UNIVERSIDADE ALBERTO CHIPANDE

FACULDADE DE CIÊNCIAS DE SAÚDE

Curso de Medicina Dentária
Cadeira: Terapêutica

INSUFICIÊNCIA RENAL CRÓNICA

Estudantes
 Rosa Lonso
 Noémia Benenzi
 Nordina Chaquero

Docente:
Dr. Gulamo Raúl Zindoga

Beira, Novembro de 2024

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ÍNDICE
CAPÍTULO I....................................................................................................................................3

1. INTRODUÇÃO............................................................................................................................3

CAPÍTULO II...................................................................................................................................4

2. OBJECTIVO................................................................................................................................4

2.1 Objectivo geral........................................................................................................................4

2.2 Objectivos específicos............................................................................................................4

CAPÍTULO III.................................................................................................................................5

3. CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DE INSUFICIÊNCIA RENAL...........................................5

3.1 Insuficiência renal aguda (IRA)..............................................................................................6

3.2 Insuficiência renal crônica (IRC)............................................................................................6

3.3 Avaliação a função renal.........................................................................................................6

3.4 Estágios da doença renal crônica............................................................................................7

3.5 Manifestações Sistêmicas.......................................................................................................8

3.6 Tratamento..............................................................................................................................9

3.7 Cuidados Gerais no Atendimento Odontológico..................................................................10

3.7.1 Protocolo farmacológico para pacientes em tratamento conservador............................11

5. CONCLUSÃO............................................................................................................................14

6. REFERÊNCIAS.........................................................................................................................15

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CAPÍTULO I

1. INTRODUÇÃO
A Insuficiência Renal Aguda (IRA), também denominada Lesão Renal Aguda (LRA) é uma
síndrome clínica, caracterizada pelo rápido declínio da função renal, que ocorre em curto período
de tempo (horas ou dias). Desta resulta o acúmulo no sangue de produtos do metabolismo
nitrogenado, como a ureia e a creatinina, e incapacidade de manter o equilíbrio hidroelectrolítico
e ácido-base (BORAKS, 2011).
Os rins participam de diversas funções do organismo, como a excreção de produtos de
degradação do metabolismo, a eliminação de fármacos e a regulação dos equilíbrios ácido-básico
e hidroeletrolítico. Também participam da ativação da vitamina D e da produção de hormônios
como a renina, a eritropoietina e certas prostaglandinas. Quando os rins não são capazes de
exercer tais funções reguladoras, instala-se o quadro de insuficiência renal (ANDRADE, 2014).

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CAPÍTULO II

2. OBJECTIVO
2.1 Objectivo geral
 Conhecer Insuficiência Renal Crónica

2.2 Objectivos específicos

 Conhecer o conceito de IRC
 Conhecer a etiologia de IRC
 Descrever e caracterizar os diferentes estágios destas entidades.
 Saber dar cuidados gerais no atendimento odontológico, tratamento e referenciar o
paciente ao medico assistente

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CAPÍTULO III

3. CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DE INSUFICIÊNCIA RENAL

A IRA é uma síndrome de etiologia múltipla (multifactorial), porém, do ponto de vista
diagnóstico, as diversas causas de IRA, estão divididas em três categorias principais:

IRA Pré – renal (60%): porque nela a anormalidade ocorre antes do rim, envolvendo causas
relacionadas ao suprimento ou fluxo sanguíneo renal:
Hipovolemia

 Hemorragias; queimaduras ou desidratação

 Perdas gastrointestinais: vómitos, diarreia
 Perdas por via renal: uso excessivo de diuréticos; diurese osmótica (por ex: diabetes
mellitus);
 Sequestro de líquido do espaço extracelular: pancreatite, peritonite, traumatismos
(BORAKS, 2011).

Baixo débito cardíaco:

 Cardiopatias (valvulopatias, miocardiopatias, arritmias, tamponamento cardíaco)

 Hipertensão pulmonar
 Embolia pulmonar
 Alterações da resistência vascular renal e periférica:
 Vasodilatação sistémica (sépsis, choque anafiláctico)
 Vasoconstrição renal: hipercalcémia, adrenalina. (BORAKS, 2011).

IRA Intra-Renal ou Intrínseca (35%): resultante de anormalidades dentro do próprio rim

devido a:
o Necrose Tubular Aguda que acontece por: Isquemia causada hipopererfusão renal
prolongada ou grave (ver causas de IRA pré-renais)
o Nefrotoxinas (contrastes radiológicos; antibióticos aminoglicosídeos como a
gentamicina)
 Glomerulonefrite (ex: nefropatia do HIV, CMV; glomerulonefrites auto-imunes)
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  Nefropatia túbulo-intersticiais
 Nefrites intersticiais alérgicas (causadas por antibióticos: penicilinas, cefalosporinas,
cotrimoxazol, rifampcina)
 Doença vascular renal (embolia após procedimentos vasculares)
 Rabdomiólise (mioglobinúria que ocorre nos traumas graves)

• Hemólise (dano dos túbulos pela hemoglobina provocada após transfusões sanguíneas
maciças e na malária grave) (BORAKS, 2011).

IRA Pós – renal (5%): significando obstrução das vias urinárias em qualquer ponto desde os
cálices renais até a saída da uretra. As possíveis causas são:
• Litíase urinária causando obstrução: Ureteral bilateral
• Ureteral em pacientes com rim único
• Entre o colo vesical e o meato uretral (BORAKS, 2011).

3.1 Insuficiência renal aguda (IRA)

A insuficiência renal aguda é a redução brusca da função renal, que se dá em horas ou poucos
dias, com diminuição da taxa de filtração glomerular e disfunção dos equilíbrios ácido-básico e
hidroeletrolítico. É pouco provável que um paciente procure atendimento odontológico na
vigência desse quadro (ANDRADE, 2014).

3.2 Insuficiência renal crônica (IRC)

A insuficiência renal crônica (IRC), por sua vez, é uma doença silenciosa, mais bem definida
como uma síndrome metabólica, caracterizada pelo declínio progressivo e geralmente irreversível
da filtração glomerular. As causas mais comuns são diabetes melito, hipertensão arterial e
glomerulonefrite (ANDRADE, 2014).

3.3 Avaliação a função renal

Os rins filtram em média 180 litros de sangue por dia, ~ 90-125 mL/min. Esta é a chamada taxa
de filtração glomerular (TFG), registrada em mililitros por minuto. Na clínica médica, devido às

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facilidades operacionais e de custo, o exame empregado para avaliar a TFG é a depuração
plasmática da creatinina ou clearance da creatinina (ANDRADE, 2014).
A creatinina é uma molécula sintetizada no organismo que é livremente filtrada pelos glomérulos
renais. Por esse motivo, a depuração plasmática da creatinina é uma aproximação muito boa da
TFG. Como a média da TFG é de ~ 100 mL/min, costuma-se dizer que esse valor corresponde a
100% da função renal (ANDRADE, 2014).

3.4 Estágios da doença renal crônica

Na fase inicial da doença, os pacientes relatam cansaço, fraqueza e falta de apetite. À medida que
a doença se agrava, queixam-se de coceira, náuseas e vômitos.
Os estágios da insuficiência renal crônica são divididos de acordo com a TFG, que, como já visto,
pode ser estimada pelos valores do clearance da creatinina (ANDRADE, 2014).

1. Pacientes com clearance de creatinina ≥ 90 mL/min, mas com albuminúria persistente

(presença de albumina na urina
Os pacientes já possuem algum grau de lesão renal, mas sem influenciar na capacidade de
filtração do sangue. São pacientes com função renal normal, mas que apresentam risco de
deterioração (ANDRADE, 2014).

2. Clearance de creatinina entre 60-89 mL/min

Fase de pré-insuficiência renal. São indivíduos com pequenas perdas da função. Em idosos
significa apenas um sinal de envelhecimento dos rins. A creatinina sanguínea ainda se encontra
normal, porém os rins estão funcionando no seu limite. São doentes que correm risco de lesão
renal pelo emprego de anti-inflamatórios não esteroides (ANDRADE, 2014).

3. Clearance de creatinina entre 30-59 mL/min

Fase de insuficiência renal crônica. Os rins diminuem sua capacidade de produção de
eritropoietina, que controla a produção de hemácias pela medula óssea. É quando se instala o
quadro de anemia (ANDRADE, 2014).

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4. Clearance de creatinina entre 15-29 mL/min
Fase pré-diálise, quando os primeiros sintomas começam a aparecer (emagrecimento, sinais de
desnutrição, aumento do risco de cardiopatias, diminuição da libido, falta de apetite, cansaço,
etc.). As análises laboratoriais já evidenciam níveis elevados de fósforo e potássio, anemia e
acidose. O paciente perde massa muscular e gordura, mas retém líquidos, podendo desenvolver
pequenos edemas nas pernas (ANDRADE, 2014).

5. Clearance de creatinina < 15 mL/min

Fase de insuficiência renal terminal. Abaixo dos 15-10 mL/min o rim já não desempenha funções
básicas e o início da diálise está indicado. Os pacientes começam a sentir os sintomas da uremia,
como náuseas e vômitos, principalmente na parte da manhã. Cansam-se com facilidade e a
anemia costuma estar em níveis perigosos (ANDRADE, 2014).

3.5 Manifestações Sistêmicas

O mau funcionamento dos rins propicia várias alterações no organismo. Entretanto, os sinais e
sintomas clínicos da IRC podem não ser observados até que 75% dos néfrons estejam
comprometidos (ANDRADE, 2014).
Devido ao aumento do volume plasmático, resultante da retenção de líquidos, a hipertensão
arterial é comumente encontrada nos pacientes com IRC. Além disso, a menor produção de
eritropoietina no plasma provoca a diminuição das células vermelhas, levando ao quadro de
anemia. A agregação plaquetária anormal, por sua vez, explica o aumento do tempo de
sangramento observado nos pacientes com IRC(ANDRADE, 2014).
A uremia também leva à supressão da resposta linfocitária, à disfunção dos granulócitos e à
diminuição da imunidade mediada por células. Sendo assim, esses pacientes têm maior
predisposição a infecções, sendo esta a causa mais comum de óbito (ANDRADE, 2014).
A doença periodontal é geralmente encontrada nos pacientes com IRC e, assim como qualquer
infecção bucal, pode agravar as condições sistêmicas da pessoa. Devido à imunossupressão,
infecções oportunistas podem acometer a cavidade bucal, sendo a candidíase a mais comum,
principalmente nos pacientes transplantados renais, que fazem uso de terapia imunossupressora
(ANDRADE, 2014).

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3.6 Tratamento
Após o diagnóstico da insuficiência renal crônica, o tratamento é conduzido para retardar a
progressão da doença e preservar a qualidade de vida do paciente.

TERAPÊUTICA CONSERVADORA
A terapêutica conservadora é o primeiro passo e pode ser adequada para períodos prolongados.
O tratamento envolve a diminuição da retenção de compostos nitrogenados e o controle da
hipertensão arterial, acompanhado pela modificação da dieta (restrição da ingestão de proteínas e
monitoramento da ingestão de líquidos, sódio e potássio) (ANDRADE, 2014).
Qualquer doença ou condição associada, como o diabetes, a insuficiência cardíaca congestiva e
infecções, deve ser corrigida ou tratada. A terapia conservadora ainda prevê evitar a prescrição de
fármacos com potencial nefrotóxico (ANDRADE, 2014).
Quando a clearance da creatinina é < 15 mL/ min, está indicada a diálise, que nada mais é do que
um processo mecânico que filtra artificialmente o sangue. As impurezas que devem sair do
organismo são eliminadas através de uma membrana filtrante do rim artificial ou do peritônio.
Assim, existem dois tipos de diálise: a peritoneal, que usa o peritônio como membrana filtrante, e
a hemodiálise, que usa uma membrana artificial como filtro (ANDRADE, 2014).
Para realizar uma sessão de hemodiálise, o sangue deve chegar ao filtro em grande quantidade,
num volume > 200 mL. Para se conseguir um volume de sangue tão grande, é necessário que um
cirurgião vascular crie uma comunicação entre uma veia e uma artéria do braço, chamada fístula
arteriovenosa, que deve ser muito bem protegida pelo paciente, para ter um longo período de uso
(ANDRADE, 2014).

DIÁLISE PERITONEAL
Na diálise peritoneal é infundida uma solução hipertônica no peritônio com o auxílio de um
cateter permanente. Após um tempo predeterminado, a solução e os solutos dissolvidos ([Link].,
ureia) são removidos. O processo é realizado 4-5 vezes ao dia e o líquido dialisado é recolhido
numa bolsa presa ao paciente, permitindo que ele realize funções de rotina (p. ex., caminhar,
trabalhar, etc.) entre as trocas das soluções (ANDRADE, 2014).
As vantagens desse método são o custo operacional, a facilidade de

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execução, a menor possibilidade de transmissão de infecções e a ausência do uso de
anticoagulantes.
As desvantagens: necessidade de várias sessões ao dia, hérnia abdominal e eficácia menor do
que a da hemodiálise.

HEMODIÁLISE
A hemodiálise é empregada na maioria dos pacientes com IRC em estágio final. Envolve o uso
de um rim artificial com uma membrana semipermeável, gerando um circuito extracorporal, por
meio de uma fístula arteriovenosa. O acesso ao sistema circulatório do paciente é feito por meio
da canulação direta de vasos de grande calibre (artéria radial conectada à veia cefálica)
(ANDRADE, 2014).
É executada a cada 2-3 dias e requer 4-5 h por sessão. Durante a hemodiálise, há necessidade da
administração de anticoagulantes (geralmente a heparina) (ANDRADE, 2014).
A diálise fornece apenas 15% da função renal normal. A taxa de sobrevivência de um ou cinco
anos dos pacientes em diálise é de 78% e 28%, respectivamente. Uma alternativa para o longo
período de diálise é o transplante renal, que tem vantagens óbvias, mas também está associado a
um número significativo de problemas (ANDRADE, 2014).

3.7 Cuidados Gerais no Atendimento Odontológico

Antes de planejar o tratamento de um paciente com IRC, o cirurgião-dentista deve entrar em
contato com o nefrologista para obter informações sobre o estágio atual da doença, bem como
sobre a suficiência do seu controle metabólico. Previamente a qualquer procedimento cirúrgico
odontológico, deve ter em mãos o hemograma e o coagulograma completo, para avaliar se os
mecanismos de hemostasia estão preservados (ANDRADE, 2014).
Como os pacientes com IRC apresentam grau variável de hipertensão arterial, a pressão arterial
sanguínea e a frequência cardíaca devem ser avaliadas antes e durante a intervenção. Indivíduos
apresentando níveis pressóricos muito elevados, quadros graves de anemia ou distúrbios da
coagulação sanguínea devem ser atendidos somente nas urgências odontológicas, em ambiente
hospitalar (ANDRADE, 2014).
Os cuidados com a saúde bucal devem ser dirigidos principalmente à eliminação de possíveis
focos infecciosos. Toda infecção provoca hemólise, aumento da produção de cortisol e
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hiperglicemia, contribuindo diretamente para a progressão e o agravamento da condição renal do
paciente (ANDRADE, 2014).
O combate às infecções deve ser feito de maneira agressiva, por meio de medidas de ordem local,
e complementado pelo uso sistêmico de antibióticos. Para evitar esse tipo de problema, os
pacientes com IRC devem receber instruções de técnicas de higiene bucal e controle do índice de
placa dentária. Outro cuidado de ordem geral é evitar a administração ou prescrição de fármacos
com potencial nefrotóxico, ou que possam interagir de forma não desejável com os
medicamentos de que o paciente faz uso (hipoglicemiantes, anti-hipertensivos, diuréticos,
anticoagulantes ou imunossupressores) (ANDRADE, 2014).
De forma prática e resumida, os protocolos farmacológicos para esses pacientes podem ser
estratificados em três tipos, em função da gravidade do caso e da modalidade terapêutica:
tratamento conservador, tratamento com hemodiálise ou tratamento após transplante renal
(ANDRADE, 2014).

3.7.1 Protocolo farmacológico para pacientes em tratamento conservador

Se a doença estiver bem controlada, o tratamento odontológico seguirá os procedimentos
rotineiros de um paciente normal. Caso contrário, o dentista deverá informar o nefrologista sobre
o tipo de procedimento a ser realizado e os fármacos que pretende empregar. Se, após a troca de
informações com o médico, o paciente for considerado estável o suficiente para se submeter ao
tratamento, alguns fatores devem ser levados em consideração:
• Sedação mínima: se for considerada, empregar um benzodiazepínico de ação curta (p. ex.,
midazolam 7,5 mg).
• Antissepsia intrabucal e extrabucal: solução de digluconato de clorexidina 0,12% e 0,2%,
respectivamente.
• Anestesia local: empregar menores volumes possíveis de uma solução de articaína 4% ou
lidocaína 2%, com epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000 (máximo de 2 tubetes por sessão). Quando
a epinefrina estiver contraindicada, empregar solução de prilocaína 3% com felipressina (exceto
em pacientes com anemia). Evitar o uso da mepivacaína, cujas metabolização hepática e excreção
renal são mais lentas.

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• Uso de analgésicos: para dores leves, optar pela dipirona ou pelo paracetamol, nas menores
doses eficazes. Evitar o uso da aspirina. Para dores moderadas a intensas, o tramadol parece ser
uma boa escolha.
• Uso de anti-inflamatórios: evitar o uso de anti-inflamatórios não esteroides, que podem
aumentar a retenção de sódio e interagir com os anti-hipertensivos e diuréticos, causando brusco
aumento da pressão arterial. Podem também interferir negativamente na agregação plaquetária.
Dar preferência ao uso dos corticosteroides (dexametasona ou betametasona), em dose única ou
por tempo restrito.
• Uso de antibióticos: nos casos leves de doença renal crônica, não há necessidade de redução
das doses ou mudanças no intervalo entre as doses dos antibióticos mais usados em odontologia:
penicilina V, amoxicilina, metronidazol, claritromicina, azitromicina e clindamicina. As
tetraciclinas e as cefalosporinas devem ser evitadas devido ao seu potencial nefrotóxico
(ANDRADE, 2014).

Protocolo farmacológico e outros cuidados de ordem geral para pacientes tratados com
hemodiálise
Além dos cuidados descritos para os pacientes em terapia conservadora, o tratamento
odontológico dos pacientes submetidos à hemodiálise requer precauções adicionais, descritas a
seguir:
• Avaliar a capacidade de tolerância do paciente aos procedimentos mais invasivos ou de maior
duração.
• Na avaliação da pressão arterial, nunca empregar o braço que contém a fístula arteriovenosa
necessária às sessões de hemodiálise.
• Todo paciente submetido à hemodiálise recebe heparina, anticoagulante que permite ao sangue
passar pelo equipamento de diálise sem coagular. Como a heparina possui meia-vida plasmática
curta (~ 2-4 h), é recomendado que os procedimentos odontológicos que causam sangramento
sejam agendados no dia seguinte às sessões de diálise, para evitar o risco de hemorragia.10,15
• A penicilina V, a azitromicina e a clindamicina em geral não necessitam de ajustes das doses ou
aumento do intervalo entre elas. Com base nos valores da taxa de filtração glomerular, o intervalo
entre as doses de amoxicilina poderá ser mantido a cada 8 h ou ajustado para cada 12 ou 24 h
(ANDRADE, 2014).
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• O metronidazol, quando empregado por tempos curtos (3-5 dias), não requer ajustes nas doses e
posologias habituais (250 mg a cada 8 h ou 400 mg a cada 12 h), por ser bem dialisável.
• A profilaxia da endocardite bacteriana nesses pacientes é discutível.15,16 Quando ocorre esta
complicação infecciosa, ela é invariavelmente causada por bactérias da pele, cuja porta de entrada
é a fístula arteriovenosa, que permite a saída do sangue para a máquina e seu retorno após a
diálise. Não há casos documentados de endocardite bacteriana decorrentes de procedimentos
dentários que causam bacteremia transitória. (ANDRADE, 2014).

Protocolo de atendimento odontológico para pacientes que receberam transplante renal

Os pacientes que serão submetidos ao transplante renal devem ter os processos infecciosos
tratados previamente, pois qualquer infecção severa pode contribuir para a rejeição do enxerto.
Realizado o transplante, os procedimentos eletivos deverão ser agendados seis meses após a
intervenção. Casos de urgência deverão ser atendidos em ambiente hospitalar, após troca de
informações com o médico (ANDRADE, 2014).
Para diminuir a probabilidade de rejeição do rim transplantado, são empregados
imunossupressores como a ciclosporina, os glicocorticoides e a azatioprina. Por esse motivo, os
pacientes estão mais propensos ao desenvolvimento de infecções.
• Considerar a profilaxia antibiótica previamente aos procedimentos cirúrgicos, pois as
bacteremias transitórias decorrentes podem resultar em glomerulonefrite no rim transplantado,
com risco de perda do órgão transplantado.
• Pacientes fazendo uso crônico de corticosteroides podem requerer suplementação do
corticosteroide, a critério médico.
• Pacientes fazendo uso de varfarina (anticoagulante de meia-vida prolongada) deverão ser
cuidadosamente avaliados antes de todo procedimento que cause sangramento, inclusive quanto à
RNI (razão normatizada internacional) atual. (ANDRADE, 2014).

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5. CONCLUSÃO
Alguns pacientes conseguem chegar até o estágio 5 apresentando poucos sintomas, e por isso são
os mais difíceis de convencer a entrar em diálise. Apesar da escassa sintomatologia, manifestam
inúmeras alterações laboratoriais, e quanto mais tempo se espera para o início da diálise, piores
serão as lesões ósseas e cardíacas, a desnutrição e o risco de arritmias malignas.
Com relação ao uso da articaína, alguns dados farmacocinéticos podem ser discutidos com o
nefrologista, para se avaliar o risco/benefício da escolha deste anestésico local para pacientes
com doença renal crônica.

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6. REFERÊNCIAS
1 ANDRADE, Eduardo Dias De. Terapêutica Medicamentosa em Odontologia. 3ª ed. São
Paulo: Artes Médicas, 2014

2 Maloney WJ, Weinberg MA. Implementation of the American Society of

Anesthesiologists Physical Status classification system in periodontal practice. J
Periodontol. 2008;79(7):1124-6.

3 Jolly DE. Evaluation of the medical history. Anesth Prog. 1995;42(3-4):84-9.

4 Boraks S. Medicina bucal: tratamento clinico-cirurgico das doencas bucomaxilofaciais.
Sao Paulo: Artes Medicas; 2011. p. 70-7.
5 Naylor GD, Fredericks MR. Pharmacologic considerations in the dental management of
the patient with disorders of the renal system. Dent Clin North Am. 1996;40(3):665-83.

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