DTM
Prof. Esp. Débora Hackmann Bocchese
Disfunção temporomandibular DTM
Objetivo da aula Construir um raciocínio clínico sobre DTM e suas
abrangências. Tornar possível uma avaliação adequada, para cada
paciente, para oferecer um tratamento individual e visando o
paciente como um todo. Mostrar a atuação do fisioterapeuta na
avaliação e tratamento das DTMs e dor orofacial.
Débora Hackmann Bocchese
Fisioterapeuta, formada pela universidade de Passo Fundo- UPF em
2010;
Especialista em fisioterapia ortopédica e traumatológica pela ACE/ IOT
em 2011;
Formação em Dor orofacial- OdontoCenter 2012;
Formação em fisioterapia vestibular, Fisiowork
Formação completa em fisioterapia oftálmica, Avançar 2013
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Dor Orofacial
A dor orofacial é uma condição de dor associada aos tecidos da
cabeça, face, pescoço e estruturas da cavidade oral.
Vários fatores e doenças podem estar associadas a dor orofacial:
Dor psicossomática
Artrite reumatóide
DTM
Bruxismo
Nevralgia do trigêmeo
Síndrome de Eagle
Paralisia de Bell
Sistema Estomatognático
Um conjunto heterogêneo de órgãos e tecidos, os quais devem atuar
integrados e harmonicamente, de tal maneira que seus envolvimentos
fisiológicos e patológicos são absolutamente interdependentes
participando da mastigação, deglutição, respiração, fonação e postura
(BEHSNILIAN, 1974).
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Disfunção temporomandibular DTM
As disfunções da articulação propriamente e da musculatura
envolvida na articulação, não deveriam ser agrupadas, entretanto é
impossível separá-las.
Portanto a disfunção da ATM é qualquer alteração da movimentação
normal, com ou sem a presença da dor.
Sinais e Sintomas
Dor na face e dentes;
Otalgia e zumbidos,
Cefaléia;
Dor e cansaço à movimentação da articulação,
Estalidos e crepitações;
Bloqueio,
Luxação.
Componentes do sist. estomatognático
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Anatomia
As articulações temporomandibulares são as articulações mais
acionadas do nosso corpo.
É uma articulação sinovial, condiliana, do tipo gínglimo, com
superfícies fibrocartilaginosas (não de cartilagem hialina) e possui um
disco articular.
É uma articulação bilateral e independente, com movimentos
próprios para cada lado, porém simultâneos, sendo considerada uma
única articulação que permite os movimentos da mandíbula.
Arcada dentária
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Ossos da Mandíbula
Osso temporal
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Disco Articular
É uma estutura avascular e sem inervação, ou seja, não dói.
Sua forma é bicôncava e permite que a superfície convexa da
eminência articular permaneça congruente ao longo de todo o
movimento, funcionando ainda como um amortecedor de forças
resultantes da função.
Divide a articulação em parte superior e inferior.
Sua face superior é côncavo-convexa para se ajustar ao tubérculo e a
fossa da mandíbula e sua face inferior é côncava para se ajustar ao
côndilo da mandíbula.
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Ele está dividido em 3 porções:
Anterior: espessa porção se localiza anteriormente ao processo
condilar da mandíbula com a boca fechada;
Intermediária: está localizada ao longo do tubérculo articular com a
boca fechada;
Posterior: localizada superiormente ao processo condilar da
mandíbula com a boca fechada.
Zona bilaminar
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Tecido conjuntivo frouxo, inervado e vascularizado.
Função: proporcionar suprimento sanguíneo para a produção do líquido sinovial.
Duas lâminas: superior e inferior.
Lâmina superior: vascularizada e inervada e formada essencialmente por fibras elásticas e
algumas fibras colágenas, fundindo-se à cápsula. Também apresenta tecido adiposo (A).
Lâmina inferior: raríssimas fibras elásticas e abundantes fibras colágenas que se unem a
cápsula e se inserem no colo do côndilo (B).
