P R O F .

J U A N D E M O L I N A R I

H I P E R T E N SÃO A R T E R I A L S I S T Ê M I CA ( PA R T E 1 ) :
D I AG N Ó S T I C O, C L AS S I F I CAÇÃO, AVA L I AÇÃO
C L Í N I C O - L A B O R ATO R I A L E E S T R AT I F I CAÇÃO D E
R I S C O CA R D I OVAS C U L A R
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CARIDIOLOGIA
Clínico-laboratorial e Estratificação de Risco Cardiovascular

APRESENTAÇÃO:

PROF. JUAN
DEMOLINARI
Oi, Estrategista! Tudo bem? Vamos dar o pontapé
inicial em um dos assuntos mais importantes nas provas?
A hipertensão está entre os assuntos mais “queridinhos”
das provas de Residência, correspondendo a
aproximadamente 19% das questões de cardiologia.
Desse primeiro módulo, o assunto mais cobrado é a
classificação e os critérios diagnósticos da hipertensão,
porém, por tratar-se de um tema tão frequente, todos os
assuntos têm chance de aparecer nas provas. Por isso,
preparamos este resumo, que contém as informações
necessárias para você acertar a maioria das questões
em provas. Lembre-se de que o material completo,
com todos os detalhes, está disponível em nosso livro
digital desse tema.

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Estratégia
MED
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Hipertensão Arterial Sistêmica (parte 1): Diagnóstico, Classificação, Avaliação
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SUMÁRIO

1.0 CONCEITUAÇÃO, EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA 4

2.0 DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO 6
3.0. CONCEITOS IMPORTANTES 8
4.0 CLASSIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL 11
5.0 AVALIAÇÃO CLÍNICA E EXAMES COMPLEMENTARES 12
6.0 ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR 13
7.0 LISTA DE QUESTÕES 19
8.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASCAPÍTULO 20
9.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 20

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CAPÍTULO

1.0 CONCEITUAÇÃO, EPIDEMIOLOGIA E

FISIOPATOLOGIA

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial, caracterizada por
um aumento sustentado dos níveis pressóricos com uma pressão arterial (PA) sistólica ≥ 140 mmHg
e/ou uma PA diastólica ≥ 90 mmHg.

Essa doença é considerada um fator de risco importante para a ocorrência de eventos como morte súbita, acidente vascular cerebral
(AVC), infarto agudo do miocárdio (IAM), insuficiência cardíaca (IC), doença arterial oclusiva periférica (DAOP) e doença renal crônica (DRC).
A hipertensão arterial (HAS) essencial ou primária corresponde a, aproximadamente, 95% dos casos e possui diversas alterações
fisiopatológicas envolvidas em sua gênese, que serão demonstradas na figura adiante. Já a hipertensão secundária, costuma apresentar uma
causa específica e será estudada em outro livro.
A figura abaixo ilustra os principais mecanismos fisiopatológicos envolvidos no surgimento da hipertensão.

Hiperatividade
simpática

Exesso de FISIOPATOLOGIA Hiperatividade

insulina DA HAS do SRAA

Difunção Retenção de
endotelial sódio de água

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Existem diversos fatores de risco que se relacionam diretamente com o surgimento da hipertensão, como é demonstrado na tabela
abaixo:

Fatores de risco para o desenvolvimento de HAS

Idade

Etnia negra

Sobrepeso e Obesidade

Ingestão excessiva de sal

Baixa ingestão de potássio

Sedentarismo

Ingestão de álcool

Baixo nível socioeconômico

Genética

Baixa religiosidade e espiritualidade

HAS - Hipertensão arterial sistêmica

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Alguns desses fatores de risco demandam tratamento específico e devem ser abordados, como é orientado na tabela abaixo:

Fator de risco modificável Recomendação

Sobrepeso e obesidade Manter IMC < 25 Kg/m²

Ingestão de sal Restringir consumo diário a 2 g de sódio ou 5 g de sal

Realizar pelo menos 150 minutos/semana de atividade

física de moderada intensidade ou 75 minutos/semana
Sedentarismo
de alta intensidade, de preferência com exercícios
aeróbicos

