MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA – TRABALHO FINAL

GONÇALO TOURAIS DE MATOS RIBEIRO CANHÃO

Síndrome de Lyell: Uma Revisão Clínica e Terapêutica

ARTIGO DE REVISÃO NARRATIVA

ÁREA CIENTÍFICA DE CIRURGIA PLÁSTICA

Trabalho realizado sob a orientação de:

PROF. DOUTOR JOSÉ LUÍS DE ALMEIDA CABRAL

DR.ª CARLA SUSANA LOPES PINHEIRO SILVA

MARÇO/2022
 Síndrome de Lyell: Uma Revisão Clínica e Terapêutica

Gonçalo Tourais de Matos Ribeiro Canhão1;

Carla Susana Lopes Pinheiro Silva2;
José Luís de Almeida Cabral3,

1 Aluno do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina na Faculdade de Medicina da Universidade

de Coimbra, Portugal.
2 Assistente Associada de Anatomia I, Anatomia II e Cirurgia Plástica e Reconstrutiva na Facul-
dade de Medicina da Universidade de Coimbra, Portugal; Médica Especialista em Cirurgia Plás-
tica, Reconstrutiva e Estética no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra.
3 Professor Regente de Cirurgia Plástica e Reconstrutiva na Faculdade de Medicina da Univer-
sidade de Coimbra, Portugal; Médico Especialista em Cirurgia Plástica, Reconstrutiva e Estética
no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra.

Endereços de correspondência:
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra
Pólo III – Pólo das Ciências da Saúde
Azinhaga de Santa Comba, Celas, Coimbra
3000-548 Coimbra

[Link].98@[Link]
cslpinheiro@[Link]
jlacabral@[Link]
Conteúdos

Resumo ..................................................................................................................................... 1

Introdução ................................................................................................................................ 3

Materiais e Métodos ................................................................................................................ 5

Discussão ................................................................................................................................. 6

Conclusão............................................................................................................................... 26

Agradecimentos ..................................................................................................................... 27

Referências............................................................................................................................. 28
Resumo

A Síndrome de Lyell é uma condição dermatológica rara com uma elevada mortalidade e com
sérias consequências na vida dos sobreviventes. Apesar de ter sido descrita pela primeira vez em 1956,
a sua fisiopatologia permanece incerta, principalmente quanto aos seus mecanismos, embora determi-
nadas vias de apoptose celular pareçam ter um papel fundamental tanto no desencadear da própria
apoptose como na ativação de linfócitos T, nomeadamente as mediadas por fator de necrose tumoral,
fas-fasl e granulisina. De uma forma geral, existe consenso quanto à sua etiologia e clínica. Trata-se
de uma necrólise generalizada da epiderme que surge por reação imunológica descontrolada a um
fármaco ou a um dos seus metabolitos, destacando-se como mais preponderantes o cotrimoxazol e o
alopurinol. Esta reação provoca uma descamação maciça de toda a espessura da epiderme em toda a
superfície corporal, mas com maior incidência no tronco, nos membros superiores e na face. As sua
complicações tendem a ser severas, destacando-se os quadros séticos que são responsáveis por mais
de metade da mortalidade associada a esta síndrome. Quase todos os sobreviventes são alvo de algum
tipo de sequela a longo prazo, sendo muito frequentes as anomalias da cicatrização e da pigmentação
cutânea. Relativamente ao seu tratamento, surgem muitas opiniões distintas, e até mesmo contraditó-
rias, particularmente incidentes nas novas modalidades terapêuticas do campo da imunomodulação,
que têm sido estudadas ao longo dos anos. É, todavia, pacífico considerar a terapêutica de suporte
como a única com evidência suficientemente forte sobre o seu impacto no prognóstico e na mortalidade,
que, apesar de num ritmo lento, têm vindo a melhorar com a evolução geral dos cuidados de saúde.
Como conclusão, é imperativo afirmar que são necessários mais estudos sobre as novas terapêuticas
potenciais, com maiores amostras populacionais e maior rigor científico. Adicionalmente, também de-
verá ser promovida uma investigação sobre a fisiopatologia básica, designadamente a nível biomole-
cular, possibilitando uma otimização da gestão dos doentes e, acima de tudo, permitindo uma preven-
ção mais eficaz desta doença.

Palavras-chave: Lyell; NET; ALDEN; IVIG; terapêutica; SCORTEN.

1
Abstract

Toxic Epidermal Necrolysis is a rare dermatological condition with high mortality and serious
consequences on the life of those who survive. Despite having been first described in 1956, its patho-
physiology remains uncertain, mainly regarding its mechanisms, although it seems that certain apopto-
sis pathways are key in starting keratinocytes’ apoptosis and in activating T cells, especially those me-
diated by tumour necrosis factor, fas-fasl and granulysin. From a general point of view, its aetiology and
presentation are consensual. It is defined as a generalized necrolysis of the epidermis that occurs as
an uncontrolled immune response to a specific drug or one of its metabolites, highlighting cotrimoxazole
and alopurinol as the most important ones. This necrolysis leads to massive shedding of the epidermal
layer of the skin, with stronger incidence in the torso, upper limbs and face. Its complications tend to be
severe, noting that septic complications are responsible for over half of the disease’s mortality. Nearly
all survivors develop any kind of long-term sequelae, namely cicatrisation and skin pigmentation anom-
alies. When it comes to treatment, many different opinions arise, even contradictory ones, more im-
portantly regarding immunomodulation therapies that have been the focus of several studies through
the years. It is safe to state that supportive therapy is the only modality that has significantly strong
evidence backing its efficacy in reducing mortality and improving prognosis, which, albeit at a slow pace,
have improved in the past years as general health care quality increased. In conclusion, it is imperative
to say that more research is needed for new potential therapies, with bigger study populations and more
scientific rigor. Likewise, investigation towards its basic pathophysiology should also be promoted,
mainly at a biomolecular level, allowing for better prevention of this illness.

Keywords: Lyell; TEN; ALDEN; IVIG; therapeutics; SCORTEN.

2
Introdução

A Síndrome de Lyell, também conhecida como Necrólise Epidérmica Tóxica (NET, ou Toxic
Epidermal Necrolysis, TEN), é uma condição dermatológica rara de grande severidade clínica. (1–3) Foi
descrita pela primeira vez em 1956 por Alan Lyell,(4) a quem deve o nome, e, na maioria dos casos,
ocorre após exposição a certos grupos de fármacos, representando cerca de 1% de todas as hospita-
lizações por reações adversas medicamentosas (RAMs). (1) Em termos de apresentação clínica, a Sín-
drome de Lyell está bem descrita e é caracterizada por necrólise mucocutânea generalizada, com for-
mação de bolhas e destacamento da epiderme, afetando mais de 30% da área de superfície corporal
total (total body surface area, TBSA).(3,5,6) Esta síndrome é rara, com uma incidência anual de 1-2 casos
por 1.000.000 de habitantes.(1) A sua mortalidade é significativamente elevada, variando entre 25-
35%,(5) mas podendo atingir os 50-70%,(2) dependendo das fontes.

A sua fisiopatologia não é ainda perfeitamente conhecida, postulando-se várias teorias de me-
canismos autoimunes que culminam em apoptose e necrose dos queratinócitos. Sabe-se, contudo, que
a resposta imunitária é mediada por células, nomeadamente linfócitos T.(1,2,6,7) Têm sido propostas te-
orias de mecanismos de apoptose celular que possam estar envolvidas no desenvolvimento desta ne-
crólise mucocutânea generalizada, nomeadamente a via do fator de necrose tumoral (TNF), a via Fas-
FasL e a ação de granzimas como a granulisina.(1,6–8)

É consensual que, para usufruírem das melhoras condições de tratamento e para garantir as
maiores taxas de sobrevivência, os doentes com Síndrome de Lyell deverão ser preferencialmente
admitidos e tratados em Unidade de Queimados. De momento, apesar de terem sido estudadas e pro-
postas novas modalidades terapêuticas, nomeadamente imunomoduladoras, o único tratamento com-
provadamente eficaz e amplamente utilizado é o constituído pelas medidas gerais de suporte, sendo
de referir que os estudos realizados necessitam de maiores amostras populacionais para que os resul-
tados sejam estatisticamente significativos.(1,3,7,9–11)

A Síndrome de Lyell é, por todos os motivos referidos, um importante alvo de estudo, com muito
potencial para novas descobertas. Serve o presente trabalho para rever e reunir a informação e evi-
dência científica atualmente disponíveis sobre os fundamentos clínicos e terapêuticos desta Síndrome.
Foram encontrados muitos pontos de convergência e concordância entre vários autores, assim como
potenciais alvos de investigação, tanto na área da fisiopatologia como na área do tratamento, mas
também foram encontrados alguns temas de discórdia e controvérsia, que necessitam melhor clarifica-
ção para se atingir uma gestão otimizada do doente.

