Sistema Cardiovascular

ECG normal
 ECG normal CM

ÍNDICE

Introdução 4

Retomando conceitos 5

O traçado eletrocardiográfico 7

Derivações eletrocardiográficas 9

- Derivações do plano frontal 9

- Derivações do plano horizontal 11

Registro eletrocardiográfico 14

Ondas? Segmento? Intervalos? 16

- Onda P 17

- Complexo QRS 19

- Onda T 22

- Onda U 24

- Intervalo PR 24

- Intervalo RR 25

- Intervalo QT 25

- Segmento ST 27

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- Ponto J 27

Sistematização de avaliação do ECG de 12 derivações 28

- 1º passo: calibração 28

- 2º passo: frequência cardíaca 29

- 3º passo: ritmo cardíaco 31

- 4º passo: análise do eixo elétrico do complexo QRS 33

- 5º passo: ondas, segmentos e intervalos normais 39

Variações da normalidade 39

Esse eletro está estranho… 41

- Posicionamento incorreto de eletrodos 41

Bibliografia 46

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Introdução

O Ano é 1903, Willem Einthoven utiliza o eletrocardiograma (ECG) pela

primeira vez na prática clínica. Será que naquele momento ele já
imaginava como ele revolucionaria a medicina, não apenas naquela
época, mas servindo de base para avanços até os dias atuais?

Prêmio Nobel de Medicina em 1924, Willem deu início a uma área de

conhecimento médico que se torna crucial para prática médica nos dias
de hoje.

O ECG é um exame complementar, de realização simples e rápida, não

invasivo, que fornece informações essenciais para interpretação de
doenças cardíacas e não cardíacas (seja por achados clássicos ou
ausência dos mesmos).

Através da realização do mesmo, podemos rapidamente excluir alguma

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doença ou até mesmo diagnosticá-la, como é o caso de distúrbios

hidroeletrolíticos, síndromes coronarianas agudas, arritmias, distúrbios
de condução, alterações pericárdicas entre outras.

Ao longo desta apostila, iremos revisar as bases eletrocardiográficas e

estruturar um método de interpretação, sendo capazes, ao final do
material, de identificar o eletrocardiograma normal e as variações da
normalidade.

Preparados?

Retomando conceitos

Como vimos na apostila de fisiologia (se você ainda não leu, leia!), após a
formação do impulso elétrico no nódulo sinusal (condições fisiológicas),
este é propagado pelo sistema de condução elétrica cardíaco,
provocando a contração do miocárdio. Vamos relembrar sobre o sistema
de condução?

O sistema de condução, compreende:

• Nódulo sinusal (NS);

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• Feixe de Bachmann (FB);

• Feixes internodais;
• Nódulo atrioventricular (NAV);
• Feixe de His;
• Ramos direito, esquerdo e suas respectivas subdivisões.

E qual é a ordem de propagação?

A despolarização no átrio direito, gerada pelo NS (situado no

endocárdio, entre a união da veia cava superior e o AD), é levada ao átrio
esquerdo através do feixe de Bachmann. Tal evento, será representado
pela onda P do ECG.

Após os átrios o estímulo chega ao NAV, em que tem sua velocidade

retardada (normalmente será próximo de 70 ms) até o impulso chegar
ao feixe de His e posteriormente levando à despolarização ventricular.
Chamamos esse processo de “propriedade decremental'' do NAV). No
ECG, tal período será chamado intervalo PR, que como veremos mais
detalhadamente, ao decorrer da leitura, durará cerca de 120 a 200 ms.

Após passar pelo NAV, o impulso entra novamente, com grande

velocidade, no feixe de His, se dividindo em ramos direito e esquerdo, e
deste para os fascículos e fibras de Purkinje, chegando às células
musculares, levando à contração ventricular, que será vista no ECG
como o complexo QRS.

Após a contração, ocorre a fase de relaxamento muscular, em que as

bombas iônicas restabelecerão os íons e cargas presentes antes de as
células se contraírem; neste momento, ocorre a fase de repolarização,
que será visualizada no ECG como a onda T.

Observe na figura 1, todas as informações citadas previamente:

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Figura 1: o sistema de condução cardíaco e suas fases.

Fonte: [Link]

O traçado eletrocardiográfico

Anteriormente, nas apostilas de anatomia e fisiologia cardíacas,

aprendemos as estruturas e como elas funcionam ao longo do ciclo
cardíaco, e para refrescar a memória, revisamos este conteúdo no
capítulo anterior. Agora, iremos aprender como isso é representado no
eletrocardiograma.