Limitar o consumo diário a uma dose para as mulheres e

Ingestão de álcool
duas doses para os homens

CAPÍTULO

2.0 DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO

Agora é a hora de você dar uma boa golada em um café! O diagnóstico e a classificação da hipertensão são temas frequentes em
provas de Residência.
O diagnóstico da hipertensão arterial sistêmica (HAS) é baseado na aferição da pressão arterial (PA) no consultório e fora dele,
utilizando-se a técnica adequada e equipamentos validados. A presença de níveis de PA no consultório ≥ 140 mmHg x 90 mmHg em duas ou
mais ocasiões distintas sugere o diagnóstico de HAS, devendo, preferencialmente, mas não obrigatoriamente, ser confirmada com a aferição
fora do consultório (monitorização residencial ou ambulatorial da pressão arterial).

Existem duas situações em que não será necessário fazer duas visitas ao consultório
médico para se estabelecer o diagnóstico de hipertensão arterial:
1) Pacientes com PA ≥ 180 mmHg /110 mmHg.
2) Pacientes com PA≥ 140 mmHg/90 mmHg e com alto risco cardiovascular. O cálculo do
risco cardiovascular será abordado mais à frente neste módulo.

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Pense comigo, adianta saber os critérios acima se a técnica de aferição não for bem realizada? Claro que não! Por isso, revisaremos
agora cada passo dessa técnica que é alvo de questões e de provas práticas. Antes de ir para a técnica, você deve certificar-se de que o
paciente:
→ Esteja em ambiente calmo e em repouso por 5 minutos.
→ Não esteja com a bexiga cheia, não tenha praticado atividade física ou ingerido bebidas alcoólicas, café ou alimentos há pelo menos
60 minutos e não tenha fumado nos últimos 30 minutos.
→ Não converse durante o exame.
→ Deve estar sentado, com os pés apoiados no chão e as pernas descruzadas; o braço deve estar na altura do coração, apoiado.

Técnica de aferição da Pressão Arterial:

As etapas para realização da aferição da pressão arterial são:

1) Determinar a circunferência do braço no ponto médio entre o acrômio e o olécrano e selecionar o manguito de
tamanho adequado, colocando-o cerca de 2 cm a 3 cm acima da fossa cubital.
2) Estimar o nível da PA sistólica através do método palpatório → insuflar o manguito enquanto se palpa o pulso radial
até ocorrer seu desaparecimento, o que corresponderá aproximadamente à PA sistólica.
3) Palpar a artéria braquial ao nível da fosse cubital e colocar sobre ela o estetoscópio, sem realizar compressão
excessiva.
4) Insuflar o manguito até ultrapassar cerca de 30 mmHg do nível estimado da PA sistólica obtida pelo método
palpatório.
5) Realizar a desinsuflação lenta do manguito (velocidade de 2 mmHg por segundo).
6) Determinar a PA sistólica pela ausculta do primeiro som na artéria braquial.
7) Determinar a PA diastólica no momento do desaparecimento dos sons na artéria braquial.
8) Auscultar cerca de 20-30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e, após, proceder à
desinsuflação rápida e completa do manguito.
9) Caso os batimentos na artéria braquial persistam até o nível zero, a PA diastólica será determinada no momento
do abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e deverá ser anotado o valor de PA sistólica/PA diastólica/zero; por
exemplo: PA: 140/70/0.
10) Realizar pelo menos duas aferições em cada consulta, com intervalo mínimo de um minuto entre elas, podendo-se
considerar a média das aferições como referência.
11) Aferir a PA em ambos os braços pelo menos na primeira consulta e utilizar como referência o valor do braço em
que foi obtida a maior pressão arterial.

