AVE – ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

REVISÃO ESCARAS
Complicação mais frequente após lesões medulares.
O aparecimento de uma lesão por pressão depende:
 Intensidade e duração da pressão sobre determinadas estruturas corporais
 Disfunção sensorial
 Estado nutricional
 Disfunção cognitiva
Consiste em área localizada de lesão tissular, provocada pela compressão do tecido e
baixa perfusão tecidual local - Normalmente é causada pela pressão de uma
proeminência óssea.
Causas
Pressão sobre a pele – quando exercida sobre ou entre áreas ósseas, o que reduz ou
interrompe fluxo sanguíneo para a pele
 Se a circulação for interrompida, durante muitas horas, a pele morre -> gera
uma lesão aberta ou úlcera.
Tração – uma força puxando sobre a pele reduz o fluxo de sangue.
Fricção – causa ou piora as úlceras: desgasta camada superiores da pele.
Umidade – pode aumentar o atrito da pele e enfraquecer ou danificar a camada
protetora externa da pele.
Nutrição – se for inadequada aumenta risco de úlceras e retarda a cicatrização.

Paciente de maior risco de escaras é o lesado medular, é raro em hemiplégicos, pois o corpo do lado
afetado vai se mover consequentemente (o lado bom mexe o ruim – estão grudados). Mas
hemiplégicos fraturados ou com danos cognitivos tem maior chance de desenvolver escara, pis não
irá mexer nem o lado bom, logo não irá estimular o ruim.

AVE
Deixa o paciente com um hemilado comprometido
 Esse hemilado comprometido pode ter repercussão na face, gerando uma
paralisia central (repercussão de ¼ da face).
AIT: temporária interrupção do suprimento sanguíneo ao cérebro
 Sintomas de deficiência neurológica de minutos a horas. Depois de terminado o
AIT não há evidência de lesão cerebral residual;
 Importância: valor preditivo de posterior ataque cerebral (30% de pacientes
com AVE importante apresentaram antes, pelo menos, um AIT).
O AVE é de um lado e a disfunção sensório motora é de outro.
Os danos que levam hemiplegia e hemiparesia em sua maioria são
danos vasculares. Mas também pode ocorrer por desmielinização,
tumor cerebral...

70% dos pacientes com hemiplegia e hemiparesia é por conta do

AVE

Postura de Wernicke-Mann
Espasticidade MMSS - predomina nos músculos flexores, com postura em adução e
rotação interna do ombro, flexão do cotovelo, pronação do punho e flexão dos dedos.
MMII - predomina nos músculos extensores, com extensão e rotação interna do
quadril, extensão do joelho, com flexão plantar e inversão do pé.
Hipertonia
MMSS a espasticidade frequentemente é forte em:
 Adutores, depressões e RI de ombros;
 Flexores e pronadores de cotovelo;
 Flexores de punho e dedos.
No pescoço, a espasticidade afeta:
 Paracervicais unilaterais do pescoço (flexão ipsolateral do pescoço e rotação
para lado “bom”);
 Flexores laterais do tronco do lado hemiplégico.
MMII, estão espásticos:
 Adutores e RI do quadril;
 Extensores de joelho;
 Flexores e inversores plantares;
 Flexores dos dedos.
Cuidados iniciais com pacientes hemiplégicas

Necessário ortostatismo precoce.

Tratamento fisioterapêutico deve começar precocemente, assim que o paciente esteja

clinicamente estável, em geral, em 24/36 horas.

