Temas mais cobrados

1.​ Quadro clínico 31%

2.​ Tratamento 24%
3.​ Exames complementares 11%
4.​ Diagnóstico diferencial 10%

Epidemiologia
Causa mais frequente de abdome agudo.
Pico de incidência 2 e 3 década de vida.
Homens > Mulheres
Brancos >
Causa mais comum de abdome agudo cirúrgico, não obstétrico, na gestante.

Anatomia
Base fixa no ceco já a ponta pode assumir diversas posições. A mais comum é retrocecal
60%, seguida de pélvica 30% e retroperitoneal 7-10%

Se na clínica apresentar disúria, em alguns casos, pode ser justificada por um apêndice em
posição pélvico com íntimo contato com a bexiga.

Artéria apendicular, ramo da A. ileocólica.

Fisiopatologia
Obstrução -> Isquemia -> Necrose -> Perfuração -> Abscesso ou Peritonite

A obstrução na maior parte é causada por fecalito ou apendicolito. No entanto pode ser
por hipertrofia linfóide, neoplasias, processos infecciosos, cálculos, enema baritado,
materiais de frutas e vegetais e até mesmo por parasitas (ascaris)

Bactérias anaeróbias e G-.

Clínica
●​ Febre baixa <38,5
●​ Dor na região mesogástrica ou periumbilical, lenta, vaga e mal definida que migra
para a fossa ilíaca direita e se torna bem definida e bem localizada.
●​ Vômitos
●​ Constipação ou Diarreia
 ●​ Exame físico:
○​ Ruídos hidroaéreos geralmente diminuídos
○​ Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca no ponto de McBurney. O
que indica: peritonite localizada. Quando pode estar ausente: apendicites
bloqueadas, em que o apêndice inflamado não entra em contato com o
peritônio parietal.
○​ Sinal de Lapinsky:dor no quadrante inferior direito com a extensão passiva do
quadril (elevação do membro inferior direito estendido). Associado a
apêndices retrocecais.
○​ Sinal do Iliopsoas ou do Psoas: dor à extensão do quadril direito, com o
paciente em decúbito lateral esquerdo. Significa irritação do músculo iliopsoas
na apendicite retrocecal.
○​ Sinal de Rosving: dor no quadrante inferior direito com a palpação no
quadrante inferior esquerdo. Deslocamento retrógrado dos gases e
consequente distensão do ceco.
○​ Sinal do Obturador: dor hipogástrica com a flexão da coxa seguida de uma
rotação externa da coxa gerando dor em hipogástrio.
○​ Sinal de Dunphy: dor e fossa ilíaca direita que piora com a tosse.
○​ Sinal de Lenander: diferença entre a temp axilar e retal maior que 1 grau C.
Retal > axilar. Associado a apêndice pélvico.
○​ Sinal de Aaron: dor sentida no epigástrio ou precórdio quando se pressiona o
ponto de McBurney ou FID.
○​ Sinal de Chutro: desvio da cicatriz umbilical para a direita.
○​ Sinal de Ten Horn: dor em FID causa por tração suave do testículo direito
○​ Sinal de Summer: hiperestesia cutânea em FID
○​ Sinal de Markle: dor no peritônio parietal quando o paciente, na ponta dos
pés, choca os calcanhares contra o chão.
○​ Sinal de Lopez-Cross: semiereção peniana em crianças, presente em casos
de irritação peritoneal
○​ Sinal de Chandelier: dor a manipulação do coto uterno, geralmente presente
em DIP, mas pode estar presente em apêndices pélvicos.
●​ Leucocitose

Escore de Alvorado
Avalia a probabilidade de apresentar uma apendicite aguda.
Sintomas
●​ Dor migratória 1 ponto
●​ Anorexia 1 ponto
●​ Náuseas e;ou Vômitos 1 ponto
Sinais
●​ Defesa da parede no quadrante inferior direito 2 pontos
●​ Descompressão brusca no QID 1 ponto
●​ Febre >37,5 1 ponto
Laboratório
●​ Leucocitose 2 pontos
●​ Desvio à esquerda 1 ponto
0-3 pouco provável
>=4 provável, solicitar imagem
>=7 alto risco = cirurgia. Solicitar exames se mulheres, idosos, imunocomprometidos,
gestantes.

Fases da apendicite
0- normal
I- hiperemia e edema (catarral)
II- exsudato fibrinoso (flegmonosa)
III- necrose e abscesso (supurativa)
IV- perfurada (gangresona)

I E II = NÃO COMPLICADA
III E IV= COMPLICADA

I- edematosa
II- úlcero-flegmonosa
III-fibrino-purulenta
IV- necrose ou perfuração

Classicação laparoscópica de Gomes:

0- normal
1- hiperemia e edema
2- exsudato fibrinoso
3- necrose segmentar
4a- absceso
4b- peritonite regional
4c- necrose na base do apêndice
5- peritonite difusa

Exames Complementares

Hemograma: leucocitose com desvio à esquerda. 90%

Urina I: geralmente normal, pode vir com leucocitúria se apêndice próximo à bexiga ou
ureter. Logo, piúria não afasta apendicite.
PCR: pode estar aumentada

RX: abdome agudo deve-se solicitar a rotina: tórax PA e em pé e abdôme AP, em pé e

deitado.
●​ Escoliose antálgica
●​ Presença de apendicolito calcificado no QID
●​ Alça sentinela na FID
 ●​ Apagamento do músculo psoas direito

USG: sen 78-83% e espec 83-93%. Exame de escolha em crianças e gestantes.

●​ Apêndice aumentado, imóvel e não compressível
●​ Diâmetro apendicular >6mm
●​ Espessamento da parede apendicular >2mm = imagem em alvo
●​ Borramento da gordura periapendicular
●​ Visualização de fecalito
●​ Líquido livre na pelve ou presença de coleções abscessos
●​ Ausência de gás no interior do apêndice, material líquido espesso no interior
●​ AUmento da vascularização parietal do apêndice

TC de abdome com contraste venoso: solicitada apenas se houver dúvida diagnóstica e

avaliar possíveis complicações.
●​ Diâmetro apendicular >=7mm
●​ Espessamento da parede apendicular >2mm= sinal do alvo
●​ Borramento da gordura periapendicular
●​ Visualização do fecalito
●​ Líquido e ar periapendicular (sugere perfuração)
●​ Realce da parede do apêndice
●​ Abscesso periapendicular

RM: indicada nas pacientes grávidas com suspeita de apendicite cuja USG foi inconclusiva.

Diagnósticos diferenciais
Causas Intestinais

Linfadenite mesentérica: inflamação dos nódulos linfáticos do mesentério. Crianças escolar

e adolescentes >. Geralmente precedido por um resfriado ou infecção viral. Leucopenia e
linfocitose (padrão viral). Analgesia e hidratação

Diverticulite aguda cecal: pacientes mais jovens, geralmente vai precisar de TC.

Diverticulite de Meckel: localizado geralmente 45 a 60cm da vávula ileocecal. Se no intra-op

encontrar uma diverticulite de Meckel, pode ser feito diverticulectomia simples ou ressecção
segmentar do delgado com anastomose primária.

Ileíte aguda: infecção bacteriana aguda autolimitada. Se diarreia aguda proeminente deve
ser considerado.

Doença de Crohn: fadiga, diarreia prolongada com dor abdominal, perda de peso, febre,
com ou sem sangramento interno. Deve ser considerada quando tem episódios anteriores e
recorrentes.
Enterocolite neutropênica: mais comum em pacientes imunocomprometidos, pela doença de
base ou pelo uso de medicações. Acomete principalmente pacientes em QT

Abcesso de psoas: diagnóstico diferencial do apêndice retrocecal. DOr nas costas ou nos
flancos, febre, massa inguinal, claudicação, anorexia e perda de peso. Necessário TC.
Drenagem e ATB

Causas Ginecólogicas

Abcesso tubo-ovariano: massa inflamatória que envolve a trompa de Falópio, ovário e

ocasionalmente outras estruturas pélvicas. Mulheres em idade reprodutiva. Complicação da
DIP. Dor abdominal baixa aguda, febre, calafrios e corrimento vaginal

DIP aguda: dor abdominal inferior, dispareunia, febre. No exame pélvico, o achado de
secreção endocervical purulento, odor fétido, sensibilidade anexial ao exame bimanual

Cisto ovariano roto: mulheres em idade fértil, início repentino de dor abdominal inferior
unilateral após a relação sexual. Anemia aguda, taquicardia, hipotensão.

Torção dos ovários e trompas de falópio: rotação completa ou parcial das estruturas em seus
ligamentos, causando a diminuição do suprimento sanguíneo. Crianças ou mulheres adultas.
Risco > quando massa ovariana sólida ou cística >5cm. Dor súbita, abdominal inferior,
modrada a grave, náuseas, vômitos. USG Doppler: fluxo diminuído ou ausente.

Gravidez ectópica rota: muito semelhante ao cisto ovariano roto. Teste de gravidez positivo.
Se não for possível ver na USG, confirma o teste. Dor em abdome inferior, súbita e forte,
geralmente associada a sangramento vaginal e sinais de choque.

Causas do Trato Urinário

Cólica renal: dor lombar e ou em flanco de leve a forte intensidade. Relacionada geralmente
ao movimento do cálculo no ureter e ao espamo ureteral. Comum o paciente estar agitado e
inqueito sem posição de conforto

Pielonefrite e infecções do trato urinário: dor lombar, hipogástrica no quadrante inferior,

disúria, polaciúria, urgência urinária, febre, leucocitose e piúria. Principalmente em
gestantes.

Tratamento
Não complicada

Apendicectomia aberta ou laparoscópica.

ATBprofilaxia = dose única pré-op, 60 minutos antes da incisão inicial. Cefoxitina (exemplo)
G- e aneróbia.

Complicada
Apendicectomia de emergência
Lavagem da cavidade
Antibioticoterapia por 4-7 dias

Drenos abdominais não são indicados de rotina, apenas se cavidade abscedada estiver
presente.

Pacientes estáveis, com apendicite perfurada de evolução tarida (dias a semanas), com
fleimão ou abscessos periapendiculares = apendicectomia de intervalo = drenagem
percutânea guiada + ATBterapia 4-7 dias + 6 a 8 semanas depois devem realizar colono
para descartar lesões neoplasicas + apendicectomia eletiva programada.

Complicações
Mais frequente é a infecção de ferida operatória

Neoplasias apendiculares pós-apendicectomia

Tumores apendiculares primários mais frequentes são os carcinoides.

Se <1cm: apendicectomia (alta ambulatorial)

>2cm: envolvimento da base apendicular ou do mesoapêndice: hemicolectomia direita e
linfadecnectomia regional
1-2cm: invasão mesoapendicular >3mm, margens positivas ou incertas, maior taxa
proliferativa, invasão linfovascular e histologia mista = hemicolectomia direita e
linfadenectomia regional

Apendicite em gestantes
O risco de apendicite durante a gestação é o mesmo que em mulheres não gestantes na
mesma faixa etária.

Mais comum nos 1 e 2 trimestres

Diagnóstico díficil porque náuseas, vômitos, anorexia e leucocitose são comuns na gravidez.

Dor no quadrante inferior direito, próximo ao ponto de McBurney que vai se tornando cada
vez mais cefálico de acordo com o avanço da gravidez.

Indicado USG, se ainda persistir dúvida ir para RM sem contraste.

Tratamento: apendicectomia convencional ou laparoscópica (sendo a por vídeo preferencial)