3
Lista de abreviaturas, acrónimos e siglas:
AINE – Anti-inflamatório não-esteroide;
ALDEN – Algorithm of Drug causality in Epidermal Necrolysis;
ALT – Alanina aminotransferase / AST – aspartato aminotransferase;
ANA – Anticorpo antinuclear;
ARDS – Síndrome de Dificuldade Respiratória Aguda;
AU – Azoto ureico;
BFO – Broncofibroscopia óptica;
CD – Cluster de diferenciação;
CID – Coagulação Intravascular Disseminada;
DRESS – Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms;
EM – Eritema Multiforme;
FasL – Ligando do recetor Fas;
FC – Frequência cardíaca;
FMO – Falência multiorgânica;
GVHD – Doença Enxerto-versus-Hospedeiro;
HBPM – Heparina de baixo peso molecular;
HIV – Vírus da Imunodeficiência Humana;
HLA – Antigénio Leucocitário Humano;
HSV – Vírus Herpes Simplex;
IL – Interleucina;
IVIG – Imunoglobulina G intravenosa;
LES – Lúpus Eritematoso Sistémico;
MHC – Complexo Major de Histocompatibilidade;
MRSA – Staphylococcus aureus meticilino-resistente;
NAC – N-acetilcisteína;
NET – Necrólise Epidérmica Tóxica / TEN – Toxic Epidermal Necrolysis;
NK – Natural Killer;
PTSD – Síndrome de Stress Pós-Traumático;
RAM – Reação adversa medicamentosa;
SCORTEN – Severity of Illness Score for Toxic Epidermal Necrolysis;
SIRS – Síndrome de Resposta Inflamatória Sistémica;
SJS – Síndrome de Stevens-Johnson;
SSA e SSB – Antigénios nucleares solúveis A e B;
SSSS – Síndrome de Pele Escaldada Estafilocócica;
TBSA – Área de superfície corporal total;
TNF – Fator de Necrose Tumoral;
TRAIL – Ligando Indutor de Apoptose Relacionado com o TNF;
TSA – Teste de Sensibilidade a Antibióticos;
VASPR – Vacina anti-Sarampo, Parotidite Epidémica e Rubéola;
VPN – Valor preditivo negativo;
VPP – Valor preditivo positivo;
VRE – Enterococci resistentes à vancomicina.

4
Materiais e Métodos

Foi realizada uma pesquisa da literatura médica referente à Síndrome de Lyell e à Síndrome
de sobreposição Stevens-Johnson/Síndrome de Lyell (SJS/TEN), publicada em Inglês, no período com-
preendido entre 01/01/2001 e 31/12/2021, utilizando as bases de dados informáticas PubMed e ME-
DLINE, com os termos de pesquisa “Toxic Epidermal Necrolysis”, “TEN”, “Lyell’s syndrome”,
“SJS/TEN”, “ALDEN”, “SCORTEN” e “IVIG”. Após uma leitura cuidadosa dos Resumos/Abstracts, foram
selecionados apenas os artigos que se incluíam no espetro da Síndrome de Lyell e/ou da Síndrome de
sobreposição Stevens-Johnson/Síndrome de Lyell (SJS/TEN). Todos os artigos que não cumpriram
estes critérios foram excluídos do trabalho, tendo sido incluídos artigos de revisão, estudos prospetivos,
estudos retrospetivos e estudos de caso. Os artigos foram compilados e estudados pelos Autores, des-
tacando-se as passagens de interesse, que foram comparadas entre si, sinalizando os pontos de con-
vergência e os pontos de discordância entre os vários autores.

40 referências de PubMed/MEDLINE

11 não cumpriram
critérios de inclusão

29 referências incluídas

5
Discussão

A Síndrome de Lyell, ou Necrólise Epidérmica Tóxica, é uma condição dermatológica rara de

grande severidade,(1–3) que é inserida num espetro onde também se encontram a Síndrome de Stevens-
Johnson (SJS) e a Síndrome de sobreposição SJS/TEN.(3,5) Estas três síndromes são caracterizadas
por um aparecimento súbito de febre alta, necrólise mucocutânea extensa e toxicidade sistémica ge-
ralmente em resposta à administração de determinados fármacos e/ou grupos de fármacos.(1,2) Alguns
autores consideram que a SJS e a Síndrome de Lyell são apenas uma só entidade, dadas as suas
similaridades e a sua difícil distinção, a que chamaram SJS/TEN.(6) Definiu-se, por uma questão de
sistematização académica, que os casos de necrólise epidérmica que afetassem menos de 10% TBSA
seriam considerados SJS e que os que afetassem mais de 30% da TBSA seriam Síndrome de Lyell,
situando no intermédio a Síndrome de sobreposição SJS/TEN.(3,5)

1) Epidemiologia:
Do ponto de vista epidemiológico, a Síndrome de Lyell tem uma incidência global anual de 1-2
casos por 1.000.000 habitantes. A sua mortalidade ronda, em média, os 25-35%, podendo atingir os
50-75% se não for abordada da forma adequada.(1,2,5,6) Esta síndrome representa cerca de 1% de todas
as hospitalizações por RAMs.(1) Sabe-se que a incidência de Síndrome de Lyell é 1.000 vezes superior
na população seropositiva para HIV, rondando, nestes indivíduos, 1 caso por 1.000 habitantes por
ano.(3) Embora possa ocorrer em qualquer idade, apresenta uma distribuição bimodal, com dois picos
de incidência: um até aos 5 anos e outros após os 64 anos. Afeta mais o sexo feminino, numa proporção
de 2:1 ou até mesmo 3:1.(1)

2) Etiologia:
Na maioria dos casos (80-85%) a sua génese está ligada a uma reação idiossincrática à admi-
nistração de certos grupos farmacológicos, independentemente da dose,(1,2,6) mas é importante referir
que há uma pequena percentagem de doentes que podem desenvolver Síndrome de Lyell por meca-
nismos não-farmacológicos ainda não conhecidos.(12) Mais de 220 fármacos diferentes foram já asso-
ciados, com maior ou menor frequência, ao aparecimento de Síndrome de Lyell.(3,5) Não havendo um
teste fidedigno que comprove de forma conclusiva a causalidade entre a administração de um fármaco
específico e o desenvolvimento de Síndrome de Lyell, principalmente porque esta toma raramente é
isolada, é prudente falar apenas de uma suspeição e de uma probabilidade de um agente causal. (3)
Para avaliar o risco de ocorrência de TEN, foi criado um algoritmo de causalidade farmacológica em
necrólise epidérmica (ALDEN), cujo uso tem sido validado como ferramenta de referência. (6) Este algo-
ritmo fornece uma avaliação individual da causalidade, permitindo reduzir os custos associados ao
tratamento destes doentes. O ALDEN (Tabela 1) permite também informar o doente sobre o potencial
fármaco causal, que passa a estar contraindicado, no seu caso. Este algoritmo, sendo específico das
síndromes Stevens-Johnson e de Lyell, avalia seis parâmetros: 1) o intervalo de tempo entre o início
da terapêutica e o dia de aparecimento dos primeiros sintomas (dia índex); 2) a probabilidade de o
fármaco estar presente no sistema no momento em que ocorreu a reação; 3) o prechallenge ou

6
rechallenge – ocorrência de uma qualquer RAM ou após a toma prévia do fármaco ou após a sua
reintrodução; 4) o dechallenge – melhoria clínica de uma RAM após a cessação do fármaco; 5) a noto-
riedade do fármaco; 6) outras causas possíveis que expliquem os sintomas. O cálculo do score é atri-
buído a cada um dos fármacos a que o doente tenha sido exposto, variando entre -12 e +10. A sua
aplicação permite dividir os fármacos em cinco categorias (Tabela 2): muito provável, se superior ou
igual a 6; provável, se entre 4 e 5; possível, se entre 2 e 3; improvável, se entre 0 e 1; ou muito impro-
vável, se inferior a 0.(12) Segundo este algoritmo, o cotrimoxazol e o fenobarbital serão os fármacos de
maior risco para o desenvolvimento de Síndrome de Lyell, seguidos dos outros anticonvulsivantes, dos
restantes antibióticos e do alopurinol.(13) De entre os vários fármacos com desenvolvimento de Sín-
drome de Lyell (Tabela 3), os mais frequentes são: as sulfonamidas, especialmente o cotrimoxazol
(trimetoprim-sulfametoxazol), representando quase 33% de todos os casos em adultos; os antiepiléti-
cos aromáticos, nomeadamente a fenitoína (o mais frequente por Síndrome de Lyell em idade pediá-
trica), a carbamazepina e o fenobarbital; o alopurinol; as penicilinas orais; os anti-inflamatórios não-
esteroides (AINEs) com semivida longa, dos quais se destacam os derivados da pirazolona e os oxi-
cam; e, mais recentemente, a nevirapina e a lamotrigina.(1,3,5–7,9) Contudo, existem factores confundi-
dores que podem condicionar a identificação de um fármaco causal. Por exemplo, as penicilinas orais,
o paracetamol e os corticosteroides são fármacos que podem ser usados para tratar sintomas precoces
e inespecíficos de Síndrome de Lyell.(12) O risco de desenvolvimento da Síndrome de Lyell está geral-
mente limitado aos primeiros dois meses de tratamento,(7,12) sendo o período mais crítico as primeiras
três semanas de tratamento.(3,9). Por este motivo, considera-se que uma toma prévia de um fármaco
sem qualquer RAM diminui a probabilidade de ser esse o fármaco causal.(12)

7
Tabela 1. Algoritmo de causalidade farmacológica para necrólise epidérmica (ALDEN).(12)
Critérios Valores Regras de aplicação
Intervalo de Sugestivo +3 De 5 a 28 dias.
tempo entre a
toma e o dia de Compatível +2 De 29 a 56 dias.
início dos sinto- Provável +1
mas (dia índex) De 1 a 4 dias.
Improvável -1 Mais de 56 dias.
Excluído -3 Fármaco iniciado no dia índex.

No caso de haver uma reação prévia ao mesmo fár-

maco, considera-se “sugestivo +3” de 1 a 4 dias e
“provável +1” de 5 a 56 dias.

Probabilidade de Definitiva +0
o fármaco estar Fármaco administrado até ao dia índex ou cessado
no sistema num momento em que se encontra a menos de 5
tempos de semivida de eliminação do dia índex.

Duvidosa -1 Fármaco cessado num momento em que se encontra

a mais de 5 tempos de semivida de eliminação do dia
índex, mas funções renal e/ou hepática alteradas ou
presença de suspeição de interações farmacológicas.
Excluída -3 Fármaco cessado num momento em que se encontra
a mais de 5 tempos de semivida de eliminação do dia
índex, com funções renal e hepática preservadas e
sem suspeita de interações farmacológicas.
Prechallenge ou Positivo especificamente
rechallenge para a doença e para o Ocorrência de SJS/TEN após o uso do mesmo fár-
fármaco +4 maco.

