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DPOC: Diagnóstico e Tratamento Eficazes

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Doença pulmonar

obstrutiva
crônica (DPOC)
Direto ao local de atendimento

Última atualização: Jul 26, 2024

Índice
Visão geral 3
Resumo 3
Definição 3

Teoria 4
Epidemiologia 4
Etiologia 4
Fisiopatologia 5
Caso clínico 5

Diagnóstico 7
Abordagem 7
História e exame físico 10
Fatores de risco 12
Investigações 14
Diagnósticos diferenciais 20
Critérios 22
Rastreamento 22

Tratamento 23
Abordagem 23
Visão geral do algoritmo de tratamento 39
Algoritmo de tratamento 41
Novidades 77
Prevenção primária 78
Prevenção secundária 79
Discussões com os pacientes 79

Acompanhamento 82
Monitoramento 82
Complicações 83
Prognóstico 85

Diretrizes 86
Diretrizes diagnósticas 86
Diretrizes de tratamento 87

Recursos online 91

Tabelas de evidência 92

Referências 96

Imagens 126

Aviso legal 132

Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Visão geral

Resumo
Suspeita-se de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) em pacientes com história de tabagismo,
fatores de risco ocupacionais e ambientais ou história pessoal ou familiar de doença pulmonar crônica.

Visão geral
Ela se apresenta com dispneia progressiva, sibilos, tosse e produção de escarro.

Os exames diagnósticos incluem testes da função pulmonar, radiografia torácica, tomografia

computadorizada do tórax, oximetria e análise da gasometria arterial.

Os pacientes devem ser incentivados a parar de fumar ou a exposição ocupacional e a serem vacinados
contra o vírus da gripe (influenza) e o Streptococcus pneumoniae.

As opções de tratamento incluem broncodilatadores, corticosteroides inalatórios, inibidores da

fosfodiesterase-4, antibióticos e mucolíticos. A reabilitação pulmonar melhora a tolerância ao exercício, a
dispneia e a qualidade de vida relacionada à saúde, e reduz as re-internações e a mortalidade.

A oxigenoterapia de longo prazo aumenta a sobrevida em caso de doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC) grave.

Definição
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é um estado patológico pulmonar heterogêneo caracterizado
por sintomas respiratórios crônicos e limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível. Ela envolve
o enfisema, a bronquiolite e a bronquite crônica. A limitação do fluxo aéreo geralmente é progressiva e está
associada a uma reação inflamatória anormal dos pulmões a partículas ou gases nocivos. Ela é causada
principalmente pelo tabagismo. Embora a DPOC afete os pulmões, ela também apresenta consequências
sistêmicas significativas. As exacerbações e as comorbidades influenciam de maneira importante o quadro
clínico e o prognóstico geral dos pacientes.[1]

[BMJ talk medicine podcast: COPD - an update on diagnosis and management] ([Link]
bmjpodcasts/copd-2022?in=bmjpodcasts/sets/bmj-best-practice-clinical)

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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Teoria

Epidemiologia
A DPOC é a terceira principal causa de morte em todo o mundo, causando 3.23 milhões de mortes em
2019, com 90% das mortes nos países de baixo e média rendas.[1] [8] [9] [10] [11] Mundialmente, as
Teoria

mortes por DPOC aumentaram 23% entre 1990 e 2017 e estima-se que a DPOC e as mortes relacionadas
aumentem para 5.4 milhões até 2060.[1] [12] A DPOC é mais comum nos idosos, especialmente aqueles
com 65 anos ou mais, independentemente de urbanização.[1] A prevalência de DPOC é maior na região
das Américas e menor nas regiões do Sudeste Asiático e do Pacífico Ocidental da Organização Mundial da
Saúde. A prevalência global combinada é de 15.7% em homens e 9.93% em mulheres.[13] A prevalência da
DPOC nos EUA foi estimada em 14% dos resultados de testes pós-broncodilatador com base em dados de
2007 a 2010.[14] A taxa de mortalidade decorrente de DPOC nos EUA aumentou mais de 100% entre 1969
e 2013.[15] A National Health Interview Survey de 2019 revelou que a prevalência da DPOC em adultos nos
EUA foi maior naqueles que moravam em áreas não metropolitanas que naqueles que moravam em áreas
metropolitanas, sendo de 8.0% e 4.0%, respectivamente.[16]

Antes, a maioria dos estudos relatava que a prevalência e a mortalidade por DPOC eram maiores nos
homens que nas mulheres.[12] Entretanto, dados de 2012 a 2013 de países desenvolvidos sugerem que
a prevalência de DPOC agora é quase igual entre homens e mulheres, provavelmente devido a padrões
diferentes de tabagismo.[17] Alguns estudos também sugeriram que as mulheres podem apresentar maior
risco de obstrução do fluxo aéreo que os homens, apesar da exposição a uma dose similar de tabaco.[18]

Um estudo internacional relatou que a prevalência de DPOC entre indivíduos que nunca fumaram é de
12.2%.[19] Isso pode ocorrer devido à poluição do ar ou à queima de combustíveis sólidos em ambientes
fechados nos países de baixa ou média rendas. Nos EUA, a prevalência de DPOC em indivíduos que nunca
fumaram é de 2.2%. Muitos desses casos se devem à exposição em locais de trabalho, como no setor de
mineração e no preparo e distribuição de alimentos.[20] [21]

Etiologia
Tobacco smoking is the main risk factor for COPD.[1] [12] Tobacco smoking causes over 70% of COPD
cases in high-income countries and 30% to 40% of cases in low- and middle-income countries.[22] Smoking
exerts its effect by causing an inflammatory response, cilia dysfunction, and oxidative injury.[23]

Poluição do ar, queima de combustíveis de biomassa em ambientes fechados e exposição ocupacional à

poeira, agentes químicos e fumaças são outras etiologias.[24] [25] [26] Inhalation of high doses of pesticides
is linked to increased incidence of COPD, as are high levels of particulate matter.[27] [28] [29] [30] Oxidative
stress and an imbalance in proteases and antiproteases are also important factors in the pathogenesis
of COPD, especially in patients with alpha-1 antitrypsin deficiency.[31] O risco de desenvolvimento de
DPOC pode ser aumentado por processos que afetam o crescimento pulmonar ideal e, portanto, a
função pulmonar.[32] Esses processos podem ter origem na gestação, no nascimento, na infância e na
adolescência. Por exemplo, há uma associação positiva entre peso ao nascer e VEF₁ na vida adulta.
Fatores desvantajosos na infância podem ser tão importantes quanto o tabagismo intenso para predizer a
função pulmonar na vida adulta.[33] [34]

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Fisiopatologia
Uma característica da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é inflamação crônica que afeta as vias
aéreas centrais e periféricas, o parênquima pulmonar, os alvéolos e a vasculatura pulmonar. Lesões e

Teoria
reparos repetidos causam alterações estruturais e fisiológicas. As alterações inflamatórias e estruturais no
pulmão aumentam com a gravidade da doença e persistem após o abandono do hábito de fumar.[31]

Os principais componentes dessas mudanças são o estreitamento e o remodelamento das vias aéreas, o
maior número de células caliciformes, o aumento das glândulas mucossecretoras das vias aéreas centrais,
a perda alveolar e, por fim, alterações no leito vascular que causam hipertensão pulmonar.

As evidências sugerem que a resposta do hospedeiro aos estímulos inalatórios geram a reação inflamatória
responsável pelas alterações nas vias aéreas, nos alvéolos e nos vasos sanguíneos pulmonares. Os
macrófagos, neutrófilos e leucócitos ativos são as células centrais nesse processo. O estresse oxidativo
e o excesso de protease aumentam os efeitos da inflamação crônica. O remodelamento das vias aéreas
causa espessamento do epitélio, lâmina própria, músculo liso e adventícia das vias aéreas com menos de
2 mm de diâmetro, o que leva à perda progressiva de bronquíolos terminais e transicionais patentes.[31]
Um número cada vez maior de evidências envolve o eosinófilo, um leucócito geralmente relacionado com
doenças alérgicas, na cascata inflamatória da DPOC.[35]

A deterioração da elastina e a subsequente perda de integridade alveolar causam enfisema.[36] [37] Ciliary
dysfunction and increased goblet cell size and number lead to excessive mucus secretion.

O aumento da resistência das vias aéreas é a definição fisiológica da DPOC. A diminuição do recuo
elástico, das alterações fibróticas no parênquima pulmonar e a obstrução luminal das vias aéreas pelas
secreções contribuem para aumentar a resistência das vias aéreas. A limitação do fluxo respiratório estimula
a hiperinsuflação. A hiperinsuflação e a destruição do parênquima pulmonar predispõem os pacientes
com DPOC à hipóxia, principalmente durante atividades. A hipóxia progressiva causa o espessamento do
músculo liso vascular com subsequente hipertensão pulmonar, que é um desenvolvimento tardio que resulta
em um prognóstico desfavorável.[1] [38] Reduced gas transfer may also lead to hypercapnia as the disease
progresses.

Mediadores inflamatórios sistêmicos podem contribuir para o enfraquecimento dos músculos esqueléticos e
iniciar ou agravar comorbidades cardíacas, metabólicas e esqueléticas.[1] [5]

Caso clínico
Caso clínico #1
Um homem de 66 anos de idade com história de tabagismo, fumando um maço por dia pelos últimos
47 anos, apresenta dispneia progressiva, tosse crônica e produção de escarro amarelado nos últimos 2
anos. Durante o exame físico, ele parecia caquético e com desconforto respiratório moderado, sobretudo
após entrar na sala de exames, e respirava com lábios franzidos. As veias jugulares estavam levemente
distendidas. O exame do pulmão revela um tórax em tonel e murmúrio vesicular reduzido bilateralmente,
com sibilância inspiratória e expiratória moderada. Os exames cardíaco e abdominal estão dentro dos
limites normais. Os membros inferiores exibem raros edemas depressíveis.

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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Teoria
Caso clínico #2
Uma mulher de 56 anos com história de tabagismo se apresenta a seu clínico geral com sintomas de
dispneia e tosse por vários dias. Seus sintomas começaram há 3 dias com rinorreia. Ela relata tosse
Teoria

matinal crônica com produção de escarro branco, que aumentou nos últimos 2 dias. Ela apresenta
episódios semelhantes a cada inverno nos últimos 4 anos. Ela fumou de 1 a 2 maços de cigarros por dia
por 40 anos e continua a fumar. A paciente nega hemoptise, calafrios ou perda de peso e ainda não teve
nenhuma melhora da tosse com os medicamentos que tomou por conta própria.

Outras apresentações
Alguns pacientes relatam constrição torácica, a qual geralmente se segue a um esforço físico e pode ter
origem na contração muscular intercostal. A perda de peso, a perda muscular e a anorexia são comuns
nos pacientes com DPOC grave e muito grave.[1] As outras apresentações incluem fadiga, hemoptise,
cianose e cefaleias matinais secundárias à hipercapnia. A dor torácica e a hemoptise são sintomas
incomuns da DPOC e aumentam a possibilidade de diagnósticos alternativos.[2]

Os exames físicos podem demonstrar hipóxia, uso de músculos acessórios, movimentos paradoxais da
costela, sons cardíacos hipofonéticos, edema no membro inferior e hepatomegalia secundários a cor
pulmonale e asterixis (flapping) secundária a hipercapnia.

Os pacientes também podem apresentar sinais e sintomas de complicações da doença pulmonar

obstrutiva crônica (DPOC). Estas incluem dispneia grave, expansibilidade gravemente diminuída e
dor torácica após exacerbação aguda de DPOC ou pneumotórax espontâneo.[1][3] Os pacientes com
DPOC geralmente apresentam outras comorbidades, incluindo doenças cardiovasculares, disfunção
de músculos esqueléticos, síndrome metabólica, diabetes, osteoporose, depressão, ansiedade,
câncer de pulmão, doença do refluxo gastroesofágico, bronquiectasia, apneia obstrutiva do sono e
comprometimento cognitivo.[1] [4] [5]

One UK study found that 14.5% of patients with COPD had a concomitant diagnosis of asthma, whereas
a global meta-analysis estimated the pooled prevalence of asthma in patients with COPD to be 29.6%
(range: 12.6% to 55.5%).[6] [7]

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Abordagem
História
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) tem início insidioso e geralmente ocorre em idosos. Uma
história de tosse produtiva, sibilância e dispneia, sobretudo com exercícios, é típica. Outros sintomas
incluem bronquite frequente, tolerância reduzida ao exercício, despertar noturno com dispneia, edema
maleolar e fadiga.[1] [2]

Os pacientes podem se queixar de fadiga como um resultado de interrupções do sono por tosse noturna
constante, hipóxia e hipercapnia persistentes. Deve-se determinar a história de tabagismo do paciente,
exposição ocupacional, comorbidade e qualquer história familiar de doença pulmonar. História de
exacerbações e internações prévias devem ser investigadas.

Os pacientes com DPOC também podem apresentar dispneia grave e aguda, febre e dor torácica
durante exacerbações infecciosas agudas. Consulte Exacerbação aguda da doença pulmonar obstrutiva
crônica .

Exame físico
Um exame físico não é diagnóstico de DPOC, mas é uma parte importante da assistência ao paciente.[1]
O exame físico pode apresentar taquipneia, desconforto respiratório, uso de músculos acessórios
e retração intercostal. Tórax em tonel (ou em barril) é uma observação comum. Pode haver hiper-
ressonância/timpanismo à percussão, expansibilidade reduzida e murmúrio vesicular diminuído à
ausculta pulmonar. Pode haver sibilância, crepitação grossa, baqueteamento digital e cianose, bem
como sinais de insuficiência cardíaca do lado direito (veias jugulares distendidas, hiperfonese da
segunda bulha no foco pulmonar [P2], hepatomegalia, refluxo hepatojugular e edema no membro
inferior). Ocasionalmente, os pacientes podem exibir asterixis (flapping) - perda de controle postural
nos braços esticados (comumente conhecida como flap ou flapping) causada por hipercapnia. Isso se
deve ao comprometimento das trocas gasosas no parênquima pulmonar, piora com exercícios e sugere
insuficiência respiratória.

Diagnóstico
Exames iniciais
A espirometria é necessária para se fazer o diagnóstico de DPOC e também é usada para monitorar
a evolução da doença.[1] [2] [61] Ela é a medição mais viável e objetiva da limitação do fluxo aéreo.
A espirometria deve ser realizada após a administração de uma dose adequada de, pelo menos, um
broncodilatador de curta ação por via inalatória para minimizar a variabilidade.[1] Os pacientes com
DPOC têm um padrão diferente observado à espirometria, com uma redução no VEF₁ e na razão VEF₁/
CVF. A presença de limitação do fluxo aéreo é definida pelos critérios da Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD) como um VEF₁/CVF pós-broncodilatador <0.7.[1] Nos casos em que
há dificuldade para medir a CVF, pode-se usar o volume expiratório forçado em 6 segundos (VEF₆).[62]
A espirometria também indica a gravidade da obstrução do fluxo aéreo. Em pacientes com uma razão
VEF₁/CVF <0.7:[1]

• Um VEF₁ ≥80% do predito indica DPOC leve (GOLD 1)

• Um VEF₁ <80% e ≥50% do predito indica DPOC moderada (GOLD 2)
• Um VEF₁ <50% e ≥30% do predito indica DPOC grave (GOLD 3)
• Um VEF₁ <30% do predito indica DPOC muito grave (GOLD 4).

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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Diagnóstico
A radiografia torácica raramente é diagnóstica, mas deve ser realizada para descartar outros
diagnósticos e avaliar a presença de comorbidades importantes;[1]

A oximetria de pulso faz o rastreamento da hipóxia e deve ser usada para avaliar todos os pacientes com
sinais clínicos de insuficiência respiratória ou insuficiência cardíaca direita. Se a saturação de oxigênio
no sangue arterial periférico for inferior a 92%, a gasometria capilar ou arterial deverá ser medida.[1]

Além da limitação do fluxo aéreo, as diretrizes GOLD reconhecem a importância das exacerbações
quanto à interferência na evolução natural da DPOC e enfatizam a avaliação dos sintomas, dos fatores
de risco das exacerbações e das comorbidades.[1]

O questionário modificado do Medical Research Council (mMRC) ou o Teste de Avaliação da DPOC

(CAT) são recomendados para avaliar os sintomas. Estes podem ser encontrados nas diretrizes da
GOLD.[1] Precauções da GOLD contra o uso da escala de dispneia mMRC isoladamente para avaliar os
pacientes, pois os sintomas da DPOC vão além de apenas dispneia. Por esse motivo, o CAT é preferível.
No entanto, a GOLD reconhece que o uso da escala mMRC é disseminado; dessa forma, um limite
de um grau ≥2 na mMRC ainda é incluído para se definirem os pacientes com "mais falta de ar" em
comparação com os pacientes com "menos falta de ar" em seus critérios de avaliação.[1]

O melhor preditor de exacerbações frequentes (duas ou mais por ano) é uma história de exacerbações
previamente tratadas.[63] Além disso, o risco de exacerbações é consideravelmente maior nos pacientes
com limitação do fluxo aéreo a <50% (DPOC grave ou muito grave).[1]

As diretrizes GOLD usam uma abordagem "ABE" combinada para avaliar os pacientes de acordo com os
sintomas e a história pregressa de exacerbações. Os sintomas são avaliados pelo uso da escala mMRC
ou CAT. As exacerbações são avaliadas independentemente dos sintomas para destacar sua relevância
clínica.[1]

• Grupo A: baixo risco (0-1 exacerbação por ano, sem necessidade de hospitalização) e menos
sintomas (mMRC 0-1 ou CAT <10)
• Grupo B: baixo risco (0-1 exacerbação por ano, sem necessidade de hospitalização) e mais
sintomas (mMRC ≥2 ou CAT ≥10)
Diagnóstico

• Grupo E: alto risco (≥2 exacerbações por ano, ou uma ou mais exacerbações com necessidade de
hospitalização) e qualquer nível de sintomas.
As diretrizes do Reino Unido recomendam um hemograma completo para todos os pacientes recém-
diagnosticados, para fazer rastreamento de anemia ou policitemia.[2]

Outros testes
Testes de função pulmonar detalhados realizados em laboratórios especializados em função pulmonar
podem medir as curvas de fluxo-volume e a capacidade inspiratória. Eles não são usados com
frequência, mas podem ajudar a resolver incertezas diagnósticas e na avaliação pré-operatória. Antes, a
capacidade de difusão do monóxido de carbono (CDCO)só era medida em laboratórios especializados;
no entanto, já há sistemas portáteis disponíveis, que permitem que as medições sejam realizadas em
campo. As diretrizes internacionais da GOLD recomendam a medição da CDCO se o paciente com
DPOC apresentar dispneia desproporcional ao grau de obstrução do fluxo aéreo. Um valor baixo de
CDCO (<60% do predito) em paciente com DPOC está associado à redução da capacidade de exercício,
ao agravamento do estado de saúde e ao aumento do risco de morte.[1] Medições seriadas do pico do
fluxo podem distinguir DPOC de asma, se houver incerteza diagnóstica.[2]

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A tomografia computadorizada (TC) mostra alterações anatômicas, e seu uso na DPOC está
aumentando. As diretrizes GOLD recomendam a consideração de uma TC para os pacientes com
exacerbações persistentes, aqueles com sintomas que não corresponderem à gravidade da doença
nos testes de função pulmonar, aqueles com VEF₁ <45% do predito com hiperinsuflação significativa e
aqueles que atenderem a critérios para rastreamento de câncer pulmonar.[1] A TC de baixa dose anual
é recomendada pela US Preventive Services Task Force (USPSTF) para o rastreamento de câncer de
pulmão em pacientes com DPOC em decorrência de tabagismo.[66]

A apneia obstrutiva do sono está associada a um aumento do risco de morte e hospitalização em

pacientes com DPOC, e um estudo do sono deve ser considerado.[67]

O teste ergométrico pode ser útil em pacientes com um grau desproporcional de dispneia.[1] Ele
pode ser realizado em um cicloergômetro, esteira ergométrica ou com um simples teste de marcha
cronometrada (por exemplo, 6 minutos ou duração <6 minutos).[68] O teste ergométrico também é útil na
seleção dos pacientes para reabilitação. A função dos músculos respiratórios também pode ser testada
se a dispneia ou a hipercapnia aumentarem desproporcionalmente em relação ao VEF₁, bem como nos
pacientes com desnutrição ou com miopatia por corticosteroides.[69]

Em pacientes com exacerbações frequentes, limitação intensa do fluxo aéreo e/ou exacerbações que
necessitam de ventilação mecânica, deve-se enviar o escarro para cultura.[1]

Os fatores de risco para DPOC são semelhantes aos para cardiopatia isquêmica, de forma que a
comorbidade é comum. O ECG pode detectar hipertrofia ventricular direita, arritmia ou isquemia. A
ecocardiografia avalia a suspeita de doença cardíaca ou hipertensão pulmonar.[2]

A OMS especificou um conjunto mínimo de intervenções para o diagnóstico de DPOC na atenção

primária. [WHO: package of essential noncommunicable (PEN) disease interventions for primary health

Diagnóstico
care] ([Link]
interventions-for-primary-health-care)

A presença de eosinófilos circulatórios elevados prediz um alto risco de exacerbações e uma boa
resposta aos efeitos preventivos e terapêuticos dos corticosteroides. A contagem de eosinófilos no
sangue pode identificar os pacientes com maior probabilidade de responderem aos corticosteroides
inalatórios (CIs).[70] [71] [72] Ela pode prever a efetividade da adição de CIs ao tratamento regular com
broncodilatadores de ação prolongada para prevenir exacerbações.[71] [72] [73] Pouco ou nenhum efeito
é observado nas contagens de eosinófilos <100 células/microlitro, enquanto o efeito máximo é observado
nas contagens de eosinófilos ≥300 células/microlitro.[70] [74]Estes limiares indicam valores de corte
aproximados que podem ajudar os médicos a predizerem a probabilidade de benefício com o tratamento
com CIs.[1] Os pacientes com eosinófilos no sangue ≥300 células/microlitro apresentam maior risco de
exacerbações após a suspensão do CI.[75]

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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Diagnóstico

História e exame físico

Principais fatores diagnósticos
tosse (comuns)
• Geralmente o sintoma inicial de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
• Frequentemente uma tosse matinal, mas que se torna constante conforme a doença evolui.
• Geralmente produtiva, e a qualidade do escarro pode ser alterada com as exacerbações ou infecções
sobrepostas.

dispneia (comuns)
• Inicialmente com exercícios, mas pode progredir para dispneia até mesmo em repouso.
• Os pacientes podem ter dificuldades em falar frases inteiras.

produção de escarro (comuns)

• Qualquer padrão de produção crônica de escarro pode indicar DPOC.

exposição a fatores de risco (comuns)

• Inclui exposição a fumaça de tabaco, poluição do ar ou queima de combustíveis sólidos em ambientes
fechados; exposição ocupacional a poeira, produtos químicos, vapores, fumaças ou gases; fatores
genéticos e pulmão com desenvolvimento anormal.

Outros fatores diagnósticos

tórax em tonel (comuns)
• O diâmetro anteroposterior do peito aumenta.
• Isso sugere hiperinsuflação e aprisionamento de ar resultante de expiração incompleta.

hiper-ressonância/timpanismo à percussão (comuns)

Diagnóstico

• Causada por hiperinsuflação e aprisionamento de ar resultante de expiração incompleta.

murmúrio vesicular diminuído à ausculta pulmonar (comuns)

• Causado por tórax em tonel, hiperinsuflação e aprisionamento de ar.

expansibilidade reduzida à ausculta (comuns)

• Resultante da perda de elasticidade pulmonar e da decomposição do tecido pulmonar.

sibilância à ausculta (comuns)

• Um achado comum em exacerbações. É a palavra descritiva atualmente aceita para um som
pulmonar contínuo.
• É indicativo de inflamação e de resistência das vias aéreas.
•

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taquipneia (incomuns)
• Ocorre um aumento na frequência respiratória para compensar a hipóxia e a hipoventilação.
• Pode envolver o uso de músculos acessórios.

asterixis (flapping) (incomuns)

• Perda de controle postural nos braços esticados (comumente conhecido como flap ou flapping)
causada por hipercapnia.
• Isso se deve ao comprometimento das trocas gasosas no parênquima pulmonar, piora com exercícios
e sugere insuficiência respiratória.

veias jugulares distendidas (incomuns)

• Ocorre após aumento da pressão intratorácica e cor pulmonale.

edema de membros inferiores (incomuns)

• Sugere cor pulmonale e hipertensão pulmonar resultantes de complicação da doença pulmonar
crônica avançada.

fadiga (incomuns)
• Ocorre devido a interrupções do sono por tosse noturna constante, hipóxia e hipercapnia persistentes.

perda de peso (incomuns)

• Pode ocorrer de maneira secundária à anorexia.

perda muscular (incomuns)

Diagnóstico
• Comum nos pacientes com DPOC grave ou muito grave.

cefaleia (incomuns)
• Pode ocorrer devido à vasodilatação causada por hipercapnia.

