P R O F .

M A R I N A A Y A B E E
P R O F . N A T Á L I A C A R V A L H O

SA N G R A M E N TO DA P R I M E I R A
M E TA D E DA G E S TAÇÃO
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INTRODUÇÃO:

PROF. MARINA
AYABE E PROF.
NATÁLIA CARVALHO
Olá, doutor(a),
como você está?

O sangramento da primeira metade da gestação é um dos

principais motivos de procura aos prontos-socorros obstétricos.
Por sua elevada prevalência e importância clínica, é o terceiro
tema mais cobrado nas provas de Residência Médica, ficando
atrás apenas das síndromes hipertensivas da gestação e da
assistência ao pré-natal.
Observe o gráfico a seguir com os temas que caíram nas
principais provas de Residência Médica dos últimos 6 anos.

Estratégia
MED
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ESTATÍSTICA OBSTETRÍCIA PROVA DE RESIDÊNCIA MÉDICA ÚLTIMOS 6 ANOS

Disturbios hipertensivos da gestação

Assistência pré-natal

Sangramento da primeira metade

Doenças infecciosas

Diabetes na gestação

Assistência ao parto

Sangramento da segunda metade

Vitalidade fetal

Partograma e distócias

Trabalho de parto prematuro

Rotura prematura de membranas fetais

Hemorragia pós-parto
Estática fetal, bacia obstétrica e
mecanismos de parto
Modificações fisiológicas

Gestação múltipla

Restrição de crescimento fetal

Indução do parto
Aloimunização e doença hemolitica
perinatal
Ultrassom em obstetrícia
Parto vaginal operatório

Abortamento de repetição

Rastreamento de aneuploidias

Infecção puerperal

Anemia na gestação
Alteração do volume de líquido amniótico

Lupus na gestação

Trombose na gestação

Outras doenças na gestação

Cardiopatias

Tireoidopatias

Pós-termo

Óbito fetal

Fisiologia fetal

0 20 40 65 80 100 120 140 160

Estratégia
MED
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Deu para entender por que precisamos de sua atenção neste tema? Saber tudo sobre ele vai garantir pontos fundamentais na sua
prova.
Ao deparar-se com uma gestante com menos de 20 semanas ou na primeira metade da gestação, com queixa de sangramento
vaginal, fique atento aos três principais diagnósticos:

ABORTAMENTO GESTAÇÃO ECTÓPICA DOENÇA TROFOBLÁSTICA

GESTACIONAL

Em nossa revisão, todos esses 3 temas têm uma participação importante no total de questões, sendo abortamento a patologia mais
cobrada nos últimos anos É importante ressaltar que as questões, na maior parte das vezes, misturam os diagnósticos diferenciais nas
alternativas e, por isso, é necessário conhecer bem todas as patologias. A seguir, temos a distribuição das questões dessas três patologias
nas provas de Residência Médica nos últimos anos:

19%

Abortamento
Gestação ectópica
52% Doença trofoblás�ca gestacional
29%

Para facilitar seu estudo, dividirei a abordagem do tema nesses três grandes tópicos.

Estratégia MED @profnataliacarvalho

@estrategiamed @estrategiamed

[Link]/estrategiamed /estrategiamed
Estratégia
MED
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MED

SUMÁRIO

1.0 ABORTAMENTO 7
1 .1 DEFINIÇÕES 7

1 .2 CLASSIFICAÇÃO 7

1 .3 EPIDEMIOLOGIA 9

1 .4 ETIOLOGIA 11

1.4.1 ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS 11

1.4.2 DOENÇAS ENDÓCRINAS 12

1.4.3 INFECÇÕES 13

1.4.4 CAUSAS UTERINAS 13

1.4.5 FATORES IMUNOLÓGICOS 16

1.4.6 TABACO, ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS 17

1.4.7 TRAUMA 17

1 .5 FORMAS CLÍNICAS DE ABORTAMENTO E CONDUTAS ESPECÍFICAS 18

1.5.1 AMEAÇA DE ABORTAMENTO 18

1.5.2 ABORTAMENTO INEVITÁVEL 21

1.5.3 ABORTAMENTO COMPLETO 22

1.5.4 ABORTAMENTO INCOMPLETO 23

1.5.5 ABORTAMENTO INFECTADO 25

1.5.6 ABORTO RETIDO E GESTAÇÃO ANEMBRIONADA 27

1 .6 CARACTERÍSTICAS ULTRASSONOGRÁFICAS DO ABORTAMENTO 32

1 .7 TÉCNICAS PARA ESVAZIAMENTO UTERINO 35

1.7.1 MISOPROSTOL 35

1.7.2 ASPIRAÇÃO INTRAUTERINA 36

1.7.3 CURETAGEM UTERINA 36

2.0 GESTAÇÃO ECTÓPICA 39

2 .1 DEFINIÇÃO 39

2 .2 LOCALIZAÇÃO 40

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2 .3 QUADRO CLÍNICO 41

2 .4 FATORES DE RISCO 42

2 .5 DIAGNÓSTICO 43

2 .6 TRATAMENTO 48

2.6.1 CONDUTA EXPECTANTE 48

2.6.2 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 49

2.6.3 TRATAMENTO LOCAL COM METOTREXATO 54

2.6.4 TRATAMENTO CIRÚRGICO 54

2 .7 GESTAÇÃO ECTÓPICA DE LOCALIZAÇÃO ATÍPICA 57

3.0 DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 59

3 .1 MOLA HIDATIFORME 60

3.1.1 FATORES DE RISCO 60

3.1.2 PATOGÊNESE 62

3.1.3 QUADRO CLÍNICO 70

3.1.4 TRATAMENTO 76

3.1.5 SEGUIMENTO PÓS-MOLAR 81

3.1.6 MOLA HIDATIFORME RECORRENTE FAMILIAR 85

3 .2 NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 86

3.2.1 TRATAMENTO 88

3.2.2 MOLA INVASORA (CORIOADENOMA DESTRUENS) 89

3.2.3 CORIOCARCINOMA 90

3.2.4 TUMOR TROFOBLÁSTICO DO SÍTIO PLACENTÁRIO (TTSP) 90

3.2.5 TUMOR TROFOBLÁSTICO EPITELIOIDE (TTE) 90

3.2.6 SEGUIMENTO APÓS NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 92

4.0 LISTA DE QUESTÕES 94

5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 95
6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 95

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CAPÍTULO

1.0 ABORTAMENTO
Você
precisa 1. A definição de abortamento.
saber: 2. Os fatores de risco para abortamento.

3. Quais são as formas clínicas de abortamento e suas manifestações.

4. A conduta específica para cada uma das formas.

1.1 DEFINIÇÕES

ABORTAMENTO: é a interrupção da gestação antes de que o produto conceptual tenha atingido a viabilidade.

Definição segundo a OMS:

- expulsão ou extração do feto antes de 20 semanas ou com menos de 500 g.

< 500 gramas

ABORTAMENTO

< 20 semanas

Além disso, o termo "abortamento" refere-se ao processo de eliminação do concepto, enquanto "aborto" se refere ao produto
conceptual eliminado. Os termos "aborto" e "abortamento" costumam ser empregados como sinônimos pelas provas de Residência e assim
os utilizaremos.