Positivo especificamente
Ocorrência de SJS/TEN após o uso de um fármaco
para a doença ou para o
similar ou ocorrência de outra reação adversa ao
fármaco +2
mesmo fármaco.
Positivo inespecifica- Ocorrência de outra reação adversa a um fármaco si-
mente +1 milar.
Desconhecido/não-reali- Sem conhecimento de exposições prévias ao fár-
zado +0 maco.
Negativo -2
Exposição prévia ao mesmo fármaco sem qualquer
reação adversa, de qualquer tipo.

Dechallenge Neutro +0 Fármaco cessado ou desconhecido.

Negativo -2 Fármaco continuado sem agravamento da condição
clínica.
Notoriedade do Fortemente associado +3 Fármaco considerado de alto risco.
fármaco
Associado +2 Fármaco com um risco menor, mas comprovado.
Suspeito +1 Epidemiologia ambígua; fármaco “sob vigilância”.
Desconhecida +0 Todos os restantes fármacos, incluindo os novos.
Insuspeito -1 Sem qualquer evidência prévia de associação.

SCORE INTERMÉDIO = -11 a 10 Total de todos os critérios anteriores.

Outras explica- Possível -1
ções para os sin- Ordenar todos os fármacos de acordo com o score in-
tomas? termédio e se pelo menos um com score > 3.

8
 Tabela 2. Avaliação dos resultados do ALDEN.(12)
Score final Classificação

<0 Muito improvável

0-1 Improvável

2-3 Possível

4-5 Provável

≥6 Muito provável

Sabe-se que um indivíduo que desenvolva Síndrome de Lyell desencadeado por exposição a
uma determinada classe de fármacos não apresenta um risco de a desenvolver por exposição a uma
classe distinta. Além disso, uma reação a um antibiótico da classe das sulfonamidas não significa que
o doente apresentará forçosamente uma reação a outro fármaco da classe das sulfonamidas (como os
diuréticos tiazídicos, as sulfonilureias, a furosemida ou os inibidores da cicloxigenase-2).(7) Têm sido
identificados na literatura outros factores de risco, entre eles infeções bacterianas por Klebsiella pneu-
moniae, Mycoplasma pneumoniae e Yersinia enterocolitica; vacinações, especialmente a vacina contra
Sarampo, Parotidite epidémica e Rubéola (VASPR), a vacina da Hepatite B, a vacina contra Varicela,
a vacina contra vírus Influenza e a vacina contra Haemophilus influenza tipo B; transplantes alogénicos
de medula óssea e transplantes de células estaminais, o Lúpus Eritematoso Sistémico (LES), a radio-
terapia e algumas doenças oncológicas.(1,9) Todavia, os casos relacionados com vacinas, substâncias
químicas ou fumigantes são considerados extremamente raros, constituindo exceções à regra. (7) Tal
como referido anteriormente, os doentes com infeção ativa por HIV têm um risco 1000 vezes superior
de Síndrome de Lyell. Isto pode dever-se a três factores: o maior número de fármacos tomados; a
deficiência qualitativa do sistema imunitário; e os possíveis padrões anormais de metabolização dos
fármacos.(9) Por estes motivos, antes de prescrever um fármaco de alto risco a um doente seropositivo
para HIV, deve ser tido sempre em conta o risco de desenvolvimento de Síndrome de Lyell. (3) Apesar
de ter sido descrita uma suposta predisposição genética associada à mutação HLA-B*1502 em popu-
lações asiáticas que favorece a ocorrência de TEN por carbamazepina, (3,5) não foi encontrada qualquer
correlação entre esta ou outra mutação e o aparecimento de Síndrome de Lyell nas restantes popula-
ções.(5)

9
 Tabela 3. Fármacos de maior risco para o desenvolvimento de Síndrome de Lyell.(3,5,6,13)
Grupo
Associação forte Associação menos forte Associação fraca
farmacológico
Sulfonamidas (especialmente
Antibióticos Amoxicilina Nitrofurantoína
cotrimoxazol)
Cefalosporinas Vancomicina

Macrólidos
Quinolonas (principalmente
ciprofloxacina)
Tetraciclinas

Carbamazepina (o principal em
Antiepilépticos Valproato
idade pediátrica)
Lamotrigina

Fenobarbital

Fenitoína

AINEs de ácido acético (p.e.

Analgésicos AINEs do grupo oxicam Paracetamol
diclofenac)
e anti-
-inflamatórios Ibuprofeno Tramadol

Antidepressivos Sertralina Fluoxetina

Mirtazapina

Outros Alopurinol Pantoprazol Diltiazem

Sulfassalazina

Nevirapina

3) Fisiopatologia:
Relativamente à sua fisiopatologia, a Síndrome de Lyell mantém-se como um tema importante
de estudo, dado que esta não é ainda totalmente conhecida. A comunidade científica concorda que na
sua base estará um mecanismo imunológico mediado por linfócitos T citotóxicos. Efetivamente, estas
células são as mais encontradas nos infiltrados inflamatórios das zonas descamativas e nos fluídos das
bolhas(1,2,6) e têm um mecanismo de citólise mediado por granulisina.(6,8) Porém, os motivos pelos quais
ocorre esta resposta desregulada do sistema imunitário são ainda incertos. O mecanismo principal
subjacente à patologia é a apoptose maciça de queratinócitos, suportado pela identificação de vários
tipos de recetores para vias de apoptose na membrana celular dos queratinócitos, entre eles os da via
do TNF, do sistema Fas-FasL e do grupo TRAIL.(2) Este processo de apoptose é mediado essencial-
mente pelos sistemas Fas-FasL e perforina-granzima B,(8,14) que poderão ser sobreativados pela pre-
sença de um fármaco específico ou de um dos seus metabolitos. A resposta é depois amplificada pelas
células inflamatórias, particularmente os linfócitos T CD8 + e os mediadores inflamatórios solúveis.(14)
Pensa-se que o TNF-alfa, que pode ser libertado tanto por macrófagos como pelos próprios

10
queratinócitos, poderá ter um papel fulcral na Síndrome de Lyell, ou por atrair células citotóxicas ou por
induzir a apoptose dos queratinócitos. Esta molécula foi encontrada em amostras de epiderme de do-
entes com Síndrome de Lyell e também em amostras de fluído colhido de bolhas e do sangue periférico.
Contudo, não está esclarecido se a via TNF desempenha um papel pró-apoptótico ou anti-apoptótico
na Síndrome de Lyell, já que alguns estudos demonstraram que a talidomida (fármaco imunomodulador
anti-TNF) pode ter um efeito deletério nesta síndrome, parecendo apoiar a teoria do predomínio da via
anti-apoptótica. Objetivamente, foi observado um aumento dos níveis séricos tanto de TNF como de
FasL em doentes com Síndrome de Lyell. Contudo, dado que estes são mecanismos imunológicos
inespecíficos presentes em outras patologias, não explicam o facto de apenas alguns doentes desen-
volverem Síndrome de Lyell, podendo sugerir que haja um polimorfismo raro que altere as suas funções
no controlo da apoptose.(2)

Outra teoria aceite é conhecida como “Conceito p-i”. Esta baseia-se numa interação direta dos
fármacos com as moléculas dos Complexos Major de Histocompatibilidade (MHC) classe I, despole-
tando reações de hipersensibilidade mediada por linfócitos T CD8 +, com citólise controlada por granu-
lisina.(6) Segundo esta teoria, o fármaco causal levará a uma resposta imunitária por MHC, com expan-
são clonal de linfócitos T CD8+ e produção de interleucina-2 (IL-2). De seguida, dar-se-á a apoptose
dos queratinócitos, que poderá ocorrer em duas fases: uma primeira guiada por linfócitos T, tal como
acontece nas restantes RAMs dermatológicas e que é altamente dependente de granulisina e das vias
de morte celular; e uma segunda com amplificação da resposta, específica da TEN. (2)

A granulisina é uma proteína citolítica que parece ter um papel preponderante na fisiopatologia
desta doença. Na avaliação de espécimes de biópsia de pele, os seus níveis superaram o das restantes
proteínas citotóxicas, nomeadamente da granzima B, da perforina e do FasL.(8) Além disso, o meca-
nismo por si comandado parece ser específico da SJS/TEN, estando os seus níveis diretamente rela-
cionados com a severidade clínica.(8,15) A secreção em grandes quantidades de granulisina por linfócitos
T citotóxicos, células Natural Killer (NK) e linfócitos T Natural Killer (NKT) leva a apoptose indevida e a
dano tecidular, que parece resultar na apresentação clínica típica destas síndromes. A granulisina atua
também como um agente quimiotático e ativador de fatores pró-inflamatórios. A forte concentração
desta molécula no espaço extracelular das lesões necróticas ou bolhosas é uma provável causa do
rápido desenvolvimento da necrólise epidérmica observada na Síndrome de Lyell.(8) Sabe-se que a
secreção de granulisina é aumentada pela IL-15(15) e é possível que seja ainda potenciada pelas res-
tantes moléculas citotóxicas, ocorrendo um efeito sinérgico que agrave a apoptose dos queratinócitos.
A medição da concentração de granulisina no líquido extraído das lesões bolhosas pode ser uma boa
ferramenta de diagnóstico diferencial e um importante biomarcador na avaliação da progressão da do-
ença.(8)

11
 A implicação do metabolismo dos fármacos na fisiopatologia da Síndrome de Lyell não é con-
sensual, mas sabe-se que os metabolitos de alguns deles, nomeadamente as hidroxilaminas derivadas
das sulfonamidas ou dos antiepiléticos aromatizados, se ligam às células se não forem rapidamente
removidos pela epóxido hidrólase. Estes metabolitos tornam-se antigénicos na superfície dos quera-
tinócitos e podem ativar as vias de apoptose.(6)