O ECG é a representação gráfica dos vetores resultantes do

comportamento elétrico cardíaco. Esses vetores são visualizados devido
a uma diferença de carga, que chamamos dipolo. Dessa forma, é possível
“mapear” o trajeto do estímulo elétrico ao longo do ciclo, porque a
resultante das cargas elétricas apontará para uma “direção”. Calma, já vai

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 ECG normal CM

ficar claro!

Antes, como criaremos esse tal dipolo, possibilitando a visualização?

Simples: colocaremos eletrodos negativos e positivos, deixando o

coração entre eles, desta forma, haverá uma diferença de potenciais,
criando o que chamamos “derivações”.

Por padronização, se o vetor apontar para o eletrodo positivo, teremos

uma deflexão positiva ou “para cima” em nosso traçado, e se for em
direção ao negativo, teremos uma deflexão negativa, ou “para baixo”.

E se o vetor não apontar para nenhum dos dois? Sendo perpendicular

ao eixo? Neste caso teremos um traçado isodifásico (deflexões negativas
e positivas do mesmo tamanho) ou isoelétrico (sem deflexões).

Mas nós usaremos apenas UM vetor? Não! Seria um desperdício e

deixaríamos de avaliar o coração como um todo, limitando muito o
recurso deste exame tão rico.

No próximo capítulo iremos dizer quais vetores utilizamos e como isso irá
influenciar na nossa “visão” do coração.

Figura 2: exemplos de complexos isodifásico e isoelétrico.

Fonte: [Link]

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Derivações eletrocardiográficas

Vocês já devem ter se deparado diversas vezes com o nome de “ECG de

12 derivações” ao longo da faculdade.

Porém, já te foi explicado que derivações são estas? Qual é o sentido de

usá-las? Se ainda não, o faremos agora:

Dividimos estas 12 derivações em 6 derivações de plano frontal e 6 de

plano horizontal, que descreveremos a seguir:

Derivações do plano frontal

São obtidas através de eletrodos periféricos, localizados nos membros do

pacientes.

DI, DII e DIII são derivações bipolares, registradas através da diferença de

potencial entre os membros, exatamente como citamos anteriormente.

DI será obtida colocando o eletrodo positivo no braço esquerdo e o

eletrodo negativo no braço direito. Registrando, assim, a diferença
potencial entre eles.

Em DII, o eletrodo positivo se localiza na perna esquerda e o eletrodo

negativo no braço direito, registrando a diferença potencial entre eles.

Por fim, em DIII, o eletrodo positivo também estará na perna esquerda,

enquanto o eletrodo negativo, no braço esquerdo.

Desta forma, há mensuração das diferenças de potencial entre os

membros superiores e inferiores ipsilateralmente.

Este posicionamento forma um "triângulo” que representamos na

figura 3.

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Figura 3: Triângulo de Einthoven.

Fonte: T. GIFFONI e R. TORRES, “Breve história da eletrocardiografia,” Revista Médica de

Minas Gerais, vol. 20, 2 Abril/Junho 2010.

As derivações aVR, aVL e aVF são derivações unipolares, gerando seu

traçado de maneira um pouco diferente, neles, há um conjunto de
resistências (chamado Terminal Central de Wilson), com potencial
resultante considerado zero, se comparado aos membros, ou seja, ela
compara a diferença de potencial entre o eletrodo positivo e um
ponto inicial zero e não um eletrodo negativo, justificando o nome que
citamos - “unipolares”.

Qual é a ideia de uma derivação unipolar? Vocês vão ver que as

derivações precordiais também são unipolares. A diferença de potencial

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entre dois pontos no ECG é basicamente o que nos permite visualizar o

trajeto do estímulo elétrico percorrendo os miócitos. Então, ao criar uma
diferença entre os dois pontos, conseguimos mapear uma área do
coração. Quanto mais áreas mapearmos, melhor será a nossa
visualização. Como nem sempre temos o diferencial “fisiológico” (como
no triângulo de Einthoven), podemos fazê-lo artificialmente, como Frank
Norman Wilson fez, criando o terminal central que leva seu nome.

Essas 6 derivações darão origem a 06 eixos, separados entre eles por 30º,
chamados eixos do plano frontal, representados abaixo.

Figura 4: eixos do plano frontal.

Derivações do plano horizontal

São representadas por seis derivações precordiais. Os eletrodos (polos

positivos) são posicionados no tórax do paciente, como esquematizado
na figura 4.

As derivações precordiais também são unipolares. Isso quer dizer que

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nosso ponto de referência negativo será formado, assim como vimos em

aVR, aVL e aVF, pelo Terminal Central de Wilson.

Figura 5: posicionamento dos eletrodos das derivações do plano horizontal no tórax do

paciente.

Fonte: [Link]

[Link]?resize=810%2C338&ssl=1

Tais eletrodos, permitirão a visualização de diferentes partes do coração,

que descreveremos na tabela abaixo:

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O uso destes 12 vetores, na disposição supracitada, através dos 2 planos,

nos permite enxergar o coração de maneira tridimensional, permitindo
que localizemos possíveis alterações de maneira mais precisa (por
exemplo: se temos uma alteração em V3 e V4, sabemos se tratar da
parede anterior). Logo, é por esse motivo que realizamos tais derivações,
e não apenas uma.

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 ECG normal CM

Registro eletrocardiográfico

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 ECG normal CM

O ECG é registrado em papel milimetrado, usualmente a uma

velocidade de inscrição de traçado de 25 mm/s.

Cada quadrado pequeno (quadradinho, para os íntimos) corresponde a

40 ms (ou 0,04s) e apresenta 1 mm de comprimento. A cada 5
quadradinhos, apresentamos um quadrado grande (quadradão),
correspondendo a 200 ms e 5 mm (matemática básica, né?).

Cada 10 mm de amplitude vertical (“altura” da onda) corresponde a 1

mV na calibração padrão (N). Porém, em casos de dificuldade de
visualização (por exemplo, se há algo entre nosso eletrodo e o coração,
como um derrame pericárdico) é possível aumentar essa relação, por
exemplo, para 2N. Logo, 1mV corresponderá a 20 mm de amplitude.
De maneira simples, significará um “zoom”, chamamos isso na prática de
“aumentar o ganho”.

Também é possível aumentarmos a velocidade de inscrição de traçado.

Exemplificaremos o que foi citado na imagem a seguir (figura 6):

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Figura 6: representação do papel milimetrado e suas equivalências. 1 mm = 40

milissegundos de duração e 0,1 milivolt de amplitude.

Fonte: [Link]

Ondas? Segmento? Intervalos?

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Figura 7: representação do traçado do ECG com seus segmentos, intervalos e subdivisões.

Fonte: [Link]

Pessoal, agora nós vamos entrar de fato na visualização do

eletrocardiograma, revisando todos os elementos presentes, sua
nomenclatura e seu significado.

Começaremos pelas ondas, posteriormente os segmentos e

finalizaremos com os intervalos. Após isso, iremos, no próximo capítulo,
descobrir como interpretá-los como um todo (o ECG de fato), e não de
maneira isolada.

Vamos começar, então:

Onda P

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Figura 8: composição da onda P, representação gráfica da despolarização atrial no ECG.

A onda P corresponde à despolarização dos átrios.

Em condições normais, é originada no nó sinusal. Se a onda P não vier

especificamente desse local, é considerada um foco ectópico e não terá
sua morfologia usual, a qual chamamos P “sinusal”.

A onda P sinusal, embora seja visualmente única, é formada pela união

de dois componentes, a despolarização do átrio direito (AD) e do átrio
esquerdo (AE), como se observa na figura acima (figura 8).

Para a onda P ser considerada normal, ela pode ter até 110 ms de
duração e até 2,5 mm de amplitude na derivação de DII e 1,5 mm em
V1. Isso, na prática, são quase 3 quadradinhos para cima e quase 3 para o
lado.

Mas por que estamos ensinando isso para vocês?

Pelo fato de ter dois componentes somados na onda, em situações de

sobrecarga atrial, teremos uma alteração da morfologia da onda P, pela

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 ECG normal CM

alteração da velocidade de despolarização daquele átrio que estiver

sobrecarregado. Por quê? Porque o estímulo “demora” mais para
percorrer o átrio afetado, e isso se reflete no traçado.

Falaremos de sobrecarga atrial num momento oportuno; nesse

momento, o entendimento que deve ficar é que o átrio direito tem um
tempo de despolarização mais curto em relação ao esquerdo, o que faz
todo sentido: a condução demora mais a depender da “quantidade de
miocárdio” a ser despolarizada.

Em um ECG normal, a onda P será positiva e monofásica em DI, DII e

DIII e bifásica em V1, pois o eletrodo está observando de um ângulo
onde o AD e o AE apresentam sentidos opostos.

Complexo QRS

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 ECG normal CM

Figura 9: à esquerda, representação do complexo QRS, duração e amplitudes normais. À

direita todas as nomenclaturas possíveis para um complexo QRS.

Fonte: trecho de [Link]

150/[Link]: ([Link]

O complexo QRS corresponde à despolarização dos ventrículos, tem

voltagem mais elevada porque a massa do miocárdio ventricular é
maior que a dos átrios, mas a duração é semelhante (até 120 ms).

Assume morfologia polifásica pois o estímulo elétrico irá despolarizar

inicialmente o septo, depois as paredes livres ventriculares e, por fim, as
porções basais, mudando sua orientação ao longo do trajeto. Vemos tal
mecanismo através de três ondas:

• Q: primeira onda NEGATIVA no complexo, sempre antecedendo

uma positiva (R);
• R: quaisquer onda(s) POSITIVA(s) no complexo;
• S: quaisquer onda(s) NEGATIVA(s) DEPOIS de uma R, pois se
estivesse antes seria uma onda Q;
• O símbolo ‘ (aspa simples = “linha”): identificação de uma onda R ou
S subsequente repetida (Ex.: rSR’).

A letra maiúscula será atribuída para de maior amplitude, e para as de

menor amplitude, usaremos letras minúsculas.

As variações de nomenclatura estão na figura acima e não serão

abordadas nesta apostila, mas sim especificamente nas patologias que
as apresentarem.

A duração total normal do complexo QRS é de 120 ms (3 mm ou

quadradinhos). Se houver uma duração maior que isso, significa que há
algum tipo de bloqueio de ramo: isso quer dizer que o estímulo está
demorando mais do que deveria porque o caminho usual está
bloqueado por alguma razão.

O correto, para determinar a presença do bloqueio, é avaliar a duração

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 ECG normal CM

real do complexo mais largo que você encontrar no ECG todo, porém,
usualmente, na “prática”, para ganharmos tempo avaliamos apenas V1 e
V6. Porém, tal método pode prejudicar nossa avaliação, impossibilitando
alguns diagnósticos.

Em relação à amplitude, no plano frontal, esperamos no mínimo 5 mm

na onda de maior amplitude, e no plano horizontal (precordiais) de 8
mm. Não há valor máximo de amplitude aceito universalmente devido a
sua grande variação. Dessa maneira, alterações de amplitude isoladas
podem não ter significado clínico. Pensando nas sobrecargas
ventriculares, vocês vão ver que existem critérios que vão considerar
várias derivações e somas de valores (exemplo: Cornell, Sokolow-Lyon…
Mas, deixemos essa conversa para mais tarde).

Como citamos anteriormente, se esses valores mínimos não se fizerem

presentes, vamos pensar em causas de baixa voltagem (como
amiloidose, derrame pericárdico, DPOC, entre outras patologias).

Neste complexo, daremos uma atenção especial à onda Q, que será

importante futuramente, quando abordarmos síndromes coronarianas
agudas: ela deve ter uma duração menor que 1 quadradinho (40 ms) e
uma amplitude que não ultrapasse ⅓ do tamanho da onda R. Caso
não respeite tais condições, a chamaremos onda Q patológica.

Como última informação, é esperada a progressão do QRS ao longo das

derivações precordiais, uma vez que estes iniciam “sua visão” à direita
e cada vez mais vão visualizando a porção esquerda do coração (de
maior massa). O QRS inicia-se negativo (lembre-se, o vetor vai da
direita para esquerda, e de cima para baixo) e vai se tornando positivo e
com onda R maior e S menor.

Observe a figura 10, que mostra essa progressão:

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 ECG normal CM

Figura 10: progressão normal do QRS ao longo das derivações precordiais.

Fonte: [Link]

Onda T

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Figura 11: representação da onda T com suas características normais.

Essa onda é bem famosinha: corresponde à repolarização ventricular.

Apresenta morfologia de crescimento lento e decaimento rápido,
sendo dessa forma, assimétrica, como pode ser notado na
representação da imagem. Isso é relevante para diferenciarmos uma
onda T normal de uma patológica.

Via de regra, a onda T acompanha a maior deflexão do QRS, ou seja, se

o QRS tem predominância positiva, a T geralmente é positiva também e
vice-versa. E o que seria uma onda T patológica? Uma onda T simétrica,
apiculada (perda do padrão citado), invertida em relação ao QRS, ou
com alterações de amplitude e duração (tanto aumentada como
reduzida - por exemplo em distúrbios do potássio).

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 ECG normal CM

Onda U

Nem sempre visível no ECG, trata-se de uma pequena deflexão separada

e posterior à onda T, principalmente em V1 e V2.

Sua causa não é bem definida, mas pode corresponder à repolarização

das fibras de Purkinje. Costuma estar mais presente em bradicardias e,
principalmente, nas hipocalemias.

Intervalo PR

O intervalo PR vai do início da P ao início do complexo QRS (da primeira

deflexão, no caso, não necessariamente a onda R se houver onda Q).
Normal = 120 a 200 ms, ou seja, 3 a 5 mm (ou 3 a 5 quadradinhos).

Seu alargamento (> 5 quadradinhos) está relacionado à presença de

bloqueios atrioventriculares. Seu encurtamento (< 3 quadradinhos) está
relacionado à síndromes de pré-excitação ventricular (como Wolff-
Parkinson-White).

Entendam o intervalo PR como o tempo decorrido entre o estímulo

elétrico sair dos átrios para despolarizar os ventrículos. Se ele demora
demais, a via deve estar bloqueada; e se ele está indo rápido demais, não
deve estar usando uma via fisiológica.

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 ECG normal CM

Intervalo RR

Intervalo de tempo entre os picos de duas ondas R.

Útil para a avaliação de frequência e (por isso, não tem uma duração fixa)
ao ritmo cardíaco (o famoso “RR regular”). Daqui a pouco vamos
aprender a fazer esse cálculo.

Intervalo QT

Início do QRS até final da onda T.

Como varia com a FC, pode haver necessidade de calcular a correção

(QTc). Normal = 340 a 450 ms para homens e 340 a 470 ms para
mulheres.

O intervalo QT corrigido (QTc) pode ser calculado pela fórmula de Bazzet

(na fórmula o valor de QT deve ser inserido em milissegundos e a
distância RR, em segundos):

Entretanto, essa fórmula tem resultado impreciso se FC < 60 bpm ou >

90 bpm, devendo-se, então, utilizar fórmulas lineares, como a de
Framingham e Hodges - encontradas em aplicativos de celular, e por
serem mais complexas e não serem cobradas de forma direta (nem na
vida, nem em provas), não explicitamos neste material.

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 ECG normal CM

Figura 12: macete para determinar, de forma prática, se estamos diante de um intervalo

QT longo. É importante salientar que essa é uma regra prática; deve, portanto, sempre ser

validada de outras maneiras, através de fórmulas!

Fonte: [Link]

O intervalo QT é particularmente relevante quando falamos de

distúrbios do cálcio, além de efeitos colaterais de medicações
(especialmente psicotrópicos) que podem aumentar sua duração e
predispor a arritmias, à Torsades de Pointes (um tipo particular de
taquicardia ventricular polimórfica).

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 ECG normal CM

Segmento ST

Porção do ECG que está entre o complexo QRS e a onda T, nivelado em

relação à linha de base determinada pelo segmento PR.

Segmento muito importante na análise do ECG, principalmente em

Síndromes coronarianas agudas. Porém, suas alterações não são
exclusivas delas!

Ponto J

Trata-se do ponto final da inscrição do QRS em sua interseção com o

segmento ST. É útil para o diagnóstico dos desníveis do segmento ST.

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 ECG normal CM

Sistematização de avaliação do ECG de

12 derivações

Agora sim! O momento tão esperado! Neste capítulo, iremos dar início à
análise do ECG como um todo.

É essencial respeitar uma ordem de análise, para que não se deixe de

avaliar nenhuma informação disponível no exame.

Ao longo da sequência de análise, evidenciaremos também o padrão

eletrocardiográfico normal: o objetivo desta apostila, uma vez que as
patologias e suas respectivas alterações serão introduzidas em apostilas
específicas.

1º passo: calibração

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 ECG normal CM

Como citamos, o padrão de velocidade de inscrição do papel é de 25 mm/

s e a cada 10 mm vertical, teremos a representação de 1 mV (N).

Alterações nesses parâmetros alteram nossa percepção de normalidade

e podem levar a diagnósticos errôneos por desatenção.

Por exemplo, se a velocidade estiver a 50 mm/s, haverá o dobro dos

batimentos ao longo do ECG, podendo ser confundido com taquicardia.
Se o ganho estiver em 2N, podemos pensar que existem alterações de
cavidades, como hipertrofias, quando na verdade apenas “demos um
zoom”.

Sendo assim, nosso primeiro passo sempre será checar se o ECG está
na calibragem padrão.

À direita do papel, há uma inscrição para documentar a calibração do

aparelho. A altura desse traçado deve ser de 10 quadradinhos de
altura e 5 de comprimento/duração (padrão N).

Figura 13. Fonte: [Link]

parte-07-frequencia-cardiaca/

2º passo: frequência cardíaca

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 ECG normal CM

Segurem que agora a matemática é pesada. Mas, vamos suave.

Lembram que citamos que um quadradinho tem 40 ms ou 0,04 s,

equivalentes a 1 mm, e o quadradão (sendo 05 quadradinhos),
obviamente, tem 200 ms e 5 mm?

Somando essa informação ao fato de que a velocidade padrão é de 25

mm/s, se multiplicarmos esse valor por 60, uma vez que a FC é dada
em 1 minuto (60 segundos), podemos concluir que ao longo deste
período teremos 1500 mm.

Podemos então, dividir 1500 pelo número de quadradinhos

observados entre duas ondas R ( intervalo RR) ou, simplificando a
visualização, dividir 300 pelo número de quadradões (1500/5 = 300, pela
proporção de milímetros).

Por exemplo: RR de 15 mm (15 quadradinhos ou 3 quadradões): 1500/15 =

100 bpm ou 300/3 = 100 bpm.

Aliás, guarde esse valor, pois, se RR de 3 quadradões corresponde a 100

bpm, sempre que for menor que 03 quadradões , teremos uma
taquicardia!

Para bradicardia (FC < 60-50 bpm, dependendo da literatura): maior que
05 quadradões, pois: 300/05 = 60 bpm.

Figura 14. Fonte: [Link]

parte-07-frequencia-cardiaca/

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 ECG normal CM

Mas podemos usar isso em todos os casos? Infelizmente não.

Apenas podemos usar essa avaliação caso o ritmo seja regular, ou seja,
se não houver arritmia.

Caso paciente apresente-se arrítmico, com RR irregular, como em uma

fibrilação atrial, usaremos outro método: contaremos quantos complexos
QRS existem ao longo de 6 segundos do ECG (30 quadradões), e
multiplicaremos por 10 OU pegar o número total do D2 Longo (que
dura 10 segundos, o tempo de realização do ECG) e multiplicar por 6.

Figura 15: regra para cálculo de FC em pacientes arritmicos.

Fonte: [Link]

frequencia-cardiaca/

3º passo: ritmo cardíaco

Este talvez seja o passo mais importante a ser realizado na análise do

ECG.

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 ECG normal CM

O dividiremos em outros 5 passos, visando identificar se estamos diante

de um RITMO SINUSAL, ou seja, fisiológico.

Passo 1

Tente identificar a presença de ondas P e a sua morfologia. Onda P

sinusal? Ou onda P ectópica (qualquer uma que não respeite os critérios
abaixo):

• Onda P sinusal: onda P sempre precedendo os complexos QRS

em todas as derivações e também sempre positiva em DI e DII.

Passo 2

Estabelecer a relação entre a onda P e o complexo QRS. Toda onda P é

seguida de um complexo QRS?

Passo 3

Faça a análise do QRS: estreito ou largo (> 120 ms)?

Passo 4

Estabeleça a regularidade do ritmo (regular ou irregular): os intervalos

RR são constantes?

Passo 5

Defina o ritmo e estabeleça uma correlação clínica com o paciente.

Para que possamos definir um ritmo como sinusal, portanto, precisamos

seguir alguns critérios. Vamos ver quais?

• Onda P sempre precede QRS;

• Onda P: positiva em DI, DII e negativa em aVR;
• Intervalo PR: constante e menor que 200 ms;
• Intervalo RR: regular;
• Frequência cardíaca entre 60 e 100 bpm (se fora dessa faixa trata-se
de bradicardia ou taquicardia sinusal, respectivamente).

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 ECG normal CM

Observação: no ritmo sinusal a onda P também será positiva em aVF, V4

e V6 e negativa em DIII e V1, porém, para avaliação rápida, padronizamos
checar apenas DI, DII e aVR.

4º passo: análise do eixo elétrico do complexo QRS

Vocês se lembram que citamos os planos horizontal, frontal e como os

vetores se dispunham, separados por ângulos de 30º?

Acharam que era em vão? Jamais! Essa apostila é sem firula, tudo que for
citado tem sua utilidade.

Aplicaremos tal conceito agora: à disposição dos vetores, chamamos

sistema hexa-axial ou “rosa dos ventos”, representado na figura 16.

Figura 16: rosa dos ventos dos vetores cardíacos.

Fonte: [Link]

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 ECG normal CM

Podemos ainda subdividi-la em quatro quadrantes, conforme

apresentado na figura 17.

Figura 17: eixo elétrico normal e desvios.

Quando o eixo cardíaco, ou seja, a resultante dos vetores que

representam a condução elétrica cardíaca, está normal, ele aponta para
baixo e para direita, estando localizado no primeiro quadrante (a força
resultante SÂQRS irá apontar aproximadamente para +60º, devido à
maior quantidade de massa miocárdica do ventrículo esquerdo). Porém,
chamamos de faixa da normalidade do eixo de despolarização
ventricular a que vai de -30º a +90º, evidenciada na imagem da rosa dos
ventos por um semicírculo em verde claro.

