COMO LIDAR COM

A ASMA EM CRIANÇAS,
DO DIAGNÓSTICO
AO CONTROLE?
ASMA EM
PEDIATRIA
ASMA

੦ Doença inflamatória crônica

das vias aéreas associada à
hiper-responsividade
ASMA
੦ Obstrução ao fluxo aéreo intrapulmonar
generalizada e VARIÁVEL, reversível
espontaneamente ou com tratamento
ASMA

EPIDEMIOLOGIA E IMPACTO

੦ Acomete cerca de 300 milhões

de pessoas
ASMA

EPIDEMIOLOGIA E IMPACTO

4ª causa
de internações
#IMPORTANTE

ASMA

Impacto: gastos com asma grave

#IMPORTANTE

ASMA

੦ 25% da renda familiar

dos pacientes da classe
menos favorecida

੦ Recomendação da OMS:
não exceder 5%
ASMA

FISIOPATOGENIA

Estreitamento brônquico intermitente

e reversível é causado por

Contração do músculo liso brônquico

Edema da mucosa

Hipersecreção mucosa
ASMA

FISIOPATOGENIA

Hiper-responsividade brônquica

Resposta broncoconstritora
exagerada ao estímulo

Inócuo em pessoas normais

ASMA

FISIOPATOGENIA

Ciclo contínuo de agressão e reparo

Alterações estruturais irreversíveis

Remodelamento das vias aéreas

ASMA

FISIOPATOGENIA

Quanto mais
ASMA, mais
AMA!

Quanto
menos,
menos!!
ASMA

HISTÓRIA NATURAL

੦ Lactentes e crianças pré-escolares

com sibilância recorrente:
• Evoluções variadas
DIAGNÓSTICO
ASMA

HISTÓRIA NATURAL

Não é possível
predizer o curso
clínico da sibilância
entre lactentes
e pré-escolares
#CAI NA PROVA
PARA PREVER SE A SIBILÂNCIA NA CRIANÇA
IRÁ PERSISTIR NA VIDA ADULTA
#CAI NA PROVA
PARA PREVER SE A SIBILÂNCIA NA CRIANÇA
IRÁ PERSISTIR NA VIDA ADULTA

ECZEMA RINITE
nos < 3 anos nos < 3 anos
#CAI NA PROVA
CARACTERÍSTICAS PARA PREVER SE A
SIBILÂNCIA RECORRENTE NA CRIANÇA
IRÁ PERSISTIR NA VIDA ADULTA
੦ Diagnóstico de eczema nos < 3 anos
੦ Diagnóstico de rinite nos < 3 anos
੦ Pai ou mãe com asma
੦ Sibilância sem resfriado (virose)
੦ Eosinofilia sanguínea > 3%
(na ausência de parasitoses)
ASMA

DIAGNÓSTICO
Sugerido por

Dispneia, tosse crônica, sibilância

Opressão ou desconforto torácico (sobretudo

à noite ou nas primeiras horas da manhã)
ASMA

DIAGNÓSTICO
As manifestações que sugerem
fortemente

Piora dos sintomas à noite

Melhora espontânea
ou com medicações
ASMA

DIAGNÓSTICO

Sibilos

Obstrução ao fluxo aéreo

(pode não ocorrer
em todos os pacientes)
ASMA

DIAGNÓSTICO

Confirmação: feita por um método objetivo

ESPIROMETRIA

3 UTILIDADES PRINCIPAIS

Diagnóstico

Gravidade da obstrução

Monitorar o curso da doença

ESPIROMETRIA

੦ Duas medidas importantes para

o diagnóstico de limitação ao
fluxo de ar das vias aéreas:

VEF e CVF
ESPIROMETRIA

Diagnóstico de limitação ao fluxo aéreo

Redução da relação VEF1/CVF

ESPIROMETRIA

DIAGNÓSTICO DE ASMA
੦ Limitação ao fluxo de ar
੦ Principalmente
• Reversibilidade (após a inalação
de um broncodilatador
de curta ação)
ESPIROMETRIA

VEF1
(boa reprodutibilidade)

Medida isolada
mais acurada
 Uma espirometria
normal NÃO exclui
o diagnóstico de asma
#PEGADINHA

ESPIROMETRIA
Espirometria inteiramente normal

Repetição do exame
após o broncodilatador

Pode revelar uma

resposta significativa
ESPIROMETRIA

Essencial para a avaliação

da gravidade
MEDIDAS SERIADAS DO PFE

PEAK-FLOW

Mais simples

Menos acurada
MEDIDAS SERIADAS DO PFE

Medidas Variações
matinais e diurnas > 20%
vespertinas são positivas
MEDIDAS SERIADAS DO PFE

DESVANTAGENS

੦ Avalia apenas as grandes

vias aéreas
੦ Esforço-dependente
੦ Medidas de má qualidade
੦ Valores variam entre
os aparelhos
CASOS DE DÚVIDA

TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO

Confirma ou afasta
a suspeita
#IMPORTANTE
TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO
QUÍMICA

Resultado negativo

Exclui o diagnóstico de asma

 TESTES FARMACOLÓGICOS

BRONCOPROVOCAÇÃO
COM DROGAS:
METACOLINA,
HISTAMINA, CARBACOL

QUEDA SIGNIFICATIVA NO VEF1

(POR CONVENÇÃO > 20%)
VERIFICAÇÃO DA HIPER-RESPONSIVIDADE
DAS VIAS AÉREAS
TESTES FARMACOLÓGICOS

Alta sensibilidade
Elevado valor preditivo negativo

Importantes nos casos com

espirometria normal
TESTES
ADICIONAIS

Broncoprovocação
por EXERCÍCIO

Demonstrando queda
do VEF1 > 10%
MEDIDAS DO ESTADO ALÉRGICO

AVALIAÇÃO DA ATOPIA

Anamnese cuidadosa

Confirmação da
sensibilização alérgica
DIAGNÓSTICO DA ALERGIA
ANAMNESE

ANAMNESE

੦ Identificação da exposição
a alérgenos
CONFIRMAÇÃO DA
SENSIBILIZAÇÃO ALÉRGICA

੦ Testes cutâneos ou determinação

das concentrações séricas
de IgE específica
CONFIRMAÇÃO DA
SENSIBILIZAÇÃO ALÉRGICA

Provas in vivo Testes cutâneos

Provas in vitro IgE específica

AEROALÉRGENOS
MAIS FREQUENTES

Ácaros, Antígenos
fungos e de cães, Baratas
pólens gatos
SENSIBILIZAÇÃO A
ANTÍGENOS INALÁVEIS

Testes cutâneos

Mais frequentes: ácaros da poeira

Dermatophagoides pteronyssinus
DERMATOPHAGOIDES
PTERONYSSINUS
 IgE SÉRICA ESPECÍFICA
CONFIRMA OS RESULTADOS
DOS TESTES CUTÂNEOS
CONTROLE
DA ASMA
CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM OS NÍVEIS
DE CONTROLE DA ASMA

Objetivo do manejo da asma

Controle da doença
CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM
OS NÍVEIS DE CONTROLE DA ASMA
CONTROLE
੦ Extensão com a qual as
manifestações da asma estão
suprimidas (espontaneamente
ou pelo tratamento)
CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM
OS NÍVEIS DE CONTROLE DA ASMA

੦ Controle das limitações atuais

deve ser avaliado em relação
às últimas 4 semanas
CONTROLE DAS
LIMITAÇÕES ATUAIS
INCLUI
CONTROLE DAS
LIMITAÇÕES ATUAIS
INCLUI
੦ Sintomas

੦ Necessidade de medicação de alívio

੦ Limitação de atividades físicas

੦ Intensidade da limitação ao fluxo aéreo

NÍVEIS DE CONTROLE DA ASMA

3 GRUPOS DISTINTOS

CONTROLADA

PARCIALMENTE
ASMA CONTROLADA
NÃO
CONTROLADA
AVALIAÇÃO DO CONTROLE CLÍNICO ATUAL
(PREFERENCIALMENTE NAS ÚLTIMAS QUATRO SEMANAS)

ASMA ASMA PARCIALMENTE ASMA

CONTROLADA CONTROLADA NÃO CONTROLADA
PARÂMETROS Todos os Três ou mais dos
Um ou dois
parâmetros parâmetros da asma
parâmetros abaixo
abaixo parcialmente controlada
SINTOMAS Nenhuma ou
Três ou mais por semana
DIURNOS ≤2 por semana
LIMITAÇÃO
Nenhuma Qualquer
DE ATIVIDADES
SINTOMAS/
DESPERTARES Nenhum Qualquer
NOTURNOS
NECESSIDADE
Nenhuma ou
DE MEDICAÇÃO Três ou mais por semana
≤2 por semana
DE ALÍVIO
FUNÇÃO
< 80% predito ou do melhor
PULMONAR Normal
prévio (se conhecido)
(PFE ou VEF1)b,c
AVALIAÇÃO DO CONTROLE CLÍNICO ATUAL
(PREFERENCIALMENTE NAS ÚLTIMAS QUATRO SEMANAS)

ASMA ASMA PARCIALMENTE ASMA

CONTROLADA CONTROLADA NÃO CONTROLADA
PARÂMETROS Todos os Três ou mais dos
Um ou dois
parâmetros parâmetros da asma
parâmetros abaixo
abaixo parcialmente controlada
SINTOMAS Nenhuma ou
Três ou mais por semana
DIURNOS ≤2 por semana
LIMITAÇÃO
Nenhuma Qualquer
DE ATIVIDADES
SINTOMAS/
DESPERTARES Nenhum Qualquer
NOTURNOS
NECESSIDADE
Nenhuma ou
DE MEDICAÇÃO Três ou mais por semana
≤2 por semana
DE ALÍVIO
FUNÇÃO
< 80% predito ou do melhor
PULMONAR Normal
prévio (se conhecido)
(PFE ou VEF1)b,c
AVALIAÇÃO DO CONTROLE CLÍNICO ATUAL
(PREFERENCIALMENTE NAS ÚLTIMAS QUATRO SEMANAS)

ASMA ASMA PARCIALMENTE ASMA

CONTROLADA CONTROLADA NÃO CONTROLADA
PARÂMETROS Todos os Três ou mais dos
Um ou dois
parâmetros parâmetros da asma
parâmetros abaixo
abaixo parcialmente controlada
SINTOMAS Nenhuma ou
Três ou mais por semana
DIURNOS ≤2 por semana
LIMITAÇÃO
Nenhuma Qualquer
DE ATIVIDADES
SINTOMAS/
DESPERTARES Nenhum Qualquer
NOTURNOS
NECESSIDADE
Nenhuma ou
DE MEDICAÇÃO Três ou mais por semana
≤2 por semana
DE ALÍVIO
FUNÇÃO
< 80% predito ou do melhor
PULMONAR Normal
prévio (se conhecido)
(PFE ou VEF1)b,c
AVALIAÇÃO DO CONTROLE CLÍNICO ATUAL
(PREFERENCIALMENTE NAS ÚLTIMAS QUATRO SEMANAS)

ASMA ASMA PARCIALMENTE ASMA

CONTROLADA CONTROLADA NÃO CONTROLADA
PARÂMETROS Todos os Três ou mais dos
Um ou dois
parâmetros parâmetros da asma
parâmetros abaixo
abaixo parcialmente controlada
SINTOMAS Nenhuma ou
Três ou mais por semana
DIURNOS ≤2 por semana
LIMITAÇÃO
Nenhuma Qualquer
DE ATIVIDADES
SINTOMAS/
DESPERTARES Nenhum Qualquer
NOTURNOS
NECESSIDADE
Nenhuma ou
DE MEDICAÇÃO Três ou mais por semana
≤2 por semana
DE ALÍVIO
FUNÇÃO
< 80% predito ou do melhor
PULMONAR Normal
prévio (se conhecido)
(PFE ou VEF1)b,c
GINA 2021
CRIANÇAS COM IDADE ≤ 5 ANOS

PARA CONSIDERAR CONTROLE

੦ Sintomas no máximo 1 vez por semana
੦ E uso de medicação de alívio
no máximo 1 vez por semana
Bruno “Prof. Vinícius, qual é a diferença entre
controle e gravidade no que se refere
ao paciente com asma?”
GRAVIDADE E NÍVEL DE
CONTROLE DA ASMA
੦ Gravidade refere-se à quantidade
de medicamento necessária para
atingir o controle
GRAVIDADE DA ASMA