A ocorrência de uma segunda Síndrome é extremamente rara, mas o facto de haver uma dimi-
nuição drástica do tempo de latência entre a administração do fármaco e o novo surgimento de sinais
e sintomas clínicos numa recorrência (de 12-14 dias para apenas 2 dias) sugere que possa haver um
mecanismo de sensibilização primária e memória imunológica.(6) Efetivamente, em doentes que sobre-
vivem à Síndrome de Lyell, é relativamente comum o consequente aparecimento de doenças autoimu-
nes, como o LES ou a Síndrome de Sjögren.(1,6)

4) Clínica:
O contacto com o fármaco é sucedido por um período de pródromos, com sintomas inespecífi-
cos, nomeadamente febre, mialgias, mal-estar geral, astenia e anorexia, ou até mesmo rinite, tosse e
dor torácica. Estes sintomas podem durar entre 1 e 14 dias.(1,2,5,6) As primeiras lesões cutâneas e mu-
cosas começam a surgir subitamente, cerca de 2-3 dias após a fase prodrómica, dando início à fase
aguda que pode prolongar-se de 2 a 12 dias. Geralmente, a primeira manifestação cutânea é o prurido
generalizado, que é rapidamente acompanhado de erupções dolorosas, principalmente na face e no
tronco, mas que se podem estender, de uma forma centrífuga, para o resto do corpo em apenas alguns
dias. As áreas mais frequentemente afetadas são o tronco e as regiões proximais dos membros supe-
riores.(1) As lesões são inicialmente máculas eritematosas, com bordos irregulares e uma região central
mais escura (lesões em alvo), atingindo uma dimensão máxima em 2 a 3 dias, dependendo da semivida
do fármaco causal.(1,6,13,14) As lesões maculares coalescem e rapidamente se transformam em lesões
bolhosas, com um líquido claro, formando grandes placas de epiderme necrótica. Uma vez que a ne-
crose dos queratinócitos ocorre maioritariamente nas camadas espinhosa e basal da epiderme, esta
destaca-se da derme, que permanece intacta, embora exposta.(1,6) A acompanhar a perda da epiderme,
poderá existir também a queda de unhas e das sobrancelhas. (15) Certas áreas aparentemente sãs po-
derão apresentar descamação após uma ligeira pressão de esfregaço. A este fenómeno chama-se
sinal de Nikolsky, que é uma importante ferramenta de diagnóstico diferencial.(1–3,5,6,13) Pode ser defi-
nida uma tríade que caracteriza a Síndrome de Lyell, composta por erosões mucosas, necrose epidér-
mica com descamação e lesões em alvo.(5) A necrólise epidérmica pode envolver todo o corpo exceto
o couro cabeludo, que está geralmente intacto,(1,7) não sendo incomum a perda total da epiderme em
menos de 24h.(3) As áreas descamativas apresentam-se com a derme exsudativa e de cor vermelho-
escura. A perda de epiderme leva também à perda de fluídos corporais, proteínas e eletrólitos, de forma
semelhante aos doentes grandes queimados, e se não for controlada dará origem a alterações hidroe-
letrolíticas e hemodinâmicas graves, nomeadamente desidratação, hipovolémia e insuficiência renal
aguda.(1) As lesões mucosas estão presentes em praticamente todos os doentes, surgindo em mais de
90% dos casos, e tendem a preceder a necrólise epidérmica em 1-3 dias(3,7,14) sendo geralmente

12
erosivas, com perda das mucosas conjuntival, orofaríngea, nasal ou esofágica, ou até mesmo uretral,
anal, vaginal e perineal, parecendo haver uma predileção por epitélio pavimentoso estratificado. (1,6,9) A
extensão e a localização das lesões mucosas são variáveis e específicas de cada doente, mas estas
são sempre muito dolorosas e podem mesmo comprometer uma correta hidratação e nutrição do do-
ente. O envolvimento ocular precoce é extremamente relevante, pois é encontrado em quase todos os
doentes com Síndrome de Lyell, sendo comum as lesões conjuntivais poderem levar a fotofobia.(1)
Alguns autores consideram que, perante um doente com eritema cutâneo extenso e envolvimento ocu-
lar, é seguro assumir o diagnóstico de Síndrome de Lyell e que, inversamente, a ausência de envolvi-
mento ocular permite excluí-lo, com grande probabilidade.(9) As lesões uretrais podem mesmo condici-
onar retenção urinária e necrose do epitélio dos túbulos renais, que juntamente com os desequilíbrios
hidroeletrolíticos supramencionados, pode condicionar lesão renal aguda com impacto na farmacote-
rapia e nos cuidados a ter com o doente.(1,13) A temperatura corporal mantém-se alta durante toda a
fase aguda, mesmo na ausência de complicações infecciosas. Isto pode ser atribuído à libertação de
agentes pirogénicos endógenos pelo tecido necrótico, particularmente a IL-1.(1)

A complicação mais grave e que leva frequentemente à morte do doente é a infeção. A sépsis
é a principal causa de morte associada à Síndrome de Lyell,(1,3,6,14,16) representando mais de 50% de
toda a sua mortalidade e ultrapassando a falência multiorgânica (FMO) de causa não sética.(1,14) Esta
complicação é muito facilitada pela perda da barreira epidérmica, que favorece a invasão dos tecidos
por microrganismos, comensais ou não, da pele.(1,6) Contrariamente às queimaduras térmicas, na Sín-
drome de Lyell a derme mantém-se intacta, mas continua susceptível à invasão por microrganismos,
que se multiplicam facilmente nos exsudatos e na epiderme necrótica.(1) As lesões cutâneas da Sín-
drome de Lyell, tal como acontece nas queimaduras, são principalmente colonizadas por Staphylococ-
cus aureus numa fase inicial, seguindo-se posteriormente bactérias Gram-negativas, destacando-se
Pseudomonas aeruginosa.(1,3,16) Doentes sob tratamento prévio com antibióticos de largo espetro po-
dem ainda desenvolver infeções fúngicas por Candida albicans.(1) Cerca de 25% dos doentes pode
mesmo sofrer colonização hematológica (bacteremia) por S. aureus, P. aeruginosa ou Enterobacteria-
ceae. À data de admissão, existem certas variáveis que, se presentes, podem ajudar a prever o risco
de o doente desenvolver bacteremia e sépsis: a idade superior a 40 anos; leucocitose superior a
10.000/mm³; e uma TBSA afetada de 30% ou mais. A identificação de colonização por S. aureus meti-
cilino-resistente (MRSA) ou P. aeruginosa em culturas de pele é preditiva de bacteremia pelos mesmos
organismos. A incidência de bacteremia atinge o seu pico por volta do 11º dia após o início dos sintomas
ou cerca de 5 dias após a hospitalização,(16) mas a incidência é ainda maior em doentes com cateteres
venosos centrais. Em alguns casos, a sépsis da Síndrome de Lyell pode levar ao aparecimento de
Coagulação Intravascular Disseminada (CID).(1) A elevada prevalência de bacteremia associada a En-
terobacteriaceae reforça a teoria de que a translocação bacteriana digestiva pode ocorrer nos doentes
com Síndrome de Lyell.(16) Além da sua origem hematogénica, com partida nas lesões cutâneas ou na
translocação intestinal, os quadros sépticos podem também surgir como consequência de uma pneu-
monia.(14)

13
 O envolvimento multissistémico é relativamente comum na Síndrome de Lyell. (9) As complica-
ções oculares são muito frequentes, podendo atingir 74% dos doentes,(3) e podem variar desde hipe-
remia conjuntival ligeira até à formação de pseudomembranas, com fusão da pálpebra ao globo ocular
– simbléfaro, – que pode levar a cegueira completa.(1,3,6) Estas lesões devem-se à erosão e à desca-
mação da conjuntiva, com consequente fibrose da mesma.(1,6) Contudo, as mais frequentes complica-
ções oftalmológicas são a fotofobia, a xeroftalmia e a sensação de corpo estranho. (7) As disfunções
respiratórias são um achado comum, estando presentes em 25-30% dos doentes,(3,9) e podem inclusi-
vamente requerer ventilação mecânica invasiva em 10-20% deles, mesmo não havendo alterações
radiográficas.(7,14) No entanto, podem ser encontradas alterações do epitélio brônquico em broncofi-
broscopia óptica (BFO). Estas disfunções podem advir de vários factores, como por exemplo a respira-
ção superficial causada pela dor ou o edema pulmonar pelo aumento da permeabilidade alveolar-capi-
lar.(1) Além disso, a aspiração de detritos da destruição mucosa orofaríngea também pode levar ao
desenvolvimento de pneumonia de aspiração e bronquiolite obliterans ou até mesmo a síndrome de
dificuldade respiratória aguda (ARDS).(1,2) Esta dificuldade respiratória instala-se insidiosamente, mas
pode ser indiciada pelo aparecimento de dispneia, taquipneia e hipoxemia marcada. (3,7,9) O seu trata-
mento inclui nebulizações salinas, broncodilatadores, fisioterapia respiratória e, quando necessário,
ventilação mecânica invasiva. O uso de ventilação não-invasiva é pouco recomendado, dado que a
pressão e a fricção associadas às máscaras faciais podem agravar a descamação perioral e perinasal.
A falência respiratória é um sinal de mau prognóstico. (2) O envolvimento do trato gastrointestinal en-
globa, além da destruição da mucosa orofaríngea, o aparecimento de erosões distais, nomeadamente
do esófago, que se podem assemelhar a esofagite péptica. Estas lesões podem, mais raramente, con-
dicionar disfagia e hemorragia gástrica. As lesões intestinais são menos frequentes e podem eviden-
ciar-se pela ocorrência de hematoquézia. Embora cerca de 50% dos doentes se apresente com au-
mento das transaminases hepáticas (ALT e AST), só 10% acabam por efetivamente desenvolver he-
patite.(1,2) Os distúrbios hematológicos são muito frequentes, particularmente a anemia, que tende a ser
normocítica e normocrómica e que pode ser precipitada por diversos factores, incluindo a eritroblasto-
penia. A leucopenia também é relativamente comum, com linfocitopenia a ocorrer em 90% dos doentes,
e pode ser explicada por depleção dos linfócitos T CD4 +; já a neutropenia surge em 30% dos casos e
está, de uma forma geral, associada ao aparecimento de sépsis. Contudo, não se sabe se a neutrope-
nia é causada por disfunção medular ou apenas como fenómeno secundário idiopático. A trombocito-
penia é a menos frequente das citopenias e ocorre em cerca de 15% dos doentes.(1,2)