1.2 CLASSIFICAÇÃO

O abortamento pode ser classificado quanto à intenção e à cronologia da seguinte maneira:

Precoce x Tardio

Os abortamentos com menos de 12 semanas são considerados precoces, sendo responsáveis por mais de 80% de todas as perdas,
enquanto aqueles que ocorrem entre as 13a e a 20a semana de gestação são considerados tardios. E a principal causa de abortamento
precoce são as anomalias cromossômicas, e a do abortamento tardio é a incompetência istmocervical, que ocorre geralmente no segundo
trimestre da gestação.

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80% das
perdas

PRECOCE
Menos que
12 semanas
x TARDIO
Entre 12 e 20
semanas

A importância dessa classificação reside no fato de que os abortos têm etiologias e condutas terapêuticas diferentes de acordo com a
idade gestacional.

#FICAADICA: nos abortos

tardios (> 12 semanas), o feto já
apresenta espículas ósseas! Assim,
seu raciocínio para a conduta
deve basear-se no MAIOR RISCO
DE PERFURAÇÃO pelas espículas,
evitando-se a curetagem como
método único de tratamento.

Eu sei que essa imagem impressionou você de uma forma

triste ou gerou aflição. O que eu quero com ela? Preciso que você
entenda o risco de perfuração por curetagem uterina isolada em
feto acima de 12 semanas pela presença de espículas ósseas.

Então vamos prosseguir os estudos entendendo as diferentes

definições de abortamento. Isso será importante para você definir
Figura 1. Risco da curetagem uterina como procedimento isolado na conduta
as causas, os riscos e as condutas. de abortamento maior que 12 semanas de gestação e presença de espículas
ósseas.

Espontâneo x Provocado

O abortamento espontâneo é aquele que ocorre sem nenhuma intervenção externa, podendo ser causado por
condições maternas ou por anormalidade do embrião ou do feto.

Já o aborto provocado é aquele em que há intenção de provocá-lo e em que ocorre uma intervenção externa.
Vale ressaltar que o aborto provocado pode ocorrer dentro da legalidade e das condições sanitárias adequadas ou não.

Se você deseja aprofundar-se e saber detalhes sobre a interrupção legal na gestação, veja o livro digital de
ginecologia Assistência à vítima de violência sexual.

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Seguro x Inseguro

A OMS utiliza esses termos em seus documentos internacionais. O aborto seguro é aquele realizado por
médico habilitado, em ambiente adequado e com os meios necessários, a fim de minimizar os riscos para a paciente.

Já o aborto inseguro é um procedimento empregado a fim de interromper uma gestação indesejada, realizado
fora do ambiente hospitalar e/ou por profissional sem habilidades necessárias, implicando elevados riscos para a
paciente, como sangramentos e infecções, podendo levar à morte.

Esporádico X Repetição

O abortamento de repetição ou habitual é definido como a ocorrência de três ou mais abortamentos consecutivos.

Em geral, sua etiologia difere dos abortamentos esporádicos, devendo haver uma investigação mais completa nesses casos. Fique
atento, pois muitas questões abordam esse tema e, se você deseja revisar com maior profundidade, não deixe de ler o livro digital Abortamento
habitual e insuficiência cervical .

Os abortamentos esporádicos são aqueles que não se encaixam nos critérios acima, geralmente estando associados a anomalias
cromossômicas e NÃO acarretando aumento de risco de um novo abortamento para a mulher.

Assim, fique atento para as pegadinhas de algumas bancas que podem cobrar esses conceitos. Se questionarem
sobre o risco de uma gestante que refere história de 1ª gestação: abortamento espontâneo com 5 semanas; 2ª
gestação: abortamento espontâneo após 5 dias do diagnóstico e a 3ª gestação com evolução normal até o termo. Veja
que a gestante não é definida como abortamento habitual ou de repetição porque não ocorreram 3 abortamentos
consecutivos e ela pode prosseguir para uma nova gestação sem aumento de risco.

Ficou claro esse conceito? Não se sinta sozinho ou angustiado, porque estarei sempre disponível para ajudá-lo. Não se esqueça disso.

Então, vamos prosseguir para um outro ponto interessante, que é a epidemiologia do abortamento?

1.3 EPIDEMIOLOGIA

O abortamento é considerado a complicação mais comum da gestação. Aproximadamente uma em cada quatro mulheres apresentará
um aborto espontâneo em sua vida, sendo que 15 a 20% de todas as gestações diagnosticadas clinicamente evoluirão para abortamento.
Muito triste saber disso, não é? Às vezes, a estatística assusta um pouco, mas ela é importante para sabermos lidar com o problema.

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Os abortamentos precoces, isto é, aqueles que ocorrem antes de 12 semanas de gestação, representam 80% dos abortamentos.

Veja que é exatamente o que faziam os nossos parentes mais hormonal, que ocasiona um teste de gravidez positivo, porém sem
velhos. Eram orientados a dar uma notícia de gestação somente diagnóstico de qualquer sinal clínico de gestação inicial. Estima-
após o 3º mês, porque sabiam do risco da perda precoce. se que 60% delas evoluam para abortamentos, porém muitas

Além disso, saiba que, diante de um abortamento esporádico, passarão despercebidas, como um atraso menstrual que evoluiu

a principal causa está associada às anomalias cromossômicas. E com uma menstruação mais importante. E você sabe qual é uma

por que você deve entender isso? Porque a família irá questionar situação comum para ocorrência da gestação bioquímica? Após

sobre o medo de nova perda gestacional. E a resposta é que NÃO uma gestação por reprodução assistida. A gestação é identificada

há aumento de risco de novo abortamento no caso do aborto pelo aumento do beta-hCG, porém sem detecção ao exame de

esporádico. Ainda bem, não é? ultrassom.

Mas e quanto às gestações bioquímicas, professora? Estrategista, vamos ver como a epidemiologia pode aparecer

Essa é uma condição em que ocorre apenas uma elevação em sua prova?

CAI NA PROVA

(SCMM, 2020) Uma gestante G3 P1 A1, com idade gestacional de 6 semanas, procura o ginecologista para tirar uma dúvida a respeito do risco
de um novo abortamento. Não apresentou intercorrências nas gestações anteriores e o aborto aconteceu no primeiro trimestre da gestação
anterior. A orientação mais correta nesse caso é:

A) o risco de abortamento nessa gestação aumenta e chega a cifras de 50%.

B) o risco de abortamento é muito grande, principalmente porque a gestante não está fazendo profilaxia com progesterona micronizada.

C) o risco de abortamento é baixo, porém é o dobro de uma primeira gestação.

D) o risco de abortamento é baixo, semelhante a uma primeira gestação.

COMENTÁRIO

Estrategista, veja que é uma questão de epidemiologia, mas cobrada por meio de uma questão comum na prática clínica. As pacientes
desejam saber o risco de um novo abortamento na próxima gestação.
Incorretas as alternativas A, B e C. O risco de abortamento para mulheres com história de um abortamento anterior é baixo, cerca
de 15% a 20% após a confirmação da gravidez, semelhante a uma primeira gestação. Lembrando que o abortamento habitual ou de
repetição é quando ocorrem 3 abortamentos consecutivos. Além disso, estudos com a utilização da progesterona, de forma profilática,
nos abortamentos esporádicos, não apresentaram impacto no desfecho do abortamento.

O risco de abortamento para mulheres com história de um abortamento anterior é baixo, cerca de 15 a
Correta a alternativa D.
20% após a confirmação da gravidez, semelhante a uma primeira gestação.

