ANAMNESE- PACIENTES ADULTOS
1- Dados Pessoais
Nome:_Rogério Ferreira Sabino
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RG:334.383.448-31
___________________________________CPF:334.383.448-31
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Idade:_38________________________________ Data de
Nasc.:___26____/____06__/___1986_________________
Naturalidade:__Taboão da Serra SP_________________________ Sexo: ( X ) Masculino ( ) Feminino
Estado Civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Divorciado ( ) Outros__União
Estavel__________________________
Endereço:_Feliciano Bicudo, 173
, apto 63
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Bairro:_Vila Paulicéia
________________________Cidade:SP____________________Estado:__SP___________________
CEP:_02301-020__________________Tel. Res: 11 987851-5896____________________Tel. Cel:_11
99175-5916
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Escolaridade:
( ) Ensino Fundamental ( ) Completo ( ) Cursando _____ ano
( ) Endino Médio (X ) Completo ( ) Cursando _____ ano
( ) Ensino Superior ( ) Completo ( ) Cursando _____ ano
Escola que freqüenta:_____________________________________________________________
Profissão:_______________Gerente Comercial
___________________Ocupação:____________________________
Empresa/Local de trabalho:________________________________________________________
( ) desempregado. Quanto tempo?___2 meses _____________________________
2- Dados Complementares
Nome do Pai:_José Sabino Laurindo
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Idade:_____acho que 67___________________Natural
de:___Ceara______________________________________
Profissão:___Caminhoneiro – Aposentado
________________________________Escolaridade:____Fundamental_____________________
Nome da Mãe:Maria do Rosário Ferreira
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Idade:___69_____________________Natural de:____Piauí_____________________________________
Profissão:__Aposentada- Costureira _________________________________Escolaridade:____Ensino
Médio_____________________
Irmãos / Quantos? ____1___________Homens:___________
Mulheres:___1___________________________
Situação conjugal dos pais: ( ) Solteiros ( ) Casados ( X ) Divorciados ( )
Outros:________________
3- Tratamentos Realizados
Realiza algum tratamento com medicação? ( )Não (X ) Sim. Qual?Desbvenlafaxina 150mg, Bupropiona
300mg, Anti Retroviral._______________________________
Já realizou algum tipo de terapia? ( ) Não ( X )Sim. Por quanto tempo?_Psicologa, 3 anos e meio
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4- Histórico Pessoal:
Desenvolvimento Infantil:
Como foi a sua gestação?
Houve complicações no parto?
Como foi seu desenvolvimento motor e verbal?
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Foi avaliado ou teve acompanhamento psicológico/psiquiátrico na escola?
Não___________________________________________________________________________________
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5- Relações Interpessoais:
Como você descreveria seus relacionamentos familiares?
Só tenho uma relação boa com minha mãe, não falo com minha irmã a 1 ano, nunca nos entendemos desde
criança. Fiquei sem falar com meu pai, durante 7 anos, voltamos a nos falar mas é uma relação superficial.
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Tem amigos próximos? Como são essas relações?
Nesse momento, falo com alguns amigos, mas nada com frequência, nem
convivío._______________________________________________________________________________
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6- Sintomas Atuais:
Tem dificuldade em manter a atenção em tarefas ou conversas?
Não, mas sinto que procrastino, quando preciso fazer algo pra mim, não sempre!
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Sente que frequentemente perde coisas?
__Não entendi muito bem essa pergunta. Se for perder de não saber aonde deixei algum objeto,
Nâo!___________________________________________________________________________________
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__
Tem dificuldade em ficar sentado em ambientes onde isso é necessário?
___Já tive, hoje em dia
não!___________________________________________________________________________________
Com frequência, realiza atos sem pensar nas consequências?
De 0 a 10: 8
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6- AUTORIZAÇÃO (Caso seja menor de idade)
Eu _______________________________________, inicio a partir de ____/____/______ o atendimento
psicoterápico que ocorrerá às ___________________________________.
O valor de cada sessão será de R$_________ e o pagamento será efetuado:
( ) a cada sessão
( ) quinzenalmente
( ) mensalmente, todo o dia _____.
Autorizo o recebimento de boleto bancário em minha residência caso o pagamento citado acima não seja
efetuado.
Assinatura do Paciente ou Responsável:___________________________________________
Assinatura do Psicólogo: _________________________________
Santo André,______/________/________.