Após a fase aguda surge a fase crónica, na qual se destaca a ocorrência de sequelas em quase
todos os doentes (cerca de 90% dos doentes ao fim de 1 ano). (17) As mais comuns são: as dermatoló-
gicas, incluindo secura da pele, alterações da pigmentação, anormalidades ungueais, alopecia e alte-
rações do padrão sudorífero;(1,7,17) as oftalmológicas, nomeadamente xeroftalmia, conjuntivite cicatri-
cial, lagoftalmos e simbléfaro, afetando a acuidade visual dos doentes em vários graus de gravidade,
podendo mesmo ocorrer cegueira total; as orais, como xerostomia e alterações dentárias; as genitais,
destacando-se a fimose nos homens;(7,17) e mais raramente as digestivas e as brônquicas. É importante
também destacar a ocorrência de sequelas psicológicas, principalmente Perturbação de Stress Pós-

14
Traumático (PTSD), que pode afetar a eficácia de terapêuticas futuras,(17) pelo receio de uma nova
Síndrome.

5) Diagnóstico diferencial:
O diagnóstico diferencial da Síndrome de Lyell (Tabela 4) na fase bolhosa deve incluir o Eritema
Multiforme (EM) major, a Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS), o Eritema Escarlatiniforme,
a Síndrome do Choque Tóxico, o Pênfigo Paraneoplásico, a doença enxerto-versus-hospedeiro (Graft
vs. Host disease – GVHD) e a síndrome Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms
(DRESS), mas também outras dermatoses tóxicas, RAMs dermatológicas graves, dermatoses auto-
imunes, Lúpus Eritematoso Sistémico, Dermatomiosite, queimaduras térmicas e cáusticas e dermatite
cáustica.(1,3,5,7,9,15,17)

Durante vários anos, considerou-se que o Eritema Multiforme pertencia ao espetro SJS/TEN,
todavia, por apresentar diferenças marcadas relativamente a essas síndromes, é hoje em dia conside-
rado como uma entidade nosológica distinta.(3,6,7,9) O EM caracteriza-se pela presença de lesões ele-
vadas, com 3cm ou menos, podendo ou não ter a forma de alvo e com sinal de Nikolsky negativo.
Geralmente, as lesões não afetam as mucosas e podem restringir-se a apenas uma área corporal,
afetando, na maioria das vezes, menos de 20% da TBSA.(1,6,9) Adicionalmente, o EM ocorre principal-
mente como reação imunológica tardia a uma doença infecciosa, particularmente provocada por vírus
Herpes Simplex (HSV) ou por Mycoplasma pneumoniae e tem uma mortalidade significativamente mais
baixa.(5,7)

A infeção cutânea por S. aureus pode dar origem a lesões com aspeto de pele escaldada
(Staphylococcal Scalded Skin Syndrome), sendo frequentemente confundida com a Síndrome de Lyell,
apesar de ter um prognóstico extremamente mais favorável e mortalidade mais reduzida. Esta síndrome
é mais frequente em recém-nascidos e crianças, embora alguns casos tenham sido também descritos
em adultos imunocomprometidos ou hemodialisados.(1,7) Apesar de poder ter um largo espetro de apre-
sentação clínica, variando desde bolhas localizadas até uma esfoliação extensa com sinal de Nikolsky
geralmente negativo, a SSSS não apresenta nem envolvimento mucoso doloroso, nem envolvimento
ocular.(1,5,9) A diferenciação histológica é também relativamente simples, uma vez que na SSSS há
necrose epidérmica apenas parcial, com destacamento intraepidérmico na camada granular, sem atin-
gir as camadas mais profundas.(1,9)

O Eritema Escarlatiniforme é causado por uma infeção cutânea ou por Streptococcus β-hemo-
lítico do grupo A (S. pyogenes) ou por S. aureus e pode cursar com eritema generalizado, mais marcado
nas flexuras, e possível descamação das polpas digitais, faringite e glossite. (1)

A Síndrome do Choque Tóxico, provocada por S. aureus, causa um eritema difuso com desca-
mação, mais acentuado nas palmas das mãos e nas plantas dos pés, com febre e envolvimento sisté-
mico que rapidamente evolui para uma situação de choque.(1)

15
 O Pênfigo Paraneoplásico apresenta-se como mucosite oral acompanhada de erupções bolho-
sas generalizadas e polimórficas, o que pode dificultar a diferenciação da Síndrome de Lyell. Porém,
esta condição está associada a doença oncológica, particularmente a linfomas, e o seu início é marca-
damente diferente, com um curso de doença insidioso e uma evolução crónica e refratária ao trata-
mento.(7)

A doença Enxerto-versus-Hospedeiro tem um início menos abrupto do que a Síndrome de Lyell,

evolui geralmente das extremidades para as regiões mais proximais e não tem, por norma, envolvi-
mento ocular. A presença de envolvimento extracutâneo, nomeadamente hepático ou gastrointestinal,
pode ajudar a distingui-la da Síndrome de Lyell.(7,9)

A síndrome Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms é caracterizada por eosino-
filia e sintomas sistémicos, sem descamação epidérmica ou envolvimento mucoso.(9,17)

(1,7,9,17)
Tabela 4. Principais diagnósticos diferenciais da Síndrome de Lyell.

Doença bolhosa Febre Mucosite Morfologia Início Características diversas

Eritema Lesões eleva- Lesões após infeção por HSV ou

Sim Não Tardio
Multiforme das e Nikolsky- M. pneumoniae.

Eritema dolo- Mais em crianças até aos 5 anos

SSSS Sim Não roso e crostas Agudo Também em adultos imunodepri-
periorificiais midos ou hemodialisados.

Eritema Eritema nas Possível envolvimento mucoso fa-

Sim Sim Agudo
Escarlatiniforme flexuras ríngeo e da língua.

Rash macular
nas palmas das
Síndrome do Envolvimento multissistémico
Sim Não mãos e plantas Agudo
Choque Tóxico mais pronunciado.
dos pés, com
descamação

Lesões polimór- Associado a doença oncológica,

Pênfigo
Não Sim, grave ficas e bolhas Insidioso principal/te linfoma.
Paraneoplásico
flácidas Refratário ao tratamento.

Eritema morbili-
Muito semelhante à Síndrome de
GVHD Sim Sim forme, bolhas e Agudo
Lyell.
erosões

Rash sem des- Eosinofilia e sintomas sistémicos

Síndrome DRESS Sim Não Tardio
camação marcados.

16
6) Diagnóstico:
O diagnóstico da Síndrome de Lyell pode ser presumido a partir dos aspetos clínicos típicos,
devendo estar presentes pelo menos três dos seguintes: máculas purpúricas ou lesões em alvo disse-
minadas, vesículas e bolhas; descamação epidérmica; erosões mucosas multifocais; e sinal de Ni-
kolsky positivo.(17) Todavia, o diagnóstico definitivo requer a realização de uma biópsia de pele e pos-
terior análise histológica.(1,5,6,17) A biópsia deve ser realizada precocemente, permitindo estabelecer de-
finitivamente o diagnóstico e excluir os demais diagnósticos diferenciais, que têm terapêuticas especí-
ficas e distintas.(7) Regra geral, devem ser colhidos dois espécimes de biópsia para análise anátomo-
patológica: um deles para avaliação de rotina com hematoxilina-eosina e outro para imunofluorescência
direta;(5) existe ainda outra preparação, a de Tzanck, que pode revelar a presença de eosinófilos e
células basais com um rácio núcleo/citoplasma elevado. (1,4) Do ponto de vista anátomo-patológico, as
lesões são caracterizadas por necrose de queratinócitos em toda a profundidade da epiderme, com
formação de bolhas subepiteliais e vacuolização da membrana basal.(1,4,14) Em fases iniciais, é fre-
quente existir ainda um infiltrado dérmico predominantemente de linfócitos T, (3,9,17) mas pode ocorrer
uma substituição rápida por macrófagos.(9) Chung et al.(8) propuseram que a medição dos níveis de
granulisina no líquido de lesões bolhosas como alternativa à biópsia cutânea para exame de diagnós-
tico definitivo, no entanto a última mantém-se o meio complementar de diagnóstico de eleição.

7) Tratamento:
7.1) Medidas gerais:
Os aspetos mais importantes do tratamento e gestão do doente são a rápida identificação da
Síndrome, a remoção imediata de todos os fármacos não-essenciais e/ou suspeitos, o internamento
numa Unidade de Queimados, uma adequada terapêutica de suporte, os cuidados de enfermagem e o
trabalho multidisciplinar entre várias especialidades médicas. (2,3,17) É importante que os profissionais de
saúde sejam capazes de reconhecer e identificar rapidamente os sinais e sintomas precoces de uma
possível Síndrome de Lyell.(17) Estes doentes, pela perda da barreira epidérmica, não só têm uma
grande dificuldade em manter a termorregulação, resultando em desconforto, stress e um estado cata-
bólico,(13,14,17) como também se tornam altamente susceptíveis a infeções locais e sistémicas, sendo
fundamental o seu internamento em quartos de isolamento e de pressão positiva.(1,2,4) Uma Unidade de
Queimados é o serviço hospitalar que possui as melhores condições, os melhores meios técnicos e os
profissionais mais experientes para o tratamento destes doentes, pelo que a sua transferência deve ser
efetuada o mais precocemente possível, de forma a permitir uma redução significativa da mortali-
dade,(1,3,7,9–11,15) que é inversamente proporcional à celeridade com que o doente é internado numa
destas Unidades.(7,10) É de salientar que a admissão numa Unidade de Queimados reduz efetivamente
o risco de infeções e o tempo total de internamento.(3) Na altura da admissão, é imperativo que se
recolha uma boa história clínica, dando especial atenção ao consumo recente de novos fármacos ou à
exposição a substâncias químicas, acompanhando-a concomitantemente de um exame físico deta-
lhado, de modo a determinar a extensão mucocutânea afetada. Para calcular a TBSA afetada, deve
recorrer-se aos sistemas habitualmente usados nas queimaduras, como “A Regra dos 9” ou, para maior
precisão, as cartas corporais como a de Lund e Brauer.(1) É crucial descontinuar toda a medicação não-

17
essencial, incluindo os fármacos suspeitos de serem causais,(1,2,7,9,12,13,17) uma vez que a remoção pre-
coce do pressuposto fármaco causal pode diminuir o risco de morte em cerca de 30% por cada dia,(14)
tendo um estudo observacional demonstrado que, de facto, a mortalidade reduz de 26% para 5%,
quando o fármaco causal é removido no mesmo dia em que surgem as primeiras lesões cutâneas, se
tiver uma semivida curta. Porém, não se observou o mesmo benefício relativamente a fármacos com
semividas mais longas.(1,2,7,9) Os fármacos essenciais que não forem suspeitos devem ser mantidos na
tabela terapêutica.(17) Deverão, de seguida, ser colhidas amostras de sangue para a realização de he-
mograma completo com fórmula leucocitária, análises bioquímicas (ionograma, provas hepáticas e pa-
râmetros infecciosos) e testes de coagulação. Estas avaliações analíticas deverão ser repetidas diari-
amente.(1,4,7) É importante recolher também espécimes para exames bacteriológicos a cada 48-72h,(17)
recorrendo a hemoculturas, uroculturas, culturas de expectoração, saliva ou aspirado traqueobrônquico
e culturas de zaragatoas das lesões.(1,4,7,8) As culturas de pele têm um fraco Valor Preditivo Positivo
(VPP) e uma baixa especificidade, mas um excelente Valor Preditivo Negativo (VPN) para a ocorrência
de bacteremia por MRSA ou Pseudomonas. Nas bacteremias por Enterobacteriaceae, o VPN das cul-
turas piora significativamente, sugerindo que estes organismos não advêm da pele, mas sim do trato
gastrointestinal.(16) O estado serológico de HIV do doente deve ser confirmado, assim como devem ser
titulados os anticorpos antinucleares (ANAs) e os antigénios nucleares solúveis (SSA e SSB). Quando
não é possível determinar o fármaco causal pelo ALDEN, deve proceder-se à realização de testes
serológicos e zaragatoa orofaríngea para M. pneumoniae e outros testes serológicos para bactérias
atípicas, como as Chlamydia spp.(17) É importante, se possível, colocar acessos venosos periféricos em
áreas não afetadas para a administração de fluídos.(1,17) Os cateteres venosos periféricos são preferidos
relativamente aos centrais, pois estão associados a um menor risco infeccioso, reservando-se estes
últimos para situações excecionais, devendo ser usados durante o menor tempo possível.(1) A fixação
dos cateteres deve ser assegurada com recurso a materiais não adesivos.(17) Para excluir complicações
pulmonares, deve ser monitorizada a saturação periférica de oxigénio através de oximetrias de pulso
de forma regular ou contínua e realizadas radiografias torácicas periódicas.(1)

Não há ainda evidências fortes ou decisivas quanto a tratamentos específicos para os doentes
com Síndrome de Lyell. Por este motivo, o tratamento de suporte constitui a pedra basilar do tratamento
destas situações.(7,17,18) Depois de todas as medidas preparatórias descritas, a primeira medida tera-
pêutica é a fluidoterapia para repor volumes, eletrólitos, proteínas e glicose, assegurando o equilíbrio
hidroeletrolítico e ácido-base.(3) Com o cálculo da TBSA afetada, a quantidade de fluídos necessários
para a reposição das perdas através das áreas expostas pode ser determinada recorrendo a uma das
várias fórmulas utilizadas nos doentes queimados, destacando a fórmula de Parkland e a fórmula de
Brooke. No entanto, a necessidade de fluídos intravenosos e de eletrólitos deve ser ponderada caso-
a-caso, uma vez que estes doentes têm necessidades menos pronunciadas do que os doentes quei-
mados com uma mesma TBSA.(1,3,17,19) Assim sendo, a quantidade de fluídos deve ser considerada de
forma a obter um débito urinário superior a 1mL/kg/h e a corrigir os eventuais défices de bases, algo
que é possível com a administração de um cristaloide a 2mL/kg/% de TBSA descamativa nas primeiras
24h. Nas primeiras 72h, os objetivos da fluidoterapia são a obtenção de débito urinário de 0,5-1mL/kg/h,

18
concentração de hemoglobina superior a 7mg/dL e tensão arterial média superior a 65-70mmHg.(13,19)
A monitorização do débito urinário por sonda vesical permite uma vigilância da eficácia da fluidoterapia,
mas estas sondas devem ser removidas assim que a condição clínica do doente melhorar. (1) Não há
razões específicas que favoreçam a administração de coloides, por não haver diferenças significativas
relativamente aos cristaloides para se atingir os objetivos referidos.(19) Não obstante, se julgado vanta-
joso face a uma eventual hipoalbuminémia, pode ser administrada albumina humana a 5%, com um
volume de 1mL/kg/% de TBSA afetada.(13) Independentemente de tudo, os doentes devem ser encora-
jados a manter um suporte oral adequado para a hidratação e a nutrição,(1,13,17) embora a presença de
lesões orofaríngeas e esofágicas dolorosas possa frequentemente determinar a necessidade de colo-
car uma sonda nasogástrica ou até mesmo de transitar para alimentação parentérica total, aumentando
o risco de infeções.(1,2) A alimentação entérica é preferível à parentérica, permitindo um maior aporte
calórico.(2) Tal como em outras doenças graves, a hiperglicémia pode aumentar o risco de morbimorta-
lidade, recomendando-se um controlo rigoroso dos níveis de glicémia capilar, monitorizando-a a cada
1-2h até à estabilização da fase aguda e a cada 4h depois disso. Havendo duas medições consecutivas
superiores a 180mg/dL, deverá ser iniciado um esquema de infusão de insulina,(17) que pode, segundo
alguns autores, ter um efeito anti-apoptótico, benéfico na Síndrome de Lyell.(2)

O risco de desenvolvimento de úlceras gástricas de stress determina a prescrição de inibidores

da acidez gástrica, especialmente nos doentes submetidos a esquemas de alimentação parenté-
rica,(1,13) não obstante o facto de estes fármacos facilitarem a colonização bacteriana gástrica, o que
poderá justificar a adição de sucralfato em solução oral.(1)

O uso de analgésicos, preferencialmente opioides, e de sedativos está indicado para o controlo

da dor, constituindo uma prioridade na fase aguda, tanto para a dor de fundo como para a provocada
pelos procedimentos terapêuticos, realizados várias vezes por dia.(1,13,17) Em determinados momentos
clínicos, é mesmo necessário recorrer à indução de anestesia geral.(13,17) Recomenda-se evitar o uso
de AINEs, uma vez que estes podem estar eles próprios implicados na etiologia deste síndrome.(13)

Para prevenir a colonização microbiana das áreas expostas, é fundamental que, além do iso-
lamento, se adotem técnicas de assepsia rigorosas na lavagem, na desinfeção e na cobertura das
lesões. É preconizada a realização de balneoterapia sob sedação anestésica, removendo cuidadosa-
mente restos cutâneos necróticos e crostas de lesões orais e nasais, e a aplicação de agentes antis-
séticos tópicos.(1) É da maior importância manter o ambiente fisiológico necessário para a reepitelização
e permitir a livre movimentação dos membros. Os materiais escolhidos para cobrir as lesões devem ser
duráveis, confortáveis, fáceis de aplicar e economicamente sustentáveis e, além disso, não devem ser
impermeáveis, tóxicos ou aderentes.(3)

As medidas gerais também incluem a anticoagulação com heparina de baixo peso molecular
(HPBM), a menos que esteja contraindicada,(1,13) e um esquema de fisioterapia diária para manter a
mobilidade dos membros.(3)

19
7.2) Abordagem das lesões:
Existem atualmente duas escolas de pensamento relativamente à abordagem aos doentes com
Síndrome de Lyell: uma que assenta em cuidados cirúrgicos mais ou menos invasivos; e outra que se
baseia numa abordagem fortemente conservadora.

