P R O F .

P A U L O D A L T O

S E M I O LO G I A CA R D Í ACA

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

CARDIOLOGIA Prof. Paulo Dalto | Semiologia cardíaca 2

APRESENTAÇÃO:

PROF. PAULO
DALTO
Olá, Estrategista!
Este é o seu livro de Semiologia Cardiovascular. Eu sei
que você pode estar com uma certa insegurança, mas fique
tranquilo(a)! Após seu estudo, você irá sentir-se muito mais
seguro(a) para responder às questões de provas.
Durante a faculdade, sempre tive medo das provas de
Residência. Buscava alguém que me orientasse sobre a melhor
forma de estudar e, principalmente, que me ensinasse a resolver
provas e acertar questões. O primeiro e mais importante passo
você já deu: é aluno do Estratégia MED!
Antes de iniciarmos nosso estudo, apresento-me para que
você conheça parte da minha história.

Estratégia
@profpaulodalto MED

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Prof. Paulo Dalto | Semiologia cardíaca 3

Meu nome é Paulo, sou médico e professor de cardiologia especialidade. Atualmente, faço parte da equipe de Cardiologistas
do Estratégia MED. Sou graduado em Medicina pela Faculdade e Ecocardiografistas de diversos hospitais particulares, além de
de Medicina de Catanduva (FAMECA) , fiz Residência de Clínica trabalhar como Cardiologista em clínicas privadas.
Médica na USP/RP e de Cardiologia e Ecocardiografia no Preparei este material da forma mais completa e didática
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (IDPC). Possuo título possível para que você acerte qualquer questão que cair em prova
de especialista em Cardiologia e Ecocardiografia pela Sociedade sobre o tema. Então, vamos juntos em busca da tão sonhada vaga
Brasileira de Cardiologia (SBC). na Residência Médica?!
Por meio de muito estudo e disciplina durante a graduação,
consegui ser aprovado em várias Residências Médicas, como Paulo Cesar Dalto Filho.
USP/RP, UNESP, FAMERP e SUS-SP. Após ter concluído os
primeiros dois anos da Residência em Clínica Médica, fui buscar
novos ares e mudei-me para São Paulo a fim de concluir minha

/estrategiamed @estrategiamed

[Link]/estrategiamed Estratégia Med

Estratégia
MED
@estrategiamed

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

SUMÁRIO

1.0 ESTATÍSTICA 6
2.0 INTRODUÇÃO 7
3.0 FASES DO CICLO CARDÍACO 7
3.1 CONTRAÇÃO VENTRICULAR (SÍSTOLE) 7

3.1.1 CONTRAÇÃO ISOVOLUMÉTRICA 7

3.1.2 EJEÇÃO VENTRICULAR RÁPIDA 8

3.1.3 EJEÇÃO VENTRICULAR LENTA 8

3.2 RELAXAMENTO VENTRICULAR (DIÁSTOLE) 8

3.2.1 RELAXAMENTO ISOVOLUMÉTRICO 8

3.2.2 ENCHIMENTO VENTRICULAR RÁPIDO 8

3.2.3 ENCHIMENTO VENTRICULAR LENTO (DIÁSTASE) 8

3.2.4 CONTRAÇÃO ATRIAL 9

4.0 ANAMNESE 11
5.0 EXAME FÍSICO 12
5.1 INSPEÇÃO E PALPAÇÃO DO PRECÓRDIO 12

5.2 AVALIAÇÃO DOS PULSOS ARTERIAIS 14

5.3 AVALIAÇÃO DO PULSO VENOSO 20

5.4 AUSCULTA CARDÍACA: TÉCNICA 23

5.5 RUÍDOS CARDÍACOS BÁSICOS 24

5.5.1 PRIMEIRA BULHA CARDÍACA (B1) 24

5.5.2 SEGUNDA BULHA CARDÍACA (B2) 25

5.6 VARIAÇÕES DA AUSCULTA DA PRIMEIRA E SEGUNDA BULHAS CARDÍACAS 26

5.6.1 VARIAÇÕES DA INTENSIDADE DAS BULHAS 26

5.6.2 DESDOBRAMENTOS 27

5.7 BULHAS ACESSÓRIAS 29

5.7.1 TERCEIRA BULHA (B3) 29

5.7.2 QUARTA BULHA (B4) 30

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 4

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

5.7.3 RUÍDOS DE EJEÇÃO 31

5.7.4 ESTALIDOS DE ABERTURA 31

5.8 SOPROS CARDÍACOS 32

5.8.1 COMO INVESTIGAR O SOPRO 33

5.8.2 CARACTERÍSTICAS DOS SOPROS CARDÍACOS 34

5.8.3 SOPROS SISTÓLICOS 35

5.8.4 SOPROS DIASTÓLICOS 39

5.8.5 SOPROS CONTÍNUOS 48

5.8.6 MANOBRAS SEMIOLÓGICAS PARA OS SOPROS CARDÍACOS 48

5.9 SONS PERICÁRDICOS 56

5.9.1 ATRITO PERICÁRDICO 56

5.9.2 KNOCK PERICÁRDICO 56

6.0 EXAME FÍSICO CARDIOVASCULAR NAS PRINCIPAIS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS DO

ADULTO 57
6.1 COMUNICAÇÃO INTERATRIAL (CIA) 57

6.2 COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR (CIV) 59

6.3 PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL (PCA) 60

6.4 COARCTAÇÃO DA AORTA (CoA) 61

6.5 HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR (HAP) 62

7.0 LISTA DE QUESTÕES 63

8.0. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 64
9.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 64

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 5

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

CAPÍTULO

1.0 ESTATÍSTICA
Este é um tema que traz muita dificuldade na hora do estudo, principalmente para quem não possui muita experiência prática com a
Semiologia Cardiovascular. Mas, fique tranquilo(a), você irá entender tudo ao término da sua leitura! A semiologia cardíaca está presente em
questões de diversos assuntos (valvopatias, insuficiência cardíaca, cardiomiopatias, febre reumática, cardiopatia congênita, etc) e especialidades
(cardiologia, pediatria, pneumologia). Portanto, é muito importante que você se dedique e busque informações complementares nos livros
com os outros temas e das outras especialidades.

900
800
700

600
500

400
300 ASSUNTOS MAIS COBRADOS
DENTRO DE SEMIOLOGIA
200
100

0
S

io
r

ue
G
s

l
s
IC

ia

ve
tte

ia

ia
ia

tia

ia
HA

op
ia

gi
PC

SC

EC

r
m

oq
m

tó
at
at

at
tm

tá

lo
pa
Flu

nc

de
rit

op
p

ra
es

io

Ch
rri

to

io

vo
Si

pi

pe
ar

m
e

rid

C
ia

om
r

sli

l
ui
FA

Se
DA
Ao

Va

io
ad

ica
q

Di

r
i
rd
Ta

Pe
Br

r
Pe

Ca

Para que você não precise decorar, o livro está recheado

47%de dicas, ilustrações (muitas ilustrações) e tabelas. A intenção é facilitar ao
53%
máximo o aprendizado e fazer com que você acerte aquelas questões que poucos conseguem resolver.

ASSUNTOS MAISASSUNTOS
COBRADOS MAIS COBRADOS
DENTRO DE SEMIOLOGIA
DENTRO DE SEMIOLOGIA

Muito foco na hora de estudar os sopros, pois

é o assunto mais cobrado em prova. Lembre-se de
Sopros cardíacos anotar as dicas e vamos juntos explorar esse tema tão
47%
53%
rico da Cardiologia!
Outros
47%
53%

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 6

Sopros cardíacos

Outros
Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina
 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

CAPÍTULO

2.0 INTRODUÇÃO
A Semiologia Cardíaca envolve a inspeção, a palpação e a ausculta do coração e dos principais vasos arteriais e venosos. Mas, antes
de entrar no tema do livro, é importante que você saiba alguns conceitos sobre a fisiologia do coração. Entendendo a fisiologia, você
compreenderá o exame físico muito mais facilmente.

CAPÍTULO

3.0 FASES DO CICLO CARDÍACO

O ciclo cardíaco envolve todos os eventos elétricos, mecânicos, sonoros e de fluxo que ocorrem a cada batimento do coração, ou seja,
do início de um batimento até o início do próximo.
O conceito de ciclo cardíaco, concebido por Wiggers e formulado integralmente por Lewis, fornece informações sobre a sequência de
eventos que acontecem no coração. Os dois eventos básicos são: (1) contração ventricular (sístole) e (2) relaxamento ventricular (diástole).
Embora os eventos mecânicos do lado direito do coração sejam semelhantes, os que foram descritos estão focalizados do lado esquerdo.

3.1 CONTRAÇÃO VENTRICULAR (SÍSTOLE)

A sístole ventricular ocorre em três etapas: (1) contração isovolumétrica, (2) ejeção rápida e (3) ejeção lenta. Veja o que acontece em
cada uma delas.

3.1.1 CONTRAÇÃO ISOVOLUMÉTRICA

Na fase final do seu enchimento, o ventrículo esquerdo fica em seu volume máximo e a pressão dentro dele começa a aumentar
a um nível suficiente para vencer a pressão atrial e, consequentemente, fechar as valvas atrioventriculares (AV), o que gera a primeira
bulha cardíaca (B1). Nesse momento, inicia-se a fase sistólica. Porém, as valvas semilunares (aórtica e pulmonar) permanecem fechadas
até que a pressão do ventrículo supere a pressão da raiz dos vasos da base (aorta e artéria pulmonar). Portanto, nessa primeira fase, ocorre
o início da contração ventricular sem a ejeção do sangue, ou seja, uma contração sem alteração do seu volume (isovolumétrica), que dura
aproximadamente 40 ms.
Como o ventrículo possui uma pressão intracavitária maior, ele empurra a valva AV para o átrio, o que gera aumento transitório da
pressão atrial (onda C da pressão venosa jugular).

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 7

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

3.1.2 EJEÇÃO VENTRICULAR RÁPIDA

Nessa fase, o ventrículo esquerdo esvazia-se rapidamente. a saída de sangue do ventrículo. Esses eventos são representados
Como a velocidade de esvaziamento é rápida, ocorre uma dilatação pelo pico onda R do eletrocardiograma (ECG).
transitória da raiz da aorta, estimulando os barorreceptores A fase de ejeção rápida é finalizada quando as pressões nos
localizados nas paredes da artéria. Os centros bulbares captam ventrículos e nas artérias atingem seu maior nível.
esse estímulo e determinam a vasodilatação periférica, facilitando

3.1.3 EJEÇÃO VENTRICULAR LENTA

Na fase de ejeção lenta, à medida que o sangue entra na vez menor, até o fechamento das valvas semilunares, gerando a
aorta, ela distende-se para acomodar o volume, aumentando a segunda bulha cardíaca (B2).
pressão no seu interior. Dessa forma, a diferença de pressões entre No pulso venoso, há o início da onda V, que representa o
o ventrículo esquerdo e a aorta diminui cada vez mais e o sangue enchimento atrial no fim da sístole ventricular.
passa a sair do ventrículo esquerdo com uma velocidade cada

3.2 RELAXAMENTO VENTRICULAR (DIÁSTOLE)

O relaxamento ventricular ocorre em quatro etapas: (1) relaxamento isovolumétrico, (2) enchimento rápido, (3) enchimento lento e
(4) sístole atrial.

3.2.1 RELAXAMENTO ISOVOLUMÉTRICO

A fase de relaxamento isovolumétrico ocorre quando a pressão do ventrículo é menor do que a pressão na aorta, mas superior à
pressão do átrio. Todas as valvas se encontram fechadas, não havendo variação no volume de sangue dentro do ventrículo.

3.2.2 ENCHIMENTO VENTRICULAR RÁPIDO

Nessa fase, a pressão do ventrículo fica menor do que a pressão do átrio, promovendo a abertura das valvas mitral e tricúspide e a
passagem de um grande fluxo em direção aos ventrículos. Ela pode ser clinicamente identificada pelo descenso Y do pulso venoso, que ocorre
após o pico da onda V e reflete a queda na pressão do átrio direito após a abertura da valva tricúspide.

3.2.3 ENCHIMENTO VENTRICULAR LENTO (DIÁSTASE)

Essa fase ocorre como consequência da diminuição do gradiente entre os átrios e os ventrículos. Com o enchimento do ventrículo e o
fim da fase de relaxamento, o fluxo de sangue do átrio para o ventrículo começa a diminuir. As valvas AV tendem a fechar-se passivamente.
É o período da perfusão miocárdica pelas coronárias.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 8

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

3.2.4 CONTRAÇÃO ATRIAL

No final da diástole, ocorre a contração atrial, dando um impulso adicional ao fluxo sanguíneo para os ventrículos. As valvas AV abrem-
se, permitindo a passagem do sangue para os ventrículos. Nesse momento, a pressão do átrio aumenta, gerando a onda A no pulso venoso.
O volume de sangue transmitido nessa fase corresponde a 20% do enchimento ventricular normal.

Figura 1. Diagrama de Wiggers representando o ciclo cardíaco e sua relação com eventos mecânicos (curva de pressão), elétricos (eletrocardiograma)
e acústicos (fonocardiograma). Figura 2. linha do tempo das fases do ciclo cardíaco.
*ECG: eletrocardiograma; PVJ: pressão venosa jugular; M1: componente da primeira bulha (fechamento da valva mitral); T1: segundo componente
da primeira bulha (fechamento da valva tricúspide); A2: componente aórtico da segunda bulha (fechamento da valva aórtica); P2: componente de
segunda bulha (fechamento da valva pulmonar); B3: terceira bulha cardíaca; B4: quarta bulha cardíaca. A: sístole atrial; B: contração isovolumétrica do
ventrículo esquerdo; C: ejeção rápida; D: início do relaxamento e da ejeção reduzida; E: relaxamento isovolumétrico; F: fase de enchimento rápido; G:
enchimento lento (diástase).

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 9

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

Fase do ciclo Achados semiológicos normais

Contração isovolumétrica B1 (início)

Sístole Em condições normais, não tem representação

Ejeção rápida
semiológica

Onda V no pulso venoso

Ejeção lenta
Termina com B2 (fim da sístole ventricular)

Inicia-se com a B2
Relaxamento isovolumétrico
Pico da onda V no final desta fase

Enchimento rápido Onda Y no pulso venoso

Diástole
Em condições normais, não tem representação
Enchimento lento
semiológica

Sístole atrial Onda A no pulso venoso

Tabela 1. Achados semiológicos nas diferentes fases do ciclo cardíaco.

CAI NA PROVA
(SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE GOIÁS (SES GO) – 2019) Do ponto de vista do ciclo cardíaco,

A) o componente tricuspídeo (T1) da primeira bulha ocorre antes do componente mitral (M1), pois a pressão diastólica final do átrio direito
é menor que a do átrio esquerdo.
B) o componente aórtico (A2) da segunda bulha ocorre antes do componente pulmonar (P2), pois a pressão gerada pela contração do
ventrículo esquerdo é maior que a gerada pelo ventrículo direito.
C) o desdobramento fisiológico da segunda bulha ocorre durante a expiração.
D) o bloqueio de ramo direito é o responsável pelo desdobramento paradoxal da segunda bulha.

COMENTÁRIO:

Essa é uma questão conceitual a respeito de semiologia cardíaca. Vamos analisar cada uma das alternativas em busca da correta.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 10

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

Incorreta a alternativa A: o componente mitral (M1) ocorre um pouco antes do componente tricuspídeo (T1) e apresenta maior fonese.
de fato, o componente aórtico (A2) da segunda bulha ocorre antes do componente pulmonar (P2). Isso
Correta a alternativa B:
acontece porque a pressão gerada pela contração do ventrículo esquerdo é maior do que a do ventrículo

direito, de forma que a sístole do VE costuma ser mais breve do que do VD e a valva aórtica se fecha pouco antes da valva pulmonar.
Incorreta a alternativa C: o desdobramento fisiológico da segunda bulha ocorre durante a inspiração, que é o momento no qual há aumento
do retorno venoso para o coração direito. O maior volume de sangue que chega até o VD prolonga seu tempo de ejeção. Esse prolongamento
faz com que a valva pulmonar demore um pouco mais para fechar, atrasando o componente P2 e gerando o desdobramento fisiológico da
segunda bulha.
Incorreta a alternativa D: o bloqueio de ramo direito é uma das causas de desdobramento amplo da B2. O desdobramento paradoxal ocorre
quando há um atraso no início da sístole do VE ou seu prolongamento. São causas de desdobramento paradoxal de B2: bloqueio de ramo
esquerdo, estenose aórtica e disfunção ventricular esquerda.
Você estudará os desdobramentos das bulhas cardíacas logo adiante, em um capítulo específico.

CAPÍTULO

4.0 ANAMNESE
Antes de examinarmos o paciente, devemos coletar a história clínica. Os principais pontos a serem informados são a queixa principal e
a história da doença atual, as quais irão orientar o raciocínio diagnóstico.
Entre os principais sintomas relacionados ao aparelho cardiovascular, temos: dispneia, ortopneia, dispneia paroxística noturna, dor
torácica (incluindo angina), palpitações, lipotimia (ou pré-síncope), síncope e outros sintomas inespecíficos (fadiga, cansaço, indisposição,
vertigem, etc.).
Os antecedentes pessoais e familiares também devem ser questionados, pois fornecem informações que serão úteis no momento do
exame físico e na hora de estabelecermos a principal hipótese diagnóstica.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 11

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

CAPÍTULO

5.0 EXAME FÍSICO

5.1 INSPEÇÃO E PALPAÇÃO DO PRECÓRDIO

Devem ser pesquisados abaulamentos, analisado o ictus em barril é sugestivo de pneumopatia crônica, podendo, inclusive,
cordis, movimentos anormais, palpação das bulhas e de frêmito dificultar o exame físico cardíaco devido ao abafamento das bulhas.
cardiovascular. A palpação do precórdio inicia-se pela pesquisa do ictus
A área de projeção do coração é chamada de precórdio. Na cordis e das impulsões cardíacas. A avaliação inicial deve ser feita
inspeção torácica, a ocorrência de deformidades, como cifoescoli- com o paciente em decúbito dorsal, com a cabeceira elevada (no
ose, tórax em barril, pectus excavatum ou pectus carinatum, pode máximo 45°). Deve-se utilizar a ponta dos dedos e as regiões tênar
estar presente em doenças do colágeno e alertar sobre possível e hipotênar para palpar o precórdio, as áreas paraesternais baixas,
presença de cardiopatias, como o prolapso da valva mitral. O tórax áreas aórticas e pulmonar, fúrcula e epigástrio.

Você sabe qual região da mão devemos usar para palpar o tórax do paciente?
- Para palpar as impulsões apicais como o ictus cordis, usar a extremidade dos dedos;
- Para palpar frêmitos, usar o terço distal da palma da mão; e
- Para sentir os impulsionamentos do mesocárdio, presente na sobrecarga do ventrículo direito (VD), usar
o terço proximal da palma da mão.

Figura 3. Locais da mão mais apropriados para a palpação cardíaca.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 12

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

O ictus cordis (também chamado de impulso apical ou

choque da ponta) é o movimento que a ponta do coração
provoca no tórax durante a sístole. Pode ser visto mais
facilmente em pessoas magras, localizando-se normalmente
entre o 4° e 5° espaço intercostal esquerdo, na linha
hemiclavicular, e ocupando uma a duas polpas digitais
(figuras 5 e 6). O aumento do diâmetro e o deslocamento do
ictus cordis para baixo e para a esquerda pode ser visto na
dilatação e/ou hipertrofia do ventrículo esquerdo.
Nas cardiopatias que aumentam o ventrículo direito
(hipertensão arterial pulmonar, insuficiência tricúspide,
comunicação interatrial e interventricular), o ictus pode estar
desviado posteriormente e, muitas vezes, não é possível
palpá-lo. Pode ser observado um movimento “para fora” do
esterno durante a sístole, já que o VD se localiza abaixo desse
osso. A palpação de um impulso mesocárdico geralmente é
patológica e está associada à dilatação do VD. Ela pode ser
feita colocando-se a base da mão sobre o terço distal do
esterno do paciente (figura 4). Figura 4. Palpação do levantamento do mesocárdio, presente na dilatação do
ventrículo direito.

Nos pacientes com anemia importante, hipertireoidismo,

insuficiência mitral e/ou aórtica e comunicação interventricular, o
ictus pode apresentar-se de forma hiperdinâmica, com fases inicial
e final rápidas.

Algumas dicas:
1. Ictus cordis palpado em mais de um
espaço intercostal é sinal de provável aumento
da área cardíaca

Figura 5. Ictus cordis sendo palpado em mais de um espaço intercostal,

sugestivo de aumento da área cardíaca.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 13

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

2. Ictus cordis maior do que duas polpas digitais também

sugere dilatação do coração.

Figura 6. O ictus cordis não deve ser maior do que duas polpas digitais,
independentemente da posição do paciente durante o exame físico.

5.2 AVALIAÇÃO DOS PULSOS ARTERIAIS

A palpação dos pulsos arteriais permite avaliar o ritmo em quinze ou em trinta segundos, multiplicando o resultado por
cardíaco, a frequência cardíaca e até mesmo sugerir a presença de quatro ou por dois, respectivamente. O normal é que o número de
cardiopatias estruturais que alterem sua morfologia. Várias artérias batimentos por minuto esteja entre 50 e 100.
podem ser utilizadas: carótidas, radiais, temporal superficial, O ritmo cardíaco merece uma avaliação mais cautelosa,
subclávia, axilar, braquial, femorais, poplíteas, tibiais posteriores e durante um período maior, para que sejam detectadas arritmias,
pediosa. extrassístoles, pausas, etc.
As principais características que devem ser obtidas durante Em condições normais, a parede arterial deve ser lisa,
a palpação são: a frequência cardíaca, o ritmo, o estado da parede sem tortuosidades e facilmente depressível. Quando endurecida,
arterial, sua amplitude (ou magnitude) e os tipos de onda. irregular e tortuosa, semelhante a uma “traqueia de passarinho”, é
A frequência cardíaca nada mais é do que o número de sinal de arteriosclerose.
batimentos por minutos. Se o ritmo for regular, ela pode ser contada

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 14

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

Você já escutou falar da manobra de Osler?

Ela baseia-se na palpação da artéria radial após insuflação do manguito 30 mmHg acima da pressão sistólica.
Quando a artéria permanece palpável, mas sem pulsações, diz-se que a manobra de Osler é positiva, sendo considerada
um sinal de pseudo-hipertensão arterial.
É um sinal com baixa acurácia, frequentemente observado em idosos e associado ao processo de arteriosclerose.

A amplitude é a sensação captada a cada pulsação e está diretamente relacionada ao enchimento da artéria durante a sístole e seu
esvaziamento na diástole. Um pulso arterial amplo significa que um grande volume de sangue passa por aquela artéria, “empurrando” o dedo
do examinador. Pode estar presente em estados hipercinéticos (febre, anemia, tireotoxicose), fístula arteriovenosa, bradicardia importante e
em regurgitação aórtica (pulso de Corrigan ou em martelo d'água).
Agora, você irá estudar os principais tipos de pulsos arteriais e suas representações gráficas.
• Pulso normal: sua curva é suave e arredondada. Na porção descendente, observa-se uma incisura dicrótica que marca o início da
diástole.

• Pulso filiforme: é um pulso de baixa amplitude e “fino”. Quase sempre associado ao colapso circulatório (choque hemodinâmico).

• Pulso parvus et tardus: possui tensão diminuída e o pulso parece fraco, com menor amplitude. Tem uma ascensão lenta (parvus)
e duração prolongada (tardus). Está classicamente associado à estenose aórtica importante, sendo melhor identificado na palpação da
carótida. Em algumas referências, esse pulso é chamado de anacrótico.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 15

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

• Pulso célere (martelo d’água): também chamado de pulso de Corrigan. Apresenta amplitude aumentada, com subida e queda
rápidas. Associado à pressão arterial divergente. É clássico da insuficiência aórtica importante, mas pode ser encontrado em outras
situações, como anemia, beribéri, hipertireoidismo e fístulas arteriovenosas.

Como fazer para acentuar o pulso em martelo d’água?

Basta elevar o braço do paciente acima da sua cabeça. O colapso se tornará mais proeminente porque a pressão diastólica no
braço é reduzida.

• Pulso dicrótico: esse pulso possui dois picos, um na sístole e outro na diástole. Pode ser observado em pacientes com choque
hipovolêmico, insuficiência cardíaca grave, tamponamento cardíaco e condições com baixo volume sistólico ejetado.

• Pulso bisferiens: assim como o pulso dicrótico, também apresenta dois picos, mas ambos ocorrem na sístole. Está relacionado
à insuficiência aórtica crônica moderada ou importante; entretanto, também pode ser visto na dupla lesão valvar aórtica (estenose e
insuficiência), com predomínio da insuficiência. Menos frequentemente, pode ser observado na cardiomiopatia hipertrófica.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 16

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

Pulso dicrótico e bisferiens são a mesma coisa?

NÃO! Pois os picos observados ocorrem em momentos distintos: os dois na sístole (pulso bisferiens) e um na
sístole e o outro na diástole (dicrótico). Além disso, eles acontecem em doenças diferentes. O pulso bisferiens está
relacionado à insuficiência aórtica importante e à dupla lesão valvar aórtica, em que há predomínio da insuficiência
sobre a estenose. Já o pulso dicrótico é encontrado em situações de baixo débito cardíaco (choque cardiogênico,
hipovolemia grave, tamponamento cardíaco).
Como você irá decorar? Lembre-se de que o pulso dicrótico tem um D de death (morte, em inglês), ou seja,
é um paciente com risco de vida devido todas as situações expostas acima.

• Pulso paradoxal: observa-se uma diminuição exagerada da amplitude do pulso palpada ou aferida durante a inspiração profunda.
Por definição, é uma queda inspiratória da pressão arterial sistólica maior do que 10 mmHg. É classicamente descrito no tamponamento
cardíaco, mas também pode estar presente na pericardite constritiva, embolia pulmonar, asma grave, obesidade extrema e gravidez (as
duas últimas pelo fato de obstruírem o fluxo da veia cava inferior).

Figura 7. Representação do pulso paradoxal.

• Pulso alternante: ocorre uma alternância na palpação de um pulso amplo, seguido por outro com amplitude menor. Essa variação
é observada batimento a batimento em pacientes com ritmo cardíaco regular e independe do ciclo respiratório. Geralmente, é visto na
insuficiência cardíaca esquerda grave.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 17

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

CAI NA PROVA

(FAMERP - 2021) Homem de 75 anos, portador de hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia, vem em consulta ambulatorial de seguimento
de rotina. Na sua avaliação do exame físico, observa-se que paciente apresenta pulsos arteriais periféricos com baixa amplitude e com pico
sistólico tardio (parvus et tardus). Diante dessa alteração, opta por solicitar o seguinte exame complementar, pensando na seguinte hipótese
diagnóstica:

A) Ecocardiograma e estenose valvar aórtica.

B) Ecocardiograma e cardiomiopatia hipertrófica.
C) Ecocardiograma e insuficiência de valva aórtica.
D) US doppler arterial e doença arterial obstrutiva periférica

COMENTÁRIO:

Para resolver essa questão você precisa conhecer a semiologia das valvopatias.
A questão traz um paciente idoso, com pulsos arteriais periféricos com baixa amplitude e pico sistólico tardio (parvus et tardus). A
banca descreveu o pulso arterial típico da ESTENOSE AÓRTICA!
A estenose aórtica possui um sopro sistólico rude, ejetivo, em diamante (crescendo e decrescendo), com irradiação para fúrcula e
pescoço, que diminui sua intensidade com a manobra de Valsalva. Sinais de gravidade são sopro com pico tardio, desdobramento paradoxal
da segunda bulha (B2) ou B2 inaudível, pulso parvus et tardus (atraso no pico de fluxo carotídeo e com amplitude reduzida), presença de B4.

pois a estenose aórtica é a principal hipótese diagnóstica. Diante da suspeita, o ecocardiograma transtorácico
Correta a alternativa A:
é o principal exame a ser solicitado.

Incorreta a alternativa B: A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é uma doença autossômica dominante, de penetrância variável, que causa
um desarranjo da musculatura cardíaca, com disfunção diastólica e hipertrofia das paredes, podendo haver obstrução da via de saída do
ventrículo esquerdo. É a principal causa de morte súbita em jovens e em atletas no mundo, por isso não é a principal hipótese diagnóstica
para essa questão.
Incorreta a alternativa C: A insuficiência aórtica é caracterizada pela presença do pulso de Corrigan, ou pulso em martelo d’água. Possui
amplitude aumentada, com subida e queda rápidas, associado à pressão arterial divergente.
Incorreta a alternativa D: pois a doença arterial obstrutiva periférica é caracterizada pela presença de claudicação intermitente associada
a diminuição dos pulsos arteriais periféricos.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 18

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

(SECRETARIA MUNICIPAL DE MACAÉ (RJ) – 2017) O pulso paradoxal é um achado clínico que está presente no seguinte distúrbio:

A) Miocardiopatia restritiva.
B) Tamponamento cardíaco.
C) Pericardite constritiva.
D) Infarto agudo do miocárdio de ventrículo direito.
E) Dissecção aórtica.

COMENTÁRIO:

O pulso paradoxal é o mais cobrado em prova. Ele ocorre devido a uma acentuação da queda fisiológica da pressão arterial durante a
inspiração. Para definirmos que há pulso paradoxal, a pressão deve cair > 10 mmHg durante a inspiração. Apesar de ser típico do tamponamento
cardíaco, pode ser encontrado em outras situações.
Portanto, muito cuidado ao resolver esse tipo de questão. Como você verá, as alternativas B e C estão corretas, o que deixa margem
para recurso.
Incorreta a alternativa A: devemos suspeitar de miocardiopatia restritiva nos pacientes com sinais e sintomas de insuficiência cardíaca com
fração de ejeção preservada.

o pulso paradoxal é típico do tamponamento cardíaco. Pode estar presente em outras situações, como:
Correta a alternativa B: pericardite constritiva, embolia pulmonar, crise aguda de asma, insuficiência cardíaca com cardiomegalia
acentuada, obesidade importante e gestação.

o sinal de Kussmaul (distensão venosa jugular durante uma inspiração profunda) é o mais encontrado na
Correta a alternativa C:
pericardite constritiva; porém, apesar de incomum, o pulso paradoxal pode estar presente. Na pericardite
constritiva, todo o pericárdio está espesso, de forma que o coração fica “preso” dentro dessa carapaça. Como as cavidades cardíacas não
conseguem se expandir adequadamente para acomodar o volume de sangue que chega durante a inspiração, o ventrículo direito, ao receber
esse volume de sangue, desloca o septo interventricular em direção ao VE, resultando no pulso paradoxal.
Incorreta a alternativa D: no infarto do ventrículo direito, estão presentes sinais de insuficiência cardíaca direita (edema de membros
inferiores, turgência jugular, hepatomegalia).
Incorreta a alternativa E: a insuficiência aórtica é caracterizada pelo retorno de sangue da aorta para o VE na diástole. Esse sangue “extra”
que retorna provoca aumento das pressões de enchimento e protege o VE caso o VD tente “empurrar” o septo interventricular em sua
direção. Um exemplo interessante ocorre no caso da dissecção de aorta associado ao tamponamento cardíaco e à insuficiência aórtica aguda.
A insuficiência aórtica protegerá o VE da pressão exercida pelo líquido no espaço pericárdico, ou seja, haverá um quadro de tamponamento
cardíaco sem pulso paradoxal.
Gabarito Estratégia MED: alternativas B e C.
Gabarito da banca: alternativa B.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 19

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

5.3 AVALIAÇÃO DO PULSO VENOSO

O pulso venoso jugular é formado pelas pulsações observadas na base do pescoço e reflete a dinâmica do retorno
venoso ao coração direito. Suas ondas representam as mudanças de volume que ocorrem no átrio direito a cada momento
do ciclo cardíaco.

