MODELOS DE

DOCUMENTOS E
RELATÓRIOS
PSICOLÓGICOS

Guias, modelos de documentos,

atestados
E relatórios psicológicos.

1
 BEM-VINDOS (AS)

Visando na melhoria da produtividade, eu Gabriela brunelli

Psicologa, reuni alguns dos principais documentos, atestados e
relatórios utilizados por psicólogos. Dessa forma, espero
contribuir na sua jornada.

Todos os modelos anexados foram elaborados de acordo com a

Resolução CFP 004/2020.

O profissional que adquirir o material é livre para fazer qualquer

alteração e/ou ajuste.

A informações que estão ao longo do documento em vermelho

e caixa alta, devem ser substituídas por informações que o
profissional deverá coletar durante o atendimento com
pacientes.

Você receberá uma versão em PDF e outra em Word para que

você possa realizar as devidas alterações.

Ficamos à disposição para maiores esclarecimentos.

Brunelli Psicologia

2
Sumário
2.0 DECLARAÇÃO................................................................................................. 5
DECLARAÇÃO MODELO I..................................................................................... 5
3.0 ATESTADO.................................................................................................... 6
ATESTADO PSICOLÓGICO MODELO I...................................................................6
3.0 RELATÓRIO.................................................................................................... 7
RELATÓRIO PSICOLÓGICO MODELO I..................................................................7
4.0 LAUDO............................................................................................................ 9
LAUDO PSICOLÓGICO MODELO I.........................................................................9
5.0 PARECER PSICOLÓGICO.............................................................................33
PARECER PSICOLÓGICO..................................................................................... 33
6.0 ANAMNESE.................................................................................................. 35
ANAMNESE ADULTO.......................................................................................... 35
FICHA DE ANAMNESE INFANTIL.........................................................................45
ANAMNESE – INFANTIL e ADOLESCENTE...........................................................52
MODELO DE CONTRATO DE SERVIÇOS MODELO I.............................................83
CONTRATO DE ATENDIMENTO PSICOLÓGICO ONLINE MODELO II.....................86
17.0 ENCAMINHAMENTO.................................................................................. 88
ENCAMINHAMENTO MODELO I..........................................................................88
19.0 REEMBOLSO.............................................................................................. 89
Carta de solicitação de reembolso ao Convênio................................................89
20.0 RECIBO....................................................................................................... 90
RECIBO MODELO I............................................................................................. 90

4
2.0 DECLARAÇÃO
(INSERIR LOGOTIPO)

DECLARAÇÃO MODELO I

Declaro para os devidos fins que a Srª

, está sendo submetida a acompanhamento psicológico, sob
meus cuidados profissionais, comparecendo às sessões
(ESPECIFICAR OS DIAS DA SEMANA, HORÁRIOS) , no endereço
(DESCREVER O ENDEREÇO DO LOCAL DE ATENDIMENTO). Até
o presente momento sem data de previsão para o término do
acompanhamento. (OU ESPECIFICAR A DATA PREVISTA PARA
TÉRMINO DO ACOMPANHAMENTO)

CIDADE, ESTADO, MÊS, ANO.

NOME COMPLETO DO PSICOLOGO

Nº DE INSCRIÇÃO NO CRP

5
 (INSERIR LOGOTIPO)
(INSERIR LOGOTIPO)

3.0 ATESTADO

ATESTADO PSICOLÓGICO MODELO I

Face à Avaliação Psicológica realizada

Avaliado (a):

CPF: Idade: Sexo:

Psicólogo (a) avaliador(a):

Nº de Inscrição no CRP :

Solicitante:
Finalidade Da Avaliação:

Atesto para os devidos fins, que Sr°

apresenta as seguintes condições psicológicas:

e encontra-se em acompanhamento psicológico para tratar de
sintomas compatíveis ao CID .
Declaro que o presente atestado foi produzido a partir de
Relatório/Laudo previamente emitido por mim, correspondente ao
processo de avaliação psicológica realizada e que o laudo/relatório
emitido será mantido em meus arquivos profissionais pelo prazo
mínimo de 05 (cinco) anos, conforme estabelecido na Resolução CFP
004/2019. Declaro ainda que este documento não poderá ser utilizado
para fins diferente da sua finalidade, pois se trata de documento
sigiloso e extrajudicial.

______________________,____de ___________ de 201

.

6
 NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL

CRP /

3.0 RELATÓRIO
(INSERIR LOGOTIPO)

RELATÓRIO PSICOLÓGICO MODELO I

1. IDENTIFICAÇÂO

Nome:
CPF: Idade: Sexo:
Solicitante:
Autor (a):
Nº de Inscrição no CRP :
Finalidade:

2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA

O Sr° procurou atendimento junto ao serviço de

psicologia (DESCREVER O NOME DO LOCAL DO ATENDIMENTO. EX:
CONSULTORIO SAUDE) onde relatou que (DESCREVER AS
INFORMAÇÕES QUE RECEBEU). Diante do caso faz-se necessária uma
avaliação psicológica para melhor compreensão da situação relatada,
bem como para delineamento do tratamento, caso este se faça
necessário.

3. PROCEDIMENTOS

7
 Foram realizadas entrevistas e aplicação de testes psicológicos
em X encontros de X horas de duração em dias alternados.

APRESENTAR OS RECURSOS TÉCNICOS CIENTIFICOS UTILIZADOS

ESPECIFICANDO O REFERENCIAL TEÓRICO METODOLÓGICO QUE
FUNDAMENTOU SUA ANALISE, INTERPRETAÇÃO E CONCLUSÃO.

CITAR AS PESSOAS OUVIDAS NO PROCESSO DE TRABALHO

DESENVOLVIDO, AS INFORMAÇÕES, NÚMEROS DE ENCONTROS OU
TEMPO DE DURAÇÃO.

4. ANÁLISE

Nas primeiras sessões o examinado demonstrou (DESCREVER

AS PRINCIPAIS CARACTERISTICAS E EVOLUÇÃO DO TRABALHO
REALIZADO SEM CORRESPONDER A UMA DESCRIÇÃO LITERAL DAS
SESSÕES)

5. CONCLUSÃO
Através dos dados analisados foram verificados indícios
de (ESPECIFICAR SE HOUVE ENCAMINHAMENTO, ORIENTAÇÃO E
SUGESTÃO DE CONTINUIDADE DO ATENDIMENTO).

Declaro que este documento não poderá ser utilizado para

fins diferente da sua finalidade, pois se trata de documento sigiloso e
extrajudicial.

OBS: O RELATORIO PSICOLOGICO NÃO TEM COMO

FINALIDADE PRODUZIR DIAGNOSTICO PSICOLÓGICO

RUBRICA-SE DA PRIMEIRA ATÉ A PENÚLTIMA LAUDA,

ASSINANDO A ÚLTIMA.

8
 ______________________,____de ___________ de 201 .

NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL

CRP /

4.0 LAUDO
(INSERIR LOGOTIPO)

LAUDO PSICOLÓGICO MODELO I

1. IDENTIFICAÇÃO

Nome:
CPF: Idade: Sexo:
Solicitante:
Autor(a):
Nº de Inscrição no CRP :
Finalidade:

2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA

Os dados coletados na primeira entrevista foram relatados

pelo Sr (NOME DE QUEM FORNECEU AS INFORMAÇÕES). A s
informações fornecidas pela descrição dos sintomas (DESCREVER OS
SINTOMAS RELATADOS), a postura corporal observada (DESCREVER A
POSTURA CORPORAL OBSERVADA) e as consequências negativas
(DESCREVER AS CONSEQUENCIAS NAS RELAÇÕES SOCIAIS E
TRABALHO) indicam que o distúrbio de (DESCREVER A HIPOTESE OU
DIAGNOSTICO) vivido pelo Sr (NOME DO AVALIADO) assumiu

9
 proporções impeditivas na sua vida.
Estudos recentes apresentados em várias publicações têm
indicado serem os distúrbios de (DESCREVER A HIPOTESE OU
DIAGNOSTICO) os mais frequentes encontrados na população geral.
De acordo com algumas características, eles são classificados como
quadro patológico, cuja evolução, comprometimento e complicações
ensejam busca de tratamento medicamentoso e/ou psicológico.
De acordo com o Manual de Diagnóstico e Estatística de
Distúrbios Mentais especialmente no capítulo que trata dos Distúrbios
de (DESCREVER O DIAGNOSTICO), os sintomas apresentados pelo Sr
(NOME DO AVALIADO) Caracterizam um quadro compatível com a
descrição de (DESCREVER O SINTOMA) cujo diagnóstico referido no
Código Internacional de Doenças (CID) recebe a sigla

(DESCREVER O CID). A evolução deste distúrbio tem sido

habitualmente crônica, sendo exacerbado quando a pessoa enfrenta
as situações que desencadeiam o medo. Raramente este distúrbio
torna o acometido incapaz; entretanto em muitos casos em função do
evitamento da situação, ele chega a interferi nas relações sociais e no
avanço profissional, comprometendo assim o paciente.
A psicoterapia tem se tornado uma terapêutica que possibilita
ao paciente descobrir a origem dos sintomas, o enfretamento deles, a
consciência dos conflitos ou medo geradores de ansiedade e que,
dependendo da cronicidade do quadro, é possível ao final do
processo, o alivio do sofrimento vivido pelo paciente, seja pela
supressão total do foco gerador dos sintomas, seja pela supressão
parcial dos sintomas, fornecendo assim, uma qualidade de vida mais
satisfatória que a vivida anteriormente ao processo psicoterápico.

3. PROCEDIMENTOS

Foram realizadas entrevistas e aplicação de testes psicológicos

em X encontros de X horas de duração em dias alternados.