Preferindo-se uma abordagem cirúrgica, pode-se escolher uma terapêutica menos invasiva,
procedendo ao desbridamento cirúrgico apenas das áreas já descamativas e enrugadas, sob sedação
intravenosa, sem recorrer à aplicação de substitutos dermatológicos. Esta opção é plausível, uma vez
que a derme se encontra intacta e permite uma perfeita reepitelização apenas com cuidados de assep-
sia das áreas expostas, através da hidroterapia e de pensos diários com antibioterapia tópica até à
reconstituição da nova camada epidérmica.(1) Outros poderão preferir medidas mais invasivas, desbri-
dando logo no primeiro dia de internamento todas as áreas descamativas e todas as áreas com sinal
de Nikolsky positivo, sob anestesia geral, cobrindo-as depois com substitutos dermatológicos biológicos
ou sintéticos. Esta abordagem parece prevenir a colonização microbiana das áreas expostas, reduzir a
dor e as perdas associadas e promover a reepitelização. (1) Se a abordagem cirúrgica mais conserva-
dora for preferida, a balneoterapia deverá ser realizada diariamente ou bidiariamente e suplementada
com a aplicação de clorexidina ou, preferencialmente, polihexanida sobre as áreas exfoliativas, co-
brindo-as depois com gaze gorda para absorver o exsudado. (1,9,13) O uso de sulfadiazina está absolu-
tamente contraindicado, não só porque atrasa a reepitelização, é doloroso e induz leucopenia, mas
também porque as sulfonamidas são um dos principais agentes causais desta síndrome.(1,3,9) Pode
ainda ser aplicada uma mistura de parafina a toda a epiderme.(13) Em relação aos substitutos dermato-
lógicos, os materiais biológicos são difíceis de obter e podem mesmo predispor a infeções locais. Os
materiais sintéticos permitem reduzir a dor, a perda proteica e a inflamação local, acelerando a reepi-
telização e melhorando a mobilidade. Ainda assim, não têm efeito direto sobre a mortalidade. (3) O Bio-
brane® é um substituto dermatológico semissintético que mostrou reduzir marcadamente a dor, elimi-
nando a necessidade de enxertos adicionais e permitindo uma fisioterapia mais precoce. (2) O Acticoat®
é uma cobertura à base de prata nanocristalina que combina atividade antimicrobiana com anti-infla-
matória.(3) O Aquacel® é uma hidrofibra com prata que tem a vantagem de dispensar a sua remoção
antes da reepitelização da pele; é também rentável e reduz a incidência de infeções locais, a frequência
da renovação das coberturas e a dor associada a esse processo. (3,20,21) O Aquacel® mostrou-se eficaz
na prevenção de infeções por Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Bacteroide fragilis,
Apergillus niger, MRSA e Enterococci resistentes à vancomicina (VRE).(21) A escolha do material para
a cobertura após desbridamento dependerá da experiência da equipa responsável, dos exames micro-
biológicos disponíveis, do local de tratamento, da disponibilidade do material e da gravidade da doença.

Mais recentemente, tem ganhado força a ideia de que a remoção cirúrgica da epiderme desca-
mativa não é recomendada,(11,17) usando-se a própria pele descamativa como cobertura biológica. Esta
teoria defende a evicção de todas as forças de esfregaço possível, para diminuir ao máximo a perda
de epiderme – técnica antishear. Esta medida mostrou reduzir a mortalidade mais do que o que seria

20
esperado, tanto de uma forma geral como nos doentes de menor risco. Adicionalmente, também per-
mite evitar as sequelas, os custos, a dor e os riscos associados às coberturas tradicionais. (11)

7.3) Corticoterapia:
A administração de corticosteroides em doentes com Síndrome de Lyell é muito controversa.
Inicialmente, eram prescritos porque se considerava que a autoimunidade era a principal via fisiopato-
lógica, mas a imunossupressão que dela advém potencia o risco de complicações infecciosas e mas-
cara os primeiros sinais de uma possível sépsis. Além disso, atrasa a reepitelização e aumenta a mor-
talidade.(1) Contudo, tem sido demonstrado que altas doses de corticoterapia, se utilizadas logo nas
fases primordiais da doença, poderão reduzir a perda epidérmica ao diminuírem o estado inflamató-
rio,(2,4,8,9,21) dado que inibem a ativação dos linfócitos T ao frenarem a transcrição de IL-2. Alguns auto-
res sugeriram a utilização de dexametasona i.v. em bólus de 1,5mg/kg/dia, durante 3 dias consecutivos,
o que se parece acompanhar de bons resultados.(7,10) Por outro lado, levantam-se as preocupações do
risco de sépsis, do prolongamento do tempo de internamento e do aumento da mortalidade. (2) A dificul-
dade em diagnosticar a Síndrome de Lyell numa fase inicial não-bolhosa também complica a utilização
eficaz destes fármacos.(9) De uma forma geral, a comunidade científica concorda em não recomendar
o uso de corticosteroides no tratamento da Síndrome de Lyell, (2,3,7,9,15,17,18) uma vez que o seu efeito
sobre a mortalidade permanece incerto e porque há também casos descritos de Síndrome de Lyell em
doentes a fazer corticoterapia por qualquer outro motivo.(3)

7.4) Antibioterapia:
O uso profilático de antibióticos sistémicos de largo espetro é desencorajado, (1,4,7) a não ser
que o doente se apresente com leucopenia franca. Nos restantes casos, os antibióticos só deverão ser
administrados ao primeiro sinal de complicações séticas, como febre, alterações do estado de consci-
ência e/ou elevação súbita e acentuada de biomarcadores de infeção/inflamação, como a procalcito-
nina e a PCR,(1,4,9) sendo depois a antibioterapia ajustada de acordo com os resultados do teste de
sensibilidade aos antibióticos (TSA), assim que estiver disponível.(1,4) A decisão quanto ao início da
antibioterapia pode ser dificultada pelo facto de os sinais precoces de infeção serem similares aos
sinais precoces de uma Síndrome de Resposta Inflamatória Sistémica (SIRS). (16) Ao primeiro sinal de
sépsis, sugere-se o início de antibioterapia empírica que cubra os microrganismos mais frequentemente
presentes na cultura de pele (S. aureus e Pseudomonas) e Enterobacteriaceae.(13,16) É importante sa-
lientar que a exsudação maciça de fluídos através das áreas expostas pode levar à necessidade de
uma maior dose de antibióticos.(7) A presença de lesões fúngicas sistémicas, na maioria das vezes por
Candida albicans, pode requerer a administração de antifúngicos sistémicos. (1)

21
7.5) Prevenção e gestão de complicações:
A elevada taxa de complicações oculares sugere não só que deverão ser administrados um
colírio antissético/antibiótico de hora em hora, um colírio lubrificante a cada 1-2h e um colírio corticos-
teroide a cada 6h(13) para evitar a acumulação de crostas abrasivas sobre a córnea, mas também que
é importante a avaliação diária por um Oftalmologista para proceder à remoção de qualquer sinequia
conjuntival que se possa ter formado.(1,3,4,14) A transplantação de membrana amniótica parece ser um
tratamento promissor na redução de sequelas oculares,(7,9) ajudando a restaurar a integridade do
epitélio da córnea, reduzindo a inflamação e prevenindo a cicatrização. (5,9)

Os doentes em risco de falência respiratória aguda deverão ser prontamente entubados e sub-
metidos a ventilação mecânica. A ventilação não-invasiva deve ser evitada, devido às lesões cutâneas
faciais e à descamação mucosa.(17) A cinesiterapia respiratória está indicada na prevenção de atelec-
tasias e de pneumonias.(1)

A lavagem oral com um elixir de clorexidina duas vezes ao dia ajuda a minimizar a colonização
bacteriana das mucosas danificadas e a manter uma boa higiene oral.(13,20) Adicionalmente, poderá ser
oferecido um elixir analgésico a cada 2-3h e um elixir protetivo a cada 6-8h. Deve-se aplicar igualmente
parafina branca suave nos lábios a cada 2h.(13)

Deverá ser aplicada também parafina branca suave nas regiões urogenitais a cada 4h e poderá
estar eventualmente indicado um corticosteroide tópico diariamente nas áreas lesadas, não descama-
tivas, com sinais inflamatórios e prurido marcados.(13)

7.6) Imunomodulação:
Apesar de implicar a colocação de um cateter venoso central, a plasmaferese é uma opção
terapêutica segura que fornece um alívio rápido da dor e da necrólise e que reduz o tempo de hospita-
lização.(1) Tem um particular interesse quando é iniciada nos primeiros dias após o início da sintomato-
logia e o seu mecanismo de ação aparenta ser a remoção ou diluição não só de mediadores pró-
inflamatórios, mas também do fármaco causal e dos seus metabolitos.(1–3,15,23) A plasmaferese deve ser
sempre considerada em doentes com formas mais graves de Síndrome de Lyell, especialmente quando
as medidas terapêuticas iniciais não se mostrarem eficazes. (23)

Outras terapêuticas têm sido estudadas e propostas, mas nenhuma é amplamente aceite e
usada globalmente, dada a ausência de estudos que comprovem a sua eficácia. A N-acetilcisteína
(NAC), frequentemente usada como agente mucolítico ou como antídoto à intoxicação por paracetamol,
demonstrou uma atividade eficaz quando usada em altas doses no tratamento dos doentes com Sín-
drome de Lyell. É possível que isso esteja relacionado com o apoio à atividade antioxidante celular, ou
com o aumento dos níveis intracelulares de cisteína, que é necessária para a produção de glutationa,
ou ainda inibindo a produção de citocinas mediadoras da reação imunológica, como o TNF-α e a IL-1,
e de radicais livres de oxigénio.(1,9)

22
 A pentoxifilina é um vasodilatador periférico que pode ser benéfico na medida em que interfere
com a ligação dos linfócitos T aos queratinócitos e interfere na produção de citocinas pelos macrófagos
e pelos queratinócitos, nomeadamente de TNF-α, de IL-1 e de IL-6.(1,7)

Os agentes estimulantes de colónias de granulócitos podem ser úteis para ultrapassar a neu-
tropenia associada, reduzindo o risco de sépsis nestes doentes. (1,2) Adicionalmente, o uso de 5μg/kg
diários de filgrastim nos casos mais graves promove a recuperação e a reepitelização, independente-
mente da contagem de neutrófilos.(13)

Em estudos in vitro, o zinco mostrou ser capaz de proteger as células contra a apoptose indu-
zida por químicos, por agressões físicas e por estímulos imunológicos, incluindo fármacos. O zinco
demonstrou também funcionar como agente antioxidante e estabilizador de membrana celular. A su-
plementação com zinco pode ter bons resultados na Síndrome de Lyell, inibindo a apoptose de quera-
tinócitos e, em doses suficientes, agindo como imunossupressor. (2)

Dada a similaridade entre a Síndrome de Lyell e a GVHD, bem como dos mecanismos imuno-
lógicos envolvidos, poderá estar indicado o uso de imunomoduladores no tratamento desta Síndrome.
Entre estes, destaca-se a ciclosporina, que inibe a atividade dos linfócitos T, dos macrófagos e das
citocinas pró-inflamatórias, prevenindo a apoptose dos queratinócitos.(1,2) Uma vez que o uso de imu-
nossupressores acarreta sempre pesados riscos, é recomendada uma dose baixa de 3-5mg/kg/dia.(2,7)
Infelizmente, quando comparada às terapêuticas de suporte, a ciclosporina não melhorou significativa-
mente a reepitelização ou a morbimortalidade,(9) permanecendo um alvo de estudo e de discussão
aberta, não havendo um consenso sobre o seu uso empírico.(13,17) Na mesma linha de raciocínio, surgiu
como alternativa possível a ciclofosfamida, um citotóxico utilizado no tratamento de neoplasias hema-
tológicas.(1) Todavia, a sua toxicidade não é específica das células imunitárias e pode inclusivamente
agravar a apoptose dos queratinócitos.(2) Por este motivo, e apesar de haver estudos que comprovem
a sua eficácia,(7) não é possível retirar elações sobre o papel da ciclofosfamida na Síndrome de Lyell e
esta mantém-se fora das opções terapêuticas.(7,13)

Os agentes anti-TNF também têm sido propostos. A talidomida inibe a produção de TNF e de
IL-6, mas está contraindicado o seu uso, dado que está associado a um acréscimo de mortalidade.(2,13)
Por outro lado, o infliximab e o etanercept podem ajudar a reduzir a inflamação. (15) É necessário con-
duzir mais ensaios com grupos populacionais maiores, para comprovar a eficácia dos agentes anti-TNF
na Síndrome de Lyell.