Cuidado para não confundir as pulsações venosas com a carotídea! Veja, na tabela a seguir, as principais características de cada um:

Achados Pulso venoso Pulso arterial

Ondulante, com dois picos e dois descensos

Único pulso acentuado de ascensão
Aparência do pulso (bifásico), sendo mais evidente a fase de
visível (monofásico)
descenso
Altera-se com a inspiração (os descensos
Mudança com a inspiração Não se altera
tornam-se mais proeminentes)
Geralmente, não palpável (exceto se regur-
Palpação Palpável
gitação tricúspide importante)
Suave compressão local Pode obliterar o pulso O pulso não pode ser obliterado
Tabela 2. Diferença entre pulsação venosa e arterial.

Antes de identificar se o pulso venoso jugular está alterado, devemos saber seu estado normal e o significado de cada onda. Então,
vamos às definições.

Pulso venoso jugular

Representa o aumento da pressão do AD na sístole atrial. Ocorre imediatamente antes da B1

Onda A
e da sístole ventricular (pulso carotídeo)

Interrompe a queda da onda A e corresponde ao aumento da pressão, devido à protrusão

Onda C retrógada da valva tricúspide por conta do aumento da pressão ventricular no início da
sístole. Ocorre logo após a B1

Ocorre devido à queda da pressão atrial pela movimentação da valva tricúspide para baixo, na
Descenso X
sístole do VD

É a segunda ascensão. Representa o aumento da pressão do AD durante seu enchimento,

Onda V
com a valva tricúspide fechada. Ocorre antes da B2

Corresponde à queda da pressão dentro do AD devido à abertura da valva tricúspide e à saída

Descenso Y
de sangue do átrio para o ventrículo
Tabela 3. Definição das ondas do pulso venoso jugular.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 20

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

Uma forma de identificar as ondas do pulso venoso é palpar a artéria carótida contralateral simultaneamente, observando qual onda
venosa aparece mais próxima ao pulso arterial – esta é a onda A. A onda que aparece entre os pulsos arteriais é a onda V.
Para facilitar a compreensão, veja a representação que mostra a diferença entre os pulsos venosos e arteriais, além de suas relações
com as bulhas cardíacas e o eletrocardiograma.

Agora, você verá como comportam-se as ondas

do pulso venoso diante das doenças do coração.
• Onda A proeminente: presente em condições
que aumentam a resistência à contração do átrio
direito. Exemplos: estenose tricúspide, mixoma
do AD, trombo no AD, atresia da valva tricúspide,
hipertrofia do VD.
• Onda A “em canhão”: são ondas A que surgem
de forma repentina e proeminente, esporadicamente,
como se fossem um “tiro de canhão”. Esse fenômeno
pode ser observado em casos de dissociação
atrioventricular (bloqueio atrioventricular total,
taquicardia ventricular, taquicardia juncional) ou em
uma extrassístole atrial ou ventricular.
• Ausência da onda A: ocorre na fibrilação atrial,
onde não há contração atrial.
• Onda V gigante: presente na insuficiência
tricúspide importante, em que o refluxo através da
valva incompetente causa uma grande onda junto à
sístole ventricular.
Figura 8. Diferença entre os pulsos venosos e arteriais.

• Descenso Y proeminente (sinal da raiz quadrada): também chamado de pulso venoso em W. Ocorre na pericardite constritiva,
nas miocardiopatias restritivas com acometimento do VD e no infarto de VD. O descenso Y termina de forma repentina devido ao súbito
aumento das pressões de enchimento do VD, típico de ventrículos com pouca complacência.
• Descenso Y ausente ou atenuado: pode ser observado no tamponamento cardíaco. A elevada pressão intrapericárdica restringe o
enchimento ventricular na diástole, atenuando o descenso Y.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 21

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

CAI NA PROVA
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ - AMP 2019) O pulso venoso pode ser analisado no pescoço, por observação das pulsações que ocorrem
nas veias jugulares. Com respeito ao pulso venoso jugular, identifique qual a resposta INCORRETA.

A) Na fibrilação atrial não existe contração efetiva atrial, o que faz com que não haja uma onda precedendo a primeira bulha cardíaca.
B) A onda "a" ocorre imediatamente antes da primeira bulha cardíaca. Representa a transmissão retrógrada da pressão gerada pela
contração atrial.
C) O fator de correção da pressão venosa central de centímetros de água para milímetros de mercúrio é de 1,36. Ou seja, 1,36 cm de água
equivalem a 1 mm de mercúrio.
D) Mensurando-se a altura do cume do pulso venoso jugular em relação ao ângulo de Louis (inflexão esternal), se tem uma estimativa da
pressão venosa central em cm de água.
E) Na insuficiência da valva atrioventricular esquerda, ocorre um refluxo do sangue do ventrículo para o átrio. Isto gera uma onda "v", de
enchimento atrial muito aumentada, nitidamente perceptível no pulso jugular. A amplitude da onda v tende a ser proporcional ao grau
de refluxo.

COMENTÁRIO:

O conhecimento do pulso venoso pode diferenciar o candidato durante a prova, já que são questões com um grau de dificuldade
elevado. Agora que você acabou de estudar esse assunto, vamos resolver a questão.
Correta a alternativa A: na fibrilação atrial, não existe contração atrial regular coordenada e efetiva. Tendo em vista que a contração atrial
precede a B1, pois ocorre no final da diástole, e que na onda de pulso venoso jugular está relacionada à onda A, é esperado não encontrar
onda de pulso bem formada precedendo a B1 na FA.
Correta a alternativa B: a onda de pulso A decorre do aumento da pressão no interior da veia jugular em consequência à contração do átrio
direito, ou seja, relacionada à sístole atrial, imediatamente antes da B1.
Correta a alternativa C: trata-se de uma questão conceitual. O candidato deve saber que a conversão de cm de H2O para mmHg envolve uma
relação de 1,36. Ou seja, 1,36 cm de água equivalem a 1 mm de mercúrio.
Correta a alternativa D: essa questão também é conceitual e envolve o conhecimento da técnica de medição da PVJ (pressão venosa jugular).
A altura do pulso venoso jugular corresponde à pressão venosa jugular e deve ser medida na vertical, entre o ângulo de Louis e o ponto mais
alto das pulsações da veia jugular interna direita.
na insuficiência da valva atrioventricular DIREITA (insuficiência tricúspide), ocorre um refluxo do sangue
Incorreta a alternativa E:
do ventrículo direito para o átrio direito. Isso gera uma onda V de enchimento atrial muito aumentada,

nitidamente perceptível no pulso jugular. A amplitude da onda V tende a ser proporcional ao grau de refluxo.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 22

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

5.4 AUSCULTA CARDÍACA: TÉCNICA

A ausculta cardíaca faz parte do exame físico cardiovascular,

sendo rotineiramente feita após a inspeção e a palpação (e eventual
percussão).
De forma geral, a ausculta é realizada utilizando-se o
diafragma do estetoscópio, que é mais apropriado para ouvir ruídos
de alta frequência. A campânula capta melhor os ruídos de baixa
frequência (terceira e quarta bulhas, ruflar diastólico da estenose
mitral) – conforme apresentado nas Figuras 9 e 10.

Figura 9. Representação do diafragma do estetoscópio.

Fonte: Shutterstock.

Quais sons são melhores audíveis com a campânula

do estetoscópio?

Sons mais graves e de baixa frequência:

• Terceira bulha (B3)
• Quarta bulha (B4)
• Ruflar diastólico na estenose mitral ou na estenose
tricúspide

Figura 10. Representação da campânula do estetoscópio.

Fonte: Shutterstock.

O receptor, seja o diafragma ou a campânula, deve ficar levemente apoiado sobre a pele e, simultaneamente, deve-se obter uma boa
coaptação de suas bordas na área que está sendo auscultada.
A primeira coisa a ser feita é identificar as bulhas cardíacas, pois todos os outros achados (sopros, estalidos, bulhas adicionais) serão
localizados de acordo com a identificação da primeira e da segunda bulhas. Também é importante definir o momento de cada som (sístole ou
diástole), sua intensidade, duração, frequência sonora e localização de acordo com os focos ou áreas de ausculta.
Veja no esquema a seguir os focos de ausculta cardíaca (Figura 11).

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 23

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

Figura 11. Focos de ausculta. Foco aórtico: 2º EIC direito; foco pulmonar: 2º EIC esquerdo; foco aórtico acessório: 3º EIC esquerdo; foco tricúspide: 4-5º
EIC esquerdo na borda paraesternal; foco mitral: 5º EIC esquerdo na linha hemiclavicular. *EIC: espaço intercostal.

Já que a identificação das bulhas cardíacas é o primeiro passo da ausculta, vamos estudar cada uma delas.

5.5 RUÍDOS CARDÍACOS BÁSICOS

5.5.1 PRIMEIRA BULHA CARDÍACA (B1)

O principal componente da B1 é o fechamento das valvas mitral e tricúspide, sendo identificado com um som “TUM”. Normalmente,
a primeira bulha pode ser audível em todo precórdio, mas tem maior intensidade nos focos mitral e tricúspide. Ela é mais duradoura e menos
intensa do que a segunda bulha. Deve ser auscultada com o diafragma do estetoscópio.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 24

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

5.5.2 SEGUNDA BULHA CARDÍACA (B2)

A origem da B2 dá-se com o fechamento das valvas aórtica e pulmonar. Como o ventrículo esquerdo se esvazia mais rápido do que o
direito, o componente aórtico ocorre antes do pulmonar e é mais intenso. Normalmente, o timbre da B2 é mais agudo e soa de maneira mais
seca, sendo designada como uma “TÁ”.
Assim como a B1, a ausculta da B2 é mais evidente usando-se o diafragma do estetoscópio.
Agora que você já sabe o ciclo cardíaco e como identificar as principais bulhas cardíacas, veja a relação entre ambos (Figura 12).
CICLO CARDÍACO E SUA RELAÇÃO COM AS BULHAS CARDÍACAS

CICLO CARDÍACO E SUA RELAÇÃO COM AS BULHAS CARDÍACAS

B1 B2 B1 B2

B1 B2 B1 B2
Sístole Diástole Sístole Diástole

Sístole Diástole Sístole Diástole

Fechamento da Fechamento da Fechamento da Fechamento da

valva mitral e valva aórtica e valva mitral e valva aórtica e
tricúspide da
Fechamento pulmonar da
Fechamento tricúspide da
Fechamento pulmonar da
Fechamento
valva mitral e valva aórtica e valva mitral e valva aórtica e
tricúspide pulmonar tricúspide pulmonar

Figura 12. Relação do ciclo cardíaco com o fechamento das valvas cardíacas.

CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ - 2016) À ausculta cardíaca, a primeira bulha, em relação ao ciclo cardíaco:  

A) É um ruído anormal que corresponde ao início da sístole.

B) É um ruído anormal que corresponde ao início da diástole.
C) É um ruído anormal, independente da fase do ciclo cardíaco em que ocorre
D) Corresponde ao fechamento das valvas aórtica e pulmonar.
E) Corresponde ao fechamento das valvas mitral e tricúspide.

COMENTÁRIO:  

A ausculta cardíaca é parte fundamental não somente do exame físico cardiovascular, mas também do exame clínico geral. Por meio
dela, é possível realizar o diagnóstico e, muitas vezes, avaliar a gravidade da enfermidade apresentada pelo paciente.  
A questão diz respeito à primeira bulha (B1) cardíaca. Vamos respondê-la:

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 25

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

Incorreta a alternativa A: pois é um som normal, melhor percebido com o paciente em decúbito dorsal, com o diafragma do estetoscópio nos
focos mitral e tricúspide. Ocorre concomitantemente ao pulso carotídeo na sístole.
Incorreta a alternativa B: é um som normal, que ocorre durante a sístole.
Incorreta a alternativa C: é um ruído normal, que tem relação com a sístole ventricular.
Incorreta a alternativa D: a segunda bulha (B2) é decorrente do fechamento das valvas aórtica e pulmonar.
a primeira bulha (B1) é resultado principalmente do fechamento das valvas mitral e tricúspide. Quando a B1
Correta a alternativa E:
for mais intensa do que a B2 nos focos da base (aórtico e pulmonar), diz-se que a B1 é hiperfonética.

5.6 VARIAÇÕES DA AUSCULTA DA PRIMEIRA E SEGUNDA BULHAS CARDÍACAS

No indivíduo normal ou em algumas condições patológicas, pode haver variações da primeira e segunda bulhas. A diferenciação entre
essas condições é de extrema importância, pois a conduta diante de cada uma delas é diferente.

5.6.1 VARIAÇÕES DA INTENSIDADE DAS BULHAS

• Primeira bulha:
A B1 pode apresentar-se de forma hipofonética (“abafada”) ou hiperfonética (mais intensa). Como você já sabe, a B1 é mais alta do
que a B2 nos focos mitral e tricúspide. Quando ocorre o contrário, a B2 mais alta que B1, dizemos que a primeira bulha está hipofonética.
Quando a B1 está mais intensa do que a B2 nos focos da base (aórtico e pulmonar), dizemos que a primeira bulha está hiperfonética. Diversas
condições podem causar variação da intensidade de B1 (Tabela 4).

Hipofonética Hiperfonética

Doença pulmonar obstrutiva crônica Tórax fixo

Derrame pericárdico Pneumotórax

Insuficiência cardíaca Estenose mitral

Insuficiência mitral Estenose tricúspide

Insuficiência tricúspide Defeito do septo interventricular

Obesidade Insuficiência cardíaca de alto débito

Intervalo PR longo no ECG Intervalo PR curto no ECG

Bradicardia Taquiarritmia

Bloqueio de ramo esquerdo Hipertireoidismo

Insuficiência ou estenose pulmonar Hipertensão arterial sistêmica

Tabela 4. Alterações na intensidade da primeira bulha.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 26

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

• Segunda bulha:
Assim como a primeira bulha, a B2 pode estar hipo ou hiperfonética. Dizemos que a B2 está hipofonética quando ela é pouco audível
nos focos da base, ao passo que, quando audível difusamente com intensidade elevada, está hiperfonética.

Hipofonética Hiperfonética

Estenose aórtica Hipertensão arterial sistêmica

Estenose pulmonar Hipertensão pulmonar

Insuficiência cardíaca de baixo débito Coarctação de aorta

Insuficiência aórtica Aneurisma de aorta ascendente

Tetralogia de Fallot

Transposição das grandes artérias

Tabela 5. Alterações na intensidade da segunda bulha.

5.6.2 DESDOBRAMENTOS

Os desdobramentos são divididos didaticamente em três da valva aórtica pode causar desdobramento amplo. Ele está
tipos: (1) fisiológico; (2) amplo; e (3) paradoxal. Vamos estudar cada presente tanto na inspiração (em que ele aumenta) quanto na
um deles: expiração (em que ele diminui). As principais causas são: bloqueio
• Desdobramento fisiológico da B2: em cerca de 65 a 75% de ramo direito (que irá atrasar a contração do ventrículo
dos indivíduos normais, especialmente os mais jovens, pode direito, atrasando o fechamento da valva pulmonar), estenose
ser observado o desdobramento da segunda bulha. Durante a pulmonar, embolia pulmonar e insuficiência do ventrículo direito.
inspiração, o retorno venoso para o ventrículo direito aumenta. A insuficiência mitral encurta a sístole do ventrículo esquerdo,
Com isso, o ventrículo direito fica mais cheio e seu esvaziamento antecipando o fechamento da valva aórtica, sendo também uma
demora mais para acontecer, o que resulta no afastamento causa de desdobramento amplo da B2.
do componente pulmonar (fechamento mais tardio da valva • Desdobramento paradoxal da B2: ocorre em situações
pulmonar). Quando a segunda bulha está desdobrada, seu ruído que sobrecarregam o ventrículo esquerdo, como estenose
corresponde à expressão “TRÁ”. Uma característica própria aórtica, hipertensão arterial e bloqueio de ramo esquerdo. Em
do desdobramento da B2 é o de aparecer ou aumentar com a outras palavras, qualquer situação que antecipa o fechamento
inspiração e desaparecer ou diminuir com a expiração. da valva pulmonar ou atrase o fechamento da valva aórtica
• Desdobramento amplo da B2: ocorre em situações que pode causar desdobramento paradoxal. Na inspiração profunda,
sobrecarregam o ventrículo direito. Qualquer doença que atrase o componente pulmonar atrasa-se e junta-se ao componente
o fechamento da valva pulmonar ou adiante o fechamento aórtico, fazendo o desdobramento desaparecer.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 27

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

A2 A2
P2 P2

Desdobramento
fisiológico
B1 B2 B1 B2

EXPIRAÇÃO INSPIRAÇÃO
A2 A2

Desdobramento
P2 P2

amplo
B1 B2 B1 B2

A2 A2

P2 P2
Desdobramento
paradoxal
B1 B2 B1 B2

Figura 13. Tipos de desdobramento de B2.

