Psicóloga Flavia Darold CRP 12/09196
988161928/999956178
Rua São Joao Batista, 478, Centro, Campos Novos
Rua Nereu Ramos, 426, Centro, Herval D’Oeste
Nome:
Data de Nascimento: Idade atual:
Endereço:
Número: Bairro:
Cidade:
Celular: WatsAapp:
E-mail:
Escolaridade: Profissão:
Estado civil: Filhos: Quantos:
Pais vivos: Irmãos:
Como é a relação com seus familiares:
Usa algum tipo de droga: Quanto tempo:
Doença crônica ou recente: Qual:
Usa medicamento: Quais
Periodicidade:
Qual nome do seu médico?
Fone: E-mail:
Já esteve em tratamento psicológico?
Motivo:
Qual(is) motivo(s) lhe trouxe(ram) aqui?
Psicóloga Flavia Darold CRP 12/09196
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Rua São Joao Batista, 478, Centro, Campos Novos
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Desde quando vivencia essa situação?
Como foi o primeiro episódio (lembrança mais antiga)
Como você considera seu humor?
Pratica esporte: Qual:
Periodicidade:
Como é sua vida sexual:
Qual sua religião ou crença:
Qual seu passatempo predileto:
Qual sua cor preferida? Que tipo de musica prefere?
Que tipo de filme:
Que tipo de leitura:
Você tem medo(s)? Qual(is)?
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Pratica ou praticou meditação ou relaxamento:
Descreva quais mudanças pretende alcançar e manter durante e após processo de
psicoterapia:
Quais impactos positivos essas mudanças terão em sua vida:
Descreva como será sua vida após tais mudanças (ponte para futuro)
Observações do Terapeuta
Psicóloga Flavia Darold CRP 12/09196
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Rua Nereu Ramos, 426, Centro, Herval D’Oeste
Dia da Sessão: Horário:
Assinatura do Terapeuta
Local, Data Avaliação inicial: