SF-36 ESCORE: __________

INSTRUÇÕES: Esta pesquisa questiona você sobre sua saúde. Estas informações nos manterão informados de como você se
sente e quão bem você é capaz de fazer atividades de vida diária. Responda cada questão marcando a resposta como
indicado. Caso você esteja inseguro em como responder, por favor, tente responder o melhor que puder.

1. Em geral, você diria que sua saúde é: (circule uma)

Excelente...........................................................................................1
Muito boa...........................................................................................2
Boa....................................................................................................3
Ruim..................................................................................................4
Muito Ruim.........................................................................................5

2. Comparada há um ano atrás, como você classificaria sua saúde em geral, agora? (circule uma)
Muito melhor agora do que há um ano atrás.....................................1
Um pouco melhor agora do que há um ano atrás..............................2
Quase a mesma coisa do que há um ano atrás.................................3
Um pouco pior agora do que há um ano atrás...................................4
Muito pior agora do que há um ano atrás..........................................5

3. Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia comum. Devido à sua saúde,
você tem dificuldades para fazer essas atividades? Neste caso, quanto?
(circule um número em cada linha)

Atividades Sim. Sim. Não.

Dificulta Dificulta Não dificulta de
muito. pouco. modo algum.
A) Atividades vigorosas, que exigem muito esforço, tais como correr, 1 2 3
levantar objetos pesados, participar de esportes árduos.
B) Atividades moderadas, tais como mover uma mesa, passar 1 2 3
aspirador de pó, jogar bola, varrer casa.
C) Levantar ou carregar mantimentos. 1 2 3
D) Subir vários lances de escada. 1 2 3
E) Subir um lance de escadas. 1 2 3
F) Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se. 1 2 3
G) Andar mais de 1 Km. 1 2 3
H) Andar vários quarteirões. 1 2 3
I) Andar um quarteirão. 1 2 3
J) Tomar banho ou vestir-se. 1 2 3

4. Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com o seu trabalho ou com alguma atividade
diária regular, como consequência de sua saúde física? (circule um número em cada linha)

Sim Não
A) Você diminuiu a quantidade de tempo que dedicava ao seu trabalho ou a outras 1 2
atividades?
B) Realizou menos tarefas do que gostaria? 1 2
C) Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou em outras atividades? 1 2
D) Teve dificuldade para fazer seu trabalho ou outras atividades ([Link]:necessitou de um 1 2
esforço extra)?

5. Durante as últimas 4 semanas, você teve algun dos seguintes problemas com o seu trabalho ou com outra atividade
regular diária, como consequência de algum problema emocional (como sentir-se deprimido ou ansioso)? (circule um
número em cada linha)
Sim Não
A) Você diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras 1 2
atividades?
B) Realizou menos tarefas do que gostaria? 1 2
C) Não trabalhou ou não fez qualquer das atividades com tanto cuidado como geralmente faz? 1 2
 [Link] as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas emocionais interferem nas suas atividades
sociais normais, em relação à família, vizinhos, amigos ou em grupo? (circule uma)
De forma nenhuma..........................................................................................1
Ligeiramente....................................................................................................2
Moderadamente...............................................................................................3
Bastante......................................................................................................,...4
Extremamente..................................................................................................5

7. Quanta dor no corpo você teve durante as últimas 4 semanas? (circule uma)
Nenhuma..........................................................................................................1
Muito leve.........................................................................................................2
Leve..................................................................................................................3
Moderada..........................................................................................................4
Grave................................................................................................................5
Muito grave.......................................................................................................6

8. Durante as últimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com o seu trabalho normal (incluindo tanto trabalho fora ou dentro
de casa)? (circule uma)
De maneira alguma ........................................................................................1
Um pouco...........................................................................................................2
Moderadamente.................................................................................................3
Bastante.............................................................................................................4
Extremamente....................................................................................................5

9. Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você durante as últimas 4 semanas. Para
cada questão, por favor dê uma resposta que mais se aproxime da maneira como você se sente. (circule um número em cada
linha)
Todo o A maior parte Uma boa Alguma Uma pequena Nunca
tempo do tempo parte do parte do parte do tempo
tempo tempo
A) Quanto tempo você tem se sentido 1 2 3 4 5 6
cheio de vigor, cheio de vontade, cheio de
força.?
B) Quanto tempo você tem se sentido 1 2 3 4 5 6
uma pessoa muito nervosa?
C) Quanto tempo você tem se sentido tão 1 2 3 4 5 6
deprimido que nada pode animá-lo?
D) Quanto tempo você tem se sentido 1 2 3 4 5 6
calmo ou tranquilo?
E) Quanto tempo você tem se sentido com 1 2 3 4 5 6
muita energia?
F) Quanto tempo você tem se sentido 1 2 3 4 5 6
desanimado e abatido?
G) Quanto tempo você tem se sentido 1 2 3 4 5 6
esgotado?
H) Quanto tempo você tem se sentido 1 2 3 4 5 6
uma pessoa feliz?
I) Quanto tempo você tem se sentido 1 2 3 4 5 6
cansado?

10. Durante as últimas 4 semanas, quanto do seu tempo a sua saúde física ou problemas emocionais interferiram em suas
atividades sociais (como visitar amigos, parente, etc... )? (circule uma)
Todo o tempo.................................................................................................1
A maior parte do tempo..................................................................................2
Alguma parte do tempo..................................................................................3
Uma pequena parte do tempo........................................................................4
Nenhuma parte do tempo...............................................................................5

11. O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você?
Definitiva- A maioria das Não sei A maioria Definitiva
mente vezes verdadeiro das vezes -mente
verdadeiro falsa falsa
A) Eu costumo adoecer um pouco mais 1 2 3 4 5
facilmente que as outras pessoas.
B) Eu sou tão saudável quanto qualquer 1 2 3 4 5
pessoa que eu conheço.
C) Eu acho que a minha saúde vai piorar. 1 2 3 4 5
D) Minha saúde é excelente. 1 2 3 4 5
VEJA PLANILHA PARA CÁLCULO DA PONTUAÇÃO TOTAL E PARA CADA DOMÍNIO