10
 APRESENTAR OS RECURSOS TÉCNICOS CIENTIFICOS UTILIZADOS
ESPECIFICANDO O REFERENCIAL TEÓRICO METODOLÓGICO QUE
FUNDAMENTOU SUA ANALISE, INTERPRETAÇÃO E CONCLUSÃO. CITAR
AS PESSOAS OUVIDAS NO PROCESSO DE TRABALHO DESENVOLVIDO,
AS INFORMAÇÕES, NÚMEROS DE ENCONTROS OU TEMPO DE
DURAÇÃO.

4. ANÁLISE

Nas primeiras sessões o examinado demonstrou (DESCREVER

AS PRINCIPAIS CARACTERISTICAS E EVOLUÇÃO DO TRABAÇHO
REALIZADO SEM CORRESPONDER A UMA DESCRIÇÃO LITERAL DAS
SESSÕES. AS INFORMAÇÕES DEVEM SER SUSTENTADAS EM FATOS E
TEORIAS RESPEITANDO A FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA E O
INSTRUMENTAL TÉCNICO UTILIZADO)

5. CONCLUSÃO

Diante dos dados colhidos na primeira entrevista com o

Sr ( NOME DO AVALIADO) , e considerando que os sintomas relatados
levam o referido Sr. a vivência de sofrimentos subjetivos e
considerando que os mesmos estão comprometendo sua qualidade
de vida pessoal e profissional, apontando para a possibilidade de
complicações maiores, inclusive predisposição a um distúrbio
depressivo, conclui-se , como terapêutica preventiva dessa evolução
para remissão total ou parcial dos sintomas, a necessidade urgente
de acompanhamento psicológico.
Declaro ainda que este documento não poderá ser
utilizado para fins diferente da sua finalidade pois trata-se de
documento sigiloso e extrajudicial.

NA CONCLUSÃO INDICAM-SE OS ENCAMINHAMENTOS E

11
INTERVENÇÕES, O DIAGNOSTICO, PROGNOSTICO E HIPÓTESE
DIAGNOSTICA, A EVOLUÇÃO DO CASO, ORIENTAÇÃO OU
SUGESTÃO DE PROJETO TERAPÊUTICO.

Cidade, Estado, dia, mês, ano.

NOME COMPLETO DO PSICÓLOGO NÚMERO DO REGISTRO DO

CONSELHO (CRP)

RUBRICA-SE DA PRIMEIRA ATÉ A PENÚLTIMA LAUDA,

ASSINANDO A ÚLTIMA

6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
É OBRIGATORIA A INFORMAÇÃO DAS FONTES CIENTIFICAS OU
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS, EM NOTAS DE RODAPÉ
PREFERENCIALMENTE.

12
 (INSERIR LOGOTIPO)

LAUDO PSICOLÓGICO

Excelentíssimo Senhor Juiz de Direito da Xª Vara de Família da

Comarca de XXXXXX. Em atendimento à determinação de Vossa
Excelência, constante às fls. xx dos autos, apresentamos o laudo
psicológico referente ao processo abaixo identificado.

1. IDENTIFICAÇÃO

Nome:
CPF: Idade: Sexo:
Solicitante:
Autor(a):

13
 Nº de Inscrição no CRP :
Ação: Separação Litigiosa Processo nº:

2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA

O MP solicitou estudo técnico, com a descrição detalhada do

posicionamento de cada um dos membros da familiar acerca do
litígio conjugal, a ser realizado pela equipe do Setor de Psicologia e
de Serviço Social, para indicação do melhor formato da guarda
para as filhas, incluindo local de moradia, bem como acerca da
possibilidade do exercício da guarda compartilhada pelos pais. O
juiz deferiu o pedido do MP e encaminhou o processo para estudo
psicossocial.

3. PROCEDIMENTOS

Análise dos documentos dos autos;

• Análise de documentos diversos (declaração das escolas,

atestados médicos e pareceres psicológicos;

• Entrevistas psicológicas com a requerente;

• Entrevistas psicológicas com o requerido;

• Entrevistas psicológicas individuais com as duas filhas em

tela;

• Atendimentos conjuntos das filhas e com o pai;

• Atendimentos conjuntos das filhas e com a mãe;

• Dinâmicas familiares;

• Observações situacionais;

• Análise do histórico das relações familiares;

• Utilização de recursos lúdicos;

• Entrevistas devolutivas às partes processuais;

14
4. ANÁLISE

S 43 anos de idade, requer separação de corpos em face de H,

46 anos de idade, com quem está casada desde XX. Na presente
ação, existe também uma discussão entre as partes processuais
acerca da guarda das duas filhas: L. S. P., e L.M.S.P, nascidas,
respectivamente, em XX de maio de 1996 e em 18 de agosto de
1999. O Sr. H e a Sra. S. continuam vivendo no mesmo imóvel e
compartilhando as responsabilidades inerentes à educação e à
orientação das filhas; mas apoiados em valores pessoais e em
princípios educacionais diferenciados disputam a guarda de L e L.
Essas divergências referem-se à administração de aspectos como:
saúde, alimentação, acompanhamento escolar e lazer. As partes
processuais salientaram que, há alguns anos, iniciou-se um
processo de afastamento conjugal, divergências quanto a projetos
de vida, culminando no desejo pelo rompimento do matrimônio.O
Sr. H, graduado em administração de empresas, atua como
empresário no segmento de representação comercial, declarando
rendimentos mensais em torno de R$10.500,00 (dez mil e quinhentos
reais). Revelou receio de que a requerente possa ser permissiva no
exercício da
maternidade e que não consiga transmitir às filhas valores
morais consistentes ou prestar-lhes o devido acompanhamento
[Link] percepção do requerido, sua esposa apresenta
instabilidade emocional, que tende a comprometer o exercício da
maternidade, avalia-se, portanto, mais capacitado do que a Sr a.
S para assumir a orientação d as filhas. O requerido afirmou que,
devido às suas atividades profissionais, normalmente, se ausenta
desta Capital, n a segunda e na última semana de cada mês.
Contudo, pretende contratar uma doméstica, para garantir o atendi
mento das necessidades das filhas, sobretudo, durante o período
de suas viagens. A Sra. S., diretora de uma escola da rede estadual
de ensino do Estado de Minas Gerais, obtendo salário mensal de R$

15
3.500,00 (três mil e quinhentos reais). Considera o marido rígido e
autoritário quanto aos po sicionamentos e atitudes direcionadas às
filhas.A requerente afirmou que devido às atividades profissionais
do marido, ela sempre cuidou pessoalmente da rotina diária de L e
L, pretendendo mantê-las em sua companhia. L. , 11 anos de idade,
cursa a 6° ano/9 do ensino fundamental no Colégio XXX. Segundo
os pais, durante a primeira infância, a filha apresentou dificuldades
psicomotoras e de socialização, com possível diagnóstico de síndrome
de sotto. Revelaram que, atualmente, L. evidencia satisfatório
progresso em seu desenvolvimento geral e tem apresentado
adequado rendimento pedagógico, embora requeira especial atenção,
sobretudo, no acompanhamento das tarefas escolares. Devido à
idade e às suas características pessoais, a pré-adolescente mostra-
se, ainda, muito dependente da figura materna. L., 14 anos d e
idade, cursa o 8º ano do ensino fundamental no Colégio XXX, onde
tem alcançado destaque nos resultados acadêmicos. A adolescente
denota evolução emocional e desenvolvimento geral compatível com
sua faixa etária. Durante a realização deste estudo, L e L
demonstraram manter p reservada a imagem do par parental,
nutrindo afeto por seus genitores. As irmãs vivenciam desconforto
emocional decorrente desse processo de separação dos pais e
explicitaram desejo de preservar o relacionamento afetivo e a
ampla participação dos pais em todos os aspectos de suas vidas.

A partir dos relatos dos membros dessa família, percebemos que ao

longo do casamento, o Sr. H e a Sra. S. assumiram, respectivamente,
a função paterna e materna, atendendo com adequação as demandas
das filhas. No decorrer dos últimos anos, fizeram um acordo quanto
ao acompanhamento da vida escolar das filhas; o pai assumiu os
cuidados demandados por L. e a mãe se concentrou nas
necessidades da caçula. Nos demais aspectos, compartilham as
funções parentais complementando-se em suas diferenças
[Link] momento, nutrem ressentimentos advindos do processo

16
 de rompimento conjugal e das divergências referentes a essa disputa
judicial da guarda das filhas. Contudo, concordam ser fundamental
para o
desenvolvimento psíquico e social das meninas a manutenção do
convívio com o par parental, e se dispõem a favorecer uma
saudável integração de L e L nos dois núcleos familiares a serem
constituídos em suas vidas. Quanto a presente ação, salientamos que
as alegações das partes estão relacionadas às características
pessoais, aos princípios educacionais e aos estilos de vida
diferenciados de ambos que culminaram nesse processo de
separação.
.

5. CONCLUSÃO

A requerente e o requerido evidenciam ter condições emocionais

e disponibilidade para exercerem seus devidos papéis e funções na
vida das filhas, porém nutrem ressentimentos advindos da ruptura do
vínculo conjugal, que acentuam as diferenças entre os
procedimentos educacionais estabelecidos por ambos em relação
às L e L. Salientamos, contudo, não existirem questionamentos
dos genitores quanto ao relacionamento afetivo mantido entre eles
e às filhas. A nosso ver, os ressentimentos advindos do rompimento
conjugal precisam ser deslocados das filhas do casal, considerando
que um ambiente livre de conflitos e embates será fundamental
para a evolução emocional de ambas. Do ponto de vista psicológico e
social, o Sr. H. Sra. S. estão em condições de exercerem as
funções parentais, não tendo sido observados fatores impeditivos

ao exercício da guarda compartilhada. Entretanto, considerando a

rotina profissional do Sr. H, consideramos adequada a fixação da
moradia de L e L em companhia materna. Ademais, visando o bem-
estar emocional e o desenvolvimento das filhas , consideramos

17
fundamental a manutenção de estreita e constante convivência delas
com ambos os genitores.
Diante do exposto, encaminhamos o presente relatório à apreciação
de Vossa Excelência e colocamo-nos a disposição para quaisquer
esclarecimentos.