Beleza, agora que sabemos o normal, vamos reforçar as possíveis

alterações:

• Quando há desvio do eixo entre -30° e -90°: há um desvio do eixo

para esquerda;
• Quando há desvio do eixo entre +90° e +180°: há um desvio do
eixo para direita;

34
 ECG normal CM

• Quando há desvio do eixo entre +180° e +270°: há um desvio do

eixo para extrema direita.

Entendidos até agora? Vamos ver então como localizar o eixo no ECG:

Passo 1

Identificar, no plano frontal, quais são suas derivações e quais são

perpendiculares entre si:

• DI (0°) e aVF (90°);

• DII (60°) e aVL (30°);
• DIII (120°) e aVR (-150°).

Passo 2

Identificar em qual derivação a representação do vetor do complexo

QRS é isoelétrica. Quando identificamos uma “derivação isoelétrica” isso

significa que o vetor que representa o eixo de despolarização ventricular

no plano frontal está perpendicular a tal derivação.

Passo 3

Achar a derivação perpendicular à esta onde o vetor é isoelétrico e ver,

nessa derivação, se o QRS é positivo ou negativo. Se positivo, o eixo está
no sentido dessa derivação, se negativo, no sentido oposto.

Mas, como tudo na vida, podemos simplificar. Como regra rápida

podemos sempre lembrar que:

• DI + e DII + = eixo normal;

35
 ECG normal CM

• DI + e DII - = eixo desviado para esquerda;

• DI - e aVF + = eixo desviado para direita;

• DI - e aVF - = eixo desviado para extrema direita.

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 ECG normal CM

Por fim, temos ainda uma terceira maneira de determinar o eixo

cardíaco!

No cálculo do eixo elétrico, podemos fazer algumas delimitações

buscando intervalos mais precisos, e até mesmo calcular a angulação
exata do eixo. Uma vez delimitado o quadrante (visualizando DI e aVF),
nosso próximo passo será olhar as derivações que não cruzam aquele
quadrante, por exemplo, DIII e aVL, no caso do primeiro quadrante.
Lembrando que DIII fica em 120° e AvL fica em -30°, como vimos na rosa
dos ventos ali em cima.

Pois bem. Avaliaremos essas duas derivações no ECG, respondendo à

pergunta: o QRS nessas derivações é positivo ou negativo? E a partir da
resposta, traçaremos uma perpendicular na direção positiva ou negativa.
Assim:

• Se DIII for negativo, traçaremos a perpendicular na direção de -150°;

se positivo, na direção +30°;
• Se aVL for negativo, nossa perpendicular mira na direção de -120°;
se positivo, +60°.

Desse modo, considerando nosso caso, com DIII e aVL positivos e a

delimitação do eixo no primeiro quadrante, teremos um eixo no intervalo
de +30 a +60°. Se quisermos uma precisão ainda maior, buscaremos a
derivação isoelétrica e traçaremos uma perpendicular que nos dará o
eixo mais exato.

Representação esquemática (figura 18):

37
 ECG normal CM

Figura 18: representação de determinação do eixo cardíaco no plano frontal.

38
 ECG normal CM

5º passo: ondas, segmentos e intervalos normais

Aqui não iremos nos alongar pois já explicamos tudo na nomenclatura

do ECG.

É avaliar se as ondas e intervalos estão respeitando os limites e

morfologias que citamos.

Variações da normalidade

Existem situações em que haverão alterações eletrocardiográficas, sem

que haja significado patológico. Tais achados chamamos “variações da
normalidade”.

Citaremos algumas delas:

Em pacientes longilíneos , o coração é verticalizado e o eixo QRS

próximo de +90º. Já os brevilíneos, apresentam eixo QRS próximo de
-30º.

Deste modo, desvios à direita em pacientes brevilíneos chamam mais

atenção que em pacientes longilíneos, assim como raciocínio oposto
(desvio à esquerda em longilíneos).

39
 ECG normal CM

Depressão do segmento ST pode estar presente em situações que

aumentem o tônus autonômico, como ingerir bebidas geladas, manobra
de Valsalva ou manobra vagal, hiperventilação entre outras.

Inversões de onda T nas derivações precordiais podem ocorrer em

pessoas hígidas. Cerca de 1 a 3% dos adultos possuem inversão de onda T
de V1 a V3.

Elevação do segmento ST em derivações precordiais pode estar

presente, mais comum em V2 e V3, em homens jovens, sem patologias,
variando entre 1 a 3 mm (maior ou igual a 4 mm é considerado
patológico).

Principalmente em homens negros, essa elevação do segmento ST pode

ocorrer inciando-se no ponto J, apresentando formato côncavo,
atingindo, também, até 4 mm, indicando uma repolarização precoce,
que está relacionada ao aumento do tônus vagal em indivíduos
saudáveis, achado ilustrado no ECG abaixo:

40
 ECG normal CM

Figura 19: elevação do segmento ST em derivações precordiais, a partir do ponto J, sem

que necessariamente esse achado represente uma patologia.