Respiração com lábios franzidos (incomuns)

• Técnica involuntária para prolongar a expiração e reduzir o aprisionamento de ar.

cianose (incomuns)
• Observada nos últimos estágios da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), geralmente com
hipóxia, hipercapnia e cor pulmonale.

hiperfonese da segunda bulha no foco pulmonar (P2) (incomuns)

• Sinal de DPOC avançada.
• Indica hipertensão pulmonar resultante de complicação de cor pulmonale.

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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Diagnóstico
refluxo hepatojugular (incomuns)
• Sinal de DPOC avançada complicada por cor pulmonale.

hepatoesplenomegalia (incomuns)
• Sinal de DPOC avançada complicada por cor pulmonale.

baqueteamento digital (incomuns)

• A DPOC por si só não causa baqueteamento digital. A presença de baqueteamento digital deve
alertar o médico sobre uma doença associada (por exemplo, câncer pulmonar ou bronquiectasia).

Fatores de risco
Fortes
tabagismo
• É o fator de risco mais importante.[1] [12] Tobacco smoking causes over 70% of COPD cases in high-
income countries and 30% to 40% of cases in low- and middle-income countries.[22]
• Passive exposure to cigarette smoke increases risk of COPD.[39]
• Há evidências de que o uso de produtos de vaporização causam desfechos desfavoráveis em relação
à saúde pulmonar em indivíduos portadores ou com risco de DPOC.[40] [41] However, it remains
unclear if e-cigarettes are an independent risk factor for COPD.[1] [42]

idade avançada
• O efeito da idade pode estar relacionado a um período mais longo de tabagismo, bem como a perda
normal do VEF₁ relacionada à idade.

fatores genéticos
• A resposta das vias aéreas aos irritantes inalatórios dependem dos fatores genéticos.
• Alpha-1 antitrypsin deficiency, a genetic disorder encountered in people of northern European
Diagnóstico

ancestry, causes panacinar emphysema in lower lobes at a young age. One European study
estimated that approximately 1 in every 850 patients with COPD has an alpha-1 antitrypsin protease
inhibitor ZZ genotype, which is associated with severe disease.[43]
• One systematic review and meta-analysis found that the prevalence of COPD in adult offspring of
people with COPD is greater than population-based estimates.[44]

crescimento e desenvolvimento pulmonar

• O risco de desenvolvimento de DPOC pode ser aumentado por processos que afetam o crescimento
pulmonar ideal e, portanto, a função pulmonar.[32] Esses processos podem ter origem na gestação,
no nascimento, na infância e na adolescência. Por exemplo, há uma associação positiva entre peso
ao nascer e VEF₁ na vida adulta. Fatores desvantajosos na infância podem ser tão importantes
quanto o tabagismo intenso para predizer a função pulmonar na vida adulta.[33] [34]
• Infecções frequentes na infância podem causar cicatrização nos pulmões, diminuição da elasticidade
e aumento do risco de DPOC. Uma história de tuberculose está associada a aumento do risco de
DPOC.[45]

Fracos

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exposição à poluição do ar
• A exposição crônica à poeira, à fumaça do escapamento de automóveis, ao dióxido de enxofre, ao
dióxido de nitrogênio e ao material particulado aumenta o risco de DPOC.[12] [24] [25]

exposição à queima de combustíveis sólidos ou biomassa

• A exposição doméstica à queima de carvão ou biomassa aumenta o risco de DPOC.[47]

exposição ocupacional a poeira, produtos químicos, pesticidas, vapores,

fumaças ou gases
• Aproximadamente 14% de todos os casos de DPOC são causados pela exposição ocupacional.[26]
[48]

sexo masculino
• A DPOC é mais comum entre homens, provavelmente porque a maioria dos fumantes são
homens.[17] However, there is a suggestion that women may be more susceptible than men to the
effects of tobacco smoke.[49] [50][51]

condição socioeconômica baixa

• O risco de desenvolver DPOC aumenta na pessoas com status socioeconômico mais baixo.[10] [11]
However, this may reflect exposure to cigarette smoke, pollutants, or other factors.

artrite reumatoide
• Estudos epidemiológicos indicam uma associação entre o risco de DPOC e história de artrite
reumatoide.[45] Uma metanálise mostrou que, em comparação com os grupos de controle, os
pacientes com artrite reumatoide tiveram um risco significativamente aumentado de DPOC incidente,

Diagnóstico
com um risco relativo combinado de 1.82.[52]

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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Diagnóstico

Investigações
Primeiro exame a ser solicitado

Exame Resultado
espirometria VEF₁/CVF <0.7; a ausência
total da reversibilidade
• O exame estabelece o VEF₁ e a CVF. A razão desses dois valores
não é necessária nem é o
indica se há obstrução do fluxo aéreo. A gravidade da DPOC é
resultado mais típico
classificada com base no VEF₁ do paciente e no percentual do
seu VEF₁ predito. Nos casos em que há dificuldade para medir
a CVF, pode-se usar o VEF₆ (volume expiratório forçado em 6
segundos).[62]
• A espirometria deve ser realizada após administrar uma dose
adequada de, pelo menos, um broncodilatador de curta ação por via
inalatória para minimizar a variabilidade.[1]
•
Escore de sintomas padronizados O escore mMRC varia de
0-4; o escore CAT varia de
• Além da limitação do fluxo aéreo, as diretrizes da Global Initiative
0-40: um escore mMRC ≥2
for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) reconhecem a
ou CAT ≥10 indica maior
importância das exacerbações quanto à interferência na evolução
natural da DPOC e enfatizam a avaliação dos sintomas, dos fatores carga de sintomas
de risco das exacerbações e das comorbidades.[1]
• O questionário modificado do Medical Research Council (mMRC)
ou o Teste de Avaliação da DPOC (CAT) são recomendados para
avaliar os sintomas. Estes podem ser encontrados nas diretrizes da
GOLD.[1] Precauções da GOLD contra o uso da escala de dispneia
mMRC isoladamente para avaliar os pacientes, pois os sintomas
da DPOC vão além de apenas dispneia. Por esse motivo, o CAT
é preferível. No entanto, a GOLD reconhece que o uso da escala
mMRC é disseminado; dessa forma, um limite de um grau ≥2 na
mMRC ainda é incluído para se definirem os pacientes com "mais
falta de ar" em comparação com os pacientes com "menos falta de
ar" em seus critérios de avaliação.[1]
Diagnóstico

oximetria de pulso baixa saturação de

oxigênio
• Verificado como parte dos sinais vitais na apresentação aguda.
Espera-se que o aparelho detecte uma onda de pulso razoável. Em
pacientes com doença crônica, uma saturação do oxigênio de 88% a
90% pode ser aceitável.
• Se <92%, deve-se verificar a gasometria arterial.[1]
gasometria arterial PaCO₂ >50 mmHg e/ou
PaO₂ <60 mmHg sugerem
• Verificada em pacientes que estão agudamente doentes, sobretudo
insuficiência respiratória
se tiverem uma leitura anormal da oximetria de pulso. Também deve
ser realizada nos pacientes estáveis com VEF₁ <35% do predito
ou com sinais clínicos sugestivos de insuficiência respiratória ou
saturação de oxigênio no sangue arterial periférico ≤92%.
• Hipercapnia, hipóxia e acidose respiratória são sinais de insuficiência
respiratória iminente e possível necessidade de intubação.

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Exame Resultado
radiografia torácica hiperinsuflação
• Raramente diagnóstica, mas útil na exclusão de outras patologias
e na avaliação da presença de comorbidades significativas (por
exemplo, fibrose pulmonar, cardiomegalia).[1]
• Pode-se verificar o aumento da proporção anteroposterior, do
diafragma achatado, do aumento dos espaços intercostais e de
pulmões hipertransparentes.

Diagnóstico
Radiografia torácica da doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC; vista anteroposterior): pulmão hiperinsuflado,
diafragma achatado, aumento dos espaços intercostais
Do acervo de Manoochehr Abadian Sharifabad, MD

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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Diagnóstico

Exame Resultado

Radiografia torácica da DPOC (vista lateral): pulmão

hiperinsuflado, diafragma achatado, aumento do
diâmetro anteroposterior (tórax em tonel) na vista lateral
Do acervo de Manoochehr Abadian Sharifabad, MD
• Pode também demonstrar complicações da DPOC, como pneumonia
e pneumotórax.
Diagnóstico

Hemograma completo hematócrito elevado,

anemia, possível aumento
• Este teste pode ser considerado para avaliar a gravidade de
da contagem leucocitária
uma exacerbação e pode exibir policitemia (hematócrito >55%),
anemia e leucocitose. As diretrizes do Reino Unido recomendam
um hemograma completo para todos os pacientes recém-
diagnosticados.[2]

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Outros exames a serem considerados

Exame Resultado
testes de função pulmonar padrão obstrutivo,
CDCO reduzida (<60% do
• Testes de função pulmonar detalhados realizados em laboratórios
predito)
especializados em função pulmonar podem medir as curvas de
fluxo-volume e a capacidade inspiratória. Eles não são usados com
frequência, mas podem ajudar a resolver incertezas diagnósticas e
na avaliação pré-operatória.
• Antes, a capacidade de difusão do monóxido de carbono (CDCO)só
era medida em laboratórios especializados; no entanto, já há
sistemas portáteis disponíveis, que permitem que as medições
sejam realizadas em campo. As diretrizes internacionais da GOLD
recomendam a medição da CDCO se o paciente com DPOC
apresentar dispneia desproporcional ao grau de obstrução do fluxo
aéreo. Um valor baixo de CDCO (<60% do predito) em paciente com
DPOC está associado à redução da capacidade de exercício, ao
agravamento do estado de saúde e ao aumento do risco de morte.[1]
tomografia do tórax hiperinsuflação
• Oferece uma melhor visualização que a radiografia torácica para o
tipo e a distribuição dos danos no tecido pulmonar e formação de
bolhas.

Diagnóstico

Tomografia computadorizada (TC) do tórax na DPOC:

pulmão hiperinsuflado, alterações enfisematosas e
aumento do diâmetro anteroposterior (tórax em tonel)
Do acervo de Manoochehr Abadian Sharifabad, MD
• Em contraste com a DPOC relacionada ao tabagismo, a deficiência
de alfa 1-antitripsina afeta principalmente os campos inferiores.
• As diretrizes da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease (GOLD) recomendam a consideração de uma TC para
pacientes com exacerbações persistentes, aqueles com sintomas
que não correspondem à gravidade da doença nos testes de função
pulmonar, aqueles com VEF₁ <45% do predito com hiperinsuflação

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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Diagnóstico

Exame Resultado
significativa e aqueles que atenderem a critérios para rastreamento
de câncer pulmonar.[1]
• A TC de baixa dose anual é recomendada pela US Preventive
Services Task Force para o rastreamento de câncer pulmonar nos
pacientes com DPOC em decorrência de tabagismo.[66]
medição seriada do pico do fluxo <20% de variabilidade
diurna ou diária
• Pode ser usada para descartar asma em caso de incerteza
diagnóstica.[2]
cultura de escarro organismo infeccioso
• Em pacientes com exacerbações frequentes, limitação intensa
do fluxo aéreo e/ou exacerbações que necessitam de ventilação
mecânica, deve-se enviar o escarro para cultura.[1]
nível de alfa 1-antitripsina deve ser normal nos
pacientes com DPOC
• Nível baixo em pacientes com deficiência de alfa 1-antitripsina. O
relacionada ao tabagismo
teste é feito caso haja grande suspeita de deficiência de alfa 1-
antitripsina, como história familiar positiva e casos de DPOC atípicos
(pacientes jovens e não fumantes).[1] All patients with a diagnosis
of COPD should be screened once, especially in areas with high
prevalence of alpha-1 antitrypsin deficiency.[1][64] [65]
teste ergométrico incapacidade de finalizar
o teste ou hipoxemia por
• Pode ser de grande valor em pacientes com um grau
esforço sugerem doença
desproporcional de dispneia em relação à espirometria.[1] Pode ser
avançada
realizada em um cicloergômetro, esteira ergométrica ou com um
simples teste de marcha cronometrada (por exemplo, 6 minutos, ou
duração <6 minutos).[68] O teste ergométrico é útil em pacientes
selecionados para reabilitação.
estudo do sono índice elevado de apneia-
hipopneia e/ou hipoxemia
• A apneia obstrutiva do sono, um achado comum em pacientes
noturna
com DPOC, está associada ao aumento do risco de morte e
hospitalização em pacientes com DPOC.[67]
Diagnóstico

função do músculo respiratório redução da pressão

inspiratória máxima
• A função dos músculos respiratórios pode ser testada se a dispneia
ou a hipercapnia aumentarem desproporcionalmente em relação ao
VEF₁, bem como nos pacientes com desnutrição ou com miopatia
por corticosteroides.[69]
eletrocardiograma (ECG) sinais de hipertrofia
ventricular direita,
• Os fatores de risco para DPOC são semelhantes aos para
arritmia, isquemia
cardiopatia isquêmica, de forma que a comorbidade é comum. A
insuficiência cardíaca do lado direito pode se desenvolver na DPOC
de longa duração (cor pulmonale).
ecocardiograma pode ser normal ou
mostrar insuficiência
• Para valiar o estado cardíaco, em caso de suspeita de doença
cardíaca do lado direito e/
cardíaca ou hipertensão pulmonar.[2]
ou hipertensão pulmonar

contagem de eosinófilos no sangue pode estar normal ou

• A contagem de eosinófilos no sangue pode identificar pacientes com elevada
maior probabilidade de responder aos corticosteroides inalatórios
(CIs).[70] [71] [72] Ela pode prever a efetividade da adição de CIs
ao tratamento regular com broncodilatadores de ação prolongada

18 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Exame Resultado
para prevenir exacerbações.[71] [72] [73] Pouco ou nenhum efeito
é observado nas contagens de eosinófilos <100 células/microlitro,
enquanto o efeito máximo é observado nas contagens de eosinófilos
≥300 células/microlitro.[70] [74]Estes limiares indicam valores de
corte aproximados que podem ajudar os médicos a predizerem
a probabilidade de benefício com o tratamento com CIs.[1] Os
pacientes com eosinófilos no sangue ≥300 células/microlitro
apresentam maior risco de exacerbações após a suspensão do
CI.[75]

Diagnóstico

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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Diagnóstico

Diagnósticos diferenciais

Condição Sinais/sintomas de Exames de

diferenciação diferenciação
Asma • O início de asma ocorre • A espirometria mostra
geralmente nos primeiros reversibilidade com
anos de vida. Uma história broncodilatadores. Os
pessoal ou familiar de testes de função pulmonar
alergia, rinite e eczema apresentam reversibilidade
geralmente está presente. com broncodilatadores e
Há uma variabilidade diária não apresentam aumento
nos sintomas, e os pacientes da capacidade de difusão
têm um excesso de do monóxido de carbono
sibilância que, geralmente, (CDCO). Eosinofilia sérica
responde rapidamente ou no escarro sugerem
a broncodilatadores. A asma, embora também
variante tussígena da possa estar presente na
asma mimetiza várias DPOC.
características da doença
pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC).

Insuficiência cardíaca • Geralmente há uma história • Os níveis de peptídeo

congestiva presente de doenças natriurético do tipo B estão
cardiovasculares. Os geralmente elevados, e a
pacientes relatam sintomas radiografia torácica revela
de ortopneia, sendo possível um aumento na congestão
ouvir estertores inspiratórios vascular pulmonar. A
bibasais à ausculta. ecocardiografia transtorácica
estabelece a estrutura
e a função do ventrículo
esquerdo.

Bronquiectasia • Pode haver uma história • A tomografia

Diagnóstico

de infecção recorrente na computadorizada (TC)

infância. Grande volume do tórax revela dilatação
de escarro purulento está bronquial e espessamento
geralmente presente. da parede brônquica.
Podem-se ouvir crepitações
grossas à ausculta.
Histórias de coqueluche ou
tuberculose são indicativas
do diagnóstico.

Tuberculose • Geralmente há uma história • O diagnóstico requer

de febre, sudorese noturna, confirmação microbiológica.
perda de peso e tosse Infiltrados, fibroses ou
produtiva crônica presente. granuloma observados na
A tuberculose é mais comum radiografia torácica ou na
em pessoas que vivem ou TC do tórax podem sugerir
são originárias de áreas tuberculose. Os pacientes
endêmicas. geralmente apresentam
prova tuberculínica positiva.

Bronquiolite • A bronquiolite pode afetar • Os testes de função

pacientes em idades mais pulmonar na bronquiolite

20 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Condição Sinais/sintomas de Exames de

diferenciação diferenciação
precoces. O paciente pode podem apresentar padrão
ter história de doenças do obstrutivo, restritivo ou
tecido conjuntivo, sobretudo misto. A radiografia torácica
artrite reumatoide ou mostra hiperinsuflação. A TC
exposição ao fumo. Alguns do tórax em alta resolução
casos são pós-infecciosos. pode apresentar opacidades
nodulares difusas, pequenas
e centrolobulares, mas
raramente é feita em
crianças devido ao risco da
radiação.

Disfunção das vias aéreas • Pode afetar pacientes de • A curva de volume do

superiores qualquer idade. História fluxo nos testes de função
pregressa de trauma pulmonar pode revelar
ou intubação é muito um platô característico de
útil. O exame pulmonar expiração ou inspiração,
geralmente é normal, mas ou ambos. O diagnóstico é
pode apresentar sinais de confirmado pela visualização
restrição das vias aéreas direta da via aérea afetada
superiores, como sibilância através da endoscopia.
e estridor. Os pacientes
podem apresentar rouquidão
na voz se as pregas vocais
estiverem envolvidas.

Chronic rhinosinusitis/ • Chronic rhinosinusitis is • A endoscopia nasal, TC

postnasal drip a very common cause of dos seios nasais e/ou
chronic cough. Patients may testes empíricos com anti-
complain of sinus pressure, histamínicos são comumente
rhinorrhoea, non-productive utilizados para auxiliar no
cough, and/or headache. diagnóstico.

Doença do refluxo • Os pacientes com DRGE • O diagnóstico é geralmente

Diagnóstico
gastroesofágico (DRGE) geralmente apresentam com base na resposta
dispepsia e eructações à terapia empírica com
frequentes, e podem inibidores da bomba de
apresentar tosse crônica que prótons.
piora à noite em decúbito
dorsal.

Tosse crônica induzida • Os inibidores da ECA • O diagnóstico é geralmente

por inibidor da ECA podem causar tosse baseado na melhora dos
crônica; entretanto, a tosse sintomas após a interrupção
geralmente é não produtiva. empírica do IECA.

Câncer pulmonar • Os pacientes podem • A radiografia é importante

apresentar perda de na avaliação do câncer de
peso, sudorese noturna, pulmão. A broncoscopia
hemoptise e/ou dor torácica pode ser necessária
ou dorsalgia. para avaliação de câncer
• Pessoas com DPOC endobrônquico se a suspeita
também têm aumento do for alta.
risco de câncer de pulmão.

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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Diagnóstico

Critérios
Critérios da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
(GOLD)[1]
Classificação da gravidade da limitação do fluxo aéreo na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC):

Nos testes de função pulmonar, uma razão VEF₁/CVF pós-broncodilatador <0.7 é geralmente considerada
diagnóstica para DPOC. O sistema Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) categoriza
a limitação do fluxo aéreo em estágios. Em pacientes com VEF₁/CVF <0.7:

• GOLD 1 - leve: VEF₁ ≥80% do predito

• GOLD 2 - moderada: 50% ≤ VEF₁ <80% do predito
• GOLD 3 - grave: 30% ≤ VEF₁ <50% do predito
• GOLD 4 - muito grave: VEF₁ <30% do predito.
As diretrizes GOLD usam uma abordagem "ABE" combinada para avaliar os pacientes de acordo com os
sintomas e a história pregressa de exacerbações. Os sintomas são avaliados usando a escala do Modified
British Medical Research Council (mMRC) ou do Teste de Avaliação da DPOC (CAT). Estes podem ser
encontrados nas diretrizes da GOLD. A GOLD traz precauções contra o uso da escala de dispneia mMRC
isoladamente para avaliar os pacientes, pois os sintomas da DPOC vão além de apenas dispneia. Por esse
motivo, o CAT é preferível. No entanto, a GOLD reconhece que o uso da escala mMRC é disseminado;
dessa forma, um limite de um grau ≥2 na mMRC ainda é incluído para se definirem os pacientes com "mais
falta de ar" em comparação com os pacientes com "menos falta de ar" em seus critérios de avaliação. As
exacerbações são avaliadas independentemente dos sintomas para destacar sua relevância clínica.

hospitalização) e qualquer nível de sintomas.

Rastreamento
The US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommends against screening asymptomatic adults.[76]

As diretrizes do Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) defendem a busca anual dos
casos com a realização de espirometria nos pacientes com sintomas e/ou fatores de risco para DPOC.[1]
Decline in lung function is decreased when COPD is diagnosed at an early stage and risk factors are
eliminated.[77]

As diretrizes do Reino Unido recomendam a espirometria em todos os pacientes com 35 anos ou mais,
fumantes atuais ou ex-fumantes, com tosse crônica, para detectar casos em estágio inicial. Os médicos
também devem considerar a realização do rastreamento por espirometria em todos os pacientes com
achados compatíveis com enfisema na radiografia torácica ou na tomografia computadorizada do tórax.[2]
Uma disfunção pulmonar significativa pode estar presente em fumantes assintomáticos.

22 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Abordagem
Os principais objetivos do tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) são prevenir
e controlar os sintomas, reduzir a gravidade e o número das exacerbações, melhorar a capacidade
respiratória a fim de aumentar a tolerância aos exercícios e reduzir a mortalidade.[1] Systematic reviews
report a modest reduction in rate of decline of FEV₁ among patients receiving pharmacological therapy.[78]
[79] Further research is needed to find out which patients are most likely to benefit.[1]

Há uma abordagem gradativa à terapia, e o tratamento deve ser individualizado com base no estado geral
de saúde e nas comorbidades clínicas. Se um paciente com DPOC tiver asma concomitante, ele deve
ser tratado primariamente de acordo com as diretrizes para asma.[1] Consulte Asma em adultos . Para
obter mais detalhes sobre o tratamento da deficiência de alfa 1-antitripsina, consulte Deficiência de alfa 1-
antitripsina .

A abordagem terapêutica envolve redução da exposição aos fatores de risco, avaliação adequada da
doença, educação do paciente, manejo farmacológico e não farmacológico da DPOC estável, prevenção e
tratamento das exacerbações da DPOC aguda.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) especificou um conjunto mínimo de intervenções para o

tratamento da DPOC estável na atenção primária. [WHO: package of essential noncommunicable (PEN)
disease interventions for primary health care] ([Link]
essential-noncommunicable-(pen)-disease-interventions-for-primary-health-care)

Avaliação contínua e monitoramento da doença

O monitoramento e avaliação contínuos da DPOC garantem que os objetivos do tratamento estejam
sendo atingidos. A qualidade de vida e a sensação de bem-estar do paciente irão melhorar, e as
internações hospitalares diminuirão significativamente, quando o monitoramento profissional ou o
automonitoramento da doença estiverem sendo realizados.[80] Essa avaliação da história médica deve
incluir:

Exposição aos fatores de risco e medidas preventivas:

• Fumaça de tabaco
• Poluição do ar em ambientes abertos e fechados
• Exposição ocupacional (fumaça, poeira, etc.)
• Influenza and pneumococcal vaccination
Progressão da doença e desenvolvimento de complicações:

• Redução da tolerância ao exercício

• Aumento dos sintomas
• Piora da qualidade do sono
• Missed work or other activities
Farmacoterapia e outros tratamentos médicos:
Tratamento

• Qual a frequência do uso da medicação inalatória de resgate

• Uso de qualquer novo medicamento
• Adesão ao esquema terapêutico
• Habilidade para usar os inaladores adequadamente
• Efeitos adversos

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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Tratamento
História de exacerbação

• Visitas ao pronto-socorro ou unidades de pronto atendimento

• Uso recente de corticosteroide oral de altas taxas de liberação
• Frequency, severity, and likely causes of exacerbations should be evaluated
Comorbidades:

• Avaliação de problemas clínicos coexistentes (por exemplo, insuficiência cardíaca) que possam se
adicionar aos sintomas e afetar o prognóstico.
Além disso, a avaliação objetiva da função pulmonar deve ser obtida anualmente ou com maior
frequência se houver um aumento substancial dos sintomas.

Uma revisão Cochrane demonstrou que o manejo integrado da doença (MID), no qual vários
profissionais de saúde (fisioterapeuta, pneumologista, enfermeira, etc.) trabalham junto aos pacientes,
provavelmente resulta em melhora na qualidade de vida específica para a doença, capacidade de
exercício, internação hospitalar e atendimento em regime de hospital-dia por pessoa.[81] [Evidence A]

Exacerbações agudas
A exacerbação da DPOC é definida como um evento caracterizado por uma mudança na dispneia, tosse
e/ou escarro em relação ao estado basal do paciente que esteja além do normal das variações diárias e
seja de início agudo. Ver Exacerbação aguda de doença pulmonar obstrutiva crônica .

Tratamento crônico: terapia escalonada de acordo com o grupo

GOLD
As diretrizes da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) recomendam que o
tratamento inicial seja determinado pelo grupo GOLD do paciente no momento do diagnóstico:[1]

• Broncodilatadores de resgate de ação curta devem ser prescritos para todos os pacientes, para
alívio imediato dos sintomas. A ausência de resposta ao broncodilatador de ação curta pode
significar uma exacerbação aguda.
• Para pacientes do grupo A (poucos sintomas [Modified British Medical Research Council {mMRC}
0-1 ou Teste de Avaliação da DPOC {CAT} <10 ] e baixo risco de exacerbações [0-1 exacerbação
por ano, não necessitando de hospitalização]), oferece-se inicialmente um broncodilatador de ação
curta ou prolongada. Os beta-2 agonistas de longa duração (BALDs) e antagonistas muscarínicos
de longa duração (LAMAs) são preferidos em relação aos broncodilatadores de ação curta, exceto
para pacientes com dispneia ocasional apenas.
• Para pacientes do grupo B (mais sintomas [mMRC ≥2 ou CAT ≥10] e baixo risco de exacerbações
[0-1 exacerbações por ano, sem necessidade de hospitalização]), o tratamento combinado BALD/
LAMA deve ser oferecido como primeira linha na ausência de problemas com efeitos adversos
ou disponibilidade. Caso contrário, pode ser prescrito um LAMA ou um BALD. Não há evidências
que justifiquem recomendar uma classe de broncodilatador de ação prolongada em detrimento de
outra. A escolha depende da percepção do paciente quanto ao alívio dos sintomas. Os pacientes
do grupo B podem ter comorbidades que agravem seus sintomas e afetem seu prognóstico; assim,
Tratamento

qualquer comorbidade potencial deve ser considerada e investigada.

• Para pacientes do grupo E (alto risco de exacerbações [≥2 exacerbações por ano ou ≥1
necessitando de hospitalização] e qualquer nível de sintomas), o tratamento combinado
BALD/LAMA é a terapia de primeira linha na ausência de problemas com efeitos adversos ou
disponibilidade. A adição de um corticosteroide inalatório (CI) a uma combinação BALD/LAMA

24 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Tratamento farmacológico inicial da DPOC

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Estratégia global para o diagnóstico, tratamento
e prevenção da doença pulmonar obstrutiva crônica (relatório de 2023); reproduzido com permissão

O tratamento adicional é determinado pela carga de sintomas de dispneia/limitação de exercícios

do paciente e pela frequência das exacerbações após a revisão e é independente do grupo GOLD
do paciente ao diagnóstico. A GOLD recomenda diferentes vias de tratamento, dependendo do
objetivo do tratamento primário: aliviar os sintomas de dispneia/limitação para o exercício ou reduzir as
exacerbações. Se o tratamento for necessário para ambos os fins, os médicos devem seguir a via da
exacerbação.[1]

Antes de qualquer ajuste no tratamento, os pacientes devem ser examinados quanto a sintomas e risco
de exacerbação, e sua técnica de inalação e adesão ao tratamento devem ser avaliadas. O papel do
tratamento não farmacológico também deve ser avaliado. Se a resposta do paciente ao tratamento inicial
for adequada, o tratamento inicial pode ser mantido. O ajuste do tratamento farmacológico pode consistir
no aumento ou na redução da terapia, bem como nas trocas de dispositivos inalatórios ou moléculas
Tratamento

dentro da mesma classe de medicamentos. Se o tratamento for alterado, os médicos devem avaliar o
paciente em relação à resposta clínica e a quaisquer efeitos adversos potenciais.[1]

O reforço da terapia recomendado para os pacientes com dispneia/limitação para o exercício após a
terapia inicial deve ser da seguinte forma:[1]

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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Tratamento
• Pacientes submetidos a monoterapia com broncodilatador de ação prolongada devem iniciar um
segundo broncodilatador de ação prolongada de classe diferente. Se os sintomas não melhorarem,
pode-se considerar mudar o inalador ou a molécula.
• A dispneia por outras causas deve ser considerada, investigada e tratada. A técnica de inalação
e a adesão também devem ser reavaliadas, pois podem levar a uma resposta inadequada ao
tratamento.
O escalonamento da terapia recomendado para os pacientes com exacerbações persistentes após a
terapia inicial deve ser da seguinte forma:[1]

• Pacientes submetidos à monoterapia com broncodilatador de ação prolongada devem aumentar a

terapia para BALD/LAMA. A contagem de eosinófilos no sangue pode identificar os pacientes com
maior probabilidade de responderem aos CIs.[70] [71] [72] O escalonamento para terapia tripla
com BALD/LAMA/CI pode ser considerado para os pacientes em monoterapia com broncodilatador
de ação prolongada se a contagem de eosinófilos periféricos for ≥300 células/microlitro. É
improvável que os CI sejam benéficos nos pacientes cuja contagem de eosinófilos no sangue seja
<100 células/microlitro.
• Pacientes que tomam BALD/LAMA e cujos eosinófilos sanguíneos são ≥100 células/microlitro
devem passar para a terapia tripla com BALD/LAMA/CI. Vários estudos respaldam a terapia tríplice
com BALDs/LAMAs/CIs como sendo superior à terapia com um ou dois agentes, com BALD/
LAMA ou LABA/CI, em relação à taxa de exacerbações moderadas a graves da DPOC e á taxa
de hospitalizações.[74] [82] [83] [84] [85] [86] [87] [88][89] As diretrizes da American Thoracic
Society recomendam o uso de terapia tripla nos pacientes que tiverem apresentado uma ou mais
exacerbações com necessidade de corticosteroides orais, antibióticos ou hospitalização no último
ano e que tiverem sintomas de dispneia ou redução da tolerância ao exercício apesar de uma
terapia dupla com BALD/LAMA.[90] As diretrizes do Reino Unido recomendam o uso de terapia
tripla em pacientes com exacerbação que exija hospitalização ou duas exacerbações moderadas
dentro de um ano, apesar da dupla terapia com BALD/LAMA.[2]
• Pacientes que tomam BALD/LAMA e cujos eosinófilos no sangue são <100 células/microlitro
devem acrescentar roflumilaste ou azitromicina.
• A combinação BALD/CI não é recomendada pela GOLD. No entanto, se um paciente com DPOC
e sem características de asma tiver recebido este tratamento e estiver bem controlado, ele pode
continuar com BALD/CI. Se os pacientes tiverem mais exacerbações, ele devem passar para a
terapia tripla, com a adição de um LAMA. Se tiverem sintomas importantes, os pacientes podem
passar para BALD/LAMA.
• Os pacientes que tomam BALD/LAMA/CIs podem adicionar o roflumilaste ou a azitromicina.
O roflumilaste pode ser considerado para os pacientes com volume expiratório forçado a 1
segundo (VEF₁) <50% do predito e bronquite crônica, particularmente se tiverem tido pelo menos
uma hospitalização por causa de exacerbação no ano anterior. O risco de desenvolvimento de
organismos resistentes aos antibióticos deve ser considerado ao se prescrever a azitromicina. Os
CIs podem ser descontinuados se forem inefetivos ou causarem efeitos adversos. Os pacientes
com eosinófilos no sangue ≥300 células/microlitro têm um maior risco de exacerbações após a
suspensão do CI.[75]
Todos os pacientes são candidatos para orientação, vacinação e intervenções para o abandono do
Tratamento

hábito de fumar.

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Reforço da terapia para pacientes com DPOC. Definição de abreviaturas: CI: corticosteroides inalados;
BALD: beta-2 agonistas de longa duração; LAMA: antagonista muscarínico de ação prolongada
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Estratégia global para o diagnóstico, tratamento
e prevenção da doença pulmonar obstrutiva crônica (relatório de 2023); reproduzido com permissão

Broncodilatadores
Tratamento

Os beta-2 agonistas são amplamente usados no tratamento da DPOC. Eles aumentam a cAMP
(adenosina monofosfato cíclica) intracelular, causando o relaxamento do músculo liso respiratório
e a redução da resistência das vias aéreas. Antagonistas muscarínicos (anticolinérgicos) agem
como broncodilatadores ao bloquear os receptores colinérgicos no músculo liso respiratório. Isso
causa relaxamento muscular e reduz a limitação do fluxo aéreo. Dessa forma, os beta-agonistas e

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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Tratamento
os antagonistas muscarínicos oferecem efeitos broncodilatadores por diferentes vias. Ambos estão
disponíveis como preparações de ação curta e de ação prolongada.

Os beta-2 agonistas de ação curta (por exemplo, salbutamol) e os antagonistas muscarínicos de ação
curta (por exemplo, ipratrópio) melhoram a função pulmonar, a dispneia e a qualidade de vida. O
ipratrópio pode ter um pequeno benefício sobre os beta-2 agonistas de ação curta no que diz respeito
à melhoria da qualidade de vida relacionada à saúde.[91] Esses agentes podem ser usados como
terapia de resgate quando o paciente estiver usando terapia broncodilatadora de ação prolongada e
podem ser usados como tratamento inicial para pacientes do grupo A da GOLD se os pacientes tiverem
apenas dispneia ocasional.[1] [92] However, regular use of short-acting bronchodilators is not generally
recommended.

O tiotrópio, um LAMA, mostrou reduzir o risco de exacerbações em comparação com o placebo ou

com outros tratamentos de manutenção.[93] Newer LAMAs, such as aclidinium, glycopyrronium, and
umeclidinium, have at least comparable efficacy to tiotropium, in terms of change from baseline in trough
FEV₁, transitional dyspnoea index focal score, St George's Respiratory Questionnaire score, and rescue
medication use.[94] A revefenacina é um LAMA nebulizado aprovado para o tratamento de manutenção
da DPOC moderada a grave. Há uma sugestão de aumento na mortalidade relacionada a doenças
cardiovasculares em alguns estudos de pacientes que utilizam antagonistas muscarínicos de ação
curta e em alguns estudos de pacientes que fazem uso de LAMAs.[95] [96] One study concluded that
aclidinium was not associated with an increase in major adverse cardiovascular events, compared with
placebo.[97] Um estudo de coorte de base populacional constatou que homens mais velhos com DPOC
recém-iniciados no uso de LAMAs têm maior risco de infecções do trato urinário.[98]

BALDs e LAMAs melhoram significativamente a função pulmonar, a dispneia e o estado de saúde e

reduzem as exacerbações. [Evidence A] In cases of stable COPD, if the decision is made to use single-
agent therapy, LAMA may be superior to LABA agents.[99] Os LAMAs têm maior efeito na redução das
exacerbações do que os BALDs em pacientes com DPOC moderada a muito grave.[100] [101] The long-
term safety of LAMA was demonstrated in the UPLIFT trial.[102]

A combinação BALD/LAMA pode fornecer um melhor efeito terapêutico sem aumentar os efeitos
adversos de cada classe.[99] [103] [104] [105] [106] Umeclidinium/vilanterol, glycopyrronium/formoterol,
tiotropium/olodaterol, and aclidinium/formoterol are approved for use in COPD. Systematic reviews and
meta-analyses have found that combination therapy with a LABA/LAMA:

• reduces exacerbation rate compared with monotherapy

• is associated with a clinically significant improvement in lung function and health-related quality of
life in patients with mild/moderate COPD, compared with placebo[107]
• improves FEV₁ and modestly reduces risk of pneumonia in patients with stable chronic obstructive
pulmonary disease, but increases odds of all-cause death from 1% to 1.4%.[108]
A combinação umeclidínio/vilanterol diminui o risco de exacerbações em pacientes com DPOC leve/
moderada.[107] One systematic review and network meta-analysis found that all LABA/LAMA fixed-dose
combinations had a similar efficacy and safety.[109]

Conforme descrito acima, a GOLD faz recomendações para o agente inicial com base no grupo de
Tratamento

risco do paciente (A, B ou E).[1] As diretrizes da American Thoracic Society recomendam iniciar a
terapia dupla com BALD/LAMA em preferência à monoterapia em pacientes com DPOC com dispneia
ou intolerância ao exercício.[90] As diretrizes do Reino Unido recomendam iniciar a terapia dupla com
um BALD/LAMA ou BALD/CI se o paciente apresentar sintomas ou exacerbações apesar de tratamento

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Corticosteroides inalatórios (CI)

Quando indicados para os pacientes com DPOC, os CIs devem sempre ser prescritos em combinação
com broncodilatadores de ação prolongada. Acredita-se que os corticosteroides inalatórios (CIs) são
eficazes devido aos seus efeitos anti-inflamatórios. O uso de corticosteroides inalatórios (CIs) em
longo prazo reduz a necessidade de terapias de resgate e reduz as exacerbações, além de diminuír a
mortalidade.[110] [111] [112]

O efeito dos esquemas de tratamento que contêm CI é mais elevado nos pacientes com maior risco
de exacerbações (duas ou mais exacerbações e/ou uma hospitalização por exacerbação no ano
anterior).[84] [86] [113] A contagem de eosinófilos no sangue pode prever a eficácia da adição de CIs ao
tratamento regular com broncodilatadores de ação prolongada para prevenir exacerbações.[71] [72] [73]
Pouco ou nenhum efeito é observado nas contagens de eosinófilos <100 células/microlitro, enquanto o
efeito máximo é observado nas contagens de eosinófilos >300 células/microlitro.[70] [74] Estes limiares
indicam valores de corte aproximados que podem ajudar os médicos a predizerem a probabilidade de
benefício com o tratamento.[1] Ex-fumantes respondem melhor a corticosteroides do que fumantes atuais
com qualquer contagem de eosinófilos.[73] Tanto fumantes atuais como ex-fumantes com DPOC podem
se beneficiar dos CI em termos de função pulmonar e taxas de exacerbação, embora o efeito seja melhor
para os fumantes atuais ou compulsivos, comparados com ex-fumantes ou fumantes leves.[86] [114] O
uso de CIs em curto prazo (≤1 ano) pode estar associado com mais melhoras no VEF₁ que o uso em
longo prazo, embora sejam necessários estudos adicionais para entender melhor o efeito do tratamento
sobre a função pulmonar.[115]

Diversos estudos apontaram um aumento do risco de pneumonia em pacientes com DPOC que fazem
uso de CIs.[79] Esse risco é superior para a fluticasona em comparação com a budesonida.[116] [117]
[118] Um estudo em uma grande coorte de pacientes dinamarqueses revelou que o risco de adquirir
Pseudomonas aeruginosa, uma causa comum de pneumonia hospitalar, é dose-dependente, com
os CIs em altas doses associados ao maior risco. O estudo também revelou que os pacientes com P
aeruginosa tiveram maior probabilidade de terem um IMC e um VEF₁ mais baixos que os pacientes
negativos para P aeruginosa.[119] Uma revisão sistemática e metanálise constatou que, apesar de um
aumento significativo do risco não ajustado de pneumonia associada ao uso de CIs, as fatalidades por
pneumonia e a mortalidade geral não aumentaram nos ensaios clínicos randomizados e controlados, e
foram reduzidas nos estudos observacionais.[120] Portanto, deve-se implementar uma abordagem de
tratamento individualizado que avalie o risco de um paciente ter pneumonia em relação ao benefício da
diminuição das exacerbações.[79] [121] [122] Há, também, dúvidas com relação ao aumento dos riscos
de tuberculose e gripe (influenza) em pacientes adultos com DPOC que estejam utilizando corticoterapia
inalatória, embora uma metanálise tenha constatado que menos de 1% de todos os casos de tuberculose
avaliados podiam ser atribuídos a exposição a CIs.[123] [124] Os CIs podem também causar candidíase
orofaríngea e rouquidão.[79]
Tratamento

Embora haja relatos de que o uso dos CIs tanto aumenta quanto reduz o risco de câncer pulmonar, os
dados disponíveis não parecem apoiar qualquer conclusão; são necessários estudos adicionais.[1]

Os médicos devem ponderar os possíveis benefícios e riscos da prescrição de CIs e discuti-los

com o paciente.[2] Uma história de hospitalização devidas a exacerbações de DPOC, duas ou mais

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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Tratamento
exacerbações moderadas por ano apesar de broncodilatadores de ação prolongada regulares,
eosinófilos sanguíneos ≥300 células/microlitro e/ou asma prévia ou concomitante favorecem fortemente
que se inicie um CI.[125] Repetidos e episódios de pneumonia, eosinófilos no sangue <100 células/
microlitro e/ou história de infecção por micobactérias são fatores contra o uso de CI.[125] O uso de CI
pode ser considerado nos pacientes com uma exacerbação moderada de DPOC por ano, apesar de
terapia broncodilatadora de ação prolongada regular e/ou eosinófilos periféricos de 100-300 células/
microlitro.[125]

A European Respiratory Society emitiu diretrizes sobre a supressão de corticosteroides inalatórios na

DPOC.[126]

O uso prolongado de corticosteroides orais na DPOC não é recomendado.[90] Alguns pacientes com
doença grave não podem interromper completamente o tratamento depois de iniciarem o uso de
corticosteroides orais para uma exacerbação aguda. Neste caso, a dose deve ser mantida a mais baixa
possível, com atenção à profilaxia da osteoporose.[2]

Preparações combinadas de broncodilatadores e corticosteroides

Uma preparação combinada de broncodilatador de ação prolongada e CIs pode ser usada para os
pacientes que requerem ambos os agentes. Trata-se de uma alternativa conveniente que pode auxiliar na
adesão terapêutica de alguns pacientes. A escolha da terapia desta classe baseia-se na disponibilidade,
resposta e preferência individuais.[127] A combinação pode ser fornecida em inaladores separados ou
um inalador combinado.

Vários estudos respaldam a terapia tríplice com BALDs/LAMAs/CIs como sendo superior à terapia com
um ou dois agentes, com BALD/LAMA ou LABA/CI, em relação à taxa de exacerbações moderadas
a graves da DPOC e à taxa de hospitalização.[74] [82] [83] [84] [85] [86] [87] [88][89] O uso de CIs
também reduz a taxa de queda da função pulmonar após as exacerbações nos pacientes com DPOC
leve a moderada e eosinófilos sanguíneos elevados.[128] Um ensaio clínico randomizado e controlado
relatou redução na mortalidade por todas as causas nos pacientes com VEF₁ <50% e pelo menos
uma exacerbação no último ano nos que tomaram furoato de fluticasona/umeclidínio/vilanterol, em
comparação com pacientes que tomaram umeclidínio/vilanterol. Os pacientes com DPOC leve e
pelo menos duas exacerbações moderadas ou uma grave no último ano também tiveram redução
na mortalidade por todas as causas ao tomarem furoato de fluticasona/umeclidínio/vilanterol, em
comparação com umeclidínio/vilanterol.[129] Outro ensaio clínico randomizado controlado apresentou
achados similares em termos de mortalidade no braço de terapia tripla (budesonida/glicopirrônio/
formoterol), mas apenas com a dose mais alta de CI.[89] [130] O mesmo estudo mostrou que aumentar
a dose de budesonida na terapia tríplice não diminui a taxa de exacerbações, em comparação com a
terapia tripla em dose padrão.[89] Em ambos os estudos, não houve diferenças na mortalidade, em
comparação com BALD/CI.[89] [129] [130] Uma análise post-hoc combinada de três ensaios clínicos de
terapia tripla em pacientes com DPOC e limitação grave do fluxo aéreo e uma história de exacerbações
mostrou uma tendência não significativa de redução da mortalidade com a terapia tripla, comparada aos
tratamentos sem CI.[131] Esses resultados são reforçados por achados de uma metanálise de mais de
200 estudos: a terapia tripla proporcionou uma redução significativa na mortalidade, em comparação com
Tratamento

a terapia dupla, embora tenha sido associada a aumento do risco de pneumonia. Nenhuma diferença
foi observada entre os esquemas na função pulmonar ou na qualidade de vida relacionada com a
saúde.[132]

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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Tratamento
Antes de prescrever a terapia tripla, os médicos devem avaliar se outra doença física ou mental pode
estar causando os sintomas do paciente. As diretrizes do Reino Unido aconselham os médicos a
examinarem os pacientes que recebem terapia tripla para alívio dos sintomas diários após 3 meses. O
tratamento deve ser alterado para BALD/LAMA se os sintomas do paciente não tiverem melhorado.[2]
Os CIs podem ser retirados se o paciente não tiver tido exacerbações no último ano.[90] Uma revisão
sistemática de dados de estudos da vida real encontrou poucas ou nenhuma evidência de agravamento
dos desfechos quando os CIs foram suspensos e seguidos do tratamento farmacológico adequado em
pacientes com DPOC moderada a grave.[133]

Inibidores da fosfodiesterase-4
O roflumilaste é um inibidor oral da fosfodiesterase-4 que inibe a quebra do cAMP. Ele pode ser
considerado nos pacientes com VEF₁ <50% do predito e bronquite crônica que fazem uso de BALD/
LAMA/CI, particularmente se tiverem apresentado pelo menos uma hospitalização por causa de
exacerbação no ano anterior.[1] O roflumilaste oferece benefício na melhora da função pulmonar e na
redução da probabilidade de exacerbações. No entanto, tem pouco impacto na qualidade de vida ou nos
sintomas.[134]

A - antibióticos
Antibióticos profiláticos, como os macrolídeos, podem ser considerados para reduzir o risco de
exacerbação aguda, particularmente em pacientes que apresentam exacerbações frequentes e são
refratários à terapia padrão.[135] [136] [137] [138] Uma revisão Cochrane classificou os macrolídeos
em primeiro lugar em relação à redução de exacerbações e eventos adversos graves e à melhora na
qualidade de vida, acima das fluoroquinolonas e das tetraciclinas.[138] O uso de antibióticos macrolídeos
profiláticos diminui a frequência de exacerbações em pacientes com DPOC, mas o uso de azitromicina
no longo prazo está associado a perda auditiva clinicamente significativa, que, em muitos casos, era
reversível.[139] Não há dados que demonstrem a eficácia ou a segurança do tratamento crônico com
azitromicina por mais de 1 ano.

Acredita-se que a terapia com azitromicina seja a mais eficaz na prevenção da exacerbação aguda, com
mais eficácia observada em pacientes mais idosos e estágios mais leves de GOLD. Poucas evidências
do benefício do tratamento são observadas em fumantes atuais.[140] A azitromicina aumenta o risco
de colonização com organismos resistentes a macrolídeos e não deve ser prescrita para pacientes
com comprometimento auditivo, taquicardia em repouso ou risco aparente de prolongamento do
QTc.[141] A azitromicina deve ser considerada preferencialmente, mas não apenas, nos ex-fumantes
com exacerbações persistentes apesar de uma terapia adequada.[1]

As diretrizes do Reino Unido indicam que a azitromicina profilática pode ser considerada para pacientes
com mais de três exacerbações agudas que exijam terapia com corticosteroides e pelo menos uma
exacerbação que exija hospitalização durante o ano.[142] Antes de se iniciarem antibióticos profiláticos,
devem ser realizados um ECG e testes da função hepática basais, uma amostra de escarro obtida
para cultura e testes de sensibilidade (incluindo testagem para tuberculose), a técnica de eliminação da
expectoração do paciente deve ser otimizada e a bronquiectasia deve ser descartada com uma TC.[2]
[142] O ECG e os testes hepáticos devem ser repetidos após 1 mês de tratamento. Uma comparação
Tratamento

direta das fluoroquinolonas, tetraciclinas e macrolídeos administrados por 12 a 13 semanas em pessoas

com DPOC não identificou nenhuma diferença na eficácia ou na segurança entre as classes de
antibióticos, mas os tamanhos das amostras dos estudos incluídos foram pequenos, e os estudos foram
de curta duração; mais pesquisas são necessárias nesta área.[143]

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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Tratamento
A antibioticoterapia profilática deve ser reavaliada aos 6 e 12 meses para determinar se há algum
benefício em termos de taxas de exacerbação.[142] Se a antibioticoterapia não for eficaz, deve-se
interrompê-la.

Metilxantinas
A teofilina (pertencente à classe das metilxantinas) é um broncodilatador que age aumentando a cAMP
(adenosina monofosfato cíclica) e, subsequentemente, o relaxamento do músculo liso respiratório. Ela
não é usada comumente em decorrência da sua potência limitada, janela terapêutica estreita, perfil
de risco elevado e frequentes interações medicamentosas. A teofilina tem efeitos modestos sobre a
função pulmonar na DPOC moderada a grave.[144] Um grande ensaio clínico randomizado e controlado
não encontrou efeitos da teofilina oral isolada ou associada a prednisolona sobre as exacerbações da
DPOC grave.[145] Os especialistas podem prescrever teofilina quando o paciente já tiver esgotado as
opções de terapias inalatórias. A teofilina não é recomendada a menos que outros tratamentos com
broncodilatadores em longo prazo não estejam disponíveis ou sejam inacessíveis.[1]

Educação do paciente e autocuidados

Todos os pacientes devem ser muito bem educados sobre a evolução da doença e os sintomas de
exacerbação ou descompensação. A expectativa que eles têm da doença, o tratamento e o prognóstico
devem ser realistas. É importante lembrar que nenhum medicamento demonstrou alteração da
diminuição em longo prazo da função pulmonar, e o principal objetivo da farmacoterapia é controlar os
sintomas e prevenir as complicações.

Uma revisão Cochrane constatou que intervenções de autocuidados que incluem um plano de ação para
as exacerbações agudas da DPOC estão associadas a melhoras na qualidade de vida relacionada à
saúde e a menos hospitalizações por problemas respiratórios. Uma análise exploratória constatou uma
taxa pequena, mas significativamente maior, da mortalidade relacionada a fatores respiratórios para
o caso de autocuidados em comparação com os cuidados habituais, embora não se tenha observado
nenhum aumento no risco de mortalidade por todas as causas.[146] Um ensaio clínico randomizado
controlado mostrou que um programa de 3 meses de autocuidados iniciado em pacientes com
exacerbações da DPOC com alta hospitalar recente levou a aumentos nas hospitalizações relacionadas
à DPOC e idas ao pronto-socorro ao longo de 6 meses.[147]

Os planos de autocuidado devem incluir aconselhamento personalizado sobre: técnicas de controle da

dispneia e estresse; conservação de energia; evitar fatores agravantes; como monitorizar os sintomas;
como controlar os sintomas de agravamento; e informações de contato a serem usadas em caso de uma
exacerbação.[1]

O auxílio para os pacientes se autocuidarem deve, idealmente, abordar as preocupações psicossociais

e as crenças pessoais dos pacientes sobre a DPOC e seu tratamento. Muitos pacientes relatam perdas
e limitações em seu estilo de vida e sua interação social após um diagnóstico de DPOC. Estima-se
que os pacientes com DPOC têm 1.9 vez mais probabilidade de cometerem suicídio que aqueles sem
DPOC, e sintomas de ansiedade, depressão e frustração são comuns.[148] [149] Estudos constataram
um efeito benéfico da terapia cognitivo-comportamental (TCC) sobre desfechos que incluem sintomas de
Tratamento

depressão e ansiedade, qualidade de vida e frequência de idas ao pronto-socorro.[150] [151] [152] São
necessárias pesquisas adicionais sobre os efeitos da TCC de alta intensidade versus a TCC de baixa
intensidade.[152]

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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Tratamento
Um ensaio clínico randomizado e controlado constatou que uma intervenção de orientação sobre saúde
ao telefone, com o objetivo de promover a mudança de comportamento em pacientes com DPOC
leve na atenção primária, resultou em melhoras nas atividades de autocuidados, mas não melhorou
a qualidade de vida relacionada à saúde.[153] Uma metanálise constatou que um treinamento em
saúde que incluísse definição de metas, entrevistas motivacionais e educação em saúde relacionada à
DPOC melhorou significativamente a qualidade de vida relacionada à saúde e reduziu as internações
hospitalares decorrentes de exacerbações da DPOC, mas não diminuiu as internações hospitalares por
todas as causas.[154]

Os pacientes que usam terapias inalatórias devem receber treinamento sobre a técnica do dispositivo
inalador. A maioria dos pacientes comete pelo menos um erro ao usar o inalador, e o uso incorreto do
inalador está associado a um pior controle da doença.[155] [156] A má aplicação da técnica é mais
provável quando os pacientes usam vários dispositivos ou nunca receberam treinamento sobre a técnica
de uso do inalador.[157] A demonstração do uso do inalador por um médico, a escolha do dispositivo e
a revisão da técnica em consultas subsequentes podem melhorar a técnica de uso do inalador.[158] A
demonstração com um dispositivo placebo pode ser o meio mais eficaz para ensinar a técnica inalatória
a adultos com idade ≥65 anos.[159] Os pacientes devem ser instruídos a trazerem os inaladores para a
consulta para facilitar a revisão do uso do inalador.[1] As intervenções conduzidas por um farmacêutico
e um profissional com treinamento em saúde podem melhorar a técnica de inalação e a adesão em
pacientes com DPOC.[160] [161] Características de dispositivos inaladores, como início rápido do alívio
dos sintomas e tamanho reduzido foram relatadas em estudos relativos à preferência dos pacientes.[162]
[163]

Recomenda-se atividade física para todos os pacientes com DPOC.[1] Uma revisão sistemática e
metanálise de ensaios clínicos randomizados e controlados constatou que o treino com exercícios,
por si só, pode melhorar a atividade física na DPOC, sendo possível obter mais melhoras com
a adição de orientação sobre as atividades físicas.[164] Outra revisão sistemática e metanálise
constatou que uma combinação de exercícios aeróbicos e treinamento de força foi mais eficaz que o
treinamento de força ou treinamento de resistência isolados em aumentar a distância de caminhada em 6
minutos.[165] Outros estudos demonstraram melhoras no pico do consumo de oxigênio, fadiga percebida
e qualidade de vida relacionada à saúde após a adesão a programas de exercícios supervisionados
e não supervisionados.[166] [167] [168] Uma revisão Cochrane constatou evidências limitadas de
melhora da atividade física mediante aconselhamento específico, treinamento físico e tratamento
farmacológico da DPOC. Os autores comentaram que a avaliação da qualidade foi limitada pela falta
de detalhes metodológicos e que a diversidade de intervenções foi avaliada principalmente em estudos
únicos.[169] O momento, os componentes, a duração e os modelos ideais para melhorar a atividade
física permanecem pouco claros. Metanálises sugerem que ioga, Qigong e outros exercícios respiratórios
realizados em casa podem melhorar a capacidade de exercício e a função pulmonar em pacientes
com DPOC.[170] [171] [172] Ficou comprovado que o Tai Chi melhora a capacidade de exercício, em
comparação com os cuidados habituais.[173]

Foi demonstrado que orientações alimentares e suplementação oral melhoram o peso corporal, a
qualidade de vida, a força dos músculos respiratórios e a distância percorrida no teste de caminhada de
Tratamento

6 minutos.[174] [175] No entanto, o suporte nutricional não demonstrou melhorar a função pulmonar de
maneira consistente.[175]

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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Tratamento
Abandono do hábito de fumar
Deve-se encorajar o abandono do hábito de fumar em todos os pacientes, além de se fornecerem
orientações sobre como evitar exposições à fumaça de cigarro ambiental ou ocupacional e outros
irritantes.[1] [2] O abandono do hábito de fumar reduz significativamente a taxa de progressão da DPOC
e o risco de malignidades. Além disso, reduz o risco de doenças coronárias e cerebrovasculares. Entre
as diferentes modalidades terapêuticas para DPOC, os únicos dois fatores que melhoram a sobrevida
são o abandono do hábito de fumar e a suplementação de oxigênio.

Os programas usuais para o abandono do hábito de fumar incluem aconselhamento, reuniões de grupo
e terapia medicamentosa.[176] Alguns pacientes podem precisar de encaminhamentos frequentes a
esses serviços para que sejam bem-sucedidos. O abandono do hábito de fumar com farmacoterapia e
aconselhamento intensivo apresenta uma maior taxa de sucesso e é custo-efetivo na DPOC, com baixos
custos por ano de vida ajustado à qualidade (QALY) ganho.[177] [178] [179]

O uso de sistemas de fornecimento eletrônico de nicotina (ENDS), incluindo cigarros eletrônicos e

produtos de "vaping", como auxiliares para o abandono do hábito de fumar é controverso. As evidências
de estudos observacionais não dão suporte atualmente ao uso de ENDS como auxílio para o abandono
do hábito de fumar em pessoas com DPOC.[180] Consulte Abandono do hábito de fumar (Abordagem de
tratamento) .

Vacinação
Dependendo das diretrizes locais, os pacientes devem ser vacinados contra vírus influenza,
Streptococcus pneumoniae, coqueluche (tosse comprida), vírus varicela-zóster (herpes-zóster), vírus
sincicial respiratório (VSR) e doença do coronavírus de 2019 (COVID-19).[1] [181]

A vacinação contra gripe está associada a redução nas exacerbações da DPOC.[182] [183] Os Centros
de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA recomendam uma dose única de vacina pneumocócica
conjugada 15-valente (PCV15) ou PCV 20-valente (PCV20) para todos os pacientes com DPOC que não
tiverem recebido anteriormente uma PCV, ou com uma história de vacinação desconhecida. Os pacientes
que recebem a PCV15 devem tomar uma dose única da vacina pneumocócica polissacarídica 23-valente
(PPSV23) pelo menos 1 ano depois.[184]

O CDC recomenda a vacina contra o VSR para adultos com DPOC com idade ≥60 anos e/ou com
doença pulmonar ou cardíaca crônica.[185] O CDC também recomenda a vacina contra tétano/difteria/
coqueluche nos indivíduos com DPOC que não foram vacinados na adolescência.[181]

Mucolíticos
Os pacientes com fenótipo de bronquite crônica da DPOC geralmente produzem escarro espesso
com frequência. Os agentes mucolíticos não estão associados a um aumento de efeitos adversos e
podem ser benéficos durante as exacerbações da DPOC. Eles proporcionam uma pequena redução na
frequência das exacerbações agudas e no número de dias de incapacidade por mês, mas não melhoram
a função pulmonar nem a qualidade de vida.[186] Uma metanálise de comparação da erdosteína,
Tratamento

carbocisteína e acetilcisteína concluiu que a erdosteína apresentava o perfil de segurança e eficácia mais
favorável. A erdosteína reduziu o risco de hospitalização por uma exacerbação aguda, e a erdosteína
e a acetilcisteína reduziram a duração da exacerbação aguda.[187] Outra metanálise constatou que a
acetilcisteína reduziu significativamente a frequência das exacerbações em comparação com placebo,
sem aumentar o risco de efeitos adversos. Os autores concluíram que 3 meses de tratamento com

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Reabilitação pulmonar
A reabilitação pulmonar compreende exercício aeróbico, treinamento de força e educação. Ela deve
ser iniciada nos pacientes que permanecerem sintomáticos apesar da terapia com broncodilatadores, e
recomenda-se que seja iniciada precocemente na evolução da doença, quando eles começam a sentir
dispneia em atividades regulares ou caminhadas em superfícies planas.[1] [189] [190] As diretrizes
GOLD recomendam a reabilitação pulmonar para os pacientes com carga de sintomas elevada e risco de
exacerbação (ou seja, grupos B e E).[1]

A reabilitação pulmonar alivia a dispneia e a fadiga, melhora a função emocional e estimula o senso de
controle de maneira moderadamente relevante e clinicamente significativa.[191] A reabilitação pulmonar
extensiva após uma internação hospitalar por exacerbação aguda da DPOC diminui o risco de nova
internação, melhora a qualidade de vida relacionada à saúde e reduz a mortalidade. Há evidências que
dão suporte ao início da reabilitação pulmonar dentro de 1 mês a partir de uma exacerbação aguda.[192]
[193]

Um grande estudo de coorte realizado nos EUA constatou que o início da reabilitação pulmonar em até
90 dias após a alta hospitalar foi significativamente associado com um risco mais baixo de mortalidade
a 1 ano e um número menor de novas hospitalizações a 1 ano.[194] [195] Menos de 2% dos pacientes
do coorte iniciaram a reabilitação nesse período, o que ressaltou a necessidade de se desenvolverem
estratégias mais eficazes para incentivar a participação dos pacientes.[194] No entanto, o início da
reabilitação pulmonar antes da alta hospitalar pode ser associado a uma taxa mais alta de mortalidade a
12 meses; por isso, não é recomendado.[196]

A reabilitação pulmonar também reduz a depressão e a ansiedade relacionadas com a DPOC, bem
como a hospitalização.[197]

Os benefícios da reabilitação pulmonar parecem diminuir após o término do ciclo, a menos que os
pacientes sigam um programa de exercícios em casa.[198] A reabilitação pulmonar de manutenção,
definida como exercícios supervisionados contínuos em menor frequência que o programa de
reabilitação original, pode ter um papel na preservação dos benefícios da reabilitação pulmonar
ao longo do tempo. Achados de uma revisão Cochrane indicam que os programas de manutenção
supervisionados podem melhorar a qualidade de vida relacionada à saúde e a capacidade de exercício
em 6 a 12 meses, em comparação com os cuidados habituais.[199]

Os benefícios da reabilitação pulmonar domiciliar ou comunitária, no que diz respeito aos sintomas
respiratórios e à qualidade de vida em pacientes com DPOC, podem ser iguais aos dos programas
de reabilitação realizados no hospital.[200] [201] [202] Uma revisão Cochrane concluiu que tanto a
telerreabilitação primária quando a de manutenção alcançaram desfechos similares aos da reabilitação
Tratamento

presencial, sem problemas de segurança. As limitações da revisão incluem um número reduzido de

pacientes e heterogeneidade nos modelos de telerreabilitação.[203]

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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Tratamento
Oxigenoterapia e suporte ventilatório
As diretrizes GOLD recomendam o uso de oxigenoterapia em longo prazo em pacientes estáveis que
apresentam:[1]

• PaO₂ ≤7.3 kPa (55 mmHg) ou SaO₂ ≤88%, com ou sem hipercapnia confirmada duas vezes em
um período de 3 semanas; ou
• PaO₂ entre 7.3 kPa (55 mmHg) e 8.0 kPa (60 mmHg), ou SaO₂ de 88%, se houver evidências de
hipertensão pulmonar, edema periférico que sugira insuficiência cardíaca congestiva ou policitemia
(hematócrito >55%).
As diretrizes da American Thoracic Society (ATS) recomendam a prescrição de oxigenoterapia em longo
prazo por pelo menos 15 horas por dia nos adultos com DPOC que apresentem hipoxemia crônica grave
em repouso. A ATS define a hipoxemia grave como:[204]

• PaO₂ ≤7.3 kPa (55 mmHg) ou saturação de oxigênio conforme medido pela oximetria de pulso
(SpO₂) ≤88%; ou
• PaO₂ de 7.5-7.9 kPa (56-59 mmHg) ou SpO₂ de 89% associada a um dos seguintes fatores:
edema, hematócrito ≥55%, ou P pulmonale em um ECG.
Para os pacientes com prescrição de oxigenoterapia doméstica, a ATS recomenda que o paciente e seus
cuidadores recebam instruções e treinamento sobre o uso e a manutenção de todos os equipamentos de
oxigênio e informações sobre segurança em relação ao oxigênio, como o abandono do hábito de fumar, a
prevenção de incêndios e o risco de tropeços.[204]

O oxigênio suplementar deve ser ajustado para atingir uma SaO₂ ≥90%.[1] O paciente deve ser
reavaliado após 60-90 dias para determinar se o oxigênio ainda é indicado e terapêutico.[1] Entre as
diferentes modalidades terapêuticas para DPOC, os únicos dois fatores que melhoram a sobrevida são o
abandono do hábito de fumar e a suplementação de oxigênio.

A oxigenoterapia ajuda a minimizar a hipertensão pulmonar diminuindo a pressão arterial pulmonar; ela
aumenta a tolerância aos exercícios e a qualidade de vida. Há relatos de que ela melhore a sobrevida.[1]
[61]

Há algumas evidências de que o oxigênio possa aliviar a dispneia quando administrado durante a
realização de exercícios em pessoas levemente hipoxêmicas ou não hipoxêmicas com DPOC que não
se qualifiquem para oxigenoterapia domiciliar.[205] A ATS sugere prescrever oxigênio ao movimento
(fornecimento de oxigênio durante o exercício ou atividades da vida diária) para os adultos com DPOC
que apresentem hipoxemia grave por esforço.[204] No entanto, a ATS não recomenda a prescrição de
oxigenoterapia em longo prazo para adultos com DPOC que apresentem hipoxemia moderada crônica
em repouso (SpO₂ de 89%-93%).[204]

As viagens aéreas são seguras para a maioria dos pacientes que recebem oxigenoterapia em longo
prazo, embora os pacientes devam ser capazes de tolerar períodos curtos sem oxigênio, pois é provável
que não esteja disponível em alguns momentos.[1] [206] Os pacientes com SaO₂ >95% ao nível do mar
e SaO₂ ≥84% após um teste de marcha de 6 minutos podem viajar de avião sem avaliação adicional.[1]
[206] [207] O oxigênio suplementar é recomendado para os pacientes com SaO₂ 92% a 95% ao nível do
Tratamento

mar e SaO₂ <84% após um teste de marcha de 6 minutos, e para os pacientes com SaO₂ <92% ao nível
do mar.[207] Testes de simulação de hipóxia em altitude (também conhecidos como testes de desafio
hipóxico) devem ser realizados para os outros pacientes.[206] [207] Para os pacientes que recebem
oxigenoterapia em longo prazo, a British Thoracic Society recomenda considerar oxigênio a bordo a 2L/
minuto a mais em relação à prescrição habitual do paciente.[206]

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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Tratamento
Para os pacientes com DPOC e apneia obstrutiva do sono, o suporte ventilatório com pressão positiva
contínua nas vias aéreas (CPAP) pode melhorar a sobrevida e reduzir as internações hospitalares.[1]
[67] A ventilação não invasiva (VNI) é usada ocasionalmente nos pacientes com DPOC muito grave,
porém estável, embora o momento ideal de início e os melhores critérios de seleção dos candidatos
não estejam claros.[1] [208] [209] Uma revisão Cochrane constatou que a VNI crônica via máscara
facial melhorou a sobrevida e proporcionou qualidade de vida relacionada à saúde na DPOC estável. A
VNI crônica também melhorou a duração da sobrevida livre de internações hospitalares em pacientes
com hipercapnia persistente após uma exacerbação.[209] Outro estudo relatou uma queda significativa
na frequência de exacerbação com VNI em comparação com a terapia de controle, embora nenhuma
melhora tenha sido observada na mortalidade, PaO₂, PaCO₂ ou pH.[210]

As diretrizes da ATS sugerem o uso de VNI noturna em associação com os cuidados habituais para os
pacientes com DPOC crônica estável hipercápnica.[211] A European Respiratory Society e a Canadian
Thoracic Society emitiram orientações similares.[212] [213]

Cirurgia
As intervenções cirúrgicas são o último passo no tratamento da DPOC e incluem bulectomia, cirurgia
redutora de volume pulmonar e transplante de pulmão.[214] [215] Elas são usadas para melhorar a
dinâmica pulmonar, a adesão a exercícios físicos e a qualidade de vida.[215] A cirurgia redutora do
volume pulmonar é indicada para pacientes com limitação muito grave do fluxo aéreo e, especialmente,
em pacientes com doença localizada no lobo superior e capacidade para exercícios abaixo do
normal.[214] Uma metanálise constatou um aumento do risco de mortalidade precoce em pacientes
submetidos a cirurgia redutora do volume pulmonar, em comparação com a assistência padrão; no
entanto, nenhuma diferença significativa foi observada na mortalidade geral.[216] A bulectomia é uma
opção para os pacientes de DPOC com dispneia nos quais a TC revelar bolhas grandes ocupando ao
menos 30% do hemitórax. Um status funcionais gravemente comprometido e uma diminuição grave
do VEF₁ (<500 mL) tornam estas opções menos favoráveis. A inserção de válvulas endobrônquicas
pode produzir melhoras clinicamente significativas em pacientes com DPOC adequadamente
selecionados.[216] [217] [218] O procedimento pode ser mais benéfico nos pacientes cuja dispneia
decorre principalmente da hiperinsuflação e do aprisionamento de ar nos espaços aéreos distais
dos bronquíolos terminais, o que se manifesta como enfisema com volume residual acentuadamente
aumentado. As contraindicações incluem infecção pulmonar ativa e fissuras lobares incompletas
(<80%).[219] Os eventos adversos mais comuns associados com a inserção da valva endobrônquica são
pneumotórax e exacerbação.[216]

Os critérios de encaminhamento para transplante de pulmão incluem:[220]

• Índice de massa corporal, obstrução do fluxo aéreo, dispneia e índice de exercício (BODE) de 5-6
com fatores adicionais que sugerem aumento do risco de mortalidade:

• Exacerbações agudas frequentes

• Aumento no índice BODE >1 nos últimos 24 meses
• Diâmetro da artéria pulmonar para a aorta >1 na TC
• FEV₁ 20% to 25% predicted
Tratamento

• Deterioração clínica apesar de tratamento máximo, incluindo medicação, reabilitação pulmonar,

oxigenoterapia e, conforme adequado, ventilação não invasiva com pressão positiva noturna
• Qualidade de vida baixa, inaceitável para o paciente

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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Tratamento
• For a patient who is a candidate for bronchoscopic or surgical lung volume reduction (LVR),
simultaneous referral for both lung transplant and LVR evaluation is appropriate

O transplante pulmonar demonstrou aumentar a qualidade de vida e a capacidade funcional.[215] No

entanto, o transplante pulmonar parece não conferir um benefício de sobrevida.[221]

Cuidados paliativos
Terapias paliativas para melhorar os sintomas de dispneia, oferecer suporte nutricional, tratar a
ansiedade e a depressão e reduzir a fadiga podem beneficiar pacientes com DPOC que apresentem
esses sintomas apesar da terapia medicamentosa ideal. Cuidados no final da vida e internações
em hospices devem ser considerados para pacientes com doença muito avançada. Os pacientes e
famílias devem ser muito bem educados sobre o processo, e sugere-se que esse assunto seja discutido
precocemente durante a evolução da doença antes do desenvolvimento de insuficiência respiratória
aguda.[1] [222] Analgésicos opioides, ventilação, estimulação elétrica neuromuscular e vibração da
parede torácica podem aliviar a dispneia.[1] Um estudo sugeriu que baixas doses de um analgésico
opioide e de um benzodiazepínico são seguras e não estão associadas a aumento das internações
hospitalares ou da mortalidade.[223] Outro estudo revelou que a morfina oral de liberação sustentada
regular, em baixa dosagem, por 4 semanas, melhorou o estado de saúde específico da doença em
pacientes com DPOC e dispneia refratária.[224]

Uma revisão Cochrane concluiu não haver nenhuma evidência contra ou a favor dos benzodiazepínicos
para o alívio da dispneia em pacientes com câncer avançado e DPOC.[225]

A acupuntura e a acupressão também podem melhorar a dispneia e a qualidade de vida em pacientes

com DPOC avançada.[226]
Tratamento

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Visão geral do algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos,
formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os
grupos de pacientes: consulte o aviso legal

Aguda ( Resumo )
Grupo A da GOLD: tratamento inicial

1a. broncodilatador de ação curta ou

prolongada

associado a cuidados de suporte e aconselhamento

Grupo B da GOLD: tratamento inicial

1a. BALD/LAMA

associado a broncodilatador de curta ação

associado a cuidados de suporte e aconselhamento

associado a reabilitação pulmonar

2a. BALD ou LAMA

associado a broncodilatador de curta ação

associado a cuidados de suporte e aconselhamento

associado a reabilitação pulmonar

Grupo E da GOLD: tratamento inicial

1a. BALD/LAMA ou BALD/LAMA/CI

associado a broncodilatador de curta ação

associado a cuidados de suporte e aconselhamento

associado a reabilitação pulmonar

Tratamento

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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Tratamento

Contínua ( Resumo )
Grupo A, B ou E da GOLD: dispneia
persistente/limitação da atividade
física após a terapia inicial

1a. BALD/LAMA

associado a broncodilatador de curta ação

associado a cuidados de suporte e aconselhamento

adjunta reabilitação pulmonar

adjunta oxigenoterapia e/ou suporte ventilatório

adjunta mucolítico

adjunta teofilina

adjunta intervenção broncoscópica ou cirurgia

adjunta cuidados paliativos

Grupo A, B ou E da GOLD:
exacerbações persistentes após a
terapia inicial

1a. BALD/LAMA ou BALD/LAMA/CI

associado a broncodilatador de curta ação

associado a cuidados de suporte e aconselhamento

adjunta reabilitação pulmonar

adjunta oxigenoterapia e/ou suporte ventilatório

adjunta roflumilaste

adjunta a zitromicina

adjunta mucolítico

adjunta teofilina

adjunta intervenção broncoscópica ou cirurgia

adjunta cuidados paliativos

Tratamento

40 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos,
formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os
grupos de pacientes: consulte o aviso legal

Aguda
Grupo A da GOLD: tratamento inicial

1a. broncodilatador de ação curta ou

prolongada
Opções primárias
BACD
» salbutamol por via inalatória: (100
microgramas/dose no inalador) 100-200
microgramas (1-2 puffs) a cada 4-6 horas
quando necessário

SAMA
» ipratrópio por via inalatória: (20
microgramas/dose no inalador) 40
microgramas (2 puffs) até quatro vezes ao
dia quando necessário

BALD
» salmeterol por via inalatória: (50
microgramas/dose no inalador) 50
microgramas (1 puff) duas vezes ao dia

BALD
» arformoterol por via inalatória: 15
microgramas em nebulização duas vezes ao
dia

BALD
» olodaterol por via inalatória: (2.5
microgramas/dose no inalador) 5
microgramas (2 aplicações) uma vez ao dia

ou
Tratamento

LAMA
» tiotrópio por via inalatória: (18
microgramas/dose no inalador) 18
microgramas (1 cápsula) uma vez ao dia;

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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Tratamento

Aguda
(2.5 microgramas/dose no inalador) 5
microgramas (2 aplicações) uma vez ao dia

LAMA
» umeclidínio por via inalatória: (62.5
microgramas/dose no inalador) 62.5
microgramas (1 puff) uma vez ao dia

LAMA
» brometo de aclidínio por via inalatória:
(400 microgramas/dose no inalador) 400
microgramas (1 puff) duas vezes ao dia

LAMA
» glicopirrônio por via inalatória: (55
microgramas/cápsula) 55 microgramas (1
cápsula) uma vez ao dia
Cada cápsula fornece 55 microgramas de
brometo de glicopirrônio (equivalente a 44
microgramas de glicopirrônio).

» Os pacientes do grupo A da Global Initiative

» Um broncodilatador de ação curta ou

broncodilatador de ação prolongada deve
ser oferecido como primeira linha. Os beta-2
agonistas de longa duração (BALDs) e
antagonistas muscarínicos de longa duração
(LAMAs) são preferidos em relação aos
broncodilatadores de ação curta, exceto para
pacientes com dispneia ocasional apenas.[1]
BALDs e LAMAs melhoram significativamente
a função pulmonar, a dispneia e o estado de
saúde e reduzem as exacerbações. [Evidence
A] Os LAMAs têm maior efeito na redução das
exacerbações que os BALDs.[100] [101]
Tratamento

» Se um broncodilatador de ação prolongada

for prescrito, deve-se também prescrever um
broncodilatador de ação curta como terapia de
resgate. O uso regular de broncodilatadores de
ação curta não é geralmente recomendado.

42 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Aguda
» Os beta-2 agonistas de ação curta (BACDs)
e os antagonistas muscarínicos de ação curta
(SAMAs) melhoram a função pulmonar, a
dispneia e a qualidade de vida. O ipratrópio, um
SAMA, pode ter um pequeno benefício sobre
os BACDs na melhoria da qualidade de vida
relacionada à saúde.[91]

» Os SAMAs devem ser descontinuados caso se

prescreva algum LAMA.

» Os BACDs incluem o salbutamol. O ipratrópio

é um SAMA. Os BALDs incluem o salmeterol,
o arformoterol e o olodaterol. Os LAMAs
incluem o tiotrópio, o umeclidínio, o aclidínio e o
glicopirrônio.
associado a cuidados de suporte e aconselhamento
Tratamento recomendado para TODOS os
pacientes no grupo de pacientes selecionado
» Deve-se encorajar o abandono do hábito
de fumar em todos os pacientes, além de se
fornecerem orientações sobre como evitar
exposições à fumaça de cigarro ambiental
ou ocupacional e outros irritantes.[1] [2]
O abandono do hábito de fumar reduz
significativamente a taxa de progressão da
DPOC e o risco de neoplasias malignas.
Consulte Abandono do hábito de fumar
(algoritmo de tratamento) .

» Dependendo das diretrizes locais, os

pacientes devem ser vacinados contra o
vírus influenza, Streptococcus pneumoniae,
coqueluche (tosse comprida), vírus varicela-
zóster (herpes-zóster), vírus sincicial
respiratório e doença do coronavírus de 2019
(COVID-19).[1] [181] A vacinação contra a
gripe está associada a menos exacerbações
da DPOC.[182] [183] Os Centros de Controle
e Prevenção de Doenças dos EUA também
recomendam a vacina contra tétano/difteria/
coqueluche nos indivíduos com DPOC que não
foram vacinados na adolescência.[181]

» Os pacientes que usam terapias inalatórias

demonstração do uso do inalador por um

médico, a escolha do dispositivo e a revisão
da técnica em consultas subsequentes podem
melhorar a técnica de uso do inalador.[158]

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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Tratamento

Aguda
» Todos os pacientes devem ser muito bem
educados sobre a evolução da doença e os
sintomas de exacerbação ou descompensação.
A expectativa que eles têm da doença,
o tratamento e o prognóstico devem ser
realistas. Nenhum medicamento demonstrou
modificar a diminuição em longo prazo da
função pulmonar, e o principal objetivo da
farmacoterapia é controlar os sintomas e
prevenir as complicações. As instruções sobre
autocuidados devem incluir o fornecimento de
um plano de ação por escrito. Recomenda-se
atividade física para todos os pacientes com
DPOC.[1]
Grupo B da GOLD: tratamento inicial

1a. BALD/LAMA
Opções primárias
BALD/LAMA
» umeclidínio/vilanterol por via inalatória:
(62.5/25 microgramas/dose no inalador) 1
puff uma vez ao dia

BALD/LAMA
» glicopirrônio/formoterol por via inalatória:
(7.2/5 microgramas/dose no inalador) 2 puffs
duas vezes ao dia

BALD/LAMA
» tiotrópio/olodaterol por via inalatória:
(2.5/2.5 microgramas/dose no inalador) 2
puffs uma vez ao dia

BALD/LAMA
» brometo de aclidínio/formoterol por via
inalatória: (400/12 microgramas/dose no
inalador) 1 puff duas vezes ao dia

» Os pacientes do grupo B da Global Initiative

for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
são caracterizados por mais sintomas (Modified
British Medical Research Council [mMRC] ≥2 ou
Tratamento

Teste de Avaliação da DPOC [CAT] ≥10) e baixo

risco de exacerbações (0-1 exacerbações por
ano, não necessitando de hospitalização).[1]

» Um tratamento combinado de antagonista

muscarínico de ação prolongada (LAMA)/beta-2

44 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Aguda
agonista de longa duração (BALD) pode ser
oferecido como terapia de primeira linha na
ausência de questões relacionadas a efeitos
adversos ou disponibilidade.[1]

» Umeclidínio/vilanterol, glicopirrônio/formoterol,
tiotrópio/olodaterol e aclidínio/formoterol são
combinações de BALD/LAMA aprovadas para
o uso na DPOC.[113] [227] A combinação
umeclidínio/vilanterol diminui o risco de
exacerbações nos pacientes com DPOC leve/
moderada.[107]
associado a broncodilatador de curta ação
Tratamento recomendado para TODOS os
pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias

» salbutamol por via inalatória: (100

microgramas/dose no inalador) 100-200
microgramas (1-2 puffs) a cada 4-6 horas
quando necessário

» ipratrópio por via inalatória: (20

microgramas/dose no inalador) 40
microgramas (2 puffs) até quatro vezes ao
dia quando necessário

» Deve-se prescrever, para todos os pacientes

diagnosticados com DPOC, um broncodilatador
de ação curta para alívio imediato dos
sintomas.[1] Os beta-2 agonistas de ação
curta (BACDs) e os antagonistas muscarínicos
de ação curta (SAMAs) melhoram a função
pulmonar, a dispneia e a qualidade de vida.

» O ipratrópio, um SAMA, pode ter um pequeno

benefício sobre os BACDs na melhoria da
qualidade de vida relacionada à saúde.[91] Os
SAMAs devem ser descontinuados caso se
prescreva algum LAMA. Os BACDs incluem o
salbutamol.

» O uso regular de broncodilatadores de ação

curta não é geralmente recomendado. A
ausência de resposta ao broncodilatador de
ação curta pode significar uma exacerbação
aguda.
Tratamento

associado a cuidados de suporte e aconselhamento

Tratamento recomendado para TODOS os
pacientes no grupo de pacientes selecionado
» Deve-se encorajar o abandono do hábito
de fumar em todos os pacientes, além de se

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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Tratamento

Aguda
fornecerem orientações sobre como evitar
exposições a fumaças ocupacionais ou de
cigarro ambiental ou outros irritantes.[1]
[2] O abandono do hábito de fumar reduz
significativamente a taxa de progressão da
DPOC e o risco de neoplasias malignas.
Consulte Abandono do hábito de fumar
(algoritmo de tratamento) .

» Dependendo das diretrizes locais, os

» Os pacientes que usam terapias inalatórias

devem receber treinamento sobre a técnica do
dispositivo inalador. A maioria dos pacientes
comete pelo menos um erro ao usar o inalador,
e o uso incorreto do inalador está associado
a um pior controle da doença.[155] [156] A
demonstração do uso do inalador por um
médico, a escolha do dispositivo e a revisão
da técnica em consultas subsequentes podem
melhorar a técnica de uso do inalador.[158]

» Todos os pacientes devem ser muito bem

educados sobre a evolução da doença e os
sintomas de exacerbação ou descompensação.
A expectativa que eles têm da doença,
o tratamento e o prognóstico devem ser
realistas. Nenhum medicamento demonstrou
modificar a diminuição em longo prazo da
função pulmonar, e o principal objetivo da
farmacoterapia é controlar os sintomas e
prevenir as complicações. As instruções sobre
autocuidados devem incluir o fornecimento de
um plano de ação por escrito. Recomenda-se
atividade física para todos os pacientes com
DPOC.[1]
associado a reabilitação pulmonar
Tratamento recomendado para TODOS os
pacientes no grupo de pacientes selecionado
Tratamento

» A reabilitação pulmonar engloba exercícios

aeróbicos, treinamento de força e educação,
devendo ser iniciada precocemente no ciclo
da doença.[1] [189] [190] As diretrizes GOLD

46 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Aguda
recomendam a reabilitação pulmonar para
pacientes dos grupos B e E.[1]

» A reabilitação pulmonar alivia a dispneia e a

fadiga, melhora a função emocional e estimula o
senso de controle de maneira moderadamente
relevante e clinicamente significativa.[191]

» Um grande estudo de coorte realizado nos

BALD
» arformoterol por via inalatória: 15
microgramas em nebulização duas vezes ao
dia

BALD
» olodaterol por via inalatória: (2.5
microgramas/dose no inalador) 5
microgramas (2 aplicações) uma vez ao dia

LAMA
» tiotrópio por via inalatória: (18
microgramas/dose no inalador) 18
microgramas (1 cápsula) uma vez ao dia;
(2.5 microgramas/dose no inalador) 5
microgramas (2 aplicações) uma vez ao dia
Tratamento

LAMA

Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Tratamento

Aguda
» umeclidínio por via inalatória: (62.5
microgramas/dose no inalador) 62.5
microgramas (1 puff) uma vez ao dia

LAMA
» brometo de aclidínio por via inalatória:
(400 microgramas/dose no inalador) 400
microgramas (1 puff) duas vezes ao dia

LAMA
» revefenacina por via inalatória: 175
microgramas em nebulização uma vez ao dia

» Os pacientes do grupo B da Global Initiative

for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
são caracterizados por mais sintomas (Modified
British Medical Research Council [mMRC] ≥2 ou
Teste de Avaliação da DPOC [CAT] ≥10) e baixo
risco de exacerbações (0-1 exacerbações por
ano, não necessitando de hospitalização).[1]

» Se houver problemas com efeitos adversos

ou disponibilidade, pode ser prescrita terapia
com um LAMA ou um BALD.[1]Neste grupo de
pacientes, não há evidências que justifiquem
recomendar uma classe de broncodilatadores
de ação prolongada em detrimento de outra
para o tratamento inicial. A escolha depende
da percepção do paciente quanto ao alívio dos
sintomas.[1]

» BALDs e LAMAs melhoram significativamente

a função pulmonar, a dispneia e o estado de
saúde e reduzem as exacerbações.

» Os BALDs incluem o salmeterol, o arformoterol

Tratamento

e o olodaterol. Os LAMAs incluem o tiotrópio,

o umeclidínio, o aclidínio e o glicopirrônio. A
revefenacina é um LAMA nebulizado aprovado
para o tratamento de manutenção da DPOC
moderada a grave.

48 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Aguda
associado a broncodilatador de curta ação
Tratamento recomendado para TODOS os
pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias

» salbutamol por via inalatória: (100

microgramas/dose no inalador) 100-200
microgramas (1-2 puffs) a cada 4-6 horas
quando necessário

» ipratrópio por via inalatória: (20

microgramas/dose no inalador) 40
microgramas (2 puffs) até quatro vezes ao
dia quando necessário

» Deve-se prescrever, para todos os pacientes

» O ipratrópio, um SAMA, pode ter um pequeno

benefício sobre os BACDs na melhoria da
qualidade de vida relacionada à saúde.[91] Os
SAMAs devem ser descontinuados caso se
prescreva algum LAMA. Os BACDs incluem o
salbutamol.

» O uso regular de broncodilatadores de ação

curta não é geralmente recomendado. A
ausência de resposta ao broncodilatador de
ação curta pode significar uma exacerbação
aguda.
associado a cuidados de suporte e aconselhamento
Tratamento recomendado para TODOS os
pacientes no grupo de pacientes selecionado
» Deve-se encorajar o abandono do hábito
de fumar em todos os pacientes, além de se
fornecerem orientações sobre como evitar
exposições a fumaças ocupacionais ou de
cigarro ambiental ou outros irritantes.[1]
[2] O abandono do hábito de fumar reduz
significativamente a taxa de progressão da
DPOC e o risco de neoplasias malignas.
Tratamento

Consulte Abandono do hábito de fumar

(algoritmo de tratamento) .

» Dependendo das diretrizes locais, os

pacientes devem ser vacinados contra o
vírus da gripe (influenza), Streptococcus

Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

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49
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Tratamento

Aguda
pneumoniae, coqueluche (tosse comprida), vírus
varicela-zóster (herpes-zóster), vírus sincicial
respiratório e doença do coronavírus de 2019
(COVID-19).[1] [181] A vacinação contra gripe
está associada a menos exacerbações da
DPOC.[182] [183] O CDC também recomenda
a vacina contra tétano/difteria/coqueluche nos
indivíduos com DPOC que não foram vacinados
na adolescência.[181]

» Os pacientes que usam terapias inalatórias

» Todos os pacientes devem ser muito bem

» A reabilitação pulmonar alivia a dispneia e a

fadiga, melhora a função emocional e estimula o
senso de controle de maneira moderadamente
relevante e clinicamente significativa.[191]
Tratamento

» Um grande estudo de coorte realizado nos

50 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Aguda
menor de novas hospitalizações a 1 ano.[194]
[195] No entanto, o início da reabilitação
pulmonar antes da alta hospitalar pode ser
associado a uma taxa mais alta de mortalidade
a 12 meses; por isso, não é recomendado.[196]
Grupo E da GOLD: tratamento inicial

1a. BALD/LAMA ou BALD/LAMA/CI

Opções primárias
BALD/LAMA
» umeclidínio/vilanterol por via inalatória:
(62.5/25 microgramas/dose no inalador) 1
puff uma vez ao dia

BALD/LAMA
» glicopirrônio/formoterol por via inalatória:
(7.2/5 microgramas/dose no inalador) 2 puffs
duas vezes ao dia

BALD/LAMA
» tiotrópio/olodaterol por via inalatória:
(2.5/2.5 microgramas/dose no inalador) 2
puffs uma vez ao dia

BALD/LAMA
» brometo de aclidínio/formoterol por via
inalatória: (400/12 microgramas/dose no
inalador) 1 puff duas vezes ao dia

Opções secundárias
BALD/LAMA/CI
» furoato de fluticasona/umeclidínio/vilanterol
por via inalatória: (92/55/22 microgramas/
dose no inalador) 1 puff uma vez ao dia
Cada inalação fornece uma dose de 92
microgramas de furoato de fluticasona, 65
microgramas de brometo de umeclidínio
(equivalente a 55 microgramas de
umeclidínio) e 22 microgramas de vilanterol
(como trifenatato).
Tratamento

BALD/LAMA/CI

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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Tratamento

Aguda
» furoato de fluticasona/vilanterol por via
inalatória: (100/25 microgramas/dose no
inalador) 1 puff uma vez ao dia
-ou-
» propionato de fluticasona/salmeterol por
via inalatória: (250/50 microgramas/dose no
inalador) 1 puff duas vezes ao dia
-ou-
» budesonida/formoterol por via inalatória:
(160/4.5 microgramas/dose no inalador) 2
puffs duas vezes ao dia
-ou-
» mometasona/formoterol por via inalatória:
(100/5 microgramas/dose no inalador; 200/5
microgramas/dose no inalador) 2 puffs duas
vezes ao dia
--E--
» tiotrópio por via inalatória: (18
microgramas/dose no inalador) 18
microgramas (1 cápsula) uma vez ao dia;
(2.5 microgramas/dose no inalador) 5
microgramas (2 aplicações) uma vez ao dia
-ou-
» umeclidínio por via inalatória: (62.5
microgramas/dose no inalador) 62.5
microgramas (1 puff) uma vez ao dia
-ou-
» brometo de aclidínio por via inalatória:
(400 microgramas/dose no inalador) 400
microgramas (1 puff) duas vezes ao dia
-ou-
» glicopirrônio por via inalatória: (55
microgramas/cápsula) 55 microgramas (1
cápsula) uma vez ao dia
Cada cápsula fornece 55 microgramas de
brometo de glicopirrônio (equivalente a 44
microgramas de glicopirrônio).

» Os pacientes do grupo E da Global Initiative

for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
são caracterizados por um alto risco de
exacerbações (≥2 exacerbações por ano, ou ≥1
necessitando de hospitalização) e qualquer nível
de sintomas.[1]

» A GOLD recomenda iniciar a terapia com

uma combinação de beta-2 agonista de longa
duração (BALD)/antagonista muscarínico de
ação prolongada (LAMA).[1]
Tratamento

» A adição de um corticosteroide inalatório

(CI) a uma combinação BALD/LAMA
pode ser considerada se a contagem de
eosinófilos no sangue do paciente for ≥300
células/microlitro.[1] O efeito dos esquemas
de tratamento que contêm CI é mais

52 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Aguda
elevado nos pacientes com maior risco de
exacerbações (duas ou mais exacerbações
e/ou uma hospitalização por exacerbação
no ano anterior).[84] [86] [113] A contagem
de eosinófilos no sangue pode prever a
eficácia da adição de corticosteroides
inalatórios ao tratamento regular com
broncodilatadores de ação prolongada para
prevenir exacerbações.[71] [72] [73] Pouco ou
nenhum efeito é observado nas contagens de
eosinófilos <100 células/microlitro, enquanto o
efeito máximo é observado nas contagens de
eosinófilos >300 células/microlitro.[70] [74] Estes
limiares indicam valores de corte aproximados
que podem ajudar os médicos a predizerem a
probabilidade de benefício com o tratamento.[1]
O uso de CI também reduz a taxa de queda
da função pulmonar após exacerbação em
pacientes com DPOC leve a moderada e
eosinófilos sanguíneos elevados.[128] Ex-
fumantes respondem melhor a corticosteroides
do que fumantes atuais com qualquer contagem
de eosinófilos.[73] Tanto fumantes atuais como
ex-fumantes com DPOC podem se beneficiar
dos CI em termos de função pulmonar e taxas
de exacerbação, embora o efeito seja melhor
para os fumantes atuais ou compulsivos,
comparados com ex-fumantes ou fumantes
leves.[86] [114]

» O CI aumenta o risco de desenvolver

pneumonia em alguns pacientes, portanto, só
deve ser usado como terapia inicial após os
possíveis riscos e benefícios clínicos terem sido
avaliados.

» Fluticasona/umeclidínio/vilanterol (uma
combinação BALDA/LAMA/CI) está disponível
como um inalador de combinação proprietário.
associado a broncodilatador de curta ação
Tratamento recomendado para TODOS os
pacientes no grupo de pacientes selecionado
Tratamento

Opções primárias

» salbutamol por via inalatória: (100

microgramas/dose no inalador) 100-200
microgramas (1-2 puffs) a cada 4-6 horas
quando necessário

Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Tratamento

Aguda
ou

» ipratrópio por via inalatória: (20

microgramas/dose no inalador) 40
microgramas (2 puffs) até quatro vezes ao
dia quando necessário

» Deve-se prescrever, para todos os pacientes

» O ipratrópio, um SAMA, pode ter um pequeno

benefício sobre os BACDs na melhoria da
qualidade de vida relacionada à saúde.[91] Os
SAMAs devem ser descontinuados caso se
prescreva algum LAMA. Os BACDs incluem o
salbutamol.

» O uso regular de broncodilatadores de ação

» Dependendo das diretrizes locais, os

pacientes devem ser vacinados contra o
vírus da gripe (influenza), Streptococcus
pneumoniae, coqueluche (tosse comprida), vírus
varicela-zóster (herpes-zóster), vírus sincicial
respiratório e doença do coronavírus de 2019
(COVID-19).[1] [181] A vacinação contra a
gripe está associada a menos exacerbações
da DPOC.[182] [183] Os Centros de Controle
Tratamento

e Prevenção de Doenças dos EUA também

recomendam a vacina contra tétano/difteria/
coqueluche nos indivíduos com DPOC que não
foram vacinados na adolescência.[181]

54 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Aguda
» Os pacientes que usam terapias inalatórias
devem receber treinamento sobre a técnica do
dispositivo inalador. A maioria dos pacientes
comete pelo menos um erro ao usar o inalador,
e o uso incorreto do inalador está associado
a um pior controle da doença.[155] [156] A
demonstração do uso do inalador por um
médico, a escolha do dispositivo e a revisão
da técnica em consultas subsequentes podem
melhorar a técnica de uso do inalador.[158]

» Todos os pacientes devem ser muito bem

» A reabilitação pulmonar alivia a dispneia e a

fadiga, melhora a função emocional e estimula o
senso de controle de maneira moderadamente
relevante e clinicamente significativa.[191]

» Um grande estudo de coorte realizado nos

a 12 meses; por isso, não é recomendado.[196]

Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Tratamento

Contínua
Grupo A, B ou E da GOLD: dispneia
persistente/limitação da atividade
física após a terapia inicial

1a. BALD/LAMA
Opções primárias
BALD/LAMA
» umeclidínio/vilanterol por via inalatória:
(62.5/25 microgramas/dose no inalador) 1
puff uma vez ao dia

BALD/LAMA
» glicopirrônio/formoterol por via inalatória:
(7.2/5 microgramas/dose no inalador) 2 puffs
duas vezes ao dia

BALD/LAMA
» tiotrópio/olodaterol por via inalatória:
(2.5/2.5 microgramas/dose no inalador) 2
puffs uma vez ao dia

BALD/LAMA
» brometo de aclidínio/formoterol por via
inalatória: (400/12 microgramas/dose no
inalador) 1 puff duas vezes ao dia

» Os pacientes do grupo A da Global Initiative

for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
são caracterizados por poucos sintomas
(Modified British Medical Research Council
[mMRC] 0-1 ou Teste de Avaliação da DPOC
[CAT] <10) e baixo risco de exacerbações
(0-1 exacerbações por ano, não necessitando
de hospitalização); os do grupo B são
caracterizados por mais sintomas (mMRC ≥2
ou CAT ≥10) e baixo risco de exacerbações (0-1
exacerbações por ano, não necessitando de
hospitalização); e os do grupo E por um alto
risco de exacerbações (≥2 exacerbações por
ano, ou ≥1 necessitando de hospitalização) e
qualquer nível de sintomas.[1]

» A GOLD aconselha que, se o paciente

Tratamento

apresentar sintomas e exacerbações

persistentes após a terapia inicial, os médicos
sigam a via de tratamento para exacerbações
persistentes.[1]

56 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Contínua
» Os pacientes com dispneia persistente/
limitação da atividade física que fazem uso de
beta-2 agonista de longa duração (BALD) ou
antagonista muscarínico de ação prolongada
(LAMA) isolado devem trocar para a terapia
broncodilatadora de ação prolongada dupla
com uma combinação de BALD/LAMA. Se os
sintomas não melhorarem, pode-se considerar
mudar o inalador ou as moléculas.[1]

» A combinação BALD/LAMA pode fornecer

um melhor efeito terapêutico sem aumentar
os efeitos adversos de cada classe.[99] [103]
[104] [105] [106] Systematic reviews and meta-
analyses have found that combination therapy
with a LABA/LAMA:

» reduces exacerbation rate compared with

monotherapy

» is associated with a clinically significant

improvement in lung function and health-related
quality of life in patients with mild/moderate
COPD, compared with placebo[107]

» improves FEV₁ and modestly reduces risk

of pneumonia in patients with stable chronic
obstructive pulmonary disease, but increases
odds of all-cause death from 1% to 1.4%.[108]

» A dispneia por outras causas deve ser

considerada, investigada e tratada. A técnica
de inalação e a adesão também devem ser
reavaliadas, pois podem levar a uma resposta
inadequada ao tratamento.
associado a broncodilatador de curta ação
Tratamento recomendado para TODOS os
pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias

» salbutamol por via inalatória: (100

microgramas/dose no inalador) 100-200
microgramas (1-2 puffs) a cada 4-6 horas
quando necessário

» Deve-se prescrever, para todos os pacientes

diagnosticados com DPOC, um broncodilatador
de ação curta para alívio imediato dos
sintomas.[1]

» Os beta-2 agonistas de ação curta (BACDs)

Tratamento

e os antagonistas muscarínicos de ação curta

(SAMAs) melhoram a função pulmonar, a
dispneia e a qualidade de vida.[91]

» O uso regular de broncodilatadores de ação

curta não é geralmente recomendado. A

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Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Tratamento

Contínua
ausência de resposta ao broncodilatador de
ação curta pode significar uma exacerbação
aguda.

» SAMAs não devem ser prescritos com um

LAMA. Os BACDs incluem o salbutamol.
associado a cuidados de suporte e aconselhamento
Tratamento recomendado para TODOS os
pacientes no grupo de pacientes selecionado
» Deve-se encorajar o abandono do hábito
de fumar em todos os pacientes, além de se
fornecerem orientações sobre como evitar
exposições a fumaças ocupacionais ou de
cigarro ambiental ou outros irritantes.[1]
[2] O abandono do hábito de fumar reduz
significativamente a taxa de progressão da
DPOC e o risco de neoplasias malignas.
Consulte Abandono do hábito de fumar
(algoritmo de tratamento) .

» Dependendo das diretrizes locais, os

» Os pacientes que usam terapias inalatórias

» Todos os pacientes devem ser muito bem

educados sobre a evolução da doença e os
sintomas de exacerbação ou descompensação.
A expectativa que eles têm da doença,
o tratamento e o prognóstico devem ser
Tratamento

realistas. Nenhum medicamento demonstrou

modificar a diminuição em longo prazo da
função pulmonar, e o principal objetivo da
farmacoterapia é controlar os sintomas e
prevenir as complicações. As instruções sobre
autocuidados devem incluir o fornecimento de

58 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Contínua
um plano de ação por escrito. Recomenda-se
atividade física para todos os pacientes com
DPOC.[1]
adjunta reabilitação pulmonar
Tratamento recomendado para ALGUNS
pacientes no grupo de pacientes selecionado
» A reabilitação pulmonar engloba exercícios
aeróbicos, treinamento de força e educação,
devendo ser iniciada precocemente no ciclo
da doença.[1] [189] [190] As diretrizes GOLD
recomendam a reabilitação pulmonar para
pacientes dos grupos B e E.[1]

» A reabilitação pulmonar alivia a dispneia e a

fadiga, melhora a função emocional e estimula o
senso de controle de maneira moderadamente
relevante e clinicamente significativa.[191]

» Um grande estudo de coorte realizado nos

EUA constatou que o início da reabilitação
pulmonar em até 90 dias após a alta hospitalar
depois de uma exacerbação aguda de DPOC
foi significativamente associado com um risco
de mortalidade mais baixo a 1 ano e um número
menor de novas hospitalizações a 1 ano.[194]
[195] No entanto, o início da reabilitação
pulmonar antes da alta hospitalar pode ser
associado a uma taxa mais alta de mortalidade
a 12 meses; por isso, não é recomendado.[196]
adjunta oxigenoterapia e/ou suporte ventilatório
Tratamento recomendado para ALGUNS
pacientes no grupo de pacientes selecionado
» As diretrizes da GOLD recomendam
oxigenoterapia de longa duração nos pacientes
estáveis que tenham: PaO₂ ≤7,3 kPa (55 mmHg)
ou SaO₂ ≤88%, com ou sem hipercapnia
confirmada duas vezes em um período de 3
semanas; ou PaO₂ entre 7.3 kPa (55 mmHg) e
8.0 kPa (60 mmHg) ou SaO₂ de 88%, se houver
evidência de hipertensão pulmonar, edema
periférico sugerindo insuficiência cardíaca
congestiva ou policitemia (hematócrito >55%).[1]

» As diretrizes da American Thoracic

Society (ATS) recomendam a prescrição de
oxigenoterapia em longo prazo por pelo menos
15 horas por dia nos adultos com DPOC que
tiverem hipoxemia crônica grave ao repouso.
Tratamento

A ATS define a hipoxemia grave como: PaO₂

≤7.3 kPa (55 mmHg) ou saturação de oxigênio
medida por oximetria de pulso (SpO₂) ≤88%;
ou PaO₂ 7.5 a 7.9 kPa (56-59 mmHg) ou
SpO₂ de 89% mais um dos seguintes: edema,

Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

web que foi atualizada pela última vez em: Jul 26, 2024resistente.
59
Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode
ser encontrada em [Link] . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso
deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd [Link] os direitos reservados.
Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Tratamento

Contínua
hematócrito ≥55%, ou P pulmonale em um
ECG.[204]

» Para os pacientes com prescrição de

oxigenoterapia doméstica, a ATS recomenda
que o paciente e seus cuidadores recebam
instruções e treinamento sobre o uso e a
manutenção de todos os equipamentos de
oxigênio e informações sobre segurança em
relação ao oxigênio, como o abandono do hábito
de fumar, a prevenção de incêndios e o risco de
tropeços.[204]

» O oxigênio suplementar deve ser ajustado

para atingir uma SaO₂ ≥90%.[1] O paciente
deve ser reavaliado após 60-90 dias para
determinar se o oxigênio ainda é indicado e
terapêutico.[1] Entre as diferentes modalidades
terapêuticas para DPOC, os únicos dois fatores
que melhoram a sobrevida são o abandono do
hábito de fumar e a suplementação de oxigênio.

» A oxigenoterapia ajuda a minimizar a

hipertensão pulmonar diminuindo a pressão
arterial pulmonar; ela aumenta a tolerância aos
exercícios e a qualidade de vida. Há relatos de
que ela melhore a sobrevida.[1] [61]

» A ATS sugere prescrever oxigênio ao

movimento (fornecimento de oxigênio durante o
exercício ou atividades da vida diária) para os
adultos com DPOC que apresentem hipoxemia
grave por esforço.[204] No entanto, a ATS não
recomenda a prescrição de oxigenoterapia
em longo prazo para adultos com DPOC que
apresentem hipoxemia moderada crônica em
repouso (SpO₂ de 89%-93%).[204]

» Para os pacientes com DPOC e apneia

obstrutiva do sono, o suporte ventilatório com
pressão positiva contínua nas vias aéreas
(CPAP) pode melhorar a sobrevida e reduzir as
internações hospitalares.[1] [67] A ventilação
não invasiva é usada ocasionalmente nos
pacientes com DPOC muito grave, porém
estável, embora os melhores critérios para
seleção dos candidatos não estejam claros.[1]
[208]

» As diretrizes da ATS sugerem o uso de VNI

noturna em associação com os cuidados
habituais para os pacientes com DPOC
Tratamento

crônica estável hipercápnica.[211] A European

Respiratory Society e a Canadian Thoracic
Society emitiram orientações similares.[212]
[213]
adjunta mucolítico

60 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Contínua
Tratamento recomendado para ALGUNS
pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias

» erdosteína: consulte um especialista para

obter orientação quanto à dose

» acetilcisteína: consulte um especialista

para obter orientação quanto à dose

» carbocisteína: consulte um especialista

para obter orientação quanto à dose

» Os pacientes com fenótipo de bronquite

crônica da DPOC geralmente produzem
escarro espesso com frequência. Os agentes
mucolíticos proporcionam uma pequena redução
na frequência das exacerbações agudas e
no número de dias de incapacidade por mês,
mas não melhoram a função pulmonar nem
a qualidade de vida.[186] Uma metanálise
de comparação da erdosteína, carbocisteína
e acetilcisteína concluiu que a erdosteína
apresentava o perfil de segurança e eficácia
mais favorável. A erdosteína reduziu o risco de
hospitalização por uma exacerbação aguda,
e a erdosteína e a acetilcisteína reduziram
a duração da exacerbação aguda.[187] A
erdosteína é, portanto, a opção de escolha
nos países onde está disponível. Outra
metanálise constatou que a acetilcisteína
reduziu significativamente a frequência das
exacerbações em comparação com placebo,
sem aumentar o risco de efeitos adversos.
Os autores concluíram que 3 meses de
tratamento com dose baixa foram eficazes.[188]
O tratamento com agentes mucolíticos, como
carbocisteína e acetilcisteína, pode reduzir as
exacerbações e melhorar levemente o estado
de saúde em pacientes que não fazem uso de
CIs.[1] No entanto, a erdosteína pode ter um
efeito significativo sobre as exacerbações leves,
independentemente de o paciente usar ou não
corticosteroides inalatórios.[1]
adjunta teofilina
Tratamento

Tratamento recomendado para ALGUNS

pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias

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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Tratamento

Contínua
» teofilina: consulte um especialista para
obter orientação quanto à dose

» A teofilina (um agente metilxantina) não é

comumente usada em decorrência da sua
potência limitada, janela terapêutica estreita,
perfil de risco elevado e frequentes interações
medicamentosas. A teofilina tem efeitos
modestos sobre a função pulmonar na DPOC
moderada a grave.[144] Um grande ensaio
clínico randomizado e controlado não encontrou
efeitos da teofilina oral isolada ou associada a
prednisolona sobre as exacerbações da DPOC
grave.[145] Os especialistas podem prescrever
teofilina quando o paciente já tiver esgotado
as opções de terapias inalatórias. A toxicidade
está relacionada à dose. A teofilina não é
recomendada a menos que outros tratamentos
com broncodilatadores no longo prazo não
estejam disponíveis ou sejam inacessíveis.[1]
adjunta intervenção broncoscópica ou cirurgia
Tratamento recomendado para ALGUNS
pacientes no grupo de pacientes selecionado
» As intervenções cirúrgicas são o último
passo no tratamento da DPOC e incluem
bulectomia, cirurgia redutora de volume
pulmonar e transplante de pulmão.[214] [215]
Elas são usadas para melhorar a dinâmica
pulmonar, a adesão a exercícios físicos e a
qualidade de vida.[215] A cirurgia redutora do
volume pulmonar é indicada para pacientes
com limitação muito grave do fluxo aéreo e,
especialmente, em pacientes com doença
localizada no lobo superior e capacidade
para exercícios abaixo do normal.[214]
Uma metanálise constatou um aumento do
risco de mortalidade precoce em pacientes
submetidos a cirurgia redutora do volume
pulmonar, em comparação com o padrão de
assistência; no entanto, nenhuma diferença
significativa foi observada na mortalidade
geral.[216] A bulectomia é uma opção para
os pacientes de DPOC com dispneia nos
quais a TC revelar bolhas grandes ocupando
ao menos 30% do hemitórax. Um status
funcionais gravemente comprometido e
uma diminuição grave do VEF₁ (<500 mL)
tornam estas opções menos favoráveis. A
inserção de válvulas endobrônquicas pode
produzir melhoras clinicamente significativas
Tratamento

em pacientes com DPOC adequadamente

selecionados.[216] [217] [218] O procedimento
pode ser mais benéfico nos pacientes
cuja dispneia decorrer principalmente da
hiperinsuflação e do aprisionamento de ar

62 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Contínua
nos espaços aéreos distais dos bronquíolos
terminais, o que se manifesta como enfisema
com volume residual acentuadamente
aumentado. As contraindicações incluem
infecção pulmonar ativa e fissuras lobares
incompletas (<80%).[219] Os eventos adversos
mais comuns associados com a inserção
da valva endobrônquica são pneumotórax e
exacerbação.[216]

» Os critérios de encaminhamento para

transplante de pulmão incluem:[220]

» Escore Body mass index, airflow Obstruction,

Dyspnoea, and Exercise (BODE) de 5-6 com
fatores adicionais que sugiram aumento do
risco de mortalidade: exacerbações agudas
frequentes, aumento no índice BODE >1 nos
últimos 24 meses, diâmetro da artéria pulmonar
para a aorta >1 à TC e/ou VEF₁ de 20% a 25%
do predito.

» Deterioração clínica apesar de tratamento

máximo, incluindo medicação, reabilitação
pulmonar, oxigenoterapia e, conforme
adequada, ventilação não invasiva com pressão
positiva noturna.

» Má qualidade de vida, inaceitável para o

paciente.

» Para paciente candidato a redução do volume

pulmonar (RVP) cirúrgica ou broncoscópica, o
encaminhamento simultâneo para transplante de
pulmão e avaliação para CRVP é adequado.

» O transplante pulmonar demonstrou

medicamentosa ideal. Cuidados no final da

vida e internações em hospices devem ser
considerados para pacientes com doença
muito avançada. Os pacientes e famílias devem
ser muito bem educados sobre o processo,

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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Tratamento

Contínua
e sugere-se que esse assunto seja discutido
precocemente durante a evolução da doença
antes do desenvolvimento de insuficiência
respiratória aguda.[1] [222] Analgésicos
opioides, ventilação, estimulação elétrica
neuromuscular e vibração da parede torácica
podem aliviar a dispneia.[1] Um estudo sugeriu
que baixas doses de um analgésico opioide
e de um benzodiazepínico são seguras e não
estão associadas a aumento das internações
hospitalares ou da mortalidade.[223] Outro
estudo revelou que a morfina oral de liberação
sustentada regular, em baixa dosagem, por
4 semanas, melhorou o estado de saúde
específico da doença em pacientes com DPOC
e dispneia refratária.[224]

» Uma revisão Cochrane concluiu não haver

nenhuma evidência contra ou a favor dos
benzodiazepínicos para o alívio da dispneia em
pacientes com câncer avançado e DPOC.[225]

» A acupuntura e a acupressão também podem

melhorar a dispneia e a qualidade de vida em
pacientes com DPOC avançada.[226]
Grupo A, B ou E da GOLD:
exacerbações persistentes após a
terapia inicial

1a. BALD/LAMA ou BALD/LAMA/CI

Opções primárias
BALD/LAMA
» umeclidínio/vilanterol por via inalatória:
(62.5/25 microgramas/dose no inalador) 1
puff uma vez ao dia

BALD/LAMA
» glicopirrônio/formoterol por via inalatória:
(7.2/5 microgramas/dose no inalador) 2 puffs
duas vezes ao dia

BALD/LAMA
» tiotrópio/olodaterol por via inalatória:
(2.5/2.5 microgramas/dose no inalador) 2
puffs uma vez ao dia
Tratamento

BALD/LAMA

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Contínua
» brometo de aclidínio/formoterol por via
inalatória: (400/12 microgramas/dose no
inalador) 1 puff duas vezes ao dia

BALD/LAMA/CI
» furoato de fluticasona/umeclidínio/vilanterol
por via inalatória: (92/55/22 microgramas/
dose no inalador) 1 puff uma vez ao dia
Cada inalação fornece uma dose de 92
microgramas de furoato de fluticasona, 65
microgramas de brometo de umeclidínio
(equivalente a 55 microgramas de
umeclidínio) e 22 microgramas de vilanterol
(como trifenatato).

BALD/LAMA/CI
» furoato de fluticasona/vilanterol por via
inalatória: (100/25 microgramas/dose no
inalador) 1 puff uma vez ao dia
-ou-
» propionato de fluticasona/salmeterol por
via inalatória: (250/50 microgramas/dose no
inalador) 1 puff duas vezes ao dia
-ou-
» budesonida/formoterol por via inalatória:
(160/4.5 microgramas/dose no inalador) 2
puffs duas vezes ao dia
-ou-
» mometasona/formoterol por via inalatória:
(100/5 microgramas/dose no inalador; 200/5
microgramas/dose no inalador) 2 puffs duas
vezes ao dia
--E--
» tiotrópio por via inalatória: (18
microgramas/dose no inalador) 18
microgramas (1 cápsula) uma vez ao dia;
(2.5 microgramas/dose no inalador) 5
microgramas (2 aplicações) uma vez ao dia
-ou-
» umeclidínio por via inalatória: (62.5
microgramas/dose no inalador) 62.5
microgramas (1 puff) uma vez ao dia
-ou-
» brometo de aclidínio por via inalatória:
Tratamento

(400 microgramas/dose no inalador) 400

microgramas (1 puff) duas vezes ao dia
-ou-
» glicopirrônio por via inalatória: (55
microgramas/cápsula) 55 microgramas (1
cápsula) uma vez ao dia

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Contínua
Cada cápsula fornece 55 microgramas de
brometo de glicopirrônio (equivalente a 44
microgramas de glicopirrônio).

» Os pacientes do grupo A da Global Initiative

» Os pacientes que fizerem uso de um

beta-2 agonista de longa duração (BALD)
ou um antagonista muscarínico de ação
prolongada (LAMA) isolado e que apresentarem
exacerbações persistentes devem aumentar a
terapia para BALD/LAMA.

» A contagem de eosinófilos no sangue pode

identificar os pacientes com maior probabilidade
de responderem aos corticosteroides inalatórios
(CIs).[70] [71] [72] O uso de CIs também reduz
a taxa de queda da função pulmonar após
as exacerbações nos pacientes com DPOC
leve a moderada e eosinófilos sanguíneos
elevados.[128] Ex-fumantes respondem melhor
a corticosteroides do que fumantes atuais com
qualquer contagem de eosinófilos.[73]

» O escalonamento para terapia tripla com

BALD/LAMA/CI pode ser considerado para os
pacientes em monoterapia com broncodilatador
de ação prolongada se a contagem de
eosinófilos periféricos for ≥300 células/microlitro.
É improvável que o CI seja benéfico nos
pacientes cuja contagem de eosinófilos no
sangue for <100 células/microlitro.[1]

» Pacientes que tomam BALD/LAMA que

apresentarem exacerbações persistentes e
cujos eosinófilos no sangue forem ≥100 células/
microlitro devem escalar para BALD/LAMA/
Tratamento

CI.[1] Vários estudos respaldam a terapia

tríplice com BALDs/LAMAs/CIs como sendo
superior à terapia com um ou dois agentes,
com BALD/LAMA ou LABA/CI, em relação à
taxa de exacerbações moderadas a graves
da DPOC e à taxa de hospitalização.[74] [82]

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Contínua
[83] [84] [85] [86] [87] [88][89] Um ensaio
clínico randomizado e controlado relatou uma
redução na mortalidade por todas as causas
nos pacientes com risco de exacerbação que
tomam furoato de fluticasona/umeclidínio/
vilanterol, comparados com umeclidínio/
vilanterol.[129] Outro ensaio clínico randomizado
controlado apresentou achados similares em
termos de mortalidade no braço de terapia
tripla (budesonida/glicopirrônio/formoterol), mas
apenas com a dose mais alta de CI.[89] [130]
Em ambos os estudos, não houve diferenças na
mortalidade, em comparação com BALD/CI.[89]
[129] [130] Uma análise post-hoc combinada
de três ensaios clínicos de terapia tripla em
pacientes com DPOC e limitação grave do
fluxo aéreo e uma história de exacerbações
mostrou uma tendência não significativa de
redução da mortalidade com a terapia tripla,
comparada aos tratamentos sem CI.[131] Esses
resultados são reforçados por achados de uma
metanálise de mais de 200 estudos: a terapia
tripla proporcionou uma redução significativa
na mortalidade, em comparação com a terapia
dupla, embora tenha sido associada a aumento
do risco de pneumonia. Nenhuma diferença
foi observada entre os esquemas na função
pulmonar ou na qualidade de vida relacionada
com a saúde.[132]

» As diretrizes da American Thoracic Society

recomendam o uso de BALD/LAMA/CI nos
pacientes que tenham apresentado uma
ou mais exacerbações com necessidade
de corticosteroides orais, antibióticos ou
hospitalização no último ano, e que tenham
sintomas de dispneia ou redução da tolerância
ao exercício apesar de terapia dupla com
BALD/LAMA.[90] As diretrizes do Reino
Unido recomendam o uso de BALD/LAMA/
CI nos pacientes com exacerbação que
exija hospitalização, ou duas exacerbações
moderadas dentro de um ano apesar de uma
terapia dupla com BALD/LAMA.[2]

» A combinação BALD/CI não é recomendada

pela GOLD. No entanto, se um paciente
com DPOC e sem características de asma
tiver recebido este tratamento e estiver bem
controlado, ele pode continuar com BALD/CI.
Se os pacientes tiverem mais exacerbações, ele
Tratamento

devem passar para a terapia tripla, com a adição

de um LAMA. Se tiverem sintomas importantes,
os pacientes podem passar para BALD/LAMA.
Os pacientes com eosinófilos no sangue ≥300
células/microlitro apresentam maior risco de
exacerbações após a suspensão do CI.[75]

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Contínua
associado a broncodilatador de curta ação
Tratamento recomendado para TODOS os
pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias

» salbutamol por via inalatória: (100

microgramas/dose no inalador) 100-200
microgramas (1-2 puffs) a cada 4-6 horas
quando necessário

» ipratrópio por via inalatória: (20

microgramas/dose no inalador) 40
microgramas (2 puffs) até quatro vezes ao
dia quando necessário

» Deve-se prescrever, para todos os pacientes

diagnosticados com DPOC, um broncodilatador
de ação curta para alívio imediato dos
sintomas.[1]

» Os beta-2 agonistas de ação curta (BACDs)

e os antagonistas muscarínicos de ação curta
(SAMAs) melhoram a função pulmonar, a
dispneia e a qualidade de vida.[91] O ipratrópio,
um SAMA, pode ter um pequeno benefício sobre
os BACDs na melhoria da qualidade de vida
relacionada à saúde.[91] Os SAMAs devem ser
descontinuados caso se prescreva algum LAMA.
Os BACDs incluem o salbutamol.

» O uso regular de broncodilatadores de ação

Consulte Abandono do hábito de fumar

(algoritmo de tratamento) .

» Dependendo das diretrizes locais, os

pacientes devem ser vacinados contra o
vírus influenza, Streptococcus pneumoniae,

68 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Contínua
coqueluche (tosse comprida), vírus varicela-
zóster (herpes-zóster), vírus sincicial
respiratório e doença do coronavírus de 2019
(COVID-19).[1] [181] A vacinação contra a
gripe está associada a menos exacerbações
da DPOC.[182] [183] Os Centros de Controle
e Prevenção de Doenças dos EUA também
recomendam a vacina contra tétano/difteria/
coqueluche nos indivíduos com DPOC que não
foram vacinados na adolescência.[181]

» Os pacientes que usam terapias inalatórias

» Todos os pacientes devem ser muito bem

educados sobre a evolução da doença e os
sintomas de exacerbação ou descompensação.
A expectativa que eles têm da doença,
o tratamento e o prognóstico devem ser
realistas. Nenhum medicamento demonstrou
modificar a diminuição em longo prazo da
função pulmonar, e o principal objetivo da
farmacoterapia é controlar os sintomas e
prevenir as complicações. As instruções sobre
autocuidados devem incluir o fornecimento de
um plano de ação por escrito. Recomenda-se
atividade física para todos os pacientes com
DPOC.[1]
adjunta reabilitação pulmonar
Tratamento recomendado para ALGUNS
pacientes no grupo de pacientes selecionado
» A reabilitação pulmonar engloba exercícios
aeróbicos, treinamento de força e educação,
devendo ser iniciada precocemente no ciclo
da doença.[1] [189] [190] As diretrizes GOLD
recomendam a reabilitação pulmonar para
pacientes dos grupos B e E.[1]

» A reabilitação pulmonar alivia a dispneia e a

fadiga, melhora a função emocional e estimula o
senso de controle de maneira moderadamente
relevante e clinicamente significativa.[191]
Tratamento

» Um grande estudo de coorte realizado nos

EUA constatou que o início da reabilitação
pulmonar em até 90 dias após a alta hospitalar
depois de uma exacerbação aguda de DPOC
foi significativamente associado com um risco

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Contínua
de mortalidade mais baixo a 1 ano e um número
menor de novas hospitalizações a 1 ano.[194]
[195] No entanto, o início da reabilitação
pulmonar antes da alta hospitalar pode ser
associado a uma taxa mais alta de mortalidade
a 12 meses; por isso, não é recomendado.[196]
adjunta oxigenoterapia e/ou suporte ventilatório
Tratamento recomendado para ALGUNS
pacientes no grupo de pacientes selecionado
» As diretrizes da GOLD recomendam
oxigenoterapia de longa duração nos pacientes
estáveis que tenham: PaO₂ ≤7,3 kPa (55 mmHg)
ou SaO₂ ≤88%, com ou sem hipercapnia
confirmada duas vezes em um período de 3
semanas; ou PaO₂ entre 7.3 kPa (55 mmHg) e
8.0 kPa (60 mmHg) ou SaO₂ de 88%, se houver
evidência de hipertensão pulmonar, edema
periférico sugerindo insuficiência cardíaca
congestiva ou policitemia (hematócrito >55%).[1]

» As diretrizes da American Thoracic

Society (ATS) recomendam a prescrição de
oxigenoterapia em longo prazo por pelo menos
15 horas por dia nos adultos com DPOC que
tiverem hipoxemia crônica grave ao repouso.
A ATS define a hipoxemia grave como: PaO₂
≤7.3 kPa (55 mmHg) ou saturação de oxigênio
medida por oximetria de pulso (SpO₂) ≤88%;
ou PaO₂ 7.5 a 7.9 kPa (56-59 mmHg) ou
SpO₂ de 89% mais um dos seguintes: edema,
hematócrito ≥55%, ou P pulmonale em um
ECG.[204]

» Para os pacientes com prescrição de

» O oxigênio suplementar deve ser ajustado

hábito de fumar e a suplementação de oxigênio.

» A oxigenoterapia ajuda a minimizar a

hipertensão pulmonar diminuindo a pressão
arterial pulmonar; ela aumenta a tolerância aos

70 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Contínua
exercícios e a qualidade de vida. Há relatos de
que ela melhore a sobrevida.[1] [61]

» A ATS sugere prescrever oxigênio ao

» Para os pacientes com DPOC e apneia

obstrutiva do sono, o suporte ventilatório com
pressão positiva contínua nas vias aéreas
(CPAP) pode melhorar a sobrevida e reduzir as
internações hospitalares.[1] [67] A ventilação
não invasiva é usada ocasionalmente nos
pacientes com DPOC muito grave, porém
estável, embora o momento ideal de início e os
melhores critérios de seleção dos candidatos
não estejam claros.[1] [208] [209]

» As diretrizes da ATS sugerem o uso de VNI

noturna em associação com os cuidados
habituais para os pacientes com DPOC
crônica estável hipercápnica.[211] A European
Respiratory Society e a Canadian Thoracic
Society emitiram orientações similares.[212]
[213]
adjunta roflumilaste
Tratamento recomendado para ALGUNS
pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias

» roflumilaste: 500 microgramas por via oral

uma vez ao dia

» O roflumilaste, um inibidor oral da

fosfodiesterase-4, pode ser prescrito para
os pacientes que tomam BALD/LAMA que
apresentem exacerbações persistentes e cujos
eosinófilos sanguíneos sejam <100 células/
microlitro, e para os pacientes que tomam
BALD/LAMA/CI que apresentem exacerbações
persistentes.[1]

» O roflumilaste deve ser considerado para

os pacientes com VEF₁ <50% do predito e
Tratamento

bronquite crônica, particularmente se tiverem

apresentado pelo menos uma hospitalização por
causa de exacerbação no ano anterior.[1]
adjunta a zitromicina

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Contínua
Tratamento recomendado para ALGUNS
pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias

» azitromicina: 250 mg por via oral uma vez

ao dia; ou 500 mg por via oral três vezes por
semana

» A azitromicina pode ser prescrita para

os pacientes que tomam BALD/LAMA que
apresentem exacerbações persistentes e cujos
eosinófilos sanguíneos sejam <100 células/
microlitro, e para os pacientes que tomam
BALD/LAMA/CI que apresentem exacerbações
persistentes.[1]

» A azitromicina aumenta o risco de colonização

com organismos resistentes a macrolídeos
e não deve ser prescrita para pacientes com
comprometimento auditivo, taquicardia em
repouso ou risco aparente de prolongamento do
QTc.[141] A azitromicina deve ser considerada
preferencialmente, mas não apenas, nos ex-
fumantes com exacerbações persistentes
apesar de uma terapia adequada.[1]

» Antes de se iniciarem antibióticos profiláticos,

devem ser realizados um ECG e testes da
função hepática basais, uma amostra de escarro
obtida para cultura e testes de sensibilidade
(incluindo testagem para tuberculose), a técnica
de eliminação da expectoração do paciente
deve ser otimizada e a bronquiectasia deve
ser descartada com uma TC.[2] [142] O ECG
e os testes hepáticos devem ser repetidos
após 1 mês de tratamento. A antibioticoterapia
profilática deve ser reavaliada aos 6 e 12 meses
para se determinar se há algum benefício em
termos de taxas de exacerbação.[142] Se
a antibioticoterapia não for eficaz, deve-se
interrompê-la.
adjunta mucolítico
Tratamento recomendado para ALGUNS
pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias

» erdosteína: consulte um especialista para

obter orientação quanto à dose

ou
Tratamento

» acetilcisteína: consulte um especialista

para obter orientação quanto à dose

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Contínua

» carbocisteína: consulte um especialista

para obter orientação quanto à dose

» Os pacientes com fenótipo de bronquite

» teofilina: consulte um especialista para

obter orientação quanto à dose

» A teofilina (um agente metilxantina) não é

moderada a grave.[144] Um grande ensaio

clínico randomizado e controlado não encontrou
efeitos da teofilina oral isolada ou associada a
prednisolona sobre as exacerbações da DPOC
grave.[145] Os especialistas podem prescrever
teofilina quando o paciente já tiver esgotado

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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Tratamento

Contínua
as opções de terapias inalatórias. A toxicidade
está relacionada à dose. A teofilina não é
recomendada a menos que outros tratamentos
com broncodilatadores no longo prazo não
estejam disponíveis ou sejam inacessíveis.[1]
adjunta intervenção broncoscópica ou cirurgia
Tratamento recomendado para ALGUNS
pacientes no grupo de pacientes selecionado
» As intervenções cirúrgicas são o último
passo no tratamento da DPOC e incluem
bulectomia, cirurgia redutora de volume
pulmonar e transplante de pulmão.[214] [215]
Elas são usadas para melhorar a dinâmica
pulmonar, a adesão aos exercícios físicos e a
qualidade de vida.[215] A cirurgia redutora do
volume pulmonar é indicada para pacientes
com limitação muito grave do fluxo aéreo e,
especialmente, em pacientes com doença
localizada no lobo superior e capacidade
para exercícios abaixo do normal.[214]
Uma metanálise constatou um aumento do
risco de mortalidade precoce em pacientes
submetidos a cirurgia redutora do volume
pulmonar, em comparação com o padrão de
assistência; no entanto, nenhuma diferença
significativa foi observada na mortalidade
geral.[216] A bulectomia é uma opção para
os pacientes de DPOC com dispneia nos
quais a TC revelar bolhas grandes ocupando
ao menos 30% do hemitórax. Um status
funcionais gravemente comprometido e
uma diminuição grave do VEF₁ (<500 mL)
tornam estas opções menos favoráveis. A
inserção de válvulas endobrônquicas pode
produzir melhoras clinicamente significativas
em pacientes com DPOC adequadamente
selecionados.[216] [217] [218] O procedimento
pode ser mais benéfico nos pacientes
cuja dispneia decorrer principalmente de
hiperinsuflação e do aprisionamento de ar
nos espaços aéreos distais dos bronquíolos
terminais, o que se manifesta como enfisema
com volume residual acentuadamente
aumentado. As contraindicações incluem
infecção pulmonar ativa e fissuras lobares
incompletas (<80%).[219] Os eventos adversos
mais comuns associados com a inserção
da valva endobrônquica são pneumotórax e
exacerbação.[216]
Tratamento

» Os critérios de encaminhamento para

transplante de pulmão incluem:[220]

» Escore Body mass index, airflow Obstruction,

Dyspnoea, and Exercise (BODE) de 5-6 com
fatores adicionais que sugiram aumento do

74 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Contínua
risco de mortalidade: exacerbações agudas
frequentes, aumento no índice BODE >1 nos
últimos 24 meses, diâmetro da artéria pulmonar
para a aorta >1 à TC e/ou VEF₁ de 20% a 25%
do predito.

» Deterioração clínica apesar de tratamento

máximo, incluindo medicação, reabilitação
pulmonar, oxigenoterapia e, conforme
adequada, ventilação não invasiva com pressão
positiva noturna.

» Má qualidade de vida, inaceitável para o

paciente.

» Para paciente candidato a redução do volume

pulmonar (RVP) cirúrgica ou broncoscópica, o
encaminhamento simultâneo para transplante de
pulmão e avaliação para CRVP é adequado.

» O transplante pulmonar demonstrou

aumentar a qualidade de vida e a capacidade
funcional.[215] No entanto, o transplante
pulmonar parece não conferir um benefício de
sobrevida.[221]
adjunta cuidados paliativos
Tratamento recomendado para ALGUNS
pacientes no grupo de pacientes selecionado
» Terapias paliativas para melhorar os sintomas
de dispneia, oferecer suporte nutricional, tratar
a ansiedade e a depressão e reduzir a fadiga
podem beneficiar pacientes com DPOC que
apresentem esses sintomas apesar da terapia
medicamentosa ideal. Cuidados no final da
vida e internações em hospices devem ser
considerados para pacientes com doença
muito avançada. Os pacientes e famílias devem
ser muito bem educados sobre o processo,
e sugere-se que esse assunto seja discutido
precocemente durante a evolução da doença
antes do desenvolvimento de insuficiência
respiratória aguda.[1] [222] Analgésicos
opioides, ventilação, estimulação elétrica
neuromuscular e vibração da parede torácica
podem aliviar a dispneia.[1] Um estudo sugeriu
que baixas doses de um analgésico opioide
e de um benzodiazepínico são seguras e não
estão associadas a aumento das internações
Tratamento

hospitalares ou da mortalidade.[223] Outro

estudo revelou que a morfina oral de liberação
sustentada regular, em baixa dosagem, por
4 semanas, melhorou o estado de saúde
específico da doença em pacientes com DPOC
e dispneia refratária.[224]

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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Tratamento

Contínua
» Uma revisão Cochrane concluiu não haver
nenhuma evidência contra ou a favor dos
benzodiazepínicos para o alívio da dispneia em
pacientes com câncer avançado e DPOC.[225]

» A acupuntura e a acupressão também podem

melhorar a dispneia e a qualidade de vida em
pacientes com DPOC avançada.[226]
Tratamento

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Novidades
Ensifentrine
The US Food and Drug Administration (FDA) has approved ensifentrine, a first-in-class dual selective
phosphodiesterase (PDE)-3 and PDE-4 inhibitor, for the maintenance treatment of COPD in adults.
Ensifentrine combines both bronchodilator and nonsteroidal anti-inflammatory effects within a single
molecule delivered via a standard jet nebulizer. In phase 3 trials, ensifentrine significantly improved lung
function (FEV1) at 12 weeks compared with placebo (mean difference versus placebo: 92.29 mL [pooled
estimate]).[228] Meta-analysis found a statistically significant decrease (40%) in the annualized event rate
of moderate or severe COPD exacerbations compared with placebo (based on pooled 24 week data).[228]
Only one of the two phase 3 trials reported a statistically significant improvement in quality of life in the
ensifentrine group.[229] Ensifentrine appeared to be well tolerated; clinical benefits were apparent when
used as monotherapy and with other maintenance therapies.[229] Ensifentrine is not approved in Europe as
yet.

Estatinas
As estatinas (inibidores da HMG-CoA redutase) são medicamentos novos para a DPOC que demonstraram
melhorar alguns desfechos, com certa melhora da função pulmonar nos pacientes com DPOC de moderada
a grave.[230] Apesar de estudos retrospectivos demonstrarem diminuição da taxa e da gravidade das
exacerbações, hospitalizações e mortalidade em pacientes submetidos à terapia com estatinas, sobretudo
em pacientes com doença cardiovascular (DCV) ou hiperlipidemia coexistente, um estudo prospectivo não
foi capaz de provar este benefício.[231] Em uma metanálise de ensaios clínicos randomizados e controlados
sobre pacientes com DPOC que tomaram estatinas, os desfechos clínicos foram melhores nos pacientes
com DCV coexistente, proteína C-reativa inicial elevada ou colesterol alto.[232] Evidências adicionais
que dão suporte a desfechos melhores nos pacientes com DCV incluem uma metanálise de pacientes
com DPOC e hipertensão pulmonar comórbida, que revelou melhoras tanto na pressão arterial pulmonar
quanto na distância percorrida no teste de caminhada de 6 minutos após a terapia com estatina.[233]
Outra metanálise comparou estatinas de alta intensidade com placebo em pacientes com DPOC. O uso
das estatinas resultou em redução da proteína C-reativa e da interleucina-6, mas não produziu diferenças
significativas na capacidade de exercício ou na qualidade de vida.[234]

Terapias intervencionistas
A redução do volume do lobo alvo, uma técnica nova para a ressecção broncoscópica seletiva do volume
pulmonar, está agora disponível. Nesta técnica, uma válvula unidirecional é inserida no segmento
hiperinsuflado e enfisematoso, causando o colapso do segmento pulmonar não funcional. Foram divulgados
relatórios promissores de séries de casos de pacientes submetidos a essa terapia. Essa abordagem é uma
alternativa à redução cirúrgica do volume pulmonar nos pacientes com DPOC com provável necessidade de
cirurgia.[235] [236]

Terapia farmacogenômica
A terapia farmacogenômica pode ser importante na DPOC. É importante identificar os fatores genéticos que
determinam por que alguns fumantes compulsivos desenvolvem DPOC e outros, não. A identificação de
genes que predispõem ao desenvolvimento da DPOC pode oferecer novos alvos terapêuticos.[237] [238]

Aumento da proteína 16 de células de Clara

A proteína 16 das células de Clara (CC16) é produzida principalmente no epitélio do trato respiratório. A
CC16 tem propriedades anti-inflamatórias em pulmões expostos ao fumo, e a DPOC está associada à
Tratamento

deficiência de CC16. O aumento experimental dos níveis de CC16 reduz a inflamação e a lesão celular.
Assim, o aumento da CC16 pode ser um novo tratamento modificador da doença para a DPOC.[239]

Anticorpos monoclonais

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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Tratamento
Monoclonal antibody therapy targeting interleukin (IL)-5 or its receptor may be beneficial in patients
with COPD with an eosinophilic phenotype.[240] [241] One Cochrane review found that treatment with
mepolizumab or benralizumab resulted in a greater reduction in moderate and severe exacerbations than
placebo. A subsequent meta-analysis of patient data from the phase 3 COPD mepolizumab clinical trials
indicated that patients with higher blood eosinophil counts experienced greater reduction in moderate and
severe exacerbations.[242] Phase 3 studies of mepolizumab and benralizumab in COPD are ongoing. Other
monoclonal antibodies in trials for COPD mostly target acute exacerbations, and include the IL-4 receptor
antagonist dupilumab.[243] Dupilumab is approved in Europe for add-on maintenance treatment in adults
with uncontrolled COPD characterised by raised blood eosinophils. However, it is not approved in the US
for this indication as yet. One randomised placebo-controlled phase 3 trial of patients with COPD with blood
eosinophil count of ≥300 cells/microlitre and an elevated exacerbation risk (despite the use of standard
triple therapy) found that dupilumab reduced exacerbations and respiratory symptoms, improved FEV₁, and
improved quality of life.[244]

Outras terapias medicamentosas

O aumento da conscientização do papel da inflamação na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
induziu a considerar medicamentos que atacam vários alvos na cascata inflamatória. Muitos anti-
inflamatórios de amplo espectro estão agora na fase 3 de desenvolvimento para a DPOC e podem entrar
no mercado na próxima década. Os inibidores do óxido nítrico, os modificadores de leucotrienos e os
antagonistas do fator de necrose tumoral estão entre esses novos tratamentos.[245] O tratamento em
longo prazo (≥6 meses) com acetilcisteína pode diminuir a prevalência das exacerbações, mas não
parece afetar a taxa de exacerbações, os volumes pulmonares ou o VEF₁.[246] A terapia antiagregante
plaquetária está associada a uma diminuição da mortalidade por todas as causas em pacientes com DPOC,
independentemente do risco cardiovascular.[247] A quinase do receptor do fator de crescimento epidérmico
tem potencial para combater a produção excessiva de muco. Estão sendo desenvolvidas terapias para inibir
a fibrose. Há também uma busca por inibidores da metaloprotease da matriz e da serina protease para
prevenir a destruição do pulmão e o subsequente desenvolvimento do enfisema, bem como medicamentos
como os retinoides, que podem até reverter esse processo.[248]

Prevenção primária
Evitar a exposição ao tabaco (medidas ativas e passivas) e fumaças tóxicas é de inestimável importância na
prevenção primária da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).

Deve-se oferecer a todos os fumantes intervenções com o objetivo de promover o abandono do hábito de
fumar, incluindo farmacoterapia e aconselhamento.[1] [53] Although smoking cessation may be associated
with minor short-term adverse effects such as weight gain and constipation, its long-term benefits are
unquestionable.[1] [53] [54][55]

Electronic nicotine delivery systems

O uso de sistemas de fornecimento eletrônico de nicotina (ENDS), incluindo cigarros eletrônicos e
produtos de "vaping", como auxiliares para o abandono do hábito de fumar é controverso. Com base
nas evidências disponíveis e na falta de informações sobre os efeitos em longo prazo sobre a saúde
respiratória, as diretrizes da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) concluíram
que não é possível recomendar ENDS para o abandono do hábito de fumar.[1] Os ENDS têm sido
associados a doenças pulmonares graves (lesão pulmonar associada ao uso de cigarros eletrônicos ou
produtos de "vaping" [EVALI]).[1] [41] [56] [57] [58] Os ENDS podem conter e emitir inúmeras substâncias
potencialmente tóxicas (por exemplo, derivados de nicotina, hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, metais
pesados, aldeídos).[41] [57] [58]

The US Preventive Services Task Force (USPSTF) and the 2020 Surgeon General's report note insufficient
evidence to evaluate the balance of benefits and risks of e-cigarettes for smoking cessation, and advise
Tratamento

that clinicians should direct smokers to Food and Drug Administration (FDA)-approved smoking cessation
medicines instead.[53] [59] See Smoking cessation (Management approach) .

Reducing harmful exposures

Para doenças decorrentes da exposição ocupacional, a prevenção primária é obtida pela eliminação
ou redução das exposições no local de trabalho. Medidas de saúde pública, como pedágio urbano,

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Shielding measures
Novas evidências de estudos observacionais conduzidos durante a pandemia de COVID-19 sugerem que
tomar medidas de proteção durante os meses de inverno (por exemplo, usar máscaras faciais, reduzir o
contato social e lavar as mãos regularmente) pode ter o potencial de reduzir o risco de exacerbações nas
pessoas com DPOC.[1]

Prevenção secundária
Dependendo das diretrizes locais, os pacientes devem ser vacinados contra o vírus da gripe
(influenza), Streptococcus pneumoniae, coqueluche (tosse comprida), vírus varicela-zóster (herpes-zóster),
vírus sincicial respiratório e doença do coronavírus de 2019 (COVID-19).[1] [181] People with COPD are at
higher risk of hospitalisation, intensive care unit admission, and death from COVID-19 compared with those
without COPD.[268] [269]

Deve-se encorajar o abandono do hábito de fumar em todos os pacientes, além de se fornecerem

orientações sobre como evitar exposições à fumaça de cigarro ambiental ou ocupacional e outros
irritantes.[1] [2] O abandono do hábito de fumar reduz significativamente a taxa de progressão da DPOC
e o risco de neoplasias malignas. Além disso, reduz o risco de doenças coronárias e cerebrovasculares.
Consulte Abandono do hábito de fumar .

A vitamina D reduz a taxa de exacerbações moderadas/graves nos pacientes com níveis <25 nanomoles/
L.[270] [271] Os níveis devem ser verificados nos pacientes hospitalizados por exacerbação de DPOC,
devendo-se administrar suplementação se os níveis forem <25 nanomoles/L.[1]

Medidas de proteção (por exemplo, uso de máscara, redução do contato social e higienização frequente das
mãos) podem ser consideradas durante os meses de inverno, junto com o tratamento estabelecido para a
DPOC, para ajudar a prevenir exacerbações da DPOC.[1]

O uso de suplementação de cálcio e outros medicamentos pode ser necessário para prevenir ou tratar a
osteoporose em alguns pacientes, sobretudo em mulheres idosas que estejam sob corticoterapia de longo
prazo. Exames de densidade óssea são feitos para avaliar a progressão dessa afecção.

Recomenda-se atividade física para todos os pacientes com DPOC.[1]

Discussões com os pacientes

O acompanhamento médico regular é necessário para otimizar o tratamento. Caso haja qualquer piora
dos sintomas, é necessário atendimento médico imediato.
Tratamento

Self-management interventions
Action plans for acute exacerbations of COPD are associated with improvements in health-related quality
of life and fewer admissions to hospital for respiratory problems.[146]

Self-management plans should include personalised advice on:[1]

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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Tratamento
• Breathlessness and stress management techniques
• Energy conservation
• Avoiding aggravating factors
• How to monitor symptoms
• How to manage worsening symptoms
• Contact information to use in the event of an exacerbation
Studies have found a beneficial effect of cognitive behavioral therapy (CBT) on outcomes including
symptoms of depression and anxiety, quality of life, and frequency of accident and emergency department
visits.[150] [151] [152]

Patients should be encouraged to:[152] [154]

• Stop active or passive smoking

• Avoid environmental exposure to toxic fumes
• Stay as healthy and active as possible
• Subscribe to health coaching (where available)
Consulte Abandono do tabagismo (discussões com o paciente) .

Recommend physical activity

Systematic reviews and meta-analyses report that:[164] [170] [171] [172] [173] [267]

• Exercise training on its own can improve physical activity in COPD; greater improvements can be
made with the addition of physical activity counselling.
• Combined aerobic exercise and strength training is more effective than aerobic exercise alone in
increasing leg muscle strength.
• Exercise capacity and pulmonary function can be improved with yoga, Qigong, Tai Chi, and other
home-based breathing exercises.
One Cochrane review concluded that there is limited evidence for improvement in physical activity
with physical activity counselling, exercise training, and pharmacological management of COPD.[169]
Interventions included in the review assessed in the review had primarily been assessed in single studies.
The optimal timing, components, duration, and models for improving physical activity remain unclear.

Consider inhaler device technique

Ask patients to bring their inhalers to clinic to facilitate a review of inhaler use.[1] [158] [159] [160] [161]

• Demonstrate inhaler use and review technique at subsequent appointments; using a placebo
device may be most effective for teaching inhaler technique to adults aged ≥65 years.
• Pharmacist-led interventions and lay health coaching can improve inhaler technique and
adherence.
• Preferred inhaler device attributes (e.g., small size, rapid onset of symptom relief) have been
reported in patient preference studies.[162] [163]
The majority of patients make at least one error in using their inhaler, and incorrect inhaler use is
associated with worse disease control.[155] [156] A má aplicação da técnica é mais provável quando
os pacientes usam vários dispositivos ou nunca receberam treinamento sobre a técnica de uso do
inalador.[157]

Dietary advice and oral supplements

Tratamento

Have been found to improve body weight, quality of life, respiratory muscle strength and 6-minute walk
distance.[174] [175]

Nutritional support has not been consistently found to improve lung function.[175]

Preparing for air travel

80 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

• Enquire about venous thromboembolism prophylaxis, especially before long flights

• Carry all medicines and spacer devices in their hand luggage
• Have any emergency medicines immediately accessible during the flight
• Consider increased oxygen flow during air travel (if receiving continuous oxygen therapy)

Tratamento

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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Acompanhamento

Monitoramento
Monitoramento
Acompanhamento

Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) devem ser avaliados regularmente de acordo
com a gravidade da doença.

Mild stable COPD patients may be followed up at 6-month intervals.

Patients with severe frequent exacerbations, and recently hospitalised patients, need follow-up at 2-week
to 1-month intervals.

In follow-up sessions, patients should be evaluated to determine:

• Adherence to medical regimen

• Resposta à terapia
• Inhaler technique
• Adverse effects of therapy
• Progressão da doença
Os níveis de dispneia em repouso e com exercícios deve ser determinado, bem como o número de
exacerbações. Questionários, como o Teste de Avaliação da DPOC, podem ser utilizados para avaliar
os sintomas. Eles podem ser encontrados nas diretrizes da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease (GOLD).[1]

A condição de tabagismo e a exposição à fumaça devem ser determinadas em cada consulta, seguidas
por ação adequada.[1]

As diretrizes GOLD recomendam medir o VEF₁ por espirometria pelo menos uma vez ao ano para
identificar os pacientes que estiverem apresentando uma piora rápida do quadro.[1] A capacidade
funcional deve ser medida por um teste de marcha cronometrado. A saturação de oxigênio deve ser
monitorada e os pacientes avaliados periodicamente quanto à necessidade de oxigênio suplementar.

Exames de imagem poderão ser indicados se os sintomas se agravarem; os pacientes com exacerbação
repetida caracterizada por escarro purulento devem ser investigados quanto a bronquiectasia.[1]

Os pacientes precisam ser monitorados quanto a complicações da DPOC em curto e longo prazos
e às comorbidades. É também necessário monitorar o peso, o estado nutricional e a atividade física
do paciente. A presença de caquexia e o desempenho físico reduzido são indicadores de prognóstico
desfavorável.

Uma revisão Cochrane constatou que o monitoramento remoto por meio da tecnologia de teleconsultas
reduziu o risco re-internação hospitalar em pacientes com DPOC moderada a grave, e pode ser
considerado como adjuvante à assistência habitual.[266]

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Complicações

Complicações Período de Probabilidade

Acompanhamento
ocorrência
cor pulmonale longo pra zo alta

O cor pulmonale é a insuficiência cardíaca do lado direito resultante de DPOC de longa duração.
É causada por hipóxia crônica e subsequente vasoconstrição na vasculatura pulmonar que causa
hipertensão pulmonar e insuficiência cardíaca no lado direito.

Veias jugulares ingurgitadas, hiperfonese da segunda bulha no foco pulmonar (P2), edema no membro
inferior e hepatomegalia são sinais de cor pulmonale.

A oxigenoterapia contínua é a base da terapia. A terapia para DPOC deve ser otimizada. O uso criterioso
de diuréticos é necessário.[261]

câncer pulmonar longo pra zo Médias

A DPOC é um fator de risco para câncer pulmonar independentemente da exposição ao tabaco. Um

estudo de coorte de base populacional constatou que, em comparação com pessoas que nunca fumaram
e que não têm DPOC, as razões de riscos totalmente ajustadas para câncer pulmonar em pessoas que
nunca fumaram e que têm DPOC, fumantes sem DPOC e pessoas que nunca fumaram e que têm DPOC
foram de 2.67, 1.97 e 6.19, respectivamente.[265]

pneumonia recorrente variável alta

A pneumonia recorrente é uma complicação comum da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e
uma causa frequente de exacerbação da DPOC. Pode ser causada por uma infecção viral ou bacteriana.

Danos crônicos nas vias aéreas e nos pulmões, inflamação, função ciliar comprometida e colonização
bacteriana são prováveis causa do aumento de vulnerabilidade a infecções. O uso de corticosteroides
inalatórios também está associado a aumento do risco de pneumonia nos pacientes com DPOC.[118]
[258] [259]

O uso da antibioticoterapia demonstrou alguns benefícios.[260] Usual treatment time is around 7-14
days. Appropriate coverage for Haemophilus influenzae and Streptococcus pneumoniae is mandatory.
Pneumococcal vaccination is strongly recommended in patients with COPD.

depressão variável alta

A depressão é uma consequência comum da DPOC. Estima-se que pacientes com DPOC têm 1.9 vez
mais probabilidade de cometer suicídio que aqueles sem DPOC.[148] Se houver qualquer mudança de
humor, será necessário fazer uma avaliação psiquiátrica.

pneumotórax variável Médias

Ocorre devido aos danos no parênquima pulmonar com formação e ruptura de bolhas subpleurais. O
pneumotórax espontâneo é muito comum com tosse grave crônica ou trauma torácico e oferece risco de
vida.

São necessários altos níveis de suspeita para obter o diagnóstico. A radiografia torácica ou a tomografia
computadorizada (TC) do tórax confirmam o diagnóstico.

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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Acompanhamento

Complicações Período de Probabilidade

ocorrência
Acompanhamento

TC torácica: alterações na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) grave com pneumotórax direito
Do acervo de Manoochehr Abadian Sharifabad, MD

O manejo conservador pode ser suficiente em alguns casos. Em casos graves, a inserção do dreno
torácico é necessária para prevenir o pneumotórax hipertensivo e a instabilidade hemodinâmica. Se
houver pneumotórax recorrente, intervenções cirúrgicas como pleurodese ou bulectomia via toracoscopia
videoassistida são necessárias.

insuficiência respiratória variável Médias

Um estudo com um grande número de pacientes com DPOC e insuficiência respiratória aguda relatou
mortalidade intra-hospitalar de 17% a 49%.[257] A terapia inclui ventilação não invasiva com pressão
positiva e/ou ventilação mecânica.

84 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Complicações Período de Probabilidade

ocorrência

Acompanhamento
anemia variável Médias

A anemia é mais prevalente do que se pensava, afetando quase 25% dos pacientes com DPOC.[262] Um
hematócrito baixo indica prognóstico desfavorável nos pacientes que recebem tratamento com oxigênio
em longo prazo.[263] Uma metanálise constatou que pacientes com anemia comórbida tiveram maior
probabilidade de passar períodos prolongados no hospital que aqueles sem anemia comórbida, além de
apresentarem taxas mais altas de mortalidade.[264]

policitemia variável Médias

Pode-se desenvolver policitemia secundária na presença de hipoxemia arterial, sobretudo em pacientes

que continuam fumando. Ela pode ser identificada pelo hematócrito >55%. Muitas vezes esses pacientes
requerem suplementação de oxigênio em casa.

Prognóstico

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma doença com evolução indeterminada e prognóstico
variável. O prognóstico depende de diversos fatores, incluindo predisposição genética, exposições
ambientais, comorbidades e, em menor grau, exacerbações agudas.

Embora a sobrevida em curto prazo para pacientes com DPOC e insuficiência respiratória dependam da
gravidade geral da doença aguda, a sobrevida em longo prazo é inicialmente influenciada pela gravidade da
DPOC e pela presença de comorbidades clínicas. Tradicionalmente, o prognóstico tem sido relatado com
base no VEF₁, o qual faz parte dos testes de função pulmonar. Uma análise de meta-regressão mostrou
uma correlação significativa entre o aumento do VEF₁ e o risco mais baixo de exacerbação da DPOC.[249]

Além do VEF₁, outros fatores que predizem o prognóstico são o peso (peso muito baixo é um fator
prognóstico desfavorável, e uma metanálise identificou uma associação significativa entre baixo índice de
massa corporal e redução acelerada do VEF₁), a distância percorrida em 6 minutos e o grau de dispneia
com atividades físicas.[250] [251] Estes fatores, conhecidos como índice massa corporal (B), Obstrução do
fluxo aéreo, Dispneia e Exercício (BODE), podem ser usados para fornecer informações sobre o prognóstico
da sobrevida a 1 ano, 2 anos e 4 anos.[252] Um estudo revelou que a concentração de plasma pró-
adrenomedulina associada ao índice BODE é uma melhor ferramenta de prognóstico que o índice BODE
isolado.[253] A elevação de adrenomedulina, da arginina-vasopressina e do peptídeo natriurético atrial está
associada a aumento do risco de morte nos pacientes com DPOC estável.[254] [255] As diretrizes do Reino
Unido não recomendam o uso do índice BODE para avaliar o prognóstico.[2]

Recentemente, demonstrou-se mais interesse sobre as comorbidades e as exacerbações prévias

como sendo preditoras da evolução da DPOC. O índice CODEX (comorbidades, obstrução, dispneia e
exacerbações prévias graves) é comprovadamente superior ao índice BODE na predição de prognóstico de
pacientes com DPOC.[256] As frequentes exacerbações da DPOC e a necessidade de diversas intubações
e de ventilação mecânica invasiva para o tratamento da insuficiência respiratória aguda em pacientes com
DPOC são marcadores de prognóstico desfavorável.[257]

Entre as diferentes modalidades terapêuticas para DPOC, os únicos dois fatores que melhoram a sobrevida
são o abandono do hábito de fumar e a suplementação de oxigênio.

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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Diretrizes

Diretrizes diagnósticas

Reino Unido

Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and

management (ht tps://[Link]/guidance/ng115)
Publicado por: National Institute for Health and Care Excellence Última publicação: 2019

Europa

Consensus document on the diagnosis and treatment of chronic

bronchial infection in chronic obstructive pulmonary disease (ht tps://
[Link]/science/article/abs/pii/S1579212920302135)
Publicado por: Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery Última publicação: 2020
(SEPAR)
Diretrizes

Romanian clinical guideline for diagnosis and treatment of COPD (ht tps://
[Link]/doi/full/10.1177/0300060520946907)
Publicado por: Romanian Society of Pneumology (SRP) Última publicação: 2020

Internacional

Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD

(ht tps://[Link]/2024-gold-report)
Publicado por: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Última publicação: 2024

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Diretrizes de tratamento

Reino Unido

British Thoracic Society clinical statement on pulmonary rehabilitation

(ht tps://[Link]/content/78/Suppl_5/s2)
Publicado por: British Thoracic Society Última publicação: 2023

Managing malnutrition in COPD (ht tps://[Link]/

copd)
Publicado por: Managing Adult Malnutrition Última publicação: 2023

Guideline for the use of long-term macrolides in adults with respiratory

disease (ht tps://[Link]/quality-improvement/guidelines)
Publicado por: British Thoracic Society Última publicação: 2020

Diretrizes
Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and
management (ht tps://[Link]/guidance/ng115)
Publicado por: National Institute for Health and Care Excellence Última publicação: 2019

Europa

Withdrawal of inhaled corticosteroids in COPD (ht tps://[Link]/

channel-25-guidelines)
Publicado por: European Respiratory Society Última publicação: 2020

Consensus document on the diagnosis and treatment of chronic

Romanian clinical guideline for diagnosis and treatment of COPD (ht tps://
[Link]/doi/full/10.1177/0300060520946907)
Publicado por: Romanian Society of Pneumology (SRP) Última publicação: 2020

Guidelines on long-term home non-invasive ventilation for management of

COPD (ht tps://[Link]/channel-25-guidelines)
Publicado por: European Respiratory Society Última publicação: 2019

Endoscopic lung volume reduction: an expert panel recommendation

-#update 2019 (ht tps://[Link]/30836374)
Publicado por: Swiss Respiratory Society; European Association for Última publicação: 2019
Bronchology and Interventional Pulmonology

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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Diretrizes

Internacional

Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD

(ht tps://[Link]/2024-gold-report)
Publicado por: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Última publicação: 2024

An official American Thoracic Society/European Respiratory Society

statement: update on limb muscle dysfunction in chronic obstructive
pulmonary disease (ht tps://[Link]/statements/[Link])
Publicado por: American Thoracic Society; European Respiratory Última publicação: 2014
Society
Diretrizes

88 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

América do Norte

Pulmonary rehabilitation for adults with chronic respiratory disease: an

official American Thoracic Society clinical practice guideline (ht tps://
[Link]/page/ajrccm/collections/ats-documents)
Publicado por: American Thoracic Society Última publicação: 2023

Clinical practice guideline on pharmacotherapy in patients with stable COPD

(ht tps://[Link]/guideline-library)
Publicado por: Canadian Thoracic Society Última publicação: 2023

Management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) (ht tps://

[Link]/guidelines/cd/copd)
Publicado por: US Department of Veterans Affairs/Department of Última publicação: 2021
Defense

Diretrizes
Chronic obstructive pulmonary disease: a 2019 evidence analysis center
evidence-based practice guideline (ht tps://[Link]/[Link]?
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Publicado por: Academy of Nutrition and Dietetics Última publicação: 2021

Long-term non-invasive ventilation in patients with chronic obstructive

pulmonary disease (COPD): 2021 Canadian Thoracic Society clinical practice
guideline update (ht tps://[Link]/guideline-library)
Publicado por: Canadian Thoracic Society Última publicação: 2021

Pharmacologic management of chronic obstructive pulmonary disease

(ht tps://[Link]/statements/[Link])
Publicado por: American Thoracic Society Última publicação: 2020

Home ox ygen therapy for adults with chronic lung disease (ht tps://
[Link]/statements/[Link])
Publicado por: American Thoracic Society Última publicação: 2020

Long-term noninvasive ventilation in chronic stable hypercapnic chronic

obstructive pulmonary disease (ht tps://[Link]/statements/
guideline-implementation-tools/[Link])
Publicado por: American Thoracic Society Última publicação: 2020

Pulmonary rehabilitation exercise prescription in chronic

obstructive pulmonary disease: review of selected guidelines
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Publicado por: American Association of Cardiovascular and Pulmonary Última publicação: 2016
Rehabilitation

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89
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Diretrizes

Ásia

Personalised management of chronic obstructive pulmonary disease

(COPD): Malaysian consensus algorithm for appropriate use of inhaled
corticosteroid (ICS) in COPD patients (ht tps://[Link]/2020/v75n6/
[Link])
Publicado por: Expert panel Última publicação: 2020

Management of COPD in Asia: a position statement of the Asian Pacific

Society of Respirology (ht tps://[Link]/31276272)
Publicado por: Asian Pacific Society of Respirology Última publicação: 2019

Oceania

The COPD-X plan: Australian and New Zealand guidelines for the
Diretrizes

management of chronic obstructive pulmonary disease (ht tps://

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and New Zealand

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Australian and New Zealand pulmonary rehabilitation clinical practice

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and New Zealand

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[Link]/bmjpodcasts/copd-2022?in=bmjpodcasts/sets/bmj-best-practice-clinical) (external
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interventions-for-primary-health-care) (external link)

Recursos online

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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Tabelas de evidência

Tabelas de evidência
Quais são os efeitos das intervenções de manejo integral da doença (MID) para
Tabelas de evidência

indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)?

Esta tabela é um sumário da análise relatada em uma Resposta Clínica Cochrane que enfoca a
importante questão clínica acima.

Ver a Resposta Clínica Cochrane fonte completa ([Link]

cca/doi/10.1002/cca.3877/full)

Evidência A * A confiança na evidência é alta ou moderada a alta onde GRADE foi realizado
e a intervenção é mais eficaz/benéfica do que a comparação para os principais
desfechos.

População: Adultos com DPOC

Intervenção: MID ᵃ
Comparação: Cuidados habituais (consultas regulares de acompanhamento com profissionais da saúde)

Eficácia (classificação do
† ‡
Desfecho BMJ) Confiança na evidência (GRADE)

Qualidade de vida (>6 a Intervenção favorável Moderado

15 meses): Questionário
Respiratório de St George
(SGRQ) ᵇ

Capacidade funcional de Intervenção favorável Moderado

exercícios (>6 a 15 meses)

Internações hospitalares Intervenção favorável Alto

por causas respiratórias (12
meses)

Todas as internações Intervenção favorável Moderado

hospitalares

Dias de internação por Intervenção favorável Moderado

paciente (todas as causas)

Visitas ao pronto-socorro Intervenção favorável Moderado

Número de pacientes que Nenhuma diferença Avaliação GRADE não realizada para
apresentam ≥1 exacerbação estatisticamente significativa este desfecho

Mortalidade Nenhuma diferença Avaliação GRADE não realizada para

estatisticamente significativa este desfecho

92 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Tabelas de evidência
Necessidade de pelo menos Nenhuma diferença Avaliação GRADE não realizada para
um ciclo de esteroides orais estatisticamente significativa este desfecho

Necessidade de pelo menos Nenhuma diferença Avaliação GRADE não realizada para
um ciclo de antibióticos estatisticamente significativa este desfecho

Nota
A revisão Cochrane que dá respaldo a esta Resposta Clínica Cochrane (RCC) observa que os efeitos
do MID são melhores em curto e médio prazo e que o tamanho do efeito foi diferente entre os estudos
e intervenções incluídos. O manejo integral da doença (MID) deve ser cuidadosamente desenvolvido e
avaliado, com diferentes componentes relacionados aos objetivos pessoais do paciente.

ᵃ Inclusive intervenções organizacionais, profissionais, voltadas para o paciente e financeiras em ambientes

de cuidados com a saúde primários, secundários e terciários. Consulte a RCC e a revisão Cochrane
subjacente para obter mais informações sobre intervenções específicas e os componentes dominantes dos
programas de MID.

ᵇ Embora seja estatisticamente significativo, este resultado quase não alcançou a diferença clinicamente
importante mínima. A RCC também relata uma análise de subgrupo sobre a qualidade de vida medida
pelo Questionário Respiratório Crônico. No entanto, isso só foi relatado em dois estudos, e a análise foi
insuficiente.

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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Tabelas de evidência
Quais as diferenças entre o umeclidínio e placebo para indivíduos com doença

pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)?

Tabelas de evidência

Esta tabela é um sumário da análise relatada em uma Resposta Clínica Cochrane que enfoca a
importante questão clínica acima.

Ver a Resposta Clínica Cochrane fonte completa ([Link]

cca/doi/10.1002/cca.1829/full)

Evidência A * A confiança na evidência é alta ou moderada a alta onde GRADE foi realizado
e a intervenção é mais eficaz/benéfica do que a comparação para os principais
desfechos.

População: Adultos com DPOC moderada a grave

Intervenção: Umeclidínio (uma vez ao dia via inalador de pó seco por 12-52 semanas)
Comparação: Placebo

Eficácia (classificação do
† ‡
Desfecho BMJ) Confiança na evidência (GRADE)

Número de participantes Intervenção favorável Alto

com exacerbações exigindo
corticosteroides, antibióticos
ou ambos em 52 semanas

Qualidade de vida em 24-52 Intervenção favorável Moderado

semanas (medida pelo
St George´s Respiratory
Questionnaire [SGRQ])

Número de participantes com Nenhuma diferença Baixo

internação hospitalar devida a estatisticamente significativa
exacerbação da DPOC em 52
semanas (medido pelo Índice
de Dispneia Transicional [TDI])

Melhora dos sintomas em 24 Intervenção favorável Alto

semanas

Função pulmonar em 4-52 Intervenção favorável Alto

semanas

Eventos adversos graves não Nenhuma diferença Moderado

fatais estatisticamente significativa

Eventos adversos Nenhuma diferença Moderado

estatisticamente significativa

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* Níveis de evidência

Tabelas de evidência
O nível de Evidência é uma classificação interna aplicada pelo BMJ Best Practice. Consulte a seção Kit de
ferramentas em MBE ([Link] para obter detalhes.

Confiança na evidência

A - Alta ou moderada a alta

B - Moderada ou baixa a moderada
C - Muito baixa ou baixa

† Eficácia (classificação do BMJ)

Baseada na significância estatística, a qual demonstra que os resultados têm pouca probabilidade de serem
devidos ao acaso, mas a qual não necessariamente se traduz em uma significância clínica.

‡ Classificações de certeza da GRADE

Alto Os autores estão muito confiantes de que o

efeito real seja similar ao efeito estimado.
Moderado Os autores estão moderadamente
confiantes de que o efeito real seja próximo
ao efeito estimado.
Baixo Os autores têm confiança limitada na
estimativa do efeito, e o efeito real pode ser
substancialmente diferente.
Muito baixo Os autores têm muito pouca confiança
na estimativa do efeito, e o efeito real
provavelmente é substancialmente
diferente.
Kit de Ferramentas em MBE do BMJ Best Practice: O que é o GRADE? ([Link]
toolkit/learn-ebm/what-is-grade/)

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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Imagens

Imagens
Imagens

Figura 1: Radiografia torácica da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC; vista anteroposterior): pulmão
hiperinsuflado, diafragma achatado, aumento dos espaços intercostais
Do acervo de Manoochehr Abadian Sharifabad, MD

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Figura 2: Radiografia torácica da DPOC (vista lateral): pulmão hiperinsuflado, diafragma achatado, aumento
do diâmetro anteroposterior (tórax em tonel) na vista lateral
Do acervo de Manoochehr Abadian Sharifabad, MD

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Imagens Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Imagens

Figura 3: Tomografia computadorizada (TC) do tórax na DPOC: pulmão hiperinsuflado, alterações

enfisematosas e aumento do diâmetro anteroposterior (tórax em tonel)
Do acervo de Manoochehr Abadian Sharifabad, MD

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Figura 4: Tratamento farmacológico inicial da DPOC
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Estratégia global para o diagnóstico,
tratamento e prevenção da doença pulmonar obstrutiva crônica (relatório de 2023); reproduzido com
permissão

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Imagens Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Imagens

Figura 5: Reforço da terapia para pacientes com DPOC. Definição de abreviaturas: CI: corticosteroides
inalados; BALD: beta-2 agonistas de longa duração; LAMA: antagonista muscarínico de ação prolongada
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Estratégia global para o diagnóstico,
tratamento e prevenção da doença pulmonar obstrutiva crônica (relatório de 2023); reproduzido com
permissão

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Figura 6: TC torácica: alterações na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) grave com pneumotórax
direito
Do acervo de Manoochehr Abadian Sharifabad, MD

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web que foi atualizada pela última vez em: Jul 26, 2024resistente.
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Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Aviso legal

Aviso legal
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(BMJ) não defende nem apoia o uso de qualquer medicamento ou terapia contidos nesta publicação, nem
diagnostica pacientes. Como profissional da área médica, são de sua inteira responsabilidade a assistência
e o tratamento dos de seus pacientes, e você deve usar seu próprio julgamento clínico e sua experiência ao
utilizar este produto.

Este documento não tem a pretensão de cobrir todos os métodos diagnósticos, tratamentos,
acompanhamentos, medicamentos e contraindicações ou efeitos colaterais possíveis. Além disso, como
os padrões e práticas na medicina mudam à medida que são disponibilizados novos dados, você deve
consultar várias fontes. Recomendamos que você verifique de maneira independente os diagnósticos,
tratamentos e acompanhamentos específicos para verificar se são a opção adequada para seu paciente em
sua região. Além disso, em relação aos medicamentos que exijam prescrição médica, você deve consultar
a bula do produto, que acompanha cada medicamento, para verificar as condições de uso e identificar
quaisquer alterações na posologia ou contraindicações, principalmente se o medicamento administrado for
novo, usado com pouca frequência ou tiver uma faixa terapêutica estrita. Você deve sempre verificar se os
medicamentos referenciados estão licenciados para o uso especificado e às doses especificadas na sua
região.

As informações incluídas no BMJ Best Practice são fornecidas "na maneira em que se encontram", sem
nenhuma declaração, condição ou garantia de serem precisas ou atualizadas. A BMJ, suas licenciadoras
ou licenciadas não assumem nenhuma responsabilidade por nenhum aspecto do tratamento administrado
a qualquer paciente com o auxílio dessas informações. Nos limites da lei, a BMJ e suas licenciadoras
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Caso o BMJ Best Practice tenha sido traduzido a outro idioma diferente do inglês, a BMJ não garante
a precisão e a confiabilidade das traduções ou do conteúdo fornecido por terceiros (incluindo, mas não
limitado a, regulamentos locais, diretrizes clínicas, terminologia, nomes de medicamentos e dosagens
de medicamentos). A BMJ não se responsabiliza por erros e omissões decorrentes das traduções e
adaptações ou de outras ações. Quando o BMJ Best Practice apresenta nomes de medicamentos, usa
apenas a Denominação Comum Internacional (DCI) recomendada. É possível que alguns formulários de
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medicamentos possam referir-se ao mesmo medicamento com nomes diferentes.

Observe que as formulações e doses recomendadas podem ser diferentes entre os bancos de dados de
medicamentos, nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. Deve-se
sempre consultar o formulário de medicamentos local para obter informações completas sobre a prescrição.

As recomendações de tratamento presentes no BMJ Best Practice são específicas para cada grupo
de pacientes. Recomenda-se cautela ao selecionar o formulário de medicamento, pois algumas
recomendações de tratamento destinam-se apenas a adultos, e os links externos para formulários
pediátricos não necessariamente recomendam o uso em crianças (e vice-versa). Sempre verifique se você
selecionou o formulário de medicamento correto para o seu paciente.

Quando sua versão do BMJ Best Practice não estiver integrada a um formulário de medicamento local,
você deve consultar um banco de dados farmacêutico local para obter informações completas sobre o
medicamento, incluindo as contraindicações, interações medicamentosas e dosagens alternativas antes de
fazer a prescrição.

Interpretação dos números

Independentemente do idioma do conteúdo, os numerais são exibidos de acordo com o padrão de

separador numérico do documento original em inglês. Por exemplo, os números de 4 dígitos não devem
incluir vírgula ou ponto; os números de 5 ou mais dígitos devem incluir vírgulas; e os números menores que
1 devem incluir pontos decimais. Consulte a Figura 1 abaixo para ver uma tabela explicativa.

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Esta abordagem está alinhada com a orientação do Bureau Internacional de Pesos e Medidas.

Figura 1 – Padrão numérico do BMJ Best Practice

numerais de 5 dígitos: 10,000

numerais de 4 dígitos: 1000

numerais < 1: 0.25

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Colaboradores:

// Autores:

Manoochehr Abadian Sharifabad, MD

Fountain Valley Regional Medical Center
Fountain Valley, CA
Declarações: MAS declares that he has no competing interests.

// Agradecimentos:
Dr Manoochehr Abadian Sharifabad would like to gratefully acknowledge Dr Jonathan P. Parsons and Dr
Michael Ezzie, the previous contributors to this topic.
Declarações: JPP has contributed at speakers' bureaus for GlaxoSmithKline, Inc., Schering-Plough, Inc.,
and AstraZeneca, Inc. ME declares that he has no competing interests.

// Pares revisores:

Hormoz Ashtyani, MD, FCCP

Hackensack University Medical Center
Hackensack, NJ
Declarações: HA declares that he has no competing interests.

Alejandro Comellas, MD
Clinical Professor of Internal Medicine-Pulmonary, Critical Care and Occupational Medicine
University of Iowa, Iowa City, IA
Declarações: AC has received payments as a consultant for GSK and AstraZeneca. He also serves as a
non-paid consultant for VIDA.

William Janssen, MD
Assistant Professor of Medicine
National Jewish Medical and Research Center, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, CO
Declarações: WJ declares that he has no competing interests.

Francis Thien, MD, FRACP, FCCP

Associate Professor
Director of Respiratory Medicine, Eastern Health & Monash University, Victoria, Australia
Declarações: FT declares that he has no competing interests.