Resumo
●​ Etiologia: fecalito ou apendicolito
●​ Dor abdominal vaga em mesogástrio ou periumbilical que migra após 4 a 6 horas
para FID associada a febre baixa
●​ Pode ter anorexia, vômitos, constipação ou diarreia associadas
●​ Diagnóstico clínico
●​ Imagem serve em casos duvidosos, com evolução mais arrastada >48h e em
quadros atípicos (crianças, idosos, imunocomprometidos, obesos, gestantes,
mulheres em idade fértil)
●​ Sinal de blumberg
●​ Sinal de lapinski: dor no quadrante inferior direito com extensão do quadro ipsilateral
●​ Sinal do psoas ou iliopsoas: dor à extensão do quadril direito com o paciente em
decúbito lateral esquerdo
●​ Sinal de Rovsing: dor no quadrante inferior direito com a palpação do quadrante
inferior esquerdo
●​ Sinal do obturador: dor hipogástrica com a flexão da coxa seguida de rotação interna
do quadril direito.
●​ Sinal de Dunphy: dor em FID que piora com tosse
●​ LAB: leucocitose, EAS I normal, PCR aumentada, BHCG
●​ RX: escoliose antálgica, fecalito calcificado, alça sentinela na FID, apagamento do
músculo psoas direito
●​ USG: apêndice aumentado, imóvel, não compressível, diâmetro apendicular >6mm,
espessamento da parede >2mm (imagem em alvo), borramento da gordura
periapendicular = hiperecogenicidade da gordura mesenterial adjacente, visualização
de fecalito, líquido livre na pelve ou presença de coleções (abscessos)
●​ TC com contraste: exame de escolha. Diâmetro apendicular >7mm, espessamento
da parede >2mm (imagem em alvo), borramento da gordura periapendicular
●​ RM: grávidas com USG inconclusiva
●​ Diagnósticos diferenciais:
○​ Abscesso tubo-ovariano: dor abdominal baixa aguda, febre, calafrios,
corrimento vaginal, geralmente resultam de infecção do trato genital superior.
○​ Cisto ovariano roto: pode estar associada ao início repentino de dor
abdominal inferior unilateral após relação sexual
○​ Gravidez ectópica rota: bcg +, sangrament vaginal , sinais de choque
○​ Endometriose: implantes endometriais ectópicos que causam dor pélvica,
dismenorreia, dispareunia profunda, sintomas cíclicos do intestino ou da
bexiga, sangramento menstrual anormal e infertilidade
●​ Tratamento
○​ Apendicite aguda não complicada: apendicectomia aberta ou laparoscópica
(preferível)
○​ Controle da dor, hidratação, ATB pelo menos 60minutos antes do
procedimento. (Diminui a incidência de infecção da ferida operatória)
Cefoxitina
○​ Pode ser tratada clinicamente mas envolve maior risco, sobretudo idosos,
imunocomprometidos e comorbidades associadas. ATB EV 3 dias + ATB VO
10 dias, sendo observado rigorosamente sobre febre leucocitose sinais de
peritonite, dai faz apendicectomia de resgate imediata
 ○​ Apendicite aguda complicada: apendicectomia de emergência + lavagem ou
irrigação da cavidade peritoneal + ATB 4 a 7 dias.
○​ Apendicectomia aguda complicada com abscesso periapendicular não
passível de drenagem ou presença de fleimão: ATB 4-7 dias +
apendicectomia de intervalo posteriormente
○​ Apendicite aguda com abscesso periapendicular passível de drenagem:
drenagem percutânea + ATB 4-7dias + apendicectomia de intervalo
●​ Apendicectomia de intervalo: 4-7 dias de ATB +- drenagem + colono em 6 a 8
semanas + apendicectomia

Vantagens da via laparoscópica:

●​ Menor risco de infecções da ferida operatória
●​ Menor dor
●​ Menor tempo de internação e recuperação
●​ Pacientes obesos: incisões maiores consequentemente maior morbidade
●​ Diagnóstico incerto: permite visualizar toda a cavidade, divertículo abscessos
tubo-ovarianos

Vantagens da cirurgia aberta:

●​ Menor risco de abscessos intracavitários, principalmente nas apendicites
complicadas
●​ Menor tempo cirúrgico

Incisões

●​ McBurney: incisão oblíqua perpendicular à linha que liga a espinha ilíaca anterior
superior ao umbigo
●​ Rockey-Davis: transversa na FID (cirurgia infantil)
●​ Incisão mediana: complicadas
●​ Incisão paramediana direita: pouco usadas

Complicações: infecções do sítio cirúrgico -> infecção da ferida operatória e abscesso

intra-abdominal.
Questões
As vísceras abdominais são inervadas por dois sistemas:
●​ Nervos aferentes vagais
●​ Nervos sensoriais viscerais espinhais (nervos esplâncnicos).

Os nociceptores da dor visceral se localizam no parênquima e cápsula dos órgãos sólidos,

superfícies serosas, na parede das vísceras ocas e no mesentério.

A dor é transmitida predominantemente por fibras aferentes viscerais espinhais, que são
fibras do sistema nervoso autônomo não mielinizadas do tipo C de condução lenta.

Os estímulos que produzem a dor visceral incluem:

●​ Distensão
●​ Tração
●​ Isquemia
●​ Torção
●​ Contração rápida e violenta das vísceras.

Estímulos tais como incisão (corte), queimadura (calor) ou esmagamento habitualmente não
desencadeiam dor visceral.

Intestino anterior: estômago, pâncreas, fígado, vesícula biliar e duodeno proximal

Intestino médio: restante do duodeno, intestino delgado, intestino grosso proximal

Intestino posterior: intestino grosso, médio e distal