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CAPÍTULO

3.0. CONCEITOS IMPORTANTES

Agora que você já relembrou como fazemos o diagnóstico da hipertensão, separei alguns conceitos importantes para recordarmos.
Esse tópico merece uma atenção redobrada! As provas adoram esses conceitos!
→ Hipotensão ortostática: queda na PA sistólica ≥ 20 mmHg ou da PA diastólica ≥ 10 mmHg em aferição em decúbito dorsal e após
3 minutos de ortostatismo.

→ Hiato auscultatório: consiste no desaparecimento dos sons durante a desinsuflação do manguito, geralmente entre o final da fase
I e o início da fase II dos sons de Korotkoff, o que pode resultar em valores falsamente baixos (subestimados) para a pressão sistólica
ou valores falsamente altos (superestimados) para a pressão diastólica. Uma forma de minimizar o risco desse fenômeno é insuflar
o manguito sempre, pelo menos 30 mmHg acima do desaparecimento do pulso radial, e manter a ausculta até o término completo da
desinsuflação do manguito para avaliar o retorno dos sons de Korotkoff.

Surgimento dos sons

de Korotkoff PRESSÃO ARTERIAL
SISTÓLICA

Sons de Korotkoff
desaparecem
Momento em que a pressão arterial diastólica pode ser superestimada

HIATO AUSCULTATÓRIO
Reaparecimento dos sons
de Korotkoff Momento em que a pressão arterial sistólica pode ser subestimada

Sons de Korotkoff
desaparecem novamente
PRESSÃO ARTERIAL
DIASTÓLICA

Figura 2. Demonstração esquemática do hiato auscultatório.

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→ Pseudo-hipertensão: com a idade, ocorre o aumento da rigidez dos vasos, com redução das fibras elásticas e aumento do
colágeno. Quando esse processo se tornar mais acentuado, haverá dificuldade em comprimir a artéria com a insuflação do manguito
e, consequentemente, a pressão verificada pelo método palpatório será maior do que a pressão real, o que caracteriza a pseudo-
hipertensão. O diagnóstico pode ser feito através da manobra de Osler que consiste em insuflar o manguito, pelo menos em 30 mmHg
acima da pressão arterial sistólica obtida pelo método auscultatório, tentando-se delimitar à palpação, as artérias radial e/ou braquial.
Se for possível palpá-las, a manobra de Osler é positiva e confirma o diagnóstico de pseudo-hipertensão arterial.

→ Hipertensão sistólica isolada: pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg e pressão arterial diastólica <90 mmHg.

→ Hipertensão do avental (jaleco) branco: valores de pressão arterial alterados no consultório (≥ 140/90 mmHg) e normais fora do
consultório.

→ Hipertensão mascarada: valores de pressão arterial não alterados no consultório e elevados fora do consultório.

MAPA/MRPA MAPA/MRPA
NORMAL ALTERADO

PRESSÃO ARTERIAL Normotensão/ Hipertensão

NO CONSULTÓRIO < 140/90 hipertensão controlada mascarada

PRESSÃO ARTERIAL Hipertensão do Hipertensão

NO CONSULTÓRIO ≥ 140/90 avental branco verdadeira

Figura 3. Diagnóstico baseado em medidas no consultório e fora dele.

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As medições da pressão arterial fora do consultório devem ser encorajadas, podendo-se, para isso, utilizar equipamento semiautomático
do próprio paciente, desde que devidamente validado pelo INMETRO e calibrado, ou, ainda, equipamento dos serviços de saúde. As principais
vantagens da medição da PA fora do consultório são:

→ Maior número de medidas obtidas em diferentes ocasiões.

→ Reflete de forma mais fidedigna as atividades habituais do paciente.
→ Elimina ou minimiza de forma significativa o efeito do avental branco (EAB).
→ Promove maior engajamento do paciente com o diagnóstico e o acompanhamento da HAS.

Os dois métodos sistematizados utilizados para a aferição da PA fora do consultório são a monitorização residencial da pressão arterial
(MRPA), que utiliza protocolo específico e a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) de 24 horas. Ambas fornecem informações
semelhantes sobre a PA e ajudam a estimar o risco cardiovascular, com a diferença de que apenas a MAPA avalia o comportamento da PA
durante o sono, o que tem um valor prognóstico significativo.
Definição de HAS de acordo com as aferições de consultório, MAPA e MRPA.

Categoria PA sistólica (mmHg) PA diastólica (mmHg)

Consultório ≥ 140 ≥ 90

MAPA
≥ 135 ≥ 85
Vigília
≥ 120 ≥ 70
Sono
≥ 130 ≥ 80
24 horas

MRPA ≥ 130 ≥ 80

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CAPÍTULO

4.0 CLASSIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL

Agora é a hora de relembrarmos a classificação de acordo com os valores da pressão arterial. Atenção a
isso! Cai muito em prova!

Classificação da pressão arterial pela VIII Diretriz Brasileira de Hipertensão da SBC de 2020.

Classificação PA sistólica (mmHg) PA diastólica (mmHg)

Ótima < 120 < 80

Normal 120-129 80-84

Pré-hipertensão 130-139 85-89

Hipertensão estágio 1 140-159 90-99

Hipertensão estágio 2 160-179 100-109

Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110

Podemos utilizar uma regra mnemônica para decorar os valores da nova Diretriz. Partindo do 120/80, basta
acrescentar 20 mmHg na PAS e 10 mmHg na PAD para ir saltando nas faixas de hipertensão: estágio 1, estágio 2
e estágio 3. Para as faixas abaixo da hipertensão, partindo do 120/80, iremos acrescentar a metade, ou seja, 10
mmHg na PA sistólica e 5 mmHg na PA diastólica. Os valores limítrofes entre as faixas SEMPRE pertencerão à faixa
de cima. Sendo assim, o primeiro valor (120/80), pertence a faixa de cima, ou seja, PA normal. Abaixo disso, temos a
PA ótima. Se somarmos 10 na sistólica e 5 na diastólica ( 130/85), chegaremos na pré-hipertensão. Somando 10 e 5,
novamente, chegaremos na hipertensão estágio 1.

Um ponto importante nessas classificações é que devemos ser sempre “pessimistas”: caso o valor de PAS e PAD estejam em
estágios diferentes, sempre considere o pior valor, ou seja, a pior classificação. Por exemplo, um paciente com PA 145/105 será
classificado como tendo hipertensão estágio 2 pela SBC, uma vez que a PAD de 105 o aloca nessa faixa.

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CAPÍTULO

5.0 AVALIAÇÃO CLÍNICA E EXAMES

COMPLEMENTARES
Os exames complementares são fundamentais na avaliação do paciente portador de HAS, pois permitem identificar a presença de
fatores de risco cardiovascular adicionais e lesões de órgãos-alvo associadas à hipertensão, auxiliando na estimativa do risco cardiovascular
dos pacientes.
Apresentaremos na próxima tabela os exames de rotina que devem fazer parte da avaliação inicial de todo paciente hipertenso,
devendo ser repetidos pelo menos anualmente. Atenção a esses exames, pois, frequentemente, aparecem em provas de Residência.
Exames de rotina na avaliação inicial da HAS.

Exames de rotina no paciente hipertenso

Glicemia de jejum e hemoglobina glicada (HbA1c)

Creatinina plasmática

Potássio sérico

Ácido úrico plasmático

Taxa de filtração glomerular estimada (TFG-e)

Análise de urina (EAS)

Perfil lipídico → colesterol total e frações (HDL-c e LDL-c), triglicerídeos plasmáticos

Eletrocardiograma de 12 derivações

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São muitos exames, não é mesmo? Sendo assim, vai aí nosso mnemônico: Um Único Grande Homem Pode, Facilmente, Conseguir
Lembrar ou Esquecer!

• Urina (EAS)
• Úrico (ácido)
• Glicemia
• Hemoglobina glicada
• Potássio
• Filtração glomerular
• Creatinina
• Lipidograma
• Eletrocardiograma

Atente-se para algumas pegadinhas. A ureia não precisa ser dosada de rotina, assim como o teste de tolerância à glicose, o sódio e
o ecocardiograma.