CAI NA PROVA

(PSU ALAGOAS – 2019) Homem de 48 anos queixa-se de fraqueza generalizada e dispneia. Ao exame físico, ausculta-se desdobramento
da segunda bulha que é constante, mas aumenta quando o paciente inspira. O ritmo cardíaco é regular, a primeira bulha é normal e não há
sopros. Qual das seguintes alterações eletrocardiográficas é MAIS COMPATÍVEL com os achados auscultatórios observados no paciente?

A) Bloqueio completo do ramo direito do feixe de His

B) Elevação do segmento ST nas derivações anteriores
C) Redução da duração do intervalo PR
D) Repolarização precoce

COMENTÁRIO:

Questão direta e difícil de semiologia cardíaca, mais especificamente a respeito do desdobramento da segunda bulha cardíaca
(desdobramento de B2).
O desdobramento de B2 pode ser fisiológico, ocorrendo na inspiração devido ao aumento do retorno venoso para o coração direito.
Com isso, o volume de sangue do coração direito aumenta, havendo um prolongamento do tempo de sua ejeção (sístole de VD), o que causa
um atraso no fechamento da valva pulmonar. O atraso do fechamento da valva pulmonar leva a um atraso do componente P2 da segunda
bulha, o que é perceptível como desdobramento de B2.
Entretanto, existem outras condições não fisiológicas que levam a um retardo da ejeção do VD, resultando em um desdobramento de
B2 amplo. Essa questão é sobre isso.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 28

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

Correta a alternativa A: o BRD causa atraso da ejeção de VD, o que gera o desdobramento amplo de B2.

Incorretas as alternativas B, C e D: nenhuma das causas apresentadas nessas alternativas gera atraso da sístole de VD. Portanto, não resultam
em desdobramento fixo de B2.

5.7 BULHAS ACESSÓRIAS

5.7.1 TERCEIRA BULHA (B3)

É um som de baixa frequência (mais bem auscultado com a normal em crianças e em adolescentes. Quando patológica, é de-
campânula) que se origina das vibrações da parede ventricular que nominada galope (ritmo de galope).
foi subitamente distendida pelo sangue durante a fase de enchi- São três as situações principais nas quais a B3 patológica está
mento rápido do ventrículo. Ocorre após a B2 (na protodiástole) e presente: sobrecarga de volume crônica (ex.: insuficiência mitral
indica presença de ventrículo aumentado e pouco complacente. Se ou aórtica crônica, comunicação interatrial e interventricular),
ocorrer no ventrículo esquerdo, é mais audível no foco mitral e em diminuição da complacência ventricular (ex.: cardiomiopatias
decúbito lateral esquerdo. Já a B3 do ventrículo direito é melhor dilatadas, restritivas e hipertrófica) e na insuficiência cardíaca
auscultada no foco tricúspide ou no aórtico acessório, aumentando descompensada com fração de ejeção reduzida (< 40%).
com a inspiração profunda (manobra de Rivero-Carvallo). Pode ser

Você sabe como identificar a B3 na ausculta?

Lembra do som normal da B1 e B2? É o famoso TUM-TÁ.

Quando a B3 está presente, escutamos um TUM-TÁ-TÁ.
Se a B2 estiver desdobrada, TUM-TRÁ.

Dica de prova

Quando a banca fala que o paciente possui B3, ela quer dizer que há uma combinação de aumento de
volume do ventrículo esquerdo, com complacência reduzida e aumento das pressões no átrio esquerdo.
Frequentemente, há disfunção sistólica associada.
Quais as causas? Infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca descompensada e insuficiência mitral
crônica descompensada.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 29

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

5.7.2 QUARTA BULHA (B4)

Assim como a B3, também é um ruído de baixa frequência devido ao sangue que chega após uma contração vigorosa do átrio.
e, portanto, mais audível com a campânula do estetoscópio. É uma Situações em que a B4 está presente são: hipertrofia do ventrículo
bulha pré-sistólica (ocorre um pouco antes da B1). A origem da esquerdo concêntrica, isquemia do miocárdio e cardiomiopatias
bulha está na vibração da parede do ventrículo (pouco complacente) dilatadas e restritivas.

Para não se esquecer

Como a B4 se origina devido à contração atrial, ela desaparece nos pacientes com fibrilação atrial.
Qual a origem da B4?
Pela contração do átrio, ou seja, B4átrio.

CAI NA PROVA

(UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA (UEL) – 2019) Quanto às bulhas cardíacas, assinale a alternativa correta.

A) A primeira bulha cardíaca é formada pelo som causado pela coaptação das 3 cúspides da valva mitral, não participando o aparelho
subvalvar.
B) A terceira bulha cardíaca é a representação do som causado pelo choque da coluna de sangue na parede do ventrículo esquerdo durante
a fase de enchimento rápido na diástole.
C) A segunda bulha cardíaca é formada pela composição de sons quando as valvas semilunares aórtica e pulmonar são abertas pela coluna
de sangue ejetada dos ventrículos.
D) A quarta bulha cardíaca representa o choque entre a coluna de sangue e a parede do ventrículo esquerdo no início da diástole.
E) A sequência de sons que compõem a segunda bulha cardíaca é formada pelo componente pulmonar e, depois, pelo componente aórtico.

COMENTÁRIO:

Aposto que você consegue resolver essa questão com maior facilidade agora.
Incorreta a alternativa A: a primeira bulha é causada pelo fechamento das valvas atrioventriculares (mitral e tricúspide). Essa alternativa está
claramente errada ao citar que a valva mitral possui 3 cúspides. Sabemos que a valva mitral apresenta 2 cúspides e a tricúspide possui 3, como
o próprio nome sugere.
a terceira bulha é protodiastólica (ocorre logo após a B2) e caracteriza-se por um som de baixa frequência,
Correta a alternativa B:
que é decorrente da vibração da parede ventricular causada pelo brusco choque da coluna de sangue na
transição da fase de enchimento rápido para a fase de enchimento ventricular lento. Tem como significado uma sobrecarga volumétrica
ventricular.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 30

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

Incorreta a alternativa C: a segunda bulha cardíaca é formada pela composição de sons, quando as valvas semilunares aórtica e pulmonar
são fechadas pela coluna de sangue ejetada dos ventrículos. É composta pelo componente aórtico (A2) e pelo componente pulmonar (P2).
Incorreta a alternativa D: a quarta bulha cardíaca representa o choque entre a coluna de sangue ejetado pelos átrios durante a contração
atrial e a parede do ventrículo esquerdo no final da diástole. É uma bulha pré-sistólica (ocorre logo antes da B1). Geralmente, está associada
à alteração da complacência do ventrículo.
Incorreta a alternativa E: a sequência de sons que compõe a segunda bulha cardíaca é formada pelo componente aórtico (A2), seguida pelo
componente pulmonar (P2).

5.7.3 RUÍDOS DE EJEÇÃO

Como o próprio nome sugere, são sons que ocorrem na paredes quando o sangue passa após a sístole ventricular.
ejeção ventricular (sístole). São ruídos de alta frequência (melhor Os ruídos de ejeção são mais audíveis nos focos da base. O
audíveis com o diafragma) que surgem logo após a B1, quando aórtico no foco aórtico e o pulmonar no foco pulmonar. O ruído de
as valvas semilunares se abrem. São decorrentes da vibração da ejeção pulmonar é o único som do lado direito do coração que
estrutura valvar e/ou da parede arterial, geralmente associada não aumenta com a inspiração, podendo até reduzir. Isso acontece
a condições patológicas. Por exemplo: nas estenoses das valvas porque, na inspiração, há um aumento do retorno venoso para o
aórtica e pulmonar, com as valvas ainda apresentando uma certa ventrículo direito, fazendo com que sua pressão no final da diástole
mobilidade, ocorre uma abertura em “cúpula” que, subitamente, aumente. Com isso, a valva pulmonar ficará semiaberta no fim da
é frenada, gerando as vibrações do ruído. Nas dilatações arteriais diástole, reduzindo seu movimento de abertura durante a sístole.
(aórtica ou pulmonar), ocorre um aumento das vibrações de suas

Ruído de ejeção aórtico Ruído de ejeção pulmonar

• Valva aórtica bivalvular (principal causa)

• Estenose aórtica congênita • Estenose da valva pulmonar (congênita)
• Dilatação da aorta ascendente (hipertensão arterial, • Dilatação da artéria pulmonar (HAP, insuficiência
aneurisma, insuficiência aórtica crônica, PCA, coarctação pulmonar, ectasia)
da aorta) • Síndromes hiperdinâmicas
• Síndromes hiperdinâmicas

Tabela 6. Diferença entre ruído de ejeção aórtico e ruído de ejeção pulmonar.

*PCA: persistência do canal arterial; HAP: hipertensão arterial pulmonar.

5.7.4 ESTALIDOS DE ABERTURA

São sons protodiastólicos de alta frequência (mais audíveis com o diafragma do estetoscópio), resultantes da abertura de uma valva
mitral com acometimento reumático. Quando há estenose mitral, além de sua abertura estar restrita, ela termina de forma brusca, gerando
vibrações que produzem um som de alta frequência: o famoso estalido.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 31

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

Quanto mais precoce for o estalido de abertura da valva Quanto mais calcificada for a valva mitral na estenose de
mitral (mais próximo da B2), maior a gravidade da estenose. A etiologia reumática, menor será a intensidade do estalido de
explicação é a seguinte: quanto mais grave a estenose mitral, maior abertura. Como você pode perceber, o estalido de abertura fornece
será a pressão dentro do átrio esquerdo. Essa pressão elevada força muitas informações a respeito da gravidade da estenose mitral.
a abertura da valva de uma forma mais precoce. Logo adiante, você verá representação gráfica dessa alteração no
estudo dos sopros diastólicos.

5.8 SOPROS CARDÍACOS

Esta é a parte mais importante do livro! Antes de começar o estudo dos sopros, é importante que você saiba
que as particulares de cada um são discutidas em detalhes no livro de “Valvopatias” . Nesse livro, você irá estudar as
características gerais dos sopros cardíacos. Mas fique tranquilo(a), pois os principais tipos de sopros serão relembrados
brevemente.
Os sopros cardíacos são produzidos por vibrações decorrentes do fluxo sanguíneo (turbulência). Os principais
mecanismos envolvidos na sua formação são:

1. Fluxo aumentado: mesmo quando não há uma alteração anatômica no local, um aumento exagerado do fluxo sanguíneo pode
causar sopro. Exemplos: exercício físico, hipertireoidismo e síndrome febril;
2. Obstrução ao fluxo: pode ser devido à passagem de sangue por uma zona estreita ou pela passagem de um grande volume de
sangue através de um orifício normal. Exemplos: lesões valvares, cardiopatias congênitas (comunicação interatrial ou interventricular,
persistência do canal arterial); e
3. Aumento do calibre do vaso: é o mecanismo menos comum. Poder estar presente nos aneurismas de aorta.

Figura 14. Mecanismos responsáveis pelo surgimento dos sopros.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 32

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

Vale ressaltar que a viscosidade sanguínea também pode ser responsável pelos sopros. Pacientes com lesões valvares e anemia podem
ter o sopro acentuado devido à alteração da viscosidade.

5.8.1 COMO INVESTIGAR O SOPRO

Saber quando investigar um sopro cardíaco com exames complementares é um grande desafio. É fundamental que o médico esteja
seguro de suas habilidades propedêuticas, já que a ausculta cardíaca é o método com melhor custo-benefício para a triagem.

Sopros sistólicos suaves, regurgitativos e não mais intensos do que 2+ (sopro audível em todos os focos, mas
não irradiado para a axila ou pescoço), geralmente, não necessitam de investigação!

Os sopros que não são considerados patológicos podem ser Sopros com desvio do ictus ou frêmito, diastólicos ou mais
chamados de sopros inocentes ou fisiológicos. A maioria é sistólico, intensos do que 2+ merecem investigação complementar!
de grau 1 ou 2, suave e, frequentemente, com timbre musical. Eles Quando necessária, a investigação deve ser feita através
são auscultados ao longo da borda esternal esquerda, são ejetivos e, da radiografia de tórax, eletrocardiograma de repouso e
provavelmente, originam-se da vibração dos folhetos pulmonares. ecocardiograma. O ecocardiograma não deve ser solicitado
Sopros mesossistólicos suaves e ejetivos também podem ser isoladamente, pois a análise conjunta dos três exames aumenta a
detectados em situações de aumento do débito cardíaco (gestação, especificidade dos achados (figura 15).
anemia, febre e hipertireoidismo).

Avaliação do
sopro cardíaco

• Sopro diastólico
• Sopro maior do que ++/6
• Presença de frêmito, desvio do ictus cordis,
bulhas palpáveis, alteração do pulso ou
pressão arterial

SIM DÚVIDA NÃO

Solicitar: Considerar Sopro inocente: sem

- Rx tórax avaliação do necessidade de
- ECG especialista investigação
- Ecocardiograma

Considerar avaliação
do especialista

Figura 15. Roteiro diagnóstico do sopro cardíaco.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 33

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

5.8.2 CARACTERÍSTICAS DOS SOPROS CARDÍACOS

Os sopros apresentam algumas características que devem ser diferenciadas no exame físico:

Características dos sopros cardíacos

Pode ser alta ou baixa.

Os sopros agudos surgem quando o fluxo de sangue
Frequência percorre um orifício pequeno, com elevado gradiente de
pressão (ex.: estenose aórtica). O contrário refere-se aos
sopros de frequência grave.

Pode ser de vários tipos: musical, piante, raspante,

Timbre aspirativo, ruflar, jato de vapor, tipo surdo, tipo ronco,
sibilante, etc.

É o formato que o sopro adquire: “em crescendo”

(reforço pré-sistólico na estenose mitral), “em
Configuração decrescendo” (insuficiência aórtica e estenose mitral),
“em diamante” (estenose aórtica) ou “em platô”
(insuficiência mitral).

Fase do ciclo cardíaco em que o sopro ocorre: sistólico,

Cronologia
diastólico, sistodiastólico, contínuo.

É o quanto da sístole e/ou diástole é preenchido pelo

Duração sopro: proto, meso, tele ou holo (sistólico e/ou
diastólico).

Local em que o sopro é mais audível. Pode ser definido

como o foco de melhor ausculta ou a posição
Localização
anatômica: sopros da base, borda esternal esquerda
baixa e ápice cardíaco.

Para onde se desloca o som do sopro: axila e dorso

Irradiação (sopros mitrais), epigástrio (sopro tricúspide) e fúrcula a
carótida (sopro aórtico).
Tabela 7. Características dos sopros cardíacos.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 34

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

GRAU 1 Discreto, audível apenas com manobras

GRAU 2 Discreto, mas audível em decúbito dorsal

GRAU 3 Intensidade moderada/importante, sem frêmito

GRAU 4 Intensidade moderada/importante, com frêmito

GRAU 5 Intenso, com frêmito, audível com o estetoscópio sobre a pele

GRAU 6 Intenso, com frêmito, audível com o estetoscópio próximo à pele (sem contato)

A primeira e mais importante etapa da ausculta cardíaca é situar o sopro no ciclo cardíaco. Para fazer isso, deve-se palpar o pulso
carotídeo (ou outro pulso arterial) concomitantemente à ausculta cardíaca. Dessa forma, determina-se se um sopro é sistólico (entre B1 e B2),
diastólico (entre B2 e B1) ou contínuo (inicia na sístole, mas estende-se após B2, na diástole).