੦ Asma leve

੦ Asma moderada

੦ Asma grave
ASMA LEVE

੦ Para ficar bem controlada

necessita de baixa intensidade
de tratamento (etapa 2)
ASMA MODERADA

੦ Necessita intensidade
intermediária de tratamento
(etapas 3 ou 4)
ASMA GRAVE

੦ Alta intensidade de tratamento

(etapa 5)
ETAPAS DE
TRATAMENTO
ASMA: CRIANÇAS
DE 6 A 11 ANOS

੦ Tratamento dividido
em 5 etapas
ETAPA 1 (CRIANÇAS
DE 6 A 11 ANOS)
MEDICAÇÃO DE RESGATE PARA
O ALÍVIO DOS SINTOMAS
੦ Educação
e
੦ Controle ambiental
ETAPA 1 (CRIANÇAS
DE 6 A 11 ANOS)
MEDICAÇÃO DE RESGATE PARA
O ALÍVIO DOS SINTOMAS
੦ Medicação de alívio
para sintomas ocasionais
(até 2 x/semana)
ETAPA 1 (CRIANÇAS
DE 6 A 11 ANOS)
MEDICAÇÃO DE RESGATE PARA
O ALÍVIO DOS SINTOMAS
੦ β2-agonista de rápido início
de ação (salbutamol, fenoterol
ou formoterol)
ETAPA 1 (CRIANÇAS
DE 6 A 11 ANOS)
MEDICAÇÃO DE RESGATE PARA
O ALÍVIO DOS SINTOMAS
੦ Observação: GINA
• Associar CI ao SABA no resgate
ETAPA 2 (CRIANÇAS
DE 6 A 11 ANOS)
MEDICAÇÃO DE ALÍVIO + UM ÚNICO
MEDICAMENTO DE CONTROLE
੦ Corticoides inalatórios
em doses baixas
(primeira escolha)
TRATAMENTO
DE MANUTENÇÃO
Corticosteroide inalatório
(principal medicamento)

੦ Efeitos colaterais?
ETAPA 3 (CRIANÇAS
DE 6 A 11 ANOS)

੦ Associação de um corticoide
inalatório em doses baixas com
um β2-agonista inalatório de ação
prolongada (LABA)
ou
੦ CI dose média
TRATAMENTO
DE MANUTENÇÃO
BETA-AGONISTAS DE AÇÃO
PROLONGADA (LABA)

੦ Usados em associação aos CI

em pacientes > 4 anos

੦ NÃO devem ser usados como

monoterapia
ETAPA 3 (CRIANÇAS
DE 6 A 11 ANOS)

੦ CI dose muito baixa +

formoterol (MART)
ETAPA 4 (CRIANÇAS
DE 6 A 11 ANOS)

Combinação de corticoide inalatório

em doses médias

LABA

ou

CI dose baixa + formoterol (MART)

ETAPA 4 (CRIANÇAS
DE 6 A 11 ANOS)

੦ OBSERVAÇÃO: opção
de acrescentar tiotrópio
(antagonista muscarínico)
#UPDATE
ETAPA 5
੦ CI dose alta + LABA

੦ Corticoide oral: última opção

੦ Em crianças > 6 anos, usaremos antes

do corticoide:
• Omalizumabe (anti-IgE)

• Tiotrópio

• Mepolizumabe (anti-IL-5 / asma eosinofílica)

GINA 2021 (CRIANÇAS
DE 6 A 11 ANOS)
ETAPA 5
ETAPA 4 CI dose alta
ETAPA 3 CI dose + LABA
média + Tiotrópio
CI dose baixa
ETAPA 2 LABA
+ LABA
CI dose Anti-IgE ou
Escolha do ETAPA 1 Baixa dose de CI CI dose muito
baixa + anti-IL-5
tratamento baixa +
formoterol omalizumabe
de controle formoterol
(MART) mepolizumabe
preferido (MART)

Antileucotrienos (LTRA) Acrescentar

Outras Considerar Adicionar
CI dose dose baixa
opções de dose baixa tiotrópio
tratamento média de corticoide
Cl
controle oral

Tratamento β2-agonista de curta duração (SABA) SABA ou dose baixa

de alívio se necessário Cl/formoterol* se necessário
TRATAMENTO
DE MANUTENÇÃO
CRIANÇAS COM IDADE ≤ 5 ANOS
੦ Etapa 1: β2 de curta ação
de acordo com a necessidade

੦ Etapa 2: CI dose baixa

TRATAMENTO
DE MANUTENÇÃO
CRIANÇAS COM IDADE ≤ 5 ANOS
੦ Etapa 3: dose média (dobrar a dose)
OBSERVAÇÃO: LABA não recomendado

੦ Etapa 4: CI dose alta + referir

ao especialista
• Considerar uso de CI + LABA
em maiores de 4 anos
TRATAMENTO
DE MANUTENÇÃO
IMUNOTERAPIA ESPECÍFICA
COM ALÉRGENOS (IT)
੦ Indicações
• Asma alérgica
(presença de anticorpos IgE)
• Uso a partir dos 5 anos
OBSERVAÇÃO

Independentemente da etapa
de tratamento

੦ Sintomas agudos = medicação

de resgate
EXERCÍCIO FÍSICO

CAUSA COMUM DE SINTOMAS

੦ Diferenciar a broncoconstrição
induzida por exercício
do descontrole da doença
EXERCÍCIO FÍSICO

CAUSA COMUM DE SINTOMAS

੦ Broncoconstricção induzida
por exercício

X
੦ Descontrole da doença
#CAI NA PROVA

ASMA VERSUS EXERCÍCIO

੦ Pacientes não devem evitar exercícios

੦ Atividades aeróbicas são benéficas
੦ Observação
• Não há nenhuma evidência
de superioridade da natação
ASMA INDUZIDA
PELO EXERCÍCIO
੦ Único precipitante natural
da asma que induz taquifilaxia
TRATAMENTO DA BIE

PROFILAXIA

੦ Aquecimento antes do exercício

੦ Beta-2-agonistas inalatórios
de curta duração (15 a 30 minutos
antes do exercício)
੦ Marcos
੦ 6 anos
੦ Marcos, escolar de 6 anos, diagnóstico
de asma desde os 4 anos de idade.
Usava beclometasona por inalação em
dose baixa, através de espaçador, quando
no mês de janeiro precisou por 2 vezes,
à noite, procurar um serviço de
emergência pediátrica por quadro
de dispneia sem resposta ao uso
do broncodilatador feito em casa.
Nas 2 ocasiões foi necessário o uso de
corticoide (prednisolona por via oral)
para resolução do quadro; na segunda
ocasião permaneceu internado por 3 dias
੦ A mãe observou que Marcos vinha
apresentando limitação de suas
atividades diárias no último mês e havia
necessidade de uso do beta-2 inalado
cerca de 3 a 4 vezes por semana, para
alívio de sintomas como tosse e dispneia
੦ Seu médico prescreveu a partir
de fevereiro um tratamento com
beclometasona inalatória em dose
média + LABA por inalação
1. Como você considera o nível de controle
da asma apresentada pelo paciente
no mês de janeiro?

2. Qual era a etapa do tratamento feita

no mês de janeiro?

3. Qual foi a etapa do tratamento prescrita

em fevereiro?

4. Trace uma conduta de tratamento

para os próximos 3 meses.
1. Como você considera o nível de controle
da asma apresentada pelo paciente
no mês de janeiro?
AVALIAÇÃO DO CONTROLE CLÍNICO ATUAL
(PREFERENCIALMENTE NAS ÚLTIMAS QUATRO SEMANAS)

ASMA ASMA PARCIALMENTE ASMA

CONTROLADA CONTROLADA NÃO CONTROLADA
PARÂMETROS Todos os Três ou mais dos
Um ou dois
parâmetros parâmetros da asma
parâmetros abaixo
abaixo parcialmente controlada
SINTOMAS Nenhuma ou
Três ou mais por semana
DIURNOS ≤2 por semana
LIMITAÇÃO
Nenhuma Qualquer
DE ATIVIDADES
SINTOMAS/
DESPERTARES Nenhum Qualquer
NOTURNOS
NECESSIDADE
Nenhuma ou
DE MEDICAÇÃO Três ou mais por semana
≤2 por semana
DE ALÍVIO
FUNÇÃO
< 80% predito ou do melhor
PULMONAR Normal
prévio (se conhecido)
(PFE ou VEF1)b,c
2. Qual era a etapa do tratamento feita
no mês de janeiro?
2. Qual era a etapa do tratamento feita
no mês de janeiro?

Etapa 2
3. Qual foi a etapa do tratamento prescrita
em fevereiro?
3. Qual foi a etapa do tratamento prescrita
em fevereiro?

Etapa 4
4. Trace uma conduta de tratamento
para os próximos 3 meses.
4. Trace uma conduta de tratamento
para os próximos 3 meses.

੦ Manutenção do corticoide
inalatório + LABA

੦ Observação do controle da asma

੦ Controle ambiental
COMO LIDAR COM
A ASMA EM CRIANÇAS,
DO DIAGNÓSTICO
AO CONTROLE?
REFERÊNCIAS E CITAÇÕES
੦ 2022 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Disponível
em: [Link]
[Link]. Acesso em: 02 maio 2023.
੦ KLIEGMAN, Robert. Nelson: Textbook of Pediatrics. 21 ed. Canada: Elsevier,2020.
੦ PIZZICHINI, Marcia Margaret Menezes et al. Recomendações para o manejo da asma da Sociedade
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia-2020. Jornal brasileiro de pneumologia , v. 46, n. 1, p.
e20190307, 2020.