Fonte: Souza, Felipe Augusto de Oliveira - Guia prático de eletrocardiografia com

exercícios comentado

Esse eletro está estranho…

Posicionamento incorreto de eletrodos

Algo muito comum na prática, a inserção incorreta (troca de posição) de

eletrodos implica em alterações do padrão eletrocardiográfico normal,
podendo simular alterações patológicas, gerando hipóteses diagnósticas
errôneas e tratamento inadequado.

Quando falamos das derivações precordiais, o posicionamento incorreto

ou inversão de eletrodos leva a diferentes morfologias do QRS, sem a
esperada progressão da onda R e regressão de S ao longo das derivações.

Um erro muito comum, por exemplo, é o posicionamento de V1 e V2

41
 ECG normal CM

acima do 4º EIC, reduzindo a amplitude da onda R.

Em relação às derivações do plano frontal, quando ocorre inversão de

posicionamento, há alteração de derivação correspondente no ECG, que
esquematizamos na tabela abaixo:

42
 ECG normal CM

Para não perder nenhum dado importante, você inicia sua análise em 5
passos:

1º Passo: calibragem. Você checa o canto direito do ECG, onde está

marcado a velocidade de 25 mm/s e 1 N (10 quadradinhos de altura e 5 de
duração).

Perfeito! Está calibrado, pensa você, e passa para o segundo passo.

2º Passo: você checa o intervalo RR, que está regular, e apresenta um

intervalo de 23 quadradinhos (quase 05 quadradões).

Então você calcula: 1500/23 (rapidamente, afinal, médicos são ótimos

matemáticos) e chega ao valor de frequência cardíaca de 65 bpm.

43
 ECG normal CM

3º Passo: você já havia checado o RR regular, agora você checa a onda P,

que é positiva em DI e DII, precedendo o QRS em todas as derivações,
negativa em aVR.

RITMO SINUSAL! Exclama você. Mas, ainda não acabamos:

4º Passo: Você avalia os complexos QRS nas precordiais e que estes estão
seguindo a progressão normal (R pequeno e S grande nas derivações
direitas - V1 e V2), tornando-se quase isodifásico em V3, e com
predominância do R em V4, V5 e V6 (derivações esquerdas). Tudo certo
até então, você tenta avaliar em qual quadrante está o eixo.

Localiza QRS positivo em DI e em AVF, encaixando-o primeiro quadrante

(entre 0° e +90°).

Mas, você quer ir além e surpreender o professor e vai mais fundo:

procura uma derivação isoelétrica ou isodifásica no ECG e se depara com
aVL, em que você só observa onda P e quase não vê QRS, apenas uma
mísera deflexãozinha negativa, a considerando isoelétrica. Sua
perpendicular é DII, portanto, o eixo encontra-se aproximadamente a
+60°.

5º Passo: como último passo você chega a amplitude e duração das

ondas, durações dos intervalos e se os segmentos estão mantendo-se na
linha de base e vê que está tudo dentro do padrão!

Não encontrando nenhuma alteração.

Você volta o olhar para o Dr. Pedro e diz a ele:

“Podemos liberar a cirurgia chefe! O eletrocardiograma está em ritmo

sinusal, FC de 65 bpm, sem nenhuma alteração!”

Ele te pergunta:

44
 ECG normal CM

“Tem certeza? Qual é o ASA deste paciente? Você já o questionou sobre

comorbidades, vícios e antecedentes?”

Neste momento, você muito envergonhado, inicia a anamnese no

paciente, enquanto revisa os critérios avaliados na classificação ASA, mas
felizmente, esta revisão será só em outra apostila e encerramos por aqui!

45
 ECG normal CM

Bibliografia

1. Carneiro, Enéas Ferreira. O Eletrocardiograma 10 anos depois.

Edição padrão. Rio de Janeiro: Enéas Ferreira Carneiro, 1997.

2. Mann, Douglas L.,, et al. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of

Cardiovascular Medicine. Tenth edition. Philadelphia, PA: Elsevier/
Saunders, 2015.

3. Pastore CA, Pinho JA, Pinho C, Samesima N, Pereira-Filho HG, Kruse

JCL, et al. III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre
Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos. Arq Bras Cardiol
2016; 106(4Supl.1):1-23.

4. Souza, Felipe Augusto de Oliveira, et al. Guia Prático de

Eletrocardiografia com Exercícios Comentados. 2ª Edição. Editora
Manole, 2018.

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