Mobilização do paciente: pode causam dores osteomusculares

 Orientar quanto a forma como as pessoas devem ajudar o paciente a sentar na
cama, levantar, mudar decúbito....
Atenção ao padrão postural patológico de wernick-mann – membro superior fica
flexionado e o inferior fica em extensão
  Ocorre em decorrência da distribuição patológica do tônus no hemicorpo do
paciente – atinge músculos flexores do braço e extensores da perna;
 Gera a marcha ceifante;
 Deve ser evitada de forma precoce: orientar o braço ficar esticado e perna
dobrada (facilita vias para plasticidade neural – ir contra tônus patológico).
Orientar de forma precoce a família
 É contraindicado que o paciente hemiplégico fique apertando bolinhas na mão
(por exemplo de tênis), pois irá facilitar o tônus patológico;
 Uso de tipoia bobat quando paciente sente dor;
 Sobrelençol para levantar o paciente.
Iniciar a plasticidade neural o quanto antes
 Necessário repetição de estímulos – elaborar cartilhas para que o paciente seja
movido, alongado, exercitado, colocado em posturas ontogenéticas possíveis,
desde o primeiro momento;
 Fisio 3-4x por semana + adesão da família;
 Repetição é fator de prognóstico.
Não usar aparelho de vibração em pacientes hemiplégicos – é contraindicado na fase
flácida e hipertônica, pois pode gerar um aumento do tônus
 Em situações de parestesias (formigamento) a vibração engana o SNC e gera
alívio;
 Paciente hemiplégico com parestesia a vibração irá aumentar o tônus do
mesmo jeito, mas diminuirá parestesia – preciso de uma decisão terapêutica
sábia com raciocínio maduro
- Pensar na repercussão na QDV desse paciente.
Tapping, crioestimulação e escovação devem ser utilizadas para estimular parte
sensorial, objetivando que essa parte sensorial estimule área motora trazendo essa
recuperação
 Deve ser utilizado contrário ao padrão patológico esperado
- Antebraço: fazer na musculatura de extensão.

O abdome do paciente hemiplégico é totalmente

afetado
Facilitação do deslizamento no leito – super precoce
 É início do treino de marcha – dissociação da pelve objetivando plasticidade
neural.
Objetivos gerais do tratamento no paciente hemiplégico/hemiparético
Inibir padrões de movimentos indesejados.
Modificar os padrões anormais de um movimento.
Impedir que as contraturas, deformidades e dor se instalem.
Normalizar os impulsos táteis, proprioceptivos e cinestésicos.
Facilitar padrões de movimentos normais.
Restabelecer controle postural.
Promover maior independência possível.
Garantir a qualidade de vida.
DISTÚRBIOS RESULTANTES DO AVE
Distúrbios Motores
Distúrbios Sensitivos
Distúrbios Cognitivos
Distúrbios Emocionais
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO
Hemiplegia ou hemiparesia.
Hemiplegia completa – com face comprometida;
Hemiplegia incompleta – sem comprometimento da face;
Proporcionada – braço e perna estão igualmente comprometidos;
Desproporcionada – um membro está mais comprometido que o outro
 Predomínio braquial: braço mais comprometido que a perna;
 Predomínio crural: perna mais comprometida que a perna

Hemiplegia completa proporcionada a direita – pega face, proporcionada, o lado do

AVE foi a direita.

Paciente com Ave a direita – buscar disfunções a esquerda.

Hemiplegia incompleta proporcionada – não pega face + braços e perna iguais.

Hemiplegia completa desproporcionada de predomínio braquial – pega face +

predomínio do comprometimento do braço.

Comprometimento da fala geralmente é por AVE envolvendo o hemisfério esquerdo

dominante
 Pacientes que apresentam danos a linguagem em danos ao hemisfério direito –
são indivíduos canhotos ou com dominância mista.
Afasia motora e sensitiva.
MARCHA CEIFANTE
O treino de marcha dinâmico é feito quando:
 Não houver recrutamento em excesso da hipertonia;
 Não houver substituição;
 Não houver necessidade de ajuda em demasia (“paciente carregado”).
Alerta: a marcha realizada com o paciente deve ser sem exagero no apoio manual de
parte dos que o estão ajudando.
Os padrões de marcha patológica de indivíduos com deficiências neuromusculares são
primariamente influenciados:
 Anormalidades no tônus muscular;
 Diminuição da influência das reações de endireitamento e de equilíbrio;
 Diminuição na dissociação entre partes do corpo;
 Diminuição da coordenação motora.
Marcha ceifante
Característica da fase espástica da hemiplegia.
Paciente mantém durante a marcha o MS afetado em flexão e MI afetado em extensão
 Há dificuldade para fletir joelho, quadril e tornozelo.
O MI comprometido é girado externamente no quadril, com objetivo de evitar que o pé
se arraste sobre o solo.
A perna é mantida em atitude de extensão rígida e descrevendo um semicírculo.
Durante movimento do MI há balanço do tronco em direção ao lado oposto.
MS hemiplégico se movimento pouco durante a marcha, permanece em adução de
ombro, flexão de cotovelo e flexão de punho e dedos.
TREINO DE MARCHA NO PACIENTE HEMIPLEGICO/HEMIPARETICO
Objetivos – recuperação de:
 Reações de equilíbrio;
 Movimentos seletivos dos MMII;
 Atividade seletiva do tronco.
Os recursos fisioterapêuticos utilizados para a obtenção dessas metas dependerão do
tipo e da gravidade da sequela
 Bengalas
- Aumentar base de sustentação;
- Melhorar equilíbrio;
- Indicada quando não há restrições de sustentação do peso -> sustentam 25%
do peso corporal;
 - Usada no lado oposto ao membro afetado -> ?AVE? padrão recíproco da
marcha normal.
RECUPERAÇÃO NEUROLÓGICA
Estimulação sensorial precoce associada a estimulação motora
Olhas diferentes cores.
Criosestimulação, escovação, tapping e mãos o terapeuta
 No paciente hemiplégico, toda estimulação sensorial tátil e térmica deve ser
utilizada na musculatura contraria ao padrão patológico heplégico
- No MMSS vou estimular extensores;
- No MMII estumar flexores;
- Pé: estimular dorsiflexão no tibial.
 Não é realizado vibração em hemiplégico – contraindicado!
Talas de pressão podem ser colocadas no membro comprometido facilitando
drenagem e facilitação sensorial.
Comando verbal: claro, simples e constante.
Ombro doloroso na hemiplegia
Incidência 34-85% dos pacientes.
Fatores relacionados:
 Fase flácida (choque cerebral) /espástica
- Flácida: braço pendente e tracionando tendões e bursa;
- Espástica: postura de adução do braço (não é funcional).
 Cuidados devem ser tomados por familiares e pelo próprio paciente a fim de
evitar esta situação
- O posicionamento com MMSS acometido em parcial flexão e abdução de
ombro (mão ligeiramente mais alta que ombro – facilita boa coaptação da
articulação do ombro, não sobrecarrega tendões e diminui edema);
- A tipoia é facilitadora do padrão patológico!
Cinesioterapia precoce com manuseio cuidadoso do ombro.
 Reeducação motora de tronco e MMSS para:
- Posicionar corretamente escapula durante a movimentação passiva ou ativa-
assistida;
- Aproximação e tração (suave) são benéficas: fase espástica – tirar pressão de
coaptação do ombro // dependendo do quadro poderemos fazer junto com
movimento passivo ou ativo-assistido a aproximação e tração;
- Balanceio de cintura escapular.
 Movimento passivos MS tem que ser precedidos pela mobilização da escápula –
sincronia.
Gelo Crioestimulação – tempo é rápido // Gelo – tempo é longo e envolve determinado
lugar
 Crioestimulação (tempo rápido) – no local contrário padrão patológico
- Estimula o movimento (não diminui o tônus);
- No braço: fazer nos extensores;
- Se o paciente não aguenta, usamos tapping ou escovação.
 Envoltório (tempo longo – 20 min ou +)
- Deve ser colocado em cima na musculatura hipertonia (em cima do padrão
patológico) -> diminui tônus.
 Imersão em água com gelo de extremidades – diminui o tônus de forma rápida,
mas é mais dolorido.
Piscina terapêutica – diminuição do tônus geral.
Correto posicionamento em casa.
Massagem clássica e drenagem de edema.
Estimular sistemas visual, vestibular e propriocepceptivo, pois tem importante papel na
determinação da postura dinâmica
 Iniciar uso de bolas terapêuticas;
 FNMP diagonais de tronco superior;
 Aproximação e tração.
PARA INIBIR ESPASTICIDADE
Sabe-se que é impossível sobrepor padrões normais de movimento a padrões anormais
de movimento – assim os padrões anormais devem ser suprimidos:
 Gele (envoltório);
 Estímulos proprioceptivos (principalmente nas posturas ontogenéticas);
 Alongamentos passivos lentos (com órteses, prancha ortostática e talas
infláveis);
 Piscina terapêutica;
 Estimulação vestibular lenta;
 Padrões de movimento inibidores de reflexos, que ao mesmo tempo que
inibem reações posturais anormais, facilitam os movimentos ativos, são
preferíveis às posturas estáticas inibidoras.
TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO NA FASE INICIAL (FASE FLÁCIDA)
Duração da fase: varia de horas a semanas
 A espasticidade se desenvolve e aumenta gradualmente;
 O tônus se torna estável por volta de 12/18 meses após a instalação da
hemiplegia.
É preciso:
Favorecer Neuroplasticidade + Prevenir/tratar complicações.
Melhorar as Capacidades Funcionais e Desempenho Motor.
Recuperação Neurológica.
Qualidade de Vida.
Objetivos específicos
Minimizar os efeitos da hipotonicidade.
Impedir deformidades, escaras, edemas, complicações vasculares (TVP).
Melhorar função respiratória.
Evitar descondicionamento cardiorespiratório.
Promover conscientização corporal, movimentação ativa e incentivar o início de uso
funcional do lado hemiplégico → não permitir o “não uso aprendido”.
Melhorar o controle do tronco e o equilíbrio na posição de DL e sentada.
Orientar paciente e familiares quanto a procedimentos necessários à plasticidade
neural (precocidade é fator de prognóstico).
Orientar paciente e familiares quanto a esta patologia.
Condutas terapêuticas
Orientar correta distribuição de móveis a fim de favorecer a plasticidade neural.
Mobilizar o paciente nas atividades funcionais iniciais: mobilidade no leito, sentar-se,
ficar em pé.
 Tronco.
Orientar precocemente quanto ao uso de bolinhas e/ou tipoia
Exercícios respiratórios → paralisia de um lado do tórax compromete a TODA a
dinâmica respiratória
 Estes exercícios podem estar associados aos exercícios de recuperação motora
- Se o paciente não conseguir associar a respiração correta com fisio motora,
vamos separar alguns minutos da terapia com este objetivo específico.
Controle do tronco é fundamental para uma correta atividade motora de membros
 Reaprender os movimentos de tronco primeiro, antes que seja tentada a
reabilitação de MMSS ou MMII
- Exercícios de controle pélvico e de controle escapular nas posições de DD, DL,
DV, sentado, gato,ajoelhado, semi-ajoelhado, em pé - DEVEM SER INICIADOS
PRECOCEMENTE.
Facilitação de movimentos do lado acometido
 FNMP / posturas em DL, DV, esfinge e sentado;
  Associar comando verbal eficiente.
Evitar compensações musculares.
Prevenir ombro doloroso
 O cuidado ideal para dor no ombro hemiplégico é a prevenção
- Mobilização correta do ombro hemiplégico a fim de evitar danos
proprioceptivos;
- Posicionamento correto de ombro no leito e sentado;
- Orientar o correto manuseio pelos cuidadores.
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NA FASE AMBULATORIAL
Objetivos específicos
Minimizar os efeitos das anormalidades do tônus.
Manter ADM normal e impedir deformidades.
Melhorar as funções respiratórias e favorecer o condicionamento físico.
Mobilizar o paciente nas atividades funcionais envolvendo todas as posturas
ontogenéticas.
Promover o movimento ativo, uso funcional e adequado do lado hemiplégico
Melhorar o controle de tronco.
Promover o controle de movimentos seletivos.
Melhorar o equilíbrio estático e dinâmico.
Melhorar ortostatismo.
Melhorar a coordenação motora.
Promover dissociação de cinturas.
Desenvolver padrão de marcha normal.
Desenvolver a independência funcional.
Prescrever órteses e dispositivos auxiliares de marcha.
CONSIDERAÇÕES
O terapeuta e o paciente devem ficar atentos quanto ao uso de sinergias anormais
estereotipadas - paciente deve se mover seletivamente e sem esforço tendo sempre
atenção a fim de evitar as estereotipias.
Aumentam a espasticidade: esforço excessivo, o alongamento passivo rápido,
estimulação vestibular rápida, grande resistência ou grande dificuldade na realização
do movimento, entre outros fatores (inclusive emocionais).
O fisioterapeuta modifica os padrões anormais de movimento mais facilmente em seus
pontos mais importantes que são chamados de pontos chave de controle – devemos
usar os pontos chaves para facilitar o manuseio do paciente
Não força muscular, mas controle muscular
 A força muscular é uma potência do musculo, que obedece aos nervos e ao
córtex;
Precisamos oferecer ao paciente a experiência do movimento normal, a sensação do
movimento funcional.
Facilitação de movimentos do lado acometido estimulando os sistemas visual,
vestibular, tátil e proprioceptivo – muito bem-vinda na recuperação do paciente
hemiplégico por conta da distribuição de lesões desalinhadas
 FNMP
 Reeducação Funcional
 Bolas Terapêuticas
- Pacientes com indicação relativa (precauções)/contraindicações -> pacientes
que não tem reação de equilíbrio e reação na posição sentada em algo estável
não podem ser colocados na bola;
- Atenção aos pacientes com dores, febre, osteoporose grave, instáveis
clinicamente....;
- Na bola, podemos ensinar movimentos pélvicos -> controle de pelve sobre a
bola.
 Associar exercícios respiratórios – preciso estimular um lado para que o lado
comprometido funcione.
Treinamento para favorecer a marcha, precisa ser feito em dois momentos:
 Treinamento do membro inferior prepara o paciente mais especificamente para
a deambulação (não esquecer do tronco como pré-requisito)
- Treinar controle sobre pelve e glúteo médio para conseguir uma marcha mais
próxima da normal.
 Treino de marcha estático com utilização de habilidades necessárias, porém
sem deslocamento do centro de gravidade
- Paciente fica em pé na paralela e parado;
- Começar treinando a elevação das pernas -> Não permitir a hiperextensão da
perna acometida;
- Movimento barquinho: levanta ponta de pé da perna de frente e joga peso na
perna de trás, depois levanta calcanhar da perna de trás e joga peno na perna
da frente -> frente e trás;
- Associação: levantar pé, colocar na frente e jogar pé na frente na frente
(retorna) (fazer o contrário);
- Levantar as pernas e tocar a mão no joelho oposto (simetria é fator de
plasticidade) (conseguir movimento de dissociação para marcha dinâmica).
  Treino de marcha dinâmico – realizado em várias etapas
- Centro de gravidade vai se deslocando.
Posicionamento do paciente ereto
 O paciente pode ser apoiado de diversas formas, quando de pé:
- Usando talas de extensão do joelho;
- Utilizando órteses para o pé;
- Usando uma prancha ortostática -> há desvantagem na utilização da PO
quanto ao treino de reações posturais.
Condicionamento físico
 Tem sido demonstrado que a disfunção motora em hemiparéticos é causada
por desequilíbrio muscular decorrente de desuso e fraqueza;
 Indivíduos devem ser submetidos a um programa de treino muscular aeróbico
com objetivo de ganho funcional, QDV, FM e condicionamento cardiovascular;
 Mas devemos estar atentos para não exacerbar padrões patológicos;
 Programa de exercícios domiciliar precisa ser realista que o paciente e a família
possam realizar.
 Função Sexual em hemiplégicos/hemiparéticos – normalmente ficam normais,
mas precisa haver libido.