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1.4 ETIOLOGIA

1.4.1 ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS

A ALTERAÇÃO CROMOSSÔMICA é a principal etiologia em 50 a 80% dos abortamentos precoces (antes da 12ª semana de gestação).

As TRISSOMIAS são as alterações mais comuns associadas às perdas precoces, correspondendo a 50% dos abortamentos de
causa genética.

A trissomia do cromossomo 16 é a mais frequente. Apesar de as causas cromossômicas serem frequentes, elas são decorrentes
de erros ou mutações pontuais. A monossomia do cromossomo X é a segunda maior causa genética de abortamento devido à falta do
cromossomo paterno e sem correlação com a idade materna.

O risco de alterações cromossômicas é maior com o avançar da idade da gestante, pois as divisões genéticas anômalas são mais
frequentes.

Vamos resolver mais uma questão?

CAI NA PROVA

(HMAR, 2020) Assinale a alternativa incorreta a respeito de abortamento:

A) A maioria dos casos de síndrome de Down acaba em abortamento.

B) Praticamente metade dos casos de abortamento é consequente a anomalias cromossômicas.

C) As malformações uterinas representam outros 50% dos casos de abortamento.

D) Das trissomias que cursam com aborto, a 16 é a mais frequente.

COMENTÁRIO:

Incorreta a alternativa A. Está CORRETO. As trissomias são as anormalidades cromossômicas mais relacionadas ao abortamento, inclusive
a do cromossomo 21, que caracteriza a síndrome de Down.
Incorreta a alternativa B. Está CORRETO. Cerca de 50% a 70% dos abortamentos relacionam-se com anomalias cromossômicas.

Atenção, que a pergunta é a alternativa INCORRETA. Cerca de 50% a 70% dos abortamentos relacionam-se
Correta a alternativa C.
com anomalias cromossômicas, sendo que os 30% restantes estão associados a malformações uterinas,
infecções, distúrbios endocrinológicos ou imunológicos.

Incorreta a alternativa D. Está CORRETO. As trissomias são as anormalidades cromossômicas mais relacionadas ao abortamento, sendo
que, entre elas, a mais frequente é a do cromossomo 16.

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1.4.2 DOENÇAS ENDÓCRINAS

• Insuficiência de corpo lúteo

A progesterona é produzida pelo corpo lúteo até a oitava semana de gestação, quando o trofoblasto placentário passa a assumir essa
produção e manutenção hormonal. A produção deficiente desse hormônio está associada à geração de um endométrio pouco preparado para
a recepção do embrião. Por muito tempo, associou-se uma insuficiência da produção de progesterona pelo corpo lúteo aos abortamentos
espontâneos e de repetição.

ATENÇÃO DA CORUJA: atualmente, a literatura não demonstra que a deficiência lútea esteja associada
aos abortamentos nem que a suplementação de progesterona previna abortamentos.

• Diabetes mellitus
Pacientes com diabetes mellitus pré-gestacional do tipo 1, com descontrole glicêmico, têm uma taxa aumentada de abortamento. Em
geral, recomenda-se manter a hemoglobina glicada inferior a 7,0% para que a paciente engravide, pois diminui-se o risco de perda fetal e
malformações, tornando-se semelhante ao risco da população geral.

Vamos apenas fazer uma breve recordação aqui? Diante de feto com a síndrome de regressão
caudal, uma malformação congênita lombossacra, você deve associar com o diabetes pré-gestacional e
maior risco de evolução para abortamentos. Lembrou-se dessa relação? Se foi uma novidade, lembre-se
de revisar essa relação no livro digital Diabetes na gestação.

• Tireoidopatias
Há uma incidência maior de abortamentos em pacientes com hipotireoidismo e naquelas com anticorpos antitireoidianos, mesmo na
ausência de doença tireoidiana. Os estudos não demonstraram uma relação causal entre os anticorpos e o abortamento.

• Síndrome dos ovários policísticos (SOP)

A síndrome dos ovários policísticos tem sido considerada
como uma das causas de abortamento espontâneo ou de repetição.
Aventa-se que os mecanismos responsáveis pelo abortamento são:
maior resistência insulínica, com hiperinsulinemia e aumento do
LH, obesidade e hiperandrogenismo.

Figura 2. Comparativo entre ovário policístico e ovário normal.

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1.4.3 INFECÇÕES

Em teoria, todas as infecções virais ou bacterianas podem ocasionar abortamento por lesões na decídua da placenta, nas membranas
ovulares e no concepto.

Em especial o Treponema pallidum, agente etiológico da sífilis, está envolvido tanto no abortamento tardio como na infecção materna.
Outros agentes que você deve saber que também estão implicados no abortamento espontâneo são: clamídia, gonococo, herpes, CMV,
listeria e estreptococo do grupo B.

1.4.4 CAUSAS UTERINAS

• Sinéquias uterinas (síndrome de Asherman)

A síndrome de Asherman ocorre pela formação de aderências uterinas após agressão endometrial principalmente após a curetagem
uterina. Essas aderências podem interferir na implantação do embrião. Acredita-se que 15 a 30% das mulheres com essa patologia apresentem
abortamento de repetição. A lise das aderências pode ser realizada por meio da histeroscopia, e 50% das pacientes conseguem engravidar
após o tratamento.

Figura 3. Sinéquias uterinas.

• Miomas
Os miomas, além de serem uma causa de infertilidade, também são uma causa de abortamento.

Os miomas mais envolvidos no abortamento são aqueles que distorcem a cavidade uterina, como os SUBMUCOSOS e até os intramurais,
dificultando o processo de implantação do embrião. Além disso, a necrose desses miomas, por falta de fluxo vascular, promove a liberação de
citocinas inflamatórias que promovem contrações uterinas e podem levar ao abortamento.

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É mais importante a LOCALIZAÇÃO do mioma do que seu tamanho.

Logo, é maior o risco para abortamento com um mioma submucoso de 1 cm do que com um mioma
subseroso de 3 cm de diâmetro.

Figura 4. Miomas uterinos.

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• Incompetência cervical
A incompetência cervical é uma causa importante de perdas fetais tardias, correspondendo a 10-20% dos abortamentos de repetição.
Esse tema será discutido de maneira detalhada no livro digital sobre Abortamento habitual e insuficiência cervical.

• Malformações uterinas
As malformações uterinas associadas aos defeitos de fusão Entre as malformações, a que apresenta pior prognóstico é
dos ductos de Müller, como útero bicorno, didelfo, septado ou o ÚTERO SEPTADO. No entanto não foi encontrada base biológica
arqueado, estão associadas ao aumento de risco de abortamento. clara para resultados reprodutivos prejudicados nas mulheres

Atenção especial, pois essas anormalidades uterinas não afetadas. Mulheres com útero septado têm risco aumentado de

dificultam a concepção e a implantação. Entretanto podem aborto espontâneo (21 a 44%) e parto prematuro (12 a 33%), e a

provocar complicações obstétricas, como: abortos de repetição, taxa de nascimentos vivos varia de 50 a 72%.

partos prematuros, restrição de crescimento fetal e distocias no Aproveite para revisar as principais malformações
parto. müllerianas pela figura abaixo.

Figura 5. Principais características das malformações müllerianas.

