivo de enquadrá-los,
com as suas terras, ao sistema produtivo nacional, cujo esforço institucional visava
integrá-los ao padrão civilizatório de nação. Conforme assinala Sousa (2011, p. 23),
“[...] a miscigenação, como vimos, fazia parte do projeto civilizatório, sob o pretexto
de criar uma ‘raça’ brasileira homogênea, superior aos ‘índios puros’ [...]”.
Às ações de assistência à saúde ocorriam de forma esporádica e
desorganizada. Em 1956, no âmbito do MS foi criado o Serviço de Unidades
Sanitárias Aéreas (SUSA), que se utilizava de aeronaves do Correio Aéreo
Nacional (CAN), para prestar serviços de saúde às populações indígenas e rurais,
em locais de difícil acesso (COSTA, 1987).
O SPI pela Lei n.º 5.371, de 05/12/1967, dando lugar à FUNAI, circunscrita à
estrutura do Ministério da Justiça, com a responsabilidade de estabelecer e
executar a Política Indigenista no Brasil, além de promover a educação básica aos
indígenas; demarcar, assegurar e proteger as terras tradicionalmente ocupadas e,
estimular o desenvolvimento de estudos e levantamentos sobre os grupos
indígenas.
A FUNAI constituiu Equipes Volantes de Saúde (EVS), para prestar serviços
de saúde às populações indígenas nas aldeias, com acesso por via terrestre. As
equipes utilizavam um
ônibus adaptado com consultório médico e odontológico, para percorrer as regiões
sob a sua jurisdição e eram compostas por enfermeiro, médico, dentista e
laboratorista. O atendimento era realizado nas aldeias, de três a quatro vezes ao
ano. A assistência diária nas “enfermarias”
- pequenas unidades de saúde - nas aldeias, era realizada por auxiliares de
enfermagem que não tinham a qualificação necessária, e não dispunham de
condições de trabalho adequadas (COROAIA, 2013).
Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), no censo de
2010 foi identificado o número de 817.963 indígenas, distribuídos pelas regiões
geográficas no Brasil. Segundo a FUNAI (2020), essa população abrange 305
etnias falantes de 274 línguas. Somam-se a esses povos, 69 referências de
indígenas definidos como povos isolados, posto que vivem, até o momento, com
pouco ou sem qualquer contato com a sociedade não indígena ou com a chamada
sociedade envolvente.
Para dispor dos serviços de saúde em virtude do atendimento aos indígenas,
foram instituídas as Equipes Multidisciplinares de Saúde Indígena (EMSI), cuja
composição foi regulamentada pela Portaria n.º 1.088, de 04/07/2005,
estabelecendo um número mínimo de 6 categorias profissionais por equipe:
Médico, Enfermeiro, Odontólogo, Auxiliar de Enfermagem, Auxiliar de Consultório
Dentário, Agente Indígena de Saúde (AIS) e Agente Indígena de Saneamento
(AISAN). Houve a possibilidade de ampliação das equipes, por meio do Núcleo
Matricial de Atenção Básica à Saúde Indígena, para atuação nos DSEI, com a
inclusão de outros profissionais, a depender da situação epidemiológica e
necessidades de saúde.
A estrutura disponibilizada para atender à saúde dos povos indígenas,
residentes em áreas indígenas, conta com 34 DSEI, em todo o território nacional.
Esses Distritos dispõem de EMSI, a qual “[...] corresponde a um conjunto de
profissionais responsáveis pela atenção básica à saúde indígena em uma área, sob
gestão do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena (SASI-SUS)” (BRASIL, 2017).
As EMSI incluem a presença de Agentes Indígenas de Saúde (AIS) e Agentes
Indígenas de Saneamento (AISAN), profissionais indígenas, indicados por suas
respectivas comunidades, residentes no local onde irão trabalhar, pertencentes ao
povo com que irão trabalhar e, não possuir outro vínculo de emprego (BRASIL,
2019). A participação dos AIS e AISAN nas EMSI, assumem relevância na
interlocução entre a comunidade indígena e os demais profissionais, na abordagem
de temas relacionados com a saúde e o saneamento. Dados os limites impostos
pelas barreiras linguísticas e interculturais, os indígenas inseridos nas equipes
atuam também, como tradutores, articulando as informações com a EMSI e
interagindo com os seus pares.
A disponibilização de profissionais para atender à população indígena, ocorre
por meio da celebração de convênios, realizados com entidades beneficentes de
assistência social na área de saúde, com vistas à contratação e administração
das EMSI. No contexto atual,
existem 8 entidades, para disponibilizar recursos humanos aos 34 DSEI,
incluindo as 69 CASAI (FERREIRA, 2021).
Considerações Finais
A PNASPI resultou do esforço de vários setores da sociedade para estruturar
uma política pública de saúde direcionada aos povos indígenas, no Brasil, com
base nos preceitos institucionais consagrados na Constituição Federal, promulgada
em 1988. A instituição da PNASPI agregou os anseios por serviços de saúde na
perspectiva do atendimento integral, com a proposição de respeitar os aspetos
interculturais das populações indígenas, para além dos limites geográficos,
segundo o conceito de distrito sanitário discutido por Almeida et al. (1998) e
Mendes (1993).
Em que pese a pretensão da PNASPI de oferecer uma atenção diferenciada à
saúde dos povos indígenas, persistem as lacunas em relação aos aspectos
interculturais no processo saúde-doença. A atenção à saúde indígena está
organizada com base no atendimento biomédico, que prioriza o uso de
procedimentos da medicina ocidental, distanciando a atenção diferenciada da
proposição inicial, enquanto elemento estruturante, conforme analisado por Pontes
et al., (2015).
A PNASPI foi estruturada para prestar atendimento às populações indígenas
residentes em áreas indígenas, as chamadas aldeias indígenas. O território
assegura a especificidade dos povos indígenas, pelo vínculo que os mantém unidos
com os elos materiais e simbólicos com os seus valores culturais ancestrais. A vida
desses povos está diretamente ligada à existência do território indígena, enquanto
espaço que lhes garante a “[...] preservação dos laços familiares, éticos, religiosos,
rituais, linguísticos que unem as famílias indígenas entre si e com o ambiente em
que vivem [...]”, como afirma Garnelo, em entrevista à ABRASCO, (REIS;
FLAESCHEN, 2019, p. 1).
Em que pese considerar a criação da PNASPI, um avanço no sentido da
regulamentação de uma política pública, este processo ocorreu eivado de
contradições, ainda que estas não tenham sido objeto de análise, em face da
necessidade de delimitação do escopo do estudo realizado por Ferreira, (2021), a
partir do qual se elabora o presente artigo. Tais contradições são agudizadas
quando circunscritas ao espectro da luta histórica dos povos pelo direito à
sobrevivência e ao usufruto das suas terras, objeto permanente de disputas com
invasores de seus territórios, como: posseiros, madeireiros, garimpeiros e
latifundiários.
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