CAPÍTULO

6.0 ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR

Feito o diagnóstico de hipertensão, devemos agora estratificar o risco cardiovascular do paciente. Essa estratificação terá um papel
fundamental no prognóstico e tratamento.
A maioria dos indivíduos hipertensos apresenta outros fatores de risco cardiovascular associados que contribuirão para um aumento do
risco global do paciente. Dessa forma, a estratificação do risco cardiovascular adicional do paciente hipertenso tem por objetivo a identificação
de três elementos principais:
→ Presença de fatores de risco cardiovascular adicionais.
→ Presença de sinais de lesão em órgãos-alvo associados à hipertensão.
→ Presença de critérios de doença cardiovascular e/ou renal já estabelecida.
A análise combinada dessas três variáveis, em conjunto com valor absoluto dos níveis pressóricos, permite a classificação do risco
cardiovascular adicional do paciente hipertenso em três níveis: baixo, moderado e alto risco.

Os pacientes que apresentam lesões de órgão-alvo, doença cardiovascular ou renal documentada e diabetes já
são considerados como sendo de alto risco cardiovascular!

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Os demais pacientes, para serem classificados, deverão ser avaliados segundo fatores de risco adicionais, que são apresentados na
tabela abaixo:
Fatores de risco cardiovascular na avaliação do risco adicional do hipertenso.

Fatores de risco

Sexo Masculino

Idade
• Homens ≥ 55 anos ou mulheres ≥ 65 anos.

Dislipidemia
• Colesterol total > 190 mg/dL.
• LDL-c > 115 mg/dL.
• HDL-c < 40 mg/dL em homens ou < 46 mg/dL nas mulheres.
• Triglicerídeos > 150 mg/dL.

Resistência à insulina
• Glicemia de jejum entre 100 mg/dL e 125 mg/dL.
• Teste oral de tolerância à glicose: 140 mg/dL – 199 mg/dL em 2 horas.
• Hemoglobina glicada: 5,7% – 6,4%.

Obesidade
• IMC ≥ 30Kg/m².
• Circunferência abdominal ≥ 102 cm nos homens ou ≥ 88 cm nas mulheres.

Tabagismo

História Familiar positiva de doença cardiovascular precoce em parentes de 1ª grau

Homens abaixo dos 55 anos ou mulheres abaixo dos 65 anos
LDL-c - Lipoproteína de baixa densidade; HDL-c: Lipoproteína de alta densidade; IMC: índice de massa corporal

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Agora, veremos a definição de lesão de órgão-alvo e de doença cardiovascular documentada no paciente hipertenso:

Lesões de órgãos-alvo na avaliação do risco adicional do hipertenso.

Lesões de órgãos-alvo (alto risco)

Hipertrofia ventricular esquerda

• ECG: índice de Sokolow-Lyon → onda S de V1 + onda R de V5 ou V6 ≥ 35 mm.
• ECG: onda R de aVL ≥ 11 mm.
• ECG: índice de Cornell: (onda R de aVL + S de V3) ≥ 28 mm em homens e 20 mm em mulheres.
• ECO: IMVE > 115 g/m² nos homens ou > 95 g/m² nas mulheres.

Espessura médio-intimal da carótida > 0,9 mm e/ou placa carotídea

Velocidade da onda de pulso carótido-femoral > 10m/s

Índice Tornozelo-braquial < 0,9

Doença renal crônica estágio 3

• TFG-e entre 30ml e 60ml/min/1,73m².

Microalbuminúria
• Albuminúria entre 30 mg e 300 mg/24h ou relação albumina/creatinina urinária entre 30 mg e 300 mg/g em amostra
isolada.

ECG: eletrocardiograma; IMVE: índice de massa ventricular esquerda; TFG-e: taxa de filtração glomerular estimada

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Doença cardiovascular e renal estabelecidas na avaliação do risco adicional do hipertenso.

Doença cardiovascular e renal estabelecida (alto risco)

Doença cerebrovascular
• AVC isquêmico ou ataque isquêmico transitório.
• Hemorragia cerebral.