5.8.3 SOPROS SISTÓLICOS

Os sopros sistólicos localizam-se entre B1 e B2 e podem ser de dois tipos: ejeção ou regurgitação (Figura 16).

Foco aórtico, irradia para carótidas, B4, Parvus

ESTENOSE AÓRTICA et tardus, reduz com handgrip, desdobramento
paradoxal de B2.

Foco pulmonar, aumenta ocm Rivero-Carvallo,

ESTENOSE PULMONAR desdobramento amplo de B2.

Valsalva e ortostase: ↑ o sopro

SOPRO EJETIVO CMPH Cócoras e handgrip: ↓ o sopro

Região interescapular, B2 hiperfonética, HAS

COARCTAÇÃO AORTA resistente.

SOPRO CIA Desdobramento fixo de B2.

SISTÓLICO

Foco mitral, irradia para dorso, aumenta

INSUFICIÊNCIA MITRAL com handrip.

Foco tricúspide, aumenta com Rivero-Carvallo,

SOPRO REGURGITANTE INSUFICIÊNCIA TRICÚSPIDE sebrecarga de VD.

Irradia para BED

CIV ↑ Orifício ↓ Sopro

Figura 16: Tipos de sopros sistólicos e suas principais características. *CMPH: cardiomiopatia hipertrófica; CIA: comunicação interatrial; CIV: comunicação
interventricular; HAS: hipertensão arterial sistêmica; BED: borda esternal direita, VD: ventrículo direito.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 35

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

• Características do sopro de ejeção: originam-se logo após a primeira bulha. É do tipo crescendo-decrescendo, terminando antes da
segunda bulha. É descrito como sopro em diamante e aparece na estenose aórtica, na estenose pulmonar, na cardiomiopatia hipertrófica
obstrutiva, na coarctação de aorta e nas situações de hiperfluxo na via de saída (comunicação interatrial, insuficiência aórtica importante).
Entre os sopros sistólicos ejetivos, o mais importante é o da estenose aórtica. Vamos vê-lo?

O sopro da estenose aórtica é descrito da seguinte forma: sistólico, ejetivo, rude, começa crescendo e depois decresce
(formato de diamante - mesotelessistólico), com irradiação para as carótidas e para a fúrcula. É panprecordial, porém,
mais audível em foco aórtico ou aórtico acessório. Quanto mais tardio for o pico do sopro, pior o prognóstico.

B1 Sístole B2

Figura 17. Representação do sopro “em

diamante” da estenose aórtica. Fonte:
B1 B2 B1 Shutterstock.

Você sabe a diferença entre o sopro da estenose aórtica (EAo) discreta/moderada para a estenose
B1 B2
importante? B1
Quando a EAo é discreta ou moderada, o sopro geralmente é suave e seu pico se localiza no meio da sístole
(veja o esquema anterior).
Na EAo importante, a saída do fluxo de sangue está mais limitada, fazendo com que o pico do sopro se desloque
B1 como na representação gráfica
para o final da sístole, B2 a seguir: B1

B1 B2 B1

B1 B2 B1
B1 B2 B1
Figura 18. Representação da estenose importante, com pico do sopro no final da sístole.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 36

B1Medicina livre, venda proibida.

B2Twitter @livremedicina B1
 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

• Características do sopro de regurgitação: é audível desde o início da sístole, aparecendo junto com a primeira bulha, podendo
recobri-la e mascará-la. Ocupa toda a sístole (holossistólico), com intensidade parecida do começo ao fim, e termina imediatamente antes
da segunda bulha, podendo recobri-la. As principais causas são as insuficiências mitral e tricúspide e a comunicação interventricular.
Entre os sopros sistólicos regurgitativos, o da insuficiência mitral é o principal: holossistólico ou em barra, melhor audível no foco mitral,
com irradiação para a axila.

B1 B2 B1
B1 Sístole B2 Diástole

B1 B2 B1

B1 B2 B1
B1 B2 B1

Figura 19. Representação gráfica do sopro da IM crônica, em barra.

Você sabe a diferença entre o sopro da insuficiência mitral (IMi) crônica e aguda?
B1 crônica ocupa toda a B2
O sopro da IM diástole (holodiastólico)B1
de maneira uniforme (“em barra”), como
B1 B2 B1
representado pelo esquema anterior.
Na IMi aguda (ex.: por ruptura do músculo papilar), como a regurgitação se instala de forma súbita, não há
tempo de o ventrículo esquerdo se dilatar para acomodar o excesso de sangue. Dessa forma, as pressões dentro do
átrio esquerdo sobem rapidamente, fazendo com que o fluxo entre o ventrículo esquerdo e o átrio esquerdo reduza
progressivamente. A representação do sopro da IM aguda fica semelhante ao exemplificado abaixo:
B1 B2 B1

B1 B2 B1
Figura 20. Representação do sopro da IM aguda.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 37

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

CAI NA PROVA

(UNIFESP - 2023) Homem, 65 anos de idade, apresenta cansaço, falta de ar e edema de membros inferiores há 2 meses. Exame físico: sopro
sistólico em crescendo-decrescendo na borda esternal superior esquerda, como paciente sentado e inclinado para frente. Qual é a doença
valvar mais provável?
A) Estenose aórtica.
B) Dupla lesão aórtica.
C) Dupla lesão mitral.
D) Insuficiência mitral grave.

COMENTÁRIO:

Questão puramente de semiologia cardíaca. Sempre que você estiver diante de uma questão de sopro cardíaco, três informações são
importantes para você chegar ao diagnóstico: (1) a idade do paciente; (2) as características do sopro e (3) sua localização.
Levando em consideração essas três características, a estenose aórtica é a principal hipótese.
A estenose aórtica tem tido um aumento de prevalência nos últimos anos. Isso se deve ao fato de que a principal etiologia no mundo
é degenerativa (valva calcificada) e o envelhecimento populacional predispõe a esse aumento. Essa valvopatia, aliás, é a valvopatia mais
prevalente na população idosa, atingindo 3-5% dos indivíduos acima de 75 anos. Existe uma tríade clássica de sintomas relacionada a essa
valvopatia, e é fundamental que você conheça. A tríade de sintomas da estenose aórtica grave é composta por PRECORDIALGIA, SÍNCOPE
E DISPNEIA.
Quanto à ausculta cardíaca, alguns achados são absolutamente fundamentais para seu conhecimento. Como a ejeção ventricular se dá
contra uma valva parcialmente fechada, ocorre turbilhonamento do fluxo e surgimento de um sopro. O sopro da estenose aórtica é descrito
como sendo sistólico, ejetivo, rude, começa crescendo e depois decresce (formato de diamante – mesotelessistólico), tem irradiação para
as carótidas e para a fúrcula e é panprecordial, porém mais audível em foco aórtico (2º espaço intercostal direito) ou aórtico acessório (3-4°
espaço intercostal esquerdo). Quanto mais tardio for o pico do sopro, pior o prognóstico.

Correta a alternativa A: conforme justificado.

Incorreta a alternativa B: pois na dupla lesão aórtica (estenose + insuficiência) deve estar presente um sopro diastólico, mais bem audível
no foco aórtico acessório.
Incorreta a alternativa C: o sopro da dupla lesão mitral está localizado no foco mitral de ausculta (5º EIC esquerdo, na linha hemiclavicular).
Incorreta a alternativa D: o sopro da insuficiência mitral grave é holossistólico e localiza-se no foco mitral. Tem irradiação para a axila e
dorso.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 38

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

(HOSPITAL OFTALMOLÓGICO DE BRASÍLIA – 2019) Em razão do aumento da expectativa de vida e do consequente envelhecimento da
população, a estenose aórtica (EAo) apresenta prevalência crescente na atualidade, o diagnóstico de estenose aórtica é importante e apresenta
diversas características. Quanto a isso, determine o item que NÃO faz parte de uma dessas características:

A) Pulso Parvus et Tardus.

B) Sopro sistólico ejetivo com pico protosistólico.
C) Hipofonese de B2.
D) Hipofonese de B1.

COMENTÁRIO:

A estenose aórtica é uma valvopatia comum que acomete indivíduos de diversas faixas etárias. As principais etiologias são degenerativa
ou senil (principalmente em idosos), valva aórtica bicúspide (doença congênita) e febre reumática.
Os sintomas clássicos, por ordem de aparecimento, são: dor precordial, síncope e dispneia. O surgimento de sintomas marca uma piora
significativa de prognóstico. Pacientes com dor precordial têm sobrevida média de 5 anos; os com síncope, 3 anos; e os com dispneia, apenas
2 anos! Por isso, o surgimento de sintomas é indicativo claro de troca valvar.
Vamos relembrar a semiologia da estenose aórtica respondendo às alternativas:
Incorreta a alternativa A: pois o pulso clássico da estenose aórtica avançada é parvus e tardus. Isso significa que tem um pico tardio e uma
amplitude reduzida. É fácil entender: a estenose aórtica dificulta a saída do sangue para a aorta; com isso, o esvaziamento ventricular fica
lento e tardio, gerando esse tipo de pulso.
pois o sopro da estenose aórtica é sistólico rude, ejetivo, em crescendo-decrescendo (diamante). Seu pico,
Correta a alternativa B:
à semelhança do pulso, é tardio, ou seja, o sopro é mesotelessistólico. Quanto mais tardio o sopro, mais
grave a estenose.
Incorreta a alternativa C: pois a hipofonese de B2 pode surgir em casos avançados. Lembre-se de que essa bulha corresponde ao fechamento
das valvas atrioventriculares (aórtica e pulmonar). Como na estenose aórtica grave a valva aórtica praticamente não abre, seu fechamento
também não produzirá um som forte, por isso, há a hipofonese de B2.
Incorreta a alternativa D: a primeira bulha corresponde ao fechamento das valvas atrioventriculares (mitral e tricúspide). Devemos pensar
que quanto menor o caminho para essas valvas fecharem, menor será o som produzido. Como na estenose aórtica o ventrículo esquerdo
encontra-se sobrecarregado, há um aumento da pressão nessa câmara, fazendo com que a valva mitral não fique totalmente aberta ao final
da diástole. Sendo assim, apesar de não ser um achado típico, pode haver hipofonese de B1 na estenose aórtica.

5.8.4 SOPROS DIASTÓLICOS

Localizam-se entre B2 e B1 e são classificados conforme o momento da diástole que se situam: protodiastólico (início), mesodiastóli-
cos (meio) ou telediastólicos (final).
Estão associados a anormalidades cardíacas e ocorrem em duas situações principais: estenose das valvas atrioventriculares e regurgitação
das valvas aórtica e pulmonar.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 39

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

• Suave
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA • Irradia para foco ao acessório
• Aumenta com handgrip

SOPRO ASPIRATIVO Diafragma

• Suave
INSUFICIÊNCIA PULMONAR • Aumenta com inspiração
• Mais audível em foco pulmonar

SOPRO
DIASTÓLICO

• Hiperfonese de B1
• Estalido de abertura
ESTENOSE MITRAL • Reforço pré-sistólico
• P2 hiperfonética

SOPRO EM RUFLAR Campânula

• Semelhante à EMI
• Aumento com inspiração
ESTENOSE TRICÚSPIDE • Sem estalido de abertura e
hiperfonese de B2

Figura 21: Tipos de sopros diastólicos e suas principais características.*AO: aórtico; EMi: estenose mitral.

Os sopros diastólicos da estenose mitral e da estenose tricúspide apresentam um pico na parte média da diástole e podem ter um
segundo pico imediatamente antes da B1, no final da diástole. No início do sopro, ausculta-se um estalido de abertura (EA) quando a valva
é móvel. Outras características importantes: são de baixa frequência, ou seja, mais audível com a campânula do estetoscópio, o que lhes
confere um caráter em ruflar.

B1 Sístole B2 Diástole B1

EA

B1 B2 B1 B1
Figura 22. Representação gráfica dos sopros diastólicos da estenose mitral e da estenose tricúspide.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 40

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

O outro grupo de sopros diastólicos são os aspirativos, representado pela insuficiência aórtica e pulmonar. Suas principais características
são: início imediatamente após B2, podendo ficar restrito à primeira parte da diástole (protodiastólico) ou também ocupar a meso ou a
telediástole. São de alta frequência, em decrescendo e de tonalidade aguda, características que dão a qualidade de aspirativo a esse sopro.

B1 B2 Diástole B1

EA

B1 B2 B1 B1

B1 B2 B1 B1

Figura 23. Representação gráfica dos sopros diastólicos aspirativos.

Você sabia que o local de ausculta do sopro da insuficiência aórtica varia dependendo da sua causa?
- Valvopatia: melhor audível ao longo da borda esternal esquerda (BEE).
- Dilatação da raiz da aorta: o sopro tende a irradiar para a borda esternal direita.

Quanto mais longo for um sopro diastólico,

mais grave é a valvopatia.
Como você viu, os principais sopros diastólicos
são da estenose mitral (em ruflar) e da insuficiência
EA
aórtica (aspirativo).
Na estenose mitral (EMi), quanto maior as B1 B2 B1 B1
pressões no interior do átrio esquerdo, mais rápido
essa câmara irá vencer as pressões do ventrículo
esquerdo. Isso faz com que o estalido de abertura se
aproxime da segunda bulha. Quanto mais próximo da EA
EA
segunda bulha estiver o estalido de abertura, mais
B1 B2 B1 B1
B1 B2
B2 B1
B1 B1
cedo se inicia o sopro, tornando-o mais longo.
Figura 24. Representação gráfica da EMi e a diferença no início dos estalidos.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 41

B1 B2 MedicinaB1 B1 @livremedicina
livre, venda proibida. Twitter B2 B1
 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

EA
Repare na diferença entre o início do estalido de abertura entre as duas representações anteriores. Nota-se que, no segundo esquema,
o estalido localiza-se bem mais próximo da B2. Com isso, o sopro B1 B2
diastólico fica mais longo. A EMi da segunda representaçãoB1
é mais grave
que a da primeira.

Na insuficiência aórtica, quanto mais grave

a valvopatia, mais o sopro irá ocupar o tempo de
diástole. Ou seja, as regurgitações discretas tendem
a ficar confinadas à protodiástole ou, no máximo,
até a mesodiástole. B1 B2 B1

EA EA
Figura 25. Representação gráfica do sopro na insuficiência aórtica.

B1
Na insuficiência B1 normalmente, os sopros são
aórtica importante, B2holodiastólicos: B1

B1 B1 B2 B1

Figura 26. Representação gráfica do sopro (holodiastólico) na insuficiência aórtica importante.

CAI NA PROVA

(UERJ - 2023) Homem de 35 anos, com quadro de febre reumática, apresentou piora, com febre diária, queda do estado geral e dispneia, há
alguns dias. A suspeita é de endocardite infecciosa com regurgitação aórtica. A correta descrição do sopro típico dessa lesão orovalvar e os
outros achados no exame físico, respectivamente, serão:

A) sopro diastólico de baixa frequência (rude) em foco aórtico / B2 apagada e pressão de pulso convergente.
B) sopro sistólico de baixa frequência (rude) em foco aórtico / B1 apagada e pressão de pulso convergente.
C) sopro sistólico de alta frequência (suave) em foco aórtico acessório / B1 apagada e pressão de pulso alargada.
D) sopro diastólico de alta frequência (suave) em foco aórtico acessório / B2 apagada e pressão de pulso alargada.

