Larissa Gusmão Guimarães - @medicinando.

med| Endocrinologia (P8) 1

Além de acelerar a aterosclerose, a hiperglicemia

é capaz de causar dano tecidual às células da
Representa um grupo de doenças metabólicas,
retina, aos glomérulos renais, aos nervos
com etiologias diversas, caracterizado por
periféricos e autonômicos, de modo que o
hiperglicemia, que resulta de uma secreção
diabetes hoje é a principal causa de cegueira
deficiente de insulina pelas células beta,
adquirida do mundo, de amputações não
resistência periférica à ação da insulina ou
traumáticas de membros inferiores e de
ambas. As duas principais etiologias são o DM
insuficiência renal crônica dialítica.
tipo 2 (DM2), que responde por 90 a 95% dos
casos, e o DM tipo 1 (DM1), que corresponde a 5
A Pesquisa Nacional de Saúde, realizada pelo
a 10%. A hiperglicemia crônica do diabetes
Ministério da Saúde em parceria com o IBGE em
frequentemente está associada a dano, disfunção
2013, mostrou que o DM atingia 9 milhões de
e insuficiência de vários órgãos, principalmente
brasileiros – o que correspondia a 6,2% da
olhos, rins, coração e vasos sanguíneos.
população adulta.

As mulheres (7%) > homens (5,4%) – 5,4 milhões

de mulheres contra 3,6 milhões de homens. Os
International Diabetes Federation (IDF): 387 percentuais de prevalência da doença por faixa
milhões de indivíduos diabéticos no mundo etária foram: 0,6% entre 18 e 29 anos; 5% de 30
(2014), sendo que 12 milhões destes encontram- a 59 anos; 14,5% entre 60 e 64 anos e 19,9%
se no Brasil. entre 65 e 74 anos. Para aqueles que tinham 75
anos ou mais de idade, o percentual foi de
A incidência e a prevalência dessa doença vêm 19,6%.
crescendo exponencialmente ao longo dos anos.
Entre as principais causas desse aumento estão Como 35 a 50% dos diabéticos tipo 2 são
os maus hábitos alimentares, a epidemia de assintomáticos ou oligossintomáticos, o
obesidade e de sedentarismo e o aumento da diagnóstico da doença, em geral, é feito
expectativa de vida da população. tardiamente, com um atraso estimado de, pelo
menos, 4 a 7 anos. Com isso, as complicações
Pacientes diabéticos têm mortalidade 2 a 3 vezes micro e macrovasculares não raramente estão
maior que os não diabéticos, com redução de presentes quando há a detecção inicial da
expectativa de vida de até 8 anos, segundo hiperglicemia
alguns estudos.

A cada 6 segundos, uma pessoa morre devido ao

diabetes e suas complicações.
O diabetes pode ser classificado pela sua
etiologia. Independente do tipo e da causa, todos
A prevalência de DM2 varia muito entre
resultam em hiperglicemia. Já o quadro clínico
diferentes nações e regiões, mas tem se elevado
inicial e o tratamento podem variar segundo o
em todos os países, com maior intensidade
tipo.
naqueles em desenvolvimento. Atualmente 3/4
Tipo 1: 5 a 10% dos casos de diabetes melito;
dos casos moram em países de baixa renda. A
causado pela destruição das células beta
maior prevalência observada hoje é entre os
pancreáticas, que se tornam incapazes de
índios Pima americanos, dos quais 80% têm
secretar insulina de forma suficiente para manter
obesidade e 55%, DM2.
 Larissa Gusmão Guimarães - @[Link]| Endocrinologia (P8) 2

a normoglicemia. Apresentação mais comum em Diabetes causado por endocrinopatias:

crianças e adolescentes. Pode ser ainda: Aumento de hormônios contrarregulatórios da
 Tipo1A (90%): autoimune; autoanticorpos insulina, que reduzem sua secreção e dificultam
positivos. sua ação, aumentando o risco de aparecimento
 Tipo 1B (10%): idiopático. de hiperglicemia. Entre elas, há doença de
 LADA (diabetes autoimune latente no Cushing, acromegalia, somatostatinoma,
adulto): forma lentamente progressiva de glucagonomas, hipertireoidismo, feocromocitoma
destruição pancreática por autoanticorpos. e aldosteronoma.

Tipo 2: 90 a 95% dos casos de DM. Causado Diabetes secundário a fármacos ou

pela resistência insulínica em um indivíduo com medicamentos: Por redução na produção ou na
incapacidade de manter os níveis séricos de ação da insulina. Por exemplo: glicocorticoides,
insulina altos o suficiente para vencer essa hormônios tireoidianos, antipsicóticos,
resistência. Causa mais comum na atualidade. antirretrovirais, interferona-alfa, diuréticos
tiazídicos, fenitoína, agonistas beta-adrenérgicos,
MODY (diabetes da maturidade com início no diazóxido, ácido nicotínico, entre outros.
jovem): monogênico, autossômico dominante,
ligado a alterações genéticas herdadas com Diabetes secundário a infecções: Por
influência de fatores ambientais. Surgimento em destruição de células beta, incluindo rubéola
indivíduos antes dos 25 anos, na ausência de congênita, citomegalovírus e vírus coxsackie B.
resistência insulínica, com ocorrência em pelo
menos 3 gerações consecutivas da mesma Formas incomuns de diabetes autoimune:
família. As mutações comprometem a função das Diabetes pela presença de receptores anti-
células betas e prejudica a secreção de insulina. insulina e diabetes na síndrome da pessoa rígida.
Existem mais de 10 tipos descritos (mutações
diferentes), sendo o mody tipo 3 o mais Diabetes associado a síndromes genéticas:
prevalente. Síndromes de Down, de Klinefelter, de Turner e
de Prader-Willi.
Diabetes causado por defeitos genéticos na Diabetes melito gestacional (DMG): Tem início
ação da insulina: Outros tipos de diabetes ou diagnóstico durante a gestação.
monogênicos, também causados pela herança de
genes mutados, que comprometem a sinalização
correta do receptor de insulina, portanto,
cursando com quadros de resistência à insulina Grande maioria tem quadro clínico assintomático,
muito graves. Há mais de 70 tipos de mutações sendo, portanto, uma doença muitas vezes
descritas no receptor de insulina, e cada mutação subdiagnosticada. Estima-se que 50% dos
pode cursar com quadros mais ou menos graves portadores de diabetes não tenha ainda o
de diabetes, conforme o grau de diagnóstico da doença.
comprometimento da sinalização do receptor,
incluindo leprechaunismo, síndrome de Rabson Pacientes com hiperglicemia muito descontrolada
Mendehall, resistência à insulina do tipo A, podem cursar com glicosúria (a urina pode
diabetes lipoatrófico, entre outros. aparecer com odor adocicado) e diurese
osmótica, provocando quadro de poliúria e
Diabetes causado por doenças pancreáticas: polidipsia (como mecanismo protetor contra a
Acometimento do pâncreas por doenças como desidratação).
pancreatites, trauma, tumores de pâncreas,
A hiperglicemia aumenta o risco de vários tipos
hemocromatose, fibrose cística, entre outras.
de infecções, destacando-se as vulvovaginites e
Podem cursar com destruição do pâncreas
infecções urinárias.
endócrino e exócrino.
 Larissa Gusmão Guimarães - @[Link]| Endocrinologia (P8) 3

Os pacientes insulinopênicos (diabéticos tipo 1,

diabéticos por doença pancreática ou diabéticos
tipo 2 em estágio avançado sem reserva Critérios:
pancreática) podem cursar com polifagia e perda
 Glicemia de jejum alterada (GJA): glicemia
progressiva de peso, causadas pela falta da ação
de jejum entre 100 e 125 mg/dℓ
anabólica da insulina.
 Intolerância aos carboidratos: glicemia 2 h
Pacientes com diabetes há mais de 5 a 10 anos, após o TTGO com 75 g de glicose entre 140
principalmente aqueles com mau controle e 200 mg/dℓ
glicêmico ou predisposição genética maior às  HbA1C alterada: HbA1C entre 5,7 e 6,4%.
complicações micro e macrovasculares da
doença, podem apresentar sintomatologia
decorrente das complicações crônicas do
diabetes, incluindo: perda de acuidade visual, dor Critérios diagnósticos:
neuropática e parestesias de membros inferiores  Achado de glicemia ao acaso > 200 mg/dℓ
(e menos comumente acometendo outros associada a sinais e sintomas clássicos de
nervos), insensibilidade de membros inferiores, diabetes, que incluem poliúria, polidipsia e
sintomas de disautonomia gastrintestinal (retardo perda de peso involuntária (esse critério é
no esvaziamento gástrico, constipação intestinal suficiente para estabelecer o diagnóstico,
ou diarreia), geniturinária (bexiga neurogênica, não sendo necessária a confirmação por
infecções urinárias de repetição, disfunção erétil), outro exame laboratorial)
cardiovascular (taquicardia de repouso,  Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dℓ
intolerância ao exercício físico, hipotensão  Curva glicêmica pós-sobrecarga com 75 g de
postural, síncopes) e sudomotora (sudorese de glicose (teste de tolerância de glicose oral –
tronco, hiperidrose gustatória, hipohidrose de TTGO) com glicemia ≥ 200 mg/dℓ em 2 h
extremidades), além de sintomatologia causada
 Hemoglobina glicada (HbA1C) ≥ 6,5%, por
pela doença aterosclerótica (claudicação de
um método laboratorial certificado pelo
membros inferiores, angina estável ou instável).
National Glycohemoglobin Standardization
Característica DM1 DM2 Program (NGSP).
clínica Para confirmação do diagnóstico de diabetes
Início usual Infância e A partir dos 40 melito, são necessários dois exames alterados
adolescênci anos**
a* (não necessariamente o mesmo exame, repetido
Frequência relativa 5 a 10% 90 a 95%
e confirmado).

Prevalência 0,1 a 0,3% 7,5%

gêmeos Até 50% 80 a 90%
idênticos
Associação com Sim Não
HLA
ICA/anti-GAD65 Geralmente Ausentes
presentes
Peptídeo C sérico Baixo Normal ou
elevado
Obesidade ao Ocasional Frequente (80%
diagnóstico são obesos)
Sintomas clássicos Quase sempre 50% dos
presentes pacientes são
assintomáticos
Complicação aguda Cetoacidose S. hiperosmolar
+ carac diabética hiperglicêmica

TTOmedicamentoso Insulina Hipoglicemiantes

inicial orais
 Larissa Gusmão Guimarães - @[Link]| Endocrinologia (P8) 4

O Objetivo é diminuir as complicações micro e macrovasculares.

 Glicemia

Quadro 60.1 Metas do controle glicêmico para os diabéticos.

ADA IDF AACE SBD
HbA (%)
1c < 7* < 6,5 < 6,5 < 6,5
Glicemia de jejum (mg/dℓ) 90 a 130 100 a 110 < 110 < 110
Glicemia pré-prandial (mg/dℓ) 90 a 130 100 a 110 < 110 < 110
Glicemia pós-prandial de 2 h (mg/dℓ) < 180 135 < 140 < 140

Os resultados acumulados dos estudos citados sugerem que uma conduta mais agressiva com relação à
hiperglicemia nem sempre está indicada no DM2, sendo, pois, de fundamental importância individualizar
as metas terapêuticas.

 Colesterol

Fatores de estratificação: Na presença de qualquer um deles, o paciente com diabetes passa a ser classificado como
de risco alto, independentemente da idade.
 Larissa Gusmão Guimarães - @[Link]| Endocrinologia (P8) 5

Denominado inicialmente diabetes idade). No geral, aproximadamente 45 por cento

insulinodependente ou diabetes juvenil, o DM1 é das crianças presentes antes dos 10 anos de
causado por deficiência absoluta de insulina, idade.
consequente à destruição autoimune ou, bem Até recentemente, estimava-se que havia em
mais raramente, idiopática das células beta torno de 1,4 milhão de casos nos EUA e 10 a 20
pancreáticas. milhões no mundo.
Tipicamente, pacientes com DM1 têm índice de Convém citar que, nas últimas décadas, tem
massa corporal (IMC) normal, mas a presença de aumentado significativamente o número de casos
sobrepeso ou obesidade não exclui o de DM1, em diversos países, sobretudo em
diagnóstico. crianças com idade < 5 anos.
Uma característica marcante é a tendência à
cetose e a invariável necessidade de 
insulinoterapia como tratamento.
Cetoacidose diabética pode ser a manifestação
Caracteriza-se por deficiência absoluta na
inicial da doença em até 30% dos casos em
produção de insulina, decorrente, na grande
adultos e em até cerca de 65% das crianças.
maioria dos casos, de uma destruição autoimune
indolente das células beta (DM1A). Acredita-se
que o processo seja desencadeado pela
agressão das células beta por fator ambiental
Representa 5 a 10% de todos os casos (sobretudo, infecções virais) em indivíduos
diagnosticados de diabetes. Predomina em geneticamente suscetíveis. Essa suscetibilidade
crianças e adolescentes, mas pode surgir em genética é, na maioria dos casos, conferida pelo
qualquer idade, inclusive em octogenários. Em sistema HLA (human leucocyte antigen; antígeno
mais da metade dos casos, o DM1 é leucocitário humano): cerca de 95% dos
diagnosticado após a idade de 15 a 20 anos, pacientes brancos com DM1 têm antígenos
acomete 0,3% da população < ou = a 20 anos e DR3 ou DR4, enquanto 55 a 60% têm ambos.
0,5 a 1% se considerarmos todas as faixas Na maioria dos casos, a agressão inicial das
etárias. células beta ocorre indiretamente, ou seja,
A idade de apresentação do DM1 de início na anticorpos produzidos contra antígenos virais
infância tem uma distribuição bimodal, com um acabam lesionando as células beta devido ao
pico aos quatro a seis anos de idade e um mimetismo molecular entre antígenos virais e
segundo no início da puberdade (10 a 14 anos de antígenos dessas células. A hiperglicemia
 Larissa Gusmão Guimarães - @[Link]| Endocrinologia (P8) 6