Cidade, Estado, dia, mês, ano.

NOME COMPLETO DO PSICÓLOGO

NÚMERO DO REGISTRO DO CONSELHO (CRP)

RUBRICA-SE DA PRIMEIRA ATÉ A PENÚLTIMA LAUDA, ASSINANDO A ÚLTIMA

5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

É OBRIGATORIA A INFORMAÇÃO DAS FONTES CIENTIFICAS OU

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS, EM NOTAS DE RODAPÉ
PREFERENCIALMENTE

18
 (INSERIR LOGOTIPO)

LAUDO PSICOLÓGICO

1. IDENTIFICAÇÃO

Nome:
CPF: Idade:
Sexo:
Solicitante:
Autor(a):
Nº de Inscrição no CRP :
Finalidade: Indenização por abandono afetivo

2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA
Alice é parte autora no processo de Indenização por Abandono
Afetivo. Residia com sua mãe, Regina, e com o padrasto. A jovem
tem outro irmão mais novo, fruto do segundo casamento de seu pai,
Eduardo. Sobre seu histórico familiar, Alice relatou que é fruto de
uma gravidez não planejada que levou à breve convivência conjugal

19
de seus pais. Ainda em seu primeiro ano de idade, Regina e Eduardo
se separaram, e ela e sua mãe passaram a viver com os avós
maternos. Conforme o laudo psicológico, Alice demonstrou
vinculação afetiva positiva com sua mãe e contou que desenvolveu
grande afeto com seu avô materno, apontando-o como figura de
referência ao longo do seu crescimento. Em relação à sua
convivência com o pai, Alice afirmou tê-lo visto somente em
algumas ocasiões ao longo de toda sua vida, sendo que o incentivo
para os encontros partia sempre de si mesma ou de sua mãe.
Retomou que seu pai não esteve presente em momentos
importantes de sua vida, como em festas de aniversário. Alice
relatou que depois que seu pai se casou novamente a distância
entre os dois aumentou, uma vez que a madrasta demonstrava
sentir ciúmes dela e o casal frequentemente tinha discussões
quando ela os visitava. Desse casamento nasceu o irmão de Alice,
com o qual afirmou ter mantido uma relação próxima e fraterna,
embora estivessem mais distantes à época da avaliação psicológica.
Alice contou sentir ciúmes do relacionamento que seu pai tinha com
o filho mais novo, apontando que o mesmo oferecia cuidados a ele
que não havia oferecido a ela. Relembrou diversas ocasiões em que
sentiu falta da presença do pai, momentos em que ele não apareceu
para buscá-la ou visitá-la e em que não teria demonstrado interesse
em vê-la. Alice contou que sua mãe costumava ligar para Eduardo
incentivando o contato entre ele e a filha, mas muitas vezes o
incentivo não surtia efeito. Relembrou que sua mãe sempre
incentivou o contato entre pai e filha, afirmando que Eduardo a
amava e sustentando uma relação positiva entre os dois. No
entanto, relatou que sentia que sua mãe também se decepcionava
com a falta de interesse do pai. Relatou ainda que a mãe ofereceu o
apoio necessário, mas não se envolveu ativamente no ingresso da
ação judicial e a alertou, pedindo que refletisse sobre a gravidade do
processo.

20
3. PROCEDIMENTOS

Foram realizadas entrevistas e aplicação de testes psicológicos

em X encontros de X horas de duração em dias alternados.

4. ANÁLISE

Alice demonstrou ao longo das entrevistas sentimentos de

mágoa e ressentimento em relação ao comportamento de seu pai,
entendendo que o mesmo jamais teve interesse por ela e não se
implicou na relação de pai e filha que ela esperava ter com ele. Por
outro lado, percebia que seu avô materno e seu padrasto
preencheram as lacunas deixadas pela ausência paterna, tendo a
ela oferecido cuidados e apoio afetivo ao longo de seu crescimento.

5. CONCLUSÃO

Conforme os registros das entrevistas, Alice e Eduardo sempre

residiram na mesma cidade e nenhum dos dois relatou qualquer
dificuldade, seja de mobilidade ou financeira, que pudesse ter
prejudicado o contato entre pai e filha. As conclusões apresentadas
no laudo psicológico apontaram que Alice fora atendida em suas
necessidades básicas ao longo de seu desenvolvimento, que possuía
ampla rede de apoio familiar e que não exibira sinais de dano
psíquico. Como recomendação, foi indicada a inserção do pai de
Alice em seu processo terapêutico, na medida do possível.

Cidade, Estado, dia, mês, ano.

21
 NOME COMPLETO DO PSICÓLOGO

NÚMERO DO REGISTRO DO CONSELHO (CRP)

RUBRICA-SE DA PRIMEIRA ATÉ A PENÚLTIMA LAUDA, ASSINANDO A ÚLTIMA

5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

É OBRIGATORIA A INFORMAÇÃO DAS FONTES CIENTIFICAS OU

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS, EM NOTAS DE RODAPÉ
PREFERENCIALMENTE

(INSERIR LOGOTIPO)

LAUDO PSICOLÓGICO

1. IDENTIFICAÇÃO

22
 Nome:
CPF: Idade: Sexo:
Solicitante:
Autor(a):
Nº de Inscrição no CRP :
Finalidade:

2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA

Os dados coletados na primeira entrevista foram relatados pelo

Sr (NOME DE QUEM FORNECEU AS INFORMAÇÕES). A s informações
fornecidas pela descrição dos sintomas (DESCREVER OS SINTOMAS
RELATADOS), a postura corporal observada (DESCREVER A POSTURA
CORPORAL OBSERVADA) e as consequências negativas (DESCREVER
AS CONSEQUENCIAS NAS RELAÇÕES SOCIAIS E TRABALHO) indicam
que o distúrbio de (DESCREVER A HIPOTESE OU DIAGNOSTICO) vivido
pelo Sr (NOME DO AVALIADO) assumiu proporções impeditivas na sua
vida.
Estudos recentes apresentados em várias publicações têm
indicado serem os distúrbios de (DESCREVER A HIPOTESE OU
DIAGNOSTICO) os mais frequentes encontrados na população geral.
De acordo com algumas características, eles são classificados como
quadro patológico, cuja evolução, comprometimento e complicações
ensejam busca de tratamento medicamentoso e/ou psicológico.
De acordo com o Manual de Diagnóstico e Estatística de
Distúrbios Mentais especialmente no capítulo que trata dos Distúrbios
de (DESCREVER O DIAGNOSTICO), os sintomas apresentados pelo Sr .
(NOME DO AVALIADO) Caracterizam um quadro compatível com a
descrição de (DESCREVER O SINTOMA) cujo diagnóstico referido no

Código Internacional de Doenças (CID) recebe a sigla (DESCREVER O

CID). A evolução deste distúrbio tem sido habitualmente crônica,
sendo exacerbado quando a pessoa enfrenta as situações que

23
 desencadeiam o medo. Raramente este distúrbio torna o acometido
incapaz; entretanto em muitos casos em função do evitamento da
situação, ele chega a interferi nas relações sociais e no avanço
profissional, comprometendo assim o paciente.
A psicoterapia tem se tornado uma terapêutica que possibilita
ao paciente descobrir a origem dos sintomas, o enfretamento deles, a
consciência dos conflitos ou medo geradores de ansiedade e que,
dependendo da cronicidade do quadro, é possível ao final do
processo, o alivio do sofrimento vivido pelo paciente, seja pela
supressão total do foco gerador dos sintomas, seja pela supressão
parcial dos sintomas, fornecendo assim, uma qualidade de vida mais
satisfatória que a vivida anteriormente ao processo psicoterápico.

3. PROCEDIMENTOS

Foram realizadas entrevistas e aplicação de testes psicológicos

em X encontros de X horas de duração em dias alternados.

APRESENTAR OS RECURSOS TÉCNICOS CIENTIFICOS UTILIZADOS

ESPECIFICANDO O REFERENCIAL TEÓRICO METODOLÓGICO QUE
FUNDAMENTOU SUA ANALISE, INTERPRETAÇÃO E CONCLUSÃO.
CITAR AS PESSOAS OUVIDAS NO PROCESSO DE TRABALHO
DESENVOLVIDO, AS INFORMAÇÕES, NÚMEROS DE ENCONTROS
OU TEMPO DE DURAÇÃO.

4. ANÁLISE

Nas primeiras sessões o examinado demonstrou (DESCREVER

AS PRINCIPAIS CARACTERISTICAS E EVOLUÇÃO DO TRABAlHO
REALIZADO SEM CORRESPONDER A UMA DESCRIÇÃO LITERAL
DAS SESSÕES. AS INFORMAÇÕES DEVEM SER

24
 SUSTENTADAS EM FATOS E TEORIAS RESPEITANDO A
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA E O INSTRUMENTAL TÉCNICO UTILIZADO)

1. CONCLUSÃO

Diante dos dados colhidos na primeira entrevista com o

Sr ( NOME DO AVALIADO) , e considerando que os sintomas relatados
levam o referido Sr. a vivência de sofrimentos subjetivos e
considerando que os mesmos estão comprometendo sua qualidade
de vida pessoal e profissional, apontando para a possibilidade de
complicações maiores, inclusive predisposição a um distúrbio
depressivo, conclui-se , como terapêutica preventiva dessa evolução
para remissão total ou parcial dos sintomas, a necessidade urgente
de acompanhamento psicológico.
Declaro ainda que este documento não poderá ser
utilizado para fins diferente da sua finalidade pois trata-se de
documento sigiloso e extrajudicial.

NA CONCLUSÃO INDICAM-SE OS ENCAMINHAMENTOS E

INTERVENÇÕES, O DIAGNOSTICO, PROGNOSTICO E HIPÓTESE
DIAGNOSTICA, A EVOLUÇÃO DO CASO, ORIENTAÇÃO OU SUGESTÃO
DE PROJETO TERAPÊUTICO.

Cidade, Estado, dia, mês, ano.

NOME COMPLETO DO PSICÓLOGO

NÚMERO DO REGISTRO DO CONSELHO (CRP)

25
RUBRICA-SE DA PRIMEIRA ATÉ A PENÚLTIMA LAUDA, ASSINANDO A ÚLTIMA

5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

É OBRIGATORIA A INFORMAÇÃO DAS FONTES CIENTIFICAS OU

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS, EM NOTAS DE RODAPÉ
PREFERENCIALMENTE

26
 (INSERIR LOGOTIPO)

LAUDO PSICOLÓGICO

Excelentíssimo Senhor Juiz de Direito da Xª Vara de Família da

Comarca de XXXXXX. Em atendimento à determinação de Vossa
Excelência, constante às fls. xx dos autos, apresentamos o laudo
psicológico referente ao processo abaixo identificado.

6. IDENTIFICAÇÃO

Nome:
CPF: Idade: Sexo:
Solicitante:
Autor(a):
Nº de Inscrição no CRP :
Ação: Separação Litigiosa Processo nº:

7. DESCRIÇÃO DA DEMANDA

O MP solicitou estudo técnico, com a descrição detalhada do

posicionamento de cada um dos membros da familiar acerca do
litígio conjugal, a ser realizado pela equipe do Setor de Psicologia e
de Serviço Social, para indicação do melhor formato da guarda
para as filhas, incluindo local de moradia, bem como acerca da
possibilidade do exercício da guarda compartilhada pelos pais. O
juiz deferiu o pedido do MP e encaminhou o processo para estudo

27
 psicossocial.

8. PROCEDIMENTOS

Análise dos documentos dos autos;

• Análise de documentos diversos (declaração das escolas,

atestados médicos e pareceres psicológicos;

• Entrevistas psicológicas com a requerente;

• Entrevistas psicológicas com o requerido;

• Entrevistas psicológicas individuais com as duas filhas em

tela;

• Atendimentos conjuntos das filhas e com o pai;

• Atendimentos conjuntos das filhas e com a mãe;

• Dinâmicas familiares;

• Observações situacionais;

• Análise do histórico das relações familiares;

• Utilização de recursos lúdicos;

• Entrevistas devolutivas às partes processuais;

9. ANÁLISE

S 43 anos de idade, requer separação de corpos em face de H,

46 anos de idade, com quem está casada desde XX. Na presente
ação, existe também uma discussão entre as partes processuais
acerca da guarda das duas filhas: L. S. P., e L.M.S.P, nascidas,
respectivamente, em XX de maio de 1996 e em 18 de agosto de
1999. O Sr. H e a Sra. S. continuam vivendo no mesmo imóvel e
compartilhando as responsabilidades inerentes à educação e à
orientação das filhas; mas apoiados em valores pessoais e em
princípios educacionais diferenciados disputam a guarda de L e L.
Essas divergências referem-se à administração de aspectos como:

28
saúde, alimentação, acompanhamento escolar e lazer. As partes
processuais salientaram que, há alguns anos, iniciou-se um
processo de afastamento conjugal, divergências quanto a projetos
de vida, culminando no desejo pelo rompimento do matrimônio.O
Sr. H, graduado em administração de empresas, atua como
empresário no segmento de representação comercial, declarando
rendimentos mensais em torno de R$10.500,00 (dez mil e quinhentos
reais). Revelou receio de que a requerente possa ser permissiva no
exercício da
maternidade e que não consiga transmitir às filhas valores
morais consistentes ou prestar-lhes o devido acompanhamento
[Link] percepção do requerido, sua esposa apresenta
instabilidade emocional, que tende a comprometer o exercício da
maternidade, avalia-se, portanto, mais capacitado do que a Sr a.
S para assumir a orientação d as filhas. O requerido afirmou que,
devido às suas atividades profissionais, normalmente, se ausenta
desta Capital, n a segunda e na última semana de cada mês.
Contudo, pretende contratar uma doméstica, para garantir o atendi
mento das necessidades das filhas, sobretudo, durante o período
de suas viagens. A Sra. S., diretora de uma escola da rede estadual
de ensino do Estado de Minas Gerais, obtendo salário mensal de R$
3.500,00 (três mil e quinhentos reais). Considera o marido rígido e
autoritário quanto aos po sicionamentos e atitudes direcionadas às
filhas.A requerente afirmou que devido às atividades profissionais
do marido, ela sempre cuidou pessoalmente da rotina diária de L e
L, pretendendo mantê-las em sua companhia. L. , 11 anos de idade,
cursa a 6° ano/9 do ensino fundamental no Colégio XXX. Segundo
os pais, durante a primeira infância, a filha apresentou dificuldades
psicomotoras e de socialização, com possível diagnóstico de síndrome
de sotto. Revelaram que, atualmente, L. evidencia satisfatório
progresso em seu desenvolvimento geral e tem apresentado
adequado rendimento pedagógico, embora requeira especial atenção,
sobretudo, no acompanhamento das tarefas escolares. Devido à

29
idade e às suas características pessoais, a pré-adolescente mostra-
se, ainda, muito dependente da figura materna. L., 14 anos d e
idade, cursa o 8º ano do ensino fundamental no Colégio XXX, onde
tem alcançado destaque nos resultados acadêmicos. A adolescente
denota evolução emocional e desenvolvimento geral compatível com
sua faixa etária. Durante a realização deste estudo, L e L
demonstraram manter p reservada a imagem do par parental,
nutrindo afeto por seus genitores. As irmãs vivenciam desconforto
emocional decorrente desse processo de separação dos pais e
explicitaram desejo de preservar o relacionamento afetivo e a
ampla participação dos pais em todos os aspectos de suas vidas.

A partir dos relatos dos membros dessa família, percebemos que ao

longo do casamento, o Sr. H e a Sra. S. assumiram, respectivamente,
a função paterna e materna, atendendo com adequação as demandas
das filhas. No decorrer dos últimos anos, fizeram um acordo quanto
ao acompanhamento da vida escolar das filhas; o pai assumiu os
cuidados demandados por L. e a mãe se concentrou nas
necessidades da caçula. Nos demais aspectos, compartilham as
funções parentais complementando-se em suas diferenças
[Link] momento, nutrem ressentimentos advindos do processo
de rompimento conjugal e das divergências referentes a essa disputa
judicial da guarda das filhas. Contudo, concordam ser fundamental
para o
desenvolvimento psíquico e social das meninas a manutenção do
convívio com o par parental, e se dispõem a favorecer uma
saudável integração de L e L nos dois núcleos familiares a serem
constituídos em suas vidas. Quanto a presente ação, salientamos que
as alegações das partes estão relacionadas às características
pessoais, aos princípios educacionais e aos estilos de vida
diferenciados de ambos que culminaram nesse processo de
separação.
.

30
10. CONCLUSÃO

A requerente e o requerido evidenciam ter condições emocionais

e disponibilidade para exercerem seus devidos papéis e funções na
vida das filhas, porém nutrem ressentimentos advindos da ruptura do
vínculo conjugal, que acentuam as diferenças entre os
procedimentos educacionais estabelecidos por ambos em relação
às L e L. Salientamos, contudo, não existirem questionamentos
dos genitores quanto ao relacionamento afetivo mantido entre eles
e às filhas. A nosso ver, os ressentimentos advindos do rompimento
conjugal precisam ser deslocados das filhas do casal, considerando
que um ambiente livre de conflitos e embates será fundamental
para a evolução emocional de ambas. Do ponto de vista psicológico e
social, o Sr. H. Sra. S. estão em condições de exercerem as
funções parentais, não tendo sido observados fatores impeditivos

ao exercício da guarda compartilhada. Entretanto, considerando a

rotina profissional do Sr. H, consideramos adequada a fixação da
moradia de L e L em companhia materna. Ademais, visando o bem-
estar emocional e o desenvolvimento das filhas , consideramos
fundamental a manutenção de estreita e constante convivência delas
com ambos os genitores.
Diante do exposto, encaminhamos o presente relatório à apreciação
de Vossa Excelência e colocamo-nos a disposição para quaisquer
esclarecimentos.

Cidade, Estado, dia, mês, ano.