A terapêutica com recurso à administração de imunoglobulina G intravenosa (IVIG) tem sido

um dos maiores alvos de debate e controvérsia no que toca à Síndrome de Lyell. Vários estudos têm
sido conduzidos sobre este tema, avaliando a resposta dos doentes a este tratamento, surgindo várias
propostas. A teoria por detrás desta terapêutica é que a administração da IVIG possa ter benefícios na
eliminação do fármaco causal, na inibição dos mecanismos associados ao FasL e na clearance dos

23
mediadores necrolíticos,(2,24) podendo ter utilidade máxima nas primeiras 72h após o aparecimento das
lesões bolhosas.(20) A dose recomendada é de 1g/kg/dia, durante 3 dias consecutivos.(7,14,24–26) Esta
dose revelou-se segura, apenas com efeitos adversos moderados e autolimitados que ocorrem tipica-
mente nos primeiros 30-60 minutos, principalmente cefaleias, mialgias, febre, náuseas e vómitos, (26) e
permitiu uma significativa redução da mortalidade.(10) Alguns autores sugerem a sua utilização em as-
sociação com outras terapêuticas, nomeadamente com a plasmaferese(3,24) ou com a administração de
corticosteroides.(4,21) No entanto, a comunidade científica global mantém-se relutante em incorporar
esta terapêutica nas suas recomendações, sendo a opinião prevalente a de que apesar de aparentar
ter toxicidade inferior aos restantes imunomoduladores e não ter riscos de reações adversas gra-
ves(7,27,28), não há evidência suficientemente forte que apoie o seu uso, que é também relativamente
dispendioso.(4,9,26) Há autores que contrariam os estudos apoiantes desta terapêutica, afirmando que
os mesmos apresentam viés inultrapassáveis(18) ou que os resultados são incoerentes e pouco cla-
ros.(13,15) Outros autores reportam estudos próprios em que não foi demonstrada qualquer melhoria da
morbimortalidade dos doentes após tratamento com IVIG.(17)

8) Prognóstico:
A Síndrome de Lyell pode ser considerada uma condição autolimitada que, em condições ideais
e na ausência de complicações, pode resolver-se sem qualquer sequela. A fase de re-epitelização
inicia-se ainda durante a fase aguda e dura entre 1 e 3 semanas, mas as mucosas podem requerer
mais tempo para completar este processo. É expectável que a febre se mantenha alta até à completa
resolução do caso, mesmo sem complicações infecciosas.(1,4) A maior parte das sequelas crónicas são
dermatológicas (81-100%), incluindo cicatrização anormal, discromias e distrofias ungueais, oftalmoló-
gicas (27-54%), orais (12,5%) e vulvovaginais, condicionando seriamente a qualidade de vida dos so-
breviventes.(3,9) A evolução destes doentes está dependente de vários fatores clínicos e laboratoriais,
muitos deles associados diretamente a um pior prognóstico. Entre eles podemos destacar o atraso na
remoção da medicação não-essencial e na transferência para uma Unidade de Queimados, a idade
avançada, uma má condição geral de base e o tempo de reepitelização prolongado (se superior a 9
dias). Laboratorialmente, a neutropenia persistente é a condição mais frequentemente associada a
mortalidade, dada a menor capacidade de resistir a fenómenos infecciosos.(1)

As complicações aumentam seriamente o risco de morte. De forma a calcular mais precisa-

mente o risco de mortalidade, foi criado o Severity of Ilness Score for Toxic Epidermal Necrolysis
(SCORTEN). O SCORTEN (Tabela 5) deve ser calculado nas primeiras 24h após a admissão hospitalar
e de novo no 3º dia de internamento.(9,14,15) As variáveis computadas são: idade superior a 40 anos;
doença oncológica ativa; frequência cardíaca superior a 120 batimentos por minuto; TBSA inicial afe-
tada superior a 10%; concentração sérica de azoto ureico superior a 28mg/dL; glicose sérica superior
a 252mg/dL; e bicarbonato sérico inferior a 20mEq/L.(2,5–7,9,13–15,17,29) Cada parâmetro é contabilizado
como ‘0’ ou ‘1’. Depois de calculada a soma, é estimada uma mortalidade associada ao valor do SCOR-
TEN (Tabela 6).

24
 Tabela 5. SCORTEN.(2,5–7,9,13–15,17,29)

Parâmetro Valor de referência

Idade > 40 anos

Doença oncológica Sim
TBSA descamativa > 10%
FC > 120bpm
AU sérico > 28mg/dL
Glicémia > 252mg/dL
Bicarbonato sérico < 20mEq/L

Tabela 6. Mortalidade associada ao SCORTEN.(6,9)

Valor SCORTEN Mortalidade estimada (%)

0-1 3,2

2 12,1

3 35,3

4 58,3

>5 90,0

Embora este score já tenha sido alvo de contestação por parte de alguns autores, sendo suge-
rido que pudesse sobrestimar a mortalidade dos doentes, uma vez que foi desenvolvido com base nos
cuidados de saúde oferecidos entre 1979 e 1998, que melhoraram substancialmente deste então. Efe-
tivamente, uma meta-análise recente demonstrou que não há uma diferença significativa entre a mor-
talidade prevista pelo teste e a mortalidade real verificada.(29) O SCORTEN mostrou-se mesmo exceci-
onalmente preciso na previsão da mortalidade dos doentes. Não obstante, uma revisão do SCORTEN
bem como dos parâmetros que avalia poderá estar indicada,(7,29) passando a incorporar parâmetros
mais precisos, nomeadamente quanto à idade e à TBSA. Além disso, seria relevante considerar a adi-
ção de novos fatores, como o atraso na admissão hospitalar, a realização de corticoterapia ou antibio-
terapia prévias ao internamento, a presença de trombocitopenia ou leucopenia e as variações da função
renal.(7,29)

25
Conclusão

A Síndrome de Lyell mantém-se uma doença rara e extremamente grave, cujo diagnóstico pre-
coce é limitado pelo caráter inespecífico dos sintomas iniciais. Contudo, a rápida transferência para
uma Unidade de Queimados e remoção de todos os fármacos não-essenciais são duas medidas sim-
ples e que alteram significativamente o prognóstico destes doentes. Por esse motivo, é importante que
os profissionais de saúde sejam treinados para reconhecer e identificar uma possível Síndrome de
Lyell.

Apesar de a clínica ser relativamente bem conhecida pela comunidade científica, permanece
uma nuvem de dúvidas sobre os mecanismos fisiopatológicos que estão na base desta condição. Ainda
assim, têm vindo a ser obtidos progressos significativos na identificação de vários protagonistas envol-
vidos, nomeadamente a granulisina, a via Fas-FasL, o TNF e os linfócitos T. Esta é uma grande área
de investigação, podendo vir a ser descoberta no futuro uma via ou um processo fundamental que
venha a alterar a forma como a comunidade médica é capaz de responder e, acima de tudo, prevenir
esta Síndrome.

Muitas modalidades terapêuticas têm sido tentadas e debatidas, especialmente no campo da

imunomodulação, mas o isolamento, o controlo da infeção e a terapêutica de suporte prevalecem sobre
todas, permanecendo como aquelas que são recomendadas universalmente. Os vários autores mos-
tram-se muito divididos quanto às novas terapêuticas, sendo evidente a necessidade de novos estudos
e ensaios clínicos multicêntricos rigorosos, com amostras populacionais mais representativas, para se
encontrar a melhor abordagem para uma síndrome de tão elevada morbimortalidade.

26
Agradecimentos

Agradeço profundamente aos meus orientadores pela prontidão e disponibilidade que demons-
traram, recebendo-me de braços abertos, sem hesitação, e oferecendo-me toda a ajuda necessária ao
desenvolvimento e aperfeiçoamento desta Tese.

Estarei eternamente agradecido à minha família pelo apoio incondicional e incalculável que me
têm prestado ao longo de toda a minha vida, e por sempre me proporcionarem todos os meios para o
sucesso e, sobretudo, a felicidade.

À minha namorada e companheira de todos os momentos, que está sempre presente e que
sabe sempre o que é preciso para me motivar e animar, dedico este projeto que marca o fim de uma
etapa do percurso que iniciámos juntos. Foi, sem dúvida, uma pedra basilar para que esta Tese conhe-
cesse um fim e não lhe podia estar mais grato, já que sem a sua ajuda, os seus conselhos e as suas
dicas não teria visto a luz do dia.

Agradeço, finalmente, a todos os meus amigos que providenciaram momentos de descontração

e relaxamento, mantendo-me são durante todos estes tempos conturbados.

27
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