permanente se manifesta quando 90% das  Diabetes estabelecido associado a

ilhotas são destruídas. complicações agudas e crônicas
Alguns autoanticorpos foram identificados como
marcadores da destruição autoimune da célula 
beta. Os principais são os autoanticorpos anti-
ilhotas (ICA) e anti-insulina (IAA),
O DM1A pode ter herança monogênica ou, mais
antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-
frequentemente, poligênica.
GAD65) e para as tirosinofosfatases IA-2 e IA-
 Forma Monogênica: pode se apresentar
2b. Eles geralmente precedem a hiperglicemia
isoladamente ou associada a duas raras
por meses a anos (estágio pré-diabético), e um
condições: a síndrome poliglandular autoimune
ou mais deles estão presentes em 85 a 90%
do tipo 1 (SPA-1) e a síndrome IPEX
dos pacientes na ocasião do diagnóstico.
(desregulação imune, poliendocrinopatia,
Podem persistir por até 10 anos ou mais após o
enteropatia, ligadas ao X).
mesmo, sobretudo o anti-GAD65.
A SPA-1, também conhecida como APECED, é
Em crianças com menos de 10 anos de idade, os
rara (prevalência de 1:9.000 a 1:200.000
IAA podem preceder os demais anticorpos.
habitantes), tem transmissão autossômica
Quanto maior o número de anticorpos presentes,
recessiva e está associada a mutações no gene
e quanto mais elevados forem seus títulos, maior
AIRE, resultando em uma proteína AIRE
a chance de o indivíduo desenvolver a doença.
defeituosa, a qual é essencial para a manutenção
Mais recentemente foi descoberto um novo
dos mecanismos de imunotolerância. A
antígeno expresso nas células beta
proporção de mulheres para homens: 0,8 a 2,4.
(transportador de zinco 8 [Znt8]), e o anticorpo
O diagnóstico é feito na combinação de 2 dos 3
contra esse antígeno (Znt8A) parece ter elevada
critérios principais: candidíase mucocutânea
especificidade diagnóstica. Um estudo mostrou
crônica (CMC), hipoparatireoidismo (HPT) e
que anticorpos anti-Znt8A foram encontrados em
insuficiência adrenal crônica (IAC).
26% dos casos de DM1 classificados inicialmente
A síndrome IPEX é muito rara e resulta de
como não autoimunes, com base nos
mutações do gene FoxP3 que controla o
marcadores previamente existentes (anti-GAD,
desenvolvimento das células T regulatórias. Na
IA-2, IAA e ICA).
ausência dessas células, que desligam as células
T patogênicas, aproximadamente 80% das
crianças com a síndrome desenvolvem DM1.
O diabetes pode se manifestar já ao nascimento;
porém, é mais comum que se manifeste no
período neonatal. A maioria das crianças com a
síndrome IPEX morre precocemente na infância.
Essa síndrome pode ser revertida com o
transplante de medula óssea.
No diagnóstico diferencial do DM1, é preciso
lembrar que 50% das crianças com diabetes
neonatal permanente têm uma mutação da
molécula Kir6.2 do receptor das sulfonilureias.
Trata-se de uma condição não autoimune e que
O desenvolvimento do DM1A é dividido em 4 se diferencia do diabetes associado à síndrome
fases: IPEX por não cursar com autoanticorpos contra a
 Pré-clínica, com suscetibilidade genética e célula beta e por responder ao tratamento oral
autoimunidade contra a célula beta com sulfonilureias.
 Início clínico do diabetes  Forma poligênica: tem fortes associações
 Remissão transitória (período de “lua de com genes ligados ao HLA. De longe, os alelos
mel”) HLA DR e DQ são os principais determinantes da
doença, seguidos por polimorfismos do gene da
 Larissa Gusmão Guimarães - @[Link]| Endocrinologia (P8) 7

insulina e, em terceiro lugar, por polimorfismos no mais prevalente de DM autoimune em geral.

gene de uma fosfatase específica dos linfócitos Pacientes com LADA compartilham aspectos
(PTPN22; protein tyrosine phosphatase genéticos do DM1 e do DM2.
nonreceptor 22). Nesse contexto, o DM1 é um Os pacientes com LADA habitualmente são
dos principais componentes da SPA tipo 2 (SPA- diagnosticados como diabéticos tipo 2, dos quais
2), podendo também ser encontrado nas SPA se diferenciam pela presença de um ou mais
tipos 3 e 4. Na SPA-2, as três manifestações autoanticorpos contra as células beta – anti-
endócrinas mais importantes, em ordem GAD65 (o mais prevalente) e ICA – e pelos níveis
decrescente de frequência, são doença de do peptídeo C (PC), que estão normais ou
Addison (presente em 100% dos casos), doenças elevados no DM2 e quase sempre baixos no
tireoidianas (em 75 a 83%) e DM1 (em 28 a LADA, mas pode haver superposição de valores.
50%). Os critérios diagnósticos do LADA incluem:
 Idade no diagnóstico entre 25 e 65 anos
 Ausência de cetoacidose diabética (CAD)
ou hiperglicemia acentuada sintomática
no diagnóstico ou imediatamente após,
4 a 7% dos pacientes com DM1 recém-
sem necessidade de insulina por pelo
diagnosticado e inclui casos de deficiência
menos 6 a 12 meses (diferenciando-se do
absoluta de insulina que não são
DM1 do adulto)
imunomediados, nem estão associados ao HLA.
Indivíduos com esse tipo de diabetes cursam  Existência de autoanticorpos,
com cetoacidose episódica e apresentam especialmente anti-GAD65 (diferenciando-
diferentes graus de deficiência de insulina entre se do DM2)
os episódios. A maioria dos pacientes descritos Comparados aos casos de DM2, pacientes com
até o momento são de ascendência africana ou LADA tendem a ser mais jovens, têm IMC mais
asiática. baixo, menor prevalência de componentes da
Patogênese não é conhecida, porém foi referido, síndrome metabólica e necessidade mais
em publicação recente, que mutações no gene precoce de insulinoterapia. Além disso, pacientes
da insulina podem ocasionalmente ser com LADA apresentam maior prevalência de
encontradas em crianças e jovens com DM1B. outros autoanticorpos: antiTPO, anti-21-
hidroxilase e anticorpos associados à doença
celíaca.

Diabetes autoimune em que a velocidade da O aumento da prevalência da obesidade na

destruição das células beta pancreáticas é mais infância e na adolescência e o diagnóstico mais
lenta do que a habitualmente observada no DM1. precoce do DM1A têm levado ao aparecimento
Em geral, manifesta-se entre 30 e 50 anos de de jovens com características de DM2 com
idade, mas pode ocorrer mais cedo ou mais autoimunidade antipancreática. Esses pacientes
tardiamente. têm sido denominados por alguns autores como
A prevalência entre pacientes classificados como tendo “diabetes duplo”, “diabetes híbrido”,
DM2 varia de 4 a 14%, sendo maior no norte “diabetes tipo 1,5” ou “diabetes autoimune latente
europeu (7 a 14%) do que nos EUA (4 a 16%). do jovem (LADY)”. Recentemente, foi descrita
Essa prevalência diminui com o progredir da uma outra forma de DM autoimune, na qual os
idade: 34 a 44 anos, 14%; 45 a 54 anos, 9%; e pacientes não têm anticorpos contra antígenos
55 a 65 anos, 7%. da célula beta, mas apresentam resposta positiva
Representa o tipo mais comum de diabetes às células T.
autoimune em adultos e, possivelmente, a forma
 Larissa Gusmão Guimarães - @[Link]| Endocrinologia (P8) 8

 Surge habitualmente após os 40 anos de  Aumento da produção hepática de

idade, e a maioria dos pacientes (cerca de glicose, resultante da resistência
80%) é obesa. Pode acometer adultos mais insulínica no fígado.
jovens, até mesmo crianças e adolescentes.
 De fato, em alguns países (p. ex., EUA, Entretanto, outros componentes desempenham
Canadá, Japão etc.), tem ocorrido um importante papel na patogênese do DM2: o
aumento dramático e quase exponencial na adipócito (lipólise acelerada), o trato
incidência de DM2 em crianças e gastrintestinal (deficiência/resistência incretínica),
adolescentes (devido ao aumento da as células alfa pancreáticas (hiperglucagonemia),
obesidade). De acordo com alguns autores, o rim (reabsorção aumentada de glicose pelos
esse crescimento foi de quase 10 vezes na túbulos renais) e o cérebro (resistência à
última década. insulina). Coletivamente, esses componentes
 Em outros centros americanos, DM2 tem compreendem o que foi recentemente chamado
representado cerca de 30 a 50% dos novos por DeFronzo de “octeto ominoso ou nefasto”.
casos de DM em indivíduos com menos de
18 anos. Nos EUA, os mais afetados são
adolescentes negros e hispânicos.
 Aproximadamente 70 a 90% dos pacientes
com DM2 têm também a síndrome
metabólica.
 A síndrome hiperosmolar hiperglicêmica é a
complicação aguda clássica do DM2 e
implica elevada mortalidade. Nos últimos
anos, ela também tem sido descrita em
crianças com DM2. Tipicamente, a
cetoacidose diabética (CAD) raramente
ocorre espontaneamente no DM2; quando
surge, geralmente o faz em associação com
o estresse de alguma doença associada,
como uma infecção grave. No entanto, nos
últimos anos tem se relatado um exponencial
aumento de CAD em pacientes com DM2.
 O DM2 está também associado a risco
aumentado para câncer, doenças
psiquiátricas, doença de Alzheimer e outras Em alguns países, sobretudo nos EUA, tem-se
formas de demência, hepatopatia crônica, descrito, com frequência crescente, um subgrupo de
artrite, fraturas e outras condições pacientes, na maioria negros ou hispânicos e obesos,
incapacitantes ou fatais. que apresentam CAD como manifestação inicial do
DM, sem aparente fator precipitante, mas evoluem de
modo atípico, e, dentro de poucos meses, a
insulinoterapia pode ser interrompida, e os pacientes,
Os principais mecanismos fisiopatológicos que
tratados com hipoglicemiantes orais ou,
levam à hiperglicemia no DM2 são:
eventualmente, apenas com dieta.
 Resistência periférica à ação insulínica
Tais indivíduos têm a pesquisa autoanticorpos
nos adipócitos e, principalmente, no
músculo esquelético negativa, porém antígenos HLA classe II DRB1*03 e/ou
 Secreção deficiente de insulina pelo DRB1*04 estão frequentemente presentes.
pâncreas
Essa variante de diabetes, que ainda não foi
incorporada nas classificações da ADA, da OMS ou da
IDF, já foi chamada de diabetes atípico, diabetes tipo
 Larissa Gusmão Guimarães - @[Link]| Endocrinologia (P8) 9

1,5, diabetes Flatbush e, mais recentemente, diabetes  Idade (a partir dos 45 anos):
tipo 2 com tendência à cetose (DM2TC).  Diagnóstico prévio de intolerância à glicose
 Hipertensão arterial
Atualmente, ela é considerada um subgrupo do
 Dislipidemia (HDL-colesterol < 35 mg/dℓ e/ou
“diabetes com tendência à cetose”, que engloba um
triglicerídeos > 250 mg/dℓ)
grupo heterogêneo de pacientes, classificados pelo
 História de diabetes melito gestacional ou
sistema Aβ conforme a presença ou não de
macrossomia fetal
autoanticorpos (A), especialmente anti-GAD65 e anti-
 Tabagismo: implica risco aumentado para DM2, o
IA2 (A+ ou A–, respectivamente), e a reserva funcional
inverso acontecendo em relação ao DM1 e ao
das células beta pancreáticas (β), avaliada pela
LADA.
dosagem de peptídeo C em jejum e após estímulo
 Crianças que nascem pequenas para a idade
com 1 mg de glucagon (β+ ou β–).
gestacional: têm risco aumentado de
Tal avaliação deve ser feita idealmente após 1 a 3 desenvolver, na vida adulta, síndrome metabólica
semanas da resolução da CAD. e DM. A desnutrição intrauterina faz com que
ocorram no feto alterações metabólicas que vão
Os portadores de DM2TC pertencem ao subgrupo A– modificar os mecanismos reguladores da
β+, caracterizado por ausência de autoanticorpos e tolerância a carboidratos, aumentando a
presença de função das células beta (peptídeo C em disponibilidade de nutrientes com benefício a
jejum ≥ 1 ng/mℓ ou pico após estímulo com glucagon curto prazo. No entanto, essas adaptações
≥ 1,5 ng/mℓ). metabólicas poupadoras de glicose ficariam
Antígenos HLA classe II DRB1*03 e/ou DRB1*04 estão programadas permanentemente e persistiriam
frequentemente presentes. por toda a vida, levando a um aumento na
resistência insulínica  fenótipo econômico.
Os pacientes com DM2TC geralmente são obesos,  Crianças nascidas de gestação em que a mãe teve
com idade média de 40 anos (variação, 33 a 53), DM gestacional também tem maior risco.
sendo a maioria negros ou hispânicos, mas sua
incidência tem crescido em todas as etnias. ! Em contrapartida, há evidências de que o consumo
crônico de café diminua o risco para o DM2
Estima-se que, nos EUA, o DM2TC responda por 20 a
50% dos casos em negros e hispânicos, e cerca de 10%
em brancos e asiáticos.

É mais comum no sexo masculino (2:1 a 8:1). A A ADA recomenda que o screening para diabetes
fisiopatologia ainda não está bem esclarecida, mas é melito seja realizado em qualquer pessoa com
provável que tenha participação importante da sintomatologia compatível ou em indivíduos
glicotoxicidade, enquanto o papel da lipotoxicidade assintomáticos que preencham algum dos
permanece controverso seguintes critérios:
 > 45 anos
 Indivíduos com menos de 45 anos, desde que
tenham sobrepeso; pelo ADA 2015, para
 Obesidade: mais importante (sobretudo aquela pacientes de origem asiática, o ponto de corte do
com distribuição predominantemente abdominal IMC passa a ser 23 kg/m2 – associado a, pelo
da gordura). Em geral, quanto > a CA e o IMC, menos, um dos seguintes fatores de risco:
maior o risco para DM2. DM é 5X maior em  Sedentarismo
pacientes com SM.  História familiar de diabetes melito em
 História familiar de diabetes (pais ou irmãos com parentes de primeiro grau
diabetes)  Hipertensão arterial sistêmica
 Raça/etnia (negros, hispânicos, índios Pima,
indivíduos oriundos de ilhas do Pacífico etc):
 Larissa Gusmão Guimarães - @[Link]| Endocrinologia (P8) 10

 Lipoproteína de alta densidade-colesterol gastrintestinal (deficiência/resistência incretínica),

(HDL-c) < 35 mg/dℓ ou triglicerídios > 250 as células alfa (α) pancreáticas
mg/dℓ (hiperglucagonemia), o rim (reabsorção
 Síndrome dos ovários policísticos (SOP) aumentada de glicose pelos túbulos renais) e o
 Histórico de DMG ou macrossomia fetal cérebro (resistência à insulina).
 Acantose nigricans ou sinais clínicos de
resistência à insulina O conhecimento desses conceitos sugere que
 Etnias de risco (africanos, asiáticos, latinos, vários fármacos usados em combinação podem
americanos, originários do Pacífico) ser necessários para corrigir os múltiplos defeitos
 Pré-diabéticos fisiopatológicos.
 Pacientes com doença cardiovascular
estabelecida A terapia deve ser iniciada precocemente para
prevenir/alentecer a progressiva falência das
 Crianças a partir dos 10 anos de idade ou a
células β.
partir da puberdade com sobrepeso e pelo
menos dois dos fatores de risco citados
Resistência insulínica (RI) é encontrada em cerca
anteriormente.
de 85 a 90% dos casos de DM2. No fígado,
O rastreio pode ser feito com glicemia de jejum
ocorre produção excessiva de glicose durante o
(GJ), hemoglobina glicada ou TTGO e deve ser
estado basal, e no músculo, ocorre captação
repetido a cada 3 a 5 anos ou anualmente caso
deficiente de glicose após uma refeição de
haja alguma alteração.
carboidratos, o que ocasiona hiperglicemia pós-
prandial. Lipólise exagerada e aumento dos
A ADA também recomenda que, em crianças, o
ácidos graxos livres (AGL) circulantes resultam
DM2 seja pesquisado bianualmente, a partir dos
da RI nos adipócitos.
10 anos de idade ou no início da puberdade,
quando houver sobrepeso (IMC > 85o percentil
Enquanto as células β são capazes de aumentar
para idade e sexo ou peso, 120% do ideal para a
sua secreção de insulina para compensar a RI, a
altura) e dois ou mais dos seguintes fatores de
tolerância à glicose permanece normal. No
risco:
entanto, com o tempo, as células β começam a
 História familiar de DM2 em parentes em
falhar. Inicialmente, eleva-se apenas glicemia
primeiro e segundo graus
pós-prandial; depois, a glicemia de jejum começa
 Determinadas raças ou etnias (p. ex., índios
a aumentar, levando ao surgimento do DM2
norte-americanos, negros, latino-americanos
manifesto.
etc.)
 Sinais de resistência insulínica (RI) ou
O defeito secretório das células β no DM2
condições associadas a RI (p. ex., acantose
caracteriza-se pela perda da fase rápida (ou
nigricans, hipertensão, dislipidemia ou SOP)
primeira fase) de secreção de insulina, o que
 História materna de DM ou diabetes
contribui para o surgimento de picos
gestacional
hiperglicêmicos pós-prandiais, a despeito de
valores de glicemia de jejum inicialmente
normais. Geralmente, a RI precede, por vários
anos, a deficiência na secreção de insulina, a
A DM 2 é marcada pela diminuição da qual é imprescindível para que a hiperglicemia
sensibilidade à insulina no músculo, excessiva mantida se manifeste.
produção hepática de glicose (por resistência
insulínica no fígado) e declínio progressivo da Além disso, conforme demonstrado no UKPDS,
função das células beta (β). Além dos músculos, caracteristicamente no DM2 há uma deterioração
do fígado e das células β (o chamado progressiva da função da célula β, evidenciada
“triunvirato”), outros componentes desempenham por contínuo aumento da HbA1c, a despeito do
importante papel na patogênese do DM2: o tipo de tratamento utilizado. Da mesma maneira,
adipócito (lipólise acelerada), o trato por ocasião do diagnóstico do DM2, a função da
 Larissa Gusmão Guimarães - @[Link]| Endocrinologia (P8) 11

célula β já está reduzida em, pelo menos, 50% e, Os dois, GLP-1 e GIP, são rapidamente
6 anos após, haverá apenas 25% dessa função, degradados in vivo e in vitro pela enzima
isso ocorre em consequência da apoptose dipeptidil peptidase-4 (DPP-4).
aumentada, proliferação diminuída ou ambas.
O polipeptídeo amiloide das ilhotas (IAPP) é
A hiperglicemia prolongada leva ao agravamento cossecretado na proporção de 1 para 1 com a
da RI e do defeito secretório das células β insulina. Hipersecreção do IAPP e deposição de
(glicotoxicidade), contribuindo, assim, para as amiloide dentro do pâncreas também têm sido
falências primária e secundária dos anti- implicadas na progressiva falência das células β
hiperglicemiantes orais. no DM2.

Do mesmo modo, o aumento dos AGL Mais recentemente, vários genes têm sido
circulantes, por um fenômeno denominado associados à disfunção de células em indivíduos
lipotoxicidade, contribui para o agravamento da com DM2. Entre esses genes, o fator de
hiperglicemia por meio de 2 mecanismos: transcrição TCF7 L2 é o mais bem estabelecido.
(1) inibição da secreção de insulina pelas células
β; e A RI no hipotálamo alteraria os centros de
(2) aumento da RI no músculo esquelético (por controle do apetite, com aumento da ingestão de
deposição de AGL), com diminuição da captação alimentos e ganho de peso. Estudos em
de glicose pelo mesmo. roedores forneceram evidências de que a RI
cerebral leva a aumento no débito hepático da
Além disso, o excessivo aporte de AGL para o glicose (DHG) e diminuição na captação
fígado favorece sua oxidação, contribuindo para muscular de glicose.
gliconeogênese aumentada (com consequente
incremento do débito hepático de glicose), Tem-se tornado cada vez mais evidente que a
esteatose hepática e maior síntese hepática de composição da microbiota intestinal desempenha
VLDL. Isso culmina na dislipidemia diabética um papel na regulação do metabolismo da
(caracterizada por hipertrigliceridemia, HDL- glicose e dos lipídios. Mais especificamente,
colesterol baixo e existência de partículas de LDL parece haver uma associação entre bactérias
pequenas e densas). produtoras de butirato e efeitos benéficos sobre
esse metabolismo, tanto em camundongos
Incretinas são hormônios produzidos por células quanto em humanos.
do intestino delgado em resposta à ingestão de
nutrientes. Os principais representantes do grupo Além disso, uma alteração na composição da
são o GLP-1 (peptídeo semelhante ao glucagon- microbiota intestinal poderia estar envolvida no
1) e o GIP (polipeptídeo insulinotrópico desenvolvimento da obesidade e do DM2.
glicosedependente). Eles são responsáveis por,
aproximadamente, 90% do chamado “efeito Resumo: perda progressiva da massa e da
incretínico” (estímulo intestinal à produção de função da célula é multifatorial. Nesse processo,
insulina). Em indivíduos normais, os níveis de estariam envolvidos a glicotoxicidade, a
GIP e GLP-1 são baixos no estado basal em lipotoxicidade, a deficiência/resistência
jejum e aumentam rapidamente após a incretínica, o estresse oxidativo e a inflamação,
alimentação. No DM2, os níveis do GLP-1 estão bem como a deposição de amiloide nas células β
diminuídos e os do GIP, normais ou elevados. e certos fatores genéticos.

A resistência ao GIP, também descrita em

indivíduos com IGT, pode ser revertida pelo
rígido controle glicêmico. Portanto, ela seria uma
As opções de tratamento para o DM2 incluem
outra manifestação da glicotoxicidade.
modificações no estilo de vida [MEV] (dieta,
atividade física, perda de peso, cessação do
 Larissa Gusmão Guimarães - @[Link]| Endocrinologia (P8) 12

tabagismo etc.) e medicamentos com diferentes 300 mg/dL e manifestações graves (perda
mecanismos hipoglicêmicos. As atuais significativa de peso, sintomas graves e/ ou
recomendações da ADA e da EASD (European cetonúria), deve-se iniciar insulinoterapia
Association for the Study of Diabetes) imediatamente.
recomendam MEV juntamente com a
administração da metformina (na ausência de
contraindicações) como tratamento inicial de  Biguaninas
escolha para o DM2. Caso o controle glicêmicao
continue inadequado, adiciona-se um segundo Tipos: metformina e fenformina (não é mais
fármaco. No entanto, nos casos de maior comercializada devido ao risco de acidose lática).
glicotoxicidade, a combinação de fármacos já Mecanismo: atua direto sobre as células beta e
pode ser utilizada como estratégia inicial. reduz a glicemia através da inibição da
A maioria dos endocrinologistas geralmente gliconeogênese (maior parte da ação), melhora
da sensibilidade periférica à insulina e redução
reserva a insulinoterapia para quando a
do turnover de glicose no leito esplênico. A nível
hiperglicemia não puder ser controlada pelo uso celular, aumenta a atividade da tirosinoquinase
combinado de dois ou três fármacos orais. Tal do receptor de insulina, estimulando a
situação acontece em, pelo menos, 30 a 50% dos translocação do GLUT-4 e a atividade da
casos, 10 anos após o diagnóstico. glicogênio sintetase. Também inibe as vias de
Ademais, a insulina pode ser empregada como sinalização hepática do glucagon e aumenta os
terapia inicial do DM2 em pacientes muito níveis de GLP-1 (maior secreção de insulina e
inibição do glucagon).
sintomáticos com marcante hiperglicemia
(glicemia ≥ 300 a 350 mg/dℓ) e/ou HbA1c ≥ 10 a
12%, ou ainda na vigência de fator de estresse
metabólico inequívoco, como, por exemplo,
infarto agudo do miocárdio (IAM) ou acidente
vascular cerebral (AVC).

Recomendações gerais com base nos

objetivos de controle glicêmico

 Pacientes com manifestações leves:

quando a glicemia é < 200 mg/dL, com sintomas
leves ou ausentes estão indicados os
Metabolismo e excreção: não é metabolizada
medicamentos que não promovem aumento da pelo fígado e sai intacta na urina.
secreção de insulina, principalmente se o Posologia: deve ser administrada com alimentos
paciente for obeso. No caso de intolerância à já que retardam sua absorção e diminuem os
metformina, as preparações de ação prolongada efeitos colaterais gastrointestinais. Inicia-se com
podem ser úteis. Persistindo o problema, um dos 500-850 mg/dia, se necessário fazem-se ajustes
demais agentes antidiabéticos orais pode ser graduais. A dose máxima recomendada é 2.550
mg/dia, mas não observa-se benefícios acima de
escolhido;
2000 mg/dia. A formulação de liberação
 Pacientes com manifestações moderadas: estendida (XR – 500 mg,750 mg e 1 g) é
quando a glicemia de jejum é > 200 mg/dL, mas preferível já que é única dose e é mais bem
< 300 mg/dL na ausência de critérios para tolerada
manifestações graves, devem-se iniciar Nomes comerciais: Glifage e Glifage XR
modificações de estilo de vida e uso de Observações: promove o controle glicêmico com
metformina associada a outro agente mais eficácia do que o uso isolado dessas
hipoglicemiante. A indicação do segundo agente substâncias. A metformina também melhora o
perfil lipídico, caracterizando-se POR ↓ TG e do
dependerá do predomínio de RI ou de deficiência
LDL-c, enquanto os níveis do HDL-colesterol
de insulina/falência da célula beta. (HDL-c) não se alteram ou aumentam
 Pacientes com manifestações graves: para discretamente. Alguns estudos evidenciaram
os demais pacientes com valores glicêmicos > outros efeitos da metformina potencialmente
 Larissa Gusmão Guimarães - @[Link]| Endocrinologia (P8) 13

benéficos para a redução do risco cardiovascular. aumentam a utilização periférica. Se ligam ao

Entre tais efeitos, estão diminuição de receptor SUR nos canais de potássio ATP-
marcadores plasmáticos de ativação endotelial sensíveis (KATP), presentes nas células beta e
(moléculas solúveis de adesão intercelular, em outros tecidos, e causam fechamento desses
moléculas solúveis de adesão das células canais e assim desencadeiam a despolarização
vasculares etc.), da coagulação (PAI-1, fator de que causa influxo de cálcio causando a liberação
von Willebrand etc.) e inflamação (proteína C da insulina. Estudos sugerem que as
reativa ultrassensível). sulfonilureiais também aumentaria o número de
Efeitos colaterais: Sintomas gastrintestinais (SGI) receptores insulínicos e/ ou teriam um efeito
ocorrem em até 20% dos pacientes. São mais pós-receptor que facilita a ação da insulina.
comuns quando o fármaco é tomado em jejum ou Tipos: podem ser de primeira (clorpropamida -
quando é iniciado com doses acima de 850 Diabinese® etc. comp. 250 mg) e segunda
mg/dia. Geralmente, são transitórios, mas em (glibenclamida, gliclazida, glipizida (Minidiab®
cerca de 5% dos pacientes obrigam a interrupção comp. 5 mg) e glimepirida) gerações, em função
do tratamento. Normalmente só causa de sua potência e sua época do surgimento.
hipoglicemia quando os pacientes fazem uso - Sulfonilureias de primeira geração: menos
concomitante ou ingiram álcool em excesso. A potente, mais efeitos colaterais e longo tempo de
acidose láctica constitui o efeito colateral mais ação (até 60 horas), implica maior risco de
temível da metformina, por implicar alta hipoglicemia grave e protraída. Uso não
mortalidade (42 a 47%). É, contudo, bastante recomendado.
rara, com incidência estimada de 3 a 9 - Sulfonilureias de segunda geração: Os
casos/100.000 pacientes-ano, normalmente só principais representantes deste grupo são
ocorrem quando há insuficiência renal ou glibenclamida (gliburida nos EUA), glimepirida e
doenças que predisponham à acidose láctica. gliclazida.
Reduz a absorção de B12 no íleo distal e por
isso, o uso crônico dessa droga pode causar Glibenclamida (Daonil® etc. comp. 5 mg): tempo
deficiência dessa vitamina, elevação da de ação de 16 a 24 horas, o que possibilita sua
homocisteína e raramente neuropatia e anemia. administração em 1 a 2 tomadas diárias (dose
Outros efeitos adversos incomuns são reações usual de 2,5 a 20 mg/dia). Transformada no
cutâneas de hipersensibilidade (às vezes, fígado em produtos geralmente inativos, mas
simulando psoríase), hepatite colestática e alguns têm atividade hipoglicêmica. É excretada
anemia hemolítica, em pacientes com deficiência na urina (50%) e na bile (50%). Maior risco de
de glicose 6-fosfato desidrogenase ou por algum hipoglicemias graves do que os outros
mecanismo autoimune. secretagogos de insulina.
Ajuste renal: Recentes estudos sugeriram que a
metformina é segura, a menos que a taxa de Gliclazida: metabolizada no fígado, resultando
filtração glomerular (TFG) estimada caia para em metabólitos desprovidos de ação
valores < 30 mℓ/min. hipoglicemiante e com excreção
Contraindicações: condições que impliquem predominantemente renal (80%). Deve-se dar
maior risco para o surgimento de acidose láctica: preferência à formulação com liberação
disfunção renal, cirrose hepática, DPOC, IC modificada (Diamicron MR® – comp. 30 e 60
descompensada, fase aguda de doença mg), que lhe confere ação prolongada (cerca de
miocárdica isquêmica, sepse e pacientes 24 horas) e menor risco de hipoglicemia, em
alcoolistas ou com história de acidose láctica. A consequência da taxa mais rápida de
medicação deve ser temporariamente suspensa associação e dissociação com o receptor das
1 a 2 dias antes da realização de exames com sulfonilureias. A dose recomendada varia de 30
contrastes radiológicos. Menos de 1% da a 120 mg/dia, em uma única tomada diária.
metformina é excretado no leite e, portanto, ela é Apresenta maior seletividade pelo receptores de
segura para ser usada durante a amamentação. sulfonilureias (SUR) nas células β (SUR 1),
Interação: cimetidina – pode levar os níveis de devido à ausência do anel benzamida em sua
metformina em até 40%. estrutura, não atuando sobre o SUR 2a
(localizado no cardiomiócito) e no SUR 2b
 Sulfonilureia (músculo liso). Portanto, a gliclazida MR não
interferiria sobre o pré-condicionamento
isquêmico, o qual, em última análise, diminuiria o
Mecanismo de ação: Agem primeiro estimulando
risco de isquemia miocárdica. Por outro lado, a
a secreção de insulina. Secundariamente,
presença de anel nitrogenado lhe confere
reduzem o débito hepático de glicose e
propriedades antioxidantes.
 Larissa Gusmão Guimarães - @[Link]| Endocrinologia (P8) 14

gestacional (DMG), não responsivas à dieta,

Glimepirida (Amaryl® etc. comp. 1, 2, 3, 4 e 6 podem ser eficazmente tratadas com a
mg): É administrada em uma única tomada, com glibenclamida. Existe, contudo, um aumento no
dose inicial de 1 a 2 mg/dia e dose usual de risco de macrossomia e hipoglicemia neonatal,
manutenção de 2 a 4 mg/dia (máximo de 8 em comparação às gestantes tratadas com
mg/dia) insulina. Por isso, as opções de escolha são
Indicação e eficácia: propiciam uma resposta insulina e metformina
terapêutica satisfatória em 70 a 80% dos
diabéticos tipo 2, inicialmente (20 a 30% de  Tiazolinedionas
falência primária). Decréscimo de 60 a 70 mg/dℓ
na glicemia de jejum e de 1 a 2% na HbA1c.
Com o passar do tempo, sua eficácia começa a Mecanismo de ação: Ligam-se aos PPAR-γ
declinar, caracterizando a falência pancreática (receptores ativados por proliferadores de
secundária (4% ao ano). Existem, contudo, peroxissomo gama), expressos, sobretudo, no
evidências de que a necessidade de tecido adiposo, no qual regulam genes
insulinoterapia seria mais precoce com a envolvidos na diferenciação do adipócito e na
glibenclamida do que com a gliclazida MR (8 captação e armazenamento dos ácidos graxos,
vs.14 anos). além da captação de glicose. Eles estimulam,
ainda, a lipólise intravascular. Os PPAR-γ
Efeitos colaterais: A hipoglicemia é o principal
também se encontram nas células β
efeito. Em ordem decrescente de frequência, ela
pancreáticas, no endotélio vascular, nos
é observada com glibenclamida, clorpropamida,
macrófagos e, em menor intensidade, no
glimepirida e gliclazida MR. Outro importante
músculo esquelético, no fígado e no coração.
inconveniente das é o ganho de peso,
A ativação dos PPAR-γ resulta em aumento de
relacionado com aumento da insulinemia. A
lipogênese diminuindo os ácidos graxos livres
terapia com clorpropamida causa uma leve
(AGL) circulantes, incrementa a massa de
reação antabuse-símile, caracterizada por rubor
tecido gorduroso subcutâneo e provoca ganho
facial e cefaleia após a ingestão de álcool, em
de peso. Também ocorrem maior expressão da
15% dos pacientes. Pode haver também
adiponectina no adipócito e aumento de sua
retenção hídrica e hiponatremia dilucional, por
concentração sérica. Esse fato, juntamente com
potencialização da ação do hormônio
a redução dos AGL, levaria a maior sensibilidade
antidiurético nos túbulos renais. Ocorrem, ainda,
do fígado à insulina, menor conteúdo hepático
reações cutâneas (exantema, dermatite,
de gordura e inibição da produção hepática de
fotossensibilidade, púrpura e síndrome de
glicose.
Stevens-Johnson), hematológicas (leucopenia,
Propiciam um potencial aumento da utilização de
agranulocitose, trombocitopenia e anemia
glicose no músculo esquelético e nos adipócitos,
hemolítica) e gastrintestinais (náuseas, vômitos
devido a maior expressão e translocação da
e, mais raramente, icterícia colestática),
proteína transportadora de glicose GLUT-4.
sobretudo com a clorpropamida, porém são
Em comparação com a metformina, as
raras.
glitazonas têm maior efeito potencializador da
Fatores que implicam maior risco de
ação periférica da insulina e menor eficácia em
hipoglicemia: Dose excessiva, Omissão de
reduzir o débito hepático de glicose.
refeições, Atividade física extenuante, Ingestão
excessiva de bebidas alcoólicas, Idade Tipos: Atualmente, só a pioglitazona (PGZ).
avançada, insuficiência renal, insuficiência Posologia: Pioglitazona (Actos®, Pioglit® etc. –
adrenal, hipotireoidismo, diarreia crônica, comp. 15, 30 e 45 mg). Inicia-se com 15 a 30
síndrome de má absorção, uso de sulfonamidas, mg/dia, em uma única tomada. A dose máxima
anti-inflamatórios não esteroides etc recomendada é de 45 mg/dia.
Contraindicação: devem ser evitadas em Ajuste renal: Não é necessário modificar a dose
pacientes com insuficiência renal ou hepática em IR leve a moderada.
graves. Elas também costumam ser Indicação e eficácia: PGZ pode ser usada
contraindicadas na gravidez e durante a isoladamente ou em associação a outros
amamentação (exceto glibenclamida e glipizida), hipoglicemiantes. Em monoterapia, tem eficácia
bem como em diabéticos tipo 1 e pacientes com comparável à das sulfonilureias e da metformina
complicações hiperglicêmicas agudas (redução de até 1,5% na HbA1c). No entanto,
(cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar devido ao mecanismo de ação intranuclear das
não cetótica). Entretanto, de acordo com glitazonas, seu efeito anti-hiperglicêmico pleno
estudos controlados e randomizados, cerca de pode necessitar de até 12 semanas de
80% das pacientes com diabetes melito tratamento para se manifestar. tende a reduzir
 Larissa Gusmão Guimarães - @[Link]| Endocrinologia (P8) 15

os ↓ TGE ↑ HDL-c. DPP-4 (enzima que rapidamente degrada o

Efeitos colaterais: Observam-se em menos de GLP-1 e o GIP), pela qual têm afinidades. São
5% dos pacientes. São eles: infecções do trato eles a vildagliptina (Galvus®) e sitagliptina
respiratório superior, cefaleia, edema periférico, (Januvia®). Mais recentemente, passou-se a
dispor da saxagliptina (Onglyza®), linagliptina
anemia dilucional discreta (redução de até 1,0
(Trayenta®) e alogliptina (Nesina®).
g/dℓ e 3,3% na hemoglobina e hematócrito,
Mecanismo de ação: As gliptinas atuam
respectivamente) e ganho de peso modesto, estimulando o sistema das incretinas (GLP-1 e
mas em alguns pacientes pode ser excessivo. GIP), ao inibir seu metabolismo pela DPP-4.
Em geral, para cada 1% ↓ A1c ocorre ↑ 1 kg no Portanto, a ação hipoglicêmica dos inibidores da
peso. Edema (resultante de retenção hídrica e DPP-4 se dá, indiretamente, pelo aumento nos
expansão do volume plasmático) também níveis circulantes do GLP-1, com consequentes
contribui para o ganho de peso. Pode surgir estímulo glicose-dependente da secreção de
insulina pelas células β e inibição da secreção
hipoglicemia quando as glitazonas são
de glucagon pelas células α pancreáticas. Isso
associadas à insulina ou aos secretagogos. A resulta em redução das glicemias de jejum e
terapia com glitazonas em mulheres pré e pós- pós-prandial. Estudos pré-clínicos, a terapia com
menopausadas também propicia maior risco vildagliptina ou sitagliptina também promoveu
para fraturas, principalmente nas extremidades proliferação, neogênese e inibição de apoptose
distais. ↑ 2X no risco ICC. Outras reações de células β em roedores.
adversas já descritas com as glitazonas são Eficácia: Redução da glicemia de jejum em,
aproximadamente, 18 mg/dℓ (10 a 35 mg/dℓ),
perda da visão devido a edema de mácula e
glicemia pós-prandial em cerca de 25 mg/dℓ (20
piora da oftalmopatia em pacientes com doença a 60 mg/dℓ) e HbA1c em 0,75% (0,4 a 1,2%).
de Graves (por aumento do volume de gordura Houve maior redução da HbA1c quando
retro-orbital). Alguns estudos mostraram risco inicialmente era > 9% vs. < 8%. A despeito de
aumentado de câncer de bexiga em pacientes terem diferenças farmacocinéticas importantes,
tratados com PGZ (sobretuso, após 2 anos de os compostos apresentam uma capacidade
terapia). o que não foi confirmado em outros similar em melhorar o controle glicêmico, bem
como perfil de segurança e tolerabilidade
estudos. Recomenda-se que pacientes em uso semelhantes. Alguns estudos mostraram menor
de PGZ tenham as transaminases dosadas variabilidade glicêmica com a vildagliptina
antes do início do tratamento e, depois, em quando comparada à sitagliptina, possivelmente
intervalos bimensais, durante 1 ano. Após 1 por propiciar maior supressão do glucagon e
ano de tratamento, convém medir níveis mais elevados do GLP-1 no período
periodicamente. A PGZ deve ser suspensa se interprandial. Quando comparada a metformina,
sulfonilureias e glitazonas, a terapia com
houver alterações ↑ ou = a 3X o limite superior.
gliptinas se mostrou igualmente eficaz ou não
Contraindicações: hepatopatias graves, inferior. Em comparação às sulfonilureias, as
alcoolistas, indivíduos com reconhecida alergia a gliptinas têm a nítida vantagem de causar menos
esse fármaco, DM1 e gestantes. Deve ser hipoglicemia e de ter efeito neutro sobre o peso.
evitada em casos de IC, mesmo naqueles Maior redução da HbA1c é observada quando as
categorizados nas classes I e II da NYHA. gliptinas são usadas junto com a metformina.
Essa associação diminui, ainda, os efeitos
Interações medicamentosas: pode alterar os
colaterais gastrintestinais da metformina.
níveis de substâncias metabolizadas pelo Posologia: vildagliptina é de 50 mg 2 vezes/dia.
citocromo P450 3A4, como anticoncepcionais As doses preconizadas para os demais
orais, digoxina, ranitidina, nifedipino etc. ↓ de até compostos, em tomada única diária, são: 100
30% dos níveis de etinilestradiol e noretindrona. mg/dia para sitagliptina, 25 mg/dia para
Deve-se, portanto, aumentar a dose do alogliptina e 5 mg/dia para saxagliptina e
anticoncepcional oral em diabéticas medicadas linagliptina.
com pioglitazona. Tolerabilidade: bem toleradas na maioria dos
estudos. Têm efeito neutro sobre o peso e não
se associam a hipoglicemia significativa, nem
 Inibidor de DDP4 (Gliptinas) reações adversas gastrintestinais.↑ em 27% no
risco de hospitalização por insuficiência
Tipos: inibidores competitivos reversíveis da cardíaca, em comparação ao placebo, foi
relatado com a saxagliptina no estudo SAVOR-
 Larissa Gusmão Guimarães - @[Link]| Endocrinologia (P8) 16