COMENTÁRIO:

Endocardite infecciosa é uma infecção que acomete a membrana interna do coração (o endocárdio). Ocorre quando bactérias (ou
fungos) circulantes na corrente sanguínea conseguem estabelecer-se na superfície endocárdica, sendo mais comum o comprometimento das
valvas cardíacas do que o endocárdio atrial ou ventricular. Por isso, é uma doença que surge mais frequentemente quando ocorre bacteremia
(circulação de bactérias no sangue) transitória em um indivíduo com alterações valvares que facilitam a aderência bacteriana em sua superfície.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 42

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

A presença da vegetação na superfície valvar é importante para a fisiopatologia da endocardite infecciosa por dois motivos: permite a
manutenção da infecção e pode causar disfunção ou lesão valvar.
Nessa questão, a endocardite acometeu a valva aórtica, resultando em insuficiência. O sopro da insuficiência aórtica é suave (mais bem
auscultado com o diafragma do estetoscópico), protodiastólico, aspirativo e decrescente, mais audível no foco aórtico acessório (3º espaço
intercostal esquerdo), com irradiação cervical e que aumenta com o paciente sentado e inclinado para frente. A segunda bulha (B2) encontra-
se hipofonética ou mesmo ausente. Outro achado do exame físico é a pressão arterial divergente (pressão de pulso aumentada), resultado
da grande quantidade de sangue que volta da aorta para o coração.
Incorreta a alternativa A: pois o sopro é suave, mais audível no foco aórtico acessório, associado a pressão de pulso divergente. Um
exemplo de sopro rude é o da estenose aórtica.
Incorreta a alternativa B: pois o sopro é diastólico.
Incorreta a alternativa C: pois o sopro é diastólico.

Correta a alternativa D: conforme discutido no comentário.

(IAMSPE - 2023) Assinale a alternativa que apresenta o achado propedêutico esperado em um paciente com estenose mitral grave.

A) reforço pré-sistólico + sopro holossistólico

B) reforço pré-sistólico + ruflar diastólico
C) reforço pré-sistólico + estalido de abertura mitral
D) quarta bulha do VE + hiperfonese de B2
E) terceira bulha do VE + estalido de abertura mitral

COMENTÁRIO:

A estenose mitral (EMi) é um transtorno da valva em que, durante a diástole, sua abertura se encontra limitada.
No Brasil, ela apresenta praticamente uma única causa. Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia, 95% dos casos de estenose
mitral têm origem reumática.
O sintoma mais comum é a dispneia, que pode vir associada a sintomas clássicos de insuficiência cardíaca, como ortopneia e dispneia
paroxística noturna (sensação de afogamento à noite que melhora após se levantar). Frequentemente, por haver tanta sobrecarga atrial
esquerda, os pacientes podem desenvolver também fibrilação atrial e reclamarem de palpitações.
No exame físico, podemos encontrar alguns sinais clássicos de insuficiência cardíaca, como crepitações pulmonares, edema de membros
inferiores, hepatomegalia, turgência jugular patológica, refluxo hepatojugular etc. A ausculta cardíaca mostra diversos achados: a primeira
bulha (B1) é hiperfonética em foco mitral. Porém, em fases tardias da doença, quando a estenose se torna mais importante e há um aumento
da calcificação, a primeira bulha pode se normalizar. Além disso, a abertura da valva também produz um ruído, conhecido como estalido de
abertura da valva mitral. O sopro da estenose mitral é diastólico, em ruflar, com reforço pré-sistólico, mais audível com a campânula, em foco
mitral e em decúbito lateral esquerdo. Esse reforço acontece, já que, ao final da diástole, o átrio esquerdo se contrai e, dessa forma, acelera
a passagem de sangue pela valva mitral estenosada.
Resumidamente, as palavras-chave da ausculta cardíaca na estenose mitral são: sopro diastólico, com reforço pré-sistólico, estalido de
abertura e B1 hiperfonética.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 43

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

A Atualização da Diretrizes Brasileiras de Valvopatias (2020) elaborou uma tabela com os principais achados de um paciente com
estenose mitral importante. Vou deixá-la aqui para você ler com atenção.

Incorreta a alternativa A: pois o sopro da estenose mitral é diastólico.

Correta a alternativa B: reforço pré sistólico e o ruflar diastólico estão presentes na estenose mitral importante.

Incorreta a alternativa C: essa alternativa ficou confusa e abre margem para recurso. O estalido de abertura está presente desde a EMi
discreta a moderada. O que é típico da EMi importante é o estalido de abertura precoce da valva.
Incorreta a alternativa D: pois a quarta bulha não é um achado típico da EMi importante.
Incorreta a alternativa E: pois a terceira bulha não é um achado típico da EMi importante.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 44

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

(ENARE - 2023) Um homem de 75 anos, portador de estenose mitral grave, procura atendimento médico com queixa de dispneia e lipotimia.
Sobre o exame físico desse paciente, é correto afirmar que:

A) a presença de estalido de abertura precoce é frequente.

B) a hipofonese de B1 é comum.
C) sinais de insuficiência cardíaca esquerda são comuns.
D) o exame físico costuma ser normal.
E) a hipofonese de B2 é característica.

COMENTÁRIO:

A definição da estenose mitral (EMi). Trata-se de um transtorno da valva em que, durante a diástole, sua abertura se encontra limitada.
Quanto à etiologia, essa valvopatia, no Brasil, apresenta praticamente uma única causa. Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia,
95% dos casos de estenose mitral têm origem reumática.
O sintoma mais comum é a dispneia, que pode vir associada a sintomas clássicos de insuficiência cardíaca, como ortopneia e dispneia
paroxística noturna (sensação de afogamento à noite que melhora após se levantar). Frequentemente, por haver tanta sobrecarga atrial
esquerda, os pacientes podem desenvolver também fibrilação atrial e reclamarem de palpitações.
No exame físico, podemos encontrar alguns sinais clássicos de insuficiência cardíaca, como crepitações pulmonares, edema de membros
inferiores, hepatomegalia, turgência jugular patológica, refluxo hepatojugular etc. A ausculta cardíaca mostra diversos achados: a primeira
bulha (B1) é hiperfonética em foco mitral. Porém, em fases tardias da doença, quando a estenose se torna mais importante e há um aumento
da calcificação, a primeira bulha pode se normalizar. Além disso, a abertura da valva também produz um ruído, conhecido como estalido de
abertura da valva mitral. O sopro da estenose mitral é diastólico, em ruflar, com reforço pré-sistólico, mais audível com a campânula, em foco
mitral e em decúbito lateral esquerdo. Esse reforço acontece, já que, ao final da diástole, o átrio esquerdo se contrai e, dessa forma, acelera
a passagem de sangue pela valva mitral estenosada.
Resumidamente, as palavras-chave da ausculta cardíaca na estenose mitral são: sopro diastólico, com reforço pré-sistólico, estalido de
abertura e B1 hiperfonética.

Correta a alternativa A: o estalido de abertura precoce está presenta na da EMi grave.

Incorreta a alternativa B: pois a B1 encontra-se hiperfonética.

Incorreta a alternativa C: a banca tornou confusa essa alternativa, o que abre margem para recurso. Como comentado, o paciente
apresenta sintomas de insuficiência como ortopneia e dispneia paroxística noturna. Na EMi, o ventrículo esquerdo (VE) é poupado e
seu tamanho é normal, pois pouco sangue chega até ele. Frequentemente, sua função está preservada (não há insuficiência do VE). Os
sinais mais clássicos na EMi avançada são de insuficiência cardíaca direita, como edema de membros inferiores, hepatomegalia, turgência
jugular patológica, refluxo hepatojugular.
Incorreta a alternativa D: pois o exame físico apresenta diversas alterações, como descrito no comentário.
Incorreta a alternativa E: pois a B2 encontra-se hiperfonética, devido ao aumento da pressão capilar pulmonar.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 45

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO (USP SP) – 2021) Mulher,

36 anos, apresenta dispneia aos moderados esforços há 4
meses com palpitações taquicárdicas há 2 meses. Refere
reumatismo na infância, sem outras comorbidades. Não
faz uso de medicações contínuas. Considerando a principal
hipótese diagnóstica, qual figura representa a ausculta
cardíaca esperada para esta paciente?

A) Figura a
B) Figura b
C) Figura c
D) Figura d

COMENTÁRIO:

Questão de semiologia cardíaca, mas que você consegue acertar com base na principal hipótese diagnóstica. Vamos lá!
Paciente jovem (36 anos), com “reumatismo” na infância e quadro de dispneia e palpitações aos esforços. A banca que dizer pra
você que se trata de uma valvopatia associada a um quadro reumático na infância, em outras palavras, estenose mitral secundária a febre
reumática.
Lembre-se que a lesão valvar aguda mais comum da febre reumática é a insuficiência mitral, porém, a mais prevalente (crônica) é
a estenose mitral. Acabou a questão! A única figura que representa um sopro diastólico, característico da estenose mitral, é a B. O sopro
diastólico da estenose mitral apresenta um pico na parte média da diástole e pode ter um segundo pico imediatamente antes da B1, no final
da diástole. No início do sopro, ausculta-se um estalido de abertura (EA) quando a valva é móvel. Outras características importantes é que são
de baixa frequência, ou seja, mais audível com a campânula do estetoscópio, o que lhe confere um caráter em ruflar.
Incorreta a alternativa A: Essa figura representa o sopro da insuficiência mitral. Esse tipo de sopro é audível desde o início da sístole,
aparecendo junto com a primeira bulha, podendo recobri-la e mascará-la. Ocupa toda a sístole (holossistólico) com intensidade parecida
do começo ao fim (em barra) e termina imediatamente antes da segunda bulha, podendo recobri-la.

Correta a alternativa B: Como discutido, trata-se de um sopro de estenose mitral.

Incorreta a alternativa C: Essa figura representa o sopro sistólico da estenose aórtica. Esse sopro tem característica ejetiva, rude, começa
crescendo e depois decresce (formato em diamante), com irradiação para as carótidas e fúrcula esternal.
Incorreta a alternativa D: Essa figura também representa um sopro sistólico de ejeção, mais especificamente, um sopro de estenose
pulmonar, já que respeita o tempo de abertura e fechamento da valva pulmonar.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 46

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO (USP SP) – 2019) Mulher, 35 anos, queixa-se de dispneia aos esforços há 3 meses. Exame físico: FC = 92
bpm, PA = 120 x 82 mmHg, ritmo cardíaco regular, com hiperfonese da primeira bulha cardíaca, sopro mesotelediastólico 2+/4+, de baixa
frequência, mais intenso em região apical com paciente em decúbito lateral esquerdo, iniciado logo após som de estalo mesodiastólico. Qual
é o diagnóstico mais provável?

A) Estenose mitral.
B) Prolapso valvar mitral.
C) Insuficiência tricúspide.
D) Comunicação interventricular.

COMENTÁRIO:

Mais uma questão da USP sobre semiologia cardíaca e valvopatias!

a estenose mitral grave possui uma tríade de achados na ausculta cardíaca que é característica dessa patologia
Correta a alternativa A:
orovalvar: hiperfonese da primeira bulha (B1); estalido de abertura; sopro diastólico de baixa frequência com
reforço pré-sistólico. A hiperfonese de B1 ocorre devido ao fechamento abrupto das cúspides da válvula mitral estenosada e quase sempre
calcificada, sendo melhor auscultada no ápice cardíaco. O estalido de abertura diastólico é o achado mais característico e ocorre devido
ao abaulamento dos folhetos calcificados da válvula para dentro do VE, sendo melhor audível na borda esternal esquerda baixa. O sopro
diastólico tem timbre grave, é predominantemente mesotelediastólico e apresenta um reforço pré-sistólico ocasionado pela contração atrial,
sendo melhor auscultado no ápice cardíaco com o paciente em decúbito lateral esquerdo.

Incorreta a alternativa B: o prolapso mitral é uma causa frequente de insuficiência mitral. O exame físico é caracterizado pela presença
de hipofonese de B1 e sopro holossistólico melhor audível no ápice cardíaco, com o paciente em decúbito lateral esquerdo. Nos casos de
prolapso valvar mitral, pode-se identificar também um clique mesossistólico característico dessa etiologia de insuficiência mitral.
Incorreta a alternativa C: a insuficiência tricúspide geralmente está associada à dilatação do ventrículo direito (insuficiência tricúspide
secundária), o que pode ocorrer nos casos de hipertensão pulmonar e na disfunção primária do ventrículo direito. O exame físico lembra
o da insuficiência mitral, com hipofonese de B1 e sopro holossistólico, porém o sopro é melhor audível na borda esternal esquerda média
ou baixa, diferente da insuficiência mitral que é melhor audível no ápice. Outra característica que diferencia as duas condições é o fato de o
sopro da insuficiência tricúspide aumentar de intensidade com a inspiração profunda (manobra de Rivero-Carvallo), o que não acontece na
insuficiência mitral.
Incorreta a alternativa D: a comunicação interventricular (CIV) é uma cardiopatia congênita em que ocorre um orifício ou defeito no septo
interventricular, gerando shunt sanguíneo do lado esquerdo para o lado direito do coração (sendo assim, um tipo de cardiopatia congênita
acianótica), com consequente hiperfluxo e hipertensão pulmonar. O exame físico caracteriza-se pela presença de sopro holossistólico de alta
frequência, melhor audível na borda esternal esquerda média e baixa, cuja intensidade varia de acordo com o tamanho do defeito, sendo
de maior intensidade nos defeitos pequenos e de menor intensidade nos defeitos maiores. Além disso, pode haver hiperfonese de B2 em
foco pulmonar (indicando presença de hipertensão pulmonar) e, nos casos mais graves, presença de terceira bulha, indicando sobrecarga de
volume. No caso da paciente, o sopro é diastólico e mais intenso no ápice cardíaco, sendo assim, não é compatível com diagnóstico de CIV.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 47

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

5.8.5 SOPROS CONTÍNUOS

São auscultados durante toda a sístole, estendendo-se para hum venoso e o sopro mamário.
a diástole. São ininterruptos e mascaram a primeira e a segunda O hum venoso ocorre em crianças, é auscultado na região
bulhas. A parte sistólica costuma ser mais intensa e rude. Por cervical e altera seu comportamento com a mudança de posição
lembrarem o ruído de uma máquina a vapor em movimento, são da cabeça. Já o sopro mamário pode estar presente em algumas
chamados de sopro em “maquinaria”. gestantes, sendo melhor audível sobre as mamas. É consequência
O mais presente na prática clínica é sopro da persistência do do hiperfluxo através da artéria mamária interna.
canal arterial. No entanto, há outras causas de sopros contínuos: o

CAI NA PROVA

(HOSPITAL ESTADUAL DO ACRE - HEA 2018) A presença de "sopro em maquinaria" à ausculta de trajeto vascular é característica de:  

A) Estenose de artéria carotídea.  

B) Aneurisma dissecante de aorta torácica.
C) Pseudoaneurisma.
D) Fistula arteriovenosa.

COMENTÁRIO:

O “sopro em maquinaria” é contínuo. Começa na sístole e continua sem interrupção até toda a diástole ou parte dela. Recebe essa
denominação pois lembra uma locomotiva à vapor. Normalmente, resulta de situações em que o sangue flui de uma área de alta pressão para
outra de baixa pressão, em que uma diferença de pressão contínua mantém esse fluxo por todas as fases do ciclo cardíaco. Suas principais
causas são: shunt aortopulmonar (persistência do canal arterial), shunt arteriovenoso (fístula de diálise), estenose de artérias periféricas,
sopro mamário e o hum venoso.
Incorreta a alternativa A: o sopro da estenose carotídea é sistólico, ejetivo, à semelhança do sopro da estenose aórtica.
Incorreta a alternativa B: a dissecção da aorta pode resultar num sopro de insuficiência aórtica, regurgitativo, diastólico.
Incorreta a alternativa C: pseudoaneurisma é uma complicação vascular que pode ocorrer após procedimentos arteriais ou venosos. Seu
sopro é sistodiastólico, mas não apresenta as características do sopro em maquinaria.

Correta a alternativa D: é uma causa clássica de “sopro em maquinaria”.