Doença arterial coronariana

• Angina estável ou instável.
• Infarto agudo do miocárdio.
• Revascularização miocárdica: percutânea (angioplastia) ou cirúrgica.

Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida ou preservada

Doença arterial periférica dos membros inferiores sintomática

Doença renal crônica estágio 4 ou 5

• TFG-e < 30 ml/min/1,73m².
• Albuminúria > 300 mg/24h ou relação albumina/creatinina urinária > 300 mg/g em amostra isolada.

Retinopatia avançada (graus 3 e 4)

• Hemorragias retinianas, exsudatos, papiledema.

AVC: Acidente Vascular Cerebral; TFG-e: Taxa de Filtração Glomerular estimada

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PASSO 1
Classificar em pré-
Avaliar os níveis hipertenso ou hipertenso
de PA estágio 1, 2 ou 3

PASSO 2
Na vigência de qualquer
Avaliar se existe
uma, o paciente é classificado
LOA, DCV, DCR
como sendo de alto risco
ou DM
cardio vascular

PASSO 3
Após estabelecer o número
Avaliar os fatores de fatores de risco, deve-se
de risco adicionais classificar o paciente segundo
a tabela que será apresentada
adiante.

Figura 4. PA: pressão arterial; LOA: lesão de órgão-alvo; DCV: doença cardiovascular; DRC: doença renal crônica; DM: diabetes mellitus.

Após obter os dados desses fatores (níveis da pressão arterial, fatores de risco adicionais, lesões de órgãos-alvo, diabetes mellitus e
doença cardiovascular/renal crônica), devemos alocar o paciente na tabela abaixo, que é adaptada da VIII Diretriz Brasileira de Hipertensão,
para podermos classificar o risco cardiovascular do paciente:
Estimativa de Risco Cardiovascular.

HAS Estágio 2 PAS HAS estágio 3

PAS 130-139 HAS Estágio 1 PAS
160-179 ou PAD PAS ≥ 180 ou
ou PAD 85-89 140-159 ou PAD 90-99
100-109 PAD ≥ 110

Sem fator de risco Sem risco adicional Risco Baixo Risco Moderado Risco Alto

1-2 fatores de risco Risco Baixo Risco Moderado Risco Alto Risco Alto

≥ 3 fatores de risco Risco Moderado Risco Alto Risco Alto Risco Alto

Presença de LOA,
Risco Alto Risco Alto Risco Alto Risco Alto
DCV, DRC ou DM
LOA: lesão de órgão alvo; DCV: doença cardiovascular; DRC: doença renal crônica; DM: diabetes mellitus; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica.

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A maioria das questões que exige classificação de risco cardiovascular para estratificação de paciente
hipertenso aborda, geralmente, os extremos: um paciente claramente de baixo risco; ou então um
paciente diabético ou com DCV ou DRC ou lesão de órgão-alvo, tornando evidente que se trata de alto risco
cardiovascular.

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Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

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Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.

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CAPÍTULO

8.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASCAPÍTULO

1. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020 Barroso et al. Arq Bras Cardiol. 2020; [online].ahead print, PP.0-02.
2. 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial - Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-833.
3. 2018 ESC/ESH Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension - European Heart Journal (2018) 39, 3021–31044.
4. 2017 ACC/AHA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines - Hypertension. 2018;71:e13-e1155.
5. Medicina Interna de Harrison, 19ª Edição, 2017 – Parte 10 – Doenças do sistema cardiovascular; Seção 5 – Doenças vasculares periféricas
e coronarianas; Capítulo 298 – Doença Vascular Hipertensiva – Páginas 6680-6728;

CAPÍTULO

9.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

PARABÉNS, ESTRATEGISTA! Você acaba de concluir nosso resumo dos temas mais quentes do livro 1 de hipertensão! Caso tenha ficado
com alguma dúvida, consulte o livro digital extensivo, entre em contato pelo Fórum de Dúvidas ou pelo meu Instagram (@profjuandemolinari).
Terei o maior prazer em respondê-lo!

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