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CAI NA PROVA

(IFF-RJ, 2021) Malformações uterinas são importantes causas de abortamento habitual. Elas deformam a cavidade uterina e prejudicam o
desempenho reprodutivo, aumentando o risco de abortamento, parto prematuro, restrição de crescimento fetal, ruptura prematura das
membranas e apresentação anômala. Marque a opção abaixo que configura o tipo de malformação com pior prognóstico obstétrico:

A) útero didelfo;

B) útero arqueado;

C) útero bicorno;

D) útero septado;

E) útero unicorno.

COMENTÁRIO

Incorreta a alternativa A: O útero didelfo provoca taxa de aborto espontâneo de 32% e taxas de nascimento prematuro de 28%.
Incorreta a alternativa B. O útero arqueado é considerado uma variação anatômica e não está associado a desfechos obstétricos
desfavoráveis.
Incorreta a alternativa C. Revisões da literatura relataram aborto espontâneo em 36%, parto prematuro em 21 a 23% e sobrevida fetal em
50 a 60% dos pacientes com útero bicorno.

É mais provável que o útero septado esteja associado a resultados adversos na gravidez do que outras
Correta a alternativa D.
anomalias uterinas. No entanto não foi encontrada base biológica clara para resultados reprodutivos
prejudicados nas mulheres afetadas.

Incorreta a alternativa E. Em uma revisão de resultados da gravidez, em mulheres com útero unicorno, observaram-se as seguintes taxas
de complicações obstétricas: 2,7% de gravidez ectópica, 24,3% de aborto no primeiro trimestre, 9,7% de aborto no segundo trimestre,
20,1% de parto prematuro, 3,8% de morte fetal e 51,5% nascidos vivos.

1.4.5 FATORES IMUNOLÓGICOS

As causas imunológicas estão relacionadas ao abortamento de repetição e têm sido amplamente estudadas nos últimos anos. A
síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF) é a principal causa autoimune abordada pelas provas. A SAAF e as demais trombofilias adquiridas
envolvidas com o abortamento serão abordadas em detalhes no livro digital sobre trombose e hemostasia.

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1.4.6 TABACO, ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS

Os estudos demonstram que mulheres que fumam mais de 10 cigarros por dia apresentam maior risco de abortamento; acredita-se
que a vasoconstrição e os danos placentários estejam envolvidos nesse processo. O uso de álcool também parece contribuir para o aumento
de risco para abortamento, apesar de os estudos serem inconsistentes.

1.4.7 TRAUMA

Em geral, o trauma de menor gravidade e intensidade não ação pela alteração do estado hemodinâmico materno. Os traumas
está associado ao abortamento, pois, no início da gestação, o estão mais associados ao descolamento prematuro de placenta em
feto está bem protegido dos traumas abdominais devido a sua gestações mais avançadas.
localização intrapélvica e central. Quando o útero sai da pelve, Deixo abaixo uma figura para ajudá-lo a resumir as principais
após a 12ª semana de gestação, ele fica mais exposto ao trauma etiologias:
externo direto. No trauma grave, pode ocorrer trauma direto ou

Doenças Infecções
Alterações endócrinas (Treponema pallidum - sífilis,
cromossômicas (Insuficiência de corpo clamídia, gonococo, herpes,
(Trissomia) lúteo, diabetes mellitus, CMV, listeria, enterococo
tireoidopatias, SOP) do grupo B)

Causas uterinas

ETIOLOGIA DO ABORTAMENTO (Sinéquias uterinas, miomas,

incompetência cervical,
malformações uterinas)

Fatores
Tabaco, álcool e Trauma
imunológicos
outras drogas
(SAAF)

Figura 6. Principais etiologias do abortamento.

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1.5 FORMAS CLÍNICAS DE ABORTAMENTO E CONDUTAS ESPECÍFICAS

FIQUE ATENTO:

As diferentes formas de apresentação clínica dos abortamentos e suas condutas

específicas são os tópicos mais abordados do tema abortamentos nas provas de Residência.
Então, vamos estudar cada uma delas?

1.5.1 AMEAÇA DE ABORTAMENTO

A ameaça de abortamento ou abortamento evitável é a principal entidade clínica que leva à procura de serviços de urgência.
Trata-se de uma complicação frequente, que acomete de 15 a 20% das mulheres. Aproximadamente 40 a 50% das mulheres que
sangram no início da gestação evoluem para perda gestacional. Após ser evidenciada a atividade cardíaca na ultrassonografia, esse
risco reduz para valores entre 4 e 10%.

Como a paciente se apresenta?

A paciente refere, em geral, um sangramento em pequena quantidade associado à cólica abdominal. No exame ginecológico,
o útero tem tamanho compatível com a idade gestacional, o colo uterino encontra-se impérvio e, no exame especular, pequena
quantidade de sangue coletado em fundo de saco posterior.

Como é o achado ultrassonográfico?

A ultrassonografia é compatível com a normalidade para a idade gestacional. É visualizada a presença de saco gestacional
regular e, a depender da idade gestacional, embrião com batimentos cardíacos fetais presentes.

Sempre que houver relato de sangramento vaginal, sem que haja uma ultrassonografia prévia com gestação
tópica, suspeitar também de gestação ectópica. O quadro clínico vai guiá-lo para a principal hipótese, mas a
ultrassonografia deve ser realizada sempre que possível.

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MED

HEMATOMA
SUBCORIÔNICO
Algumas questões de prova de Residência falam sobre
um achado ultrassonográfico específico, que é o hematoma
subcoriônico.

Ele aparece em 4 a 40% dos casos de ameaça de

abortamento e, quando envolve mais de 40% do saco
gestacional, está associado com maior risco de perda fetal. A
imagem ao lado ilustra esse achado.

Figura 7. Hematoma subcoriônico.

Como tratar a paciente?

Diante de um quadro de ameaça de abortamento, não existe uma conduta específica para o sangramento.

O uso de progesterona não tem impacto no desfecho do quadro e a indicação de repouso relativo não tem comprovação
científica.

A conduta mais importante, nesses casos, é checar a tipagem sanguínea, assim como em qualquer sangramento durante a
gestação. Caso a paciente seja Rh negativo, deve ser empregada a imunoglobulina anti-D, a fim de prevenir a aloimunização dessa
paciente. Para efeito, nas provas, essa é uma conduta, em geral, obrigatória.

Porém, fique atento, pois, segundo o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), a aplicação da imunoglobulina
somente deve ser feita em casos com mais de 12 semanas. Mas, no geral, as provas cobram a conduta da imunoglobulina como
obrigatória.

É uma prática comum entre os obstetras indicar a suplementação de progesterona em

pacientes que apresentaram sangramentos no primeiro trimestre de gestação, a fim de
prevenir desfechos desfavoráveis.
Em 2019, a New England Journal of Medicine, uma conceituada revista científica,
publicou um estudo com mais de 4.000 pacientes que apresentaram sangramentos até
a 12ª semana de gestação. Um grupo recebeu progesterona, e o outro, não.
Os dados do estudo demonstram que não houve diferença no número de nascidos
vivos com mais de 34 semanas entre os dois grupos. Apenas houve diferença estatística
quando empregado em mulheres com três ou mais abortamentos de repetição.
Por esse estudo, não há aumento da taxa de nascidos vivos pelo uso de progesterona
em mulheres com sangramentos anteriores a 12ª semana de gestação.

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MED

CAI NA PROVA

(UEL, 2020) Em relação ao abortamento espontâneo, considere as afirmativas a seguir.