5.8.6 MANOBRAS SEMIOLÓGICAS PARA OS SOPROS CARDÍACOS

Como está a leitura até aqui? Se você estiver cansado(a), faça uma pausa e beba água (ou um café) antes de continuar seu estudo.
É importante que você esteja com a cabeça arejada para entender as modificações que as manobras semiológicas provocam nos sopros
cardíacos.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 48

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

Na avaliação dos sopros cardíacos, podemos utilizar diversas manobras semiológicas que interferem na resistência vascular sistêmica
ou no retorno venoso para auxiliar na ausculta. Veja as alterações dos sopros provocadas por essas manobras na tabela a seguir.

Manobras que aumentam o retorno venoso

Agachamento (cócoras)
Decúbito dorsal (deitado)
↑ Os volumes do lado direito e esquerdo do coração

Inspiração profunda (Rivero-Carvallo) ↑ Os volumes apenas para o lado direito do coração

Manobras que reduzem o retorno venoso

Valsalva
Ficar em pé (posição ortostática)
↓ Os volumes do lado direito e esquerdo do coração

Manobras que aumentam a resistência vascular sistêmica

Handgrip

Manobras que reduzem a resistência vascular sistêmica

Vasodilatador
Tabela 8. Manobras semiológicas para os sopros cardíacos.

De maneira geral, os sopros das câmaras direitas aumentam com a inspiração (devido ao aumento do retorno venoso) e o das câmaras
esquerdas ficam mais intensos na expiração.
Vamos discutir o que acontece em cada manobra? Muita concentração para não precisar decorar.
• Agachamento (posição de cócoras): aumenta o retorno venoso devido à compressão dos vasos venosos do abdome e dos membros
inferiores. Esse sangue é deslocado para o coração, aumentando o volume e os fluxos cardíacos.

Prolapso da valva mitral

(fica mais curto)
Reduzem o sopro de...

Cardiomiopatia
hipertrófica

↑ Os outros sopros esquerdos

Figura 27. Agachamento e sua relação com os sopros cardíacos. Fonte: Shutterstock.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 49

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

• Decúbito dorsal (deitado): se o paciente está de pé e assume a posição deitada, o retorno venoso para o coração aumenta e,
consequentemente, seus volumes e fluxos.
• Inspiração profunda (Rivero-Carvallo): a inspiração profunda faz com que a pressão intratorácica fique negativa, o que facilita o
retorno de sangue para o lado direito do coração. Com isso, os sopros das câmaras direitas irão aumentar.
• Manobra de Valsalva: é realizada quando o paciente tampa o nariz e a boca com a mão e faz um esforço expiratório. Com isso, há
uma elevação súbita da pressão intratorácica, reduzindo o retorno venoso para o coração (direito e esquerdo). Portanto, os volumes e
os fluxos cardíacos ficam diminuídos. A manobra de Valsalva tem efeito hemodinâmico oposto ao da posição de cócoras. A maioria dos
sopros irão reduzir, com duas exceções: na cardiomiopatia hipertrófica (sopro fica mais intenso) e no prolapso da valva mitral (sopro fica
mais longo).

Reduz a intensidade da
Manobra de Valsalva
maioria dos sopros

Cardiomiopatia hipertrófica
- fica mais intenso
Apenas 2 sopros ficam
mais audíveis
Prolapso da valva
mitral - fica mais longo

Figura 28. Manobra de Valsalva e sua relação com os sopros cardíacos.

Entenda como diferenciar o sopro da estenose aórtica da cardiomiopatia hipertrófica

Inicialmente, grave o seguinte: tudo que diminui o volume do ventrículo esquerdo aumenta o sopro da
cardiomiopatia hipertrófica (CMH).
Agora, veja o porquê: o sopro da CMH ocorre quando o aparato subvalvar mitral “gruda” no septo
interventricular durante a sístole. Quanto menos sangue estiver dentro do ventrículo esquerdo, mais esse
fenômeno ficará exacerbado. Isso acontece, por exemplo, na manobra de Valsalva, quando o retorno venoso diminui
e o ventrículo fica mais “seco”. O mesmo ocorre quando o paciente que estava deitado se senta ou fica em pé
abruptamente, ou utiliza muito diurético que reduz a sua volemia.
Na estenose aórtica, o mecanismo é o oposto: quanto mais “cheio” estiver o ventrículo esquerdo, mais sangue
será ejetado durante a sístole. Se mais sangue passar através de uma valva estenosada, mais intenso será o sopro.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 50

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

Figura 29. Diferença entre ventrículo esquerdo (VE) normal e septo do VE hipertrófico.

Handgrip Reduz ambos

Nitrito de amila Aumento ambos

Estenose aórtica

x Agachamento
• Reduz CMH
• Aumenta EAo

Cardiomiopatia
Hipertrófica Valsalva • Aumentam CMH
e ortostatismo • Reduzem EAo

Figura 30. Respostas dos sopros da estenose aórtica e cardiomiopatia hipertrófica às principais manobras semiológicas. *CMH: cardiomiopatia
hipertrófica, EAo: estenose aórtica.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 51

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

Estenose aórtica Cardiomiopatia hipertrófica

Valsalva Diminui Aumenta

Ortostase Diminui   Aumenta

Agachamento (cócoras) Aumenta Diminui

Tabela 9. Diferenças entre estenose aórtica e cardiomiopatia hipertrófica.

• Posição ortostática (em pé): quando o paciente está deitado e assume a posição ortostática, reduz-se o retorno venoso para o
coração, diminuindo os seus volumes e fluxos. Ou seja, o ortostatismo tem a mesma função da manobra de Valsalva, reduzindo a maioria
dos sopros, com exceção dos dois já comentados.
• Handgrip: também chamado de esforço isométrico. Acontece quando o paciente aperta alguma coisa com a mão ou a fecha com
força. Essa manobra aumenta a resistência vascular periférica (pós-carga), reduzindo a ejeção de sangue através da valva aórtica e pela
via de saída do ventrículo esquerdo. Com isso, tende a aumentar o sopro da insuficiência aórtica, da comunicação interventricular (CIV) e
da insuficiência mitral (IMi).

Reduz a intensidade do... Sopro da EAo e da CMH

Sopro da CIV a IMi - pois o

sangue terá maior dificuldade
de sair pelo VE e irá se
deslocar pela CIV ou para o
átrio esquerdo

Sopro da IAo - pois, devido a

maior resistência vascular
Aumenta a intensidade do...
periférica, mais sangue voltará
para o VE na diástole.

Sopro da EMi - pois o

esforço causa
aumento do débito cardíaco,
aumentando o fluxo através
da EMi.

Figura 31. Manobra de handgrip e sua relação com sopros cardíacos. *CMH: cardiomiopatia hipertrófica, EAo: estenose aórtica; CIV: comunicação
interventricular; CIA: comunicação interatrial; IAo: insuficiência aórtica; VE: ventrículo esquerdo.; EMi: estenose mitral; IMi: insuficiência mitral.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 52

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

• Vasodilatador: o fármaco mais utilizado é o nitrato de amila, que, após ser inalado, provoca hipotensão e redução dos sopros da
insuficiência aórtica, CIV e IMi. Os sopros da estenose aórtica, estenose mitral e das cavidades direitas aumentam. Seu efeito é o inverso
do handgrip, já que a vasodilatação reduz a resistência vascular sistêmica e aumenta a ejeção de sangue através da valva aórtica.

Sopro da CIV a IMi - pois o

sangue tem mais facilidade de
sair do VE, menos sangue irá
passar através da CIV ou da
valva mitral.
Reduz a intensidade do...

Sopro da IAo - pois a menor

resistência vascular periférica
diminui o retorno de sangue
para o ventrículo esquerdo na
diástole

Sopro da da EAo e CMH -

pois como facilita a ejeção
Nitrato de amila de sangue do ventrículo
esquerdo, maior será o fluxo
através da valva aórtica e
pela via de saída.
Aumenta a intensidade do...

Sopro da EMi - pois causa

taquicardia reflexa,
aumentando o volume de
sangue que passa pela valva
estenosada.

Figura 32. Nitrato de amila, outros vasodilatadores e sua relação com sopros cardíacos. *EAo: estenose aórtica; CIV: comunicação interventricular; IAo:
insuficiência aórtica; VE: ventrículo esquerdo; IMi: insuficiência mitral, CMH: cardiomiopatia hipertrófica.

CAI NA PROVA

(CASA DE CARIDADE DE ALFENAS - 2018) Uma mulher de 68 anos apresenta-se com queixa de respiração curta nos últimos meses. Portadora
de artrite reumatoide e faz uso de metotrexato. No exame clinico, o médico detecta um sopro cardíaco sistólico ejetivo. Devido à dificuldade
em auscultar, o médico pede a paciente que realize uma manobra para auxiliar. Qual a instrução mais adequada?

A) Inclinar-se para trás.

B) Inclinar-se para esquerda.
C) Agachar.  
D) Valsalva.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 53

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

COMENTÁRIO:

A artrite reumatoide é a forma mais comum de poliartrite inflamatória crônica. Estudos com autópsias indicaram envolvimento frequente
das valvas cardíacas e da aorta. A vasculite granulomatosa pode resultar em uma valvulite aórtica rapidamente progressiva, com necessidade
de substituição valvar. Sabendo que podemos estar diante de uma estenose aórtica, a questão quer saber qual manobra semiológica pode
ser realizada para intensificar seu sopro.  
Incorreta a alternativa A: para auxiliar na ausculta dos sopros nos focos da base (aórtico e pulmonar), o paciente deve inclinar-se para frente.
Incorreta a alternativa B: o decúbito lateral esquerdo auxilia na ausculta dos sopros da valva mitral.
o agachamento aumenta o volume de sangue para as câmaras cardíacas, intensificando os sopros do lado
Correta a alternativa C:
esquerdo. Apenas dois sopros têm sua intensidade reduzida: cardiomiopatia hipertrófica e prolapso da valva

mitral (fica mais curto).

Incorreta a alternativa D: consiste em um esforço expiratório contra a glote fechada. A maioria dos sopros reduz de intensidade
com Valsalva!!! Apenas 2 sopros ficam mais audíveis: cardiomiopatia hipertrófica (fica mais intenso) e prolapso da valva mitral (fica mais
longo).

(INSTITUTO E HOSPITAL OFTALMOLÓGICO DE ANÁPOLIS - IHOA 2019) Paciente de 18 anos com queixa de dispneia aos esforços habituais
há 6 meses e 1 episódio de síncope sem sintomas premonitórios durante esforço físico, na última semana. Ao exame físico, apresenta ritmo
cardíaco regular com sopro sistólico na borda esternal esquerda (2+/6+) que aumenta durante a manobra de Valsalva e diminui com a posição
de cócoras. A hipótese diagnóstica mais provável é:  

A) comunicação interventricular  
B) miocardiopatia hipertrófica
C) estenose aórtica
D) estenose pulmonar

COMENTÁRIO:  

A modificação dos sopros cardíacos com as manobras semiológicas é um tema muito cobrado em prova. O foco aórtico acessório
localiza-se na borda esternal esquerda baixa. Um sopro sistólico nesse foco define alguma obstrução na via de saída do ventrículo esquerdo.
É aí que entra a importância das manobras de semiologia.
Um sopro que aumenta de intensidade com a manobra de Valsalva e diminui com a posição de cócoras ocorre na cardiomiopatia
hipertrófica. O sopro da estenose aórtica comporta-se de maneira oposta (veja na tabela a seguir):  

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 54

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

Estenose aórtica Cardiomiopatia hipertrófica

Manobra de Valsalva Diminui Aumenta

Ortostase Diminui   Aumenta

Posição de cócoras Aumenta Diminui

Incorreta a alternativa A: a comunicação interventricular (CIV) é uma cardiopatia congênita que se caracteriza por uma abertura ou orifício
na parede (septo) que divide os ventrículos.  A maioria dos sopros reduz de intensidade com Valsalva!! Apenas 2 sopros ficam mais audíveis:
cardiomiopatia hipertrófica (fica mais intenso) e prolapso da valva mitral (fica mais longo). O sopro da CIV fica mais audível com a manobra
de handgrip.

Correta a alternativa B: dica de prova: sempre pensar em cardiomiopatia hipertrófica em pacientes jovens com síncope cardíaca.  

Incorreta a alternativa C: é um sopro sistólico rude, ejetivo, em diamante (crescendo e decrescendo), com irradiação para fúrcula e pescoço.
Sinais de gravidade são: sopro com pico tardio, desdobramento paradoxal da segunda bulha (B2) ou B2 inaudível, pulso parvus et tardus (atraso
no pico de fluxo carotídeo e com amplitude reduzida), presença de B4.
Incorreta a alternativa D: o foco pulmonar localiza-se nos 2º e 3º espaços intercostais esquerdos junto ao esterno. Possui um
sopro sistólico rude que tende a ocupar toda sístole na medida em que há progressão da estenose. Assim como a maioria dos sopros, ele
diminui de intensidade com a manobra de Valsalva.

(UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE – 2018) O médico está muito contente com sua aprovação no concurso de residência
médica e seu primeiro estágio é na enfermaria de cardiologia. Após algumas semanas, a confiança na interpretação do eletrocardiograma e na
semiologia cardíaca aumentam, mas para testar seus conhecimentos chegam os novos alunos da aula de semiologia, que estão apreensivos
com a prova que se aproxima e o professor é muito exigente. Eles tiveram dificuldade em determinar o foco e a valvopatia de um senhor que
se encontra internado com um sopro sistólico “panfocal”. Considerando o quadro clínico desse paciente, a orientação que poderá ajudar os
alunos a estabelecer o diagnóstico do tipo de valvopatia é:

A) as manobras que aumentam a resistência vascular periférica, como a preensão isométrica ou “Handgrip”, intensificam o sopro da
insuficiência mitral e diminuem o da estenose aórtica.
B) a manobra de Valsalva aumenta o sopro da estenose aórtica e diminui o da insuficiência mitral.
C) a manobra da inspiração profunda ou de Rivero-Carvallo ajuda a diferenciar o sopro da insuficiência mitral da insuficiência tricúspide,
diminuindo a intensidade do sopro na tricúspide.
D) a intensidade do sopro e da segunda bulha tem boa correlação com a gravidade da estenose aórtica, de modo que quanto maior o sopro
e mais hiperfonético é o componente aórtico da B2, maior é a gravidade da estenose.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 55

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

COMENTÁRIO:

A questão procura estabelecer o diagnóstico entre vários tipos de sopros sistólicos. Quanto a isso, vários aspectos podem colaborar
para diferenciarmos os sopros, como intensidade, localização, comportamento durante manobras, características sonoras, etc.

pois a manobra de handgrip aumenta a resistência vascular periférica. Entenda isso como “aumenta a
Correta a alternativa A:
pressão na aorta”. Sendo assim, dificulta a saída do sangue pela valva aórtica, logo, diminui o sopro da

estenose aórtica (menos sangue em turbilhonamento, menos sopro). Ao dificultar a passagem do sangue pela valva aórtica, a manobra irá
aumentar o volume de sangue que retorna ao átrio esquerdo pela valva mitral (insuficiência mitral), aumentando o sopro nessa valvopatia.
Incorreta a alternativa B: pois a manobra de Valsalva aumenta a pressão intratorácica, sendo assim, diminui o retorno venoso. Quanto menos
sangue passar pela valva aórtica, menor o sopro. Portanto, essa manobra diminui o sopro na estenose aórtica.
Incorreta a alternativa C: pois a inspiração profunda (manobra Rivero-Carvallo) determina uma diminuição da pressão intratorácica e um
aumento do retorno venoso para as câmaras direitas. Sendo assim, se houver uma regurgitação tricúspide, haverá um aumento do sopro
nessa manobra. A manobra Rivero-Carvallo serve para diferenciar sopros de insuficiência mitral e tricúspide. No primeiro, o sopro diminui ou
não se modifica; no segundo, o sopro aumenta.
Incorreta a alternativa D: pois, em fases avançadas de estenose aórtica, o sopro pode diminuir, já que pouco sangue passará pela valva e o
ventrículo esquerdo começa a perder contratilidade. A B2 representa o fechamento da valva aórtica. Imagine que, quanto menos a valva abrir,
menos ruído irá produzir ao fechar-se; portanto, nos casos graves de estenose aórtica, a B2 é hipofonética ou ausente.

