Choque circulatório
- O choque é uma condição clínica grave que resulta de uma redução profunda e
disseminada da perfusão tissular efetiva (fluxo para os tecidos), levando a disfunção
tecidual e falência orgânica
- Pressão de perfusão tecidual (quantidade de sangue que chega aos tecidos) = PAM
- PVC (pressão venosa central, pressão no interior das grandes veias perto do
coração)
- PAM - PVC = DC X RVS (resistência vascular sistólica, resistência que os vasos
oferecem
- Isso significa que para manter uma pressão de perfusão adequada aos tecidos, o
corpo precisa regular tanto o débito cardíaco quanto a resistência vascular
sistêmica. Se um desses fatores mudar, o corpo deve compensar ajustando o outro
para manter a perfusão tecidual adequada
- Os mecanismos podem envolver volume circulante diminuído, débito
cardíaco diminuído e vasodilatação
Fisiologia/funcionamento normal
- O conteúdo arterial de O2 depende da hemoglobina e da saturação de O2
- Também entra o DC = Vol sistólico X FC
- Funcionamento necessita de:
1. Pré carga: volume de sangue que chega ao coração
2. Contratilidade do coração
3. Pós carga: passagem do sangue no coração
Mecanismos compensatórios
- Qualquer alteração na PAM ou no metabolismo de oxigênio geram respostas
compensatórias para manter a PA como:
1. Aumento da contratilidade do miocárdio e frequência cardíaca
2. Vasoconstrição arterial e venosa para tentar aumentar a pós-carga gerando aumento do
retorno venoso
3. Redistribui volemia
4. Aumenta a reabsorção de sódio e água pela ativação do SRAA
5. Aumenta a oferta de oxigênio e substratos.
- Se isso não compensar, a respiração celular começa a ser anaeróbica (-ATP) e vai
ter produção de ácido lático, gerando uma acidose metabólica.
- Geralmente tem acidose metabólica, importante para ver os parâmetros de
prognóstico.
Resumo: Perfusão inadequada gera uma perfusão inadequada que gera ação dos
mecanismos compensatórios que vão tentar reverter o estado e vai acabar ativando o
metabolismo anaeróbico, disfunção celular e por fim morte celular.
Classificação
Compensado:
- sinais clássicos de choque mas sem hipotensão instalada, demonstrando que os
mecanismos compensatórios estão sendo efetivos.
- Pode ter alteração no nível de consciência, taquicardia e PA normal
Descompensado:
- sinais de choque, mas os mecanismos compensatórios não vão estar mais
conseguindo manter a PA normal, então cursa com hipotensão
- Alteração no nível de consciência, pulso fino e rápido, taquicardia, pele fria e
pegajosa (sangue não está conseguindo produzir energia, então não gera calor, mas
tem sudorese pelo aumento da atividade parassimpática, oligúria (retendo sódio e
água para manter a PA) e acidose metabólica pela respiração anaeróbica
Classificação quanto ao débito cardíaco
1. Choque hipodinâmico ou frio
- Débito cardíaco baixo
- RVS alta para tentar manter a pressão
- Gera pele fria, pálida e enchimento capilar lento
- Exemplo: choque HIPOVOLÊMICO, CARDIOGÊNICO E SÉPTICO (somente em
fase avançada)
2. Choque hiperdinâmico ou quente
- Débito cardíaco alto
- RVS baixa
- Pele quente pela alta quantidade de sangue chegando na periferia, avermelhada e
perfusão periférica rápida
- Exemplos: choque ANAFILÁTICO e SÉPTICO
Tipos de choque/Quanto a etiologia
Hipovolêmico
- Quando tem uma perda do volume
- Vai ter uma redução na pré-carga, então é BAIXO DC (que depende do volume
sistólico)
- Mecanismos compensatórios vão atuar com aumento da frequência cardíaca e
aumento da RVP
- Sinais: taquicardia, pele fria e pegajosa, pulso fino e rápido, enchimento capilar
lento, alteração no nível de consciência, redução da pressão venosa jugular e
hipotensão
- Macete: PPPH = pele fria, pulso fino, má perfusão hemorragia
- Sempre observar no paciente taquicardia e rebaixamento de consciência
- Tem o choque:
1. Hemorrágico: traumático com perda de sangue que pode ser interna e externa, e
não traumatico que é decorrente de perdas não traumáticas como coagulopatia
2. Não hemorrágico: desidratação por vômitos, diarréias e perda de líquidos
Distribuitivo
- Volume adequado de sangue
- Redução severa da RVS (menos resistência = menos pressão), ou seja, o conteúdo
tá o mesmo mas não tem pressão suficiente para mandar o sangue para os lugares.
- Alto DC, então é um choque quente.
- Ocorre uma redistribuição sanguínea, então áreas que não são nobres são
beneficiadas e áreas nobres vão sofrer pela vasodilatação.
- Comum em caso de choque séptico, anafilático e neurogênico.
Obstrutivo
- Volume adequado (pré carga)
- Função miocárdica normal
- O problema é que ocorre uma obstrução mecânica ao fluxo sanguíneo, impedindo o
coração de bater normalmente
- Redução do DC, gerando uma hipoperfusao tecidual
- Causas: tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, embolia pulmonar
- Existe obstrução na pré carga e na pós carga
Choque cardiogênico
- Causado por falha na bomba cardíaca
- Baixo DC e aumento da RVS (para tentar compensar)
- Causas:
1. Por lesão direta: IAM e farmacotoxicidade
2. Mecânica: valvopatia, cardiomiopatia e CIV
3. Arritmias: bradi ou taquirritmias
- Pode ser também por restrição do enchimento ventricular por endomiocardiofibrose
(fibrose nos ápices ventriculares impedindo o enchimento)
Diagnóstico choque
- É clínico e deve descobrir o tipo de choque de acordo com os sinais e sintomas da
hipoperfusao
1. Alteração no nível de consciência: ansioso, letárgico…
2. Hipotensão
3. Taquicardia
4. Pulso fino e rápido
5. Pele fria e pegajosa
6. Prolongamento do tempo de enchimento capilar
Exames complementares
- Para confirmar o diagnóstico clínico
- Exames laboratoriais: hemograma (avaliar HB), leucograma (ver se é choque
séptico), ureia e creatinina, função hepática, gasometria arterial, exames de
coagulação e enzimas cardíacas
- RX de tórax e ECG
Abordagem inicial
- ABCD da emergência
- Monitorização (avalia oximetria, faz acessos venosos perifericos, faz sondagem
vesical)
- Oxigênio suplementar em pacientes com saturação baixa menor que 94%
- Reposição volemica? ATB? Vasopressor?
Tratamento
- Baseado na restauração e na manutenção da perfusão:
1. Ressuscitação com fluidos: soro fisiológico e Ringer Lactato
2. Drogas vasopressoras
3. Suporte ventilatorio
- Identificar e tratar a causa base
- Hemoglobina baixa = administração de sangue. Choque hemorrágico
Importante
- Choque não é hipotensão, hipotensão é caso descompensado
- Ficar atento aos mecanismos compensatórios (alteração no nível de consciência e
taquicardia)