NOME COMPLETO DO PSICÓLOGO

NÚMERO DO REGISTRO DO CONSELHO (CRP)

31
RUBRICA-SE DA PRIMEIRA ATÉ A PENÚLTIMA LAUDA, ASSINANDO A ÚLTIMA

5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

É OBRIGATORIA A INFORMAÇÃO DAS FONTES CIENTIFICAS OU

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS, EM NOTAS DE RODAPÉ
PREFERENCIALMENTE

32
 (INSERIR LOGOTIPO)

LAUDO PSICOLÓGICO

6. IDENTIFICAÇÃO

Nome:
CPF: Idade:
Sexo:
Solicitante:
Autor(a):
Nº de Inscrição no CRP :
Finalidade: Indenização por abandono afetivo

7. DESCRIÇÃO DA DEMANDA
Alice é parte autora no processo de Indenização por Abandono
Afetivo. Residia com sua mãe, Regina, e com o padrasto. A jovem
tem outro irmão mais novo, fruto do segundo casamento de seu pai,
Eduardo. Sobre seu histórico familiar, Alice relatou que é fruto de
uma gravidez não planejada que levou à breve convivência conjugal
de seus pais. Ainda em seu primeiro ano de idade, Regina e Eduardo
se separaram, e ela e sua mãe passaram a viver com os avós
maternos. Conforme o laudo psicológico, Alice demonstrou
vinculação afetiva positiva com sua mãe e contou que desenvolveu
grande afeto com seu avô materno, apontando-o como figura de
referência ao longo do seu crescimento. Em relação à sua
convivência com o pai, Alice afirmou tê-lo visto somente em
algumas ocasiões ao longo de toda sua vida, sendo que o incentivo
para os encontros partia sempre de si mesma ou de sua mãe.
Retomou que seu pai não esteve presente em momentos
importantes de sua vida, como em festas de aniversário. Alice
relatou que depois que seu pai se casou novamente a distância

33
 entre os dois aumentou, uma vez que a madrasta demonstrava
sentir ciúmes dela e o casal frequentemente tinha discussões
quando ela os visitava. Desse casamento nasceu o irmão de Alice,
com o qual afirmou ter mantido uma relação próxima e fraterna,
embora estivessem mais distantes à época da avaliação psicológica.
Alice contou sentir ciúmes do relacionamento que seu pai tinha com
o filho mais novo, apontando que o mesmo oferecia cuidados a ele
que não havia oferecido a ela. Relembrou diversas ocasiões em que
sentiu falta da presença do pai, momentos em que ele não apareceu
para buscá-la ou visitá-la e em que não teria demonstrado interesse
em vê-la. Alice contou que sua mãe costumava ligar para Eduardo
incentivando o contato entre ele e a filha, mas muitas vezes o
incentivo não surtia efeito. Relembrou que sua mãe sempre
incentivou o contato entre pai e filha, afirmando que Eduardo a
amava e sustentando uma relação positiva entre os dois. No
entanto, relatou que sentia que sua mãe também se decepcionava
com a falta de interesse do pai. Relatou ainda que a mãe ofereceu o
apoio necessário, mas não se envolveu ativamente no ingresso da
ação judicial e a alertou, pedindo que refletisse sobre a gravidade do
processo.

8. PROCEDIMENTOS

Foram realizadas entrevistas e aplicação de testes psicológicos

em X encontros de X horas de duração em dias alternados.

9. ANÁLISE

Alice demonstrou ao longo das entrevistas sentimentos de

mágoa e ressentimento em relação ao comportamento de seu pai,
entendendo que o mesmo jamais teve interesse por ela e não se
implicou na relação de pai e filha que ela esperava ter com ele. Por

34
 outro lado, percebia que seu avô materno e seu padrasto
preencheram as lacunas deixadas pela ausência paterna, tendo a
ela oferecido cuidados e apoio afetivo ao longo de seu crescimento.

10. CONCLUSÃO

Conforme os registros das entrevistas, Alice e Eduardo sempre

residiram na mesma cidade e nenhum dos dois relatou qualquer
dificuldade, seja de mobilidade ou financeira, que pudesse ter
prejudicado o contato entre pai e filha. As conclusões apresentadas
no laudo psicológico apontaram que Alice fora atendida em suas
necessidades básicas ao longo de seu desenvolvimento, que possuía
ampla rede de apoio familiar e que não exibira sinais de dano
psíquico. Como recomendação, foi indicada a inserção do pai de
Alice em seu processo terapêutico, na medida do possível.

Cidade, Estado, dia, mês, ano.

NOME COMPLETO DO PSICÓLOGO

NÚMERO DO REGISTRO DO CONSELHO (CRP)

RUBRICA-SE DA PRIMEIRA ATÉ A PENÚLTIMA LAUDA, ASSINANDO A ÚLTIMA

5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

35
 É OBRIGATORIA A INFORMAÇÃO DAS FONTES CIENTIFICAS OU
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS, EM NOTAS DE RODAPÉ
PREFERENCIALMENTE

5.0 PARECER PSICOLÓGICO

(INSERIR LOGOTIPO)

PARECER PSICOLÓGICO

1. IDENTIFICAÇÃO
Nome da pessoa ou instituição objeto do questionamento (ou do parecer):
identificação do nome completo ou nome social completo e, quando
necessário, outras informações sócio demográficas da pessoa ou
instituição cuja dúvida ou questionamento se refere.
Nome do solicitante: identificação de quem solicitou o documento,
especificando se a solicitação foi realizada pelo Poder Judiciário, por
empresas, instituições públicas ou privadas, pela(o) própria(o) usuária(o)
do processo de trabalho prestado ou outros interessados
Finalidade: descrição da razão ou motivo do pedido
Nome da(o) autora(or): identificação do nome completo ou nome social
completo da(o) psicóloga(o) responsável pela construção do documento,
com a respectiva inscrição no Conselho Regional de Psicologia e titulação
que comprove o conhecimento específico e competência no assunto.

2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA

36
 DESCREVER AS INFORMAÇÕES, MOTIVOS E RAZÕES QUE
PRODUZIRAM O PEDIDO DE PARECER. § 3.º Destina-se à transcrição
do objetivo da consulta ou demanda. Deve-se apresentar as
informações referentes à demanda e finalidades do parecer. I - A
descrição da demanda deve justificar a análise realizada.

3. ANÁLISE

ANALISAR A QUESTÃO EXPLANADA E ARGUMENTAR COM BASE NOS

FUNDAMENTOS ÉTICOS, TÉCNICOS E CONCEITUAIS DA PSICOLOGIA. §
4.º A discussão da questão específica do Parecer Psicológico se
constitui na análise minuciosa da questão explanada e argumentada
com base nos fundamentos éticos, técnicos e/ou conceituais da
Psicologia, bem como nas normativas vigentes que regulam e
orientam o exercício profissional. (colocar referências no rodapé ou ao
final).

4. CONCLUSÃO

APRESENTAR POSICIONAMENTO SOBRE A QUESTÃO PROBLEMA OU

DOCUMENTOS PSICOLÓGICOS QUESTIONADOS. § 5.º Neste item, a(o)
psicóloga(o) apresenta seu posicionamento sobre a questão-problema ou
documentos psicológicos questionados. I - O documento deve ser encerrado
com indicação do local, data de emissão, carimbo, em que conste nome
completo ou nome social completo da(o) psicóloga(o), acrescido de sua
inscrição profissional, com todas as laudas numeradas, rubricadas da
primeira até a penúltima lauda, e a assinatura da(o) psicóloga(o) na última
página. II - É facultado à(ao) psicóloga(o) destacar, ao final do parecer, que
este não poderá ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de
identificação, que possui caráter sigiloso, que se trata de documento
extrajudicial e que não se responsabiliza pelo uso dado ao parecer por parte
da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega ao beneficiário,
responsável legal e/ou solicitante do serviço prestado.

Declaro ainda que este documento não poderá ser utilizado para fins
diferente da sua finalidade pois trata-se de documento sigiloso e
extrajudicial.

5. REFERÊNCIA

37
 Cidade, Estado, dia, mês,
ano

NOME COMPLETO DO PSICÓLOGO NÚMERO DO

REGISTRO DO CONSELHO (CRP)

RUBRICA-SE DA PRIMEIRA ATÉ A PENÚLTIMA LAUDA, ASSINANDO A

ÚLTIMA
(INSERIR LOGOTIPO)

6.0 ANAMNESE
ANAMNESE ADULTO

Data do atendimento: ___/____/_____

1 – IDENTIFICAÇÃO:

Nome: ___________________________________________________________________

Idade: Sexo: ______________________ Nacionalidade:

_______________

38
 Estado Civil: ________________ Data de nascimento: ____/____/_____

Grau de instrução:
__________________________________________________________

Profissão: _________________________________________________________________

Residência (Cidade/Estado):
__________________________________________________

Telefones para contado:

______________________________________________________

2 – ATENDIMENTO:

Frequência:

Data/hora:

a) Queixa Principal:

b) Secundária:

39
c) Sintomas:

3 – HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL:

a. Início da patologia:

b. Frequência:

c. Intensidade:

40
d. Tratamentos anteriores:

e. Medicamentos:

4 – HISTÓRICO PESSOAL:

a) Infância:

b) Rotina:

c) Vícios:

41
d) Hobbies:

e) Trabalho:

5 – HISTÓRICO FAMILIAR:

a) Pais:

42
b) Irmãos:

c) Cônjuge:

d) Filhos:

e) Lar:

43
f) Patológica Pregressa (enfermidades e tratamentos atuais e
anteriores):

6 – EXAME PSÍQUICO:

a. Aparência:

b. Comportamento:

c. Atitude para com o entrevistador:

( ) cooperativo ( ) resistente ( ) indiferente

d. Orientação:
( ) Autoidentificatória ( ) corporal ( ) temporal ( ) espacial ( ) orientado

em relação a

patologia

44
 Observações:

e. Atenção:

Vigilância:

Tenacidade:

f. Memória:

g. Inteligência:

45
h. Senso percepção:

( ) normal ( ) Alucinação

i. Pensamento:

( ) acelerado ( ) retardado ( ) fuga ( ) bloqueio ( ) prolixo ( )

repetição

* Conteúdo:

( ) obsessões ( ) hipocondrias ( ) fobias ( ) delírios

* expansão do eu:

( ) grandeza ( ) ciúme ( ) reivindicação ( ) genealógico (

) místico, de missão salvadora ( ) deificação ( ) erótico ( ) de

ciúmes ( ) invenção ou reforma

( ) ideias fantásticas ( ) excessiva saúde ( ) capacidade física (

) beleza

( ) outros:

_____________________________________________________________

* retração do eu:

( ) prejuízo ( ) auto-referência ( ) perseguição ( )

influência

( ) possessão ( ) humildades ( ) experiências

apocalípticas

46
 ( ) outros:

* negação do eu:

( ) hipocondríaco ( ) negação e transformação corporal ( )

autoacusação ( ) culpa

( ) ruína ( ) niilismo ( ) tendência ao suicídio ( ) outros:

j. Linguagem:
( ) disartrias (má articulação )
( ) afasias, verbigeração (repetição de palavras)
( ) parafasia (emprego inapropriado de palavras
com sentidos parecidos)
( ) neologismo
( ) mussitação (voz murmurada em tom baixo)
( ) logorréia (fluxo incessante e incoercível de palavras)
( ) para-respostas (responde a uma indagação com algo
que não tem nada a ver com o que foi perguntado

k. Afetividade:

47
l. Humor:
( ) normal ( ) exaltado ( ) baixa de humor ( ) quebra
súbita da tonalidade do humor durante a entrevista

m. Consciência da doença atual:

( ) sim ( ) parcialmente ( ) não

7 – HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:

48
 (INSERIR LOGOTIPO)

FICHA DE ANAMNESE INFANTIL

I – IDENTIFICAÇÃO

1. Nome ____________________________________________________
2. Idade: Sexo: ( ) M ( ) F
3. Data de Nascimento: ___/____/_______

II – DADOS FAMILIARES

01. Nome do pai: _____________________________________________________

02. Nome da mãe:
_____________________________________________________
03. Responsável pelo(a) aluno(a):
____________________________________________
04. Nº de irmãos / sexo / idade:
_______________________________________________
05. Posição no bloco familiar:
________________________________________________
06. Pais: ( ) Casados ( ) Separados Reação da criança à

situação:

Em caso de separação, a criança vive com quem?

49
 07. Filho: ( ) Biológico ( ) Adotivo
A criança é ciente de sua adoção? ( ) Sim ( ) Não

Observação: Reação da criança à situação

Marque com SIM ou NÃO para as alternativas abaixo,

utilize a linha para especificar algo que acredite ser
importante.

08. Histórico:

8.1. Gestação: ( ) Completa ( ) Prematura

8.2. Saúde da mãe durante a gravidez: ( )Doenças ( )Inquietações

8.3. Parto: ( ) Normal ( )Cesariana ( )Induzido

8.4. Amamentação: ( ) Materna ( )Artificial

8.5. Apresentou atraso ou problema na fala? ( )N( )S

8.6. Dificuldades ou atraso no controle do esfíncter? ( )N ( )S

8.7. Tem enurese noturna? ( ) N ( ) S

8.8. Seu desenvolvimento motor foi no tempo esperado? ( )N ( )

S

8.9. Perturbações (pesadelos, sonambulismo, agitação, etc.): ( ) N (

)S

8.10. Possui hábitos especiais (requer a presença de alguém, medos,

50
 etc.): ( )N( )S

Troca letras, fonemas? ( )N ( )S

Quais?

Fatos que afetaram o desenvolvimento do(a) aluno(a)

(acidentes, operações, traumas etc.) ou outras
ocorrências:

[Link] Atual da Criança

Apresenta alguma dificuldade:

Na fala: ( )N( ) S Qual?

51
 Na visão: ( )N( ) S Qual?

Locomoção: ( )N( ) S Qual?

É dependente em quais nas AVDs (atividades de vida diária)?

Toma banho sozinho? ( )N( )S

Escova os dentes sozinho? ( )N( )S

Usa o banheiro sozinho? ( )N( )S

Necessita de auxilio para se vestir ou despir? ( )N( )S

10. Em que idade se deu a retirada das fraldas?

[Link]ências Próprias:

52
 Atende as intervenções quando está desobedecendo? ( )N(

)S

Apresenta choro fácil? ( )N( )S

Recusa auxílio? ( )N( )S

Tem resistência ao toque (afago, carinho). ( )N( )S

12. Escolaridade:

A criança já estudou antes em outra escola? Qual:

___________________________

Motivo da transferência:
_________________________________________________

Já repetiu alguma série? ( )N( ) S Se sim, qual?

___________________________

A criança recebe algum tipo de orientação quanto aos deveres

de casa? ( )N( ) S Quem oferece? Durante quanto tempo?

13. Participa de algumas das atividades abaixo?

( ) Curso de língua estrangeira. Qual(is)?

_________________________________

( ) Modalidades esportivas. Qual(is)? ( ) Dança. Qual(is)?

___________________

53
 ( ) Instrumento musical. Qual(is)?
_______________________________________

14. Sociabilidade:

Faz amigos com facilidade? Adapta-se facilmente ao meio?

Quem são os companheiros da criança nas brincadeiras?

Escolha de grupo:
( ) Mesmo sexo ( ) Sexo oposto ( ) Criança da mesma idade
( ) Criança mais nova

( ) Criança mais velha

Distrações preferidas:

( ) Televisão ( ) Música ( ) Leitura ( ) Coleção ( )

Computador ( ) Outros. Quais?

Atitudes sociais predominantes: (assinalar)

( ) Obediente ( ) Independente ( )

Comunicativo

( ) Agressivo ( ) Cooperador

54
Emocionai
s:
( ) ( ) Seguro ( )
Tranquilo Ansioso
( ) ( ) ( )
Alegre Emotivo Queixoso

Observaç
ões:

55
 (INSIRA A LOGOMARCA)

PRONTUÁRIO Nº
Data de abertura: / /

56
 ANAMNESE – INFANTIL e ADOLESCENTE

1 - Identificação

Nome da criança e/ou adolescente:

Sexo: ( ) masc. ( ) fem.

Data de nascimento:___/___/____ Idade: anos e m.

É filho: ( ) natural ( ) adotivo

Fone(s):______________ Res: Recado: ( falar com

Trab.Mãe: [Link]: Celular:

Endereço residencial do cliente: Rua/ Av:

Bairro: Cidade/ UF: CEP:

_____________________

Local de trab. do pai e mãe:

57
Obs:

Nome do responsável que trouxe para o atendimento:

Grau de parentesco: Data nasc:

/ /

Idade: Naturalidade:

Profissão:______________ Quem encaminhou ao atendimento:

_________________________________________

Por que?

_______________________________________________________________

2 – Dados da Escola

Série: do grau .

Estuda no período: ( ) manhã ( ) tarde ( ) noite ( ) integral

Nome da escola:

Endereço da escola:

______________________________________________________

Telefones:

_____________________________________________________________

58
( ) Particular ( ) Estadual ( ) Municipal ( ) Abrigo
( ) Outro: _____________________________________

3 - Disponibilidade de horários

Assinale com um X nos dias e períodos do dia disponíveis para vir aos
atendimentos:

Dia da 2ª- 3ª- 4ª- 5ª- 6ª-

semana feira feira feira feira fei
ra
Manhã

Tarde

OBS.:

59
 4 - Núcleo familiar
Esc Est Resi Obser
Profiss
ol a- de v
Natu ão
Nom Ida
ral
a- do com ações
e de rid civi voc (mort
de
ad l ê? e,
e etc)
Pai:

Mãe:

Irmãos:

Caso seja
casado,
cônjuge:
Filhos do
cliente (caso
tenha):

60
 Outras
pessoas que
moravam ou
moram com a
família
(indicar):

OBS:

______________________________________________________________________

5 – Condições Sócio – Econômicas

(Obs: a condição econômica não influenciará nas condições de

atendimento, elas visam somente registrar dados sobre a clientela da
clínica)

Mora em casa: ( ) própria ( ) alugada ( ) financiada (

) emprestada

( ) junto a parentes.

Quem?

Quantos cômodos tem a casa? Para quantas pessoas?

Como é a casa? ( ) bem acabada ( ) rebocada ( ) sem

61
reboco

Obs:

Costumam mudar muito de residência? ( )não ( )sim

Por quê?

Renda familiar em salários mínimos:

( )1( )1a2 ( )2a3 ( )3a5 ( ) 5 a 10 ( ) 10 a 20

( ) mais de 20

Quem contribui para a renda familiar?

Possui convênio médico? ( ) sim ( ) não Qual?

Assinale quantos dos bens abaixo a família possui em casa

no quadro correspondente:

Dados de classificação sócio- Não 1 2 3 ou

econômica tem mais
Banheiro (incluindo lavabo)

Rádio (incluindo a pilha)

Máquina de lavar roupas

62
Tanquinho

Automóvel

Televisor (preto e branco)

Televisor (em cores)

Vídeo cassete

Geladeira

Forno de microondas

Telefone celular

Computador

Vídeo game

Empregada mensalista (trabalha

todos os dias)
Babá

Possui bens imóveis: ( ) sim ( ) não Quais:

6 - Dados sobre a família

Algum dos filhos é adotivo? Qual?

Algum filho mora com outras pessoas? ( )sim ( )não

Porque?

63
Houve algum aborto? ( ) sim ( ) não Quantos?

( ) natural ( ) provocado

Morreu algum filho?

Quando? Com que idade?

Causa:

Qual a idade do paciente na ocasião?

Quem mora na casa?

( ) pai ( ) mãe( ) avó ( ) avô ( ) tios ( ) outros:

Os pais já tiveram tratamento psicológico ou psiquiátrico? ( ) Pai ( )

Mãe

Quando?

64
Em que Instituição?

Por quê?

Nome da Instituição e/ou do profissional que o

atendeu:

Que tipo de tratamento recebeu?

Terminou?

( )sim ( )não.

21Por que:

O pai tem algum problema? Qual?

Toma algum medicamento? Qual?

Há quanto tempo?

A mãe tem algum problema? Qual?

Toma algum medicamento? Qual?

65
Há quanto tempo?

Outras observações sobre os pais:

A família possui alguma crença religiosa?

Qual?

Frequentam-na? ( )sim

( )não

Qual a orientação dada aos filhos a respeito?

Qual o grau de escolaridade do pai?

E da mãe?

Estudam atualmente? Quem? Por quê?

Hábitos:

66
Assistem TV: ( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca

Lêem revistas: ( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca

Lêem jornais ( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca

Lêem livros: ( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca

Ouvem músicas: ( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente

( )nunca

Frequentam clube: ( )sempre ( )algumas vezes (

)raramente ( )nunca Frequentam shows: ( )sempre ( )algumas

vezes ( )raramente ( )nunca

Outras atividades:

Há costumes e tradições familiares atualmente?