I. O repouso no leito tem benefício comprovado nos casos de ameaças de abortamento.

II. Não há redução do risco de abortamento com a suplementação aleatória de progesterona vaginal.

III. A conduta expectante é uma opção terapêutica para as pacientes com abortamento retido ou incompleto.

IV. Estão liberadas a engravidar novamente antes de 3 meses decorridos do abortamento anterior.

Assinale a alternativa correta.

A) Somente as afirmativas I e II são corretas.

B) Somente as afirmativas I e IV são corretas.

C) Somente as afirmativas III e IV são corretas.

D) Somente as afirmativas I, II e III são corretas.

E) Somente as afirmativas II, III e IV são corretas.

COMENTÁRIO

Incorreta a afirmativa I. O repouso no leito não tem benefícios comprovados com a redução de abortamentos nem comprovação científica
de sua recomendação.
Correta a afirmativa II. Não houve redução de abortamentos com uso aleatório de progesterona em pacientes com sangramento de
primeiro trimestre. Mas houve diferença nos casos de abortamento de repetição.
Correta a afirmativa III. A conduta expectante é uma opção terapêutica para as pacientes com abortamento retido, sendo que
aproximadamente 30 a 50% das pacientes com gestações não evolutivas terão um abortamento completo após 15 dias do diagnóstico,
sendo esse período bem tolerado pelas pacientes.
Correta a afirmativa IV. No caso de evolução expectante do abortamento espontâneo, as pacientes podem ser liberadas a nova gestação
antes de 3 meses do abortamento anterior.

Correta a Alternativa E. Somente as afirmativas II, III e IV são corretas.

Incorretas as alternativas A, B, C e D.

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MED

A gestação inicial ou incipiente pode gerar confusão por não haver visualização de todos os componentes
necessários para uma gestação viável e evolutiva. Por isso a conduta é repetir a ultrassonografia em 7 a 10 dias
para reavaliação.

1.5.2 ABORTAMENTO INEVITÁVEL

Algumas provas de Residência trazem esse termo em suas questões. Considera-se um abortamento inevitável aquele em
que ainda não houve eliminação do material ovular ou do embrião pelo colo, porém o processo já é irreversível. Em algumas
questões, mesmo com a eliminação de restos, dá-se o nome de abortamento inevitável. A nomenclatura mais correta nesses casos é
de abortamento em curso, porém podem ser empregados como sinônimos (em curso ou inevitável).

Como a paciente se apresenta?

Em geral, a paciente apresenta sangramento em moderada a grande quantidade, associado à dor pélvica. Ao exame
ginecológico, há presença de sangue coletado, podendo haver sangramento ativo. Um ponto importante é que, ao toque vaginal, o
colo uterino geralmente está PÉRVIO, podendo haver herniação da bolsa em gestações mais avançadas. Como já dissemos, as provas
podem considerar que um abortamento em curso, com saída de restos no momento da avaliação, seja um abortamento inevitável.

Como é o achado ultrassonográfico?

Pode ser visualizado o saco gestacional ou o embrião com batimentos cardíacos ou não, porém há descolamento ovular
significativo, associado a coágulos ou a hematoma.

Em geral, o quadro evolui espontaneamente, podendo tornar-se um abortamento completo ou incompleto.

Como tratar a paciente?

A paciente deve ser internada para estabilização clínica e, sobretudo nos casos em que houver sangramento importante, deve
ser realizada expansão volêmica. Caso não haja resolução espontânea, deve ser realizado o esvaziamento uterino.

Sempre lembrar de realizar imunoglobulina anti-D nas pacientes Rh negativo.

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MED

CAI NA PROVA

(USP-SP, 2020) Paciente secundigesta, com 9 semanas de gravidez pela data da última menstruação, refere cólica abdominal de forte
intensidade e sangramento vaginal volumoso e espontâneo. Ao exame especular, moderada quantidade de sangue em fundo de saco
posterior, com sangramento ativo. Toque vaginal com colo pérvio para 2 cm.

Qual é a principal hipótese diagnóstica?

A) Abortamento retido.

B) Gestação incipiente.

C) Abortamento inevitável.

D) Incompetência cervical.

COMENTÁRIO

Incorreta a alternativa A. Aborto retido caracteriza-se pela visualização de embrião sem atividade cardíaca e colo uterino impérvio.
Incorreta a alternativa B. Gestação incipiente caracteriza-se por colo uterino impérvio e sinais ultrassonográficos que não permitem
confirmar que se trata de gestação evolutiva, sendo necessário o seguimento ultrassonográfico para observar se será visualizado embrião
com batimentos cardíacos.

Correta a alternativa C. Sangramento vaginal ativo e colo uterino pérvio caracterizam o abortamento inevitável.

Incorreta a alternativa D. Incompetência cervical caracteriza-se por dilatação cervical espontânea e perdas gestacionais tardias de
repetição.

1.5.3 ABORTAMENTO COMPLETO

Quando ocorre a eliminação completa do produto concepcional, dizemos que houve um abortamento completo. Em gestações
mais iniciais, em geral é um processo comum.

Como a paciente se apresenta?

A paciente costuma procurar o pronto-socorro dizendo que apresentou um sangramento em grande quantidade, geralmente
referindo eliminação de um material amorfo e que, após esse processo, o sangramento diminuiu e as cólicas reduziram a intensidade.

Após a eliminação completa, o colo uterino fecha-se e geralmente está impérvio ou fechando-se ao toque vaginal, e o útero
apresenta-se diminuído em relação à idade gestacional.

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MED

Como é o achado ultrassonográfico?

O diagnóstico de certeza somente pode ser obtido por meio da realização de ultrassonografia
transvaginal. Apesar de não haver consenso na literatura, a maioria das referências considera que a presença
de eco endometrial com espessura inferior a 15 mm, no corte longitudinal do útero, indica um abortamento
completo, sem a necessidade de procedimentos terapêuticos. A imagem abaixo apresenta uma ultrassonografia
transvaginal com o endométrio de 9 mm de espessura, confirmando o abortamento completo.

EE

Figura 8. Ultrassonografia pós-abortamento completo com medida do endométrio menor que 15 mm.

Como tratar a paciente?

Diante do diagnóstico de abortamento completo, não há necessidade de condutas terapêuticas de urgência. Caso a paciente se
encontre estável hemodinamicamente e sem queixas, deve-se realizar orientação e alta hospitalar com medicamentos sintomáticos.

Vale lembrar que deve ser colhida tipagem sanguínea e, em caso de Rh negativo, realizar imunoglobulina anti-D.

Nos casos de abortamento completo, pode haver casos em que não há a possibilidade de enviar material para análise
anatomopatológica. Nesses casos, a paciente deve ser orientada a retornar ao serviço em 15 dias para coleta de HCG urinário, a fim
de avaliar a negativação e descartar o diagnóstico de doença trofoblástica gestacional.

1.5.4 ABORTAMENTO INCOMPLETO

O abortamento incompleto ocorre quando há eliminação parcial dos produtos da concepção, sendo mais comum em abortos
mais tardios.

Como a paciente se apresenta?

Na maior parte dos casos, a paciente refere um sangramento de moderada a grande quantidade, podendo haver eliminação de
material amorfo. O sangramento persiste em menor volume após esse episódio.

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Ao exame físico, o útero encontra-se com volume menor do que o esperado para a idade gestacional e o colo uterino encontra-
se pérvio na maior parte dos casos. Em poucos casos, o colo pode estar fechado. Em alguns casos, como já foi citado anteriormente,
a paciente pode chegar eliminando o material, recebendo o nome de abortamento em curso.

Como é o achado ultrassonográfico?

O diagnóstico de certeza, assim como no abortamento completo, deve ser realizado por meio da ultrassonografia. Nesse
caso, espera-se encontrar a presença de material amorfo, com espessura do eco endometrial superior a 15 mm, como pode ser
evidenciado na imagem abaixo:

Figura 9. Aborto incompleto. Observe a espessura endometrial de 23 mm.

Como tratar a paciente?

A conduta clássica é o esvaziamento uterino. E, em geral, essa é a resposta cobrada pelas bancas com o objetivo de resolutividade
dos restos intrauterinos. Porém existe a possibilidade de tratamento expectante, que deverá ser discutida com a paciente – após
avaliar os riscos e benefícios –, a qual deverá tomar sua decisão.

Expectante

Aguardar a expulsão dos restos ovulares. Nos casos de abortamento incompleto, alcança uma taxa de sucesso de 95% em
15 dias, sem aumentar a taxa de complicações. Deve-se adotar a conduta expectante, observando alguns cuidados: ausência de
sangramento importante, ausência de sinais de infecção, presença de pouca quantidade de material (em geral com eco endometrial
menor que 50 mm) e desejo por parte da paciente, que deve ser bem esclarecida.

Ativa

- Medicamentosa

Consiste na administração do misoprostol, que é um análogo da prostaglandina que promove esvaecimento do colo uterino e
contração do útero. Aguarda-se a eliminação dos restos e, após sua ocorrência, realiza-se uma ultrassonografia para confirmar se o
abortamento foi completo (eco endometrial inferior a 15 mm).

- Cirúrgica

Como o colo uterino encontra-se dilatado, na maior parte dos casos, o esvaziamento uterino com curetagem ou aspiração
manual intrauterina (AMIU) são as opções. Lembre-se de que a AMIU é recomendada para gestações iniciais e de pequeno volume.

Sempre deve ser avaliada a tipagem sanguínea e, se a paciente apresentar Rh negativo, deve ser realizada imunoglobulina
anti-D.

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MED

1.5.5 ABORTAMENTO INFECTADO

O abortamento infectado, em geral, é uma complicação do abortamento retido. Em países em que o aborto não é legalizado,
muitas vezes está associado à prática de abortamento inseguro, fora do ambiente hospitalar.

A flora bacteriana envolvida, assim como em todos os processos do trato genital superior feminino, envolve bactérias Gram-
positivas e negativas, além de anaeróbias. Assim como na doença inflamatória pélvica (veja o livro digital sobre esse assunto), a
doença pode propagar-se do útero para os anexos e para a cavidade pélvica, além de haver disseminação hematogênica, levando a
quadros sépticos.

Mioendometrite Salpingooforite Pelviperitonite Sepse

Como a paciente se apresenta?

O quadro clínico da paciente depende do grau de comprometimento. Nos casos mais leves de mioendometrite, a paciente
apresenta dor abdominal, febre, sangramento vaginal e saída de secreção purulenta pela vagina.

Ao exame físico, a paciente pode encontrar-se febril e taquicárdica por quadro séptico. O útero encontra-se doloroso e o colo
uterino encontra-se geralmente pérvio. Ao exame especular, pode ser evidenciada saída de sangue e de secreção purulenta. Em
casos mais graves, a paciente pode evoluir com choque séptico e com disfunção de múltiplos órgãos.

Como tratar a paciente?

Vamos para um raciocínio prático?

Sempre que você se deparar com um foco infeccioso, raciocine de forma semelhante aos casos de abscesso:
conduta ativa para retirar a fonte infecciosa pelo esvaziamento do conteúdo uterino e antibioticoterapia.

Antibioticoterapia
+ Esvaziamento
uterino

Antibioticoterapia intravenosa

Sabe aquele esquema terapêutico que você precisa decorar?

Ele é indicado para abortamento infectado, corioamnionite, infecção puerperal e na doença inflamatória pélvica, isto é, para
ginecologia e obstetrícia.

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Então, se não decorou até hoje, coloque entre suas prioridades de estudo. Abaixo, a combinação terapêutica querida da
obstetrícia:

C G
+
CLINDAMICINA GENTAMINICINA

3 A 5 mg/kg
600 mg IV 6/6h
INTRAVENOSO
900 mg IV 8/8h
1 VEZ AO DIA

Abaixo seguem alguns esquemas alternativos:

AMPICILINA 1 g IV 6/6 h + GENTAMICINA 3–5 mg IV 1x ao dia + METRONIDAZOL 500 mg IV 8/8 h

ou

CEFTRIAXONE 1 g IV 12/12 h + CLINDAMICINA 600 mg IV 8/8 h.

A antibioticoterapia intravenosa, nos casos de endometrite não complicada, deve ser mantida por 48 horas com a paciente
afebril e assintomática e, após, não há necessidade de manutenção de antibióticos por via oral ou de internação. Nos casos de sepse,
deve ser mantida por mais tempo, o que varia, de acordo com os protocolos, entre 7 e 14 dias.

Esvaziamento intrauterino

Nos casos em que haja confirmação da presença de restos ovulares ou de abscesso, deve ser realizado o esvaziamento com
curetagem ou aspiração manual intrauterina.

Fique atento a 4 pontos importantes:

Obs. 1: nos casos de sangramento importante, pode ser empregada a metilergometrina intramuscular para controle antes da
abordagem cirúrgica.

Obs. 2: em casos de perfuração uterina, deve ser realizada laparotomia exploradora.

Obs. 3: nos casos refratários ao tratamento com esvaziamento e antibioticoterapia, pode haver a necessidade de realização de
histerectomia.

Obs. 4: nos casos de sepse, deve ser realizado o tratamento adequado direcionado ao quadro com expansão volêmica e
antibioticoterapia. A conduta, nos quadros de sepse, está detalhada no livro digital sobre o assunto.

E para encerrar e não ser diferente do restante, checar a tipagem sanguínea e, se o Rh for negativo, deve ser administrada
imunoglobulina anti-D.

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1.5.6 ABORTO RETIDO E GESTAÇÃO ANEMBRIONADA

Figura 10. Imagem de embrião com CCN maior que 7 mm e Figura 11. Gestação anembrionada (Fonte: arquivo pessoal dos professores do EMED).
ausência de batimento cardioembrionário (Fonte: arquivo pessoal
dos professores EMED).

Denomina-se aborto retido a ocorrência de morte embrionária ou fetal antes da 20ª semana de gestação,
com retenção do produto conceptual por tempo prolongado (dias a semanas).

Do ponto de vista ultrassonográfico, faz-se o diagnóstico de aborto retido ou óbito embrionário quando
há presença de embrião com comprimento cabeça-nádega ≥ 7 mm e sem atividade cardíaca.

Já a gestação anembrionada ou “ovo cego” é a presença de saco gestacional sem embrião em seu
interior, em geral, após 6 semanas de gestação. Isso pode ocorrer por ausência de desenvolvimento ou por
reabsorção do embrião. O principal critério ultrassonográfico para definição diagnóstica é a ausência de
embrião na presença de saco gestacional com diâmetro interno médio ≥ 25 mm.