5.9 SONS PERICÁRDICOS

São dois os principais: atrito pericárdico e knock pericárdico.

5.9.1 ATRITO PERICÁRDICO

Tem como causa a pericardite aguda. Ocorre pelo roçar dos folhetos pericárdicos quando eles não são mais lisos e levemente
umedecidos. O atrito pericárdico não coincide com nenhuma fase do ciclo cardíaco e pode ser auscultado na sístole ou na diástole. É um
som de alta frequência (melhor audível com o diafragma do estetoscópio), melhor auscultado na BEE e habitualmente composto por três
fases: sístole atrial (componente ausente nos pacientes com fibrilação atrial), sístole ventricular e no enchimento ventricular rápido. O som
assemelha-se ao ruído obtido ao friccionar-se ou atritar-se um couro novo.
Uma de suas principais características é o fato de poder mudar rapidamente. De um dia para o outro, ou mesmo após algumas horas,
pode apresentar diferença de qualidade e de intensidade.

5.9.2 KNOCK PERICÁRDICO

É o ruído da pericardite constritiva, que é causado pela distensão do pericárdio enrijecido. Ocorre na diástole, no fim do enchimento
ventricular rápido. É um pouco mais precoce do que a B3, sendo de alta frequência, com timbre alto e ruído seco.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 56

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

CAPÍTULO

6.0 EXAME FÍSICO CARDIOVASCULAR NAS PRINCIPAIS

CARDIOPATIAS CONGÊNITAS DO ADULTO

O estudo detalhado das cardiopatias congênitas está no livro “Cardiopediatria e Cardiopatias congênitas”. Aqui, irei abordar as principais
cardiopatias congênitas dos adultos, com foco no exame físico cardíaco.

6.1 COMUNICAÇÃO INTERATRIAL (CIA)

Na CIA, há um defeito no septo interatrial que permite uma comunicação direta entre os átrios, resultando na passagem de sangue
entre eles.
A alteração no exame físico cardiovascular
pode ser entendida por meio da fisiopatologia.
O fluxo sanguíneo entre os átrios é determinado
pelo tamanho do defeito. Como o átrio esquerdo
é uma câmara de maior pressão, a direção do
fluxo dá-se da esquerda para a direita. Com
isso, um maior volume de sangue chegará ao
AD e, consequentemente, ao VD, resultando em
sobrecarga de volume dessas câmaras. O excesso
de sangue que está no VD chegará aos pulmões,
levando a um hiperfluxo pulmonar.
Muitos pacientes permanecem
assintomáticos durante anos. O início dos sintomas
correlaciona-se com o aumento progressivo do
shunt esquerda-direita com o passar do tempo.
Na idade adulta, os pacientes com CIA grande
apresentam sintomas de cansaço aos esforços,
palpitações e, eventualmente, episódios de
tromboembolismo. Alguns pacientes podem
desenvolver hipertensão arterial pulmonar e sinais
de insuficiência cardíaca direita, secundária ao
Figura 33. Representação da comunicação interatrial. hiperfluxo pulmonar crônico.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 57

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

Ao exame físico, o precórdio revela impulsões sistólicas na borda esternal esquerda por dilatação do ventrículo direito. A segunda bulha
geralmente apresenta desdobramento amplo e fixo devido ao grande volume ejetado pelo ventrículo direito, o que atrasa o componente
pulmonar.

Entenda como ocorre o desdobramento fixo da B2 na CIA:

Durante a inspiração, há um aumento do retorno venoso para as câmaras direitas, levando a um maior
volume de sangue para o VD e, consequentemente, a um maior tempo de ejeção.
Na expiração, o volume do VD deveria diminuir, mas ele mantém-se alto porque o AD está recebendo sangue
do AE através da comunicação interatrial, o que mantém o atraso no fechamento da valva pulmonar.

Geralmente, ausculta-se um sopro sistólico ejetivo no foco sopro sistólico da CIA não é consequência do fluxo de sangue entre
pulmonar, secundário ao fluxo aumentado por esta valva. No foco os átrios, como é natural pensar. Isso se deve ao fato de a diferença
tricúspide, pode estar presente um sopro mesodiastólico em ruflar, de pressão entre o átrio direito e o esquerdo ser pequena; portanto,
resultante do aumento do fluxo através da valva tricúspide. não gera um sopro audível pelo estetoscópio.
Perceba que os sopros da CIA são todos consequentes Nos indivíduos que evoluem com hipertensão arterial
ao aumento do volume de sangue para as câmaras direitas, pulmonar, ocorre um aumento do componente pulmonar da
classicamente decorrente do aumento do fluxo ejetado pelo VD segunda bulha, com diminuição progressiva do sopro em foco
em direção à valva pulmonar e à artéria pulmonar. Portanto, o pulmonar.

CAI NA PROVA

(HOSPITAL MUNICIPAL JOSÉ LUCAS FILHO - HMJLF 2017) Mulher de 21 anos, assintomática, com sopro mesossistólico audível
no 2° espaço intercostal esquerdo, irradiando para a região infraescapular ipsilateral, em crescendo-decrescendo, grau II, além de
movimento paraesternal inferior esquerdo de grande amplitude, pulsação no 2°espaço intercostal esquerdo e desdobramento fixo da segunda
bulha. Considerando o caso descrito, assinale a alternativa CORRETA.
  
A) Esses achados são fisiológicos nessa faixa etária.
B) O sopro auscultado se deve ao hiperfluxo na valva pulmonar.  
C) A primeira bulha cardíaca, geralmente, é hipofonética.
D) A estenose pulmonar congênita é a principal hipótese.

COMENTÁRIO:

Preste muita atenção quando alguma questão cita o desdobramento fixo de segunda bulha (B2). Essa alteração está diretamente
relacionada à comunicação interatrial (CIA).
Esse desdobramento ocorre por um atraso no fechamento da valva pulmonar e é denominado fixo porque não se altera com a
respiração.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 58

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

Incorreta a alternativa A: o desdobramento fisiológico varia com a respiração, ocorrendo na inspiração.

o shunt esquerda-direita ocasiona a entrada de um maior volume entre nas câmaras direitas,
Correta a alternativa B:
resultando em hiperfluxo pulmonar.
Incorreta a alternativa C: a primeira bulha (B1) é resultado principalmente do fechamento das valvas mitral e tricúspide. O shunt esquerda-
direita gera um aumento da velocidade do sangue, resultando na hiperfonese da B1.
Incorreta a alternativa D: pois é a principal causa é a CIA.

6.2 COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR (CIV)

De forma isolada, a CIV é a cardiopatia congênita mais comum, correspondendo a aproximadamente 20% de todas as cardiopatias
congênitas. Decorre de um defeito no septo interventricular que permite a passagem de sangue do ventrículo esquerdo (câmara de maior
pressão) para o ventrículo direito (de menor pressão).

A magnitude do shunt através do defeito

depende do tamanho da comunicação. Portanto, se
a CIV é pequena, restritiva, o fluxo entre as câmaras
é menor. Já quando a CIV é grande, não restritiva,
ocorre um grande shunt da esquerda para a direita.
O excesso de sangue que chega ao VD logo
é ejetado para a artéria pulmonar, chegando aos
pulmões (hiperfluxo pulmonar). Esse volume de
sangue retornará para as câmaras esquerdas através
das veias pulmonares, resultando em sobrecarga de
volume do lado esquerdo e, consequentemente, em
dilatação dessas câmaras.

Figura 34. Representação da comunicação interventricular.

O quadro clínico e as alterações no exame físico dependem do grau de repercussão do defeito. Se pequeno, os pacientes são
assintomáticos e apresentam um precórdio calmo ao exame físico. Frêmito sistólico pode estar presente em bordo esternal esquerdo baixo,
com sopro holossistólico e B2 normofonética em foco pulmonar.
Defeitos moderados resultam em sintomas discretos a moderados de insuficiência cardíaca. O exame físico revela impulsões sistólicas
na região paraesternal, sopro holossistólico, podendo estar presente a B3 e um sopro diastólico mitral secundário ao hiperfluxo imposto à
valva mitral pelo retorno de sangue excessivo através das veias pulmonares.
Já os pacientes com defeitos grandes evoluem com quadro de insuficiência cardíaca franca. Nesses indivíduos, o precórdio apresenta-
se com deformidade (abaulamento precordial) e hiperdinâmico. O sopro pode ser holossistólico e a B2 hiperfonética.
Se o defeito não for corrigido, o paciente pode desenvolver hipertensão arterial pulmonar importante. Quando a resistência vascular
pulmonar exceder a sistêmica, o shunt inverte-se e passa a ocorrer da direita para esquerda, com aparecimento de cianose. Essa situação é
denominada síndrome de Eisenmenger.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 59

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

6.3 PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL (PCA)

O canal arterial é uma estrutura tubular arterial que conecta a aorta e a artéria pulmonar, importante na circulação fetal, pois desvia o
fluxo do VD para a circulação sistêmica.

A PCA ocorre quando esse canal se mantém

além do período esperado para o seu fechamento
após o nascimento.
Da mesma forma que nas outras
comunicações que você estudou, o shunt ocorre
do lado de maior pressão (aorta) para o de
menor (artéria pulmonar), ou seja, da esquerda
para direita. A direção e a magnitude do shunt
dependem do tamanho do canal e das resistências
impostas ao fluxo pelas circulações sistêmicas e
pulmonar. Nos canais pequenos, sem repercussão
hemodinâmica, o paciente é assintomático.
Nos defeitos maiores, com repercussão, ocorre
aumento do fluxo para ventrículo esquerdo
devido ao maior volume que retorna para o
átrio esquerdo vindo da circulação pulmonar.
O resultado é uma sobrecarga de volume e
dilatação das câmaras esquerdas, com evolução
para insuficiência cardíaca.

Figura 35. Representação da persistência do canal arterial.

O fluxo da aorta para a artéria pulmonar ocorre tanto na sístole quanto na diástole, o que é representado na ausculta cardíaca por um
sopro contínuo, “em maquinaria”, audível na região infraclavicular esquerda.
No exame físico, pode estar presente o aumento de amplitude dos pulsos, com precórdio hiperdinâmico e o clássico sopro “em
maquinaria”. Em indivíduos com hipertensão pulmonar severa, pode ser observada cianose diferencial, presente nos membros inferiores e
ausente ou discreta nos membros superiores. Isso acontece pois parte do sangue do ventrículo direito que chega à artéria pulmonar é desviado
pelo canal arterial para a aorta descendente, abaixo da artéria subclávia esquerda, causando cianose e, frequentemente, baqueteamento
digital nas extremidades inferiores.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 60

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

6.4 COARCTAÇÃO DA AORTA (CoA)

É uma alteração congênita que leva a um estreitamento na região da aorta descendente no local de inserção do canal arterial, logo
abaixo da artéria subclávia esquerda. Em alguns casos, pode haver estreitamento do arco aórtico.

A suspeita clínica ocorre quando um paciente hipertenso

apresenta epistaxes, cefaleia, fraqueza nas pernas aos esforços,
manifestações de insuficiência cardíaca, angina, ausência
ou diminuição dos pulsos em MMII, dissecção de aorta ou
hemorragia intracerebral. No exame físico, a diferença de PA
sistólica entre os membros superiores (MMSS) e inferiores
(MMII) chama atenção, sendo que a PA sistólica é pelo menos
10 mmHg maior nos membros superiores.
Na ausculta cardíaca, um sopro sistólico ejetivo pode
ser ouvido na borda esternal esquerda alta e na região
interescapular esquerda, originário da área de coarctação.

Figura 36. Representação da coarctação da aorta. Fonte: Shutterstock.

CAI NA PROVA
(SANTA GENOVEVA COMPLEXO HOSPITALAR - SGCH 2017) Na coarctação da aorta, temos hipertensão arterial:

A) Apenas nos membros inferiores.

B) Com cianose de membros superiores.
C) Com cianose de membros inferiores.
D) Apenas nos membros superiores.

COMENTÁRIO:  

Coarctação da aorta é uma doença congênita caracterizada pela constrição da aorta no início de sua porção descendente (próxima
ao canal arterial). A suspeita clínica baseia-se em sintomas (epistaxe, cefaleia, manifestações de insuficiência cardíaca, fraqueza nas
pernas aos esforços) e no exame físico (pulsos femorais ausentes ou diminuídos, pressão arterial diminuída em membros inferiores,
sopro sistólico interescapular no tórax).

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 61

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

Incorreta a alternativa A: como a coarctação ocorre após a emergência das artérias do arco aórtico (tronco braquicefálico, artéria carótida
comum esquerda e artéria subclávia esquerda), os pulsos e a pressão arterial estarão diminuídos nos membros inferiores e elevados nos
superiores.
Incorretas as alternativas B e C: a coartação da aorta é uma cardiopatia congênita acianótica.

a pressão arterial está mais elevada nos membros superiores, já que a constrição ocorre na porção
Correta a alternativa D:
descendente do arco aórtico, quando as artérias do arco aórtico já foram emitidas. Sendo assim, a PA dos
membros inferiores estará reduzida.

6.5 HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR (HAP)

É uma arteriopatia significativa, com evolução progressiva e sobrevida média de 2,8 anos se não tratada. A HAP, especialmente a
síndrome de Eisenmenger, tem impacto significativo na qualidade de vida e na sobrevida dos pacientes.
A manifestação clínica mais observada é a dispneia progressiva aos esforços. Nos casos mais graves, podem ocorrer síncope, angina
pectoris (por isquemia do VD), hemoptise e sinais de insuficiência cardíaca direita: edema de membros inferiores, estase jugular, hepatomegalia,
terceira bulha (B3), refluxo hepatojugular e ascite.
Os achados na ausculta cardíaca estão relacionados às principais causas: CIV, CIA e PCA.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 62

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.
Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.

Resolva questões pelo computador

Copie o link abaixo e cole no seu navegador
para acessar o site

[Link]

Resolva questões pelo app

Aponte a câmera do seu celular para
o QR Code abaixo e acesse o app

Baixe o app Estratégia MED

Aponte a câmera do seu celular para o Baixe na Google Play
QR Code ou busque na Google Play
(disponível em breve na App Store)

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 63

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

CAPÍTULO

8.0. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. PAOLA, Angelo Amato V.; MOREIRA, Maria da Consolação Vieira; MONTENEGRO, Sérgio Tavares (ed.). Livro-texto da Sociedade Brasileira
de Cardiologia. 2. ed. São Paulo: Ed. Manole, 2015.
2. MANN, Douglas et al. Braunwald Tratado de doenças cardiovasculares. 10. ed. Philadelphia: WB Saunders, 2018.
3. JAMESON, Larry et al. Harrison’s Manual of Medicine. 20. ed. McGraw-Hill Education, 2020.

CAPÍTULO

9.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Fim de livro! Espero que a leitura tenha sido agradável e que o conhecimento adquirido o(a) acompanhe por toda vida.
O material está bem completo, abordando o que é mais cobrado em prova. Portanto, sempre que necessário, você pode fazer uma
releitura. Treine e pratique nossas questões no SQMED e assista aos vídeos com os comentários dos professores.
Estou SEMPRE à disposição. Sinta-se à vontade para entrar em contato e esclarecer suas dúvidas pelo meu perfil no Instagram, @
profpaulodalto. Críticas e sugestões são bem-vindas! Também estou disponível no Fórum de Dúvidas do Estratégia MED.
Agora, nada como aquele merecido descanso! Mas, lembre-se: FOCO e DISCIPLINA SEMPRE!!!

“Você não tem que ser grande para começar, mas tem que começar para ser grande.”
Zig Ziglar – escritor americano

Cordial abraço,
Prof. Paulo Dalto.

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 64

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 CARDIOLOGIA Semiologia cardíaca Estratégia
MED

Prof. Paulo Dalto | Curso Extensivo | 2024 65

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina