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Versão para Profissionais de Saúde
Diabetes mellitus na gestação
(Diabetes gestacional; diabetes pré-gestacional)
Por Lara A. Friel, MD, PhD, University of Texas Health Medical School at Houston, McGovern Medical School
Revisado/Corrigido: set. 2023
Diagnóstico | Tratamento | Pontos-chave
A gestação dificulta o controle glicêmico em pacientes com diabetes tipo 1 (dependente de insulina) e tipo 2
(não dependente de insulina) preexistentes, mas parece não exacerbar a retinopatia, nefropatia ou neuropatia
diabéticas (1).
O diabetes gestacional ocorre em aproximadamente 4% das gestações, mas a taxa está acima da média em
pessoas de certas etnias (asiáticas não hispânicas/das Ilhas do Pacífico e hispânicas/latinas) (2). Mulheres com
diabetes gestacional têm maior risco futuro de diabetes tipo 2.
As diretrizes para o tratamento do diabetes mellitus durante a gestação estão disponíveis a partir do American
College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG (1, 3)].
Tratamento do diabetes gestacional durante a gestação
O diabetes na gestação aumenta a morbidade e a mortalidade materna e fetal. Os neonatos estão em risco de
desconforto respiratório, hipoglicemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, policitemia e hiperviscosidade.
O descontrole do diabetes preexistente (pré-gestacional) ou gestacional durante a organogênese (até
aproximadamente 10 semanas da gestação) aumenta o risco de:
Malformações congênitas importantes
Aborto espontâneo
Controle deficiente do diabetes mais tarde na gestação aumenta o risco de:
A macrossomia fetal (em geral, definida como peso fetal > 4.000 gramas ou > 4.500 gramas ao
nascimento)
Pré-eclâmpsia
Distocia do ombro
Cesárea
Natimorto
Entretanto, o diabetes gestacional pode resultar em macrossomia até mesmo se a glicemia plasmática for
mantida próxima aos valores normais.
Referências gerais
1. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: ACOG Practice Bulletin No. 201: Clinical management guidelines for
obstetrician-gynecologists: Pregestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 132 (6):e228–e248,
2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002960
2. Shah NS, Wang MC, Freaney PM, et al: Trends in Gestational Diabetes at First Live Birth by Race and Ethnicity in the
US, 2011-2019. JAMA 326(7):660-669, 2021. doi:10.1001/jama.2021.7217
3. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational diabetes mellitus. Obstet
Gynecol 131 (2):e49–e64, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002501
Diagnóstico do diabetes mellitus na gestação
Teste de tolerância à glicose oral (TTGO) ou uma única medição de glicose no plasma (em jejum ou
aleatória)
O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomenda que todas as mulheres grávidas
sejam rastreadas para diabetes gestacional, normalmente entre 24 e 28 semanas de gestação (1). Um TOTG é
recomendado, mas o diagnóstico provavelmente pode ser feito com base em glicemia de jejum de > 126 mg/dL
(> 6,9 mmol/L) ou glicemia aleatória de > 200 mg/dL (> 11 mmol/L).
O método de triagem recomendado tem 2 etapas. A primeira é um teste de triagem com uma carga de 50 g de
glicose oral e uma única medição do nível de glucose em 1 hora. Se o nível de glucose de 1 horas é > 130 a 140
mg/dL (> 7,2 a 7,8 mmol/L), um segundo teste de confirmação de 3 horas é feito utilizando uma carga de
glucose de 100 g (ver tabela Limiares de glicose para diabetes gestacional utilizando teste de tolerância à glicose
de 3 horas).
A maioria das organizações fora dos Estados Unidos recomendaum teste de 2 horas em uma única etapa.
TABELA
Limiares de glicose para diabetes gestacional utilizando teste de tolerância à glicose
oral de 3 horas*
Em jejum 2 horas, 3 horas,
1 hora, mg/dL
Organização mg/dL mg/dL mg/dL
(mmol/L)
(mmol/L) (mmol/L) (mmol/L)
Carpenter e
95 (5,3) 180 (10) 155 (8,6) 140 (7,8)
Coustan
National Diabetes
105 (5,8) 190 (10,6) 165 (9,2) 145 (8)
Data Group
*Utiliza-se uma carga de glicose de 100 g.
Referência sobre diagnóstico
1. ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 131(2):e49-e64, 2018.
doi:10.1097/AOG.0000000000002501
Tratamento do diabetes mellitus na gestação
Acompanhamento intenso
Controle rigoroso do nível de glicose
Tratamento das complicações
Preconception counseling and optimal control of diabetes before, during, and after pregnancy minimize
maternal and fetal risks, including congenital malformations (1). Visto que malformações podem se desenvolver
antes do diagnóstico da gestação, a necessidade de controle constante e estrito dos níveis glicêmicos é
enfatizada às portadoras de diabetes que estejam planejando engravidar (ou não estejam utilizando
anticoncepcionais).
Para diminuir os riscos, os médicos devem observar o seguinte:
Envolver uma equipe de especialistas em diabetes (p. ex., médicos, enfermeiras, nutricionistas,
assistentes sociais) e um pediatra
Diagnosticar e tratar prontamente possíveis problemas com a gestação, não importa se triviais
Planejar o parto e ter um pediatra experiente presente
Assegurar que os cuidados neonatais estejam disponíveis
Os especialistas em tratamento de diabéticos podem ser encontrados em centros perinatais regionais.
Durante a gestação
O tratamento pode variar, mas algumas diretrizes gerais de tratamento são úteis (ver tabelas Tratamento do
diabetes tipo 1 durante a gestação, Tratamento do diabetes tipo 2 durante a gestação, e Tratamento do
diabetes gestacional durante a gestação).
Mulheres com diabetes tipo 1 ou 2 devem monitorar seus níveis glicêmicos em casa. Durante a gestação, níveis
normais de glucose no sangue em jejum são cerca de 76 mg/dL (4,2 mmol/L).
Os objetivos do tratamento são
Níveis de glicose em jejum no sangue em < 95 mg/dL (< 5,3 mmol/L)
Níveis pós-prandiais em 2 horas em ≤ 120 mg/dL (≤ 6,6 mmol/L)
Nenhuma flutuação ampla de glicose no sangue
Níveis de hemoglobina glicosilada (HbA1C) em < 6,5%
TABELA
Tratamento do diabetes mellitus tipo 1* durante a gestação
Prazo Medidas
Controle glicêmico
O risco é menor se os níveis de Hb A1c forem ≤ 6,5% na concepção.†
A avaliação é feita por
Antes da
Painel metabólico completo e coleta de urina de 24 horas (proteinúria e
concepção clearance de creatinina) ou relação proteína/creatinina em uma amostra
isolada de urina para verificar nefropatia
Exame oftalmológico à procura de retinopatia
ECG em busca de complicações cardíacas
As consultas pré-natais iniciam quando há confirmação da gestação.
A frequência das visitas é determinada pelo nível de controle glicêmico.
A dieta deve ser individualizada, de acordo com a ADA, e coordenada com a
administração de insulina .
Recomendam-se 3 refeições e 3 lanches/dia com ênfase no tempo, que deve
ser consistente.
As pacientes devem ser instruídas a realizar monitoramento glicêmico em casa.
As pacientes devem ser advertidas sobre os perigos da hipoglicemia durante
exercícios e à noite.
As pacientes e seus familiares devem ser instruídos sobre a administração de
Pré-natal glucagon.
Deve-se verificar os níveis de HbA1C a cada trimestre.
Exame pré-natal feito semanalmente a partir da 32ª semana até o parto (ou
mais cedo, se indicado) com:
Teste sem estresse (semanal)
Perfis biofísicos (semanais)
Contagem de movimentos fetais (diária)
A quantidade e o tipo de insulina devem ser individualizados. Pela manhã,
administram-se dois terços da dose total (60% NPH e 40% regular); à tarde,
administra-se um terço da dose (50% NPH e 50% regular). Ou, as mulheres
podem tomar insulina de longa ação uma ou duas vezes por dia e insulina
aspártica imediatamente antes do café da manhã, almoço e jantar.‡
O parto vaginal a termo é possível, caso a paciente tenha confirmação da idade
gestacional e bom controle glicêmico.
A cesárea deve ser reservada para indicações obstétricas ou macrossomia fetal
(> 4.500 g), o que aumenta o risco de distocia de ombros.
fetal e o risco de parto pré-termo. O parto precoce (36 a 38 6/7 semanas de
gestação, ou mesmo mais cedo) pode ser indicado em algumas pacientes com
Durante o complicações como vasculopatia, nefropatia, baixo controle glicêmico ou
trabalho de natimorto prévio. Mulheres com diabetes bem controlado sem outras
parto e o comorbidades podem ser mantidas com conduta expectante e 39 0/7 semanas
parto a 39 6/7 semanas de gestação, desde que os exames pré-natais permaneçam
tranquilizadores.
Durante o parto, prefere-se infusão constante de insulina em baixa dose,
interrompendo-se a administração usual subcutânea de insulina . Se o parto
for induzido, no dia anterior à indução pode ser ministrada a dose habitual
noturna de insulina .
Cuidados pós-parto e contínuos para diabetes devem ser combinados.
A dose de insulina necessária pós-parto pode diminuir em até 50%.
*As diretrizes são apenas sugeridas; as variações individuais precisam de ajustes apropriados.
†Os valores normais podem variar de acordo com os métodos laboratoriais utilizados.
‡Alguns programas hospitalares recomendam até 4 doses de insulina diária. A infusão contínua de insulina
subcutânea, que é muito trabalhosa, pode ser administrada em alguns centros clínicos especializados em
diabetes.
ADA = American Diabetes Association; HbA1C = hemoglobina glicosilada; NPH = protamina neutra
Hagedorn.
CALCULADORA CLÍNICA
Idade gestacional de acordo
com a DUM e a biometria por
ultrassom
TABELA
Tratamento do diabetes mellitus tipo 2* durante a gestação
Prazo Medidas
Controle glicêmico
O risco é menor se os níveis de Hb A1c forem ≤ 6,5% na concepção.†
Antes da Encoraja-se perda ponderal se o IMC estiver acima de 27 kg/m2.
concepção
A dieta deve ser pobre em gorduras, relativamente alta em carboidratos
complexos e rica em fibras.
Estimula-se o exercício.
Para mulheres com sobrepeso, a dieta e a ingestão calórica são
individualizadas e monitoradas para evitar ganho acima de cerca de 6,8–11,3
kg ou, se forem obesas, mais de cerca de 5–9,1 kg.
Recomendam-se caminhadas moderadas após as refeições.
As pacientes devem ser instruídas a realizar monitoramento glicêmico em
casa.
A glicemia de 2 horas pós-café da manhã é checada semanalmente nas
consultas, se possível.
Deve-se verificar os níveis de HbA1C a cada trimestre.
Exame pré-natal feito semanalmente a partir da 32ª semana até o parto (ou
Pré-natal
mais cedo, se indicado) com:
Teste sem estresse (semanal)
Perfis biofísicos (semanais)
Contagem de movimentos fetais (diária)
A quantidade e o tipo de insulina devem ser individualizados. Para mulheres
com obesidade, insulina de curta ação é tomada antes de cada refeição. Para
pacientes não obesas, dois terços da dose total (60% NPH e 40% regular) são
administrados pela manhã; à tarde, é administrado um terço da dose (50%
NPH e 50% regular). Ou, as mulheres podem tomar insulina de ação
prolongada uma ou duas vezes por dia e insulina aspártica imediatamente
antes do café da manhã, almoço e jantar.
Durante o
trabalho de Tratamento do diabetes mellitus tipo 1 durante a gestação (ver tabela
parto e o Tratamento do diabetes mellitus tipo 1 durante a gestação ).
parto
*As diretrizes são apenas sugeridas; as variações individuais precisam de ajustes apropriados.
†Os valores normais podem variar de acordo com os métodos laboratoriais utilizados.
IMC = índice de massa corporal; HbA1C = hemoglobina glicosilada; NPH = protamina neutra Hagedorn.
CALCULADORA CLÍNICA
Índice de massa corporal (Índice
de Quetelet)
TABELA
Tratamento do diabetes gestacional durante a gestação
Prazo Medidas
Pacientes que tiveram diabetes gestacional em gestações anteriores devem
tentar alcançar ou manter peso normal e se dedicar a exercícios moderados.
Antes da
A dieta deve ser pobre em gorduras, relativamente alta em carboidratos
concepção
complexos e rica em fibras.
Deve-se verificar os níveis de glicemia e HbA1C em jejum.
A dieta e a ingestão calórica são individualizadas e monitoradas para evitar um
ganho de peso de mais de 6,8–11,3 kg ou, se as mulheres são obesas, de mais
de aproximadamente 5–9,1 kg.
Recomendam-se caminhadas moderadas após as refeições.
Exame pré-natal feito semanalmente a partir da 32ª semana até o parto (ou
mais cedo, se indicado) com:
Teste sem estresse (semanal)
Perfis biofísicos (semanais)
Contagem de movimentos fetais (diária)
Pré-natal
A terapia com insulina é reservada para hiperglicemia persistente (glicemia
plasmática de jejum > 95 mg/dL ou 2 horas pós-prandial > 120 mg/dL), apesar
da tentativa de dieta por ≥ 2 semanas.
A quantidade e o tipo de insulina devem ser individualizados. Para mulheres
com obesidade, insulina de ação rápida é tomada antes de cada refeição. Para
pacientes não obesas, dois terços da dose total (60% NPH e 40% regular) são
administrados pela manhã; à tarde, é administrado um terço da dose (50%
NPH e 50% regular). Ou, as mulheres podem tomar insulina de ação
prolongada uma ou duas vezes por dia e insulina aspártica imediatamente
antes do café da manhã, almoço e jantar.
O parto vaginal a termo é possível, caso a paciente tenha confirmação da idade
gestacional e bom controle do diabetes.
A cesárea deve ser reservada para indicações obstétricas ou macrossomia fetal
(> 4.500 g), o que aumenta o risco de distocia de ombros.
Durante o
Em mulheres com diabetes gestacional controlada apenas com dieta e
trabalho de
exercício, o parto deve ocorrer entre 39 e 40 6/7 semanas de gestação. Para
parto e o
mulheres com diabetes gestacional bem controlada por medicamentos
parto
(A2GDM), recomenda-se o parto entre 39 0/7 semanas e 39 6/7 semanas de
gestação. A opinião dos especialistas apoia o parto precoce em mulheres com
diabetes gestacional mal controlado; no entanto, as recomendações sobre o
momento do parto não têm orientações específicas. A tomada de decisão pode
ser orientada pela consulta com um especialista em medicina materno-fetal.
Insulina é o tratamento tradicional de escolha porque não atravessa a placenta e proporciona um controle
mais previsível da glicose; é usado para diabetes tipos 1 e 2 e para algumas mulheres com diabetes gestacional.
A insulina humana é utilizada, se possível, pois minimiza a formação de anticorpos. Esses anticorpos da insulina
atravessam a placenta, mas seu efeito sobre o feto é desconhecido. Em algumas mulheres com diabetes tipo
1 de longa data, a hipoglicemia não ocasiona a liberação dos hormônios contrarreguladores (catecolaminas,
glucagon, cortisol e hormônio de crescimento); assim, elevadas concentrações de insulinas podem causar coma
hipoglicêmico sem sintomas premonitórios. Todas as gestantes com diabetes tipo 1 devem ter seus kits de
glucagon e serem instruídas (bem como seus familiares) a administrarem glucagon, caso ocorra hipoglicemia
grave (indicada por inconsciência, confusão ou níveis de glicose sanguínea < 40 mg/dL [< 2,2 mmol/L]).
Fármacos hipoglicemiantes orais (p. ex., metformina) são
cada vez mais utilizadas para controlar o diabetes na gestação,
pela facilidade de administração (pílulas comparadas a
Dicas e conselhos
injeções), terem baixo custo e ser dose única diária. Diversos Todas as gestantes com
estudos têm demonstrado a segurança de metformina na diabetes tipo 1 devem ter seus
gestação e que provê controle equivalente ao da insulina em kits de glucagon e serem
mulheres com diabetes gestacional. Para mulheres com instruídas (bem como seus
diabetes tipo 2 diagnosticado antes da gestação, dados familiares) a administrar
glucagon, caso ocorra
relacionados à utilização de medicamento oral são escassos; a
hipoglicemia grave.
insulina é geralmente preferida. As mulheres que utilizaram
hipoglicemiantes orais na gestação podem continuar com a
medicação no pós-parto, enquanto estiverem amamentando,
mas as crianças devem ser monitoradas quanto à presença de
sinais de hipoglicemia.
Tratamento das complicações
Embora a retinopatia, a nefropatia e a neuropatia leves relacionadas ao diabetes não contraindiquem a
gestação, essas condições necessitam de aconselhamento pré-concepção e manejo rigoroso antes e durante a
gestação.
A retinopatia necessita de avaliação oftálmica a cada trimestre. Caso se perceba retinopatia proliferativa na
primeira visita pré-natal, deve-se utilizar fotocoagulação o mais rápido possível, com vistas a evitar a
degeneração progressiva.
A nefropatia, em particular nas mulheres com transplante renal anterior, predispõe à hipertensão gestacional.
O risco de parto prematuro é maior se a função renal da paciente estiver prejudicada ou o transplante renal
tenha ocorrido recentemente. O prognóstico é melhor se o parto ocorrer ≥ 2 anos após o transplante renal.
Malformações congênitas dos principais órgãos pelos níveis elevados de HbA1C na concepção e durante as
primeiras 8 semanas da gestação. Se o nível é ≥ 8,5% durante o 1º trimestre, o risco de malformações
congênitas é significativamente maior e realizam-se ultrassonografia e ecocardiografia fetal durante o 2º
trimestre para verificá-las (2). Se a paciente com diabetes tipo 2 recebe hipoglicemiantes orais no 1º trimestre, o
risco fetal de malformações congênitas é desconhecido (ver tabela Segurança de medicamentos selecionados
na gestação).
Trabalho de parto e parto
Algumas precauções devem ser tomadas para se assegurar um resultado satisfatório.
O momento do parto depende do bem-estar fetal. As mulheres são orientadas a contar o número de
movimentos fetais em um período de 60 min (por dia) e relatar imediatamente ao obstetra qualquer diminuição
súbita. O Exame pré-natal começa na 32ª semana; é feito mais cedo se as mulheres têm hipertensão grave,
doença renal ou suspeita-se de restrição do crescimento fetal. A amniocentese, com o intuito de avaliar a
maturidade pulmonar fetal pode ser necessária geralmente para mulheres com:
Complicações obstétricas em gestações anteriores
Cuidados pré-natais inadequados
Idade gestacional incerta
Controle glicêmico pobre
Baixa adesão à terapia
O tipo de parto é usualmente espontâneo vaginal a termo. O risco de natimortos e distocia de ombro aumenta
perto do parto. Assim, se o trabalho de parto não começar espontaneamente na 39ª semana de gestação,
frequentemente é necessária indução. O trabalho de parto disfuncional, a desproporção cefalopélvica e o risco
de distocia de ombro podem tornar necessária a cesárea.
Durante o trabalho de parto e o parto, o nível glicêmico é mais bem controlado pelo emprego de infusão
contínua de insulina em baixas doses. Se a indução for planejada, no dia anterior a mulher se alimenta com sua
dieta usual e toma a dose habitual de insulina. Na manhã da indução do trabalho de parto, suspendem-se o
café da manhã e a insulina, mede-se a glicemia basal em jejum e inicia-se a infusão em bomba IV de dextrose a
5% em soro fisiológico a 0,45% a 125 mL/hora. A taxa de infusão de insulina inicial é determinada pelos níveis
de glicemia capilar. A dose de insulina é determinada como a seguir:
Dose inicial de insulina: 0 para um nível de glicemia capilar < 80 mg/dL (< 4,4 mmol/L) ou de 0,5
UI/hora para níveis de 80 a 100 mg/dL (4,4 a 5,5 mmol/L)
A partir de então: a dose de insulina é aumentada de 0,5 UI/hora para cada 40 mg/dL (2,2 mmol/L)
de elevação nos níveis de glicose acima de 100 mg/dL até 2,5 UI/hora para níveis > 220 mg/dL (>
12,2 mmol/L)
A cada hora do trabalho de parto: os níveis de glicose são mensurados e a dose de insulina é
ajustada para mantê-los a 70 a 120 mg/dL (3,8 a 6,6 mmol/L)
Caso os níveis de glicose estejam muito elevados: Doses adicionais em bolus podem ser
necessárias
Para o trabalho de parto espontâneo, o procedimento é o mesmo, exceto se a insulina de ação intermediária
tiver sido ministrada nas 12 horas anteriores, caso em que a dose de insulina deve ser diminuída. Para
pacientes com infecção, febre ou outras complicações e para mulheres com obesidade com diabetes tipo 2 que
necessitem de > 100 unidades de insulina/dia antes da gestação, aumenta-se a dose de insulina.
Pós-parto
Após o parto, a perda da placenta, que sintetiza grandes quantidades de hormônios antagonistas da ação da
insulina por toda a gestação, reduz imediatamente as quantidades necessárias de insulina. Assim, as pacientes
portadoras de diabetes gestacional e muitas daquelas com diabetes tipo 2 podem não necessitar de insulina no
pós-parto. Para as mulheres com diabetes tipo 1, as exigências de insulina caem de forma drástica, mas então
aumentam gradualmente após 72 horas.
Durante as primeiras 6 semanas pós-parto, a meta é acertar os níveis glicêmicos. Estes são checados antes das
refeições e ao deitar. A amamentação não é contraindicada, mas pode ocasionar hipoglicemia neonatal em
decorrência do uso de hipoglicemiantes orais. As pacientes que tiveram diabetes gestacional devem ser
submetidas a teste oral de tolerância à glicose de 2 horas com 75 g de glicose, 6 a 12 semanas após o parto,
para determinar se o diabetes resolveu.
Referências sobre o tratamento
1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice
Bulletin No. 201: Pregestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 132(6):e228-e248, 2018.
doi:10.1097/AOG.0000000000002960
2. Miller E, Hare JW, Cloherty JP, et al: Elevated maternal hemaglogin A1c in early pregnancy and major congenital
anomalies in infants of diabetic mothers. N Engl J Med 304 (22):1331–1334, 1981. doi: 10.1056/NEJM198105283042204
Pontos-chave
Diabetes na gestação aumenta o risco de macrossomia fetal, distocia do ombro, pré-
eclâmpsia, parto cirúrgico, natimorto, aborto espontâneo, natimortos e, se o diabetes
gestacional ou preexistente está mal controlado durante a organogênese, malformações
congênitas e aborto espontâneo.
Examinar todas as gestantes diabetes gestacional utilizando um teste de tolerância à glicose
oral.
Se disponível, envolver uma equipe de profissionais em diabetes, e procurar manter os
níveis de glicemia em jejum abaixo de 95 mg/dL (< 5,3 mmol/L) e os níveis em 2 horas pós-
prandiais em ≤ 120 mg/dL (≤ 6,6 mmol/L).
Começar os testes antenatais na 32ª semana e o parto na 39ª semana.
Ajustar a dose de insulina imediatamente após a dequitação da placenta.
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