É responsável pela estabilização do disco sobre o côndilo.
Cápsula Articular
Envolvendo a ATM, existe uma cápsula articular. Ela está presente
somente na parte medial e na parte lateral. A parte medial é menor e
mais rígida, a parte lateral é maior e mais flexível.
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Ligamentos
Os ligamentos colaterais medial e lateral (também conhecidos como
ligamentos discais) auxiliam na conexão entre os lados medial e
lateral do disco articular com o mesmo lado do côndilo.
O ligamento temporomandibular está localizado no aspecto lateral da
cápsula, e sua função inclui a prevenção de deslocamento lateral ou
posterior do côndilo.
O ligamento estilomandibular se origina do processo estiloide e se
insere no ângulo da mandíbula. Ele é responsável por permitir a
protrusão da mandíbula.
O ligamento esfenomandibular se estende entre a espinha do osso
esfenóide e a língula da mandíbula. Ele contribui para a limitação dos
movimentos de protrusão extensa e abertura da boca.
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Vascularização
A ATM recebe o sangue de três artérias. O suprimento principal vem
da artéria auricular profunda (da artéria maxilar) e da artéria
temporal superficial (um ramo terminal da artéria carótida externa).
Além disso, a articulação recebe sangue da artéria timpânica anterior
(também ramo da artéria maxilar).
A drenagem venosa se dá através da veia temporal superficial e da
veia maxilar.
Inervação
O nervo mandibular (terceiro ramo do nervo trigêmeo) fornece a
principal inervação da ATM. Inervação adicional é realizada pelo
nervo massetérico e pelos nervos temporais profundos.
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Músculos
faciais
Musculatura
Músculo Temporal: 3 feixes- anterior, médio e posterior
Origem: osso temporal Inserção: processo coronóide da mandibula
Ação: Fechamento e /ou elevação da mandibula e retrusão da
mandibula.
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Masseter: Principal músculo da mastigação relacionado à força.
Superficial (lateral) origem arco zigomático inserção: ângulo da
mandíbula;
Profundo (medial) origem arco zigomático inserção: ramo da
mandíbula
Ação: elevação (fechamento) da mandibula e ligeira protusão
Pterigoideo: lateral Origem: crista infratemporal do esfenóide (cabeça
superior menor) e apófise pterigóide do esfenóide (cabeça inferior
maior)
Inserção: disco articular da articulação temporomandibular (cabeça
superior menor) e apófise condilar da mandíbula (cabeça inferior
maior)
Função: depressão e protrusão da mandíbula
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Pterigoideo medial: Origem: fossa pterigóide e processo pterigóide do
esfenóide
Inserção: tuberosidade pterigóide na superfície interna do ângulo da
mandíbula
Função: elevação e protrusão da mandíbula.
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Suprahiodeo: Os músculos supra-hióideos não só formam o assoalho
da boca, como também possuem um importante papel na
mastigação, deglutição e na fala.
Estes músculos, em conjunto com os infra-hióideos, são responsáveis
por posicionar o osso hióide.
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Esternocleidomastoideo
O músculo esternocleidomastoideo é o principal músculo flexor do
pescoço.
Permite a flexão e a extensão da cabeça, a flexão lateral e a rotação
da cabeça.
Escalenos
Origem: processo transverso da C3-C6
Inserção: primeira e segunda costela
Ação: flexão ventral e lateral da cervical, além de ser acessório da
respiração
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Elevador da escápula
Origem: processo transverso de C1-C4
Inserção: ângulo superior da porda medial da escápula
Ação: elevação da escápula
Triângulo suboccipital:
Reto posterior maior da cabeça;
Origem: processo espinhoso da C2;
Insersão: parte lateral da linha nucal inferior do osso occipital;
Ação: extensão e rotação da cabeça;
Reto posterior menor da cabeça:
Origem: Tubérculo posterior do arco posterior da vértebra C1
Insersão: : Parte medial da linha nucal inferior do osso occipital
Ação: Extensão da cabeça
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Oblíquo superior da cabeça:
Origem: Processo transverso da vértebra C1.
Inserção: Osso occipital entre as linhas nucais superior e inferior.
Ação: Extensão da cabeça
Oblíquo inferior da cabeça
Origem: Tubérculo posterior do arco posterior da vértebra C2 (áxis).
Inserção: Processo transverso da vértebra C1 (atlas).
Ação: Extensão e rotação da cabeça
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Rede Linfática
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Biomecânica
Abertura bucal (inicial): estabilização infrahioideos; ventre anterior do
Digástrico e geniohioideo;
Abertura bucal (máxima): pterigoideo lateral (bilateral)
Elevação: temporal anterior; masseter e pterigoideo medial;
Artrocinemática- Abertura bucal
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Lateralidade
Lateralidade: pterigoideo lateral x inferior e medial (lateralidade contralateral) + temporal posterior (
lateralidade ipisilateral);
Protusão e Retrusão
Protusão: pterigoideos laterais; pterigoideos mediais e masseteres
superficiais;
Retrusão: temporal posterior; digástrico posterior e estilohioideo;
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Classificação da oclusão
Coluna Cervical
Forcas da mastigação e movimentação mandibular, transferem forças reacionais de
estabilização craniocervical que recai sobre C1-C2.
Alteração postural craniocervical
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DTM
Dor miofascial
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Luxação côndilo-discal fase 1
Luxação côndilo-discal fase 2
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Luxação côndilo-dical fase 3
Luxação côndilo-discal fase 4
Disco aderido na eminência articular do temporal
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Wyplash X Trauma na ATM
Edemas e desarranjos internos da ATM são significativamente mais
frequente em pacientes com impactos cervicais por acidentes
veiculares, quando comparados a indivíduos assintomáticos/normais.
(GARCIA; ARRINGTON, 1996).
Artrose
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Bruxismo
Sinais e sintomas:
Desgaste dos dentes
Amolecimento dos dentes;
Diminuição da dimensão vertical;
Dor de cabeça.
Hiperatividade muscular;
Bruxismo de vigília;
Bruxismo noturno;
Bruxismo infantil;
Bruxismo relacionado ao estresse, personalidade;
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Hábitos parafuncionais
Paralisia Facial
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Síndrome de Eagle
A síndrome de Eagle define-se como uma condição rara de
alongamento sintomático do PE (comprimento acima de 2,5cm) ou a
mineralização dos ligamentos estilo-hioídeo ou estilomandibular.
Em 1937, o otorrinolaringologista Watt Weems Eagle descreveu a
síndrome, tendo relatado mais de 200 casos.
Sua incidência varia de 1,4 a 30%, acometendo mais mulheres que
homens, com faixa etária de 20 a 40 anos.
O alongamento bilateral é comum, mas a sintomatologia bilateral é
incomum.
A sintomatologia da síndrome de Eagle inclui: dor faríngea recorrente,
cefaléia, otalgia, odontalgia, dor cervical, facial, em língua e ao longo
das artérias carótidas interna e externa, sendo que, durante dor
severa pode ocorre perturbação visual, tontura e síncope.
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Tratamentos:
CIRURGICO- ressecção do ligamento ossificado
MEDICAMENTOSO
FISIOTERAPÊUTICO, conservador ou pós-operatório;
AVALIAÇÃO
Sinais e sintomas/ localização
Cabeça
Frontal, Temporal
Hemicrania
Sensibilidade couro cabeludo
Seios frontais e face
Mandíbula
Ruídos
Luxação
Discinesia
Dor miofascial
Bloqueio em abertura e fechamento
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Sinais e sintomas / localização
Check list- Avaliação
Biotipo facial
Pele / edema / hipertrofia tecidual
Unidades Funcionais
Checagem inervação extrabucal e intrabucal;
Dor Miofascial
Força Muscular
Palpação DOR ATM
Mobilidade Articular
Biotipo facial
Dólicofacial
Mesofacial
Braquifacial
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Unidades Funcionais- Assimetria Facial
Aderências cicatriciais
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Avaliação de dermátomos- Nervo trigêmio
Varredura extraoral e intraoral;
Estático;
Dinâmico;
Dinâmica Mandibular- Tipos de desvio:
(a) encurtamento da cápsula;
(b) Luxação côndilo-discal sem redução;
(c) Luxação côndilo-discal com redução;
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Discinesia Mandibular-
Desequilíbrio muscular ou deficit proprioceptivo.
Diminuição da abertura bucal Hipóteses
Fratura
Osteoartrite
Tumor ósseo
Deslocamento de disco sem redução
Espasmo elevadores da mandíbula
Rigidez capsuloligamentar
Observações Clínicas da ATM:
Movimentos fisiológicos: A abertura ativa é variável. Geralmente são observados 20 25 mm, uma vez que movimento de
rotação da articulação não é afetado. Na abertura da boca, pode-se observar um aumento do tônus mastigatório
(proteção muscular). Frequentemente ocorre um movimento cervical compensatório em extensão e extensão rotação
ipsilateral ao lado sintomático.
Movimentos acessórios: são severamente restritos. Em particular, os movimentos longitudinais (distração) e transversais
em várias posições da abertura da boca provocando sintomas. Combinações de movimentos acessórios podem mostrar
uma resistência inicial aumentada, apontando para uma rigidez capsular. Exemplos de movimentos combinados são os
longitudinais mais os movimentos posterior-anterior ou transversais.
Hipermobilidade compensatória da ATM contralateral: sua influência depende do grau de assimetria craniana e da
ocorrência de sintomas.
Aumento do tônus mastigatório unilateral e proteção muscular: como reação à rigidez capsular. Os pontos de
gatilho também podem se tornar cada vez mais sensíveis
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Diagnóstico diferencial de DTM articular de:
Mialgia mastigatória;
Dores de origem odontogênica;
Artralgias de origem não-mastigatória (artrite reumatóide, hiperuricemia);
Condições patológicas neoplásicas e inflamatórias adjacentes
(pseudoanquilose e síndrome de Eagle);
Dores heterotópicas referidas e hiperalgesias secundárias relatadas nas
regiões temporomandibular ou região pré-auricular como efeitos secundários de
impulsos aferentes vindos de outras dores profundas;
Neuralgia N. Glossofaríngeo;
Dores heterotópicas de origem central;
Gânglios Linfáticos
Tratamento
Placa miorrelaxante/ placa reposicionadora + fisioterapia
Comparative
Splint Therapy and Passive Manual Range of Motion
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Inibição do travamento em abertura por espasmo
Exercícios de rotações condilares
Exercícios de lateralidade leve e progressiva
Inibição recíproca dos elevadores (isometria leve dos antagonistas +
progressão da ADM)
Terapia Manual elevadores
Espasmo mais evidente calor úmido
Lux. Côndilo-discal mais evidente crioterapia
Atingir abertura para realização de Tração articular
Programa de tratamento fisioterapêutico:
Objetivos:
Liberação do tecido Miofascial.
Restabelecimento da mobilidade articular fisiológica.
Normalizar a vascularização e a função neural.
Inicialmente 2 a 3 vezes por semana.
Reduz-se a frequência com a melhora dos sintomas.
Duração entre 2 a 4 meses.
Laserterapia AsGaAl
Biofotoestimulação
O processo de reparo constitui uma reação tecidual dinâmica, que abarca os
seguintes fenômenos: inflamação, proliferação celular e síntese de elementos
constituintes da matriz extracelular, incluindo as fibras colágenas, elásticas e
reticulares.
A absorção molecular da luz laser permite um aumento do metabolismo celular,
caracterizado pela estimulação de fotorreceptores na cadeia respiratória
mitocondrial, alterações nos níveis de ATP celular, liberação de fatores de
crescimento e síntese de colágeno.
A aceleração da microcirculação resulta em alterações na pressão hidrostática
capilar, com reabsorção do edema e eliminação do acúmulo de metabólitos
intermediários.
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A fotobiomodulação laser (FBML) no nível celular estimula o fotorreceptor citocromo-C-oxidase,
resultando no aumento do metabolismo e produção de energia, consequentemente aumentando
o metabolismo oxidativo mitocondrial e iniciando uma cascata de reações celulares que modulam
o comportamento biológico, a angiogênese, macrófagos e linfócitos; a proliferação de fibroblastos
e síntese de colágeno; a diferenciação de células mesenquimais em osteoblastos, entre outros,
acelerando, assim, o processo de reparação óssea.
Pinheiro ALB, Ramalho LMP. Effect of IR laser photobiomodulation on the repair of bone defects
grafted with organic bovine bone. Lasers Med Sci. 2008;23(3):313-7.
No reparo ósseo, estudos demonstraram que a fototerapia laser na faixa do infravermelho próximo (FTL-IVP) é a mais adequada, devido à sua maior
profundidade de penetração no tecido, quando comparada com a fototerapia laser emitida no espectro visível da luz. Seus resultados indicam que a
área óssea irradiada com FTL-IVP apresenta proliferação dos osteoblastos, deposição de colágeno e neoformação óssea. Sabe-se que esse efeito
estimulador sobre os ossos ocorre durante a fase inicial da proliferação de fibroblastos e osteoblastos, bem como durante a fase inicial de diferenciação
de células mesenquimais. A proliferação fibroblástica e o aumento de sua atividade foram observados previamente em indivíduos irradiados e culturas
de células, sendo este o fator responsável pela grande concentração de fibras de colágeno vistas dentro do osso irradiado.
Pinheiro ALB, Soares LGP, Cangussú MCT, et al. Effects of LED phototherapy on bone defects grafted with MTA, bone morphogenetic proteins and guided bone
regeneration: a Raman spectroscopic study. Lasers Med Sci. 2012;27:903-16.
TENS
Usado para quebrar o padrão de hiperfunção da musculatura mastigatória;
Principalmente usado no músculo masseter;
CONCLUSÕES
1. O relaxamento dos músculos temporal (fibras anteriores) e masseter em pacientes com disfunção
temporomandibular pode ser induzido por Estimulação Elétrica Neural Transcutânea.
2. A sensação dolorosa provocada pela disfunção temporomandibular pode ser aliviada através do
relaxamento promovido.
3. A contração prolongada dos músculos elevadores da mandíbula decorrente de hábitos parafuncionais tem
como conseqüência a redução do espaço funcional livre.
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Terapia Manual
INIBIÇÃO NEUROMUSCULAR:
TEMPORAL: 3 pontos + tendão temp. extra- bucal;
MASSETER: desvio da mandíbula ipsilateral;
INFRAMANDIBULARES: hióide, lateraliza lado acometido.
Inibição Reciproca dos elevadores mais traços reflexos:
traços rápidos cranio/ caudal
20 repetições- 3x
LIBERAÇÃO MIOFACIAL:
Pompagem temporal anterior:
Pompagem masseter:
Pompagen infra-mandibulares;
Cyriax: Técnicas mais agressivas;
Longitudial: aumenta a vascularização
Trasversal: desaderência das fibras
Alongamento MASSETER:
ESTILINGUE: 45 a 1 min
STRETCHING: 3 tempos 10x
Alongamento de INFRA-MANDIBULARES:
Nódulo miofacial:
Masseter superficial: Massagem elevadores:
Masseter profundo: Relaxamento:
Cyriax temporal: Metaplasia zona Bilaminar:
Cyriax pterigoide lateral: Drenagem linfática:
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