( )sim ( )não

Quais?

Há deficientes mental na família?

( )sim ( )não.

Quem?

Há portadores de sofrimento mental?

( )sim ( )não

Quem?

Há algum caso de sífilis na família?

67
( )sim ( )não.

Quem?

Há alguém internado na família?

( )sim ( )não.

Quem?

Por quê?

Houve alguma tentativa de suicídio na família?

( )sim ( )não

Quem?

Houve alguma tentativa de homicídio na família?

( )sim ( )não

Quem?

O paciente apanha?

( ) sempre ( ) de vez em quando ( ) raramente ( ) nunca

De quem e por quê? Explique:

Há outras agressões na família?

Descreva e explique:

68
Há alguém com asma ou problemas alérgicos na família? ( )sim (

)não

Quem?

Há alguém viciado na família? ( )sim ( )não

Quem?

Em quê?

( ) álcool ( ) fumo ( ) drogas. Qual?

Há projetos / planos da família? Quais?

Qual a expectativa com relação à escolaridade dos filhos?

O que pensa sobre o futuro deste filho?

7 - História do paciente

69
Gravidez, parto e puerpério

A gravidez foi planejada? ( ) sim ( ) não

Fez acompanhamento pré-natal?

( ) sim, a partir do mês. ( ) não

Qual era o sexo desejado pela mãe?

( ) feminino ( ) masculino ( ) indiferente

Qual era o sexo desejado pelo pai?

( ) feminino ( ) masculino ( ) indiferente

Havia problemas na família durante a gravidez? De que tipo?

A gravidez alterou algum plano feito anteriormente pela família?

Existia algum pensamento ruim em relação ao feto durante a

gravidez?

70
Qual?

Em relação ao parto?

Onde foi feito o parto?

O médico estava presente?

O pai estava presente?

Qual a duração do trabalho de parto?

71
Rompeu a bolsa antes do nascimento?

Houve dilatação?

O parto foi: ( ) natural ( ) cesariana ( ) fórceps

Chorou logo ao nascer? ( ) sim ( ) não

Ficou roxo? ( ) sim ( ) não

Precisou de oxigênio? ( ) sim ( ) não

Teve icterícia? ( ) sim ( ) não

Observações sobre o parto:

Como a mãe reagiu ao nascimento do filho(a):

72
E o pai?

Como foi a reação da mãe ao receber o filho para a primeira

mamada?

Como a criança se comportou ao seio? Pegou rápido? ( )sim ( )não

Sugou bem? ( )sim ( )não

Obs:

Houve dificuldades nos primeiros cuidados com a criança? ( ) sim (

) não

Quem cuidou da criança nos primeiros dias de vida?

Por que?

Por quanto tempo?

Usou chupeta? ( )sim ( )não

73
Por quê?

Quando foi retirada?

De que maneira?

Chupou dedo? ( )sim ( )não

Até quando?

Dormiu no quarto dos pais? ( ) sim ( ) não

Por quanto tempo?

Por quê?

O nascimento alterou a relação do casal? Em quê?

74
Alimentação

Até que idade mamou ao seio?

Como foi a retirada do seio?

Tomou mamadeira? ( ) sim ( ) não Até quando?

Com que idade começou a receber outro tipo de alimentação?

Qual foi a alimentação?

Do que gostava?

Do que não gostava?

Como reagia?

75
Quem dava alimentação para a criança?

Rejeitava alimentos?

Como os pais reagiam a isso?

Atualmente, como se alimenta?

Sono

Quando bebê, dormia bem?

76
E atualmente?

Em que horários costuma dormir?

Tem cama individual? ( ) sim ( ) não

Mexe-se muito dormindo? ( )sim ( )não

Baba?

( )sim ( )não

Anda?

( )sim ( )não

Fala?

( )sim ( )não

Grita?

( )sim ( )não

Range os dentes?

( )sim ( )não

Arregala os olhos?

( )sim ( )não

Se sim, reconhece as pessoas?

( )sim ( )não

Quando acorda à noite procura os pais?

77
( )sim ( )não

Acorda várias vezes?

( )sim ( )não

Tem pesadelos constantes?

( )sim ( )não

Transpira muito durante o sono?

( )sim ( )não

Urina na cama?

( )sim ( )não

Como reage quando faz isso?

E os pais, como reagem?

Desenvolvimento psicomotor e linguagem

Com quanto tempo:

Sustentou a cabeça ?

78
Sentou?

Engatinhou?

Andou?

Permanecia muito tempo no quadrado ou chiqueirinho? ( )sim ( )não

Alguém ensinou-a a andar?

Quem?

Depois de aprender a andar, parou de fazê-lo em alguma ocasião? ( )

sim ( )não

Por quê?

Quando falou as primeiras palavras?

_________________________________________

Falou ou fala corretamente? ( )sim ( )não

Trocava ou troca letras? ( )sim ( )não

Quais?

Gaguejou ou gagueja? ( )sim ( )não

79
Os pais tinham hábito de conversar com a criança, mesmo quando

esta ainda não falava? ( )sim ( )não

Falavam naturalmente ou usavam linguagem infantil?

( )naturalmente ( )infantil

Depois de aprender a falar, parou de fazê-lo em alguma ocasião? Por

quê?

Com que idade controlou a urina durante o dia ?

E durante a noite?

Com que idade controlou as fezes durante o dia?

E durante a noite?

Como aprendeu estes controles?

80
Quem ensinou?

Depois de aprender a controlar (urina e fezes), em alguma ocasião

deixou de fazê-lo? Por quê?

Quanto à lateralidade é: ( )destra ( )canhota ( ) ambidestra

Obs:

Comportamentos e hábitos

Roe unhas? ( )sim ( )não

Desde:
Razões dadas:

Morde os lábios? ( )sim ( )não

Desde:
Razões dadas:

Puxa os cabelos? ( )sim ( )não

81
Desde:
Razões dadas:

Tem algum tique? ( )sim ( )não

Desde:
Razões dadas:

Como os pais reagem a isso?

Prefere brincar:

( )sozinho ( ) acompanhado?

Que tipo de brincadeira prefere?

Cuida dos brinquedos?

Tem amigos?

Normalmente, estes amigos são da mesma idade?

( )sim ( )não
Faz amizades facilmente?
( ) sim ( )não

82
Lidera nas brincadeiras?
( )sim ( )não

Quem escolhe os amigos?

Como se comporta em festas?

Costuma frequentar a casa dos amigos? ( )sim ( )não

Recebe amigos em casa? ( )sim ( )não

Que tipo de amigos tem? São de conhecimento dos pais?

Sexualidade

Tem curiosidade sexual? ( )sim ( )não

Faz perguntas sobre:

Nascimento? ( )sim ( )não

Órgãos genitais? ( )sim ( )não

Sexo? ( )sim ( )não

Qual a atitude dos pais frente a essas perguntas?

Que nome usa para os órgãos genitais?

83
Mexe ou mexeu muito no órgão genital? ( )sim ( )não

Em que idade?

Qual a atitude dos pais frente a isso?

Já souberam de algum tipo de brincadeira sexual? ( )sim ( )não

De que tipo? Com quem?

Sofreu algum tipo de violência sexual? ( )sim ( )não

Qual? De quem?

Qual a atitude dos pais frente a isso?

No caso de adolescentes mais velhos favor responder sozinhos as

questões abaixo:

Tem vida sexual ativa? ( ) sim ( ) não

Quando iniciou?

Já morou/mora junto com um parceiro ou foi casado/a? Explique:

84
Acredita ter orientações suficientes sobre assuntos ligados a sexo?

( )sim ( )não

Gostaria de saber mais sobre:

Escola

Quando começou a frequentar a escola?

Como se adaptou à mesma?

Quem costuma levá-la à escola?

Houve alguma dificuldade em relação à aprendizagem?

De que tipo?

Em que ano?

Vai bem na escola?

85
 Gosta da(s)

professora(s)?

Tem dificuldade

em:

Matemática? ( )sim ( )não

Que tipo?

Português? ( )sim ( )não

Na leitura? ( )sim
( )não

Na escrita? ( )sim ( )não

Estudos sociais? ( )sim ( )não

Que tipo?

É inquieto na classe?

Briga muito com os amigos?

Na escola mantém-se isolado dos colegas? ( )sim

( )não

Foi reprovado alguma vez?

( )sim ( )não Quando?

86
Por quê?

Mudou de escola? ( )sim ( )não Por quê?

Como os pais reagem quando tira notas baixas?

Alguém auxilia a criança nos estudos? ( )sim ( )não

Quem?

Saúde

A criança / adolescente tem algum problema físico? ( ) sim ( )

não

Qual?

Tomou ou toma algum medicamento? ( ) sim ( )não

Qual?

87
Há quanto tempo?

Que doenças teve na infância?

_____________________________________________________________________

Sofreu algum acidente? ( ) sim ( ) não

Como foi?
_____________________________________________________________________

Enxerga bem? ( ) sim

( ) não

Ouve bem? ( ) sim ( ) não

Fala errado? ( )sim ( )não

Que erros comete:

Já esteve no médico oftalmologista (dos olhos)? ( ) sim ( ) não

Que médicos frequentou?

Já esteve em algum tipo de atendimento especializado? ( ) sim

( ) não
De que tipo? ( )Psicológico ( ) Fonoaudiológico (
)Psiquiátrico
( )Psicopedagógico ( )Outro

_____________________________________________

88
Por quanto tempo? Porque deixou?

________________________

Algum outro dado importante sobre a saúde dele / dela?

Quais as doenças que já teve, com que idade e qual a gravidade?

Sofreu algum tipo de operação? Qual? Com que idade?