TIMI 53, mas tal achado não foi ratificado em o intuito de melhorar o controle da glicemia pós-
estudos subsequentes envolvendo a alogliptina prandial. Devem ser administradas um pouco
(EXAMINE) e a sitagliptina (TECOS). Embora antes de cada refeição. Caso a mesma não
risco aumentado para pancreatite aguda e ocorra, o fármaco deve ser omitido também. A
câncer de pâncreas tenha sido sugerido por dose usual da REP é de 0,5 a 4 mg/dia (média
alguns autores com inibidores da DPP-4 o de 2 mg/dia). Recomenda-se dose máxima de
conjunto de dados sobre esse tópico (incluindo 16 mg/dia. A posologia da NAT é de 120 mg
achados dos estudos supracitados) são bem antes de cada refeição. O risco de hipoglicemia
tranquilizadores. Contudo, recomenda-se muita grave é maior com a REP do que com a NAT.
cautela no uso desses medicamentos em
indivíduos com história de pancreatite aguda,  Inibidores da α-glicosidase
bem como não utilização ou suspensão diante
da suspeita dessa doença.
Tipos: acarbose (Aglucose® – comp. 50 e 100
Contraindicações: alergia a esse fármaco, DM1
mg) é o único comercializado no Brasil. Em
e gestantes. Elas devem também ser evitadas
alguns países, o miglitol e a voglibose estão
nos casos mais graves de insuficiência cardíaca
também disponíveis. A acarbose é pouco
(classes III e IV da NYHA para alogliptina e
absorvida (0,5 a 1,7%) e atua no intestino
saxagliptina; classe IV para as demais).
delgado.
Interação medicamentosa: saxagliptina deve ter
cautela quando for usada junto com fármacos Mecanismo de ação: inibe, por competição, a
metabolizados pelo sistema hepático CYP3A4/5 ação das α-glicosidases, enzimas localizadas na
(p. ex., atazanavir, claritromicina, indinavir, superfície em escova dos enterócitos do
itraconazol, cetoconazol, nefazodona, nelfinavir, intestino delgado e responsáveis pela hidrólise
ritonavir, saquinavir e telitromicina). dos oligossacarídeos, dissacarídeos e
trissacarídeos. Por isso, ocorre retardo na
digestão e na absorção dos carboidratos
 Glinidas complexos pelo intestino delgado, postergando-
se, assim, a passagem da glicose para o
Repaglinida (Prandin®, Novonorm® – comp. 0,5, sangue. Por isso é mais eficiente em reduzir a
1 e 2 mg) e nateglinida (Starlix® – comp. 120 glicemia pós-prandial.
mg). A nateglinida (NAT) começa a agir após 4 Posologia: Inicia-se com meio comprimido de 50
minutos e sua ação dura 2 horas. Esses mg, juntamente com a primeira porção de
períodos de tempo são, respectivamente, de 10 alimentos das refeições principais, dobrando-se
minutos e 3 a 5 horas para a repaglinida (REP), a dose após 4 a 8 semanas. Essa dose deve ser
que é metabolizada no fígado e tem excreção individualizada e varia de 25 a 100 mg 3
predominantemente biliar (90%). A excreção da vezes/dia. Doses > 150 mg/dia trazem poucos
NAT, no entanto, ocorre, sobretudo, por via benefícios adicionais e ↑ efeitos colaterais.
renal. Indicações e eficácia: modesto efeito redutor da
Mecanismo de ação: aumentam a secreção de glicemia e HbA1c, bem como seus efeitos
insulina, pelo fechamento dos canais de KATP colaterais gastrintestinais.
na membrana das células β. Contudo, atuam na Efeitos colaterais: Efeitos gastrintestinais (dor
subunidade reguladora desses canais em sítios abdominal, diarreia e, sobretudo, flatulência) são
de ligação distintos daqueles das sulfonilureias. uma grande limitação do uso da acarbose (até
São rapidamente absorvidas e eliminadas. Por 50% dos pacientes suspendem o tratamento por
isso, têm maior eficácia sobre a glicemia pós- causa deles). Ocorrem devido à passagem dos
prandial do que a glicemia de jejum. carboidratos não digeridos para o cólon, no qual
Indicação: compartilham as mesmas indicações vão ser metabolizados por bactérias locais, com
clínicas que as sulfonilureias e os inibidores da produção de gás metano. A flatulência, que
DPP-4, porém são menos eficazes. Necessitam ocorre em até 60% dos pacientes, diminui após
ser administradas antes de cada refeição 1 a 2 meses de uso, mas tende a persistir por
principal, o que dificulta a adesão adequada ao vários meses. Raramente, ocorre íleo paralítico,
tratamento. Assim, atualmente, têm sido reversível após a suspensão da substância. Em
raramente prescritas. geral, a acarbose não modifica o peso corporal,
Eficácia, segurança e posologia: podem ser mas, em alguns estudos, relatou-se uma perda
usadas como monoterapia, mas sua eficácia é média de 0,8 a 1,4 kg. Excepcionalmente causa
maior se associadas à metformina ou a uma hipoglicemia. Essa última, contudo, pode surgir
glitazona. Eventualmente, podem também ser em pacientes em uso associado de sulfonilureias
utilizadas em pacientes sob insulinoterapia, com ou, principalmente, insulina. Nessa
 Larissa Gusmão Guimarães - @[Link]| Endocrinologia (P8) 17

eventualidade, a hipoglicemia deve ser tratada pressão arterial sistólica. Hipotensão ortostática
não com sacarose, mas com glicose, cuja foi observada em < 3 %. Pequenas alterações
absorção intestinal não é modificada pela na função renal foram observadas. O uso das
acarbose. gliflozinas pode levar a vasoconstrição da
arteríola renal aferente, com diminuição
 Inibidor de SGLT2 (Glifozina) transitória na taxa de filtração glomerular e
redução da proteinúria, especialmente em fase
de hiperfiltração. Além disso, ocorreu
Tipos: há 3 fármacos comercializados em nosso hipercalemia leve em 12 a 27% . Desta forma,
país: dapagliflozina, canagliflozina e deve ser realizado monitoramento das escórias
empagliflozina, todos administrados em dose nitrogenadas e do potássio. Canagliflozina e
oral única diária. empagliflozina podem aumentar modestamente
Mecanismo de ação: promovem redução os níveis de LDL-colesterol (4 a 8%), mas isso
glicêmica por bloqueio da reabsorção renal de tem pouca relevância clínica. Também pode
glicose no túbulo proximal. Em condições levar a aumentos na reabsorção óssea.
normais, 180 g de glicose são reabsorvidos Finalmente, foi também relatado aumento no
diariamente. Em pacientes diabéticos, os rins risco de fraturas ósseas (p. ex., em mãos, pés e
são expostos a níveis mais elevados de glicose, patela), sobretudo com canagliflozina, por
ocorrendo maior expressão dos transportadores, mecanismo ainda incerto. Dapagliflozina tem
com reabsorção de aproximadamente 250 g de sido associada com o aumento do risco de
glicose por dia. Aproximadamente 90% da câncer da mama e de bexiga em ensaios
glicose no filtrado glomerular é reabsorvida no clínicos, sugerindo cautela em pacientes com
túbulo contornado proximal pelo SGLT-2. Pelo histórico de tais neoplasias, embora nenhuma
aumento da excreção renal de glicose, tais relação causal tenha sido estabelecida. Uma
agentes promovem ainda modesta redução de análise recente dos dados do EMPA-REG
peso e, pelo efeito diurético, redução da pressão demonstrou aumento não significativo na
arterial. incidência de AVC. Em 2015, o FDA emitiu
Eficácia: observa-se redução na HbA1c na alerta sobre o risco de cetoacidose com níveis
ordem de 0,7 a 1%, redução de 2 a 4 kg no peso pouco elevados de glicemia (cetoacidose
corporal e queda de 2 a 5 mmHg na pressão euglicêmica) em diabéticos usando inibidores do
arterial sistólica. O estudo EMPA-REG SGLT-2.
OUTCOME, apresentando resultados de 7.020
pacientes diabéticos com alto risco
cardiovascular randomizados para uso de
empagliflozina (10 ou 25 mg) ou placebo. Houve
redução tanto na mortalidade geral (–32%), Atualmente, a combinação oral dupla mais
como na mortalidade cardiovascular (–38%). recomendada tem sido metformina + inibidor da
Mais recentemente (junho de 2016), foram
DPP-4 (iDPP-4). Mais recentemente, a um
publicados os efeitos renoprotetores da
empagliflozina entre os pacientes do EMPAREG número crescente de pacientes, tem sido
OUTCOME, evidenciados por redução prescrita a combinação metformina + gliflozina,
significativa no risco de progressão para particularmente para pacientes com excesso
macroalbuminúria, duplicação de creatinina, ponderal e TFG > 45 mℓ/min. A combinação
necessidade de terapia de substituição renal ou metformina + sulfonilureia (de preferência, a
morte por doença renal. gliclazida MR) pode ser empregada quando um
Efeitos adversos: infecção fúngica dos sistemas
tratamento de menor custo se fizer necessário.
genital e urinário, afetando cerca de 10 a 11%
dos pacientes que receberam canagliflozina, 7 a Hoje em dia, a terapia tríplice oral mais usual
8% dos tratados com dapagliflozina e 5 a 6% inclui metformina + iDPP-4 (ou sulfonilureia) +
daqueles em uso de empagliflozina. Alguns gliflozina (ou sulfonilureia).
episódios de infecção bacteriana com evolução
para urossepse. Episódios de hipoglicemia PRINCIPAIS ESQUEMAS
foram raramente observados. Podem também
aumentar o risco de hipotensão, por efeito de
 Terapia dupla
depleção de volume. Tais eventos parecem ser
mais importantes em idosos, ocasionando maior  Metformina + inibidor da DPP-4
risco de quedas. O efeito hipotensor não é  Metformina + sulfonilureia
dependente da dose e é mais proeminente na  Metformina + gliflozina
 Larissa Gusmão Guimarães - @[Link]| Endocrinologia (P8) 18

 Metformina + pioglitazona
 Inibidor da DPP-4 + sulfonilureia Insulina humana ligada a cristais de zinco e
 Inibidor da DPP-4 + gliflozina dissolvida em líquido transparente. Uso
subcutâneo para controle de glicemias pré-
 Terapia tríplice prandiais.
 Metformina + inibidor da DPP-4 + Início de ação: 30 a 60 min
sulfonilureia Pico de ação: 2 a 4 h
 Metformina + inibidor da DPP-4 + Duração de ação: 6 a 8 h
gliflozina
Aplicação: 30 min antes da refeição.
 Metformina + sulfonilureia + gliflozina
Se aplicada por via IV, sua ação é instantânea,
com meia-vida de apenas 10 minutos. Se
aplicada no IM, tem meia vida de 20 minutos.

 Insulina Lispro:
Tratamento base para pacientes portadores de
diabetes melito tipo 1 ou 2 com falência completa Análogo de insulina com ação ultrarrápida. As
pancreática. diferentes moléculas se comportam como
monômeros, promovendo grande rapidez na
O uso de insulinas em pacientes portadores de absorção. Usada no controle da glicemia pós-
diabetes melito tipo 2 ainda com função pradial.
pancreática mantida está bem indicado para
Uso subcutâneo
situações de descontrole glicêmico intenso,
Início de ação: 15 a 30 min
instabilidade clínica, contraindicações a
medicações por via oral e especialmente quando, Pico de ação: 30 a 60 min
mesmo em uso de múltiplas medicações por via Duração de ação: 3 a 4 h
oral, o paciente não atingiu seu alvo glicêmico Aplicação: 15 min ou imediatamente pré-prandial.
ideal. Se usada por via IV a ação é imediata, com meia-
vida de 10 minutos.
TIPOS DE INSULINA

Quadro 62.1 Características farmacocinéticas das  Insulina Aspart:

insulinas humanas e análogos de insulina disponíveis em
nosso meio.*
Início Pico Análogo de insulina com ação ultrarrápida similar
de de Duração à lispro. Formada por substituição da prolina por
Ação Insulina ação ação efetiva Variabilidade
Rápida Regular 0,5 a 1 h 2 a 3 h 8 a 10 h Baixa ácido aspártico na posição 28 da cadeia beta da
Ultrarrápida Lispro < 15 min 0,5 a 4 a 6 h Baixa insulina.
1,5
h Uso subcutâneo
Aspart 5 a 15 0,5 a 4 a 6 h Baixa
min 1,5 Início de ação: 15 a 30 min
h
Glulisina 5 a 15 0,5 a 4 a 6 h Baixa Pico de ação: 30 a 60 min
min 1,5
h Duração de ação: 3 a 4 h
Intermediária NPH 2 a 4 h 4 a 10 12 a 18 h Moderada
h
Aplicação: 15 min ou imediatamente pré-prandial.
Lenta Glargina U- 2 h Sem 22 a 24 h Baixa
100 pico
Glargina U- 2 h Sem Até 36 h Baixa
300 pico  Insulina Glulisina:
Detemir 2h Sem 18 a 20 h Baixa
pico
Ultralenta Degludeca 30 a 90 Sem 36 a 42 h Baixa
min pico Análogo de insulina com ação ultrarrápida similar
à lispro e a asparte. Formada pela troca de
 Insulina regular: asparagina por lisina na posição 3 da cadeia beta
 Larissa Gusmão Guimarães - @[Link]| Endocrinologia (P8) 19

da insulina e de lisina por ácido gluâmico na Uso subcutâneo

posição 29. Início de ação: 1 h
Uso subcutâneo Pico de ação: não tem
Início de ação: 15 a 30 min Duração de ação: 11 a 24 h
Pico de ação: 30 a 60 min Aplicar 1 vez/dia, sempre no mesmo horário.
Duração de ação: 3 a 4 h Há a Insulina glargina em uma apresentação
Aplicação: 15 min ou imediatamente pré-prandial. mais concentrada (Toujeo®), contendo 300 UI/ml
 Insulina NPH : – a Lantus® contém 100 UI/ml.

Insulina humana ligada ao zinco e protamina. A  Insulina Detemir

protamina (dá aspecto leitoso – precisa ser
agitada cuidadosamente) deixa a insulina com É um análogo da insulina de ação longa, em pH
menos solubilidade e com isso promove retardo neutro, com leve pico e duração menor que a
na absorção após a aplicação em tecido glargina, com objetivo de manter a glicemia
subcutâneo (única via de administração). basal. É formada pela remoção da lisina na
Usada no controle de glicemias basais e pré- posição 30 da cadeia B e adição de uma cadeia
prandial. de ácido graxo à lisina na posição 29 da cadeia
Uso subcutâneo B. Está aprovada para uso em crianças a partir
de 2 anos de idade.
Início de ação: 1 a 3 h
Uso subcutâneo
Pico de ação: 6 a 8 h
Início de ação: 1 h
Duração de ação: 12 a 16 h
Pico de ação: discreto em 3 a 9 h
Aplicar antes do café, antes do almoço e ao
deitar Duração de ação: 6 a 23 h
A insulina NPH ainda pode ser combinada a Aplicar 1 ou 2 vezes ao dia.
insulinas de ação rápida ou ultrarrápida na
mesma seringa, desde que a aspiração destas  Pré-mistura:
insulinas seja sempre antes da NPH.
Existem disponíveis formulações comerciais já São apresentações comerciais já formuladas que
pré-misturadas, com composição mista de utilizam composição mista de insulina basal e
insulina NPH e insulinas rápidas. rápida com diferentes tipos de insulina e em
diferentes proporções. Usada em situações de
exceção, pois não permite ajustes.
 Insulina Glargina:

Análogo de insulina de ação longa, praticamente  Insulina inalável

sem pico, que cobre aproximadamente 24 h do
dia. Formada pela substituição de asparagina Insulina Afrezza. Trata-se de um análogo de
pela glicina na posição 21 da cadeia A da insulina também produzido por técnica de ácido
insulina, enquanto se adicionam dois resíduos de desoxirribonucleico (DNA) recombinante com
arginina na posição 30 da cadeia B. Indicadas perfil de ação semelhante às insulinas
para controle da glicemia basal e pré-prandial. ultrarrápidas.
Não pode ser misturada! Pode causar dor na Está disponível para inalação cápsulas de 2, 4 e
administração. Aprovada para uso em crianças a 8 UI.
partir de 6 anos. Contraindicada para DPOC e fumantes.

Quadro 62.2 Principais insulinas comercializadas no Brasil em 2016.

 Larissa Gusmão Guimarães - @[Link]| Endocrinologia (P8) 20

Tipo Laboratório Nome comercial Origem

Regular Eli Lilly Humulin® R Humana
Novo Nordisk Novolin® R Humana
NPH Eli Lilly Humulin® N Humana
Novo Nordisk Novolin® N Humana
Lispro Eli Lilly Humalog® Análogo
Aspart Novo Nordisk NovoRapid® Análogo
Glargina Sanofi Aventis Lantus® (U-100) Análogo
Sanofi Aventis Toujeo® (U-300) Análogo
Detemir Novo Nordisk Levemir® Análogo
Degludeca Novo Nordisk Tresiba® Análogo
Insulinas pré-misturadas Eli Lilly Humulin® 70/30* Humana
Eli Lilly Humalog® Mix 25** –
Eli Lilly Humalog® Mix 50*** Análogo
Novo Nordisk NovoMix® 30 FlexPen ****
®
Análogo

As doses da NPH noturna e diurna são

 Insulinoterapia convencional: Uma reajustadas pelos valores glicêmicos obtidos
aplicação diária. Uso de NPH ou Glargina. antes do café da manhã e do jantar,
É desaconselhada , mas pode ser respectivamente.
utilizada no período de remissão, As doses de insulina de ação rápida ou
conhecido como “fase de lua de mel”. ultrarrápida são alteradas conforme as glicemias
de 2 horas pós-café da manhã e 2 horas pós-
 Duas aplicações diárias: esquema mais
jantar. Como alternativa, pode-se substituir a
frequentemente utilizado no Brasil. O mais
NPH pela Detemir, a qual provoca menos
popular, devido ao menor custo, é a
hipoglicemias e menor ganho de peso.
associação NPH e regular ou ultrarrápida,
As alterações de dosagens devem ser realizadas
aplicadas antes do café da manhã e do
em intervalos de, pelo menos, 2 dias, tempo
jantar. Preconiza-se que,
necessário para adaptação do paciente ao novo
aproximadamente, 70% da dose sejam
esquema, a não ser que as glicemias estejam
aplicados pela manhã e os 30% restantes
muito alteradas ou haja sintomas de hiper ou
à noite. Do total da insulina matutina, 70%
hipoglicemias, situações em que as mudanças
devem ser NPH e 30%, Regular (ou
devem ser feitas de imediato. Todas essas
Lispro, Aspart ou Glulisina), enquanto a
informações devem ser ensinadas
dose noturna será repartida de maneira
detalhadamente ao paciente ou aos familiares.
igual (50% e 50%) entre os dois tipos de
O esquema de duas aplicações diárias, na
insulina. Ajustes nas doses de insulina
maioria das vezes, consegue o controle glicêmico
são feitos de acordo com os valores
apenas nos primeiros meses ou anos da doença.
glicêmicos obtidos em diferentes horários
do dia.
 Insulinoterapia intensificada: Há duas
modalidades básicas: infusão contínua
 Larissa Gusmão Guimarães - @[Link]| Endocrinologia (P8) 21

subcutânea (ICS ou bomba de insulina) imunológico e tornou-se bastante rara

e múltiplas aplicações diárias. Nesta após a introdução da insulina humana e,
última, por exemplo, utiliza-se o esquema mais ainda, com o uso dos análogos
com insulina Regular (ou, de preferência, insulínicos. Da mesma maneira, a
Aspart, Glulisina ou Lispro) antes das absorção da insulina é imprevisível se ela
refeições + NPH (ou Detemir) 2 vezes/dia for aplicada na área lipoatrófica, podendo
(antes do café da manhã e do jantar ou à causar dificuldades na obtenção de um
hora de deitar) ou Glargina ou Degludeca bom controle glicêmico. Diante de casos
(antes do café da manhã ou do jantar). A de lipoatrofia, deve-se trocar o tipo de
Degludeca oferece efeito terapêutico mais insulina, o que nem sempre funciona.
prolongado e maior flexibilidade no horário Como alternativa, pode-se injetar
de aplicação de até 3 horas. betametasona juntamente com a insulina
(1 μg por unidade de insulina ou 0,075
Diferentes estratégias são empregadas na
mg), havendo relatos tanto de sucesso
implantação de uma dessas duas modalidades.
quanto de insucesso com essa
Entretanto, todas elas se estruturam na
abordagem.
individualização do tratamento, com a
participação efetiva do paciente.  Agravamento temporário da
retinopatia: Ocasionalmente, pode
ocorrer agravamento transitório da
retinopatia diabética (RD) quando um
 Hipoglicemia: É a principal e mais temida controle glicêmico precário é rapidamente
complicação. Ausência de refeição e erro corrigido. Nessa situação, é mais
na dose de insulina, bem como
aconselhável a melhora gradual do
excessivas atividade física e ingestão de
bebidas alcoólicas, são os fatores controle glicêmico. Da mesma maneira, a
precipitantes mais comuns. No entanto, rápida melhora do controle glicêmico pode
muitas vezes, não há uma causa levar ao surgimento de neuropatia
aparente. dolorosa aguda.
 Ganho de peso: ganho de peso médio de
3 a 9%. Isso pode ser importante quando
há sobrepeso ou obesidade. Um
excessivo ganho ponderal pode ser
minimizado pelo uso da menor dose O monitoramento glicêmico é realizado com o
possível, a fim de se alcançarem as metas intuito de avaliar o controle glicêmico em tempo
do controle glicêmico. real (glicemia capilar) ou quase real (glicemia
 Reações alérgicas: Pode surgir alergia à intersticial do monitor glicêmico contínuo com
insulina como reação no local da injeção
leitura aberta, frequentemente acoplado à bomba
(eritema, endurecimento, prurido ou
sensação de ardor) ou, mais raramente, de insulina), retrospectivamente (glicemias
como manifestações sistêmicas variadas laboratoriais, HbA1c, frutosamina e sistema de
(de urticária a edema de glote ou choque monitoramento glicêmico contínuo cego ou leitura
anafilático). O tratamento mais simples fechada). A partir dos dados obtidos, são feitas
consiste em trocar a insulina por análogos mudanças na terapia, as quais podem ser
de insulina. No entanto, essa conduta nem
apenas para aquele exato momento (correção de
sempre funciona, uma vez que,
eventualmente, o paciente pode também hipoglicemia ou hiperglicemia transitória) ou mais
ser alérgico aos análogos. definitivas e complexas (envolvendo insulina,
 Outras reações cutâneas: lipoatrofia e a alimentação e atividade física).
lipo-hipertrofia. Lipo-hipertrofia: resulta
da aplicação repetida da insulina em um Abbott o FreeStyle® Libre: composto de um
mesmo sítio e pode ser prevenida pelo sensor e um leitor. O sensor é redondo, do
rodízio adequado dos locais das injeções.
tamanho de uma moeda de R$ 1,0, e é aplicado
Implica menor absorção da insulina para a
circulação sistêmica. A experiência do de forma indolor na parte traseira superior do
tratamento da lipo-hipertrofia com braço. Esse sensor capta os níveis de glicose no
lipoaspiração é ainda limitada, mas têm sangue por meio de um microfilamento (0,4 mm
sido relatados bons resultados estéticos. de largura por 5 mm de comprimento), que, sob a
Lipoatrofia: parece ser um fenômeno
 Larissa Gusmão Guimarães - @[Link]| Endocrinologia (P8) 22

pele e em contato com o líquido intersticial, glicada (AG). Outros componentes

mensura a cada minuto a glicemia. O leitor é proteicos glicados incluem lipoproteínas e
escaneado sobre o sensor e mostra o valor da globulinas.
glicemia medida. Para fazer o monitoramento, o A frutosamina não é influenciada por anemias ou
paciente precisa apenas passar o leitor sobre a hemoglobinopatias, e seu resultado demonstra a
superfície do sensor (mesmo sob a roupa) e a concentração média das glicemias nos últimos 10
medida da glicemia aparece na tela do aparelho. a 14 dias. O exame, entretanto, perde sua
O sensor precisa ser trocado a cada 14 dias. Não validade em situações nas quais haja diminuição
dispensa o uso do glicemia capilar. Os valores das proteínas séricas, como hepatopatias,
podem ter valores diferentes da glicemia capilar. síndrome nefrótica, enteropatia perdedora de
proteína e desnutrição proteica, entre outras.
 Glicemias laboratoriais (jejum e/ou Além disso, tem sido descrita maior variabilidade
pós-prandial) intraindividual, quando comparada com a HbA1c.
 Hemoglobina glicada: considerada o Tem maior utilidade em situações que interfiram
padrão-ouro na avaliação do controle com a dosagem da HbA1c ou naquelas em que
glicêmico, devendo ser realizada a cada 3 haja necessidade de mudanças rápidas no
a 4 meses. A ADA tem recomendado tratamento do diabetes, como na gravidez.
como meta níveis de HbA1c < 7%.
Valores acima desse patamar implicam  Automonitoramento glicêmico: tem
aumento progressivo no risco para como principais objetivos: (1) determinar o
complicações crônicas do DM. No controle glicêmico em diferentes horários
entanto, os resultados do estudo Steno- do dia, relacionando-os com períodos
246 sugerem que, para prevenção das alimentares, atividade física, estresse etc.,
complicações macrovasculares, o ideal e (2) por meio de um esquema
seriam níveis de HbA1c < 6,5%. algorítmico, estabelecer a quantidade
 Na interpretação dos resultados da A1C, necessária de insulina a ser usada pelo
devem-se considerar as condições que próprio paciente, naquele momento, para
falsamente aumentam (uremia, obtenção da meta glicêmica.
hipertrigliceridemia, alcoolismo crônico, uso  Monitoramento glicêmico: contínuo O
crônico de salicilato e opiáceos, anemias por CGMS (sistema de monitoramento
carência de ferro, vitamina B12 ou folato etc.) ou contínuo da glicemia) consiste em um
diminuem (anemia hemolítica, estados sensor eletroquímico, implantado no
hemorrágicos, hemoglobinopatias, gravidez etc.) tecido subcutâneo e conectado a um
seus valores. Embora A1C seja considerada pequeno monitor, capaz de mensurar o
como representativa da média ponderada global nível de glicose no fluido intersticial a
das glicemias médias diárias durante os últimos 2 cada 10 segundos, fornecendo a média
a 3 meses, existem evidências de que50% da dessas mensurações a cada 5 minutos
HbA1c são formados no mês precedente ao (288 leituras ao dia). Há uma boa
exame; 25%, no mês anterior a esse; e os 25% correlação (r = 0,91) entre as glicemias
restantes, no terceiro ou quarto mês antes do capilares (ponta de dedo) com as do
exame. interstício. O aparelho deve ser usado por
 Frutosamina: nome genérico de todas as um tempo mínimo de 3 dias, e o paciente
proteínas glicadas. A glicação proteica, é orientado a preencher uma ficha
cuja intensidade é diretamente diariamente com informações sobre
proporcional à concentração glicêmica, consumo de alimentos, aplicação de
ocorre com a ligação da glicose ao insulina (horário, tipo e quantidade),
resíduo lisina da proteína, formando a exercícios e sintomas sugestivos de
cetoamina frutose-lisina (frutosamina). hipoglicemia.
Como a albumina representa 60 a 70%
das proteínas séricas, o principal
componente da frutosamina é a albumina
 Larissa Gusmão Guimarães - @[Link]| Endocrinologia (P8) 23

É mais uma das inúmeras estratégias alimentares

em que se contabilizam os gramas de
carboidratos consumidos nas refeições e se
enfatiza a relação entre alimento, atividade física,
glicemia, medicamento e peso corporal.
Priorizam-se carboidratos pelo fato de quase
100% deles serem convertidos em glicose 15 a
120 minutos após a ingestão, sendo, portanto, de
longe, os principais responsáveis pelas
excursões glicêmicas pós-prandiais.
Para usar o método de CC, é muito importante
que o paciente conheça seu plano alimentar, Isso ocorre pela produção e pela liberação, por
respeitando o número de gramas de carboidratos meio das células beta pancreáticas, de insulina
estipulados para cada refeição ou lanche. no sistema porta por um mecanismo bifásico.
Embora a CC ajude no controle glicêmico e dê Em um adulto não diabético, de peso e
mais liberdade de escolha alimentar, ela pode composição corporal normais,
também levar ao ganho excessivo de peso. aproximadamente 25 unidades de insulina,
diariamente, chegam ao sistema porta, 50 a
60% de maneira gradual e lenta (insulinemia
basal), responsável pela normoglicemia durante
A dose diária de insulina no DM1 recém- os períodos de jejum e interprandiais, por meio
diagnosticado ou logo após a recuperação da da supressão da gliconeogênese hepática. O
cetoacidose diabética varia entre 0,5 e 1,0 U/kg. restante da insulina (40 a 50%) é liberado de
Mais tarde, a necessidade insulínica se reduz de modo rápido, em picos (bolus de insulina),
0,4 a 0,6 U/kg/dia, para novamente aumentar de imediatamente após as refeições, promovendo
1,2 a 1,5 U/kg/dia durante a puberdade ou a imediata captação da glicose recém-absorvida
períodos de estresse físico ou emocional. Alguns pelos tecidos muscular e adiposo.
pacientes podem espontaneamente normalizar  Fator de sensibilidade e dose bolus
as glicemias, na chamada fase de lua de mel, corretiva ou suplementar: Define-se fator
após a introdução da insulinoterapia. de sensibilidade (FS) como a quantidade de
Normalmente, dura mais que poucas semanas. glicose sanguínea (em mg/dℓ) que sofrerá
Recomenda-se, entretanto, que a terapia diminuição em 2 a 4 horas após a
insulínica não seja suspensa, mantendo-se doses administração de 1 U de insulina bolus
baixas, com cuidado para evitar hipoglicemias. (rápida ou ultrarrápida). Vários métodos
Determinadas condições implicam a necessidade podem ser usados para determinar o FS de
de modificar a dose diária de insulina, para mais uma pessoa. Uma das técnicas mais
(infecções, puberdade, estresse etc.) ou para utilizadas é a desenvolvida pelo Dr. Bruce
menos (insuficiência renal, hipotireoidismo, Bode, a chamada Regra dos 1.500.
síndrome de má absorção etc). O FS é útil na redução das glicemias
elevadas antes das refeições ou a qualquer
outro momento em que ocorrer hiperglicemia.
A dose corretiva ou suplementar (DC ou DS)
pode ser calculada pela divisão da diferença
 Insulinemia basal e bolus: tentam simular a
entre a glicemia atual (GAT) e a glicemia-
fisiologia normal da secreção pancreática,
alvo (GAL) pelo FS (DC ou DS = GAT –
com o objetivo único de manter, em um
GAL/FS). Para a maioria dos pacientes, a
indivíduo normal, glicemias dentro de limites
glicemia-alvo é de 100 mg/dℓ. Entretanto, em
estritos: valores não inferiores a 60 mg/dℓ
pacientes com maior tendência à
durante períodos de jejum ou interprandiais,
hipoglicemia, a GAL deve ser maior (120 a
e nunca > 140 mg/dℓ após as refeições.
 Larissa Gusmão Guimarães - @[Link]| Endocrinologia (P8) 24

140 mg/dℓ), enquanto na gravidez esse alvo com o valor obtido pela Regra dos 500, em
deve ser menor (90 mg/dℓ). que o número 500 é dividido pela dose diária
total de insulina. Por exemplo, em um
FS = 1.500 ÷ dose indivíduo que usa 50 U de insulina/dia, a
total de
insulina razão insulina/carboidrato será 500/50, ou
Fator de sensibilidade seja, 10. Isso significa que 1 unidade de
Exemplo: Exemplo: insulina rápida ou ultrarrápida metabolizará
Dose total: 30 •Glicemia atual: 10 g de carboidratos. Um segundo método é
unidades 250 mg/dℓ
FS = 1.500 ÷ 30 = •Glicemia-alvo: 100 o da utilização do peso corporal do paciente.
50 mg/dℓ Quanto maior o peso, maior será a
•Fator de sensibilidade: necessidade insulínica para metabolização
50 glicídica. O monitoramento glicêmico pré e
pós-prandial frequente tornará possível, a
partir desse valor inicial, a determinação
 Relação insulina/carboidrato (dose bolus exata da relação insulina/carboidrato. Essa
de alimentação): traduz a quantidade de relação varia intensamente durante as 24
insulina (em unidades) capaz de metabolizar horas. Ela é maior ao despertar (fenômeno
uma determinada quantidade de carboidratos da madrugada), diminui e permanece estável
(em gramas). Pode variar desde 1 unidade até o fim do dia, eleva-se de novo ao
de insulina a cada 5 g de carboidratos (CHO) entardecer e cai progressivamente até
até 1 unidade a cada 25 g de CHO. O alcançar necessidades menores de insulina
conhecimento desse processo envolve o durante a noite e a madrugada. Em crianças
aprendizado do sistema de contagem de com menos de 50 quilos, inicia-se o
carboidratos e o monitoramento frequente tratamento com razão igual a 30.
das glicemias pré e pós-prandiais. Inicia-se

Quadro 62.9 Razão insulina/carboidrato, de acordo com o

peso do paciente.
Peso (kg) Razão
45 a 49 1:16
49,5 a 58 1:15
58,5 a 62,5 1:14
63 a 67 1:13
67,5 a 76 1:12
76,5 a 80,5 1:11
81 a 85 1:10
85,5 a 89,5 1:9
90 a 98,5 1:8
99 a 107,5 1:7
≥ 108 1:6
sem sinais de alerta, bem como pacientes
 Esquemas de insulinoterapia com importante deficiência visual, que
intensificada: existe um reduzido número dependem da ajuda de pessoas que não
de diabéticos que consegue o controle estão comprometidas ou motivadas com o
glicêmico adequado com esquemas tratamento. O paciente e os familiares (no
convencionais. Há também aqueles em que caso de crianças) devem estar
a insulinoterapia intensiva não é indicada extremamente motivados e treinados para
(p. ex., portadores de patologias terminais automonitoramento com registro dos
ou idosos cujo tratamento implicará resultados, aprendendo e fazendo a
comprometimento substancial da qualidade contagem de carboidratos, praticando
de vida) ou é contraindicada. Nessa esportes e visitando periodicamente o
situação, incluem-se os casos de diabetes médico.
instável, com hipoglicemias frequentes ou
 Larissa Gusmão Guimarães - @[Link]| Endocrinologia (P8) 25

As duas modalidades de insulinoterapia  Glargina ou tresiba antes do café ou do

intensificada são múltiplas doses de insulina jantar + Ultrarrápida antes de todas as
(MDI) e bombas de infusão contínua ou refeições.
simplesmente bombas de insulina.
 Infusão subcutânea contínua de insulina ou
 Múltiplas doses de insulina bombas de insulina
 NPH (ou Detemir), antes do café da manhã
e antes do jantar (insulinemia basal) + As bombas de insulina são aparelhos mecânicos
Regular (ou, de preferência, Aspart, conectados a um cateter inserido no tecido
Glulisina ou Lispro) antes do café da subcutâneo, que libera insulina ultrarrápida
manhã, almoço e jantar (bolus). As doses continuamente, nos formatos basal e bolus.
bolus (rápida ou ultrarrápida) são variáveis Desse modo, elas simulam a fisiologia das
e dependerão da contagem de carboidratos células beta por meio de melhor farmacocinética
e das glicemias obtidas pré-refeições. Os da insulina infundida.
reajustes serão baseados nos valores das
glicemias pós-prandiais. Para os pacientes A dose basal, que consiste em 50 a 60% da dose
com hiperglicemia ao acordar, devido ao diária total, deve ser pré-programada com
fenômeno do alvorecer, a insulina NPH (ou diferentes velocidades de infusão durante as 24
Detemir) deverá ser aplicada à hora de horas, enquanto as infusões em bolus (40 a 50%
deitar, em vez de antes do jantar. da dose total) são lançadas pelo próprio paciente
 NPH ou Detemir antes do café da manhã, logo antes das refeições (bolus refeições) ou
almoço e jantar (insulinemia basal) + para correção de hiperglicemia (bolus corretivo).
Regular (ou, de preferência, Aspart, Estudos clínicos controlados têm demonstrado
Glulisina ou Lispro) antes do café da que, em média, o controle glicêmico obtido com a
manhã, almoço e jantar (bolus). Esquema bomba de insulina é quase idêntico ao propiciado
utilizado quando o anterior não conseguir por múltiplas doses de insulina (MDI). Portanto,
um bom controle. Com a divisão da insulina não se justifica a mudança para bomba em um
NPH em três doses, ocorrerá diminuição paciente bem controlado com MDI, a menos que
dos seus picos de ação, melhor seja por opção particular, por conforto ou maior
uniformidade de ação, menores excursões liberdade, dele ou de seus familiares.
glicêmicas e diminuição das hipoglicemias. A ADA recomenda que o esquema de infusão
 NPH ou Detemir antes do café da manhã, subcutânea contínua só deve ser realizado por
almoço, jantar e ao deitar (insulinemia profissionais que disponham de uma equipe
basal) + Regular (ou, de preferência, multiprofissional de saúde familiarizada com o
Aspart, Glulisina ou Lispro) antes do café método.
da manhã, almoço e jantar (bolus). A CSII é tão segura quanto a MDI e tem
Esquema que pode ser utilizado quando o vantagem sobre ela, sobretudo em pacientes
anterior não estiver controlando a com hipoglicemias frequentes, com episódios
hiperglicemia causada pelo fenômeno do consideráveis do fenômeno do alvorecer, com
alvorecer. gastroparesia, na gravidez, em crianças e em
 Glargina ou Degludeca antes do café da pacientes com DM1 e com um estilo de vida
manhã (insulinemia basal) + Regular (ou, desregrado. A CSII possibilita maior
de preferência, Aspart, Glulisina ou Lispro) probabilidade de se atingir melhor controle
antes do café da manhã, almoço e jantar. glicêmico com menos hipoglicemia, menor
 Glargina (ou Detemir) antes do café da frequência de hipoglicemias assintomáticas e
manhã e antes do jantar (insulinemia basal) melhor qualidade de vida. Além disso, os riscos e
+ Regular (ou, de preferência, Aspart, os efeitos adversos da terapêutica insulínica em
Glulisina ou Lispro) antes do café da pacientes com DM1 em insulinização intensiva
manhã, almoço e jantar. são menores nos pacientes em uso dessa
terapia, quando comparados a pacientes em
MDI.
 Larissa Gusmão Guimarães - @[Link]| Endocrinologia (P8) 26

Mais recentemente uma nova geração de  Aplicar no subcutâneo, nas regiões

bombas de insulina foi adicionada a essa recomendadas para aplicação;
modalidade terapêutica na qual ao SAP  Inserir a agulha na pele com movimento
acrescenta-se um alarme sonoro e vibratório que suave e único. Mesmo cuidado para retirar
adverte o usuário sobre o aumento ou a queda após aplicação;
rápida da glicemia, sendo que no último haverá  Dividir em duas aplicações doses altas de
suspensão automática da liberação de insulina insulina. Conversar com o prescritor;
quando os valores glicêmicos se aproximarem  Usar técnicas de distração para crianças
rapidamente de um limiar previamente definido. pequenas;
Outro modelo também é o pâncreas artificial bi-  Não reusar agulhas.
hormonal, no qual, além da liberação de insulina,  Em caso de dor aguda durante a injeção, a
há também a liberação de glucagon. agulha pode ter tocado uma terminação
nervosa, não causará dano maior.
Quadro 62.10 Principais vantagens e desvantagens da Evitar termos desatualizados, incorretos e de
terapia com bomba de infusão de insulina. dupla interpretação, sem cometer erros técnicos
Vantagens ao demonstrar o preparo e a aplicação de
•Eliminar a necessidade de múltiplas aplicações de
insulina. Alguns erros muito comuns são:
insulina
•Melhorar frequentemente os níveis da HbA1c  Dizer “tomar” insulina: o correto é “aplicar” ou
•Obter, de modo geral, menores variações dos “injetar”, nunca “tomar” insulina, pois isso
níveis de glicemia poderia levar indivíduos pouco esclarecidos a
•Tornar mais fácil o controle do diabetes,
possibilitando ajuste mais fino da dose de insulina beber a insulina;
a ser injetada e liberar doses necessárias com  Demonstrar a aplicação em prega
mais exatidão do que com as injeções subcutânea no antebraço, local não
•Na maior parte dos casos, melhorar a qualidade recomendado para sua administração;
de vida
•Reduzir significativamente os episódios de demonstrar a prega como se estivesse
hipoglicemias graves e assintomáticas beliscando com muita intensidade; soltá-la
•Eliminar os efeitos imprevisíveis das insulinas de antes de injetar toda a insulina. Nesses
ação intermediária ou prolongada
casos a perda de insulina prejudica a
•Possibilitar a prática de exercícios sem exigir a
ingestão de grandes quantidades de carboidratos aplicação da dose correta, entre outros
Desvantagens problemas;
•Elevado custo do aparelho e da sua manutenção  Ao mostrar como aplicar a insulina,
•Risco de infecções no local de inserção do cateter pressionar o êmbolo da seringa ou o botão
•Risco de obstrução do cateter, levando à
cetoacidose diabética injetor da caneta antes de introduzir a agulha
no tecido subcutâneo: com isso, haverá
perda de insulina, sendo a dose aplicada
menor, e o risco de consequências graves é
alto, principalmente em crianças e
Para diminuir o desconforto:
adolescentes;
 Usar agulhas mais curtas, com 4, 5 e 6 mm
 Demonstrar a aplicação de insulina sobre a
de comprimento;
roupa
 Usar caneta e agulha com 4 mm de
 Dizer para pessoas com DM2 “se não
comprimento e alto fluxo;
melhorar seu controle, vai entrar na insulina”
 Usar uma “porta de injeção”, como o i-Port;
ou “cuide-se melhor, senão vamos colocar
 Retirar da geladeira insulinas que estão em você na agulha, para aplicar insulina”,
uso, entre 15 e 30 minutos, antes da associando o tratamento com insulina como
aplicação; forma de punição ou ameaça
 Certificar-se que a pele está seca após
higienizar com álcool 70%, antes da Para homogeneizar a suspensão:
aplicação;  recomendam-se 20 movimentos (rolamentos
entre as palmas das mãos, circulares ou em
 Larissa Gusmão Guimarães - @[Link]| Endocrinologia (P8) 27

pêndulo) suaves. Se a agitação for vigorosa,  Coxas: face anterior e lateral externa superior,
aparecerão bolhas de ar no frasco, na quatro dedos abaixo da virilha e acima do
seringa ou na caneta; caso não sejam joelho;
removidas, acarretarão erro de dose,  Abdome: regiões laterais direita e esquerda,
dificultando o preparo da insulina. com distância de três a quatro dedos da
cicatriz umbilical.
Conservação e validade das insulinas:
 As insulinas apresentam boa estabilidade e
 Durante a gravidez, no primeiro e segundo
têm ação preservada, desde que
trimestres, o abdômen pode ser considerado
devidamente conservadas, segundo as
recomendações do fabricante. um local seguro. Devido ao afinamento do
 Deve-se anotar a data inicial de uso da tecido subcutâneo em virtude da expansão
insulina, a fim de acompanhar a validade, uterina, gestantes devem usar caneta e agulha
bem como verificar o aspecto da insulina com 4 mm de comprimento, a prega
antes de sua utilização. subcutânea e o ângulo de 45° devem ser
 Em geladeira doméstica, a insulina deve ser considerados nas aplicações.
conservada entre 2 e 8o C; para isso, precisa  No terceiro trimestre de gravidez não é
ser armazenada nas prateleiras do meio, nas recomendado aplicar no abdômen.
da parte inferior, ou na gaveta de verduras,  As injeções devem ser ministradas em tecido
longe das paredes, em sua embalagem subcutâneo saudável, evitando-se locais com
original e acondicionada em recipiente lipodistrofia, inflamação, edema, ulceração,
plástico ou de metal com tampa. Não deve ferida, infecção, cicatriz ou com fístula.
ser congelada; se isso acontecer, precisa ser
descartada.
 Quando sob refrigeração, a insulina em uso
deve ser retirada da geladeira entre 15 e 30
minutos antes da aplicação, para evitar dor e  Hiperglicemia matinal: Três principais
irritação no local em que será injetada. causas devem ser consideradas:
 Quanto ao transporte da insulina, é Efeito Somogyi: consiste no aparecimento de
importante seguir as recomendações do hiperglicemia de rebote, consequente à liberação
fabricante, a fim de manter a sua integridade. de hormônios contrarreguladores, em resposta à
O transporte doméstico pode ser feito em hipoglicemia no meio da madrugada. Deve ser
embalagem comum. Se for utilizada cogitado em pacientes que, apesar da
embalagem térmica ou isopor, devem-se hiperglicemia matinal, clinicamente estão bem (p.
tomar precauções para que a insulina não ex., ganhando peso, sem sintomas de
entre em contato direto com gelo ou similar, descompensação), ou, ainda, naqueles
quando usado. Em deslocamentos, queixando-se de distúrbios do sono (insônia,
independentemente da forma e do tempo, a pesadelos etc.) ou cefaleia ao acordar. O
insulina sempre deve ser transportada em tratamento consiste em diminuir a dose da
bagagem de mão. insulina NPH ou lenta aplicada à noite e/ou
fornecer mais alimentos na hora de deitar.
Locais para aplicação: Queda dos níveis circulantes de insulina mais
comum do que o efeito Somogyi e tem como
 Afastados de articulações, ossos, grandes vasos
tratamento o aumento da dose noturna de
sanguíneos e nervos, devendo ser de fácil acesso
insulina NPH ou, de preferência, apenas a troca
para possibilitar a autoaplicação. São eles:
do horário de aplicação, de antes do jantar para a
 Braços: face posterior, três a quatro dedos
hora de deitar ou outra opção seria a mudança
abaixo da axila e acima do cotovelo. pra uma insulina de maior duração.
 Nádegas: quadrante superior lateral externo;
Fenômeno do alvorecer (FA): observado em até
75% dos DM1, na maioria daqueles com DM2 e
 Larissa Gusmão Guimarães - @[Link]| Endocrinologia (P8) 28

também em indivíduos normais. Caracteriza-se DM2 de longa duração e que desenvolveram

por redução da sensibilidade tissular à insulina, neuropatia autonômica. A doença é estrutural e
entre 5 e 8 horas. Aparentemente, é comumente associada a sintomas
desencadeado pelos picos de hormônio de gastrintestinais, geniturinários e hipotensão
crescimento, liberado horas antes, no início do ortostática. Aqui, o problema torna-se mais
sono. Mais recentemente, a queda nos níveis do complexo e muitas vezes é preciso adotar metas
IGF-1 passou, também, a ser implicada no glicêmicas mais elevadas para evitar
aparecimento do FA. Tentativas de corrigir essa hipoglicemias.
hiperglicemia com o aumento da dose da NPH
noturna frequentemente resultam em um pico de
insulina que não coincide com a hiperglicemia do
alvorecer, provocando, paradoxalmente, É importante que haja uma equipe
hipoglicemia entre 3h e 5h da manhã, piorando multiprofissional. Essa uniformidade de ações
ainda mais o controle glicêmico. A aplicação da contempla:
NPH ao deitar tem, em alguns pacientes,
atenuado ou resolvido o problema. Entretanto,
 Otimização do controle glicêmico antes do
ocasionalmente, apenas o uso da bomba com
ato cirúrgico, se necessário em regime de
aumento da insulina basal entre 5h e 8h da
internação
manhã consegue controlar a glicemia.
 Autorizar cirurgias eletivas apenas quando:
°HbA1c < 9,0%, ou Glicemia de jejum < 180
 Hipoglicemia assintomática ou sem aviso
mg/dℓ, ou Pós-prandial < 230 mg/dℓ
(sem sinais de alerta): fenômeno frequente
 Avaliação criteriosa em busca de DAC,
no DM1 de longa duração. Dificulta bastante
doença vascular periférica, doença vascular
seu tratamento e impede os benefícios
encefálica, nefropatias e neuropatia,
oriundos do bom controle glicêmico, além de
principalmente a autonômica
colocar os pacientes em elevado risco de
 Durante e após a cirurgia (até o paciente
morbimortalidade. Resulta da diminuição ou
voltar a se alimentar sem vômitos e
da ausência da secreção dos hormônios
consciente):
contrarregulatórios (glucagon, catecolaminas,
°Infusão intravenosa de solução contendo
cortisol e hormônio de crescimento), que
glicose e potássio
normalmente ocorre quando os níveis de
°Insulinoterapia por bomba de infusão
glicemia caem a valores < 60 mg/dℓ.
contínua intravenosa ou insulina de ação
ultrarrápida subcutânea
 Existem duas situações em que pode ocorrer
°Monitoramento das glicemias capilares a
hipoglicemia assintomática: pacientes com
cada 1 a 4 horas, até a normalização do
controle glicêmico rígido, com episódios
quadro clínico e da alimentação oral,
frequentes de hipoglicemias, em que, por
quando o paciente deverá, então, retornar
mecanismo de defesa, ocorre transporte de
ao esquema ambulatorial prévio
glicose cerebral, mesmo com glicemias muito
°Objetivar glicemias entre 110 e 180 mg/dℓ
baixas, associado a uma redução da resposta
°Em pacientes tratados com bombas de
adrenérgica. Nessa situação, a falência
infusão, a dose inicial de insulina deverá
autonômica é funcional, induzida por
ser de, aproximadamente, 0,04 U/kg/h,
hipoglicemias anteriores, podendo ser revertida
simultaneamente com solução glicosada a
pela melhora do controle glicêmico e pela
10% (SG 10%)
ausência de hipoglicemias por várias semanas
•Exemplo: um paciente com 75 kg
consecutivas. O uso da bomba de insulina é
necessitará de 3 U/h e receberá 500 mℓ de
comumente necessário nessa condição.
solução de glicose a 10%, contendo
insulina Regular (20 unidades) + KCl (10
 Na segunda situação, a hipoglicemia
mmol), cuja velocidade de infusão será
assintomática ocorre por deficiência da secreção
calculada por uma simples regra de três:
de catecolaminas em pacientes com DM1 ou
 Larissa Gusmão Guimarães - @[Link]| Endocrinologia (P8) 29

500 mℓ/h........ 20 U/h vários peptídeos. A insulina que não foi

x mℓ/h............ 3 U/h submetida à filtração glomerular é degradada e
x = 75 mℓ/h secretada por meio do endotélio peritubular e da
°A velocidade de infusão será reajustada, membrana epitelial das células renais. Tal fato
como necessário, objetivando glicemias proporciona um clearance de insulina maior que
capilares entre 110 e 180 mg/dℓ sua taxa de filtração.
°Hipoglicemias deverão ser tratadas com Quando há queda na taxa de filtração glomerular
interrupção temporária da insulina (TFG) de até 15 a 20 mℓ/min, a degradação e a
intravenosa e infusão de glicose secreção peritubulares da insulina aumentam,
intravenosa. Após normalização da compensando o declínio da degradação da
glicemia, reinicia-se imediatamente a insulina filtrada. Com a piora da função renal
insulina intravenosa em doses menores. (TFG < 15 a 20 mℓ/min), grande quantidade de
Em nenhuma circunstância, o paciente insulina deixa de ser filtrada, excedendo a
deverá permanecer sem insulina por mais capacidade de degradação e secreção
de 15 a 20 minutos, sob o risco de peritubulares, aumentando, assim, a meia-vida
desenvolver cetoacidose diabética. da insulina e o risco de hipoglicemia.
A falha na degradação da insulina em tecidos
extrarrenais (fígado e músculo) e a redução da
gliconeogênese renal também contribuem para
menor necessidade de insulina, assim como a
anorexia induzida pela uremia, com menor
A insulina exógena é eliminada pelos rins, ingestão calórica. Alguns autores orientam
enquanto a endógena é degradada no fígado. A corrigir a dose da insulina conforme a taxa de
insulina exógena é livremente filtrada pelos filtração glomerular, especialmente em pacientes
glomérulos e extensivamente reabsorvida no submetidos a tratamento dialítico.
túbulo proximal, após ter sido degradada em

Quadro 62.11 Ajuste da insulina de acordo com a função renal

TFG (mℓ/min/1,73 m ) 2
Ajuste de dose de insulina
> 50 Não é necessário
10 a 50 Reduzir para 75% da dose
< 10 Reduzir para 50% da dose