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Fibrilação Atrial: Diagnóstico e Tratamento

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Fibrilação atrial

estabelecida

Direto ao local de atendimento

Última atualização: Jul 26, 2022

Índice
Visão geral 3
Resumo 3
Definição 3

Teoria 5
Epidemiologia 5
Etiologia 5
Fisiopatologia 6
Classificação 6
Caso clínico 7

Diagnóstico 9
Abordagem 9
História e exame físico 13
Fatores de risco 15
Investigações 19
Diagnósticos diferenciais 21

Tratamento 24
Abordagem 24
Visão geral do algoritmo de tratamento 35
Algoritmo de tratamento 39
Novidades 96
Prevenção primária 96
Prevenção secundária 96
Discussões com os pacientes 97

Acompanhamento 98
Monitoramento 98
Complicações 99
Prognóstico 101

Diretrizes 103
Diretrizes diagnósticas 103
Diretrizes de tratamento 104

Recursos online 109

Referências 110

Imagens 133

Aviso legal 139

Fibrilação atrial estabelecida Visão geral

Resumo
A fibrilação atrial (FA) estabelecida é uma arritmia atrial caótica e irregular diagnosticada clinicamente como
"paroxística", "persistente", "persistente de longa duração" ou "permanente".

Visão geral
A prevalência aumenta progressivamente com a idade.

Com frequência, os pacientes apresentam doenças cardíacas ou não cardíacas coexistentes, como
hipertensão, doença arterial coronariana, valvopatia, insuficiência cardíaca, obesidade e apneia do sono ou
doença pulmonar.

Causa morbidade significativa (por exemplo, palpitações, dispneia, angina, tontura ou síncope e
características de insuficiência cardíaca, cardiomiopatia induzida por taquicardia ou acidente vascular
cerebral [AVC]) e óbito. Muitos pacientes são assintomáticos ou apresentam sintomas que são menos
específicos de arritmias cardíacas, como demência leve ou AVCs silenciosos.

O eletrocardiograma (ECG) mostra ausência de ondas P, presença de ondas fibrilatórias e complexos QRS
irregularmente irregulares.

A estratégia de tratamento depende da gravidade dos sintomas, da duração da fibrilação atrial (FA) e
da presença de comorbidades clínicas. O tratamento envolve a correção da frequência anormal, ou da
frequência e do ritmo, junto com a anticoagulação em pacientes de alto risco.

Os riscos e os benefícios de uma terapia escolhida, como as estratégias de controle de frequência cardíaca
ou de ritmo utilizando betabloqueadores, bloqueadores de canais de cálcio não di-hidropiridínicos, digoxina,
agentes antiarrítmicos, ablação cirúrgica ou por cateter para isolamento da veia pulmonar e modificação do
substrato atrial esquerdo, marca-passos e ablação do nó atrioventricular, precisam ser considerados com
base em vários fatores clínicos para otimizar o desfecho do paciente.

Definição
A FA é uma taquicardia supraventricular com ativação atrial descoordenada e contração atrial inefetiva.[1]
[2] O diagnóstico requer documentação por ECG. As características do ECG incluem intervalos RR
irregularmente irregulares (em que a condução atrioventricular está presente); ausência de ondas P
distintas; ativações atriais irregulares.[1] [2]

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Visão geral Fibrilação atrial estabelecida Visão geral

Fibrilação atrial: as ondas P não são discerníveis; a frequência

ventricular (complexos QRS) é irregularmente irregular
Do acervo do Dr Arti N. Shah

Ela é definida, principalmente, com base na duração e na frequência dos episódios; portanto, a FA
estabelecida pode ser paroxística, persistente ou permanente, e até mesmo um novo episódio, se detectado
pela primeira vez.

Para obter detalhes sobre a FA de início recente, consulte Fibrilação atrial inicial .

A FA clínica é a FA sintomática ou assintomática documentada por ECG de superfície.

A FA subclínica é a detecção de arritmia em indivíduos que não apresentam sintomas atribuíveis à FA

e para os quais não há ECG prévio documentando a FA. Isso inclui a FA detectada por dispositivos
implantáveis ou portáteis.

Os episódios de frequência alta atrial (EFAA) são definidos como eventos detectados por dispositivos
cardíacos eletrônicos implantáveis que ultrapassam o limite da taxa de detecção programada estabelecido
pelo dispositivo e podem ser usados para definir a carga da doença na FA estabelecida. Os EFAA requerem
inspeção visual para confirmar a FA e descartar outras arritmias atriais, artefatos ou oversensing.[1] [2]

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Epidemiologia
A fibrilação atrial (FA) é a arritmia mais frequente, e sua incidência e prevalência globais estão
aumentando.[6] [7] [8] Em 2017, a prevalência global foi estimada em 0.51%, um aumento de mais de 30%

Teoria
em 20 anos; de maneira similar, a incidência global também aumentou em mais de 30%.[9]

A prevalência da FA aumenta com a idade, de 0.5% aos 40 a 50 anos para 5% a 15% aos 80 anos.
Os homens são afetados mais frequentemente que as mulheres.[10] O estudo de Rotterdam concluiu
que o risco vitalício de evoluir para FA aos 55 anos de idade era de 24% para homens e de 22% para
mulheres.[11] Nos estudos de Framingham e Rotterdam, após ajuste para idade e outros fatores de
risco, a ocorrência de FA foi maior em homens que em mulheres, mas a ocorrência foi semelhante em
outras análises.[11] [12] [13] O projeto SAFE (Screening for Atrial Fibrillation in the Elderly) relatou que
a prevalência inicial da FA em participantes com mais de 65 anos de idade foi de 7.2%, com uma maior
prevalência nos homens (7.8%) e pessoas com mais de 75 anos de idade, com uma incidência de 0.69% a
1.64% por ano, dependendo do método de rastreamento.[14] Esses dados de incidência referem-se a dados
de estudos transversais em que a maioria das pessoas teria FA por >7 dias (FA persistente, paroxística ou
permanente) em vez de FA aguda. No Reino Unido, a prevalência de FA é de 0.5% a 1.0% e a incidência é
de 0.54 caso por 1000 pessoa-anos.[15] [16] A prevalência e a incidência da FA em pessoas não brancas
são menos estudadas. O estudo Global Burden of Disease de 2017 constatou que as taxas de prevalência,
incidência e anos de vida ajustados para incapacidade (Disability-adjusted life years, DALY) diminuíram
de 1990 a 2017, mas o número absoluto de pacientes com FA, o número anual de casos novos e DALYs
aumentaram.[17] Nos EUA, estima-se que a prevalência da FA aumentará de aproximadamente 5.2 milhões
em 2010 para 12.1 milhões em 2030.[18]

Etiologia
A fibrilação atrial (FA) está associada a todos os tipos de doenças cardíacas, bem como a várias doenças
não cardíacas.[1]

As doenças mais comumente associadas com a FA incluem:

• Hipertensão
• Doença arterial coronariana (DAC)
• Insuficiência cardíaca
• Valvopatia cardíaca
• Diabetes
• Doença tireoidiana
• Distúrbios respiratórios do sono
• Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
As outras doenças que estão associadas com a FA incluem:

• Dilatação ou hipertrofia atrial e ventricular

• Anormalidades eletrofisiológicas (por exemplo, doença do nó sinusal)
• Cardiopatia congênita
• Tumores cardíacos ou justacardíacos benignos ou malignos, primários ou metastáticos
• Doença inflamatória ou infiltrante (por exemplo, pericardite, amiloidose, miocardite)
• Fibroses atrial e ventricular provocadas pela idade
• Disfunção neuronal autonômica

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Fibrilação atrial estabelecida Teoria
• Uso indevido de bebidas alcoólicas e de cafeína
• Hipertensão pulmonar não cardíaca
• Infecções
• Doença renal crônica
Teoria

Em casos raros, a FA pode ser familiar ou genética, como na cardiopatia das laminas A e C e em outras
cardiomiopatias familiares.[19]

A FA pós operatória é comum, principalmente após uma cirurgia cardíaca, como transplante, CRM e
substituição de valva.[3] Embora a maioria dos episódios seja autolimitada, há aumento do risco de FA
recorrente nos anos após o procedimento.[3]

Os fatores de estilo de vida que aumentam o risco de FA incluem o tabagismo, as bebidas alcoólicas, a
obesidade e a falta de atividade física.[1] [2]

Fisiopatologia
Desde as suas primeiras descrições, várias teorias evoluíram até chegarmos à nossa compreensão atual
das fisiopatologias da fibrilação atrial (FA).[20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] A fisiopatologia da FA envolve
múltiplas etiologias e alterações eletrofisiológicas complexas. A FA geralmente está associada a átrios
anatômica e histologicamente anormais resultantes de uma cardiopatia subjacente. A dilatação dos átrios
com fibrose e inflamação causa uma diferença nos períodos refratários no tecido atrial e promove a
reentrada elétrica que resulta na FA. O fracionamento de uma onda mãe em várias ondulações na presença
de um átrio aumentado, em conjunto com os períodos refratários curtos e as propriedades de condução
lenta dos átrios, ocasiona FA sustentada. A presença de focos de disparos rápidos, geralmente nas veias
pulmonares, pode desencadear a FA, a qual é sustentada pela condução fibrilatória ou por vários circuitos
de reentrada. As entidades nosológicas de doença cardiovascular, como hipertensão, insuficiência cardíaca
congestiva e doença coronariana, por meio de mecanismos como estiramento e fibrose do miocárdio com
rompimento do acoplamento celular, podem ocasionar fatores desencadeantes e remodelamento celular e
elétrico que podem provocar a FA.[1] [23][27]

Classificação
Diretrizes do ACC/AHA/ACCP/HRS de 2023 para o diagnóstico e
tratamento da fibrilação atrial[1]
As diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association/American Association of
Colleges of Pharmacy/Heart Rhythm Society (ACC/AHA/ACCP/HRS) de 2023 classificam a FA usando
estágios. Essa classificação atualizada reconhece a FA como uma doença progressiva que requer
diferentes estratégias de tratamento a diferentes estágios, incluindo a prevenção.

• Estágio 1: com risco de FA (presença de fatores de risco)

• Estágio 2: pré-FA (evidências de achados estruturais ou elétricos que predispõem ainda mais o
paciente à FA)
• Estágio 3: FA (os pacientes podem passar por subestágios)

• Estágio 3A: FA paroxística (intermitente, dura até 7 dias)

• Estágio 3B: FA persistente (contínua e sustentada por mais de 7 dias e requer intervenção)
• Estágio 3C: FA persistente de longa duração (FA contínua que dura >12 meses)

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Diretrizes de 2020 da ESC para o diagnóstico e tratamento da

Teoria
fibrilação atrial, desenvolvidas em colaboração com a European
Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)[2]
A European Society of Cardiology (ESC) classifica a FA em termos de apresentação, duração e frequência
dos episódios:

• FA diagnosticada pela primeira vez/novo episódio de FA: não diagnosticada antes,

independentemente de sua duração ou da presença/gravidade dos sintomas relacionados à FA. Pode
ser sintomática ou assintomática (detectado por exame físico ou ECG).[3]
• FA paroxística: FA que termina espontaneamente ou com intervenção dentro de 7 dias
• FA persistente: FA que é mantida continuamente por mais de 7 dias, incluindo episódios interrompidos
por cardioversão após 7 dias ou mais
• FA persistente de longa duração: um subgrupo de FA persistente que é contínua por >1 ano de
duração
• FA permanente: FA refratária à cardioversão, e o ritmo sinusal não pode ser restaurado ou mantido,
de modo que a FA é aceita como um ritmo definitivo. Uma decisão foi tomada pelo paciente e pelo
médico de não realizar a restauração do ritmo sinusal por nenhum meio, incluindo cateter ou ablação
cirúrgica
As diretrizes do ACC/AHA/ACCP/HRS e da ESC recomendam que os termos a seguir não sejam mais
usados:[1] [2]

• FA valvar/não valvar: o termo FA valvar/não valvar tem sido usado para diferenciar os pacientes com
FA na presença/ausência de estenose mitral moderada ou grave ou valva cardíaca protética. Essa
terminologia pode ser confusa e deve ser evitada
• FA isolada: o termo "FA isolada" foi usado anteriormente para identificar FA em pacientes mais jovens
com cardiopatia estrutural. No entanto, como as definições são variáveis e todos os pacientes com FA
têm alguma forma de base fisiopatológica, o termo “FA isolada” é potencialmente confundidor e não
deve ser usado
• FA crônica: atualmente, as diretrizes orientam que o termo "FA crônica" deve ser abandonado, pois
tem definições variáveis

Caso clínico
Caso clínico #1
Uma mulher de 70 anos de idade com história de hipertensão, diabetes mellitus, hiperlipidemia e infarto
do miocárdio prévio chega ao pronto-socorro com palpitações e dispneia. Esses sintomas começaram 2
dias antes. Ela foi diagnosticada com fibrilação atrial com resposta de frequência ventricular rápida um
ano e meio antes e, nessa época, uma tentativa de cardioversão elétrica por corrente contínua e uma
tentativa de sotalol para manter o ritmo sinusal e evitar mais episódios de FA não foram bem sucedidas.
A paciente foi tratada com digoxina e metoprolol para controlar a frequência cardíaca, e varfarina para
a prevenção de acidente vascular cerebral (AVC). O exame físico atual mostra que ela está febril e tem
pulso radial irregularmente irregular com frequência entre 90 e 110 batimentos por minuto, pressão
arterial de 100/70 mmHg e frequência respiratória de 26 respirações por minuto. As bulhas cardíacas

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Fibrilação atrial estabelecida Teoria
são irregulares, mas nenhum galope ou sopro de terceira ou quarta bulha cardíaca é audível. Os sons
respiratórios são de características brônquicas, associados a crepitações na área pulmonar basal
esquerda.
Teoria

Outras apresentações
Em pacientes idosos, os sintomas podem ser sutis, como lentidão na atividade mental ou desatenção.
Em outros, o primeiro sintoma pode ser síncope, parada cardíaca, acidente vascular cerebral (AVC) ou
insuficiência cardíaca congestiva.[4] [5]

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Abordagem
Pacientes com fibrilação atrial (FA) estabelecida podem manifestar sintomas típicos (por exemplo,
palpitações, dispneia, fadiga, dor torácica, tontura), complicações da FA (por exemplo, acidente vascular
cerebral [AVC]) ou condições associadas (por exemplo, características de doença tireoidiana) ou podem
ser assintomáticos. Um eletrocardiograma (ECG) geralmente confirma o diagnóstico. As investigações
adicionais incluem exames de sangue laboratoriais iniciais e ecocardiografia.

Quadro clínico
Os sintomas manifestos mais comuns da FA são palpitações, dispneia e fadiga; a dor torácica, a tontura
e a ansiedade ocorrem com menos frequência.[2][75] [76] A FA também pode se manifestar com
sintomas associados ao AVC.[2] [75]

Geralmente, as mulheres e pacientes mais jovens apresentam palpitações, enquanto os homens têm
maior probabilidade de serem assintomáticos.[76] Os pacientes negros relatam mais sintomas de FA, em
comparação com pacientes brancos ou hispânicos.[76]

A FA pode causar cardiomiopatia induzida por taquicardia, resultando em sintomas de insuficiência

cardíaca congestiva.[3] Em alguns casos, devido à rapidez da resposta ventricular, a hipoperfusão
cerebral pode resultar em pré-síncope ou em síncope.

Em pacientes assintomáticos, a FA pode ser detectada incidentalmente durante um check-up ou após

uma complicação aguda, como AVC. Descobriu-se que a prevalência de FA em pacientes com primeiro
episódio de AVC isquêmico é de cerca de 15% a 25%.[4] [5]

A história pregressa cirúrgica e clínica pode ser significativa para todos os tipos de cardiopatias (como
valvopatia cardíaca, doença arterial coronariana, hipertensão, pericardite, cardiomiopatia e outras
arritmias), incluindo cirurgia cardiotorácica recente, bem como para várias condições não cardíacas,
como diabetes, doença tireoidiana e câncer.

A escala de sintomas da European Heart Rhythm Association modificada pode ser usada para avaliar e

Diagnóstico
quantificar os sintomas antes e depois de iniciar o tratamento. Ela avalia o efeito de seis sintomas de FA
(palpitações, fadiga, tontura, dispneia, dor torácica e ansiedade) nas atividades diárias do paciente.[2]

• Classe 1: a FA não causa nenhum sintoma

• Classe 2a (leve): atividade diária normal não é afetada pelos sintomas relacionados à FA
• Classe 2b (moderada): as atividades diárias normais não são afetadas pelos sintomas
relacionados à FA, mas o paciente sente-se incomodado pelos sintomas
• Classe 3 (grave): atividade diária normal afetada pelos sintomas relacionados à FA
• Classe 4 (incapacitante): atividades diárias normais descontinuadas.
Os sintomas da FA nem sempre têm correlação com episódios de FA mensurados objetivamente, e a FA
pode se alterar entre sintomática e assintomática em um mesmo indivíduo.[76]

Vários estudos mostraram uma clara associação entre FA e aumento do risco de comprometimento
cognitivo e demência.[76] [77] [78] [79][80] Esta associação é independente de os pacientes terem
tido AVC prévio ou não, e se a demência é devida à doença de Alzheimer ou a vasculopatias.[76] [78]
[81] A fisiopatologia e os mecanismos exatos (por exemplo, microinfartos silenciosos, hipoperfusão e
sangramento cerebral, AVC isquêmico) da demência relacionada à FA requerem avaliação adicional.

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Fibrilação atrial estabelecida Diagnóstico
Exame físico
O pulso pode ser irregularmente irregular e rápido, mas, dependendo de onde ele é medido, a perfusão
diminuída fazer com que esses achados sejam subestimados.[2][75] A palpação ou a ausculta da
carótida podem ser necessárias. Um pulso palpável aparentemente regular não descarta a FA. Pode ser
extremamente difícil perceber a irregularidade se a frequência cardíaca for muito rápida ou muito lenta.
A frequência muito lenta pode ocorrer em pacientes com condução nodal atrioventricular (AV) bastante
baixa, provocada por doença do nó AV ou medicamentos de bloqueio do nó AV. Em pacientes com
toxicidade digitálica, um ritmo juncional pode estar presente na FA. Um pulso aparentemente irregular
nem sempre indica FA; por exemplo, outras causas de pulso irregular são complexos ventriculares e/ou
atriais prematuros frequentes na presença de ritmo sinusal, taquicardia atrial ou flutter atrial. Portanto, é
necessário confirmar o ritmo com um ECG. Outros achados podem incluir pulsações venosas jugulares
irregulares, variação na intensidade do primeiro som cardíaco, ou ausência de um quarto som cardíaco
escutado previamente durante o ritmo sinusal.

Pode haver achados físicos consistentes com uma causa subjacente de FA, como sinais de insuficiência
cardíaca, AVC ou um problema endócrino, como hipertireoidismo. Em pacientes idosos, os sintomas
podem ser sutis, como lentidão na atividade mental ou desatenção.

eletrocardiograma (ECG)
Um ECG é realizado em todos pacientes com FA possível e, geralmente, é confirmatório. Em vez de
ondas P, o ECG mostra ondas fibrilatórias rápidas que variam de tamanho, forma e tempo, resultando em
uma resposta ventricular irregular quando a condução AV está intacta.
Diagnóstico

Fibrilação atrial: as ondas P não são discerníveis; a frequência

ventricular (complexos QRS) é irregularmente irregular
Do acervo do Dr Arti N. Shah

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Fibrilação atrial: ondas P não são discerníveis; "ondas fibrilatórias ou f" de

amplitudes variadas e taxas muito rápidas e irregulares são vistas particularmente
na derivação V1; a taxa ventricular (complexos QRS) é irregularmente irregular
Do acervo de Dr. Bharat K. Kantharia

Ondas P de baixa amplitude, como em uma taquicardia atrial, especialmente a taquicardia atrial
multifocal que pode ser observada em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC),
podem mimetizar a FA. Nos pacientes com dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEIs),
como marca-passo permanente, a FA pode ser detectada como episódios de frequência atrial alta
(EFAA). Assim como a FA clínica, os EFAA registrados em DCEI devem ser confirmados pela inspeção
de eventos de eletrograma registrados, pois alguns EFAA podem ser artefatos elétricos/falso-positivos.[1]
Nos pacientes com EFAA, se o ECG de superfície mostrar frequência ventricular acelerada, a FA

Diagnóstico
subjacente pode não ser visível entre os complexos ventriculares ritmados, e o diagnóstico de FA pode
não ser realizado. Contrações atriais prematuras inconsistentes podem ocasionar um ritmo ventricular
irregular que, às vezes, é denominado FA pelos algoritmos diagnósticos de ECG.

Outros ritmos que necessitam ser excluídos são o flutter atrial no sentido anti-horário, o flutter atrial no
sentido horário e a taquicardia atrial multifocal. Quando ainda houver uma incerteza diagnóstica, o uso
de monitoramento por Holter ou um gravador de eventos (por exemplo, Cardiomemo) também pode ser
necessário.[1] [75]

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Fibrilação atrial estabelecida Diagnóstico

Flutter atrial: aparência típica em dente de serra das ondas de flutter nas derivações inferiores (derivações II, III
e aVF) indicando um flutter atrial em sentido anti-horário típico; frequência ventricular (complexos QRS) variável
Do acervo do Dr Arti N. Shah
Diagnóstico

Taquicardia atrial multifocal: existem várias (pelo menos 3) morfologias diferentes de ondas P
Do acervo do Dr Arti N. Shah

Tecnologias de saúde móveis, incluindo dispositivos inteligentes, tornaram-se uma área de pesquisa
popular para a detecção da FA.[82] [83] [84] [85] [86] [87] Há um grande número de aplicativos de
saúde e monitores de atividade portáteis disponíveis, mas muitos não são validados clinicamente
e recomenda-se cautela para o uso clínico.[1] [2] Se a FA for detectada por dispositivos móveis ou
vestíveis, o diagnóstico deve ser confirmado com ECG de derivação única ou 12 derivações analisado
por um médico com experiência em interpretação do ritmo no ECG.[1] [2]

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Avaliação laboratorial
Testes de função tireoidiana devem ser realizados em todos os pacientes com FA. O hipertireoidismo
pode ser diagnosticado com exames laboratoriais e tratado apropriadamente com medicamentos, terapia
radioablativa ou cirurgia. O diagnóstico de tireotoxicose também é importante quando a frequência
ventricular for difícil de controlar.[1] [2] Além do mais, a cardiomiopatia relacionada à tireotoxicose pode
ser revertida completamente com o tratamento da tireotoxicose. O exame bioquímico de rotina incluindo
ureia sérica, eletrólitos, magnésio sérico e transaminases hepáticas deve ser realizado para avaliar
a presença de outras comorbidades clínicas e para avaliar o estado eletrolítico e metabólico. Esses
exames também são úteis para escolher os agentes antiarrítmicos e suas posologias.

História e exame físico

Principais fatores diagnósticos
presença de fatores de risco (comuns)
• Os principais fatores de risco da fibrilação atrial (FA) incluem os de origem cardiovascular (por

Diagnóstico
exemplo, doença arterial coronariana, hipertensão, pericardite, cardiomiopatia e presença de outras
arritmias).
• Os principais fatores de risco também incluem doenças não cardiovasculares, como diabetes
mellitus, doença tireoidiana, uso indevido de bebidas alcoólicas, tabagismo e determinados cânceres
(por exemplo, câncer de pulmão primário envolvendo a pleura e o pericárdio; câncer de mama e
melanoma maligno com metástase para o pericárdio). A FA também pode se desenvolver durante um
tratamento de câncer com cirurgia, radioterapia e quimioterapia.[58]

palpitações (comuns)
• Sintoma comum, embora alguns pacientes sejam assintomáticos.

taquicardia (comuns)
• A maioria dos pacientes apresentará taquicardia se ainda não estiver tomando medicamentos de
controle de frequência cardíaca.

pulso irregular (comuns)

• Mais de 90% dos pacientes com FA persistente apresentam pulso irregular na palpação. Entretanto,
um pulso aparentemente regular não descarta a fibrilação atrial (FA). Pode ser extremamente difícil

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Fibrilação atrial estabelecida Diagnóstico
perceber a irregularidade se a frequência cardíaca for muito rápida ou muito lenta. A frequência muito
lenta pode ocorrer em pacientes com condução nodal atrioventricular (AV) bastante baixa, provocada
por doença do nó AV ou medicamentos de bloqueio do nó AV.
• Um pulso aparentemente irregular nem sempre indica FA; por exemplo, outras causas de pulso
irregular são complexos ventriculares e/ou atriais prematuros frequentes na presença de ritmo sinusal,
taquicardia atrial ou flutter atrial. Portanto, é necessário confirmar o ritmo com um ECG.

Outros fatores diagnósticos

acidente vascular cerebral (AVC) (comuns)
• Como complicação da fibrilação atrial (FA).
• Estudos avaliando pacientes com primeiro episódio de AVC isquêmico revelaram uma alta prevalência
(15% a 25%) de FA.[4] [5]
• Estudos avaliando o monitoramento prolongado por eletrocardiograma (ECG; usando um gravador
desencadeado por evento por 30 dias ou um dispositivo de monitoramento cardíaco implantável)
em pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) criptogênico demonstraram que a FA é comum
nesses pacientes.[89] [90]

dispneia (incomuns)
• Os pacientes podem apresentar dispneia decorrente de cardiomiopatia relacionada à fibrilação atrial.

fadiga (incomuns)
• Os pacientes podem apresentar fadiga decorrente de cardiomiopatia relacionada à fibrilação atrial.

dor torácica (incomuns)

• Os pacientes podem apresentar dor torácica anginosa, decorrente de doença arterial coronariana
concomitante.

tontura (incomuns)
• São várias as razões para tontura. Devido à perda do chute atrial e à diminuição resultante no volume
Diagnóstico

sistólico, os pacientes com ventrículos rígidos e disfunção diastólica em particular podem sentir
tontura.
• Os pacientes também podem desenvolver tontura decorrente de eventos tromboembólicos, ou devido
à perfusão cerebral inadequada, especialmente se houver doença cerebrovascular concomitante.

síncope (incomuns)
• Os pacientes podem apresentar síncope.[88]

hipotensão (incomuns)
• Fibrilação atrial com frequência ventricular rápida pode causar instabilidade hemodinâmica.

pressão venosa jugular elevada (incomuns)

• Uma característica de insuficiência cardíaca associada.

sopro ou ritmo de galope (incomuns)

• Sopros associados à valvopatia subjacente, como estenose mitral decorrente de doença reumática
cardíaca, podem ser audíveis. Um ritmo de galope pode ser ouvido na insuficiência cardíaca.

14 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

atividade mental diminuída ou desatenção (incomuns)

• Em pacientes idosos, os sintomas podem ser sutis, como lentidão na atividade mental ou desatenção.
Vários estudos mostraram uma clara associação entre fibrilação atrial e aumento do risco de
comprometimento cognitivo e demência.[77] Esta associação é independente de os pacientes terem
tido AVC prévio ou não, e se a demência é devida à doença de Alzheimer ou a vasculopatias.[81]

Fatores de risco
Fortes
hipertensão
• Forte relação com o desenvolvimento de fibrilação atrial.[12] [28] [29] [30] No estudo de Framingham
houve um aumento maior que quatro vezes, em comparação aos controles. O risco vitalício não
pareceu mudar com valores de pressão arterial diferentes. Os mecanismos parecido provavelmente
estão relacionados ao efeito da pressão e do estiramento do miocárdio sobre as características
eletrofisiológicas no músculo atrial.

doença arterial coronariana

• A presença de doença arterial coronariana (DAC) dobrou o risco de evolução para fibrilação atrial
(FA) no estudo de Framingham. Isso é possivelmente devido à formação de cicatriz após o infarto do
miocárdio.
• O aumento do risco de FA em pacientes com DAC é em grande parte atribuído à disfunção sistólica
concomitante do ventrículo esquerdo.[31]

insuficiência cardíaca congestiva

• Preditor importante da ocorrência de fibrilação atrial (FA), sendo diagnosticado em até 35% dos

Diagnóstico
pacientes, e esse pode ser um número subestimado.[32] Foi um preditor independente importante
no estudo de Framingham. Os mecanismos estão relacionados a efeitos mediados pelo estiramento
atrial. A FA ocorre com mais frequência em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de
ejeção preservada.[3] A presença de FA nos pacientes com insuficiência cardíaca está associada a
um prognóstico mais desfavorável.[3]

idade avançada
• A prevalência aumenta drasticamente com idade avançada para ambos os sexos (razão de chances
de 2.1 para homens e 2.2 para mulheres para cada década de avanço na idade); pelo menos
dobrando após os 50 anos de idade.[29]

diabetes mellitus
• Associado de modo significativo com o risco de fibrilação atrial (FA) em ambos os sexos (razão de
chances de 1.4 para homens e de 1.6 para mulheres).[33] A presença de diabetes em pacientes com
FA foi associada a um aumento dos riscos das mortalidades cardiovascular e por todas as causas.[34]

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Fibrilação atrial estabelecida Diagnóstico
valvopatia
• A valvopatia cardíaca é observada em 33% dos pacientes com fibrilação atrial.[3] Forte associação
com a doença reumática cardíaca, especialmente na estenose mitral e na regurgitação mitral. O risco
em 2 anos, ajustado para a idade, variou de 7.6 a 9.9, em homens, e de 24.3 a 27.5, em mulheres, no
estudo de Framingham.

cardiomiopatia hipertrófica
• A prevalência da fibrilação atrial é de, aproximadamente, 20% a 25% em pacientes com
cardiomiopatia hipertrófica.[3]

abuso de álcool
• Quantidades agudamente excessivas ou quantidades moderadas em um longo período,
especialmente se associadas a uma cardiomiopatia, estão associadas a um aumento do risco de
fibrilação atrial.[35] [36] As associações são relatadas de modo variável, mas vários estudos sugerem
uma relação.[37] [38] [39] Isso também pode ser observado com sintomas de abstinência.[40] [41]

presença de outras arritmias

• A fibrilação atrial também pode ser resultado da degeneração de outras arritmias rápidas, como
taquicardia atrial, flutter atrial ou taquicardia por reentrada no nó atrioventricular e taquicardia
atrioventricular reentrante.

tabagismo
• O tabagismo está associado à incidência de fibrilação atrial (FA), mais do que duplicando o aumento
de risco de FA atribuído ao tabagismo vigente.[3]
• Nos ex-fumantes, há uma tendência a uma menor incidência de FA, em comparação com os que
continuam a fumar.
• Em um amplo estudo prospectivo de risco de aterosclerose em comunidades (Atherosclerosis
Risk in Communities), os participantes foram acompanhados por uma mediana de 13.1 anos.[42]
Comparado com os que nunca fumaram, as razões de riscos de FA ajustadas para múltiplas variáveis
Diagnóstico

foram de 1.32 (intervalo de confiança [IC] de 95% 1.10 a 1.57) em ex-fumantes, de 2.05 (IC de 95%
1.71 a 2.47) em fumantes atuais e de 1.58 (IC de 95% 1.35 a 1.85) em todos os que já fumaram.
As associações foram semelhantes por gênero, raça e tipo de FA. Os ex-fumantes exibiram uma
tendência indicando um risco ligeiramente menor de evoluir para FA, em comparação com as pessoas
que continuaram a fumar.[42]

obesidade
• A adiposidade abdominal e a maior massa de gordura corporal também demonstraram aumentar
o risco de fibrilação atrial (FA).[43] Estima-se que a obesidade seja responsável por um quinto
dos casos de FA; o ganho de peso e um índice de massa corporal mais alto na meia idade estão
fortemente relacionados à FA.[44]

distúrbios respiratórios do sono

• Os distúrbios respiratórios do sono (DRS), incluindo a apneia obstrutiva do sono (AOS), a apneia
central do sono e a respiração de Cheyne-Stokes, estão fortemente associados com a fibrilação atrial
(FA).[45]
• Estima-se que a prevalência de AOS entre indivíduos com FA seja de 50% ou mais.[46] A AOS e a
FA têm fatores de risco em comum (por exemplo, idade, sexo masculino, obesidade, hipertensão e

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doença pulmonar obstrutiva crônica

• Presente em 10% a 15% dos pacientes com fibrilação atrial (FA) e um preditor independente de
evolução da FA de paroxística para permanente.[3]

doença renal crônica

• Presente em cerca de 10% a 15% dos pacientes com fibrilação atrial (FA).[3] Os mecanismos
propostos incluem um estado pró-inflamatório generalizado e a ativação patológica do sistema renina-
angiotensina-aldosterona, que leva à remodelação atrial.[3] A FA é particularmente comum em
pacientes submetidos a hemodiálise.[3]

estilo de vida sedentário

• O sedentarismo pode ser um fator de risco independente para a fibrilação atrial.[50]

doença tireoidiana
• Cerca de 10% a 15% dos pacientes com tireotoxicose não tratada desenvolvem fibrilação atrial
(FA).[51] [52] [53]
• A supressão do hormônio estimulante da tireoide, isoladamente, é um fator de risco para FA. Na

Diagnóstico
população idosa, o hipertireoidismo pode não ser clinicamente evidente (hipertireoidismo apático) e a
FA pode ser um sinal clínico dessa entidade.[51] [53]
• Uma metanálise constatou que o hipertireoidismo subclínico, o hipotireoidismo subclínico e o
hipertireoidismo clínico estão associados a um aumento do risco de FA.[54]

Fracos
disfunção neuronal autonômica
• Um tônus parassimpático aumentado está relacionado à ocorrência de fibrilação atrial (FA), pois ele
reduz o período refratário atrial efetivo de modo heterogêneo e predispõe à reentrada.[20] [55] [56]
[57] Medicamentos experimentais que bloqueiam determinados canais de potássio regulados pela
acetilcolina suprimiram a FA em determinados modelos experimentais. Os dados de procedimentos
de ablação por cateter sugerem melhores resultados em longo prazo com a denervação dos gânglios
parassimpáticos perto das veias pulmonares.

uso indevido de cafeína

• Pode ser um fator de risco em pessoas suscetíveis.

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Fibrilação atrial estabelecida Diagnóstico
câncer
• Especialmente o câncer de pulmão primário, envolvendo a pleura e o pericárdio, e cânceres como o
de mama e o melanoma maligno com metástase para o pericárdio.
• A fibrilação atrial (FA) também pode se desenvolver em pacientes que fazem tratamento para câncer,
principalmente aqueles com ≥65 anos e/ou doença cardiovascular preexistente.[58] A cirurgia para
câncer está associada com FA, sendo a taxa mais alta associada a cirurgia pulmonar.[58] Além disso,
os pacientes submetidos a radioterapia no mediastino para cânceres como os linfomas de Hodgkin e
não Hodgkin estão propensos à FA. Muitos agentes quimioterápicos também estão associados com o
desenvolvimento de FA, por exemplo os inibidores de tirosina quinase.[58] [59]

longas horas de trabalho

• Um estudo prospectivo de várias coortes descobriu que pessoas que trabalhavam longas horas (≥55
horas por semana) tinham maior probabilidade de desenvolver fibrilação atrial do que aquelas que
trabalhavam o número de horas padrão (35-40 horas por semana).[60]

esforço excessivo
• Os exercícios moderados parecem ser benéficos; no entanto, níveis extremos de exercício podem
estar associados a um risco mais alto de fibrilação atrial (FA).[50] [61] O risco de FA ao longo da vida
é cinco vezes maior para os atletas.[3]

altura
• Os indivíduos mais altos provavelmente têm um aumento do risco de fibrilação atrial (FA). Os
mecanismos prováveis estão relacionados ao maior tamanho do átrio esquerdo associado às
estaturas altas.[62] No Copenhagen City Heart Study, descobriu-se que a altura é um fator de risco
para FA incidente, com um risco 35% a 65% maior de FA por 10 cm de diferença na altura.[63]

poluição do ar
• Estudos sugeriram uma associação entre a exposição à poluição do ar e o aumento da incidência de
fibrilação atrial.[64] [65]
Diagnóstico

enxaqueca
• Estudos sugerem que há uma associação entre enxaqueca com aura e a incidência de fibrilação atrial
em indivíduos saudáveis.[66]

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Investigações
Primeiro exame a ser solicitado

Exame Resultado
eletrocardiograma (ECG) ausência de ondas
P; presença de ondas
• O diagnóstico de fibrilação atrial (FA) requer documentação por
ECG com registro em pelo menos uma derivação durante o episódio fibrilatórias que variam
em tamanho, formato e
de arritmia.[1] [2] Esse teste é muito preciso na detecção de uma
FA persistente. Entretanto, quando ainda houver uma incerteza duração; complexos QRS
diagnóstica ou se o controle de frequência cardíaca precisar de mais irregularmente irregulares
avaliação, um monitoramento por Holter ou um gravador de eventos
(por exemplo, Cardiomemo) também pode ser necessário.[1] [75]

Fibrilação atrial: as ondas P não são discerníveis; a frequência

ventricular (complexos QRS) é irregularmente irregular
Do acervo do Dr Arti N. Shah
• Ondas P de baixa amplitude, como em uma taquicardia atrial,
especialmente a taquicardia atrial multifocal que pode ser observada
em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC),
podem mimetizar a FA.
• Em pacientes com dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis

Diagnóstico
(DCEIs), como marca-passo permanente, a FA pode ser detectada
como episódios de frequência atrial alta (EFAA). Assim como a
FA clínica, os EFAA registrados em DCEI devem ser confirmados
pela inspeção de eventos de eletrograma registrados, pois alguns
EFAA podem ser artefatos elétricos/falso-positivos. Em pacientes
com EFAA, se o ECG de superfície mostrar frequência ventricular
acelerada, a FA subjacente pode não ser visível entre os complexos
ventriculares ritmados, e o diagnóstico de FA pode não ser realizado.
perfil tireoidiano hormônio estimulante
da tireoide reduzido no
• A tireotoxicose pode estar presente com fibrilação atrial. O
hipertireoidismo
hipertireoidismo pode ser diagnosticado com exames laboratoriais e
tratado apropriadamente com medicamentos, terapia radioablativa ou
cirurgia. Isso também é importante quando a frequência ventricular
for difícil de controlar.[1] [2]
ecocardiograma pode haver regurgitação
ou estenose valvar,
• A ecocardiografia é importante para descartar as patologias
aumento do átrio
cardíacas importantes e os fatores de risco de fibrilação atrial
persistente, como valvopatia, doença pericárdica e cardiomiopatias. ou do ventrículo
esquerdos, pico de
• Trombos no átrio esquerdo são mais precisamente detectados com
ecocardiografia transesofágica, em comparação com ecocardiografia pressão ventricular
transtorácica.[2] Todos os pacientes que necessitam de cardioversão direita (hipertensão

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Fibrilação atrial estabelecida Diagnóstico

Exame Resultado
e têm um perfil de anticoagulação desconhecido ou subótimo devem pulmonar), espessamento
ser submetidos a uma ecocardiografia transesofágica primeiro para e disfunção da parede do
descartar trombo atrial esquerdo. ventrículo esquerdo

ureia e eletrólitos séricos (incluindo o magnésio sérico) podem estar normais;

podem estar anormais
• É importante verificar a creatinina sérica como indicadora de função
com disfunção renal
renal. Isso irá influenciar o manejo subsequente e a escolha do
medicamento e da dosagem.

Outros exames a serem considerados

Exame Resultado
transaminases séricas podem estar normais ou
• As enzimas hepáticas podem estar alteradas com abuso de álcool, o alterados
que é também um fator de risco para fibrilação atrial.
• Também é útil para escolher os agentes antiarrítmicos e suas
posologias.
monitoramento de ECG prolongado pode detectar episódios
de#fibrilação atrial (FA)
• Útil para ser realizado em 24 horas (ou mesmo 7 dias) quando há
incerteza diagnóstica. Um gravador de eventos (por exemplo, o
Cardiomemo) e possivelmente um loop event recorder inserível/
implantável também pode ser necessário.[89] [90]
• Tecnologias de saúde móveis, incluindo dispositivos inteligentes,
tornaram-se uma área de pesquisa popular para a detecção da
FA.[82] [83] Existem atualmente >100,000 aplicativos de saúde
móveis e ≥400 monitores de atividade vestíveis disponíveis, mas
muitos não são validados clinicamente e recomenda-se cautela para
o uso clínico.[2] Se a FA for detectada por dispositivos móveis ou
vestíveis, o diagnóstico deve ser confirmado com ECG de derivação
única ou 12 derivações analisado por um médico com experiência
em interpretação do ritmo no ECG.[2]
Diagnóstico

20 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Diagnósticos diferenciais

Condição Sinais/sintomas de Exames de

diferenciação diferenciação
Flut ter atrial com • História e exame físico • Traçado do
condução atrioventricular podem ser similares aos eletrocardiograma (ECG)
(AV) variável pacientes com fibrilação para examinar todas as
atrial. derivações para a presença
de ondas do flutter: o ECG
mostra atividade atrial
uniforme, distinta, como o
padrão em dente de serra
típico descrito no flutter atrial
típico.

Flutter atrial: aparência

típica em dente de
serra das ondas de
flutter nas derivações
inferiores (derivações
II, III e aVF) indicando
um flutter atrial em
sentido anti-horário típico;
frequência ventricular
(complexos QRS) variável
Do acervo do
Dr Arti N. Shah

Taquicardia atrial • Observada com frequência • Traçado de ECG: mais de

multifocal em pacientes gravemente três morfologias de onda P

Diagnóstico
doentes com doença diferentes, mas distintas,
pulmonar. associadas a intervalos PR e
RR variáveis.

Taquicardia atrial
multifocal: existem várias
(pelo menos 3) morfologias
diferentes de ondas P
Do acervo do
Dr Arti N. Shah

Taquicardia atrial com • Pode não haver diferença • Traçado de ECG: ondas P
condução AV variável nos sinais e nos sintomas. regulares e frequentemente
distintas das ondas P
sinusais.

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Fibrilação atrial estabelecida Diagnóstico

Condição Sinais/sintomas de Exames de

diferenciação diferenciação

Taquicardia atrial:
salvas de taquicardia
atrial (10 batimentos
na seção média do
traçado eletrocardiográfico
II inferior) após
complexos sinusais
Do acervo do
Dr Arti N. Shah

Ritmo sinusal com • Pode não haver diferença • Traçado do ECG: sinusal
contrações atriais nos sinais e nos sintomas. com complexos atriais ou
prematuras ou com ventriculares prematuros.
contrações ventriculares
prematuras

Ritmo sinusal
com complexos
atriais prematuros
Do acervo do
Dr Arti N. Shah
Diagnóstico

Ritmo sinusal
com complexos
ventriculares prematuros
Do acervo do
Dr Arti N. Shah

Síndrome da taquicardia • Sintomas de intolerância • Teste ortostático de 10

ortostática postural ortostática (palpitações, minutos: a frequência
tontura, visão turva, pré- cardíaca do paciente
síncope e síncope, tremor, normalmente aumentará ≥30
fraqueza generalizada, bpm (≥40 bpm nos pacientes
fadiga) e aumento da com idade entre 12-19 anos)
frequência cardíaca ao após a mudança da posição
levantar-se. supina para a ortostática,
• Os sintomas não ortostáticos e haverá ausência de
podem incluir dispneia, hipotensão ortostática
sintomas gastrointestinais (queda sustentada da

22 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Condição Sinais/sintomas de Exames de

diferenciação diferenciação
(distensão abdominal, pressão arterial sistólica em
náuseas, diarreia, ≥20 mmHg).
constipação e dor • Monitoramento de 24 horas
abdominal), cefaleia, com Holter: pode ajudar a
perturbação do sono, confirmar o diagnóstico ao
comprometimento cognitivo, demonstrar a associação
dor torácica e distúrbios entre a taquicardia e as
vesicais. alterações ortostáticas.
• O paciente também • Teste da mesa inclinável:
pode apresentar sinais e pode ser usado se o
sintomas de comorbidades diagnóstico não estiver claro
associadas, como síndrome após a avaliação inicial
de Ehlers-Danlos e doenças ou se o paciente não for
autoimunes, principalmente capaz de realizar um teste
tireoidite de Hashimoto e ortostático de 10 minutos.
doença celíaca. Um teste positivo demonstra
taquicardia ortostática com a
mudança de posição.

Rastreamento
O AVC pode ser a apresentação inicial da fibrilação atrial (FA). Estudos avaliando pacientes com primeiro
episódio de AVC isquêmico descobriram que a prevalência da FA é de 15% a 25%.[4] [5] Além disso,
estudos que avaliam o monitoramento prolongado por eletrocardiograma (usando um gravador acionado
por evento por 30 dias ou um dispositivo de monitoramento cardíaco implantável) em pacientes com AVC
criptogênico demonstraram que a FA é comum nesses pacientes.[89] [90] Portanto, estratégias para o
rastreamento preventivo primário da FA em pacientes com alto risco de AVC podem ser consideradas.
A US Preventive Services Task Force orienta que as evidências atuais são insuficientes para avaliar o
equilíbrio entre benefícios e malefícios do rastreamento para FA.[91] Não há consenso entre especialistas
ou diretrizes de recomendação para o rastreamento de pacientes com FA assintomática. No entanto, o
rastreamento de FA pode ser realizado em pacientes que tiverem implantado marca-passo ou desfibrilador.
Em um estudo observacional envolvendo pacientes que receberam um marca-passo implantável, a FA

Diagnóstico
inicial e a carga de FA em longo prazo foram frequentemente observadas em pacientes com bloqueio
atrioventricular ou doença do nó sinusal, mas foram significativamente predominantes em pacientes com
doença do nó sinusal nos quais a FA faz parte da síndrome.[92]

Os pacientes que fazem tratamento para câncer apresentam alto risco de FA e devem realizar um ECG
como parte da avaliação inicial de risco cardiovascular.[58] Aqueles com risco elevado, por exemplo
pacientes que recebem determinados agentes de quimioterapia, devem realizar um rastreamento mais
regular com ECGs e/ou tomadas de pulso oportunas.[58]

Tecnologias de saúde móveis, incluindo dispositivos inteligentes, tornaram-se uma área de pesquisa popular
para a detecção da FA.[82] [83] Há um grande número de aplicativos de saúde e monitores de atividade
portáteis disponíveis, mas muitos não são validados clinicamente e recomenda-se cautela para o uso
clínico.[1][2] Se a FA for detectada por dispositivos móveis ou vestíveis, o diagnóstico deve ser confirmado
com ECG de derivação única ou 12 derivações analisado por um médico com experiência em interpretação
do ritmo no ECG.[1] [2]

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Fibrilação atrial estabelecida Tratamento

Abordagem
Os principais elementos do tratamento da fibrilação atrial (FA) são:

• Controle da frequência cardíaca ventricular

• Restauração e manutenção do ritmo sinusal
• Prevenção de AVC e eventos tromboembólicos
• Modificação do estilo de vida e fatores de risco
A meta do tratamento é aliviar os sintomas, melhorar a qualidade de vida e prevenir a cardiomiopatia
induzida por taquicardia e os eventos tromboembólicos. O tratamento envolve a correção da frequência/
ritmo anormal, junto com a anticoagulação.

Os fatores da apresentação do paciente e da avaliação diagnóstica que orientam o tratamento adequado

incluem:

• Se o paciente é hemodinamicamente estável ou não

• Sendo o paciente hemodinamicamente estável, se ele é sintomático ou não
• Presença de insuficiência cardíaca associada
• A presença de um trombo em uma ecocardiografia transesofágica (ETE)
• Não havendo trombo na ETE, se o paciente tem risco alto ou baixo de tromboembolismo.
A European Society of Cardiology (ESC) recomenda seguir a via integrada do Atrial fibrillation Better Care
(ABC) para o tratamento holístico de qualquer paciente com FA:[2] [93]

• A: anticoagulação/evitar AVC
• B: melhor manejo dos sintomas (controle da frequência/ritmo)
• C: otimização cardiovascular e de comorbidades (inclusive mudanças de estilo de vida)

Necessidade de internação hospitalar

A internação hospitalar é indicada para:

• Pacientes com cardiopatia subjacente que apresentem consequências hemodinâmicas ou

sintomas de angina, insuficiência cardíaca ou síncope, ou os que apresentarem risco de
complicação resultante da terapia de arritmia.
• Pacientes com condições médicas associadas ou desencadeadoras que exijam continuidade do
tratamento, como insuficiência cardíaca, problemas pulmonares (por exemplo, pneumonia, embolia
pulmonar), hipertensão ou hipertireoidismo.
A internação hospitalar também deve ser considerada caso a caso para pacientes idosos.

FA hemodinamicamente instável
Pacientes com FA estabelecida podem apresentar instabilidade hemodinâmica de forma aguda. Isso
pode ocorrer após uma alteração na situação clínica; por exemplo, exacerbação de insuficiência
cardíaca, isquemia miocárdica, hipóxia, anormalidades metabólicas, etc. FA com frequência ventricular
rápida causando dor torácica contínua, hipotensão, dispneia, tontura ou síncope requer cardioversão
Tratamento

imediata de corrente contínua (CC).[3] Isso é realizado sob anestesia geral de curta duração adequada e
envolve o emprego de choque elétrico sincronizado com a atividade intrínseca do coração pela detecção
da onda R do ECG (ou seja, sincronizado). Os desfibriladores externos mais usados atualmente utilizam
energia bifásica, e apenas 100 J podem ser usados como nível inicial para interromper a FA com

24 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

FA hemodinamicamente estável
Em pacientes hemodinamicamente estáveis, além da revisão do estilo de vida e dos fatores de risco
e da avaliação do risco de AVC, uma decisão clínica precisa ser tomada no manejo inicial, sobre se
será seguida uma estratégia principalmente de controle de frequência cardíaca ou de controle de ritmo.
Uma estratégia de controle de frequência cardíaca tem como objetivo controlar a frequência ventricular,
mas sem comprometimento com a restauração ou manutenção do ritmo sinusal. Uma estratégia de
controle do ritmo tenta restaurar e manter o ritmo sinusal utilizando abordagens que incluem terapia
farmacológica, cardioversão elétrica e ablação por cateter ou cirúrgica. A estratégia do tratamento
depende da gravidade e da duração dos sintomas e é individualizada para cada paciente.[1] [2]

Decisões relativas à anticoagulação e controle de frequência cardíaca versus estratégia de controle do

ritmo devem ser tomadas com o paciente, após discussão das opções.

Modificação do estilo de vida e fatores de risco

As diretrizes dos EUA recomendam que todos os pacientes com FA adotem uma modificação dos fatores
de risco e do estilo de vida, orientados pelas diretrizes, que inclui a manutenção do peso ideal e a perda
de peso se apresentarem sobrepeso ou obesidade, adoção de um estilo de vida fisicamente ativo,
redução do consumo de bebidas alcoólicas não saudáveis, abandono do hábito de fumar, controle do
diabetes e controle da pressão arterial/hipertensão.[1]

Para os pacientes com FA, também deve-se levar em consideração os fatores de risco para distúrbios
respiratórios do sono (DRS) e oferecer rastreamento, diagnóstico e tratamento para DRS sempre que
indicado.[45] Embora a polissonografia seja o padrão ouro para diagnosticar DRS, os exames de apneia
do sono em casa parecem ser promissores para diagnosticar a AOS na maioria dos pacientes com
FA.[45]

Prevenção de AVC e tromboembolismo: anticoagulação

O risco de AVC e eventos tromboembólicos pelo paciente deve ser avaliado usando um escore de
risco clínico validado, como a ferramenta CHA₂DS₂-VASc.[1] [2][75] As diretrizes do American College
of Cardiology/American Heart Association/American Association of Colleges of Pharmacy/Heart
Rhythm Society (ACC/AHA/ACCP/HRS) recomendam que o risco seja avaliado anualmente.[1] A
ferramenta CHA₂DS₂-VASc, uma versão modificada da ferramenta CHADS₂, é o escore de risco mais
validado e, geralmente, é preferível.[1] [2][75] A ferramenta CHA₂DS₂-VASc atribui 1 ponto para cada
uma das seguintes condições: insuficiência cardíaca crônica, hipertensão, idade entre 65-74 anos,
diabetes mellitus, doença vascular e sexo feminino; e atribui 2 pontos para cada uma das seguintes
condições: história de AVC ou ataque isquêmico transitório, ou 75 anos de idade ou mais.[94] As
diretrizes do ACC/AHA/ACCP/HRS e ESC recomendam o uso de anticoagulantes orais para pacientes
com FA e um escore CHA₂DS₂-VASc ≥2 em homens e ≥3 em mulheres (que corresponde ao risco
tromboembólico anual de ≥2%).[1] [2] Com um escore de ≥1 em homens ou ≥2 em mulheres (que
corresponde ao risco tromboembólico anual de ≥1% a <2%), o uso de anticoagulantes orais para
Tratamento

prevenir AVC tromboembólico pode ser considerado; fatores adicionais que podem modificar o risco de
AVC, como o controle da hipertensão, podem ser levados em consideração.[1] [2] É particularmente
importante considerar o uso de anticoagulantes orais nos pacientes com escore CHA₂DS₂-VASc de 1
não relacionado com o sexo em pacientes com mais de 65 anos.[3]

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Fibrilação atrial estabelecida Tratamento
Escores de risco de AVC mais recentes que foram validados incluem GARFIELD-AF [GARFIELD-AF
Risk Calculator] ([Link] e ATRIA [ATRIA Stroke Risk
Score] ([Link]

O uso de qualquer estratégia de anticoagulação precisa ser contrabalançado com o risco de

sangramento, principalmente o sangramento intracraniano.[95] Escores como ORBIT, HAS-BLED,
HEMORR₂HAGES e o mais recente DOAC podem ajudar a quantificar esse risco e a avaliar como o
risco de sangramento pode ser minimizado.[96] [MdCalc: HEMORR₂HAGES Score for Major Bleeding
Risk] ([Link] Quando usadas
em combinação com um escore de risco de AVC como CHA₂DS₂-VASc, as ferramentas para risco
de sangramento proporcionam um meio de equilibrar os riscos e benefícios da anticoagulação para
os pacientes. Os escores de risco de sangramento não devem ser usados para excluir pessoas do
recebimento de tratamento anticoagulante.[1] [2] [97]

Os medicamentos anticoagulantes orais para prevenção do AVC são varfarina ou um anticoagulante oral
direto (AOD), como a dabigatrana, a rivaroxabana, a apixabana ou a edoxabana. Todos os pacientes
devem, de preferência, começar por um AOD, a menos que lhes seja contraindicado (por exemplo,
por presença de estenose da valva mitral moderada a grave ou valva protética mecânica) ou haja
indisponibilidade de AODs.[1] [2][75] Ao contrário da varfarina, os AODs não são dependentes da
vitamina K. Enquanto a dabigatrana é um inibidor oral direto da trombina, a rivaroxabana, a apixabana
e a edoxabana inibem diretamente o fator Xa. Todos os AODs demonstraram, de forma consistente, ter
segurança e eficácia em comparação com a varfarina em grandes ensaios clínicos randomizados para a
prevenção de AVC em pacientes com FA não valvar.[3] [98]

• A dabigatrana foi comparada à varfarina em pacientes com FA com aumento do risco de

AVC no estudo RE-LY, que incluiu 18,113 pacientes e teve um acompanhamento médio de 2
anos.[99]Comparada com a varfarina, a dabigatrana em menor dose mostrou não inferioridade
e, em doses mais altas, mostrou superioridade em relação às taxas de AVC e embolia sistêmica
(varfarina 1.69%/ano, menor dose de dabigatrana 1.53%/ano e maior dose de dabigatrana 1.11%/
ano para um desfecho primário de AVC e embolia sistêmica). As taxas de eventos adversos
hemorrágicos foram menores com uma dose menor e semelhantes com uma dose maior da
dabigatrana em comparação com a varfarina. Embora tenha havido taxas significativamente
maiores de hemorragias digestivas importantes com a dose mais alta de dabigatrana, o
sangramento intracraniano foi significativamente menor com as duas doses de dabigatrana em
comparação com a varfarina.[99]
• Rivaroxabana, apixabana e edoxabana foram comparados com a varfarina para a prevenção
de AVC em pacientes com FA não valvar nos ensaios ROCKET AF (14,264 pacientes e
acompanhamento médio de 1.9 ano), ARISTOTLE (18,201 pacientes e acompanhamento
médio de 1.8 ano) e ENGAGE AF (21,105 pacientes e acompanhamento médio de 2.8 anos),
respectivamente. O desfecho primário de AVC e/ou embolia sistêmica foi de 1.7% ao ano com
a rivaroxabana comparado com 2.2% ao ano com a varfarina no ROCKET AF, 1.27% ao ano
com a apixabana em comparação com 1.6% ao ano com a varfarina no ARISTOTLE, e 1.61%
ao ano com uma dose menor e 1.18% ao ano com uma dose mais elevada de edoxabana em
comparação com 1.50% ao ano com a varfarina nos ensaios ENGAGE AF, respectivamente.[100]
Tratamento

[101] [102] [103]

Esses ensaios, juntamente com os resultados das metanálises, demonstraram que os AODs não são
inferiores à varfarina na prevenção de AVC em pacientes com FA não valvar e podem estar associados a
risco reduzido de sangramento fatal.[98] [104] [105] [106] [107] [108] Portanto, é razoável usar um AOD

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Os AODs devem ser utilizados com cautela nos pacientes com comprometimento renal. Alguns AODs
podem ser utilizados em pacientes com comprometimento renal; no entanto, pode ser necessário ajustar
a dose. Outros não são recomendados, dependendo do grau de comprometimento renal e da indicação
de uso. Consulte as informações de prescrição para obter orientação específica sobre a utilização
em pacientes com comprometimento renal. O monitoramento regular, inclusive hemograma completo,
função renal e função hepática, é recomendado. Em pacientes com FA e comprometimento renal leve
ou moderado que não apresentam doença valvar, o uso de AODs mostrou estar associado a redução do
risco de AVC ou embolia sistêmica e redução do risco de sangramento importante em comparação com
a varfarina, o que sugere um perfil de risco favorável desses agentes em pacientes com doença renal
leve a moderada.[110] AODs não devem ser usados em pacientes com valvas protéticas mecânicas ou
estenose mitral moderada a grave nem em combinação com heparina (incluindo heparina de baixo peso
molecular [HBPM]), derivados de heparina ou varfarina.

A eficácia e a segurança da anticoagulação com varfarina são altamente dependentes da qualidade do

controle da anticoagulação, o que se reflete no tempo médio na faixa terapêutica (TTR) de INR 2 a 3. O
escore SAMe-TT₂R₂ (com base em sexo, idade, história médica, interações de tratamento, tabagismo
e raça) é uma ferramenta que pode auxiliar a identificar os pacientes que nunca se submeteram a
anticoagulação que apresentam menor probabilidade de manter um TTR >70% e que devem, portanto,
ser tratados com AODs em vez de varfarina.[111] [112] [SAMe-TT₂R₂ score] ([Link]
resources/tools/[Link])

As diretrizes do ACC/AHA/ACCP/HRS, ESC e NICE (Reino Unido) não recomendam aspirina como uma
alternativa à anticoagulação para a prevenção de AVC em pacientes com FA.[1] [2] [75]

Os adultos com FA que recebem prescrição de anticoagulação devem discutir as opções com o
profissional de saúde pelo menos uma vez ao ano.[1] [75]

O tratamento com anticoagulação na FA pode reduzir o risco de declínio cognitivo e demência.[113]

Uma metanálise constatou que o uso de anticoagulantes orais foi associado a uma redução significativa
do comprometimento cognitivo em pacientes com FA, e que os AODs tiveram um efeito mais protetivo,
comparados com a varfarina.[114] Atualmente, não há nenhum escore único disponível para a
estratificação de risco dos pacientes com FA e demência. Muitos médicos tendem a usar o escore
CHA₂DS₂-VASc como metodologia substituta ou estendida para a estratificação do risco de demência.
Alguns investigadores usaram componentes de exames de sangue comumente realizados de maneira
independente e combinaram com escores CHA₂DS₂-VASc para estratificar o risco de demência. No
entanto, ainda é necessário muito trabalho para se desenvolverem sistemas de estratificação de risco
simples, descomplicados e amplamente aplicáveis para a demência associada à FA.[115]

Recomendações para anticoagulação em pacientes com doenças concomitantes, por exemplo, síndrome
coronariana aguda, doença arterial periférica, estão disponíveis e devem ser consultadas.[1] [2] Em
pacientes com câncer e FA, o tipo, o estádio e o prognóstico do câncer e o risco tromboembólico/
Tratamento

de sangramento do paciente devem ser considerados na escolha do anticoagulante. Os AODs são

recomendados como primeira linha para os pacientes sem risco alto de sangramento, disfunção renal
grave ou interações medicamentosas significativas. A HBPM pode ser considerada em pacientes com

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Fibrilação atrial estabelecida Tratamento
câncer ativo e FA mas que não são adequados para os AODs.[58] A terapia antiagregante plaquetária ou
a HBPM profilática não são recomendadas nessa população de pacientes.[58]

Prevenção de AVC e tromboembolismo: oclusão e exclusão do

apêndice atrial esquerdo
A oclusão do apêndice atrial esquerdo (OAAE) percutânea pode ser considerada uma alternativa para a
prevenção do AVC quando houver contraindicações absolutas ao uso de anticoagulantes ou o risco de
sangramento superar os benefícios.[1] [2][75] [116] [117]

Dispositivos de OAAE, como o WATCHMAN™ e o Amplatzer™ Cardiac Plug, podem ser implantados
por via percutânea, por cateterismo transeptal. O dispositivo WATCHMAN™ tem uma membrana de
polietileno que cobre uma malha de nitinol autoexpansível com hastes que ancoram o dispositivo no
apêndice atrial esquerdo (AAE). No ensaio PROTECT FA, a taxa de eficácia primária de eventos (um
desfecho composto de acidente vascular cerebral [AVC], morte cardiovascular e embolia sistêmica) do
dispositivo WATCHMAN™ foi considerada não inferior à da varfarina.[118] Houve uma taxa mais alta
de eventos adversos de segurança no grupo de intervenção que no grupo-controle, principalmente por
complicações periprocedimento. O Amplatzer™ Cardiac Plug consiste em um disco proximal pequeno,
um adesivo de poliéster central e um disco distal maior com ganchos que ancoram o dispositivo no
AAE. Ele não exige anticoagulação, e um ensaio europeu encontrou uma taxa de sucesso de 96% para
utilização/implantação, mas com uma incidência de 7% de complicações graves.[119] Outra abordagem
não farmacológica para isolar e obstruir o AAE é amarrar a AAE usando o dispositivo LARIAT, que é
um laço epicárdico.[120] O dispositivo WATCHMAN FLX™ é um dispositivo de fechamento do AAE de
última geração, que tem um número maior de vigas de suporte e âncoras de fileira dupla em formato de
J para maximizar a estabilidade do dispositivo. Um estudo prospectivo, não randomizado e multicêntrico
(PINNACLE FLX) constatou que o WATCHMAN FLX™ está associado à baixa incidência de eventos
adversos e à alta incidência de fechamento anatômico.[121]

A exclusão cirúrgica do AAE concomitante pode ser considerada (além da continuação do tratamento
com anticoagulação) em pacientes com escore de CHA2DS2-VASc ≥2 ou risco de AVC equivalente,
que sejam submetidos a cirurgia cardíaca (por exemplo, cirurgia de revascularização miocárdica ou
cirurgia valvar).[1] A segurança e a eficácia da oclusão do apêndice atrial esquerdo (OAAE) cirúrgica
concomitante nos pacientes com FA submetidos cirurgia cardíaca para outra indicação foram avaliadas
em um estudo multicêntrico e randomizado (Estudo de Oclusão do Apêndice Atrial Esquerdo [Left Atrial
Appendage Occlusion Study; LAAOS III]). Os participantes tiveram uma idade média de 71 anos e
um escore de CHA₂DS₂-VASc médio de 4.2 e muitos continuaram a receber terapia antitrombótica de
manutenção. O risco de AVC isquêmico ou embolia sistêmica foi menor no grupo que realizou a OAAE
concomitante durante a cirurgia que no grupo que não o fez em um acompanhamento mediano de 3.8
anos.[122]

Em um modelo de Markov de decisão analítica desenvolvido para simular um ensaio clínico virtual de
estratégias de prevenção do AVC (AODs e OAAE), demonstrou-se que o benefício clínico da OAAE
sobre os AODs depende dos riscos basais do paciente para AVC e para sangramento. Embora a OAAE
seja favorável entre pacientes com risco mais alto de sangramento (escore HAS-BLED mais alto),
Tratamento

esse benefício se tornou menos certo com risco mais alto de AVC (escores de CHA₂DS₂-VASc mais
elevados).[123] [124]

Estratégia de controle de frequência cardíaca

Controle de frequência cardíaca farmacológico:

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Fibrilação atrial estabelecida Tratamento
• Uma estratégia de controle de frequência cardíaca pode ser preferível ao controle do ritmo
em pacientes idosos com história mais longa de FA e menos sintomas.[1] [2] Pacientes idosos
(>70 anos) estão mais propensos a interações medicamentosas e efeitos pró-arrítmicos de
medicamentos antiarrítmicos, como exacerbação de uma disfunção do nó sinusal subjacente.[125]
[126] [127] [128] Além disso, o controle de frequência cardíaca também é geralmente preferível
em pacientes com átrio esquerdo aumentado, menor disfunção ventricular esquerda, menos
regurgitação atrioventricular e frequência cardíaca de controle mais fácil. O controle agressivo
da frequência cardíaca com agentes farmacológicos pode resultar em depressão significativa da
função sistólica ventricular esquerda. Em alguns pacientes que apresentam frequências cardíacas
de repouso lentas, a terapia medicamentosa pode ser perigosa. Uma estratégia de controle de
frequência leniente (frequência cardíaca em repouso <110 bpm) pode ser razoável, desde que os
pacientes permaneçam assintomáticos e a função sistólica ventricular esquerda esteja preservada.
As diretrizes do ACC/AHA/ACCP/HRS da European Society of Cardiology apoiam um controle
da frequência cardíaca leniente (frequência cardíaca em repouso <100 a <110 bpm) para a
meta da terapia de controle de frequência cardíaca, mas isso deve ser orientado pelos sintomas
subjacentes do paciente.[1] [2]
• Os pacientes com FA paroxística/persistente com resposta ventricular rápida que necessitam
de controle agudo de frequência cardíaca são tratados com um betabloqueador, um bloqueador
dos canais de cálcio não di-hidropiridínico (por exemplo, diltiazem ou verapamil, se a fração de
ejeção [FE] for >40%)), digoxina ou amiodarona.[1] [2] Em caso de escolha de um medicamento
isolado ou uma combinação desses medicamentos, considere quaisquer comorbidades clínicas, a
presença ou ausência de insuficiência cardíaca e a fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE).
Quando a função ventricular esquerda estiver preservada, recomenda-se um betabloqueador
ou um bloqueador de canais de cálcio não di-hidropiridínico. A digoxina não é considerada um
agente de primeira linha para fins de controle de frequência cardíaca, mas pode ser útil (isolada ou
combinada) quando betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínico
são ineficazes ou contraindicados. Um estudo explorou se o uso de digoxina foi associado de
maneira independente a aumento da mortalidade em pacientes com FA. Comparado com o
escore de propensão de participantes controles pareados, os riscos de morte (razão de riscos
ajustada: 1.78; IC de 95%: 1.37 a 2.31) e de morte súbita (razão de riscos ajustada: 2.14; IC de
95%: 1.11 a 4.12) foram significativamente maiores nos usuários novos de digoxina. Nos pacientes
com FA que receberam digoxina, o risco de morte foi relacionado de maneira independente à
concentração sérica de digoxina e foi mais alto nos pacientes com concentrações de pelo menos
1.2 nanogramas/mL.[129] A amiodarona pode ser considerada para o controle de frequência
cardíaca agudo em pacientes gravemente doentes ou com insuficiência cardíaca descompensada,
quando betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridina são ineficazes
ou contraindicados.[1] [2]

• Os betabloqueadores atenolol, metoprolol, nadolol, propranolol e bisoprolol podem ser

usados por via oral. Em pacientes com insuficiência cardíaca, o carvedilol é efetivo no
controle da frequência cardíaca, e pode melhorar a função ventricular esquerda em
combinação com a digoxina.
• Os bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos não devem ser usados na
Tratamento

presença de insuficiência cardíaca com FE reduzida (≤40%), por conta de seu efeito
inotrópico negativo.
• Betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos (se a FE >40%)
também podem ser usados para controle de frequência cardíaca em longo prazo, com digoxina

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Fibrilação atrial estabelecida Tratamento
considerada isolada ou combinada, se outras opções não forem toleradas ou contraindicadas.[1]
[2]
• Betabloqueadores, diltiazem, verapamil e digoxina podem ser usados em conjunto com os
medicamentos geralmente usados para insuficiência cardíaca, como diuréticos e inibidores da
ECA. Deve ser lembrado que uma frequência cardíaca rápida poderia contribuir para sintomas de
insuficiência cardíaca, e continuar ou aumentar os betabloqueadores pode ser apropriado em vez
de contraindicado nesses pacientes, desde que outros medicamentos, como os diuréticos, sejam
ajustados de acordo.
• Em pacientes com câncer e FA, os betabloqueadores são preferíveis para controle da frequência
cardíaca, principalmente se as terapias para o câncer tiverem risco cardiovascular potencial; o
diltiazem e o verapamil devem ser evitados devido a associações com efeitos inotrópicos negativos
e interações medicamentosas.[58]
Ablação de nó atrioventricular (ANAV) e marca-passo:

• ANAV e implantação de marca-passo podem ser consideradas para o controle de frequência

cardíaca quando a resposta ventricular rápida for refratária ao controle de frequência cardíaca
farmacológico e a tentativa de controle do ritmo não tiver sido bem-sucedida, ou o paciente não for
elegível para o controle do ritmo.[1] [2]
• Essa estratégia de "ablação e estimulação" envolve a ablação da junção AV e a implantação de
um marca-passo ventricular permanente. Pode ser necessária a implantação de um eletrodo
atrial nos indivíduos com FA paroxística, um eletrodo de seio coronário nos indivíduos com
assincronia ventricular e até mesmo um eletrodo desfibrilador nos indivíduos com risco de
morte súbita cardíaca em decorrência de arritmias ventriculares. A estratégia de ablação e
estimulação proporciona melhora dos sintomas, melhor controle de frequência cardíaca e reduz
os eventos adversos de frequência cardíaca descontrolada sobre a função ventricular esquerda
(cardiomiopatia induzida por taquicardia), principalmente nos pacientes em quem o controle da
frequência cardíaca com múltiplos agentes farmacológicos é difícil.[130] [131] [132] [133]

Estratégia de controle do ritmo

Uma estratégia de controle do ritmo busca restaurar e manter o ritmo sinusal utilizando abordagens que
incluem terapia farmacológica, cardioversão elétrica e ablação por cateter ou cirúrgica.[1] Uma estratégia
de controle do ritmo pode ser preferível ao controle de frequência cardíaca em pacientes jovens com
história mais curta de FA e maior carga de sintomas.[1] [2] [134] Além disso, o controle do ritmo pode
ser preferível em pacientes com átrio esquerdo menor, maior disfunção ventricular esquerda, maior
regurgitação atrioventricular e frequência cardíaca de controle mais difícil.[1]

No ensaio clínico Early Treatment of Atrial Fibrillation for Stroke Prevention Trial (EAST-AFNET4), os
pacientes diagnosticados com FA nos últimos 12 meses foram randomizados para receber terapia de
controle do ritmo ou cuidados habituais. Os pacientes do grupo de controle do ritmo precoce receberam
medicamentos antiarrítmicos ou ablação por cateter, bem como cardioversão de FA persistente, logo
após a randomização. Os pacientes que receberam cuidados habituais foram tratados, inicialmente,
com terapia para controle de frequência cardíaca sem terapia para controle do ritmo, e receberam
terapia para controle do ritmo apenas para sintomas não controlados. O ensaio clínico foi interrompido
Tratamento

precocemente (no acompanhamento de 5 anos) para eficácia. O desfecho primário, um composto

de morte por causas cardiovasculares, AVC, hospitalização por insuficiência cardíaca ou síndrome
coronariana aguda, ocorreu em 249 pacientes no grupo de controle do ritmo precoce (3.9/100 pessoas-
ano) e em 316 pacientes do grupo de cuidados habituais (5.0/100 pessoas-ano).[135] Uma subanálise
pré-especificada constatou que os desfechos cardiovasculares primários continuaram a ser reduzidos

30 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Em comparação com a estratégia de controle de frequência cardíaca, a restauração do ritmo sinusal

reduz a possibilidade de AVC embólico pela formação de coágulo no átrio esquerdo. A anticoagulação
em longo prazo para a prevenção de AVC pode não ser necessária no grupo de controle do ritmo.
Entretanto, deve-se ter cuidado em pressupor que o controle do ritmo seja sempre efetivo. As recidivas
são comuns, e a FA assintomática é frequente quando os pacientes são acompanhados clinicamente
após ablações por FA ou com dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis. Mesmo que possa
haver ritmo elétrico sinusal, a função mecânica pode não ser adequada e a estase e outras causas de
formação de trombos ainda podem existir. A decisão de continuar com a anticoagulação e o tipo usado
deve levar em consideração os riscos da terapia e o risco de AVC. Também é necessário prestar atenção
ao controle de frequência cardíaca, mesmo havendo ritmo sinusal.

Cardioversão

A cardioversão por corrente contínua (CC) é indicada para restaurar o ritmo sinusal em pacientes
com instabilidade hemodinâmica por FA. Tanto a cardioversão por corrente contínua (CC) quanto a
cardioversão farmacológica podem ser consideradas em pacientes hemodinamicamente estáveis.[1]
A cardioversão por corrente contínua (CC) é mais rápida e mais eficaz do que a cardioversão
farmacológica e, geralmente, é preferível, mas requer sedação.

Tanto a cardioversão por corrente contínua (CC) quanto a farmacológica estão associadas ao aumento
do risco de eventos tromboembólicos, e o risco deve ser minimizado antes de prosseguir.[140] [141]

• Se a cardioversão for indicada para um episódio de FA ≥48 horas ou de duração desconhecida,

deve ser realizada só depois de, pelo menos, 3 semanas recebendo anticoagulantes orais (AOD
ou varfarina), ou após exame de imagem para descartar a presença de trombo intracardíaco (por
exemplo, se o paciente tiver tido OAAE prévio e não esteja recebendo anticoagulação).[1]
• Se a duração da FA for <48 horas, acredita-se que a cardioversão tenha, geralmente, baixo risco
de eventos tromboembólicos com anticoagulação em seguida; no entanto, o exame de imagem
para descartar a presença de trombo intracardíaco pode ser considerado antes da cardioversão,
particularmente naqueles que não receberam, no mínimo, anticoagulação oral por 3 semanas e
naqueles com maior risco tromboembólico.[1] Os benefícios da anticoagulação pericardioversão
ou do exame de imagem em pacientes com baixo risco de tromboembolismo e duração da FA <12
horas são incertos.[1] A FA assintomática antes do evento imediato é comum, fazendo com que a
determinação da duração seja incerta.
Tratamento

• As diretrizes recomendam que a anticoagulação terapêutica seja iniciada antes da cardioversão e

mantida por pelo menos 4 semanas depois.[1]
• Caso seja identificado trombo intracardíaco no exame de imagem e a cardioversão seja protelada,
a anticoagulação deve ser administrada por, no mínimo, 3-6 semanas, e o exame de imagem deve
ser repetido antes de considerar a cardioversão novamente.[1]

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Fibrilação atrial estabelecida Tratamento
Nos pacientes com FA persistente estáveis hemodinamicamente com função ventricular esquerda
preservada, sem evidência de distúrbios metabólicos e eletrolíticos, a cardioversão farmacológica
pode ser tentada com administração de ibutilida por via intravenosa monitorada de maneira estrita por
telemetria.[1] A ibutilida prolonga a repolarização do tecido atrial ampliando a corrente despolarizante
de entrada lenta de sódio na fase de platô da repolarização. Para a cardioversão de FA aguda e flutter
atrial para ritmo sinusal, a ibutilida é muito eficaz; a taxa de conversão da FA persistente com mais de
30 dias de duração é de aproximadamente 48%.[142] Como a meia-vida da ibutilida é de 3-6 horas,
recomenda-se um período de observação prolongado em pacientes que tenham recebido ibutilida.[143]
[144] Amiodarona intravenosa também é uma opção para a cardioversão farmacológica (inclusive
pacientes com IC), mas o tempo até a cardioversão é maior do que com ibutilida.[1] [2] Procainamida
intravenosa, se disponível, pode ser considerada para a cardioversão farmacológica (em pacientes que
não apresentam IC com FE reduzida), quando outros agentes intravenosos são contraindicados.[1]

O pré-tratamento com medicamentos antiarrítmicos pode ser considerado em alguns pacientes para
facilitar o sucesso da cardioversão por corrente contínua (CC) e reduzir o risco de recorrência de
FA.[143] [144]

Caso a conversão farmacológica seja tentada, mas não seja bem-sucedida, a conversão por corrente
contínua (CC) deve ser considerada, em vez de trocar para um agente antiarrítmico alternativo.[1]

Pacientes ambulatoriais selecionados que apresentam FA recorrente podem autoadministrar uma dose
oral única de flecainida ou propafenona (conhecida como abordagem "pill-in-the-pocket").[1] [2] Um
agente bloqueador de nó atrioventricular (betabloqueador ou bloqueador dos canais de cálcio não di-
hidropiridínico) deve ser administrado concomitantemente, para prevenir flutter atrial com condução 1:1.
A segurança e eficácia dessa abordagem em pacientes selecionados deve ser estabelecida primeiro em
um ambiente hospitalar monitorado.[1] [2]

Manutenção farmacológica do ritmo sinusal

O uso de medicamentos antiarrítmicos em longo prazo é considerado para a manutenção do ritmo

sinusal após cardioversão em pacientes nos quais a ablação por cateter não é adequada ou preferível. A
manutenção farmacológica do ritmo sinusal também pode ser considerada enquanto aguarda a ablação.
Os efeitos adversos associados ao uso de antiarrítmicos incluem bradicardia, agravamento de disfunção
do nó sinusal subjacente ou bloqueio atrioventricular (AV). Há um risco de evolução para outras arritmias
com o uso desses antiarrítmicos para FA. Portanto, a escolha do agente antiarrítmico é orientada,
principalmente, pela segurança, considerando as comorbidades cardíacas e outros fatores de risco para
eventos pró-arrítmicos.[1] [2]

• Em pacientes com função do VE normal, sem infarto do miocárdio prévio e sem cardiopatia
estrutural significativa, dofetilida, dronedarona, flecainida ou propafenona são recomendadas.[1] [2]
Amiodarona é uma opção alternativa nesses pacientes, mas está associada com uma variedade
de efeitos adversos e interações medicamentosas, então só é recomendada quando outros
antiarrítmicos são ineficazes ou contraindicados. Sotalol também pode ser considerado neste
grupo.[1]
• Embora dronedarona (assim como sotalol, propafenona e flecainida) seja menos eficaz que
Tratamento

amiodarona para a manutenção do ritmo sinusal, ela provoca menos efeitos adversos.[145] [146]
[147] [148] A dronedarona é indicada para reduzir o risco de internação hospitalar nos pacientes
com FA paroxística ou persistente e fatores de risco cardiovasculares associados (isto é, idade
>70 anos, hipertensão, diabetes mellitus, acidente vascular cerebral prévio, diâmetro do átrio

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esquerdo ≥50 mm ou fração de ejeção do ventrículo esquerdo <40%), que apresentarem ritmo
sinusal ou que serão submetidos a cardioversão. Ela é contraindicada para os pacientes com FA
que não podem ser, ou que não serão, convertidos ao ritmo sinusal normal (isto é, FA permanente)
visto que uma revisão de segurança demonstrou que a dronedarona dobra os riscos de eventos
cardiovasculares graves, incluindo AVC, insuficiência cardíaca diastólica e sistólica, e morte em
pacientes com FA permanente.[149]
• Em pacientes com cardiopatia estrutural significativa, inclusive insuficiência cardíaca com
FE reduzida (≤40%) ou com história de infarto do miocárdio, as opções são amiodarona ou
dofetilida.[1] [2] A dronedarona pode ser considerada em pacientes que não apresentem
insuficiência cardíaca de classe III da New York Heart Association (NYHA) ou descompensação
nas últimas 4 semanas.[147]
• As diretrizes da ESC incluem recomendações específicas para pacientes com doença arterial
coronariana (DAC), insuficiência cardíaca com FE preservada (FE >40%) ou valvopatia
significativa: isso inclui amiodarona e dronedarona, com sotalol como alternativa.[2] Os agentes de
classe Ic (flecainida, propafenona) apresentam maior mortalidade nos pacientes com DAC e são
contraindicados nos pacientes com DAC e disfunção cardíaca.
• Em pacientes com câncer, há considerações específicas com o uso de antiarrítmicos: eles podem
levar a um intervalo QT prolongado, frequentemente interagem com as terapias para câncer e
podem ser menos efetivos se a FA for causada diretamente pela terapia contra o câncer.[58]
• Há também determinados efeitos adversos específicos que estão mais associados a determinados
agentes antiarrítmicos. Por exemplo, com agentes de classe Ic (isto é, propafenona ou flecainida),
a conversão de FA em flutter atrial pode ocorrer com uma resposta ventricular mais rápida. Isso
é resultante da diminuição do ciclo atrial, permitindo uma condução nodal AV mais rápida. Na
realidade, os pacientes podem apresentar uma taquicardia de complexo largo simulando uma
taquicardia ventricular devido à diminuição da condução dependente de frequência cardíaca
no miocárdio ventricular ou um padrão de bloqueio do ramo. Portanto, pacientes elegíveis para
uso de antiarrítmicos de classe Ic (isto é, propafenona ou flecainida) devem sempre tomar um
medicamento de bloqueio nodal AV (por exemplo, betabloqueadores, diltiazem ou verapamil) antes
de iniciar o tratamento.
• A dofetilida e o sotalol podem levar ao prolongamento de QT e torsades de pointes. Esses agentes
devem ser iniciados no hospital, com cuidado, sob monitoramento atento por telemetria, e a
dosagem deve ser ajustada com base no clearance da creatinina.
• É importante monitorar as enzimas hepáticas quando os pacientes forem tratados com
dronedarona e amiodarona. Para essa última, os pacientes também devem ter pelo menos uma
avaliação da função tireoidiana em 6 meses e uma avaliação anual dos testes de função pulmonar,
incluindo capacidade pulmonar de difusão para monóxido de carbono.[1]
• De maneira geral, os antiarrítmicos devem ser usados com muita precaução, principalmente
nos pacientes com função ventricular esquerda (VE) anormal e insuficiência cardíaca, pois há
evidências que mostram que os antiarrítmicos aumentam os eventos adversos. Alguns agentes
antiarrítmicos, como o sotalol, podem elevar a mortalidade.[150]
Ablação por cateter

A ablação por cateter é usada para evitar a progressão da FA e melhorar os sintomas em pacientes
Tratamento

selecionados com FA paroxística ou persistente.[1] [2] [151] Pode ser usada como opção de primeira
linha em alguns pacientes e, em outros pacientes, é usada quando os medicamentos antiarrítmicos
tiverem sido ineficazes, não tolerados ou contraindicados.[1] [2] [151] Geralmente, o isolamento das
veias pulmonares é recomendado como a meta da ablação, a menos que seja identificado outro

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fator desencadeante específico de FA.[1] [2] [151] A ablação por cateter usando radiofrequência ou
crioenergia para criar isolamento das veias pulmonares (IVP) resulta em desfechos similares.[151] [152]
[153] Estratégias complexas adicionais de ablação com modificação do substrato atrial (por exemplo,
ablações lineares para isolar o teto e a parede posterior do átrio esquerdo, ablação por eletrogramas
atriais complexos fracionados, origem focal ou rotores) podem ser consideradas, mas o benefício disso
versus PVI isolada não é confirmado.[1] [2] [151]

Ensaios clínicos randomizados e controlados demonstraram a superioridade da ablação por cateter

sobre a terapia medicamentosa para controle do ritmo em pacientes selecionados. O ensaio da
ablação por radiofrequência versus antiarrítmico para tratamento de fibrilação atrial II (do inglês,
Radiofrequency Ablation versus antiarrhythmic drug for Atrial Fibrillation Treatment - RAAFT) e o ensaio
do tratamento antiarrítmico médico ou ablação por radiofrequência em fibrilação atrial paroxística (do
inglês, Medical ANti-arrhythmic Treatment or Radiofrequency Ablation in Paroxysmal Atrial Fibrillation
- MANTRA-PAF) demonstraram melhores desfechos levando em conta a liberdade de qualquer FA
ou FA sintomático, e melhora na qualidade de vida com ablação.[154] [155] O ensaio clínico EARLY-
AF (Early Aggressive Invasive Intervention for Atrial Fibrillation), em 3 anos de acompanhamento,
comparou o uso inicial de medicamentos antiarrítmicos, o tratamento inicial da FA paroxística com
ablação por cateter com criobalão foi associado com a menor incidência de FA persistente e taquiarritmia
atrial recorrente.[156] O ensaio clínico Catheter Ablation versus anti-arrhythmic Drug Therapy for Atrial
Fibrillation (CABANA), constatou que, em comparação com a terapia medicamentosa, a ablação por
cateter melhorou a qualidade de vida, mas não reduziu significativamente o desfecho composto de
morte, AVC incapacitante, sangramento grave ou parada cardíaca.[157] [158] Uma análise de subgrupos
de pacientes com sintomas de FA e insuficiência cardíaca à avaliação inicial constatou que a ablação
por cateter levou a melhoras na sobrevida, não recorrência da FA e qualidade de vida, em comparação
com a terapia medicamentosa.[159] Outro ensaio clínico randomizado (CASTLE-AF) mostrou que o
desfecho primário, composto por mortalidade por todas as causas e hospitalizações não planejadas
por agravamento da insuficiência cardíaca, melhorou significativamente com a ablação por cateter.
Em pacientes com insuficiência cardíaca, a ablação por cateter para FA foi associada a uma taxa
significativamente menor do desfecho composto de morte por qualquer causa ou hospitalização por
agravamento da insuficiência cardíaca que a terapia medicamentosa (razão de riscos de 0.62; IC de
95% de 0.43 a 0.87; P = 0,007). Esses achados indicam que a ablação por cateter deve ser considerada
mais precocemente nos pacientes com FA ou disfunção de VE.[3] [160] Metanálises e ensaios clínicos
randomizados e controlados que compararam a ablação por cateter com o tratamento convencional em
pacientes com FA e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida constataram que a ablação por
cateter reduz a mortalidade, a recorrência de FA e as internações hospitalares e melhora a função VE, a
capacidade funcional e a qualidade de vida, sem aumentar as complicações.[160] [161][162][163] [164]
[165] [166]

Pacientes com FA e IC são selecionados para ablação por cateter em um processo de tomada de
decisão compartilhada.[167] [168] Em pacientes com IC e FE reduzida (FE ≤40%), os fatores que
devem ser levados em consideração incluem disfunção do VE, classe funcional, doenças comórbidas,
estabilidade hemodinâmica, carga da cicatrização ventricular, duração da FA e grau de remodelagem
atrial adversa. Geralmente, os pacientes com maior probabilidade de se beneficiar são mais jovens e
Tratamento

apresentam doença menos grave.[167] [168]

Pacientes com FA persistente apresentando FA no momento da ablação devem ser submetidos a

uma ecocardiografia transesofágica (ETE) para rastreamento de trombo. A presença de trombo atrial
esquerdo é uma contraindicação à ablação por cateter da FA.

34 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

ablação cirúrgica

A ablação cirúrgica (cirurgia por via aberta, em vez de usar técnicas de cateterismo) é reservada com
mais frequência a pacientes que serão submetidos a cirurgia cardíaca por outros motivos, como cirurgia
de revascularização ou valvar (por exemplo, cirurgia da valva mitral). FA está presente em 30% a 50%
dos pacientes submetidos a cirurgia da valva mitral e está associada ao aumento do risco de AVC.
Um estudo constatou que a ablação cirúrgica realizada durante a cirurgia da valva mitral preveniu a
FA em 1 ano em pacientes com FA persistente.[169] A ablação cirúrgica também pode ser usada em
pacientes com trombo atrial esquerdo, ou pode ser escolhida por determinados pacientes que não
preferem a abordagem por cateter, sendo que, neste caso, uma abordagem cirúrgica minimamente
invasiva frequentemente é utilizada.[151] [170] O procedimento de Cox maze é uma abordagem cirúrgica
convencional. Incisões múltiplas, precisamente posicionadas são feitas nos dois átrios, para isolamento
e limitação das rotas dos impulsos elétricos anormais. O procedimento de Cox maze IV usa uma
abordagem modificada.[171] [172] Métodos alternativos de criar lesões no átrio por ablação, em vez
da incisão, também foram desenvolvidos (por exemplo, radiofrequência, micro-ondas, crioterapia e
ultrassonografia).

A ablação convergente híbrida, que combina ablação cirúrgica minimamente invasiva (epicárdica) e por
cateter (endocárdica), pode ser considerada para pacientes com FA sintomática e persistente, refratária à
terapia medicamentosa antiarrítmica.[1] [2] [173]

Visão geral do algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos,
formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os
grupos de pacientes: consulte o aviso legal

Aguda ( Resumo )
fibrilação atrial (FA) paroxística ou
persistente: hemodinamicamente
instável

1a. cardioversão elétrica por corrente contínua

Tratamento

(CC)

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Fibrilação atrial estabelecida Tratamento

Contínua ( Resumo )
FA paroxística ou persistente e
hemodinamicamente estável:
estratégia de controle de frequência
cardíaca selecionada

sem contraindicação 1a. controle de frequência cardíaca

para a anticoagulação em farmacológico
longo pra zo

associado a risco estimado de AVC e considerar a

anticoagulação

associado a mudança de estilo de vida e fatores de

risco

2a. ablação de nó atrioventricular (ANAV) e

marca-passo

associado a risco estimado de AVC e considerar a

anticoagulação

associado a mudança de estilo de vida e fatores de

risco

contraindicações para a 1a. controle de frequência cardíaca

anticoagulação em longo farmacológico
pra zo

associado a estime o risco de AVC e considere a

oclusão do apêndice atrial esquerdo

associado a mudança de estilo de vida e fatores de

risco

2a. ablação de nó atrioventricular (ANAV) e

marca-passo

associado a estime o risco de AVC e considere a

oclusão do apêndice atrial esquerdo

associado a mudança de estilo de vida e fatores de

risco

FA paroxística ou persistente e
hemodinamicamente estável:
estratégia de controle do ritmo
selecionada

sem contraindicação 1a. cardioversão elétrica por corrente contínua

para a anticoagulação em (CC) ou farmacológica
longo pra zo
Tratamento

associado a risco estimado de AVC e considerar a

anticoagulação

associado a mudança de estilo de vida e fatores de

risco

36 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Contínua ( Resumo )
adjunta ablação por cateter ou cirúrgica

adjunta manutenção farmacológica do ritmo

sinusal

adjunta medicamento bloqueador do nó AV

contraindicações para a 1a. cardioversão elétrica por corrente contínua

anticoagulação em longo (CC) ou farmacológica
pra zo

associado a estime o risco de AVC e considere a

oclusão do apêndice atrial esquerdo

associado a mudança de estilo de vida e fatores de

risco

adjunta ablação por cateter ou cirúrgica

adjunta manutenção farmacológica do ritmo

sinusal

adjunta medicamento bloqueador do nó AV

fibrilação atrial (FA) permanente

sem contraindicação 1a. controle de frequência cardíaca

para a anticoagulação em farmacológico
longo pra zo

associado a risco estimado de AVC e considerar a

anticoagulação

associado a mudança de estilo de vida e fatores de

risco

2a. ablação de nó atrioventricular (ANAV) e

marca-passo

associado a risco estimado de AVC e considerar a

anticoagulação

associado a mudança de estilo de vida e fatores de

risco

contraindicações para a 1a. controle de frequência cardíaca

anticoagulação em longo farmacológico
pra zo

associado a estime o risco de AVC e considere a

oclusão do apêndice atrial esquerdo

associado a mudança de estilo de vida e fatores de

risco
Tratamento

2a. ablação de nó atrioventricular (ANAV) e

marca-passo

associado a estime o risco de AVC e considere a

oclusão do apêndice atrial esquerdo

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Fibrilação atrial estabelecida Tratamento

Contínua ( Resumo )
associado a mudança de estilo de vida e fatores de
risco
Tratamento

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Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos,
formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os
grupos de pacientes: consulte o aviso legal

Aguda
fibrilação atrial (FA) paroxística ou
persistente: hemodinamicamente
instável

1a. cardioversão elétrica por corrente contínua

(CC)

» Pacientes com fibrilação atrial (FA)

estabelecida podem apresentar instabilidade
hemodinâmica de forma aguda. FA com
frequência ventricular rápida causando dor
torácica contínua, hipotensão, dispneia, tontura
ou síncope requer cardioversão imediata de
corrente contínua (CC).[3]

» A cardioversão elétrica por corrente contínua

(CC) é realizada sob anestesia geral de curta
duração e envolve o emprego de choque
elétrico sincronizado com a atividade intrínseca
do coração pela detecção da onda R do
eletrocardiograma (ECG; ou seja, sincronizado).
Os desfibriladores externos mais usados
atualmente utilizam energia bifásica, 100-360
J, dependendo do tamanho do corpo e da
presença de outras doenças comórbidas.

» O exame de imagem para descartar a

presença de coágulo deve ser considerado
sempre que possível antes da cardioversão, em
pacientes com risco tromboembólico mais alto,
ou perfil de anticoagulação desconhecido.[1]
A FA assintomática antes do evento imediato
é comum, fazendo com que a determinação da
duração seja incerta.

Tratamento

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Fibrilação atrial estabelecida Tratamento

Contínua
FA paroxística ou persistente e
hemodinamicamente estável:
estratégia de controle de frequência
cardíaca selecionada

sem contraindicação 1a. controle de frequência cardíaca

para a anticoagulação em farmacológico
longo pra zo
Opções primárias

» metoprolol: 25-200 mg por via oral

(liberação imediata) duas vezes ao dia

» propranolol: 10-40 mg por via oral

(liberação imediata) de três a quatro vezes
ao dia

» atenolol: : 25-100 mg por via oral uma vez

ao dia

» nadolol: 10-240 mg por via oral uma vez ao

dia

» bisoprolol: 2.5 a 10 mg por via oral uma vez

ao dia

» carvedilol: 3.125 a 25 mg por via oral duas

vezes ao dia

» diltiazem: 120-360 mg por via oral

(liberação prolongada) uma vez ao dia

» verapamil: 180-480 mg por via oral

(liberação prolongada) uma vez ao dia
Tratamento

Opções secundárias

» digoxina: 0.25 a 0.5 mg por via intravenosa

como dose de ataque, seguidos por 0.25 mg
a cada 6 horas (máximo de 1.5 mg/24 horas),

40 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Contínua
em seguida 0.0625 a 0.25 mg por via oral
uma vez ao dia

» amiodarona: 150-300 mg por via

intravenosa como dose de ataque, seguidos
por infusão de 10-50 mg/hora por 24 horas,
em seguida 100-200 mg por via oral uma vez
ao dia
Os esquemas de dosagem podem variar
para amiodarona; consulte a orientação local
para obter mais informações

» Uma estratégia de controle de frequência

cardíaca pode ser preferível ao controle
do ritmo em pacientes idosos com história
mais longa de fibrilação atrial (FA) e menos
sintomas, e naqueles em que a probabilidade
de restauração bem-sucedida do ritmo sinusal
é considerada baixa, como em pacientes com
átrio esquerdo muito grande.[1] [2]

» O controle agressivo da frequência cardíaca

com agentes farmacológicos pode resultar
em depressão significativa da função sistólica
ventricular esquerda. Uma estratégia de controle
de frequência leniente (frequência cardíaca em
repouso <110 bpm) pode ser razoável, desde
que os pacientes permaneçam assintomáticos
e a função sistólica ventricular esquerda esteja
preservada. As diretrizes do ACC/AHA/ACCP/
HRS da European Society of Cardiology
apoiam um controle da frequência cardíaca
leniente (frequência cardíaca em repouso
<100 a 110 bpm) para a meta da terapia de
controle de frequência cardíaca, mas isso deve
ser orientado pelos sintomas subjacentes do
paciente.[1] [2]

» Os pacientes com FA paroxística/persistente

com resposta ventricular rápida que necessitam
de controle agudo de frequência cardíaca
são tratados com um betabloqueador, um
bloqueador dos canais de cálcio não di-
hidropiridínico (diltiazem ou verapamil, se a
fração de ejeção [FE] for >40%)), digoxina ou
amiodarona.[1] [2]

» A escolha da terapia é determinada pela

presença de comorbidades, presença ou
Tratamento

ausência de insuficiência cardíaca e FE

ventricular esquerda. Em caso de escolha de
um medicamento isolado ou uma combinação
desses medicamentos, considere quaisquer
comorbidades clínicas, a presença ou ausência

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Fibrilação atrial estabelecida Tratamento

Contínua
de insuficiência cardíaca e a fração de ejeção
ventricular esquerda. Quando a função
ventricular esquerda estiver preservada,
recomenda-se um betabloqueador ou um
bloqueador de canais de cálcio não di-
hidropiridínico. Os bloqueadores dos canais
de cálcio não di-hidropiridínicos não devem
ser usados na presença de insuficiência
cardíaca com fração de ejeção (FE) reduzida
(≤40%), por conta de seu efeito inotrópico
negativo. A digoxina não é considerada
um agente de primeira linha para fins de
controle de frequência cardíaca, mas pode
ser útil (isolada ou combinada) quando
betabloqueadores e bloqueadores dos canais
de cálcio não di-hidropiridínico são ineficazes ou
contraindicados. Em pacientes com insuficiência
cardíaca crônica, carvedilol é eficaz no controle
da frequência cardíaca e pode melhorar a
função ventricular esquerda combinado com
digoxina. A amiodarona pode ser considerada
para o controle de frequência cardíaca agudo
em pacientes gravemente doentes ou com
insuficiência cardíaca descompensada, quando
betabloqueadores e bloqueadores dos canais
de cálcio não di-hidropiridínico são ineficazes ou
contraindicados.[1] [2]

» Betabloqueadores e bloqueadores dos canais

de cálcio di-hidropiridínicos (se a FE >40%)
também podem ser usados para controle de
frequência cardíaca em longo prazo, com
digoxina considerada isolada ou combinada,
se outras opções não forem toleradas ou
contraindicadas.[1] [2]

» Betabloqueadores, diltiazem, verapamil

e digoxina podem ser usados em conjunto
com os medicamentos geralmente usados
para insuficiência cardíaca, como diuréticos
e inibidores da ECA. A frequência ventricular
rápida na própria FA poderia contribuir para
sintomas de insuficiência cardíaca, e continuar
ou aumentar os betabloqueadores pode ser
apropriado em vez de contraindicado, nesses
pacientes.

» Em pacientes com câncer e FA, os

betabloqueadores são preferíveis para controle
da frequência cardíaca, principalmente
se as terapias para o câncer tiverem risco
cardiovascular potencial; o diltiazem e o
Tratamento

verapamil devem ser evitados devido a

associações com efeitos inotrópicos negativos e
interações medicamentosas.[58]

42 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Contínua
associado a risco estimado de AVC e considerar a
anticoagulação
Tratamento recomendado para TODOS os
pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias

» dabigatrana: 150 mg por via oral duas

vezes ao dia

» apixabana: 2.5 a 5 mg por via oral duas

vezes ao dia

» edoxabana: 60 mg por via oral uma vez ao

dia

» rivaroxabana: 20 mg por via oral uma vez

ao dia

» varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao

dia inicialmente, ajustar a dose de acordo
com INR
A dose inicial pode ser calculada usando-
se uma ferramenta online que leva em
conta as características dos pacientes e/ou
informações de genótipo CYP2C9/VKORC1
(se disponível). [[Link]] (http://
[Link]/Source/[Link])

» O risco de AVC e eventos tromboembólicos

deve ser avaliado em todos os pacientes
usando um escore de risco clínico validado,
como a ferramenta CHA₂DS₂-VASc.[1] [2]
[75] As diretrizes do American College of
Cardiology/American Heart Association/
American Association of Colleges of Pharmacy/
Heart Rhythm Society (ACC/AHA/ACCP/
HRS) recomendam que o risco seja avaliado
anualmente.[1]

» A ferramenta CHA₂DS₂-VASc é o escore

de risco mais validado e o mais amplamente
Tratamento

usado.[1] [2][75] A ferramenta CHA₂DS₂-VASc

atribui 1 ponto para cada uma das seguintes
condições: insuficiência cardíaca crônica,
hipertensão, idade entre 65-74 anos, diabetes
mellitus, doença vascular e sexo feminino; e

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Contínua
atribui 2 pontos para cada uma das seguintes
condições: história de AVC ou ataque isquêmico
transitório, ou 75 anos de idade ou mais.[94]
As diretrizes do ACC/AHA/ACCP/HRS e ESC
recomendam o uso de anticoagulantes orais
para pacientes com FA e um escore CHA₂DS₂-
VASc ≥2 em homens e ≥3 em mulheres (1 para
gênero e 2 para fatores de risco adicionais), que
corresponde ao risco tromboembólico anual de
≥2%.[1] [2] Com um escore de ≥1 em homens
ou ≥2 em mulheres (1 para gênero e 1 para
fatores de risco adicionais; corresponde ao risco
anual de ≥1% a <2%), o uso de anticoagulantes
orais para prevenir AVC tromboembólico
pode ser considerado; fatores adicionais que
podem modificar o risco de AVC, como o
controle da hipertensão, podem ser levados
em consideração.[1] [2] É particularmente
importante considerar o uso de anticoagulantes
orais nos pacientes com escore CHA₂DS₂-VASc
de 1 não relacionado com o sexo em pacientes
com mais de 65 anos.[3]

» O uso de qualquer estratégia de

anticoagulação precisa ser contrabalançado
com o risco de sangramento, principalmente
o sangramento intracraniano.[95] Escores
como ORBIT, HAS-BLED, HEMORR₂HAGES
e o mais recente DOAC podem ajudar a
quantificar esse risco e a avaliar como o risco
de sangramento pode ser minimizado.[96]
[MdCalc: HEMORR₂HAGES Score for Major
Bleeding Risk] ([Link]
calc/1785/hemorr2hages-score-major-bleeding-
risk) Quando usadas em combinação com um
escore de risco de AVC como CHA₂DS₂-VASc,
as ferramentas para risco de sangramento
proporcionam um meio de equilibrar os riscos e
benefícios da anticoagulação para os pacientes.
Os escores de risco de sangramento não devem
ser usados para excluir pessoas do recebimento
de tratamento anticoagulante.[1] [2] [97]

» E pacientes com dispositivos cardíacos

idosos com FA que recebem um DCEI, o

aumento da carga de FA está significativamente
associado com o aumento do risco de desfechos
adversos de insuficiência cardíaca (IC) e
mortalidade por todas as causas.[174] Uma
relação entre dose e resposta clinicamente

44 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Contínua
relevante também foi comprovada entre o
aumento da carga de FA e a taxa de desfechos
adversos em 1 e 3 anos, inclusive o aumento
do risco de hospitalização cardiovascular,
AVC isquêmico e mortalidade.[175] A terapia
de anticoagulação para prevenção de AVC
com base em FA subclínica, ou seja, EFAA
detectado por DCEIs, não demonstrou ser
convincentemente útil e, por outro lado, causou
mais sangramento em pacientes tratados
com AODs (ARTESIA e NOAH AF NET-6). A
recorrência da FA, definida por 30 segundos de
arritmia, não tem relevância clínica. No entanto,
episódios de FA com duração >1 hora ou carga
>0.1% foram associados a taxas elevadas de
utilização de serviços de saúde, inclusive visitas
ao pronto-socorro, hospitalização, necessidade
de cardioversão e repetição da ablação da
FA.[176]

» Os medicamentos anticoagulantes orais

para prevenção do AVC são varfarina ou um
anticoagulante oral direto (AOD), como a
dabigatrana, a rivaroxabana, a apixabana ou
a edoxabana. Todos os pacientes devem, de
preferência, começar por um AOD, a menos
que lhes seja contraindicado (por exemplo,
por presença de estenose da valva mitral
moderada a grave ou valva protética mecânica)
ou haja indisponibilidade de AODs.[1] [2][75]
Em geral, os AODs são mais seguros nos
pacientes idosos; no entanto, a dabigatrana
pode estar associada a aumento do risco de
hemorragia digestiva quando comparada com a
varfarina.[109]

» AODs devem ser usados com precaução

em pacientes com comprometimento renal;
alguns precisarão de ajuste na dosagem e,
para outros, serão contraindicados. Consulte as
informações de prescrição para obter orientação
específica sobre a utilização em pacientes
com comprometimento renal. Em pacientes
com FA não valvar e comprometimento renal
leve ou moderado, o uso de AODs mostrou
estar associado a redução do risco de AVC
ou embolia sistêmica e redução do risco de
sangramento importante em comparação com
a varfarina, o que sugere um perfil de risco
favorável desses agentes em pacientes com
doença renal leve a moderada.[110] AODs
Tratamento

não devem ser usados em pacientes com

valvas protéticas mecânicas ou estenose mitral
moderada a grave nem em combinação com
heparina (incluindo heparina de baixo peso
molecular), derivados de heparina ou varfarina.

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Fibrilação atrial estabelecida Tratamento

Contínua
» A eficácia e a segurança da anticoagulação
com varfarina são altamente dependentes da
qualidade do controle da anticoagulação, o que
se reflete no tempo médio na faixa terapêutica
(TTR) de INR 2 a 3. O escore SAMe-TT₂R₂
(com base em sexo, idade, história médica,
interações de tratamento, tabagismo e raça) é
uma ferramenta que pode auxiliar a identificar
os pacientes que nunca se submeteram
a anticoagulação que apresentam menor
probabilidade de manter um TTR >70% e que
devem, portanto, ser tratados com AODs em vez
de varfarina.[111] [112] [SAMe-TT₂R₂ score]
([Link]
[Link])

» Recomendações para anticoagulação em

pacientes com doenças concomitantes, por
exemplo, síndrome coronariana aguda, doença
arterial periférica, estão disponíveis e devem ser
consultadas.[1] [2] Em pacientes com câncer e
FA, o tipo, o estádio e o prognóstico do câncer
e o risco tromboembólico/de sangramento do
paciente devem ser considerados na escolha
do anticoagulante. Os AODs são recomendados
como primeira linha para os pacientes sem risco
alto de sangramento, disfunção renal grave
ou interações medicamentosas significativas.
A heparina de baixo peso molecular (HBPM)
pode ser considerada nos pacientes com câncer
ativo e FA mas não são adequados para os
AODs.[58] A terapia antiagregante plaquetária
ou a HBPM profilática não são recomendadas
nessa população de pacientes.[58]

» A exclusão cirúrgica do AAE concomitante

» As diretrizes do ACC/AHA/ACCP/HRS, ESC e

Tratamento recomendado para TODOS os

pacientes no grupo de pacientes selecionado
» Todos os pacientes com fibrilação atrial (FA)
devem adotar uma modificação dos fatores
de risco e do estilo de vida, orientados pelas

46 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Contínua
diretrizes, que inclui a manutenção do peso ideal
e a perda de peso se apresentarem sobrepeso
ou obesidade; adoção de um estilo de vida
fisicamente ativo; redução do consumo de
bebidas alcoólicas não saudáveis; abandono do
hábito de fumar; controle do diabetes; e controle
da pressão arterial/hipertensão.[1]

» Para os pacientes com FA, também deve-se

levar em consideração os fatores de risco para
distúrbios respiratórios do sono (DRS) e oferecer
rastreamento, diagnóstico e tratamento para
DRS sempre que indicado.[45]
2a. ablação de nó atrioventricular (ANAV) e
marca-passo

» ANAV e implantação de marca-passo podem

ser consideradas para o controle de frequência
cardíaca quando a resposta ventricular rápida
for refratária ao controle de frequência cardíaca
farmacológico e a tentativa de controle do ritmo
não tiver sido bem-sucedida, ou o paciente não
for elegível para o controle do ritmo.[1] [2]
associado a risco estimado de AVC e considerar a
anticoagulação
Tratamento recomendado para TODOS os
pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias

» dabigatrana: 150 mg por via oral duas

vezes ao dia

» apixabana: 2.5 a 5 mg por via oral duas

vezes ao dia

» edoxabana: 60 mg por via oral uma vez ao

dia

» rivaroxabana: 20 mg por via oral uma vez

ao dia

ou
Tratamento

» varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao

dia inicialmente, ajustar a dose de acordo
com INR
A dose inicial pode ser calculada usando-
se uma ferramenta online que leva em

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deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd [Link] os direitos reservados.
Fibrilação atrial estabelecida Tratamento

Contínua
conta as características dos pacientes e/ou
informações de genótipo CYP2C9/VKORC1
(se disponível). [[Link]] (http://
[Link]/Source/[Link])

» O risco de AVC e eventos tromboembólicos

» A ferramenta CHA₂DS₂-VASc é o escore

de risco mais validado e o mais amplamente
usado.[1] [2][75] A ferramenta CHA₂DS₂-VASc
atribui 1 ponto para cada uma das seguintes
condições: insuficiência cardíaca crônica,
hipertensão, idade entre 65 e 74 anos, diabetes
mellitus, doença vascular e sexo feminino; e
atribui 2 pontos para cada uma das seguintes
condições: história de AVC ou ataque isquêmico
transitório, ou 75 anos de idade ou mais.[94]
As diretrizes do ACC/AHA/ACCP/HRS e ESC
recomendam o uso de anticoagulantes orais
para pacientes com FA e um escore CHA₂DS₂-
VASc ≥2 em homens e ≥3 em mulheres (1 para
gênero e 2 para fatores de risco adicionais), que
corresponde ao risco tromboembólico anual de
≥2%.[1] [2] Com um escore de ≥1 em homens
ou ≥2 em mulheres (1 para gênero e 1 para
fatores de risco adicionais; corresponde ao risco
anual de ≥1% a <2%), o uso de anticoagulantes
orais para prevenir AVC tromboembólico
pode ser considerado; fatores adicionais que
podem modificar o risco de AVC, como o
controle da hipertensão, podem ser levados
em consideração.[1] [2] É particularmente
importante considerar o uso de anticoagulantes
orais nos pacientes com escore CHA₂DS₂-VASc
de 1 não relacionado com o sexo em pacientes
com mais de 65 anos.[3]

» O uso de qualquer estratégia de

quantificar esse risco e a avaliar como o risco

de sangramento pode ser minimizado.[96]
[MdCalc: HEMORR₂HAGES Score for Major
Bleeding Risk] ([Link]
calc/1785/hemorr2hages-score-major-bleeding-

48 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Contínua
risk) Quando usadas em combinação com um
escore de risco de AVC como CHA₂DS₂-VASc,
as ferramentas para risco de sangramento
proporcionam um meio de equilibrar os riscos e
benefícios da anticoagulação para os pacientes.
Os escores de risco de sangramento não devem
ser usados para excluir pessoas do recebimento
de tratamento anticoagulante.[1] [2] [97]

» E pacientes com dispositivos cardíacos

eletrônicos implantáveis (DCEIs); marca-passo
permanente e defibrilador, os dispositivos
fornecem informações sobre a presença
de FA e sua carga, na forma de eventos de
frequência cardíaca atrial (EFCAs) que podem
ser silenciosos, ou seja, sem causar ou sem
estar relacionados a sintomas. Entre pacientes
idosos com FA que recebem um DCEI, o
aumento da carga de FA está significativamente
associado com o aumento do risco de desfechos
adversos de insuficiência cardíaca (IC) e
mortalidade por todas as causas.[174] Uma
relação entre dose e resposta clinicamente
relevante também foi comprovada entre o
aumento da carga de FA e a taxa de desfechos
adversos em 1 e 3 anos, inclusive o aumento
do risco de hospitalização cardiovascular,
AVC isquêmico e mortalidade.[175] A terapia
de anticoagulação para prevenção de AVC
com base em FA subclínica, ou seja, EFAA
detectado por DCEIs, não demonstrou ser
convincentemente útil e, por outro lado, causou
mais sangramento em pacientes tratados
com AODs (ARTESIA e NOAH AF NET-6). A
recorrência da FA, definida por 30 segundos de
arritmia, não tem relevância clínica. No entanto,
episódios de FA com duração >1 hora ou carga
>0.1% foram associados a taxas elevadas de
utilização de serviços de saúde, inclusive visitas
ao pronto-socorro, hospitalização, necessidade
de cardioversão e repetição da ablação da
FA.[176]

» Os medicamentos anticoagulantes orais

moderada a grave ou valva protética mecânica)

ou haja indisponibilidade de AODs.[1] [2][75]
Em geral, os AODs são mais seguros nos
pacientes idosos; no entanto, a dabigatrana
pode estar associada a aumento do risco de

Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

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Fibrilação atrial estabelecida Tratamento

Contínua
hemorragia digestiva quando comparada com a
varfarina.[109]

» AODs devem ser usados com precaução

» A eficácia e a segurança da anticoagulação

com varfarina são altamente dependentes da
qualidade do controle da anticoagulação, o que
se reflete no tempo médio na faixa terapêutica
(TTR) de INR 2 a 3. O escore SAMe-TT₂R₂
(com base em sexo, idade, história médica,
interações de tratamento, tabagismo e raça) é
uma ferramenta que pode auxiliar a identificar
os pacientes que nunca se submeteram
a anticoagulação que apresentam menor
probabilidade de manter um TTR >70% e que
devem, portanto, ser tratados com AODs em vez
de varfarina.[111] [112] [SAMe-TT₂R₂ score]
([Link]
[Link])

» Recomendações para anticoagulação em

A heparina de baixo peso molecular (HBPM)

pode ser considerada nos pacientes com câncer
ativo e FA mas não são adequados para os
AODs.[58] A terapia antiagregante plaquetária

50 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Contínua
ou a HBPM profilática não são recomendadas
nessa população de pacientes.[58]

» A exclusão cirúrgica do AAE concomitante

» As diretrizes do ACC/AHA/ACCP/HRS, ESC e

NICE (Reino Unido) não recomendam aspirina
como uma alternativa à anticoagulação para a
prevenção de AVC em pacientes com FA.[1] [2]
[75]
associado a mudança de estilo de vida e fatores de
risco
Tratamento recomendado para TODOS os
pacientes no grupo de pacientes selecionado
» Todos os pacientes com fibrilação atrial (FA)
devem adotar uma modificação dos fatores
de risco e do estilo de vida, orientados pelas
diretrizes, que inclui a manutenção do peso ideal
e a perda de peso se apresentarem sobrepeso
ou obesidade; adoção de um estilo de vida
fisicamente ativo; redução do consumo de
bebidas alcoólicas não saudáveis; abandono do
hábito de fumar; controle do diabetes; e controle
da pressão arterial/hipertensão.[1]

» Para os pacientes com FA, também deve-se

levar em consideração os fatores de risco para
distúrbios respiratórios do sono (DRS) e oferecer
rastreamento, diagnóstico e tratamento para
DRS sempre que indicado.[45]
contraindicações para a 1a. controle de frequência cardíaca
anticoagulação em longo farmacológico
pra zo
Opções primárias

» metoprolol: 25-200 mg por via oral

(liberação imediata) duas vezes ao dia

» propranolol: 10-40 mg por via oral

(liberação imediata) de três a quatro vezes
ao dia
Tratamento

» atenolol: 25-100 mg por via oral uma vez

ao dia

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Contínua
ou

» nadolol: 10-240 mg por via oral uma vez ao

dia

» bisoprolol: 2.5 a 10 mg por via oral uma vez

ao dia

» carvedilol: 3.125 a 25 mg por via oral duas

vezes ao dia

» diltiazem: 120-360 mg por via oral

(liberação prolongada) uma vez ao dia

» verapamil: 180-480 mg por via oral

(liberação prolongada) uma vez ao dia

Opções secundárias

» digoxina: 0.25 a 0.5 mg por via intravenosa

como dose de ataque, seguidos por 0.25 mg
a cada 6 horas (máximo de 1.5 mg/24 horas),
em seguida 0.0625 a 0.25 mg por via oral
uma vez ao dia

» amiodarona: 150-300 mg por via

intravenosa como dose de ataque, seguidos
por infusão de 10-50 mg/hora por 24 horas,
em seguida 100-200 mg por via oral uma vez
ao dia
Os regimes posológicos podem variar para a
amiodarona; consulte a orientação local para
obter mais informações.

» Uma estratégia de controle de frequência

cardíaca pode ser preferível ao controle do ritmo
em pacientes idosos com história mais longa
de fibrilação atrial (FA) e menos sintomas.[1]
[2] Além disso, o controle de frequência
Tratamento

cardíaca também é geralmente preferível em

pacientes com átrio esquerdo aumentado,
menor disfunção ventricular esquerda, menos
regurgitação atrioventricular e frequência
cardíaca de controle mais fácil.

52 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Contínua
» O controle agressivo da frequência cardíaca
com agentes farmacológicos pode resultar
em depressão significativa da função sistólica
ventricular esquerda. Em alguns pacientes
que apresentam frequências cardíacas de
repouso lentas, a terapia medicamentosa pode
ser perigosa. Uma estratégia de controle de
frequência leniente (frequência cardíaca em
repouso <110 bpm) pode ser razoável, desde
que os pacientes permaneçam assintomáticos
e a função sistólica ventricular esquerda esteja
preservada. As diretrizes do ACC/AHA/ACCP/
HRS da European Society of Cardiology
apoiam um controle da frequência cardíaca
leniente (frequência cardíaca em repouso
<100 a 110 bpm) para a meta da terapia de
controle de frequência cardíaca, mas isso deve
ser orientado pelos sintomas subjacentes do
paciente.[1] [2]

» Os pacientes com FA paroxística/persistente

» A escolha da terapia é determinada pela

presença de comorbidades, presença ou
ausência de insuficiência cardíaca e FE
ventricular esquerda. Em caso de escolha de
um medicamento isolado ou uma combinação
desses medicamentos, considere quaisquer
comorbidades clínicas, a presença ou ausência
de insuficiência cardíaca e a fração de ejeção
ventricular esquerda. Quando a função
ventricular esquerda estiver preservada,
recomenda-se um betabloqueador ou um
bloqueador de canais de cálcio não di-
hidropiridínico. Os bloqueadores dos canais
de cálcio não di-hidropiridínicos não devem
ser usados na presença de insuficiência
cardíaca com fração de ejeção (FE) reduzida
(≤40%), por conta de seu efeito inotrópico
negativo. A digoxina não é considerada
um agente de primeira linha para fins de
controle de frequência cardíaca, mas pode
ser útil (isolada ou combinada) quando
betabloqueadores e bloqueadores dos canais
Tratamento

de cálcio não di-hidropiridínico são ineficazes ou

contraindicados. Em pacientes com insuficiência
cardíaca crônica, carvedilol é eficaz no controle
da frequência cardíaca e pode melhorar a
função ventricular esquerda combinado com
digoxina. A amiodarona pode ser considerada

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Contínua
para o controle de frequência cardíaca agudo
em pacientes gravemente doentes ou com
insuficiência cardíaca descompensada, quando
betabloqueadores e bloqueadores dos canais
de cálcio não di-hidropiridínico são ineficazes ou
contraindicados.[1] [2]

» Betabloqueadores e bloqueadores dos canais

» Betabloqueadores, diltiazem, verapamil

e digoxina podem ser usados em conjunto
com os medicamentos geralmente usados
para insuficiência cardíaca, como diuréticos
e inibidores da ECA. Deve ser lembrado
que uma frequência cardíaca rápida poderia
contribuir para sintomas de insuficiência
cardíaca, e continuar ou aumentar os
betabloqueadores pode ser apropriado em vez
de contraindicado nesses pacientes, desde que
outros medicamentos, como os diuréticos, sejam
ajustados de acordo.

» Em pacientes com câncer e FA, os

»
associado a estime o risco de AVC e considere a
oclusão do apêndice atrial esquerdo
Tratamento recomendado para TODOS os
pacientes no grupo de pacientes selecionado
» O risco de AVC e eventos tromboembólicos
deve ser avaliado em todos os pacientes usando
um escore de risco clínico validado, como a
ferramenta CHA₂DS₂-VASc.[1] [2][75]

» A oclusão do apêndice atrial esquerdo

(OAAE) pode ser considerada uma alternativa
para a prevenção do AVC quando houver
Tratamento

contraindicações absolutas ao uso de

anticoagulantes ou o risco de sangramento
superar os benefícios.[1] [2][75] [116] [117]
Dispositivos de OAAE, como o WATCHMAN™
e o Amplatzer™ Cardiac Plug, podem ser
implantados por via percutânea, por cateterismo

54 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Contínua
transeptal. No ensaio PROTECT FA, a taxa
de eficácia primária de eventos (um desfecho
composto de acidente vascular cerebral [AVC],
morte cardiovascular e embolia sistêmica) do
dispositivo WATCHMAN™ foi considerada
não inferior à da varfarina.[118] Houve
uma taxa mais alta de eventos adversos
de segurança no grupo de intervenção
que no grupo-controle, principalmente por
complicações periprocedimento. O Amplatzer™
Cardiac Plug consiste em um disco proximal
pequeno, um adesivo de poliéster central
e um disco distal maior com ganchos que
ancoram o dispositivo no AAE. Ele não exige
anticoagulação, e um ensaio europeu encontrou
uma taxa de sucesso de 96% para utilização/
implantação, mas com uma incidência de 7%
de complicações graves.[119] Outra abordagem
não farmacológica para isolar e ocluir o AAE é
amarrar o AAE usando o dispositivo LARIAT,
que é um laço epicárdico.[120] O dispositivo
WATCHMAN FLX™ é um dispositivo de
fechamento do AAE de última geração, que
tem um número maior de vigas de suporte
e âncoras de fileira dupla em formato de J
para maximizar a estabilidade do dispositivo.
Um estudo prospectivo, não randomizado
e multicêntrico (PINNACLE FLX) constatou
que o WATCHMAN FLX™ está associado à
baixa incidência de eventos adversos e à alta
incidência de fechamento anatômico.[121]

» A exclusão cirúrgica do AAE concomitante

pode ser considerada (além da continuação do
tratamento com anticoagulação) em pacientes
com escore de CHA₂DS₂-VASc ≥2 ou risco
de AVC equivalente, que sejam submetidos
a cirurgia cardíaca (por exemplo, cirurgia
de revascularização miocárdica ou cirurgia
valvar).[1]
associado a mudança de estilo de vida e fatores de
risco
Tratamento recomendado para TODOS os
pacientes no grupo de pacientes selecionado
» Todos os pacientes com fibrilação atrial (FA)
devem adotar uma modificação dos fatores
de risco e do estilo de vida, orientados pelas
diretrizes, que inclui a manutenção do peso ideal
e a perda de peso se apresentarem sobrepeso
ou obesidade; adoção de um estilo de vida
Tratamento

fisicamente ativo; redução do consumo de

bebidas alcoólicas não saudáveis; abandono do
hábito de fumar; controle do diabetes; e controle
da pressão arterial/hipertensão.[1]

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Contínua
» Para os pacientes com FA, também deve-se
levar em consideração os fatores de risco para
distúrbios respiratórios do sono (DRS) e oferecer
rastreamento, diagnóstico e tratamento para
DRS sempre que indicado.[45]
2a. ablação de nó atrioventricular (ANAV) e
marca-passo

» ANAV e implantação de marca-passo podem

ser consideradas para o controle de frequência
cardíaca quando a resposta ventricular rápida
for refratária ao controle de frequência cardíaca
farmacológico e a tentativa de controle do ritmo
não tiver sido bem-sucedida, ou o paciente não
for elegível para o controle do ritmo.[1] [2]
associado a estime o risco de AVC e considere a
oclusão do apêndice atrial esquerdo
Tratamento recomendado para TODOS os
pacientes no grupo de pacientes selecionado
» O risco de AVC e eventos tromboembólicos
deve ser avaliado em todos os pacientes usando
um escore de risco clínico validado, como a
ferramenta CHA₂DS₂-VASc.[1] [2][75]

» A oclusão do apêndice atrial esquerdo

implantação, mas com uma incidência de 7%

de complicações graves.[119] Outra abordagem
não farmacológica para isolar e ocluir o AAE é
amarrar o AAE usando o dispositivo LARIAT,
que é um laço epicárdico.[120] O dispositivo
WATCHMAN FLX™ é um dispositivo de

56 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Contínua
fechamento do AAE de última geração, que
tem um número maior de vigas de suporte
e âncoras de fileira dupla em formato de J
para maximizar a estabilidade do dispositivo.
Um estudo prospectivo, não randomizado
e multicêntrico (PINNACLE FLX) constatou
que o WATCHMAN FLX™ está associado à
baixa incidência de eventos adversos e à alta
incidência de fechamento anatômico.[121]

» A exclusão cirúrgica do AAE concomitante

» Para os pacientes com FA, também deve-se

levar em consideração os fatores de risco para
distúrbios respiratórios do sono (DRS) e oferecer
rastreamento, diagnóstico e tratamento para
DRS sempre que indicado.[45]
FA paroxística ou persistente e
hemodinamicamente estável:
estratégia de controle do ritmo
selecionada

sem contraindicação 1a. cardioversão elétrica por corrente contínua

para a anticoagulação em (CC) ou farmacológica
longo pra zo
Opções primárias

» ibutilida: peso corporal <60 kg: 0.01 mg/

Tratamento

kg por via intravenosa em dose única; peso

corporal de adultos ≥60 kg: 1 mg por via
intravenosa em dose única; pode-se repetir a
dose após 10 minutos em caso de ausência
de resposta

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ou

» amiodarona: 150 mg por via intravenosa

inicialmente ao longo de 10 minutos,
seguidos por infusão de 1 mg/minuto por
6 horas e depois infusão de 0,5 mg/minuto
por 18 horas; 600-800 mg/dia por via oral
administrados em 2-3 doses fracionadas
até uma dose de ataque total de até 10 g,
seguido por 200 mg por via oral uma vez ao
dia
Os regimes posológicos podem variar para a
amiodarona; consulte a orientação local para
obter mais informações.

Opções secundárias

» flecainida: peso corporal <70 kg: 200 mg

por via oral em dose única; peso corporal
≥70 kg: 300 mg por via oral em dose única
Um agente bloqueador de nó atrioventricular
(betabloqueador ou bloqueador dos canais
de cálcio não di-hidropiridínico) deve ser
administrado concomitantemente, para
prevenir flutter atrial com condução 1:1

» propafenona: peso corporal <70 kg: 450

mg por via oral em dose única; peso corporal
≥70 kg: 600 mg por via oral em dose única
Um agente bloqueador de nó atrioventricular
(betabloqueador ou bloqueador dos canais
de cálcio não di-hidropiridínico) deve ser
administrado concomitantemente, para
prevenir flutter atrial com condução 1:1.

» Tanto a cardioversão por corrente contínua

(CC) quanto a cardioversão farmacológica
podem ser consideradas em pacientes
hemodinamicamente estáveis.[1] A cardioversão
por corrente contínua (CC) é mais rápida e mais
eficaz do que a cardioversão farmacológica e,
geralmente, é preferível, mas requer sedação.

» Tanto a cardioversão por corrente

contínua (CC) quanto a farmacológica
estão associadas ao aumento do risco de
Tratamento

eventos tromboembólicos, e o risco deve

ser minimizado antes de prosseguir.[140]
[141] Se a cardioversão for indicada para
um episódio de FA ≥48 horas ou de duração
desconhecida, deve ser realizada só depois

58 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Contínua
de, pelo menos, 3 semanas recebendo
anticoagulantes orais (AOD ou varfarina),
ou após exame de imagem para descartar
a presença de trombo intracardíaco (por
exemplo, se o paciente tiver tido OAAE prévio
e não esteja recebendo anticoagulação).[1]
Se a duração da FA for <48 horas, acredita-
se que a cardioversão tenha, geralmente,
baixo risco de eventos tromboembólicos com
anticoagulação em seguida; no entanto, o
exame de imagem para descartar a presença
de trombo intracardíaco pode ser considerado
antes da cardioversão, particularmente naqueles
que não receberam, no mínimo, anticoagulação
oral por 3 semanas e naqueles com maior
risco tromboembólico.[1] Os benefícios da
anticoagulação pericardioversão ou do exame
de imagem em pacientes com baixo risco
de tromboembolismo e duração da FA <12
horas são incertos.[1] A FA assintomática
antes do evento imediato é comum, fazendo
com que a determinação da duração seja
incerta. As diretrizes recomendam que a
anticoagulação terapêutica seja iniciada antes
da cardioversão e mantida por pelo menos
4 semanas depois.[1] Caso seja identificado
trombo intracardíaco no exame de imagem e a
cardioversão seja protelada, a anticoagulação
deve ser administrada por, no mínimo, 3 a
6 semanas, e o exame de imagem deve ser
repetido antes de considerar a cardioversão
novamente.[1]

» Nos pacientes com FA persistente estáveis

hemodinamicamente com função ventricular
esquerda preservada, sem evidência de
distúrbios metabólicos e eletrolíticos, a
cardioversão farmacológica pode ser tentada
com administração de ibutilida por via
intravenosa monitorada de maneira estrita por
telemetria.[1] Como a meia-vida da ibutilida
é de 3 a 6 horas, recomenda-se um período
de observação prolongado nos pacientes
que tenham recebido ibutilida.[143] [144]
Amiodarona intravenosa também é uma
opção para a cardioversão farmacológica
(inclusive pacientes com IC), mas o tempo até a
cardioversão é maior do que com ibutilida.[1] [2]

» O pré-tratamento com medicamentos

antiarrítmicos pode ser considerado em
Tratamento

alguns pacientes para facilitar o sucesso da

cardioversão por corrente contínua (CC) e
reduzir o risco de recorrência de FA.[143] [144]

» Caso a conversão farmacológica seja tentada,

mas não seja bem-sucedida, a conversão por

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corrente contínua (CC) deve ser considerada,
em vez de trocar para um agente antiarrítmico
alternativo.[1]

» Pacientes ambulatoriais selecionados

que apresentam FA recorrente podem
autoadministrar uma dose oral única de
flecainida ou propafenona (conhecida como
abordagem "pill-in-the-pocket").[1] [2] Um
agente bloqueador de nó atrioventricular
(betabloqueador ou bloqueador dos canais
de cálcio não di-hidropiridínico) deve ser
administrado concomitantemente, para prevenir
flutter atrial com condução 1:1. A segurança
e eficácia dessa abordagem em pacientes
selecionados deve ser estabelecida primeiro em
um ambiente hospitalar monitorado.[1] [2]
associado a risco estimado de AVC e considerar a
anticoagulação
Tratamento recomendado para TODOS os
pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias

» dabigatrana: 150 mg por via oral duas

vezes ao dia

» apixabana: 2.5 a 5 mg por via oral duas

vezes ao dia

» edoxabana: 60 mg por via oral uma vez ao

dia

» rivaroxabana: 20 mg por via oral uma vez

ao dia

» varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao

dia inicialmente, ajustar a dose de acordo
com INR
A dose inicial pode ser calculada usando-
se uma ferramenta online que leva em
Tratamento

conta as características dos pacientes e/ou

informações de genótipo CYP2C9/VKORC1
(se disponível). [[Link]] (http://
[Link]/Source/[Link])

60 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Contínua
» O risco de AVC e eventos tromboembólicos
deve ser avaliado em todos os pacientes
usando um escore de risco clínico validado,
como a ferramenta CHA₂DS₂-VASc.[1] [2]
[75] As diretrizes do American College of
Cardiology/American Heart Association/
American Association of Colleges of Pharmacy/
Heart Rhythm Society (ACC/AHA/ACCP/
HRS) recomendam que o risco seja avaliado
anualmente.[1]

» A ferramenta CHA₂DS₂-VASc é o escore

» O uso de qualquer estratégia de

calc/1785/hemorr2hages-score-major-bleeding-
risk) Quando usadas em combinação com um
escore de risco de AVC como CHA₂DS₂-VASc,
as ferramentas para risco de sangramento
proporcionam um meio de equilibrar os riscos e
benefícios da anticoagulação para os pacientes.

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Os escores de risco de sangramento não devem
ser usados para excluir pessoas do recebimento
de tratamento anticoagulante.[1] [2] [97]

» E pacientes com dispositivos cardíacos

» Os medicamentos anticoagulantes orais

hemorragia digestiva quando comparada com a

varfarina.[109]

» AODs devem ser usados com precaução

em pacientes com comprometimento renal;
alguns precisarão de ajuste na dosagem e,

62 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Contínua
para outros, serão contraindicados. Consulte as
informações de prescrição para obter orientação
específica sobre a utilização em pacientes
com comprometimento renal. Em pacientes
com FA não valvar e comprometimento renal
leve ou moderado, o uso de AODs mostrou
estar associado a redução do risco de AVC
ou embolia sistêmica e redução do risco de
sangramento importante em comparação com
a varfarina, o que sugere um perfil de risco
favorável desses agentes em pacientes com
doença renal leve a moderada.[110] AODs
não devem ser usados em pacientes com
valvas protéticas mecânicas ou estenose mitral
moderada a grave nem em combinação com
heparina (incluindo heparina de baixo peso
molecular), derivados de heparina ou varfarina.

» A eficácia e a segurança da anticoagulação

» Recomendações para anticoagulação em

nessa população de pacientes.[58]

» A exclusão cirúrgica do AAE concomitante

pode ser considerada (além da continuação do
tratamento com anticoagulação) em pacientes
com escore de CHA₂DS₂-VASc ≥2 ou risco

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Fibrilação atrial estabelecida Tratamento

Contínua
de AVC equivalente, que sejam submetidos
a cirurgia cardíaca (por exemplo, cirurgia
de revascularização miocárdica ou cirurgia
valvar).[1]

» As diretrizes do ACC/AHA/ACCP/HRS, ESC e

» Para os pacientes com FA, também deve-se

levar em consideração os fatores de risco para
distúrbios respiratórios do sono (DRS) e oferecer
rastreamento, diagnóstico e tratamento para
DRS sempre que indicado.[45]
adjunta ablação por cateter ou cirúrgica
Tratamento recomendado para ALGUNS
pacientes no grupo de pacientes selecionado
» A ablação por cateter pode ser usada como
opção de primeira linha em alguns pacientes
e, em outros pacientes, é usada quando os
medicamentos antiarrítmicos tiverem sido
ineficazes, não tolerados ou contraindicados.[1]
[2] [151]

» Geralmente, o isolamento das veias

[153] Estratégias complexas adicionais de

ablação com modificação do substrato atrial
(por exemplo, ablações lineares para isolar o
teto e a parede posterior do átrio esquerdo,
ablação por eletrogramas atriais complexos
fracionados, origem focal ou rotores) podem ser

64 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Contínua
consideradas, mas o benefício disso versus PVI
isolada não é confirmado.[1] [2] [151]

» Ensaios clínicos randomizados e controlados

demonstraram a superioridade da ablação
por cateter sobre a terapia medicamentosa
para controle do ritmo em pacientes
selecionados.[154] [155] [156] [157] [158][159]

» Pacientes com FA e IC são selecionados

para ablação por cateter em um processo
de tomada de decisão compartilhada.[167]
[168] Em pacientes com IC e FE reduzida (FE
≤40%), os fatores que devem ser levados em
consideração incluem disfunção do VE, classe
funcional, doenças comórbidas, estabilidade
hemodinâmica, carga da cicatrização ventricular,
duração da FA e grau de remodelagem atrial
adversa. Geralmente, os pacientes com maior
probabilidade de se beneficiar são mais jovens e
apresentam doença menos grave.[167] [168]

» Pacientes com FA persistente apresentando

FA no momento da ablação devem
ser submetidos a uma ecocardiografia
transesofágica (ETE) para rastreamento de
trombo. O risco de eventos tromboembólicos
é maior após a ablação por cateter, e todos
os pacientes devem receber anticoagulação
oral ininterrupta antes, durante e depois da
ablação.[1] [151] Após a terapia de ablação, a
anticoagulação é continuada por, no mínimo,
3 meses, ou mais, dependendo dos fatores
de risco subjacentes (como risco de AVC). Os
medicamentos que diminuem a frequência e
antiarrítmicos também podem ser mantidos,
mas isso dependerá de vários fatores ligados
ao paciente, e a decisão é individualizada.
Caso haja recorrência de FA sintomática após a
ablação por cateter, a repetição do procedimento
resultará frequentemente em uma melhor taxa
de sucesso.

» A ablação cirúrgica (cirurgia por via aberta,

que não preferem a abordagem por cateter,

sendo que, nesse caso, uma abordagem
cirúrgica minimamente invasiva é utilizada com
frequência.[151] [170] O procedimento "do
labirinto" ("maze", em inglês) de Cox é uma
abordagem cirúrgica convencional. Múltiplas

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Fibrilação atrial estabelecida Tratamento

Contínua
incisões precisamente posicionadas são
feitas em ambos os átrios, para isolamento
e limitação das rotas dos impulsos elétricos
anormais. O procedimento de Cox maze IV
usa uma abordagem modificada.[171] [172]
Métodos alternativos de criar lesões no átrio
por ablação, em vez da incisão, também foram
desenvolvidos (por exemplo, radiofrequência,
micro-ondas, crioterapia e ultrassonografia).
A ablação convergente híbrida, que combina
ablação cirúrgica minimamente invasiva
(epicárdica) e por cateter (endocárdica),
pode ser considerada para pacientes com FA
sintomática e persistente, refratária à terapia
medicamentosa antiarrítmica.[1] [2] [173]
adjunta manutenção farmacológica do ritmo
sinusal
Tratamento recomendado para ALGUNS
pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias

» dofetilida: 500 microgramas por via oral

duas vezes ao dia inicialmente, ajustar a
dose de acordo com o intervalo QTc e o
clearance da creatinina
Os pacientes devem ser colocados em uma
instalação que forneça monitoramento por
ECG contínuo, monitoramento de clearance
da creatinina e ressuscitação cardíaca
ao iniciar (ou reiniciar) o tratamento, por
pelo menos 3 dias, para reduzir o risco de
arritmias.

» dronedarona: 400 mg por via oral duas

vezes ao dia

» flecainida: 50-300 mg/dia por via oral

administrados em 2-3 doses fracionadas
Ajuste a dose de acordo com o nível de
flecainida sérica.

ou
Tratamento

» propafenona: 150-300 mg por via

oral (liberação imediata) três vezes ao
dia; 225-425 mg por via oral (liberação
prolongada) duas vezes ao dia

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Contínua
Opções secundárias

» amiodarona: 400-800 mg/dia por via oral

administrados em 2-4 doses fracionadas por
1-4 semanas (dose de ataque total de 6-10
g), seguidos por 200 mg uma vez ao dia

» sotalol: 40-80 mg por via oral duas vezes

ao dia inicialmente por 3 dias, seguidos por
80-160 mg duas vezes ao dia

» O uso de medicamentos antiarrítmicos em

longo prazo é considerado para a manutenção
do ritmo sinusal após cardioversão em pacientes
nos quais a ablação por cateter não é adequada
ou preferível. A manutenção farmacológica do
ritmo sinusal também pode ser considerada
enquanto aguarda a ablação.

» Os efeitos adversos associados ao uso de

antiarrítmicos incluem bradicardia, agravamento
de disfunção do nó sinusal subjacente ou
bloqueio atrioventricular (AV). Há um risco
de evolução para outras arritmias com o uso
desses antiarrítmicos para FA. Portanto, a
escolha do agente antiarrítmico é orientada,
principalmente, pela segurança, considerando
as comorbidades cardíacas e outros fatores de
risco para eventos pró-arrítmicos.[1] [2]

» Em pacientes com função do VE normal, sem

infarto do miocárdio prévio e sem cardiopatia
estrutural significativa, dofetilida, dronedarona,
flecainida ou propafenona são recomendadas.[1]
[2] Amiodarona é uma opção alternativa nesses
pacientes, mas está associada com uma
variedade de efeitos adversos e interações
medicamentosas, então só é recomendada
quando outros antiarrítmicos são ineficazes
ou contraindicados. Sotalol também pode ser
considerado neste grupo.[1]

» Embora a dronedarona (assim como o sotalol,

persistente e fatores de risco cardiovasculares

associados (isto é, idade >70 anos, hipertensão,
diabetes mellitus, acidente vascular cerebral
prévio, diâmetro do átrio esquerdo ≥50 mm ou
fração de ejeção do ventrículo esquerdo <40%),

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que apresentarem ritmo sinusal ou que serão
submetidos a cardioversão.

» Em pacientes com cardiopatia estrutural

significativa, inclusive insuficiência cardíaca
com FE reduzida (≤40%) ou com história de
infarto do miocárdio, as opções são amiodarona
ou dofetilida.[1] [2] A dronedarona pode ser
considerada em pacientes que não apresentem
insuficiência cardíaca de classe III da New York
Heart Association (NYHA) ou descompensação
nas últimas 4 semanas.[147]

» As diretrizes da ESC incluem recomendações

específicas para pacientes com doença
arterial coronariana (DAC), insuficiência
cardíaca com FE preservada (FE >40%) ou
valvopatia significativa: isso inclui amiodarona
e dronedarona, com sotalol como alternativa.
[2] Os agentes de classe Ic (flecainida,
propafenona) apresentam maior mortalidade nos
pacientes com DAC e são contraindicados nos
pacientes com DAC e disfunção cardíaca.

» Em pacientes com câncer, há considerações

específicas com o uso de antiarrítmicos: eles
podem levar a um intervalo QT prolongado,
frequentemente interagem com as terapias para
câncer e podem ser menos efetivos se a FA
for causada diretamente pela terapia contra o
câncer.[58]

» Efeitos adversos específicos estão

mais associados a determinados agentes
antiarrítmicos. Por exemplo, com agentes de
classe Ic (isto é, propafenona ou flecainida), a
conversão de FA em flutter atrial pode ocorrer
com uma resposta ventricular mais rápida.
Isso é resultante da diminuição do ciclo atrial,
permitindo uma condução nodal AV mais rápida.
Na realidade, os pacientes podem apresentar
uma taquicardia de complexo largo simulando
uma taquicardia ventricular devido à diminuição
da condução dependente de frequência
cardíaca no miocárdio ventricular ou um padrão
de bloqueio do ramo. Portanto, pacientes
elegíveis para uso de antiarrítmicos de classe
Ic (isto é, propafenona ou flecainida) devem
sempre tomar um medicamento de bloqueio
nodal AV (por exemplo, betabloqueadores,
diltiazem ou verapamil) antes de iniciar o
tratamento.
Tratamento

» A dofetilida e o sotalol podem levar ao

prolongamento de QT e torsades de pointes.
Esses agentes devem ser iniciados no hospital,
com cuidado, sob monitoramento atento por

68 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Contínua
telemetria, e a dosagem deve ser ajustada com
base no clearance da creatinina.

» É importante monitorar as enzimas hepáticas

quando os pacientes forem tratados com
dronedarona e amiodarona. Para essa última, os
pacientes também devem ter pelo menos uma
avaliação semestral da função tireoidiana e uma
avaliação anual dos testes de função pulmonar,
incluindo capacidade pulmonar de difusão para
monóxido de carbono.[1]

» De maneira geral, os antiarrítmicos devem ser

usados com muita precaução, principalmente
nos pacientes com função ventricular esquerda
(VE) anormal e insuficiência cardíaca, pois
podem aumentar os eventos adversos. Alguns
agentes antiarrítmicos, como o sotalol, podem
elevar a mortalidade.[150]
adjunta medicamento bloqueador do nó AV
Tratamento recomendado para ALGUNS
pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias

» metoprolol: 25-200 mg por via oral

(liberação imediata) duas vezes ao dia

» propranolol: 10-40 mg por via oral

(liberação imediata) de três a quatro vezes
ao dia

» atenolol: : 25-100 mg por via oral uma vez

ao dia

» nadolol: 10-240 mg por via oral uma vez ao

dia

» bisoprolol: 2.5 a 10 mg por via oral uma vez

ao dia

ou
Tratamento

» carvedilol: 3.125 a 25 mg por via oral duas

vezes ao dia

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» diltiazem: 120-360 mg por via oral

(liberação prolongada) uma vez ao dia

» verapamil: 180-480 mg por via oral

(liberação prolongada) uma vez ao dia

» Os pacientes elegíveis para uso de

antiarrítmicos de classe Ic (isto é, propafenona
ou flecainida) devem sempre tomar um
medicamento de bloqueio nodal AV (por
exemplo, betabloqueador, bloqueador dos
canais de cálcio não di-hidropiridínico) antes de
iniciar o tratamento.
contraindicações para a 1a. cardioversão elétrica por corrente contínua
anticoagulação em longo (CC) ou farmacológica
pra zo
Opções primárias

» ibutilida: peso corporal <60 kg: 0.01 mg/

kg por via intravenosa em dose única; peso
corporal de adultos ≥60 kg: 1 mg por via
intravenosa em dose única; pode-se repetir a
dose após 10 minutos em caso de ausência
de resposta

» amiodarona: 150 mg por via intravenosa

Opções secundárias

» flecainida: peso corporal <70 kg: 200 mg

por via oral em dose única; peso corporal
≥70 kg: 300 mg por via oral em dose única
Um agente bloqueador de nó atrioventricular
Tratamento

(betabloqueador ou bloqueador dos canais

de cálcio não di-hidropiridínico) deve ser
administrado concomitantemente, para
prevenir flutter atrial com condução 1:1

70 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Contínua
ou

» propafenona: peso corporal <70 kg: 450

» Tanto a cardioversão por corrente contínua

» Tanto a cardioversão por corrente

contínua (CC) quanto a farmacológica
estão associadas ao aumento do risco de
eventos tromboembólicos, e o risco deve
ser minimizado antes de prosseguir.[140]
[141] Se a cardioversão for indicada para
um episódio de FA ≥48 horas ou de duração
desconhecida, deve ser realizada só depois
de, pelo menos, 3 semanas recebendo
anticoagulantes orais (AOD ou varfarina),
ou após exame de imagem para descartar
a presença de trombo intracardíaco (por
exemplo, se o paciente tiver tido OAAE prévio
e não esteja recebendo anticoagulação).[1]
Se a duração da FA for <48 horas, acredita-
se que a cardioversão tenha, geralmente,
baixo risco de eventos tromboembólicos com
anticoagulação em seguida; no entanto, o
exame de imagem para descartar a presença
de trombo intracardíaco pode ser considerado
antes da cardioversão, particularmente naqueles
que não receberam, no mínimo, anticoagulação
oral por 3 semanas e naqueles com maior
risco tromboembólico.[1] Os benefícios da
anticoagulação pericardioversão ou do exame
de imagem em pacientes com baixo risco
de tromboembolismo e duração da FA <12
horas são incertos.[1] A FA assintomática
antes do evento imediato é comum, fazendo
com que a determinação da duração seja
incerta. As diretrizes recomendam que a
Tratamento

anticoagulação terapêutica seja iniciada

antes da cardioversão e mantida por pelo
menos 4 semanas depois.[1] Caso seja
identificado trombo intracardíaco no exame
de imagem e a cardioversão seja protelada,

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a anticoagulação deve ser administrada por,
no mínimo, 3 a 6 semanas, e o exame de
imagem deve ser repetido antes de considerar
a cardioversão novamente.[1] Em pacientes
com contraindicação para anticoagulantes em
longo prazo, a oclusão/clipagem/remoção atrial
esquerda percutânea ou cirúrgica deve ser
considerada e recomendada, pois o apêndice
atrial esquerdo é uma importante fonte de
formação de trombo relacionado à FA.

» Nos pacientes com FA persistente estáveis

» O pré-tratamento com medicamentos

antiarrítmicos pode ser considerado em
alguns pacientes para facilitar o sucesso da
cardioversão por corrente contínua (CC) e
reduzir o risco de recorrência de FA.[143] [144]

» Caso a conversão farmacológica seja tentada,

mas não seja bem-sucedida, a conversão por
corrente contínua (CC) deve ser considerada,
em vez de trocar para um agente antiarrítmico
alternativo.[1]

» Pacientes ambulatoriais selecionados

administrado concomitantemente, para prevenir

flutter atrial com condução 1:1. A segurança
e eficácia dessa abordagem em pacientes
selecionados deve ser estabelecida primeiro em
um ambiente hospitalar monitorado.[1] [2]

72 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Contínua
associado a estime o risco de AVC e considere a
oclusão do apêndice atrial esquerdo
Tratamento recomendado para TODOS os
pacientes no grupo de pacientes selecionado
» O risco de AVC e eventos tromboembólicos
deve ser avaliado em todos os pacientes usando
um escore de risco clínico validado, como a
ferramenta CHA₂DS₂-VASc.[1] [2][75]

» A oclusão do apêndice atrial esquerdo

(OAAE) pode ser considerada uma alternativa
para a prevenção do AVC quando houver
contraindicações absolutas ao uso de
anticoagulantes ou o risco de sangramento
superar os benefícios.[1] [2][75] [116] [117]
Dispositivos de OAAE, como o WATCHMAN™
e o Amplatzer™ Cardiac Plug, podem ser
implantados por via percutânea, por cateterismo
transeptal. No ensaio PROTECT FA, a taxa
de eficácia primária de eventos (um desfecho
composto de acidente vascular cerebral [AVC],
morte cardiovascular e embolia sistêmica) do
dispositivo WATCHMAN™ foi considerada
não inferior à da varfarina.[118] Houve
uma taxa mais alta de eventos adversos
de segurança no grupo de intervenção
que no grupo-controle, principalmente por
complicações periprocedimento. O Amplatzer™
Cardiac Plug consiste em um disco proximal
pequeno, um adesivo de poliéster central
e um disco distal maior com ganchos que
ancoram o dispositivo no AAE. Ele não exige
anticoagulação, e um ensaio europeu encontrou
uma taxa de sucesso de 96% para utilização/
implantação, mas com uma incidência de 7%
de complicações graves.[119] Outra abordagem
não farmacológica para isolar e ocluir o AAE é
amarrar o AAE usando o dispositivo LARIAT,
que é um laço epicárdico.[120] O dispositivo
WATCHMAN FLX™ é um dispositivo de
fechamento do AAE de última geração, que
tem um número maior de vigas de suporte
e âncoras de fileira dupla em formato de J
para maximizar a estabilidade do dispositivo.
Um estudo prospectivo, não randomizado
e multicêntrico (PINNACLE FLX) constatou
que o WATCHMAN FLX™ está associado à
baixa incidência de eventos adversos e à alta
incidência de fechamento anatômico.[121]
Tratamento

» A exclusão cirúrgica do AAE concomitante

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de revascularização miocárdica ou cirurgia
valvar).[1]
associado a mudança de estilo de vida e fatores de
risco
Tratamento recomendado para TODOS os
pacientes no grupo de pacientes selecionado
» Todos os pacientes com fibrilação atrial (FA)
devem adotar uma modificação dos fatores
de risco e do estilo de vida, orientados pelas
diretrizes, que inclui a manutenção do peso ideal
e a perda de peso se apresentarem sobrepeso
ou obesidade; adoção de um estilo de vida
fisicamente ativo; redução do consumo de
bebidas alcoólicas não saudáveis; abandono do
hábito de fumar; controle do diabetes; e controle
da pressão arterial/hipertensão.[1]

» Para os pacientes com FA, também deve-se

» Geralmente, o isolamento das veias

pulmonares é recomendado como a meta
da ablação, a menos que seja identificado
outro fator desencadeante específico de
FA.[1] [2] [151] A ablação por cateter usando
radiofrequência ou crioenergia para criar
isolamento das veias pulmonares (IVP)
resulta em desfechos similares.[151] [152]
[153] Estratégias complexas adicionais de
ablação com modificação do substrato atrial
(por exemplo, ablações lineares para isolar o
teto e a parede posterior do átrio esquerdo,
ablação por eletrogramas atriais complexos
fracionados, origem focal ou rotores) podem ser
consideradas, mas o benefício disso versus PVI
isolada não é confirmado.[1] [2] [151]
Tratamento

» Ensaios clínicos randomizados e controlados

demonstraram a superioridade da ablação
por cateter sobre a terapia medicamentosa
para controle do ritmo em pacientes
selecionados.[154] [155] [156] [157] [158][159]

74 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Contínua
» Pacientes com FA e IC são selecionados
para ablação por cateter em um processo
de tomada de decisão compartilhada.[167]
[168] Em pacientes com IC e FE reduzida (FE
≤40%), os fatores que devem ser levados em
consideração incluem disfunção do VE, classe
funcional, doenças comórbidas, estabilidade
hemodinâmica, carga da cicatrização ventricular,
duração da FA e grau de remodelagem atrial
adversa. Geralmente, os pacientes com maior
probabilidade de se beneficiar são mais jovens e
apresentam doença menos grave.[167] [168]

» Pacientes com FA persistente apresentando

» A ablação cirúrgica (cirurgia por via aberta,

em vez de usar técnicas de cateterismo) é
reservada com mais frequência a pacientes que
serão submetidos a cirurgia cardíaca por outros
motivos, como cirurgia de revascularização ou
valvar (por exemplo, cirurgia da valva mitral).
Ela também pode ser usada em pacientes com
trombo atrial esquerdo, ou pode ser escolhida
por determinados pacientes que não preferem
a abordagem por cateter, sendo que, nesse
caso, uma abordagem cirúrgica minimamente
invasiva é utilizada com frequência.[151]
[170] O procedimento de Cox maze é uma
abordagem cirúrgica convencional. Incisões
múltiplas, precisamente posicionadas são
feitas nos dois átrios, para isolamento e
limitação das rotas dos impulsos elétricos
Tratamento

anormais. O procedimento de Cox maze IV

usa uma abordagem modificada.[171] [172]
Métodos alternativos de criar lesões no átrio
por ablação, em vez da incisão, também foram
desenvolvidos (por exemplo, radiofrequência,
micro-ondas, crioterapia e ultrassonografia).

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deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd [Link] os direitos reservados.
Fibrilação atrial estabelecida Tratamento

Contínua
A ablação convergente híbrida, que combina
ablação cirúrgica minimamente invasiva
(epicárdica) e por cateter (endocárdica),
pode ser considerada para pacientes com FA
sintomática e persistente, refratária à terapia
medicamentosa antiarrítmica.[1] [2] [173]
adjunta manutenção farmacológica do ritmo
sinusal
Tratamento recomendado para ALGUNS
pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias

» dofetilida: 500 microgramas por via oral

» dronedarona: 400 mg por via oral duas

vezes ao dia

» flecainida: 50-300 mg/dia por via oral

administrados em 2-3 doses fracionadas
Ajuste a dose de acordo com o nível de
flecainida sérica.

» propafenona: 150-300 mg por via

oral (liberação imediata) três vezes ao
dia; 225-425 mg por via oral (liberação
prolongada) duas vezes ao dia

Opções secundárias

» amiodarona: 400-800 mg/dia por via oral

administrados em 2-4 doses fracionadas por
Tratamento

1-4 semanas (dose de ataque total de 6-10

g), seguidos por 200 mg uma vez ao dia

76 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Contínua
» sotalol: 40-80 mg por via oral duas vezes
ao dia inicialmente por 3 dias, seguidos por
80-160 mg duas vezes ao dia

» O uso de medicamentos antiarrítmicos em

» Os efeitos adversos associados ao uso de

» Em pacientes com função do VE normal, sem

» Embora a dronedarona (assim como o sotalol,

a propafenona e a flecainida) seja menos
efetiva que a amiodarona para a manutenção
do ritmo sinusal, ela provoca menos efeitos
adversos.[145] [146] [147] [148] A dronedarona
é indicada para reduzir o risco de internação
hospitalar nos pacientes com FA paroxística ou
persistente e fatores de risco cardiovasculares
associados (isto é, idade >70 anos, hipertensão,
diabetes mellitus, acidente vascular cerebral
prévio, diâmetro do átrio esquerdo ≥50 mm ou
fração de ejeção do ventrículo esquerdo <40%),
que apresentarem ritmo sinusal ou que serão
submetidos a cardioversão.

» Em pacientes com cardiopatia estrutural

significativa, inclusive insuficiência cardíaca
Tratamento

com FE reduzida (≤40%) ou com história de

infarto do miocárdio, as opções são amiodarona
ou dofetilida.[1] [2] A dronedarona pode ser
considerada em pacientes que não apresentem
insuficiência cardíaca de classe III da New York

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Fibrilação atrial estabelecida Tratamento

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Heart Association (NYHA) ou descompensação
nas últimas 4 semanas.[147]

» As diretrizes da ESC incluem recomendações

» Em pacientes com câncer, há considerações

» Efeitos adversos específicos estão

» A dofetilida e o sotalol podem levar ao

prolongamento de QT e torsades de pointes.
Esses agentes devem ser iniciados no hospital,
com cuidado, sob monitoramento atento por
telemetria, e a dosagem deve ser ajustada com
base no clearance da creatinina.

» É importante monitorar as enzimas hepáticas

quando os pacientes forem tratados com
Tratamento

dronedarona e amiodarona. Para essa última, os

pacientes também devem ter pelo menos uma
avaliação semestral da função tireoidiana e uma
avaliação anual dos testes de função pulmonar,
incluindo capacidade pulmonar de difusão para
monóxido de carbono.[1]

78 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Contínua
» De maneira geral, os antiarrítmicos devem ser
usados com muita precaução, principalmente
nos pacientes com função ventricular esquerda
(VE) anormal e insuficiência cardíaca, pois
podem aumentar os eventos adversos. Alguns
agentes antiarrítmicos, como o sotalol, podem
elevar a mortalidade.[150]
adjunta medicamento bloqueador do nó AV
Tratamento recomendado para ALGUNS
pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias

» metoprolol: 25-200 mg por via oral

(liberação imediata) duas vezes ao dia

» propranolol: 10-40 mg por via oral

(liberação imediata) de três a quatro vezes
ao dia

» atenolol: : 25-100 mg por via oral uma vez

ao dia

» nadolol: 10-240 mg por via oral uma vez ao

dia

» bisoprolol: 2.5 a 10 mg por via oral uma vez

ao dia

» carvedilol: 3.125 a 25 mg por via oral duas

vezes ao dia

» diltiazem: 120-360 mg por via oral

(liberação prolongada) uma vez ao dia

ou
Tratamento

» verapamil: 180-480 mg por via oral

(liberação prolongada) uma vez ao dia

» Os pacientes elegíveis para uso de

antiarrítmicos de classe Ic (isto é, propafenona

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Fibrilação atrial estabelecida Tratamento

Contínua
ou flecainida) devem sempre tomar um
medicamento de bloqueio nodal AV (por
exemplo, betabloqueador, bloqueador dos
canais de cálcio não di-hidropiridínico) antes de
iniciar o tratamento.
fibrilação atrial (FA) permanente

sem contraindicação 1a. controle de frequência cardíaca

para a anticoagulação em farmacológico
longo pra zo
Opções primárias

» metoprolol: 25-200 mg por via oral

(liberação imediata) duas vezes ao dia

» propranolol: 10-40 mg por via oral

(liberação imediata) de três a quatro vezes
ao dia

» atenolol: : 25-100 mg por via oral uma vez

ao dia

» nadolol: 10-240 mg por via oral uma vez ao

dia

» bisoprolol: 2.5 a 10 mg por via oral uma vez

ao dia

» carvedilol: 3.125 a 25 mg por via oral duas

vezes ao dia

» diltiazem: 120-360 mg por via oral

(liberação prolongada) uma vez ao dia

ou
Tratamento

» verapamil: 180-480 mg por via oral

(liberação prolongada) uma vez ao dia

Opções secundárias

80 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Contínua
» digoxina: 0.25 a 0.5 mg por via intravenosa
como dose de ataque, seguidos por 0.25 mg
a cada 6 horas (máximo de 1.5 mg/24 horas),
em seguida 0.0625 a 0.25 mg por via oral
uma vez ao dia

» Em pacientes com fibrilação atrial (FA)

permanente, é aceito, tanto pelos pacientes
quanto pelos médicos, que tentativas
de restauração do ritmo sinusal seriam
malsucedidas ou prejudiciais. Portanto, uma
estratégia de controle de frequência cardíaca é
seguida, em vez de controle do ritmo.

» Betabloqueadores e bloqueadores dos canais

de cálcio di-hidropiridínicos (diltiazem ou
verapamil; se a FE >40%) podem ser usados
para controle de frequência cardíaca em longo
prazo, com digoxina considerada isolada
ou combinada, se outras opções não forem
toleradas ou contraindicadas.[1] [2]

» Os bloqueadores dos canais de cálcio não

di-hidropiridínicos não devem ser usados na
presença de insuficiência cardíaca com fração
de ejeção (FE) reduzida (≤40%), por conta de
seu efeito inotrópico negativo. A digoxina não é
considerada um agente de primeira linha para
fins de controle de frequência cardíaca, mas
pode ser útil (isolada ou combinada) quando
betabloqueadores e bloqueadores dos canais
de cálcio não di-hidropiridínico são ineficazes ou
contraindicados.

» Betabloqueadores, diltiazem, verapamil

» Em pacientes com câncer e FA, os

betabloqueadores são preferíveis para controle
da frequência cardíaca, principalmente
se as terapias para o câncer tiverem risco
cardiovascular potencial; o diltiazem e o
Tratamento

verapamil devem ser evitados devido a

associações com efeitos inotrópicos negativos e
interações medicamentosas.[58]
associado a risco estimado de AVC e considerar a
anticoagulação

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Fibrilação atrial estabelecida Tratamento

Contínua
Tratamento recomendado para TODOS os
pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias

» dabigatrana: 150 mg por via oral duas

vezes ao dia

» apixabana: 2.5 a 5 mg por via oral duas

vezes ao dia

» edoxabana: 60 mg por via oral uma vez ao

dia

» rivaroxabana: 20 mg por via oral uma vez

ao dia

» varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao

» O risco de AVC e eventos tromboembólicos

» A ferramenta CHA₂DS₂-VASc é o escore

de risco mais validado e o mais amplamente
usado.[1] [2][75] A ferramenta CHA₂DS₂-VASc
atribui 1 ponto para cada uma das seguintes
condições: insuficiência cardíaca crônica,
Tratamento

hipertensão, idade entre 65 e 74 anos, diabetes

mellitus, doença vascular e sexo feminino; e
atribui 2 pontos para cada uma das seguintes
condições: história de AVC ou ataque isquêmico
transitório, ou 75 anos de idade ou mais.[94]

82 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Contínua
As diretrizes do ACC/AHA/ACCP/HRS e ESC
recomendam o uso de anticoagulantes orais
para pacientes com FA e um escore CHA₂DS₂-
VASc ≥2 em homens e ≥3 em mulheres (1 para
gênero e 2 para fatores de risco adicionais), que
corresponde ao risco tromboembólico anual de
≥2%.[1] [2] Com um escore de ≥1 em homens
ou ≥2 em mulheres (1 para gênero e 1 para
fatores de risco adicionais; corresponde ao risco
anual de ≥1% a <2%), o uso de anticoagulantes
orais para prevenir AVC tromboembólico
pode ser considerado; fatores adicionais que
podem modificar o risco de AVC, como o
controle da hipertensão, podem ser levados
em consideração.[1] [2] É particularmente
importante considerar o uso de anticoagulantes
orais nos pacientes com escore CHA₂DS₂-VASc
de 1 não relacionado com o sexo em pacientes
com mais de 65 anos.[3]

» O uso de qualquer estratégia de

» E pacientes com dispositivos cardíacos

adversos de insuficiência cardíaca (IC) e

mortalidade por todas as causas.[174] Uma
relação entre dose e resposta clinicamente
relevante também foi comprovada entre o
aumento da carga de FA e a taxa de desfechos
adversos em 1 e 3 anos, inclusive o aumento

Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

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Fibrilação atrial estabelecida Tratamento

Contínua
do risco de hospitalização cardiovascular,
AVC isquêmico e mortalidade.[175] A terapia
de anticoagulação para prevenção de AVC
com base em FA subclínica, ou seja, EFAA
detectado por DCEIs, não demonstrou ser
convincentemente útil e, por outro lado, causou
mais sangramento em pacientes tratados
com AODs (ARTESIA e NOAH AF NET-6). A
recorrência da FA, definida por 30 segundos de
arritmia, não tem relevância clínica. No entanto,
episódios de FA com duração >1 hora ou carga
>0.1% foram associados a taxas elevadas de
utilização de serviços de saúde, inclusive visitas
ao pronto-socorro, hospitalização, necessidade
de cardioversão e repetição da ablação da
FA.[176]

» Os medicamentos anticoagulantes orais

» AODs devem ser usados com precaução

heparina (incluindo heparina de baixo peso

molecular), derivados de heparina ou varfarina.

» A eficácia e a segurança da anticoagulação

com varfarina são altamente dependentes da
qualidade do controle da anticoagulação, o que

84 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Contínua
se reflete no tempo médio na faixa terapêutica
(TTR) de INR 2 a 3. O escore SAMe-TT₂R₂
(com base em sexo, idade, história médica,
interações de tratamento, tabagismo e raça) é
uma ferramenta que pode auxiliar a identificar
os pacientes que nunca se submeteram
a anticoagulação que apresentam menor
probabilidade de manter um TTR >70% e que
devem, portanto, ser tratados com AODs em vez
de varfarina.[111] [112] [SAMe-TT₂R₂ score]
([Link]
[Link])

» Recomendações para anticoagulação em

» A exclusão cirúrgica do AAE concomitante

» As diretrizes do ACC/AHA/ACCP/HRS, ESC e

» Todos os pacientes com fibrilação atrial (FA)

devem adotar uma modificação dos fatores
de risco e do estilo de vida, orientados pelas
diretrizes, que inclui a manutenção do peso ideal
e a perda de peso se apresentarem sobrepeso
ou obesidade; adoção de um estilo de vida

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Fibrilação atrial estabelecida Tratamento

Contínua
fisicamente ativo; redução do consumo de
bebidas alcoólicas não saudáveis; abandono do
hábito de fumar; controle do diabetes; e controle
da pressão arterial/hipertensão.[1]

» Para os pacientes com FA, também deve-se

» ANAV e implantação de marca-passo podem

ser consideradas para o controle de frequência
cardíaca quando a resposta ventricular rápida
for refratária ao controle de frequência cardíaca
farmacológico.[1] [2]
associado a risco estimado de AVC e considerar a
anticoagulação
Tratamento recomendado para TODOS os
pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias

» dabigatrana: 150 mg por via oral duas

vezes ao dia

» apixabana: 2.5 a 5 mg por via oral duas

vezes ao dia

» edoxabana: 60 mg por via oral uma vez ao

dia

» rivaroxabana: 20 mg por via oral uma vez

ao dia

» varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao

dia inicialmente, ajustar a dose de acordo
com INR
A dose inicial pode ser calculada usando-
Tratamento

se uma ferramenta online que leva em

conta as características dos pacientes e/ou
informações de genótipo CYP2C9/VKORC1
(se disponível). [[Link]] (http://
[Link]/Source/[Link])

86 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

» A ferramenta CHA₂DS₂-VASc é o escore

» O uso de qualquer estratégia de

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Fibrilação atrial estabelecida Tratamento

Contínua
Os escores de risco de sangramento não devem
ser usados para excluir pessoas do recebimento
de tratamento anticoagulante.[1] [2] [97]

» E pacientes com dispositivos cardíacos

» Os medicamentos anticoagulantes orais

hemorragia digestiva quando comparada com a

varfarina.[109]

» AODs devem ser usados com precaução

em pacientes com comprometimento renal;
alguns precisarão de ajuste na dosagem e,

88 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

» A eficácia e a segurança da anticoagulação

» Recomendações para anticoagulação em

nessa população de pacientes.[58]

» A exclusão cirúrgica do AAE concomitante

pode ser considerada (além da continuação do
tratamento com anticoagulação) em pacientes
com escore de CHA₂DS₂-VASc ≥2 ou risco

Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

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Fibrilação atrial estabelecida Tratamento

Contínua
de AVC equivalente, que sejam submetidos
a cirurgia cardíaca (por exemplo, cirurgia
de revascularização miocárdica ou cirurgia
valvar).[1]

» As diretrizes do ACC/AHA/ACCP/HRS, ESC e

» Para os pacientes com FA, também deve-se

» metoprolol: 25-200 mg por via oral

(liberação imediata) duas vezes ao dia

» propranolol: 10-40 mg por via oral

(liberação imediata) de três a quatro vezes
ao dia

» atenolol: : 25-100 mg por via oral uma vez

ao dia
Tratamento

» nadolol: 10-240 mg por via oral uma vez ao

dia

90 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Contínua

» bisoprolol: 2.5 a 10 mg por via oral uma vez

ao dia

» carvedilol: 3.125 a 25 mg por via oral duas

vezes ao dia

» diltiazem: 120-360 mg por via oral

(liberação prolongada) uma vez ao dia

» verapamil: 180-480 mg por via oral

(liberação prolongada) uma vez ao dia

Opções secundárias

» digoxina: 0.25 a 0.5 mg por via intravenosa

como dose de ataque, seguidos por 0.25 mg
a cada 6 horas (máximo de 1.5 mg/24 horas),
em seguida 0.0625 a 0.25 mg por via oral
uma vez ao dia

» Em pacientes com fibrilação atrial (FA)

» Betabloqueadores e bloqueadores dos canais

» Os bloqueadores dos canais de cálcio não

pode ser útil (isolada ou combinada) quando

betabloqueadores e bloqueadores dos canais
de cálcio não di-hidropiridínico são ineficazes ou
contraindicados.

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Contínua
» Betabloqueadores, diltiazem, verapamil
e digoxina podem ser usados em conjunto
com os medicamentos geralmente usados
para insuficiência cardíaca, como diuréticos
e inibidores da ECA. Deve ser lembrado
que uma frequência cardíaca rápida poderia
contribuir para sintomas de insuficiência
cardíaca, e continuar ou aumentar os
betabloqueadores pode ser apropriado em vez
de contraindicado nesses pacientes, desde que
outros medicamentos, como os diuréticos, sejam
ajustados de acordo.

» Em pacientes com câncer e FA, os

betabloqueadores são preferíveis para controle
da frequência cardíaca, principalmente
se as terapias para o câncer tiverem risco
cardiovascular potencial; o diltiazem e o
verapamil devem ser evitados devido a
associações com efeitos inotrópicos negativos e
interações medicamentosas.[58]
associado a estime o risco de AVC e considere a
oclusão do apêndice atrial esquerdo
Tratamento recomendado para TODOS os
pacientes no grupo de pacientes selecionado
» O risco de AVC e eventos tromboembólicos
deve ser avaliado em todos os pacientes usando
um escore de risco clínico validado, como a
ferramenta CHA₂DS₂-VASc.[1] [2][75]

» A oclusão do apêndice atrial esquerdo

pequeno, um adesivo de poliéster central

e um disco distal maior com ganchos que
ancoram o dispositivo no AAE. Ele não exige
anticoagulação, e um ensaio europeu encontrou
uma taxa de sucesso de 96% para utilização/
implantação, mas com uma incidência de 7%

92 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Contínua
de complicações graves.[119] Outra abordagem
não farmacológica para isolar e ocluir o AAE é
amarrar o AAE usando o dispositivo LARIAT,
que é um laço epicárdico.[120] O dispositivo
WATCHMAN FLX™ é um dispositivo de
fechamento do AAE de última geração, que
tem um número maior de vigas de suporte
e âncoras de fileira dupla em formato de J
para maximizar a estabilidade do dispositivo.
Um estudo prospectivo, não randomizado
e multicêntrico (PINNACLE FLX) constatou
que o WATCHMAN FLX™ está associado à
baixa incidência de eventos adversos e à alta
incidência de fechamento anatômico.[121]

» A exclusão cirúrgica do AAE concomitante

» Para os pacientes com FA, também deve-se

» ANAV e implantação de marca-passo podem

ser consideradas para o controle de frequência
cardíaca quando a resposta ventricular rápida
Tratamento

for refratária ao controle de frequência cardíaca

farmacológico.[1] [2]
associado a estime o risco de AVC e considere a
oclusão do apêndice atrial esquerdo

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Fibrilação atrial estabelecida Tratamento

Contínua
Tratamento recomendado para TODOS os
pacientes no grupo de pacientes selecionado
» O risco de AVC e eventos tromboembólicos
deve ser avaliado em todos os pacientes usando
um escore de risco clínico validado, como a
ferramenta CHA₂DS₂-VASc.[1] [2][75]

» A oclusão do apêndice atrial esquerdo

» A exclusão cirúrgica do AAE concomitante

pode ser considerada (além da continuação do
tratamento com anticoagulação) em pacientes
Tratamento

com escore de CHA₂DS₂-VASc ≥2 ou risco

de AVC equivalente, que sejam submetidos
a cirurgia cardíaca (por exemplo, cirurgia
de revascularização miocárdica ou cirurgia
valvar).[1]

94 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Contínua
associado a mudança de estilo de vida e fatores de
risco
Tratamento recomendado para TODOS os
pacientes no grupo de pacientes selecionado
» Todos os pacientes com fibrilação atrial (FA)
devem adotar uma modificação dos fatores
de risco e do estilo de vida, orientados pelas
diretrizes, que inclui a manutenção do peso ideal
e a perda de peso se apresentarem sobrepeso
ou obesidade; adoção de um estilo de vida
fisicamente ativo; redução do consumo de
bebidas alcoólicas não saudáveis; abandono do
hábito de fumar; controle do diabetes; e controle
da pressão arterial/hipertensão.[1]

» Para os pacientes com FA, também deve-se

levar em consideração os fatores de risco para
distúrbios respiratórios do sono (DRS) e oferecer
rastreamento, diagnóstico e tratamento para
DRS sempre que indicado.[45]

Tratamento

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Fibrilação atrial estabelecida Tratamento

Novidades
Predição de risco baseada em biomarcadores
Como muitas condições, há um crescente interesse nos papéis desempenhados pelos biomarcadores
cardíacos na patogênese e, por conseguinte, no aspecto de tratamento da fibrilação atrial (FA). Os escores
de predição de risco baseada em biomarcadores, como ABC-AF, podem se tornar adjuvantes a escores
existentes, como o CHA₂DS₂-VASc.[177]

Novas tecnologias para detecção de FA

Dispositivos portáteis, como smartwatches, podem incorporar sensores ópticos para fornecer informações
sobre a frequência e o ritmo cardíacos, e vários estudos avaliaram seu uso na detecção da FA. Por exemplo,
o Apple Heart Study constatou que cerca de 0.5% dos mais de 400,000 participantes receberam um alerta
sobre uma potencial FA do algoritmo de notificação de pulso irregular do seu smartwatch. Os pacientes
que receberam esse alerta foram acompanhados com um eletrodo adesivo de ECG portátil por até 7 dias.
Dos pacientes que devolveram os eletrodos adesivos de ECG para análise, a FA estava presente em 34%.
Para os pacientes notificados sobre o pulso irregular durante o uso do eletrodo adesivo de ECG, houve um
valor preditivo positivo de observar simultaneamente a FA no ECG de 0.84 (IC de 95% 0.76-0.92).[178]
São necessários estudos adicionais em grande escala para esclarecer o papel das novas tecnologias de
monitoramento na detecção precoce da FA.[3] Outra nova área de interesse é o rastreamento da FA em
idosos com o objetivo de prevenir AVC´s, por exemplo usando-se um registro de ECG portátil ou loop event
recorder implantável. Até o momento, os resultados são mistos, e aguardam-se novos dados.[3]

Infusão de etanol
A infusão de etanol na veia de Marshall foi investigada para o tratamento da FA persistente. Uma metanálise
constatou que, em comparação com a ablação isolada, a ablação com infusão de etanol na veia de Marshall
foi associada a uma taxa mais alta de liberdade da FA em longo prazo, e segurança comparável.[179]

Prevenção primária
As estratégias de prevenção primária se baseiam na redução dos fatores de risco por meio da modificação
do estilo de vida.[1] [2] [3] [50] Atualmente as diretrizes dos EUA recomendam que os pacientes com
aumento do risco de fibrilação atrial (FA) adotem uma modificação dos fatores de risco e do estilo de
vida orientada por diretrizes, a qual inclui a manutenção do peso ideal e a perda de peso se eles tiverem
sobrepeso ou obesidade, adoção de um estilo de vida fisicamente ativo, redução do consumo não saudável
de bebidas alcoólicas, abandono do hábito de fumar, controle do diabetes e controle da pressão arterial/
hipertensão.[1]

O uso de inibidores da ECA, estatinas e componentes lipídicos alimentares específicos presentes

em determinados tipos de peixe demonstrou reduzir a incidência da FA.[67] [68] [69] [70] [71] [72] O
tratamento pré-operatório com um betabloqueador ou amiodarona reduz a incidência pós-operatória de
FA em pacientes submetidos a cirurgias cardíacas ou com risco elevado de FA.[1] [5] Intervenções não
farmacológicas, inclusive a estimulação atrial, também podem ser consideradas para a prevenção da FA
pós-operatória nos pacientes submetidos a cirurgias cardíacas.[73]

Em pacientes com apneia obstrutiva do sono, o manejo ideal da condição pode reduzir a incidência e a
recorrência da FA.[1] [2]

A atividade física moderada pode prevenir o desenvolvimento de FA; no entanto, descobriu-se que a
atividade extenuante pode aumentar o risco de FA.[3] [74]
Tratamento

Prevenção secundária
Atualmente, as diretrizes dos EUA recomendam que todos os pacientes com FA adotem uma modificação
dos fatores de risco e do estilo de vida, orientados pelas diretrizes, que inclui medidas de prevenção

96 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Foi demonstrado que a redução do peso com manejo intensivo dos fatores de risco diminui a carga e
a gravidade dos sintomas de FA e resulta em remodelamento cardíaco benéfico.[3] [200] [201] [202]
Exercícios supervisionados demonstraram ajudar a reduzir a recorrência de FA, melhorar a qualidade de
vida e melhorar a capacidade cardiorrespiratória e a capacidade funcional.[203] [204] [205]

O tratamento otimizado da apneia obstrutiva do sono pode reduzir a incidência, a recorrência, a evolução e
os sintomas da FA.[2] [45] [206]

Reduzir ou interromper o consumo de bebidas alcoólicas pode diminuir as recorrências de arritmia.[3]

O tabagismo está associado a desfechos desfavoráveis em pacientes com FA, e o abandono do hábito de
fumar foi associado à redução do risco de AVC e eventos cardiovasculares.[207] [208] O controle ideal da
pressão arterial pode reduzir a recorrência de FA e os eventos cardiovasculares.[209] [210] [211]

Discussões com os pacientes

Os pacientes devem evitar qualquer fator desencadeante (por exemplo, cafeína ou bebidas alcoólicas)
e ajustar seu estilo de vida para reduzir os fatores de risco de doença cardiovascular, se possível.[197]
[198] O treinamento da marcha em pacientes que tomam varfarina reduzirá as complicações provocadas
por quedas. Informações online ao paciente de fontes recomendadas podem ser úteis. [UpBeat: atrial
fibrillation] ([Link] [AHA: atrial fibrillation (AF or
AFib)] ([Link] A tomada de decisão compartilhada entre
médicos e pacientes pode melhorar a adesão do paciente às recomendações.[199]

Tratamento

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Fibrilação atrial estabelecida Acompanhamento

Monitoramento
Monitoramento
Acompanhamento

Para um paciente com fibrilação atrial (FA) persistente considerada secundária a uma causa reversível,
que foi removida, o acompanhamento em longo prazo pode não ser necessário depois do tratamento
inicial e avaliação da FA. Para um paciente que necessita de terapia continuada devido à avaliação do
risco de recorrência, o acompanhamento deve incluir as seguintes categorias gerais:

• Tratamento adequado do diagnóstico clínico/cardíaco associado

• Avaliação periódica da eficácia do tratamento
• Avaliação periódica dos efeitos adversos ou das complicações da terapia
• Manutenção e monitoramento da anticoagulação adequada
• Reavaliação da terapia atual se o problema cardiovascular subjacente mudar ou evoluir ou se a FA
se tornar permanente.
Durante o início da terapia medicamentosa, é importante monitorar os sintomas e a relação entre os
sintomas e o ritmo e a frequência cardíacos.[76] Isso pode ser desafiador quando os eventos não forem
frequentes nem previsíveis, mas os dispositivos de saúde móveis podem aumentar a detecção da FA, em
comparação com a prática padrão (por exemplo, dispositivos móveis portáteis, Holter de 24 horas).[76]
Há várias escalas de classificação disponíveis para monitorar os sintomas, por exemplo, Symptom
Checklist Frequency and Severity Scale, Atrial Fibrillation Effect on Quality of Life e Atrial Fibrillation
Severity Scale, da Universidade de Toronto, embora algumas sejam limitadas em termos de testagem da
sua validade ou de cobertura dos sintomas.[76]

Como alguns pacientes com FA têm recorrências assintomáticas independentemente da terapia

(medicamento antiarrítmico ou ablação), a anticoagulação deve ser considerada em longo prazo.
Avaliação da carga de FA com um monitoramento por Holter, monitor de eventos, marca-passo
ou desfibrilador cardíaco implantável, além de monitor de eventos implantável (loop) poderão ser
considerados se o paciente for sintomático. Basicamente, isso servirá para garantir que as frequências
cardíacas ventriculares sejam controladas se a FA evoluir para FA permanente ou se a quantidade e
a duração dos episódios de FA mudarem. Qualquer alteração no quadro clínico de um paciente com
história de FA deve ser informada ao médico para que este avalie a recorrência como causa da alteração
clínica.

É razoável monitorar a função cardíaca por ecocardiografia transtorácica a cada 3-6 meses em pacientes
tratados com uma estratégia de controle de frequência cardíaca, para avaliar o desenvolvimento de
cardiomiopatia induzida por taquicardia relacionada com a FA.

98 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Complicações

Complicações Período de Probabilidade

Acompanhamento
ocorrência
exacerbação de doença reativa das vias aéreas curto pra zo Médias
associada à terapia com betabloqueadores

Frequentemente associada com betabloqueadores, secundária a broncoespasmo. Os betabloqueadores

devem ser evitados em pacientes com história conhecida de asma ou de doença pulmonar com história
de sibilância importante.

complicações da ablação cirúrgica curto pra zo baixa

As estimativas dependem da operação cirúrgica ou de maze de "corte e costura" (raramente realizada

atualmente) ou da ablação por radiofrequência realizada cirurgicamente. As novas abordagens cirúrgicas
baseadas em energia para ablação, como a ablação por radiofrequência, apresentam uma taxa de
complicação muito baixa.

sangramento relacionado ao anticoagulante curto pra zo baixa

O risco de sangramento varia de acordo com o tipo de anticoagulante e fatores de risco do paciente. A
definição de sangramento de grande e pequeno porte não é padrão entre os estudos, e a incidência de
sangramento relatada nas publicações varia.

Em casos de sangramento importante, idarucizumabe está aprovado para a reversão dos efeitos
anticoagulantes de dabigatrana; ele se liga especificamente à dabigatrana, evitando que inative a
trombina. O fator Xa de coagulação recombinante (andexanet alfa) esta aprovado para a reversão dos
efeitos anticoagulantes dos inibidores de fator Xa apixabana e rivaroxabana. Para pacientes que recebem
varfarina, recomenda-se o tratamento com concentrado de complexo protrombínico de quatro fatores (se
disponível), em associação com vitamina K intravenosa.[1] [2]

toxicidade pulmonar associada à amiodarona longo pra zo baixa

A toxicidade aguda aparece na forma de síndrome do desconforto respiratório agudo em algumas horas
após a administração. A toxicidade em longo prazo provoca inflamação e/ou fibrose. Sintomas de tosse
ou dispneia inexplicadas devem elicitar essa dúvida. Recomenda-se realizar uma radiografia torácica
e testes da função pulmonar (TFP) com capacidade de difusão. Os testes de função pulmonar (TFPs)
devem ser considerados para acompanhamento a cada 6 a 12 meses durante o uso do medicamento. Na
maioria dos casos, exigirá a descontinuação do medicamento.

morte variável alta

A fibrilação atrial (FA) é um fator de risco independente para óbito. O risco relativo de morte varia de
1.3 a 2.6 e está aumentado em pacientes do sexo feminino.[182] [183] Os ensaios AFFIRM e RACE
demonstraram taxa de sobrevida semelhante entre o grupo em que foi feito controle de frequência
cardíaca e o grupo em que foi feito controle de ritmo.[184] [185] No ensaio AFFIRM, a mortalidade
em 5 anos foi de 21.3% contra 23.8%, respectivamente. A tendência na direção de mortalidade mais
elevada no grupo de controle do ritmo é explicada pelo aumento do uso de medicamentos antiarrítmicos
e pela sub-representação de pacientes mais jovens com corações saudáveis nesses ensaios. Na
realidade, um ensaio controlado sugere que a restauração do ritmo sinusal com terapia ablativa melhora
a sobrevida e a qualidade de vida em comparação com a terapia medicamentosa da FA.[186] Em um

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Fibrilação atrial estabelecida Acompanhamento

Complicações Período de Probabilidade

ocorrência
acompanhamento de 600 dias, 6% (38) dos pacientes que se submeteram à ablação e 16% (83) no grupo
Acompanhamento

clínico morreram.[186]

Conforme mostrado em um sub-estudo do ensaio AFFIRM (uma comparação entre os controles da

frequência cardíaca e do ritmo em pacientes com FA), uma história recente de tabagismo entre pacientes
com FA foi associada a um aumento do risco de mortalidade por todas as causas. Os resultados não
mostraram associação com a hospitalização por todas as causas.[187]

bradicardia variável alta

Pode ocorrer devido a efeitos profundos sobre o nó atrioventricular durante a FA ou devido aos efeitos
sobre o nó sinusal quando em ritmo sinusal, especialmente em pacientes com disfunção do nó sinusal
subjacente. Também pode ocorrer com medicamentos antiarrítmicos (por exemplo, flecainida ou
amiodarona). Pode requerer troca da medicação ou estimulação permanente.

acidente vascular cerebral (AVC) variável Médias

Em pacientes com FA não valvar, a taxa de AVC ajustada anual é de 1.9% a 18.2% por ano, dependendo
das comorbidades dos pacientes e dos escores CHADS.[188] De maneira geral, os pacientes com FA
têm risco cinco vezes maior de AVC.[3] Pacientes com FA e história de AVC/ataque isquêmico transitório
podem ter maior probabilidade de apresentar eventos hemorrágicos e isquêmicos subsequentes que os
pacientes sem AVC/ataque isquêmico transitório prévio.[189] Além disso, os pacientes que apresentam
AVC isquêmico enquanto recebem anticoagulação oral têm aumento do risco de AVC isquêmico
recorrente e morte.[190]

Os AVCs em indivíduos com FA costumam ser graves, recorrentes e associados com incapacidade
permanente e altos índices de morte.[3]

A prevenção de AVC, especialmente em pacientes idosos, é uma preocupação de saúde vital.[191]

[192] [193] O desafio da prevenção com agentes anticoagulantes ou antiplaquetários está no equilíbrio
da redução do risco de um AVC significativo com o aumento do risco de sangramento, principalmente
sangramento intracraniano.[95]

Um estudo de coorte concluiu que os pacientes com FA resolvida permanecem com maior risco de AVC
ou ataque isquêmico transitório do que pacientes sem FA e que o risco é aumentado mesmo naqueles
em quem a FA recorrente não está documentada.[194]

hipotensão variável Médias

Secundária aos efeitos vasodilatadores dos betabloqueadores e bloqueadores de canais de cálcio, bem
como aos efeitos atrioventriculares (AV) nodais que reduzem a frequência cardíaca. Se isso ocorrer, a
redução da dosagem poderá ser considerada. Outras causas de hipotensão devem ser pesquisadas. Se
a estratégia for somente de controle da frequência cardíaca, a ablação nodal AV poderá ser considerada
para controle de frequência cardíaca caso os medicamentos provoquem muitos efeitos adversos. O
controle do ritmo também pode ser reconsiderado em alguns pacientes.

insuficiência cardíaca variável Médias

Pode decorrer dos efeitos inotrópicos negativos dos betabloqueadores e dos bloqueadores dos canais de
cálcio, bem como dos efeitos de alguns medicamentos antiarrítmicos. Esses medicamentos devem ser
usados com cautela em pacientes com função ventricular esquerda diminuída e não devem ser usados
de forma alguma em pacientes com insuficiência cardíaca clínica evidente até que esta seja tratada e

100 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Complicações Período de Probabilidade

ocorrência

Acompanhamento
compensada. Isso pode ser um desafio e há necessidade de se otimizar o esquema da insuficiência
cardíaca.

Além disso, uma frequência cardíaca rápida poderia contribuir para sintomas de insuficiência cardíaca, e
continuar ou aumentar os betabloqueadores pode ser apropriado em vez de contraindicado, desde que
outros medicamentos, como os diuréticos, sejam ajustados de acordo.

Se o controle da frequência cardíaca ou do ritmo for o objetivo, a amiodarona poderá ser usada com
pouca depressão da contratilidade.

pró-arritmia associada aos medicamentos variável Médias

antiarrítmicos

Pode assumir várias formas, dependendo do tipo e do medicamento usado. As mais perigosas são as
arritmias ventriculares, como a taquicardia ventricular ou torsades de pointes. Ocorre com medicamentos
antiarrítmicos que prolongam o QT ou com os que prolongam a condução, como propafenona, em
pacientes que têm doença coronariana subjacente. Os médicos devem conhecer a farmacologia e as
interações medicamentosas e seguir as recomendações descritas nas diretrizes para o tratamento da FA.

disfunção tireoidiana associada à amiodarona variável Médias

Uma complicação incomum da amiodarona por ela conter iodo. É comum observar elevação do hormônio
estimulante da tireoide e mais comum constatar hipotireoidismo que hipertireoidismo, a menos que o
paciente tenha uma predisposição ao hipertireoidismo ou tenha tido bócio prévio. Pode ser feita reposição
por via oral do hormônio tireoidiano para o hipotireoidismo, mas, em geral, os casos de hipertireoidismo
necessitarão de descontinuação do medicamento e tratamento dos sintomas.

complicações da ablação por cateter variável baixa

As complicações variam com a técnica e a experiência; algumas foram reduzidas com a modificação
das estratégias de ablação. Elas incluem eventos cerebrovasculares (0% a 4%), estenose da veia
pulmonar (1% a 3%), lesão e fístula esofágicas (cerca de 0.01%, mas provavelmente subestimado),
derrame pericárdico (geralmente não complicado;. 25%), tamponamento pericárdico (1%), taquiarritmias
atriais organizadas (2% a 20%) e outras complicações raras como lesões da raiz da aorta e do nervo
frênico.[195] [196] A maioria das complicações é tratada agudamente. A estenose da veia pulmonar,
embora esteja se tornando menos comum com as novas técnicas, ainda é uma complicação em
potencial. Pode se manifestar tardiamente com dispneia. A investigação deve incluir uma tomografia
computadorizada das veias pulmonares e um exame de ventilação-perfusão. O tratamento inclui
colocação de stent na veia pulmonar, mas os resultados são mistos. O melhor tratamento é a prevenção
por meio de uma boa técnica.

Prognóstico

O prognóstico depende de vários fatores, como evento desencadeador, estado cardíaco subjacente, risco
de tromboembolismo e se a natureza da fibrilação atrial (FA) é paroxística, persistente ou permanente.
Quase 25% dos pacientes com FA paroxística ou persistente progridem para uma forma mais sustentada

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Fibrilação atrial estabelecida Acompanhamento
dentro de 1.5 ano, no qual a frequência cardíaca e a idade são preditores fortes da progressão da FA.[180]
Por outro lado, os prognósticos em curto e longo prazo para pacientes que apresentam FA inicial e a sua
relação com insuficiência cardíaca após um infarto do miocárdio (IAM) são desfavoráveis. Um grande
estudo de coorte sueco envolvendo pacientes internados por conta de IAM revelou um risco 30% mais alto
Acompanhamento

de eventos cardiovasculares (ou seja, mortalidade por todas as causas, IAM e acidente vascular cerebral
isquêmico) entre aqueles com FA (todos os tipos) em comparação àqueles em ritmo sinusal.[181] A FA
clínica assintomática foi associada de maneira independente a aumentos do risco de acidente vascular
cerebral (AVC) e da mortalidade, em comparação com a FA sintomática.[2]

Pacientes com IAM que também apresentam FA necessitam de acompanhamento clínico cuidadoso.

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Diretrizes diagnósticas

Reino Unido

Cardiac arrhythmias in coronary heart disease (ht tps://[Link]/our-

guidelines)
Publicado por: Scottish Intercollegiate Guidelines Network Última publicação: 2018

Europa

How to use digital devices to detect and manage arrhythmias: an EHRA

practical guide (ht tps://[Link]/Guidelines/Scientific-Documents)
Publicado por: European Heart Rhythm Association Última publicação: 2022

2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation

Diretrizes
developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic
Surgery (ht tps://[Link]/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines)
Publicado por: European Society of Cardiology Última publicação: 2020

América do Norte

2023 ACC/AHA/ACCP/HRS guideline for the diagnosis and management of

atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Joint Commit tee on Clinical Practice Guidelines (ht tps://
[Link]/en/guidelines-and-statements/guidelines-and-
statements-search)
Publicado por: American College of Cardiology; American Heart Última publicação: 2023
Association; American Association of Colleges of Pharmacy; Heart
Rhythm Society

2020 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Heart Rhythm Society

comprehensive guidelines for the management of atrial fibrillation (ht tps://
[Link]/en/guidelines/guidelines-library)
Publicado por: Canadian Cardiovascular Society; Canadian Heart Última publicação: 2020
Rhythm Society

Oceania

Australian clinical guidelines for the diagnosis and management of

atrial fibrillation (ht tps://[Link] [Link]/Conditions/Atrial-
Fibrillation-for-Professionals)
Publicado por: National Heart Foundation of Australia; Cardiac Society Última publicação: 2018
of Australia and New Zealand

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Fibrilação atrial estabelecida Diretrizes

Diretrizes de tratamento

Reino Unido

Cardiac arrhythmias in coronary heart disease (ht tps://[Link]/our-

guidelines)
Publicado por: Scottish Intercollegiate Guidelines Network Última publicação: 2018

Atrial fibrillation: diagnosis and management (ht tps://[Link]/

guidance/ng196)
Publicado por: National Institute for Health and Care Excellence Última publicação: 2021
Diretrizes

104 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Europa

Assessment and mitigation of bleeding risk in atrial fibrillation and venous

thromboembolism: a position paper from the ESC Working Group on
thrombosis, in collaboration with the European Heart Rhythm Association, the
Association for Acute CardioVascular Care and the Asia-Pacific Heart Rhythm
Society (ht tps://[Link]/Guidelines/Scientific-Documents)
Publicado por: European Society of Cardiology Última publicação: 2022

2021 European Heart Rhythm Association practical guide on the use of non-
vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation
(ht tps://[Link]/Guidelines/Scientific-Documents)
Publicado por: European Heart Rhythm Association Última publicação: 2021

2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization

therapy (ht tps://[Link]/eurheartj/article/42/35/3427/6358547?

Diretrizes
login=false)
Publicado por: European Society of Cardiology Última publicação: 2021

2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation
developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic
Surgery (ht tps://[Link]/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines)
Publicado por: European Society of Cardiology Última publicação: 2020

Atrial fibrillation in acute heart failure: a position statement from the Acute
Cardiovascular Care Association and European Heart Rhythm Association
of the European Society of Cardiology (ht tps://[Link]/doi/
full/10.1177/2048872619894255)
Publicado por: European Society of Cardiology Última publicação: 2020

2018 joint European consensus document on the management of

antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute
coronary syndrome and/or undergoing percutaneous cardiovascular
interventions (ht tps://[Link]/Guidelines/Scientific-Documents)
Publicado por: European Heart Rhythm Association; European Society Última publicação: 2018
of Cardiology Working Group on Thrombosis; European Association of
Percutaneous Cardiovascular Interventions; European Association of
Acute Cardiac Care

Antithrombotic therapy in atrial fibrillation associated with valvular heart

disease: a joint consensus document (ht tps://[Link]/Guidelines/
Consensus-and-Position-Papers)
Publicado por: European Heart Rhythm Association; European Society Última publicação: 2017
of Cardiology Working Group on Thrombosis

Antithrombotic management in patients undergoing electrophysiological

procedures (ht tps://[Link]/Guidelines/Scientific-Documents)
Publicado por: European Heart Rhythm Association Última publicação: 2015

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Fibrilação atrial estabelecida Diretrizes

Internacional

2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on

catheter and surgical ablation of atrial fibrillation (ht tps://[Link]/
Policy-Payment/Clinical-Guidelines-Documents)
Publicado por: Heart Rhythm Society; European Heart Rhythm Última publicação: 2017
Association; European Cardiac Arrhythmia Society; Asia Pacific Heart
Rhythm Society; Latin American Society of Cardiac Stimulation and
Electrophysiology

Anticoagulation of cancer patients with non-valvular atrial fibrillation

receiving chemotherapy: Guidance from the SSC of the ISTH (ht tps://
[Link]/doi/10.1111/jth.14478)
Publicado por: International Society on Thrombosis and Haemostasis Última publicação: 2019
Diretrizes

106 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

América do Norte

ACR appropriateness criteria: preprocedural planning for left atrial

procedures in atrial fibrillation (ht tps://[Link]/Clinical-Resources/ACR-
Appropriateness-Criteria)
Publicado por: American College of Radiology Última publicação: 2023

2023 ACC/AHA/ACCP/HRS guideline for the diagnosis and management of

atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Joint Commit tee on Clinical Practice Guidelines (ht tps://
[Link]/en/guidelines-and-statements/guidelines-and-
statements-search)
Publicado por: American Heart Association; American College of Última publicação: 2023
Cardiology; Heart Rhythm Society

2020 update to the 2016 ACC/AHA clinical performance and quality

Diretrizes
measures for adults with atrial fibrillation or atrial flut ter: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Performance Measures (ht tps://[Link]/en/guidelines-and-
statements/guidelines-and-statements-search)
Publicado por: American College of Cardiology; American Heart Última publicação: 2021
Association Task Force on Performance Measures

Managing atrial fibrillation in patients with heart failure and reduced ejection
fraction (ht tps://[Link]/en/guidelines-and-statements/
guidelines-and-statements-search)
Publicado por: American Heart Association Última publicação: 2021

2020 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Heart Rhythm Society

2020 ACC expert consensus decision pathway for anticoagulant and

antiplatelet therapy in patients with atrial fibrillation or venous
thromboembolism undergoing percutaneous coronary intervention or with
atherosclerotic cardiovascular disease (ht tps://[Link]/guidelines)
Publicado por: American College of Cardiology Última publicação: 2020

2020 ACC expert consensus decision pathway on management of bleeding in

patients on oral anticoagulants (ht tps://[Link]/guidelines)
Publicado por: American College of Cardiology Última publicação: 2020

Recommendations on management of bleeding in patients being treated with

DOACs and VKAs for any indication. (ht tps://[Link]/guidelines)
Publicado por: American College of Cardiology Última publicação: 2020

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Fibrilação atrial estabelecida Diretrizes

América do Norte

Antithrombotic therapy for atrial fibrillation (ht tp://[Link]/

Guidelines-and-Resources/CHEST-Guideline-Topic-Areas/Pulmonary-
Vascular)
Publicado por: American College of Chest Physicians Última publicação: 2018

2016 ACC/AHA clinical performance and quality measures for adults with
atrial fibrillation or atrial flut ter (ht tps://[Link]/en/guidelines-
and-statements/guidelines-and-statements-search)
Publicado por: American College of Cardiology; American Heart Última publicação: 2016
Association; Physician Consortium for Performance Improvement; Heart
Rhythm Society

Ásia
Diretrizes

2021 Focused update of the 2017 consensus guidelines of the Asia Pacific
Heart Rhythm Society (APHRS) on stroke prevention in atrial fibrillation
(ht tps://[Link]/doi/full/10.1002/joa3.12652)
Publicado por: Asia Pacific Heart Rhythm Society Última publicação: 2021

Direct oral anticoagulants in Asian patients with atrial fibrillation:

consensus recommendations by the Asian Pacific Society of Cardiology
on strategies for thrombotic and bleeding risk management (ht tps://
[Link]/articles/direct-oral-anticoagulants-asian-patients-atrial-
fibrillation-consensus-recommendations)
Publicado por: Asian Pacific Society of Cardiology Última publicação: 2021

JCS/JHRS 2020 guideline on pharmacotherapy of cardiac arrhythmias (ht tps://

[Link]/english/cj/jcs-guidelines)
Publicado por: Japanese Circulation Society Última publicação: 2020

Oceania

Australian clinical guidelines for the diagnosis and management of atrial

fibrillation 2018 (ht tps://[Link] [Link]/Conditions/Atrial-
Fibrillation-for-Professionals)
Publicado por: National Heart Foundation of Australia; Cardiac Society Última publicação: 2018
of Australia and New Zealand:

108 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Recursos online
1. GARFIELD-AF Risk Calculator ([Link] (external link)

2. ATRIA Stroke Risk Score ([Link] (external link)

3. MdCalc: HEMORR₂HAGES Score for Major Bleeding Risk ([Link]

hemorr2hages-score-major-bleeding-risk) (external link)

4. SAMe-TT₂R₂ score ([Link] (external link)

5. [Link] ([Link] (external link)

6. UpBeat: atrial fibrillation ([Link] (external link)

7. AHA: atrial fibrillation (AF or AFib) ([Link] (external

link)

Recursos online

Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

web que foi atualizada pela última vez em: Jul 26, 2022resistente.
109
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ser encontrada em [Link] . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso
deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd [Link] os direitos reservados.
Fibrilação atrial estabelecida Referências

Principais artigos
• Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management
Referências

of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-
Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. Texto completo (https://
[Link]/10.1093/eurheartj/ehaa612) Resumo ([Link]
tool=[Link])

• National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. Jun
2021 [internet publication]. Texto completo ([Link]

• Sharma M, Cornelius VR, Patel JP, et al. Efficacy and harms of direct oral anticoagulants in the
elderly for stroke prevention in atrial fibrillation and secondary prevention of venous thromboembolism:
systematic review and meta-analysis. Circulation. 2015 Jul 21;132(3):194-204. Texto completo
([Link] Resumo ([Link]
pubmed/25995317?tool=[Link])

• Del-Carpio Munoz F, Gharacholou SM, Munger TM, et al. Meta-analysis of renal function on the safety
and efficacy of novel oral anticoagulants for atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2016 Jan 1;117(1):69-75.
Resumo ([Link]

• Lip GY, Haguenoer K, Saint-Etienne C, et al. Relationship of the SAMe-TT₂R₂ score to poor-
quality anticoagulation, stroke, clinically relevant bleeding, and mortality in patients with atrial
fibrillation. Chest. 2014 Sep;146(3):719-26. Resumo ([Link]
tool=[Link])

• Kuck KH, Brugada J, Furnkranz A, et al; FIRE AND ICE Investigators. Cryoballoon or radiofrequency
ablation for paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med. 2016 Jun 9;374(23):2235-45. Texto completo
([Link] Resumo ([Link]
pubmed/27042964?tool=[Link])

• Luik A, Radzewtiz A, Kieser M, et al. Cryoballoon versus open irrigated radiofrequency

ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: the prospective, randomized, controlled,
noninferiority FreezeAF Study. Circulation. 2015 Oct 6;132(14):1311-9. Texto completo (https://
[Link]/pmc/articles/PMC4590523) Resumo ([Link]
pubmed/26283655?tool=[Link])

Referências
1. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS guideline for the diagnosis
and management of atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Joint Committee on clinical practice guidelines. Circulation. 2024 Jan 2;149(1):e1-156.
Texto completo ([Link]
++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%[Link]) Resumo (http://
[Link]/pubmed/38033089?tool=[Link])

110 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Referências
[Link]/10.1093/eurheartj/ehaa612) Resumo ([Link]
tool=[Link])

3. Lévy S, Steinbeck G, Santini L, et al. Management of atrial fibrillation: two decades of

progress - a scientific statement from the European Cardiac Arrhythmia Society. J Interv Card
Electrophysiol. 2022 Oct;65(1):287-326. Resumo ([Link]
tool=[Link])

4. Marini C, De Santis F, Sacco S, et al. Contribution of atrial fibrillation to incidence and outcome
of ischemic stroke: results from a population-based study. Stroke. 2005 Jun;36(6):1115-9. Texto
completo ([Link] Resumo
([Link]

5. Paciaroni M, Agnelli G, Caso V, et al. Atrial fibrillation in patients with first-ever stroke:
frequency, antithrombotic treatment before the event and effect on clinical outcome. J Thromb
Haemost. 2005 Jun;3(6):1218-23. Texto completo ([Link]
j.1538-7836.2005.01344.x/full) Resumo ([Link]
tool=[Link])

6. Kornej J, Börschel CS, Benjamin EJ, et al. Epidemiology of atrial fibrillation in the
21st century: novel methods and new insights. Circ Res. 2020 Jun 19;127(1):4-20.
Texto completo ([Link]
url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:[Link]&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed) Resumo (http://
[Link]/pubmed/32716709?tool=[Link])

7. Elliott AD, Middeldorp ME, Van Gelder IC, et al. Epidemiology and modifiable risk factors for
atrial fibrillation. Nat Rev Cardiol. 2023 Jun;20(6):404-17. Resumo ([Link]
pubmed/36600003?tool=[Link])

8. Ohlrogge AH, Brederecke J, Schnabel RB. Global burden of atrial fibrillation and flutter by national
income: results from the global burden of disease 2019 database. J Am Heart Assoc. 2023 Sep
5;12(17):e030438. Texto completo ([Link]
rfr_dat=cr_pub++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%[Link]) Resumo (http://
[Link]/pubmed/37646216?tool=[Link])

9. Lippi G, Sanchis-Gomar F, Cervellin G. Global epidemiology of atrial fibrillation: an increasing

epidemic and public health challenge. Int J Stroke. 2021 Feb;16(2):217-21. Resumo (http://
[Link]/pubmed/31955707?tool=[Link])

10. Kannel WB, Wolf PA, Benjamin EJ, et al. Prevalence, incidence, prognosis, and predisposing
conditions for atrial fibrillation: population-based estimates. Am J Cardiol. 1998 Oct 16;82(8A):2N-9N.
Resumo ([Link]

11. Heeringa J, van der Kuip DA, Hofman A, et al. Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial
fibrillation: the Rotterdam study. Eur Heart J. 2006 Apr;27(8):949-53. Texto completo (https://

Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

web que foi atualizada pela última vez em: Jul 26, 2022resistente.
111
Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode
ser encontrada em [Link] . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso
deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd [Link] os direitos reservados.
Fibrilação atrial estabelecida Referências
[Link]/eurheartj/article/27/8/949/2887153) Resumo ([Link]
pubmed/16527828?tool=[Link])
Referências

12. Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP, et al. Lifetime risk for the development of atrial fibrillation:
the Framingham Heart Study. Circulation. 2004 Aug 31;110(9):1042-6. Texto completo
([Link] Resumo (http://
[Link]/pubmed/15313941?tool=[Link])

13. Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacis A, et al. Prevalence, age distribution and gender of patients
with atrial fibrillation: analysis and implications. Arch Intern Med. 1995 Mar 13;155(5):469-73. Resumo
([Link]

14. Hobbs FD, Fitzmaurice DA, Jowett S, et al. A randomised controlled trial and cost-effectiveness
study of systematic screening (targeted and total population screening) versus routine practice
for the detection of atrial fibrillation in people aged 65 and over: the SAFE study. Health Technol
Assess. 2005 Oct;9(40):iii-iv;ix-x;1-74. Resumo ([Link]
tool=[Link])

15. Stewart S, Hart CL, Hole DJ, et al. Population prevalence, incidence, and predictors of atrial
fibrillation in the Renfrew/Paisley study. Heart. 2001 Nov;86(5):516-21. Texto completo (http://
[Link]/content/86/5/[Link]) Resumo ([Link]
tool=[Link])

16. Murdoch DL, O'Neill K, Jackson J, et al. Are atrial fibrillation guidelines altering management? A
community based study. Scott Med J. 2005 Nov;50(4):166-9. Resumo ([Link]
pubmed/16374981?tool=[Link])

17. Wang L, Ze F, Li J, et al. Trends of global burden of atrial fibrillation/flutter from Global Burden
of Disease Study 2017. Heart. 2021 Jun;107(11):881-7. Texto completo ([Link]
content/107/11/[Link]) Resumo ([Link]
tool=[Link])

18. Colilla S, Crow A, Petkun W, et al. Estimates of current and future incidence and prevalence of
atrial fibrillation in the U.S. adult population. Am J Cardiol. 2013 Oct 15;112(8):1142-7. Texto
completo ([Link] Resumo (http://
[Link]/pubmed/23831166?tool=[Link])

19. Captur G, Arbustini E, Bonne G, et al. Lamin and the heart. Heart. 2018 Mar;104(6):468-479. Texto
completo ([Link] Resumo ([Link]
pubmed/29175975?tool=[Link])

20. Garrey WE. Auricular fibrillation. Physiol Rev. 1924 Apr;4(2):215-50.

21. Moe GK, Rheinboldt WC, Abildskov JA. A computer model of atrial fibrillation. Am Heart J. 1964
Feb;67:200-20. Resumo ([Link]

22. Allessie MA, Bonke FI, Schopman FJ. Circus movement in rabbit atrial muscle as a mechanism
of tachycardia. III. The "leading circle" concept: a new model of circus movement in cardiac tissue
without the involvement of an anatomical obstacle. Circ Res. 1977 Jul;41(1):9-18. Texto completo

112 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Referências
23. Nattel S, Shiroshita-Takeshita A, Brundel BJ, et al. Mechanisms of atrial fibrillation: lessons from
animal models. Prog Cardiovasc Dis. 2005 Jul-Aug;48(1):9-28. Resumo ([Link]
pubmed/16194689?tool=[Link])

24. Cheung DW. Pulmonary vein as an ectopic focus in digitalis-induced arrhythmia. Nature.
1981 Dec 10;294(5841):582-4. Resumo ([Link]
tool=[Link])

25. Cheung DW. Electrical activity of the pulmonary vein and its interaction with the right atrium in
the guinea-pig. J Physiol. 1981 May;314:445-56. Texto completo ([Link]
doi/10.1113/jphysiol.1981.sp013718/pdf) Resumo ([Link]
tool=[Link])

26. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic
beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med. 1998 Sep 3;339(10):659-66. Texto
completo ([Link] Resumo (http://
[Link]/pubmed/9725923?tool=[Link])

27. Allessie MA, Boyden PA, Camm AJ, et al. Pathophysiology and prevention of atrial fibrillation.
Circulation. 2001 Feb 6;103(5):769-77. Texto completo ([Link]
content/103/5/[Link]) Resumo ([Link]
tool=[Link])

28. Kannel WB, Abbott RD, Savage DD, et al. Epidemiologic features of atrial fibrillation: the Framingham
Study. N Engl J Med. 1982 Apr 29;306(17):1018-22. Resumo ([Link]
pubmed/7062992?tool=[Link])

29. Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, et al. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-
based cohort: the Framingham heart study. JAMA. 1994 Mar 16;271(11):840-4. Resumo (http://
[Link]/pubmed/8114238?tool=[Link])

30. Aune D, Mahamat-Saleh Y, Kobeissi E, et al. Blood pressure, hypertension and the risk of atrial
fibrillation: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Eur J Epidemiol. 2023
Feb;38(2):145-78. Texto completo ([Link]
Resumo ([Link]

31. Lokshyn S, Mewis C, Kuhlkamp V. Atrial fibrillation in coronary artery disease. Int J Cardiol. 2000 Jan
15;72(2):133-6. Resumo ([Link]

32. Chugh SS, Blackshear JL, Shen WK, et al. Epidemiology and natural history of atrial fibrillation:
clinical implications. J Am Coll Cardiol. 2001 Feb;37(2):371-8. Texto completo (https://
[Link]/science/article/pii/S0735109700011074?via%3Dihub) Resumo (http://
[Link]/pubmed/11216949?tool=[Link])

Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

web que foi atualizada pela última vez em: Jul 26, 2022resistente.
113
Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode
ser encontrada em [Link] . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso
deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd [Link] os direitos reservados.
Fibrilação atrial estabelecida Referências
33. Kannel WB, Abbott RD, Savage DD, et al. Coronary heart disease and atrial fibrillation: the
Framingham Study. Am Heart J. 1983 Aug;106(2):389-96. Resumo ([Link]
pubmed/6869222?tool=[Link])
Referências

34. Xu J, Sun Y, Gong D, et al. Impact of preexisting diabetes mellitus on cardiovascular and all-
cause mortality in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Front Endocrinol (Lausanne).
2022;13:921159. Texto completo ([Link]
articles/10.3389/fendo.2022.921159/full) Resumo ([Link]
tool=[Link])

35. Mukamal KJ, Tolstrup JS, Friberg J, et al. Alcohol consumption and risk of atrial fibrillation in men
and women: the Copenhagen City Heart Study. Circulation. 2005 Sep 20;112(12):1736-42. Texto
completo ([Link] Resumo
([Link]

36. Csengeri D, Sprünker NA, Di Castelnuovo A, et al. Alcohol consumption, cardiac biomarkers, and
risk of atrial fibrillation and adverse outcomes. Eur Heart J. 2021 Mar 21;42(12):1170-7. Texto
completo ([Link] Resumo (http://
[Link]/pubmed/33438022?tool=[Link])

37. Gallagher C, Hendriks JML, Elliott AD, et al. Alcohol and incident atrial fibrillation: a systematic review
and meta-analysis. Int J Cardiol. 2017 Nov 1;246:46-52. Resumo ([Link]
pubmed/28867013?tool=[Link])

38. Marcus GM, Vittinghoff E, Whitman IR, et al. Acute consumption of alcohol and discrete atrial
fibrillation events. Ann Intern Med. 2021 Nov;174(11):1503-9. Resumo ([Link]
pubmed/34461028?tool=[Link])

39. Tu SJ, Gallagher C, Elliott AD, et al. Risk thresholds for total and beverage-specific alcohol
consumption and incident atrial fibrillation. JACC Clin Electrophysiol. 2021 Dec;7(12):1561-9. Resumo
([Link]

40. Koskinen P, Kupari M, Leinonen H. Role of alcohol in the recurrence of atrial fibrillation in persons less
than 65 years of age. Am J Cardiol. 1990 Oct 15;66(12):954-8. Resumo ([Link]
pubmed/2220618?tool=[Link])

41. Rich EC, Siebold C, Campion B. Alcohol-related acute atrial fibrillation: a case control study and
review of 40 patients. Arch Intern Med. 1985 May;145(5):830-3. Resumo ([Link]
pubmed/3158290?tool=[Link])

42. Chamberlain AM, Agarwal SK, Folsom AR, et al. Smoking and incidence of atrial fibrillation: results
from the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Heart Rhythm. 2011 Aug;8(8):1160-6.
Texto completo ([Link] Resumo (http://
[Link]/pubmed/21419237?tool=[Link])

43. Aune D, Sen A, Schlesinger S, et al. Body mass index, abdominal fatness, fat mass and the risk of
atrial fibrillation: a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. Eur

114 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Referências
44. Powell-Wiley TM, Poirier P, Burke LE, et al. Obesity and cardiovascular disease: a scientific statement
from the American Heart Association. Circulation. 2021 May 25;143(21):e984-1010. Texto completo
([Link] Resumo ([Link]
pubmed/33882682?tool=[Link])

45. Mehra R, Chung MK, Olshansky B, et al. Sleep-disordered breathing and cardiac arrhythmias in
adults: mechanistic insights and clinical implications: a scientific statement from the American Heart
Association. Circulation. 2022 Aug 30;146(9):e119-36. Texto completo ([Link]
CIR.0000000000001082) Resumo ([Link]
tool=[Link])

46. Stevenson IH, Teichtahl H, Cunnington D, et al. Prevalence of sleep disordered breathing
in paroxysmal and persistent atrial fibrillation patients with normal left ventricular function.
Eur Heart J. 2008 Jul;29(13):1662-9. Texto completo ([Link]
article/29/13/1662/436491?login=false) Resumo ([Link]
tool=[Link])

47. Yeghiazarians Y, Jneid H, Tietjens JR, et al. Obstructive sleep apnea and cardiovascular disease: a
scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2021 Jul 20;144(3):e56-67.
Texto completo ([Link]
++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%[Link]) Resumo (http://
[Link]/pubmed/34148375?tool=[Link])

48. Linz D, Brooks AG, Elliott AD, et al. Variability of sleep apnea severity and risk of atrial fibrillation:
The VARIOSA-AF Study. JACC Clin Electrophysiol. 2019 Jun;5(6):692-701. Texto completo (https://
[Link]/10.1016/[Link].2019.03.005) Resumo ([Link]
tool=[Link])

49. Congrete S, Bintvihok M, Thongprayoon C, et al. Effect of obstructive sleep apnea and its treatment
of atrial fibrillation recurrence after radiofrequency catheter ablation: a meta-analysis. J Evid
Based Med. 2018 Aug;11(3):145-51. Resumo ([Link]
tool=[Link])

50. Chung MK, Eckhardt LL, Chen LY, et al. Lifestyle and risk factor modification for reduction
of atrial fibrillation: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation.
2020 Apr 21;141(16):e750-72. Texto completo ([Link]
CIR.0000000000000748) Resumo ([Link]
tool=[Link])

51. Flynn RW, Bonellie SR, Jung RT, et al. Serum thyroid-stimulating hormone concentration and
morbidity from cardiovascular disease and fractures in patients on long-term thyroxine therapy. J Clin
Endocrinol Metab. 2010 Jan;95(1):186-93. Resumo ([Link]
tool=[Link])

52. Lip GY, Beevers DG, Singh SP, et al. ABC of atrial fibrillation: aetiology, pathophysiology, and clinical
features. BMJ. 1995 Nov 25;311(7017):1425-8. Texto completo ([Link]

Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

web que foi atualizada pela última vez em: Jul 26, 2022resistente.
115
Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode
ser encontrada em [Link] . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso
deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd [Link] os direitos reservados.
Fibrilação atrial estabelecida Referências
pmc/articles/PMC2544381) Resumo ([Link]
tool=[Link])
Referências

53. Toft AD. Clinical practice: subclinical hyperthyroidism. N Engl J Med. 2001 Aug 16;345(7):512-6.
Resumo ([Link]

54. Huang M, Yang S, Ge G, et al. Effects of thyroid dysfunction and the thyroid-stimulating hormone
levels on the risk of atrial fibrillation: a systematic review and dose-response meta-analysis from
cohort studies. Endocr Pract. 2022 Aug;28(8):822-31. Resumo ([Link]
pubmed/35660465?tool=[Link])

55. Wang J, Liu L, Feng J, et al. Regional and functional factors determining induction and maintenance
of atrial fibrillation in dogs. Am J Physiol. 1996 Jul;271(1 Pt 2):H148-58. Resumo (http://
[Link]/pubmed/8760170?tool=[Link])

56. Coumel P. Autonomic influences in atrial tachyarrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol.

1996 Oct;7(10):999-1007. Resumo ([Link]
tool=[Link])

57. Pappone C, Santinelli V, Manguso F, et al. Pulmonary vein denervation enhances long-term benefit
after circumferential ablation for paroxysmal atrial fibrillation. Circulation. 2004 Jan 27;109(3):327-34.
Texto completo ([Link]
Resumo ([Link]

58. Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS, et al. 2022 ESC guidelines on cardio-oncology developed in
collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic
Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS). Eur Heart
J. 2022 Nov 1;43(41):4229-361. Texto completo ([Link]
Resumo ([Link]

59. Potter AS, Hulsurkar MM, Wu L, et al. Kinase inhibitors and atrial fibrillation: mechanisms of
action and clinical implications. JACC Clin Electrophysiol. 2023 Apr;9(4):591-602. Texto completo
([Link]/science/article/pii/S2405500X22011483?via%3Dihub) Resumo (http://
[Link]/pubmed/37100538?tool=[Link])

60. Kivimäki M, Nyberg ST, Batty GD, et al. Long working hours as a risk factor for atrial fibrillation: a multi-
cohort study. Eur Heart J. 2017 Sep 7;38(34):2621-8. Texto completo ([Link]
pmc/articles/PMC5837794) Resumo ([Link]
tool=[Link])

61. Elliott AD, Linz D, Mishima R, et al. Association between physical activity and risk of incident
arrhythmias in 402 406 individuals: evidence from the UK Biobank cohort. Eur Heart J. 2020 Apr
14;41(15):1479-86. Texto completo ([Link] Resumo (http://
[Link]/pubmed/31951255?tool=[Link])

62. Levin MG, Judy R, Gill D, et al. Genetics of height and risk of atrial fibrillation: A Mendelian
randomization study. PLoS Med. 2020 Oct;17(10):e1003288. Texto completo (https://

116 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Referências
63. Marott JL, Skielboe AK, Dixen U, et al. Increasing population height and risk of incident atrial
fibrillation: the Copenhagen City Heart Study. Eur Heart J. 2018 Dec 1;39(45):4012-9. Texto
completo ([Link] Resumo ([Link]
pubmed/29961878?tool=[Link])

64. Chen M, Zhao J, Zhuo C, et al. The Association Between Ambient Air Pollution and Atrial
Fibrillation. Int Heart J. 2021 Mar 30;62(2):290-297. Texto completo ([Link]
article/ihj/62/2/62_20-523/_article) Resumo ([Link]
tool=[Link])

65. Yue C, Yang F, Li F, et al. Association between air pollutants and atrial fibrillation in general population:
a systematic review and meta-analysis. Ecotoxicol Environ Saf. 2021 Jan 15;208:111508. Texto
completo ([Link]
Resumo ([Link]

66. Scutelnic A, Mattle HP, Branca M, et al. Migraine and atrial fibrillation: a systematic review. Eur
J Neurol. 2022 Mar;29(3):910-20. Texto completo ([Link]
ene.15198) Resumo ([Link]

67. Healey JS, Baranchuk A, Crystal E, et al. Prevention of atrial fibrillation with angiotensin-converting
enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2005 Jun
7;45(11):1832-9. Resumo ([Link]

68. Wachtell K, Lehto M, Gerdts E, et al. Angiotensin II receptor blockade reduces new-onset atrial
fibrillation and subsequent stroke compared to atenolol: the Losartan Intervention For End Point
Reduction in Hypertension (LIFE) study. J Am Coll Cardiol. 2005 Mar 1;45(5):712-9. Resumo (http://
[Link]/pubmed/15734615?tool=[Link])

69. Olsson LG, Swedberg K, Ducharme A, et al. Atrial fibrillation and risk of clinical events in chronic heart
failure with and without left ventricular systolic dysfunction: results from the Candesartan in Heart
failure-Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) program. J Am Coll Cardiol.
2006 May 16;47(10):1997-2004. Texto completo ([Link]
Resumo ([Link]

70. Young-Xu Y, Jabbour S, Goldberg R, et al. Usefulness of statin drugs in protecting against atrial
fibrillation in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol. 2003 Dec 15;92(12):1379-83.
Resumo ([Link]

71. Siu CW, Lau CP, Tse HF. Prevention of atrial fibrillation recurrence by statin therapy in patients with
lone atrial fibrillation after successful cardioversion. Am J Cardiol. 2003 Dec 1;92(11):1343-5. Resumo
([Link]

72. Mozaffarian D, Psaty BM, Rimm EB, et al. Fish intake and risk of incident atrial fibrillation. Circulation.
2004 Jul 27;110(4):368-73. Texto completo ([Link]
Resumo ([Link]

Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

web que foi atualizada pela última vez em: Jul 26, 2022resistente.
117
Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode
ser encontrada em [Link] . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso
deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd [Link] os direitos reservados.
Fibrilação atrial estabelecida Referências
73. Arsenault KA, Yusuf AM, Crystal E, et al. Interventions for preventing post-operative atrial fibrillation in
patients undergoing heart surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;2013(1):CD003611.
Texto completo ([Link]
Referências

Resumo ([Link]

74. Mishima RS, Verdicchio CV, Noubiap JJ, et al. Self-reported physical activity and atrial fibrillation
risk: a systematic review and meta-analysis. Heart Rhythm. 2021 Apr;18(4):520-8. Texto completo
([Link] Resumo (http://
[Link]/pubmed/33348059?tool=[Link])

75. National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. Jun
2021 [internet publication]. Texto completo ([Link]

76. Jurgens CY, Lee CS, Aycock DM, et al. State of the science: the relevance of symptoms in
cardiovascular disease and research: a scientific statement from the American Heart Association.
Circulation. 2022 Sep 20;146(12):e173-84. Texto completo ([Link]
CIR.0000000000001089) Resumo ([Link]
tool=[Link])

77. Chen LY, Norby FL, Gottesman RF, et al. Association of atrial fibrillation with cognitive
decline and dementia over 20 Years: the ARIC-NCS (Atherosclerosis Risk in Communities
Neurocognitive Study). J Am Heart Assoc. 2018 Mar 7;7(6):e007301. Texto completo (https://
[Link]/10.1161/JAHA.117.007301) Resumo ([Link]
tool=[Link])

78. Papanastasiou CA, Theochari CA, Zareifopoulos N, et al. Atrial fibrillation is associated with cognitive
impairment, all-cause dementia, vascular dementia, and alzheimer's disease: a systematic review and
meta-analysis. J Gen Intern Med. 2021 Oct;36(10):3122-35. Texto completo ([Link]
article/10.1007/s11606-021-06954-8) Resumo ([Link]
tool=[Link])

79. Koh YH, Lew LZW, Franke KB, et al. Predictive role of atrial fibrillation in cognitive decline: a
systematic review and meta-analysis of 2.8 million individuals. Europace. 2022 Sep 1;24(8):1229-39.
Texto completo ([Link] Resumo
([Link]

80. Zhang W, Liang J, Li C, et al. Age at diagnosis of atrial fibrillation and incident dementia.. JAMA
Netw Open. 2023 Nov 1;6(11):e2342744. Texto completo ([Link]
jamanetworkopen/fullarticle/2811523) Resumo ([Link]
tool=[Link])

81. Diener HC, Hart RG, Koudstaal PJ, et al. Atrial fibrillation and cognitive function: JACC review
topic of the week. J Am Coll Cardiol. 2019 Feb 12;73(5):612-19. Texto completo (https://
[Link]/10.1016/[Link].2018.10.077) Resumo ([Link]
tool=[Link])

82. Lopez Perales CR, Van Spall HGC, Maeda S, et al. Mobile health applications for the detection of
atrial fibrillation: a systematic review. Europace. 2021 Jan 27;23(1):11-28. Texto completo (https://

118 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Referências
83. Guo Y, Wang H, Zhang H, et al. Mobile Photoplethysmographic Technology to Detect Atrial
Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2019 Nov 12;74(19):2365-2375. Texto completo (https://
[Link]/10.1016/[Link].2019.08.019) Resumo ([Link]
tool=[Link])

84. Nazarian S, Lam K, Darzi A, et al. Diagnostic accuracy of smartwatches for the detection of cardiac
arrhythmia: systematic review and meta-analysis. J Med Internet Res. 2021 Aug 27;23(8):e28974.
Texto completo ([Link] Resumo ([Link]
pubmed/34448706?tool=[Link])

85. Gill S, Bunting KV, Sartini C, et al. Smartphone detection of atrial fibrillation using
photoplethysmography: a systematic review and meta-analysis. Heart. 2022 Sep 26;108(20):1600-7.
Texto completo ([Link] Resumo (http://
[Link]/pubmed/35277454?tool=[Link])

86. Sattar Y, Song D, Sarvepalli D, et al. Accuracy of pulsatile photoplethysmography applications or

handheld devices vs. 12-lead ECG for atrial fibrillation screening: a systematic review and meta-
analysis. J Interv Card Electrophysiol. 2022 Oct;65(1):33-44. Texto completo ([Link]
article/10.1007/s10840-021-01068-x) Resumo ([Link]
tool=[Link])

87. Biersteker TE, Schalij MJ, Treskes RW. Impact of mobile health devices for the detection of atrial
fibrillation: systematic review. JMIR Mhealth Uhealth. 2021 Apr 28;9(4):e26161. Texto completo
([Link] Resumo ([Link]
tool=[Link])

88. Malik V, Gallagher C, Linz D, et al. Atrial fibrillation is associated with syncope and falls in older adults:
a systematic review and meta-analysis. Mayo Clin Proc. 2020 Apr;95(4):676-87. Texto completo
([Link] Resumo (http://
[Link]/pubmed/32247342?tool=[Link])

89. Gladstone DJ, Spring M, Dorian P, et al. Atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke.
N Engl J Med. 2014 Jun 26;370(26):2467-77. Texto completo ([Link]
doi/10.1056/NEJMoa1311376) Resumo ([Link]
tool=[Link])

90. Sanna T, Diener HC, Passman RS, et al. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation.
N Engl J Med. 2014 Jun 26;370(26):2478-86. Texto completo ([Link]
doi/10.1056/NEJMoa1313600) Resumo ([Link]
tool=[Link])

91. US Preventive Services Task Force. Final recommendation statement. Atrial fibrillation: screening. 25
January 2022 [internet publication]. Texto completo ([Link]
uspstf/recommendation/atrial-fibrillation-screening)

Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

web que foi atualizada pela última vez em: Jul 26, 2022resistente.
119
Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode
ser encontrada em [Link] . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso
deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd [Link] os direitos reservados.
Fibrilação atrial estabelecida Referências
92. Gillis AM, Morck M. Atrial fibrillation after DDDR pacemaker implantation. J Cardiovasc
Electrophysiol. 2002 Jun;13(6):542-7. Resumo ([Link]
tool=[Link])
Referências

93. Lip GYH. The ABC pathway: an integrated approach to improve AF management. Nat Rev Cardiol.
2017 Nov;14(11):627-8. Texto completo ([Link]
Resumo ([Link]

94. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and
thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart
survey on atrial fibrillation. Chest. 2010 Feb;137(2):263-72. Resumo ([Link]
pubmed/19762550?tool=[Link])

95. Brønnum Nielsen P, Larsen TB, Gorst-Rasmussen A, et al. Intracranial hemorrhage and
subsequent ischemic stroke in patients with atrial fibrillation: a nationwide cohort study.
Chest. 2015 Jun;147(6):1651-8. Resumo ([Link]
tool=[Link])

96. Aggarwal R, Ruff CT, Virdone S, et al. Development and validation of the DOAC score:
a novel bleeding risk prediction tool for patients with atrial fibrillation on direct-acting
oral anticoagulants. Circulation. 2023 Sep 19;148(12):936-46. Texto completo (https://
[Link]/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.064556?rfr_dat=cr_pub
++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%[Link]) Resumo (http://
[Link]/pubmed/37621213?tool=[Link])

97. Rohla M, Weiss TW, Pecen L, et al. Risk factors for thromboembolic and bleeding events in
anticoagulated patients with atrial fibrillation: the prospective, multicentre observational PREvention
oF thromboembolic events - European Registry in Atrial Fibrillation (PREFER in AF). BMJ Open. 2019
Mar 30;9(3):e022478. Texto completo ([Link] Resumo
([Link]

98. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral
anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials.
Lancet. 2014 Mar 15;383(9921):955-62. Resumo ([Link]
tool=[Link])

99. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al; RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran
versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009 Sep 17;361(12):1139-51. Texto
completo ([Link] Resumo ([Link]
pubmed/19717844?tool=[Link])

100. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial
fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 8;365(10):883-91. Texto completo ([Link]
doi/10.1056/NEJMoa1009638) Resumo ([Link]
tool=[Link])

101. Halperin JL, Hankey GJ, Wojdyla DM, et al. Efficacy and safety of rivaroxaban compared with warfarin
among elderly patients with nonvalvular atrial fibrillation in the Rivaroxaban Once Daily, Oral, Direct
Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism

120 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Referências
102. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial
fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):981-92. Texto completo ([Link]
doi/10.1056/NEJMoa1107039) Resumo ([Link]
tool=[Link])

103. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, et al. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial
fibrillation. N Engl J Med. 2013 Nov 28;369(22):2093-104. Texto completo ([Link]
doi/10.1056/NEJMoa1310907) Resumo ([Link]
tool=[Link])

104. Miller CS, Grandi SM, Shimony A, et al. Meta-analysis of efficacy and safety of new oral
anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) versus warfarin in patients with atrial fibrillation.
Am J Cardiol. 2012 Aug 1;110(3):453-60. Resumo ([Link]
tool=[Link])

105. Caldeira D, Rodrigues FB, Barra M, et al. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and major
bleeding-related fatality in patients with atrial fibrillation and venous thromboembolism: a systematic
review and meta-analysis. Heart. 2015 Aug;101(15):1204-11. Resumo ([Link]
pubmed/26037103?tool=[Link])

106. Carnicelli AP, Hong H, Connolly SJ, et al. Direct oral anticoagulants versus warfarin in
patients with atrial fibrillation: patient-level network meta-analyses of randomized clinical
trials with interaction testing by age and sex. Circulation. 2022 Jan 25;145(4):242-55.
Texto completo ([Link]
url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:[Link]&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed) Resumo (http://
[Link]/pubmed/34985309?tool=[Link])

107. Fong KY, Chan YH, Yeo C, et al. Systematic review and meta-analysis of direct oral anticoagulants
versus warfarin in atrial fibrillation with low stroke risk. Am J Cardiol. 2023 Oct 1;204:366-76. Resumo
([Link]

108. Suppah M, Kamal A, Saadoun R, et al. An evidence-based approach to anticoagulation therapy

comparing direct oral anticoagulants and vitamin K antagonists in patients with atrial fibrillation
and bioprosthetic valves: a systematic review, meta-analysis, and network meta-analysis. Am
J Cardiol. 2023 Nov 1;206:132-50. Resumo ([Link]
tool=[Link])

109. Sharma M, Cornelius VR, Patel JP, et al. Efficacy and harms of direct oral anticoagulants in the
elderly for stroke prevention in atrial fibrillation and secondary prevention of venous thromboembolism:
systematic review and meta-analysis. Circulation. 2015 Jul 21;132(3):194-204. Texto completo
([Link] Resumo ([Link]
pubmed/25995317?tool=[Link])

Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

web que foi atualizada pela última vez em: Jul 26, 2022resistente.
121
Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode
ser encontrada em [Link] . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso
deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd [Link] os direitos reservados.
Fibrilação atrial estabelecida Referências
110. Del-Carpio Munoz F, Gharacholou SM, Munger TM, et al. Meta-analysis of renal function on the safety
and efficacy of novel oral anticoagulants for atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2016 Jan 1;117(1):69-75.
Resumo ([Link]
Referências

111. Gallego P, Roldán V, Marin F, et al. SAMe-TT2R2 score, time in therapeutic range, and outcomes
in anticoagulated patients with atrial fibrillation. Am J Med. 2014 Nov;127(11):1083-8. Texto
completo ([Link] Resumo (http://
[Link]/pubmed/24858062?tool=[Link])

112. Lip GY, Haguenoer K, Saint-Etienne C, et al. Relationship of the SAMe-TT₂R₂ score to poor-
quality anticoagulation, stroke, clinically relevant bleeding, and mortality in patients with atrial
fibrillation. Chest. 2014 Sep;146(3):719-26. Resumo ([Link]
tool=[Link])

113. Friberg L, Andersson T, Rosenqvist M. Less dementia and stroke in low-risk patients with
atrial fibrillation taking oral anticoagulation. Eur Heart J. 2019 Jul 21;40(28):2327-35. Texto
completo ([Link] Resumo ([Link]
pubmed/31095295?tool=[Link])

114. Cheng W, Liu W, Li B, et al. Relationship of anticoagulant therapy with cognitive impairment among
patients with atrial fibrillation: a meta-analysis and systematic review. J Cardiovasc Pharmacol. 2018
Jun;71(6):380-7. Resumo ([Link]

115. Kantharia BK. Impact of catheter ablation of atrial fibrillation on reduction of the risks of dementia
and hospitalization. Int J Cardiol. 2020 Apr 1;304:47-9. Resumo ([Link]
pubmed/31982166?tool=[Link])

116. Glikson M, Wolff R, Hindricks G, et al. EHRA/EAPCI expert consensus statement on catheter-
based left atrial appendage occlusion - an update. Europace. 2020 Feb 1;22(2):184. Texto completo
([Link] Resumo (http://
[Link]/pubmed/31504441?tool=[Link])

117. Saw J, Holmes DR, Cavalcante JL, et al. SCAI/HRS expert consensus statement on transcatheter
left atrial appendage closure. Heart Rhythm. 2023 May;20(5):e1-16. Texto completo (https://
[Link]/article/S1547-5271(23)00011-5/fulltext) Resumo (http://
[Link]/pubmed/36990925?tool=[Link])

118. Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, et al; PROTECT AF Investigators. Percutaneous closure of
the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial
fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 2009 Aug 15;374(9689):534-42. Resumo (http://
[Link]/pubmed/19683639?tool=[Link])

119. Park JW, Bethencourt A, Sievert H, et al. Left atrial appendage closure with Amplatzer cardiac plug
in atrial fibrillation: initial European experience. Catheter Cardiovasc Interv. 2011 Apr 1;77(5):700-6.
Resumo ([Link]

120. Bartus K, Han FT, Bednarek J, et al. Percutaneous left atrial appendage suture ligation using
the LARIAT device in patients with atrial fibrillation: initial clinical experience. J Am Coll Cardiol.
2013 Jul 9;62(2):108-18. Texto completo ([Link]

122 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Referências
121. Kar S, Doshi SK, Sadhu A, et al. Primary outcome evaluation of a next-generation left
atrial appendage closure device: results from the PINNACLE FLX Trial. Circulation. 2021
May 4;143(18):1754-62. Texto completo ([Link]
CIRCULATIONAHA.120.050117) Resumo ([Link]
tool=[Link])

122. Whitlock RP, Belley-Cote EP, Paparella D, et al. LAAOS III Investigators. Left atrial appendage
occlusion during cardiac surgery to prevent stroke. N Engl J Med. 2021 Jun 3;384(22):2081-91.
Texto completo ([Link] Resumo (http://
[Link]/pubmed/33999547?tool=[Link])

123. Chew DS, Zhou K, Pokorney SD, et al. Left atrial appendage occlusion versus oral anticoagulation
in atrial fibrillation : a decision analysis. Ann Intern Med. 2022 Sep;175(9):1230-9. Resumo (http://
[Link]/pubmed/35969865?tool=[Link])

124. Kantharia BK. Left atrial appendage occlusion versus anticoagulation in atrial fibrillation:
equipoise when bleeding risk is high. Ann Intern Med. 2022 Sep;175(9):1330-1. Resumo (http://
[Link]/pubmed/35969862?tool=[Link])

125. Bressler R, Bahl JJ. Principles of drug therapy for the elderly patient. Mayo Clin Proc.
2003 Dec;78(12):1564-77. Resumo ([Link]
tool=[Link])

126. Opie LH. Adverse cardiovascular drug interactions. Curr Probl Cardiol. 2000 Sep;25(9):621-76.
Resumo ([Link]

127. Roden DM. Antiarrhythmic drugs: from mechanisms to clinical practice. Heart. 2000 Sep;84(3):339-46.
Texto completo ([Link] Resumo (http://
[Link]/pubmed/10956304?tool=[Link])

128. Friedman PL, Stevenson WG. Proarrhythmia. Am J Cardiol. 1998 Oct 16;82(8A):50N-8N. Resumo
([Link]

129. Lopes RD, Rordorf R, De Ferrari GM, et al. Digoxin and mortality in patients with atrial fibrillation.
J Am Coll Cardiol. 2018 Mar 13;71(10):1063-74. Texto completo ([Link]
science/article/pii/S0735109718301037?via%3Dihub) Resumo ([Link]
pubmed/29519345?tool=[Link])

130. Kay GN, Ellenbogen KA, Giudici M, et al. The Ablate and Pace Trial: a prospective study of catheter
ablation of the AV conduction system and permanent pacemaker implantation for treatment of atrial
fibrillation. APT Investigators. J Interv Card Electrophysiol. 1998 Jun;2(2):121-35. Resumo (http://
[Link]/pubmed/9870004?tool=[Link])

131. Ganesan AN, Brooks AG, Roberts-Thomson KC, et al. Role of AV nodal ablation in cardiac
resynchronization in patients with coexistent atrial fibrillation and heart failure a systematic review.
J Am Coll Cardiol. 2012 Feb 21;59(8):719-26. Texto completo ([Link]

Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

web que foi atualizada pela última vez em: Jul 26, 2022resistente.
123
Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode
ser encontrada em [Link] . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso
deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd [Link] os direitos reservados.
Fibrilação atrial estabelecida Referências
science/article/pii/S0735109711051060?via%3Dihub) Resumo ([Link]
pubmed/22340263?tool=[Link])
Referências

132. Brignole M, Pentimalli F, Palmisano P, et al. AV junction ablation and cardiac resynchronization
for patients with permanent atrial fibrillation and narrow QRS: the APAF-CRT mortality trial.
Eur Heart J. 2021 Dec 7;42(46):4731-9. Texto completo ([Link]
article/42/46/4731/6358077?login=false) Resumo ([Link]
tool=[Link])

133. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the management
of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint
Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022 May 3;145(18):e895-1032. Texto
completo ([Link]
++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%[Link]) Resumo (http://
[Link]/pubmed/35363499?tool=[Link])

134. Al-Khatib SM, Allen LaPointe NM, Chatterjee R, et al. Rate- and rhythm-control therapies in patients
with atrial fibrillation: a systematic review. Ann Intern Med. 2014 Jun 3;160(11):760-73. Texto
completo ([Link] Resumo ([Link]
pubmed/24887617?tool=[Link])

135. Kirchhof P, Camm AJ, Goette A, et al. Early rhythm-control therapy in patients with atrial fibrillation.
N Engl J Med. 2020 Oct 1;383(14):1305-16. Texto completo ([Link]
NEJMoa2019422?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:[Link]&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed)
Resumo ([Link]

136. Rillig A, Borof K, Breithardt G, et al. Early rhythm control in patients with atrial fibrillation
and high comorbidity burden.. Circulation. 2022 Sep 13;146(11):836-47. Texto completo
([Link]
++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%[Link]) Resumo (http://
[Link]/pubmed/35968706?tool=[Link])

137. Kim D, Yang PS, You SC, et al. Early rhythm control therapy for atrial fibrillation in low-
risk patients : a nationwide propensity score-weighted study. Ann Intern Med. 2022
Oct;175(10):1356-65. Texto completo ([Link]
url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:[Link]&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed) Resumo (http://
[Link]/pubmed/36063552?tool=[Link])

138. Zhu W, Wu Z, Dong Y, et al. Effectiveness of early rhythm control in improving clinical
outcomes in patients with atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. BMC
Med. 2022 Oct 13;20(1):340. Texto completo ([Link]
articles/10.1186/s12916-022-02545-4) Resumo ([Link]
tool=[Link])

139. Eckardt L, Sehner S, Suling A, et al. Attaining sinus rhythm mediates improved outcome with
early rhythm control therapy of atrial fibrillation: the EAST-AFNET 4 trial. Eur Heart J. 2022 Oct
21;43(40):4127-44. Texto completo ([Link]
login=false) Resumo ([Link]

124 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Referências
141. Airaksinen KE, Grönberg T, Nuotio I, et al. Thromboembolic complications after cardioversion
of acute atrial fibrillation: the FinCV (Finnish CardioVersion) study. J Am Coll Cardiol. 2013
Sep 24;62(13):1187-92. Texto completo ([Link]
S0735109713025266?via%3Dihub) Resumo ([Link]
tool=[Link])

142. Vos MA, Golitsyn SR, Stangl K, et al; Ibutilide/Sotalol Comparator Study Group. Superiority of ibutilide
(a new class III agent) over DL-sotalol in converting atrial flutter and atrial fibrillation. Heart. 1998
Jun;79(6):568-75. Texto completo ([Link] Resumo
([Link]

143. Oral H, Souza JJ, Michaud GF, et al. Facilitating transthoracic cardioversion of atrial fibrillation
with ibutilide pretreatment. N Engl J Med. 1999 Jun 17;340(24):1849-54. Texto completo (https://
[Link]/doi/10.1056/NEJM199906173402401) Resumo ([Link]
pubmed/10369847?tool=[Link])

144. Li H, Natale A, Tomassoni G, et al. Usefulness of ibutilide in facilitating successful external

cardioversion of refractory atrial fibrillation. Am J Cardiol. 1999 Nov 1;84(9):1096-8;A10. Resumo
([Link]

145. Singh BN, Connolly SJ, Crijns HJ, et al. Dronedarone for maintenance of sinus rhythm in atrial
fibrillation or flutter. N Engl J Med. 2007 Sep 6;357(10):987-99. Texto completo ([Link]
doi/10.1056/NEJMoa054686) Resumo ([Link]
tool=[Link])

146. Le Heuzey J, De Ferrari GM, Radzik D, et al. A short-term, randomized, double-blind, parallel-group
study to evaluate the efficacy and safety of dronedarone versus amiodarone in patients with persistent
atrial fibrillation: the DIONYSOS study. J Cardiovasc Electrophysiol. 2010 Jun 1;21(6):597-605.
Resumo ([Link]

147. Køber L, Torp-Pedersen C, McMurray JJ, et al; Dronedarone Study Group. Increased mortality after
dronedarone therapy for severe heart failure. N Engl J Med. 2008 Jun 19;358(25):2678-87. Texto
completo ([Link] Resumo ([Link]
pubmed/18565860?tool=[Link])

148. Hohnloser SH, Crijns HJ, van Eickels M, et al. Effect of dronedarone on cardiovascular events in
atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009 Feb 12;360(7):668-78. Texto completo ([Link]
doi/10.1056/NEJMoa0803778) Resumo ([Link]
tool=[Link])

149. U.S. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: review update of Multaq
(dronedarone) and increased risk of death and serious cardiovascular adverse events. Jul 2011
[internet publication]. Texto completo ([Link]
safety-communication-review-update-multaq-dronedarone-and-increased-risk-death-and-serious)

Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

web que foi atualizada pela última vez em: Jul 26, 2022resistente.
125
Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode
ser encontrada em [Link] . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso
deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd [Link] os direitos reservados.
Fibrilação atrial estabelecida Referências
150. Valembois L, Audureau E, Takeda A, et al. Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after
cardioversion of atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Sep 4;(9):CD005049.
Texto completo ([Link] Resumo (http://
Referências

[Link]/pubmed/31483500?tool=[Link])

151. Calkins H, Hindricks G, Cappato R, et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert

consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Europace. 2018 Jan
1;20(1):e1-160. Texto completo ([Link]
Resumo ([Link]

152. Kuck KH, Brugada J, Furnkranz A, et al; FIRE AND ICE Investigators. Cryoballoon or radiofrequency
ablation for paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med. 2016 Jun 9;374(23):2235-45. Texto completo
([Link] Resumo ([Link]
pubmed/27042964?tool=[Link])

153. Luik A, Radzewtiz A, Kieser M, et al. Cryoballoon versus open irrigated radiofrequency
ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: the prospective, randomized, controlled,
noninferiority FreezeAF Study. Circulation. 2015 Oct 6;132(14):1311-9. Texto completo (https://
[Link]/pmc/articles/PMC4590523) Resumo ([Link]
pubmed/26283655?tool=[Link])

154. Morillo CA, Verma A, Connolly SJ, et al. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-
line treatment of paroxysmal atrial fibrillation (RAAFT-2): a randomized trial. JAMA. 2014 Feb
19;311(7):692-700. Texto completo ([Link]
Resumo ([Link]

155. Jons C, Hansen PS, Johannessen A, et al. The Medical ANtiarrhythmic Treatment or
Radiofrequency Ablation in Paroxysmal Atrial Fibrillation (MANTRA-PAF) trial: clinical rationale,
study design, and implementation. Europace. 2009 Jul;11(7):917-23. Texto completo (http://
[Link]/content/11/7/[Link]) Resumo ([Link]
pubmed/19447807?tool=[Link])

156. Andrade JG, Deyell MW, Macle L, et al. Progression of atrial fibrillation after cryoablation or
drug therapy. N Engl J Med. 2023 Jan 12;388(2):105-16. Texto completo ([Link]
doi/10.1056/NEJMoa2212540?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:[Link]&rfr_dat=cr_pub
%20%200pubmed) Resumo ([Link]
tool=[Link])

157. Mark DB, Anstrom KJ, Sheng S, et al. Effect of catheter ablation vs medical therapy on quality of
life among patients with atrial fibrillation: the CABANA randomized clinical trial. JAMA. 2019 Apr
2;321(13):1275-85. Texto completo ([Link]
Resumo ([Link]

158. Packer DL, Mark DB, Robb RA, et al. Effect of catheter ablation vs antiarrhythmic drug therapy
on mortality, stroke, bleeding, and cardiac arrest among patients with atrial fibrillation: the
CABANA randomized clinical trial. JAMA. 2019 Apr 2;321(13):1261-74. Texto completo
([Link] Resumo (http://
[Link]/pubmed/30874766?tool=[Link])

126 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Referências
pubmed/33554614?tool=[Link])

160. Marrouche NF, Brachmann J, Andresen D, et al. Catheter ablation for atrial fibrillation with
heart failure. N Engl J Med. 2018 Feb; 378(5):417-27. Texto completo ([Link]
doi/10.1056/NEJMoa1707855) Resumo ([Link]
tool=[Link])

161. Briceño DF, Markman TM, Lupercio F, et al. Catheter ablation versus conventional treatment of atrial
fibrillation in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials. J Interv Card Electrophysiol. 2018 Oct;53(1):19-29. Resumo
([Link]

162. Elgendy AY, Mahmoud AN, Khan MS, et al. Meta-analysis comparing catheter-guided ablation
versus conventional medical therapy for patients with atrial fibrillation and heart failure with reduced
ejection fraction. Am J Cardiol. 2018 Sep 1;122(5):806-13. Resumo ([Link]
pubmed/30037427?tool=[Link])

163. AlTurki A, Proietti R, Dawas A, et al. Catheter ablation for atrial fibrillation in heart failure
with reduced ejection fraction: a systematic review and meta-analysis of randomized
controlled trials. BMC Cardiovasc Disord. 2019 Jan 15;19(1):18. Texto completo (https://
[Link]/10.1186/s12872-019-0998-2) Resumo ([Link]
tool=[Link])

164. Ahn J, Kim HJ, Choe JC, et al. Treatment strategies for atrial fibrillation with left ventricular
systolic dysfunction - meta-analysis. Circ J. 2018 Jun 25;82(7):1770-7. Texto completo (https://
[Link]/10.1253/[Link]-17-1423) Resumo ([Link]
tool=[Link])

165. Chen S, Pürerfellner H, Meyer C, et al. Rhythm control for patients with atrial fibrillation
complicated with heart failure in the contemporary era of catheter ablation: a stratified pooled
analysis of randomized data. Eur Heart J. 2020 Aug 7;41(30):2863-73. Texto completo (https://
[Link]/10.1093/eurheartj/ehz443) Resumo ([Link]
tool=[Link])

166. Sohns C, Fox H, Marrouche NF, et al. Catheter ablation in end-stage heart failure with atrial fibrillation.
N Engl J Med. 2023 Oct 12;389(15):1380-9. Texto completo ([Link]
NEJMoa2306037?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:[Link]&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed)
Resumo ([Link]

167. Gopinathannair R, Chen LY, Chung MK, et al. Managing atrial fibrillation in patients with
heart failure and reduced ejection fraction: a scientific statement from the American Heart
Association. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2021 Jun;14(6):HAE0000000000000078. Texto
completo ([Link]
++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%[Link]) Resumo (http://
[Link]/pubmed/34129347?tool=[Link])

Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

web que foi atualizada pela última vez em: Jul 26, 2022resistente.
127
Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode
ser encontrada em [Link] . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso
deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd [Link] os direitos reservados.
Fibrilação atrial estabelecida Referências
168. Kantharia BK. Heart failure and atrial fibrillation: is atrial fibrillation ablation in heart failure
pointless or mandatory? J Cardiovasc Electrophysiol. 2024 Mar;35(3):530-7. Texto completo
([Link] Resumo ([Link]
Referências

pubmed/37548071?tool=[Link])

169. Gillinov AM, Gelijns AC, Parides MK, et al. Surgical ablation of atrial fibrillation during mitral-valve
surgery. N Engl J Med. 2015 Apr 9;372(15):1399-409. Texto completo ([Link]
pmc/articles/PMC4664179) Resumo ([Link]
tool=[Link])

170. Phan K, Xie A, La Meir M, et al. Surgical ablation for treatment of atrial fibrillation in cardiac surgery:
a cumulative meta-analysis of randomised controlled trials. Heart. 2014 May;100(9):722-30. Resumo
([Link]

171. Damiano RJ Jr, Gaynor SL, Bailey M, et al. The long-term outcome of patients with coronary
disease and atrial fibrillation undergoing the Cox maze procedure. J Thorac Cardiovasc
Surg. 2003 Dec;126(6):2016-21. Resumo ([Link]
tool=[Link])

172. Melby SJ, Kaiser SP, Bailey MS, et al. Surgical treatment of atrial fibrillation with bipolar
radiofrequency ablation: mid-term results in one hundred consecutive patients. J Cardiovasc
Surg (Torino). 2006 Dec;47(6):705-10. Resumo ([Link]
tool=[Link])

173. DeLurgio DB, Crossen KJ, Gill J, et al. Hybrid convergent procedure for the treatment of persistent
and long-standing persistent atrial fibrillation: results of CONVERGE clinical trial. Circ Arrhythm
Electrophysiol. 2020 Dec;13(12):e009288. Texto completo ([Link]
full/10.1161/CIRCEP.120.009288?rfr_dat=cr_pub++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori
%3Arid%[Link]) Resumo ([Link]
tool=[Link])

174. Steinberg BA, Li Z, O'Brien EC, et al. Atrial fibrillation burden and heart failure: Data from 39,710
individuals with cardiac implanted electronic devices. Heart Rhythm. 2021 May;18(5):709-16. Resumo
([Link]

175. Chew DS, Li Z, Steinberg BA, et al. Arrhythmic burden and the risk of cardiovascular outcomes
in patients with paroxysmal atrial fibrillation and cardiac implanted electronic devices. Circ
Arrhythm Electrophysiol. 2022 Feb;15(2):e010304. Texto completo ([Link]
doi/10.1161/CIRCEP.121.010304?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:[Link]&rfr_dat=cr_pub
%20%200pubmed) Resumo ([Link]
tool=[Link])

176. Andrade JG, Deyell MW, Macle L, et al. Healthcare utilization and quality of life for atrial fibrillation
burden: the CIRCA-DOSE study. Eur Heart J. 2023 Mar 1;44(9):765-76. Texto completo
([Link] Resumo (http://
[Link]/pubmed/36459112?tool=[Link])

177. Benz AP, Hijazi Z, Lindbäck J, et al. Biomarker-based risk prediction with the ABC-AF
scores in patients with atrial fibrillation not receiving oral anticoagulation. Circulation.

128 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Referências
tool=[Link])

178. Perez MV, Mahaffey KW, Hedlin H, et al. Large-scale assessment of a smartwatch to identify
atrial fibrillation. N Engl J Med. 2019 Nov 14;381(20):1909-17. Texto completo (https://
[Link]/10.1056/NEJMoa1901183) Resumo ([Link]
tool=[Link])

179. Li F, Sun JY, Wu LD, et al. The long-term outcomes of ablation with vein of Marshall ethanol
infusion vs. ablation alone in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Front Cardiovasc Med.
2022;9:871654. Texto completo ([Link]
Resumo ([Link]

180. Holmqvist F, Kim S, Steinberg BA, et al. Heart rate is associated with progression of atrial fibrillation,
independent of rhythm. Heart. 2015 Jun;101(11):894-9. Texto completo ([Link]
pmc/articles/PMC4453487) Resumo ([Link]
tool=[Link])

181. Batra G, Svennblad B, Held C, et al. All types of atrial fibrillation in the setting of myocardial infarction
are associated with impaired outcome. Heart. 2016 Jun 15;102(12):926-33. Resumo (http://
[Link]/pubmed/26928408?tool=[Link])

182. Krahn AD, Manfreda J, Tate RB, et al. The natural history of atrial fibrillation: incidence, risk factors,
and prognosis in the Manitoba Follow-Up Study. Am J Med. 1995 May;98(5):476-84. Resumo (http://
[Link]/pubmed/7733127?tool=[Link])

183. Benjamin EJ, Wolf PA, D'Agostino RB, et al. Impact of atrial fibrillation on the risk of death:
the Framingham Heart Study. Circulation. 1998 Sep 8;98(10):946-52. Texto completo (https://
[Link]/doi/full/10.1161/[Link].98.10.946) Resumo ([Link]
pubmed/9737513?tool=[Link])

184. Cooper HA, Bloomfield DA, Bush DE, et al. Relation between achieved heart rate and outcomes
in patients with atrial fibrillation (from the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm
Management [AFFIRM] Study). Am J Cardiol. 2004 May 15;93(10):1247-53. Resumo (http://
[Link]/pubmed/15135698?tool=[Link])

185. Hagens VE, Ranchor AV, Van Sonderen E, et al. Effect of rate or rhythm control on quality of
life in persistent atrial fibrillation: results from the Rate Control Versus Electrical Cardioversion
(RACE) Study. J Am Coll Cardiol. 2004 Jan 21;43(2):241-7. Resumo ([Link]
pubmed/14736444?tool=[Link])

186. Pappone C, Rosanio S, Augello G, et al. Mortality, morbidity, and quality of life after circumferential
pulmonary vein ablation for atrial fibrillation: outcomes from a controlled nonrandomized long-term
study. J Am Coll Cardiol. 2003 Jul 16;42(2):185-97. Texto completo ([Link]
science/article/pii/S0735109703005771?via%3Dihub) Resumo ([Link]
pubmed/12875749?tool=[Link])

Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

web que foi atualizada pela última vez em: Jul 26, 2022resistente.
129
Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode
ser encontrada em [Link] . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso
deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd [Link] os direitos reservados.
Fibrilação atrial estabelecida Referências
187. Pawar PP, Jones LG, Feller M, et al. Association between smoking and outcomes in older adults
with atrial fibrillation. Arch Gerontol Geriatr. 2012 Jul-Aug;55(1):85-90. Texto completo (https://
[Link]/pmc/articles/PMC3358565) Resumo ([Link]
Referências

pubmed/21733581?tool=[Link])

188. Gage BF, Waterman AD, Shannon W, et al. Validation of clinical classification schemes for predicting
stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA. 2001 Jun 13;285(22):2864-70.
Texto completo ([Link] Resumo (http://
[Link]/pubmed/11401607?tool=[Link])

189. Yoshimoto T, Toyoda K, Ihara M, et al. Impact of previous stroke on clinical outcome in elderly
patients with nonvalvular atrial fibrillation: ANAFIE registry. Stroke. 2022 Aug;53(8):2549-58.
Texto completo ([Link]
rfr_dat=cr_pub++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%[Link]) Resumo (http://
[Link]/pubmed/35440169?tool=[Link])

190. Benz AP, Hohnloser SH, Eikelboom JW, et al. Outcomes of patients with atrial fibrillation and ischemic
stroke while on oral anticoagulation. Eur Heart J. 2023 May 21;44(20):1807-14. Texto completo
([Link] Resumo (http://
[Link]/pubmed/37038327?tool=[Link])

191. Lip GY, Lim HS. Atrial fibrillation and stroke prevention. Lancet Neurol. 2007 Nov;6(11):981-93.
Resumo ([Link]

192. Hylek EM, Evans-Molina C, Shea C, et al. Major hemorrhage and tolerability of warfarin
in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation. 2007
May 29;115(21):2689-96. Texto completo ([Link]
CIRCULATIONAHA.106.653048) Resumo ([Link]
tool=[Link])

193. Mant J, Hobbs, R, Fletcher K, et al. Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly
community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged
Study, BAFTA): a randomised controlled trial. Lancet. 2007 Aug 11;370(9586):493-503. Resumo
([Link]

194. Adderley NJ, Nirantharakumar K, Marshall T. Risk of stroke and transient ischaemic attack in
patients with a diagnosis of resolved atrial fibrillation: retrospective cohort studies. BMJ. 2018 May
9;361:k1717. Texto completo ([Link] Resumo (http://
[Link]/pubmed/29743285?tool=[Link])

195. Cappato R, Calkins H, Chen SA, et al. Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of
catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation. 2005 Mar 8;111(9):1100-5. Texto completo
([Link] Resumo (http://
[Link]/pubmed/15723973?tool=[Link])

196. Cappato R, Calkins H, Chen SA, et al. Prevalence and causes of fatal outcome in catheter ablation
of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2009 May 12;53(19):1798-803. Texto completo (https://

130 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Referências
197. Grindal AW, Sparrow RT, McIntyre WF, et al. Alcohol consumption and atrial arrhythmia
recurrence after atrial fibrillation ablation: a systematic review and meta-analysis. Can J
Cardiol. 2023 Mar;39(3):266-73. Resumo ([Link]
tool=[Link])

198. Park DY, An S, Murthi M, et al. Effect of weight loss on recurrence of atrial fibrillation after ablative
therapy: a systematic review and meta-analysis. J Interv Card Electrophysiol. 2022 Sep;64(3):763-71.
Resumo ([Link]

199. Brand-McCarthy SR, Delaney RK, Noseworthy PA. Can shared decision making improve stroke
prevention in atrial fibrillation?: Implications of the updated guidelines. Circ Cardiovasc Qual
Outcomes. 2020 Mar;13(3):e006080. Texto completo ([Link]
CIRCOUTCOMES.119.006080?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:[Link]&rfr_dat=cr_pub
%20%200pubmed) Resumo ([Link]
tool=[Link])

200. Abed HS, Wittert GA, Leong DP, et al. Effect of weight reduction and cardiometabolic risk factor
management on symptom burden and severity in patients with atrial fibrillation: a randomized
clinical trial. JAMA. 2013 Nov 20;310(19):2050-60. Texto completo ([Link]
journals/jama/fullarticle/1779533) Resumo ([Link]
tool=[Link])

201. Abdul-Aziz AA, Altawil M, Lyon A, et al. Lifestyle therapy for the management of atrial fibrillation. Am
J Cardiol. 2018 May 1;121(9):1112-7. Resumo ([Link]
tool=[Link])

202. Aldaas OM, Lupercio F, Han FT, et al. Meta-analysis of effect of modest (≥10%) weight
loss in management of overweight and obese patients with atrial fibrillation. Am J Cardiol.
2019 Nov 15;124(10):1568-74. Resumo ([Link]
tool=[Link])

203. Leggio M, Fusco A, Coraci D, et al. Exercise training and atrial fibrillation: a systematic review and
literature analysis. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2021 Aug;25(16):5163-75. Texto completo (https://
[Link]/article/26530) Resumo ([Link]
tool=[Link])

204. Oesterle A, Giancaterino S, Van Noord MG, et al. Effects of supervised exercise training on atrial
fibrillation: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2022 Jul
1;42(4):258-65. Resumo ([Link]

205. Ortega-Moral A, Valle-Sahagún B, Barón-Esquivias G. Efficacy of exercise in patients with atrial

fibrillation: systematic review and meta-analysis. [in spa]. Med Clin (Barc). 2022 Oct 28;159(8):372-9.
Resumo ([Link]

206. Li X, Zhou X, Xu X, et al. Effects of continuous positive airway pressure treatment in obstructive
sleep apnea patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2021 Apr

Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

web que foi atualizada pela última vez em: Jul 26, 2022resistente.
131
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ser encontrada em [Link] . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso
deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd [Link] os direitos reservados.
Fibrilação atrial estabelecida Referências
16;100(15):e25438. Texto completo ([Link]
effects_of_continuous_positive_airway_pressure.[Link]) Resumo ([Link]
pubmed/33847645?tool=[Link])
Referências

207. Choi S, Chang J, Kim K, et al. Association of smoking cessation after atrial fibrillation diagnosis
on the risk of cardiovascular disease: a cohort study of South Korean men. BMC Public
Health. 2020 Feb 3;20(1):168. Texto completo ([Link]
articles/10.1186/s12889-020-8275-y) Resumo ([Link]
tool=[Link])

208. Lee SR, Choi EK, Jung JH, et al. Smoking cessation after diagnosis of new-onset atrial fibrillation
and the risk of stroke and death. J Clin Med. 2021 May 21;10(11):2238. Texto completo (https://
[Link]/2077-0383/10/11/2238) Resumo ([Link]
tool=[Link])

209. Harskamp RE, Lucassen WAM, Lopes RD, et al. Risk of stroke and bleeding in relation to
hypertension in anticoagulated patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised controlled
trials. Acta Cardiol. 2022 May;77(3):191-5. Resumo ([Link]
tool=[Link])

210. Pinho-Gomes AC, Azevedo L, Copland E, et al. Blood pressure-lowering treatment for the prevention
of cardiovascular events in patients with atrial fibrillation: An individual participant data meta-analysis.
PLoS Med. 2021 Jun;18(6):e1003599. Texto completo ([Link]
id=10.1371/[Link].1003599) Resumo ([Link]
tool=[Link])

211. Kim TH, Yang PS, Yu HT, et al. Effect of hypertension duration and blood pressure level on ischaemic
stroke risk in atrial fibrillation: nationwide data covering the entire Korean population. Eur Heart J. 2019
Mar 7;40(10):809-19. Texto completo ([Link]
login=false) Resumo ([Link]

132 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Imagens

Imagens
Figura 1: Fibrilação atrial: as ondas P não são discerníveis; a frequência ventricular (complexos QRS) é
irregularmente irregular
Do acervo do Dr Arti N. Shah

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Imagens Fibrilação atrial estabelecida Imagens

Figura 2: Fibrilação atrial: ondas P não são discerníveis; "ondas fibrilatórias ou f" de amplitudes variadas e
taxas muito rápidas e irregulares são vistas particularmente na derivação V1; a taxa ventricular (complexos
QRS) é irregularmente irregular
Do acervo de Dr. Bharat K. Kantharia

Figura 3: Flutter atrial: aparência típica em dente de serra das ondas de flutter nas derivações inferiores
(derivações II, III e aVF) indicando um flutter atrial em sentido anti-horário típico; frequência ventricular
(complexos QRS) variável
Do acervo do Dr Arti N. Shah

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Figura 4: Taquicardia atrial multifocal: existem várias (pelo menos 3) morfologias diferentes de ondas P
Do acervo do Dr Arti N. Shah

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Imagens Fibrilação atrial estabelecida Imagens

Figura 5: Taquicardia atrial: salvas de taquicardia atrial (10 batimentos na seção média do traçado
eletrocardiográfico II inferior) após complexos sinusais
Do acervo do Dr Arti N. Shah

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Figura 6: Ritmo sinusal com complexos atriais prematuros
Do acervo do Dr Arti N. Shah

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Imagens Fibrilação atrial estabelecida Imagens

Figura 7: Ritmo sinusal com complexos ventriculares prematuros

Do acervo do Dr Arti N. Shah

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diagnostica pacientes. Como profissional da área médica, são de sua inteira responsabilidade a assistência
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utilizar este produto.

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acompanhamentos, medicamentos e contraindicações ou efeitos colaterais possíveis. Além disso, como
os padrões e práticas na medicina mudam à medida que são disponibilizados novos dados, você deve
consultar várias fontes. Recomendamos que você verifique de maneira independente os diagnósticos,
tratamentos e acompanhamentos específicos para verificar se são a opção adequada para seu paciente em
sua região. Além disso, em relação aos medicamentos que exijam prescrição médica, você deve consultar
a bula do produto, que acompanha cada medicamento, para verificar as condições de uso e identificar
quaisquer alterações na posologia ou contraindicações, principalmente se o medicamento administrado for
novo, usado com pouca frequência ou tiver uma faixa terapêutica estrita. Você deve sempre verificar se os
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região.

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Caso o BMJ Best Practice tenha sido traduzido a outro idioma diferente do inglês, a BMJ não garante
a precisão e a confiabilidade das traduções ou do conteúdo fornecido por terceiros (incluindo, mas não
limitado a, regulamentos locais, diretrizes clínicas, terminologia, nomes de medicamentos e dosagens
de medicamentos). A BMJ não se responsabiliza por erros e omissões decorrentes das traduções e
adaptações ou de outras ações. Quando o BMJ Best Practice apresenta nomes de medicamentos, usa
apenas a Denominação Comum Internacional (DCI) recomendada. É possível que alguns formulários de

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medicamentos possam referir-se ao mesmo medicamento com nomes diferentes.

Observe que as formulações e doses recomendadas podem ser diferentes entre os bancos de dados de
medicamentos, nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. Deve-se
sempre consultar o formulário de medicamentos local para obter informações completas sobre a prescrição.

As recomendações de tratamento presentes no BMJ Best Practice são específicas para cada grupo
de pacientes. Recomenda-se cautela ao selecionar o formulário de medicamento, pois algumas
recomendações de tratamento destinam-se apenas a adultos, e os links externos para formulários
pediátricos não necessariamente recomendam o uso em crianças (e vice-versa). Sempre verifique se você
selecionou o formulário de medicamento correto para o seu paciente.

Quando sua versão do BMJ Best Practice não estiver integrada a um formulário de medicamento local,
você deve consultar um banco de dados farmacêutico local para obter informações completas sobre o
medicamento, incluindo as contraindicações, interações medicamentosas e dosagens alternativas antes de
fazer a prescrição.

Interpretação dos números

Independentemente do idioma do conteúdo, os numerais são exibidos de acordo com o padrão de

separador numérico do documento original em inglês. Por exemplo, os números de 4 dígitos não devem
incluir vírgula ou ponto; os números de 5 ou mais dígitos devem incluir vírgulas; e os números menores que
1 devem incluir pontos decimais. Consulte a Figura 1 abaixo para ver uma tabela explicativa.

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Fibrilação atrial estabelecida Aviso legal
A BMJ não se responsabiliza pela interpretação incorreta de números que estejam em conformidade com o
padrão de separador numérico mencionado.

Esta abordagem está alinhada com a orientação do Bureau Internacional de Pesos e Medidas.

Figura 1 – Padrão numérico do BMJ Best Practice

numerais de 5 dígitos: 10,000

numerais de 4 dígitos: 1000

numerais < 1: 0.25

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// Autores:

Arti N. Shah, MS, MD

Assistant Professor of Medicine
Mount Sinai School of Medicine, New York, NY
Declarações: ANS declares that she has no competing interests.

Bharat K. Kantharia, MD, FRCP, FAHA, FACC, FESC, FHRS

President, Cardiovascular and Heart Rhythm Consultants
Clinical Professor of Medicine, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, Attending and Consultant Cardiac
Electrophysiologist, Mount Sinai and New York Presbyterian Hospitals, New York, NY
Declarações: BKK declares that he has no competing interests. BKK is an author of a reference cited in this
topic.

// Pares revisores:

Andrew R.J. Mitchell, BM, MD, FRCP, FESC, FACC

Consultant Cardiologist
Jersey General Hospital, St Helier, Jersey, Channel Islands
Declarações: ARJM declares that he has no competing interests.

Diwakar Jain, MD, FACC, FRCP, FASNC

Professor of Medicine (Cardiology)
Westchester Medical Center, Valhalla, NY
Declarações: DJ declares that he has no competing interests.

Konstadinos Plestis, MD, FACS

Associate Professor
Department of Cardiothoracic Surgery, Mount Sinai Medical Center, New York, NY
Declarações: KP declares that he has no competing interests.