Teve convulsão? Com que idade? Descreva a mesma.

A convulsão apareceu após a febre alta? (

)sim ( )não

Sofreu desmaios? ( )sim ( )não

Quando?

Já teve algum tombo de maior consequência? Quando? O que foi

feito?

89
Teve algum tipo de acidente? Quando? Descreva.

Observações que o informante desejar fazer:

Nome do informante:
____________________________________________________

, ____de ________________de 20 __.

Responsável pela anamnese:

90
 Assinatura do supervisor(a):

(INSERIR LOGOTIPO)

MODELO DE CONTRATO DE SERVIÇOS MODELO I

1. DAS PARTES

1.1. Nome do Psicólogo Pessoa Física registrada no Cadastro de

Pessoas Físicas CPF/MF sob o nº, Registro Geral n°................. SSP/MA,
Inscrição Profissional CRP sob o n°. , com endereço comercial xxxx,
denominada neste como psicóloga/contratada;
1.2. Cliente, casado, Pessoa Física registrada no Cadastro de
Pessoas Físicas CPF/MF sob o nº, Registro Geral nº, e endereço,

91
 denominado neste como paciente/contratante.

2. OBJETO: Prestar atendimento psicológico clínico através de

encontros semanais, com duração de 50 (cinquenta) minutos cada,
com hora marcada. O tratamento a ser seguido será determinado
pelo psicólogo de acordo com a entrevista inicial/anamnese, o mesmo
deverá ser seguido pelo paciente/cliente e o tempo de duração do
mesmo é indeterminado, tendo em vista que se depende da evolução
do paciente/cliente. O Psicólogo deverá redigir todos os dados sobre o
trabalho que irá prestar, o mais amplo e detalhado possível.

3. DA AVALIAÇÃO

Será realizada consulta de avaliação antes do início do tratamento

com pagamento fora a parte no valor de R$ 100,00 (cem reais).

4. DIREITOS E OBRIGAÇÕES DO CONTRATANTE

4.1: Receber atendimento de qualidade, por profissional qualificado;

4.2: Seguir o tratamento de acordo com o recomendado pela

psicóloga; 4.3: Comparecer as sessões no dia e horário marcado;

4.4 : Desmarcar a consulta com antecedência mínima de 24 (vinte e

quatro) horas;

4.5 : Obriga-se a efetuar o pagamento no dia e local e forma

determinada neste contrato; 4.6: Obriga-se a realizar o pagamento da

consulta de avaliação;

4.7 : Terá rescindido o contrato em caso de abandono injustificado, por

mais de três

sessões;

4.8 : Não ocorrendo o desmarque da consulta no prazo estipulado

no art. 4.4, implicará no pagamento do valor normal da sessão.

4.9 : A efetuar o pagamento de acordo com o acordado neste contrato.

92
 5 - DAS OBRIGAÇÕES DA CONTRATADA

Prestar o serviço como determinado no art. 2º deste contrato.

6 - DO PAGAMENTO

6.1 : O pagamento da consulta inicial/anamnese será de R$ 100,00

(cem reais) a ser pago no dia da realização da mesma em moeda
corrente.

6.2 : O restante do pagamento poderá ser realizado da seguinte

forma: 6.3: Semanal ao final de cada sessão vincenda;

6.4: Quinzenal, ao final da sessão correspondente a quinzena

vincenda; 6.5: Mensal, ao final da sessão correspondente ao mês

vincendo;

6.6 : O pagamento poderá ser realizado através de dinheiro,

cheque, cartão de crédito ou boleto bancário.

6.7 : Nos casos previstos no art. 4.6 será cobrada as três sessões
em que não houve o comparecimento do contratante.

6.8 : Nos casos em que não houver o desmarque da sessão

procederar-se-a na forma do art. 4.7, pagamento do valor normal da
sessão.

6.9 : O valor de cada sessão será de R$ 80,00

7. DO PRAZO DE VIGÊNCIA

O prazo de vigência deste contrato será o mesmo estipulado pelo

psicólogo/contratado de tratamento a ser realizado.

8. DA RESCISÃO

O presente contrato poderá ser rescindido por ambas as partes, por

mútuo acordo, ou desde que a parte interessada manifeste a intenção
de dissolver a presente relação

contratual, por notificação expressa à outra parte, com antecedência

mínima de 30 (trinta) dias.
93
 Nos casos do art. 4.6 a rescisão será considerada ao termino das três
sessões em que o paciente/contratante não comparecer, o que não
exclui ao pagamento das mesmas de acordo com o art. 6.7.

9. DISPOSIÇÕES GERAIS

O descumprimento de quaisquer das cláusulas referentes a este

contrato suscita a responsabilização do responsável, nos termos da
legislação em vigor.

A contratada não se responsabiliza por objetos, valores, documentos

ou qualquer outro bem pertencente ao Contratante deixado no
espaço físico da Contratada.

10. FORO DE ELEIÇÃO

As partes elegem o foro da Comarca de (cidade) como único e

exclusivo para dirimirem quaisquer dúvidas decorrentes do presente
contrato.

E, por estarem, assim, de comum acordo, as partes assinam o

presente contrato em duas vias de igual teor.

Cidade, estado, 08 de Outubro de 2019.

Contratante: cliente Contratada: psicóloga

Testemunha: Testemunha:

94
 (INSERIR LOGOTIPO)

CONTRATO DE ATENDIMENTO PSICOLÓGICO ONLINE MODELO II

ATENDIMENTO:

O atendimento online terá duração pré-definida de, até sessões. Os

resultados variam conforme cada pessoa e de acordo com a sua
participação. A realização das atividades propostas na orientação é
de extrema importância para o bom andamento da mesma.

HORÁRIO:

O atendimento tem duração de 50 minutos, sendo realizado em

horário combinado com antecedência, uma vez por semana, estando
o Psicólogo a disposição do cliente naquele período. Como o trabalho
é realizado com horário marcado, a pontualidade é fundamental, não
sendo possível estender o horário para além dos 50 minutos
previstos, mesmo em caso de atraso do cliente. Em casos de atrasos
do psicólogo, ocorrerá a compensação para além do horário acordado
ou em sessão subsequente. Não será feito e nem retornado contato
com o paciente além dos 50 minutos de sessão, exceto em caso de
remarcação de horário ou desmarcação de sessão.

FALTAS:

Deverão ser avisadas com o mínimo de 24 horas de antecedência. As

sessões em que o cliente faltar ou desmarcar com menos de 24 horas
de antecedência, serão cobradas normalmente. O bom andamento do
processo depende da frequência e adesão do cliente às sessões. No
caso de faltas excessivas (quatro ou mais faltas intercaladas ou
consecutivas), a orientação psicológica online deverá ser
reconsiderada.

DESMARCAÇÕES OU MUDANÇAS DE HORÁRIO:

Em caso de desmarcações, com até 24 horas de antecedência, o

cliente não arcará com o valor da sessão. Caso a ausência seja
95
avisada no dia da consulta, ou não seja avisada, a sessão será
cobrada normalmente. Estas sessões poderão ser remarcadas junto
ao profissional. Mudanças de horário deverão ser discutidas com o
psicólogo e serão realizadas quando possível.

TÉRMINO:

O término dos atendimentos pode ocorrer por escolha do cliente .

Caso exista a necessidade de interrupção das sessões, é necessário o
aviso com uma semana de antecedência para que seja realizada uma
sessão de fechamento da orientação.

Declaro que estou ciente e de acordo com as informações e regras

supracitadas.

Cidade, Estado de de .

____________________________________________________________
NOME DO CLIENTE OU RESPONSÁVEL:

_____________________________________
CPF:

ASSINATURA DO PSICÓLOGO:

96
17.0 ENCAMINHAMENTO
(INSERIR LOGOTIPO)

ENCAMINHAMENTO MODELO I

De:

Para: Psiquiatria

Encaminho (nome do paciente) para avaliação e

acompanhamento psiquiátrico. O mesmo iniciou acompanhamento
psicológico em (mês e ano), sendo necessário o prosseguimento da
psicoterapia, porém conjuntamente ao tratamento psiquiátrico.
Encontro-me á disposição para quaisquer esclarecimentos e
desde já agradeço a atenção dispensada.

Local, dia e ano.

97
 Nome completo do psicólogo

Número do registro

19.0 REEMBOLSO
(INSERIR LOGOTIPO)

Carta de solicitação de reembolso ao Convênio

A presente declaração tem por finalidade validar as sessões de

psicoterapia pelo convênio XXXXX. A paciente XXXX , CPF XXX
realizou avaliação psicológica sob meus cuidados profissionais e
apresenta hipótese diagnostica de XXX sob o Cid XXX. A paciente
necessita de atendimento psicológico para a compreensão do
momento que esta vivenciando, e assim encontrar recursos de
[Link] periodicidade semanal, e prevista para 40
(quarenta) sessões anuais, sendo o custo total de R$ XXX
(XXX) perfazendo o total mensal de R$ XXX (XXX), sendo que as
sessões iniciais visam confirmar ou refutar a hipótese diagnóstica.O
processo de psicoterapia vai atuar nas questões individuais,
familiares e sociais, a fim de encontrar alternativas para o
[Link] mais para o momento agradeço pela atenção
dispensada e disponibilizo-me para eventuais esclarecimentos.

Cidade, data e ano.

Nome completo do psicólogo

98
 Número de registro

20.0 RECIBO
(INSERIR LOGOTIPO)

RECIBO MODELO I

Eu, _________________________________________________________
inscrita no CPF sob n° ___________________e RG n° _ ______
recebi de ____________________________________________________
inscrito no CPF sob n° ____________________ e RG n° ______
a importância de R$___________ ________, ( ______
), referente ao
pagamento pelo atendimento psicológico.

Cidade, Estado de de

99
Nome completo do profissional
Psicólogo (a)

Nº registro no CRP

100