Como a paciente se apresenta?

Em ambas as situações, a paciente, em geral, encontra-se assintomática e acaba realizando o diagnóstico durante uma
ultrassonografia. Pode haver desaparecimento dos sintomas associados à gestação, tais como náuseas, vômitos e ingurgitamento
mamário, além de pequenos sangramentos vaginais. Ao exame físico, o útero pode estar menor para a idade gestacional e o colo
encontrar-se impérvio.

Diante do exposto acima, muitas vezes a confirmação de uma gestação anembrionada ou de um aborto retido dependerá da
repetição do exame ultrassonográfico, e isso pode ser cobrado pelas provas de Residência.

Como tratar a paciente?

Existem algumas possibilidades de tratamento para a gestação anembrionada e para o aborto retido. Elas deverão ser discutidas
com a paciente, que, após avaliar os riscos e benefícios, deverá tomar sua decisão.

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Expectante:

Aproximadamente 30 a 50% das pacientes com gestações não evolutivas terão um abortamento completo
após 15 dias do diagnóstico, sendo esse período bem tolerado pelas pacientes. Pode-se aguardar até 4 semanas
para a eliminação, pois, após esse período, o risco de coagulação intravascular disseminada e de infecção torna-se
alto. Em geral, não se aguarda mais do que 15 dias, pois a taxa de sucesso, após esse período, é muito baixa.

Ativa:

Medicamentosa

Esse esquema pode ser realizado com a paciente internada ou ambulatorialmente. Consiste na administração do misoprostol.
Aguarda-se a eliminação do concepto e, quando ela ocorrer, realiza-se uma ultrassonografia para confirmar se o abortamento foi
completo (eco endometrial inferior a 15 mm).

Cirúrgica

Como o colo se encontra impérvio, em geral, administram-se 400 mcg de misoprostol e realiza-se o esvaziamento uterino com
curetagem ou AMIU.

Obs.: é importante lembrar que, em gestações com mais de 12 semanas, há a presença de estruturas ósseas, então recomenda-
se realizar a conduta cirúrgica apenas após a eliminação do concepto.

Depois de detalhar as formas clínicas, vamos praticar com algumas questões?

CAI NA PROVA

(UFPB - 2023) Na anamnese, gestante com idade gestacional estimada em 8 semanas refere sangramento genital vermelho vivo com cólicas,
que cessou após eliminação de "bola de carne" pela vagina. Ao exame: colo impérvio ao toque, com discreto sangramento em "borra de café"
em dedo de luva. Nesse caso, a principal hipótese diagnóstica é:

A) abortamento retido.

B) abortamento completo.

C) ameaça de abortamento.

D) abortamento inevitável.

E) abortamento incompleto.

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MED

COMENTÁRIOS:

Incorreta a alternativa A: no abortamento retido, temos sangramento ausente ou em pequena quantidade e não há eliminação de
material.

temos uma gestante com sangramento vaginal que cessou após eliminação de material pela vagina e, após
Correta a alternativa B:
isso, há melhora do sangramento e colo impérvio. Essas características sugerem um abortamento completo,
que deve ser confirmado pela presença de eco endometrial < 15 mm na ultrassonografia.

Incorreta a alternativa C: na ameaça de abortamento, não há eliminação de material pela vagina.

Incorreta a alternativa D: no abortamento inevitável, o colo uterino está pérvio.
Incorreta a alternativa E: no abortamento incompleto, geralmente, o sangramento não cessa e o colo está pérvio, além disso, o eco
endometrial está > 15 mm.

(SES GO - 2023) Foi feita a opção de conduta expectante em um quadro de aborto espontâneo, com 6 semanas, retido e sem sinais de
infecção. Após quatro semanas, não havendo resolução espontânea do quadro, a conduta indicada para esse caso será:

A) a indução do aborto com misoprostol.

B) a realização de curetagem uterina.

C) a realização de AMIU (Aspiração Manual Intrauterina).

D) a manutenção da conduta expectante.

COMENTÁRIOS:

temos uma gestante com abortamento retido de 6 semanas, em que foi feita conduta expectante por
Correta a alternativa A:
4 semanas. Como não houve resolução espontânea, a conduta deve ser internação da paciente para
esvaziamento uterino. Como o colo provavelmente está impérvio, deve-se primeiro usar o misoprostol para dilatar o colo uterino. O uso
do misoprostol, em grande parte das vezes, já leva à eliminação completa do abortamento, sem necessidade de AMIU ou curetagem.

Incorreta a alternativa B: como se trata de um abortamento retido, com 6 semanas, o mais indicado é usar o misoprostol para resolução do
quadro. Para a realização de AMIU, deve-se primeiro dilatar o colo uterino nos casos de abortamento retido, por isso o uso do misoprostol
está mais indicado.
Incorreta a alternativa C: como se trata de um abortamento retido com 6 semanas, o mais indicado é usar o misoprostol para resolução do
quadro. Para a realização de AMIU, nos casos de abortamento retido, deve-se primeiro dilatar o colo uterino, por isso o uso do misoprostol
está mais indicado.
Incorreta a alternativa D: como já se passaram 4 semanas, a conduta deve ser ativa.

Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho | Curso Extensivo | 2024 29

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MED

(UNESP - 2023) Secundigesta com 8 semanas de gestação comparece para consulta pré-natal em unidade básica de saúde, referindo, há um
dia, dor tipo cólica em baixo ventre, acompanhada de sangramento vivo em pouca quantidade. A conduta correta é:

A) prescrever progesterona micronizada, devido a possibilidade de abortamento inevitável.

B) encaminhar a paciente para uma unidade de atendimento terciário, pois trata-se de abortamento.

C) solicitar ultrassom, pois é a única forma de estabelecer a hipótese diagnóstica nesse momento.

D) realizar exame ginecológico, pois pode ser suficiente para estabelecer a hipótese diagnóstica e orientar a paciente.

COMENTÁRIOS:

Incorreta a alternativa A, pois não existe indicação de progesterona nos casos de ameaça de abortamento. Os estudos não demonstram
alteração de desfecho.
Incorreta a alternativa B, pois não é possível fechar o diagnóstico e, pelo quadro clínico, não há urgência. Além disso, não há necessidade
de um serviço terciário em casos de abortamento.
Incorreta a alternativa C, pois, apesar de a ultrassonografia auxiliar no diagnóstico, a hipótese diagnóstica será formulada pela anamnese
e pelo exame físico. O diagnóstico de certeza vai depender de uma ultrassonografia.

pois o exame ginecológico é fundamental para formularmos as hipóteses diagnósticas e orientarmos

Correta a alternativa D,
a paciente. No caso de colo pérvio, por exemplo, estaremos diante de um abortamento inevitável e é
obrigatório encaminhá-la para realização de ultrassonografia.

(SUS-SP - 2020) Considera-se conduta adequada no aborto retido na 8ª semana de gestação:

A) Orientar a paciente para aguardar a eliminação fisiológica por até 40 dias em uso de antibioticoprofilaxia.

B) Indicar curetagem uterina pelo risco de fenômenos tromboembólicos nos primeiros 7 dias.

C) Orientar a paciente em relação à possibilidade de aguardar a eliminação fisiológica ou esvaziamento uterino com ou sem preparo do colo
uterino.

D) Repetir a ultrassonografia semanalmente para observar absorção fisiológica do feto, por até 40 dias.

E) Prescrever misoprostol diariamente até a eliminação espontânea dos restos placentários.

COMENTÁRIO

Incorreta a alternativa A. Quando se opta pela conduta expectante, nos casos de abortamento, não é indicado o uso da antibioticoprofilaxia.
Incorreta a alternativa B. O risco de coagulopatia associada ao aborto retido aumenta por volta da 4ª semana.

Diante do diagnóstico de aborto retido, a paciente deve ser orientada sobre os riscos e benefícios de cada
Correta a alternativa C.
uma das condutas para que possa optar pela conduta ativa ou expectante.

Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho | Curso Extensivo | 2024 30

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MED

Incorreta a alternativa D. Quando se opta pela conduta expectante, nos casos de abortamento, não é indicado realizar ultrassonografia
seriada a menos que a paciente apresente sangramento sugestivo de que ocorreu o esvaziamento uterino.
Incorreta a alternativa E. Caso a paciente opte por conduta ativa para esvaziamento uterino, o misoprostol será usado para dilatação do
colo uterino, sem indicação de doses diárias.

Agora, para fixar seu conhecimento, guarde esta tabela resumo, que traz todas as características das formas clínicas de abortamento.

FORMAS CLÍNICAS DO ABORTAMENTO

CLÍNICA
CARACTERÍSTICA DO COLO EXAME DE IMAGEM
(sangramento, cólicas)

Sangramento
AMEAÇA DE
intermitente,em pequena Fechado Embrião vivo
ABORTAMENTO
quantidade

Sangramento moderado a Orifício interno do colo Descolamento ovular

ABORTAMENTO EM CURSO
intenso geralmente dilatado Saco gestacional baixo

Material amorfo e
ABORTAMENTO heterogêneo
Sangramento intermitente Geralmente pérvio
INCOMPLETO (espessura endometrial
> 15 mm)

Endométrio fino ou
Fechado (fecha poucas material mínimo
ABORTAMENTO
Diminui de intensidade horas após expulsão
COMPLETO (espessura endometrial até
completa)
15 mm)

Cessação dos sintomas da Morte conceptual

ABORTAMENTO RETIDO gestação, sangramento Fechado (ausência BCF em embrião
discreto ≥ 7 mm)

Retenção prolongada
(> 4 semanas) Restos ovulares
ABORTAMENTO Geralmente pérvio e
INFECTADO Pode ocorrer sangramento doloroso à mobilização Endométrio irregular
discreto, purulento ou não,
febre
Figura 12. Tabela com as principais diferenças entre as formas clínicas.

Como é uma das etapas que eu mais quero que você grave e fixe sobre abortamento, veja abaixo um fluxograma muito prático que
você pode realizar para classificar as formas clínicas pela ultrassonografia. Faça 3 perguntas principais:

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MED

FORMAS CLÍNICAS
EE ≤ 15mm

Abortamento completo Colo Impérvio

Saco gestacional? NÃO

Abortamento incompleto Colo geralmente pérvio
SIM EE > 15mm

Embrião? NÃO Gestação anembrionada Diam SG > 25mm

SIM Gestação
CCN > 7mm incipiente?
Batimentos
NÃO Aborto retido
cardíacos?
Considerar se
SIM
medidas menores

Ameaça de abortamento

Colo pérvio Abortamento inevitável ou em curso Febre Abortamento infectado

Figura13. Fluxograma das principais diferenças das formas clínicas pela ultrassonografia.

Você está firme na diferença das formas clínicas do abortamento e em sua conduta? Se está inseguro, recomendo que você retorne ao
texto e revise. Não tenha pressa. Não saia com a sensação de que leu, mas que daqui a dois dias esquecerá. Como é um tema que é muito
cobrado nas provas, sugiro voltar ou colocar um quadro de resumo na parede até ficar firme.

Se estiver seguro nessa parte dos estudos, prossiga a leitura. Vou continuar a detalhar assuntos interessantes e bastante cobrados em
provas, que são as características ultrassonográficas do abortamento.

1 .6 CARACTERÍSTICAS ULTRASSONOGRÁFICAS DO ABORTAMENTO

As provas de Residência gostam de cobrar os critérios sugestivos de uma gestação que não está evoluindo de forma adequada e
apresenta mau prognóstico.

Para facilitar seu aprendizado, trago, no quadro abaixo, as principais definições ultrassonográficas de gestação não evolutivas:

1. Embrião com CCN ≥ 7 mm sem atividade cardíaca.

2. Ausência de embrião ou vesícula vitelínica na presença de saco gestacional com diâmetro
interno médio ≥ 25 mm; alguns autores consideram que se o saco gestacional tem diâmetro
maior do que 20 mm, já deve ser observado embrião.
3. Ausência de embrião com atividade cardíaca após 2 semanas de ultrassonografia que
evidenciou saco gestacional sem vesícula vitelínica.
4. Ausência de embrião com atividade cardíaca 11 dias após USG que evidenciou saco
gestacional com vesícula vitelínica.

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 OBSTETRÍCIA Sangramento da primeira metade da gestação Estratégia
MED

Abaixo, vou colocar alguns critérios que sugerem mau prognóstico:

- Bradicardia embrionária ou fetal (< 100 bpm).

- Hematoma subcoriônico > 40% da área ovular.

- Descolamento central (retro-ovular).

- Presença de malformações fetais.

- Desenvolvimento embrionário anormal (CCN < 2 DP para a idade gestacional).

- SG muito pequeno comparado ao CCN.

- SG de forma irregular, anômala e distorcida.

- Vesícula vitelínica de dimensões anormais (em média, normal até 6 mm).

- Alterações na circulação trofoblástica e/ou ovariana (insuficiência lútea).

- Ausência de sinal do duplo halo.

- Implantação baixa do saco gestacional.

CAI NA PROVA

(UNIFESP - 2023) Paciente com atraso menstrual de 7 semanas, assintomática, realiza ultrassom obstétrico inicial. Visibilizado saco gestacional
tópico e regular, embrião vivo compatível com a idade gestacional, vesícula vitelínica presente, ausência de áreas de descolamento ovular. Em
região anexial, visibilizada formação cística anecoica de aproximadamente 6 cm de diâmetro, com reforço acústico posterior, sem septos ou
áreas sólidas, vascularização periférica exuberante ao estudo Doppler. Diante desses achados, qual é a conduta recomendada?

A) Expectante, reavaliar imagem anexial em ultrassom seriado.

B) Laparotomia exploradora ainda no 1º trimestre da gestação.

C) Videolaparoscopia eletiva após a 12ª semana de gestação.

D) Solicitar ressonância nuclear magnética e marcadores tumorais.

COMENTÁRIOS:

temos uma gestante com atraso menstrual de 7 semanas em que o ultrassom evidenciou gestação
Correta a alternativa A:
intrauterina, com saco gestacional tópico, embrião vivo e compatível com a idade gestacional. Além disso,
foi observada imagem cística de 6 cm em região de anexo direito, que pode corresponder ao corpo lúteo ou a um cisto complexo. Por isso,
a conduta deve ser expectante com avaliação seriada dessa imagem anexial.

Incorreta a alternativa B: a laparotomia exploradora faz-se necessária somente diante de um quadro de abdome agudo.
Incorreta a alternativa C: a presença de imagem cística em anexos não indica videolaparotomia na gestação, a não ser que a gestante
apresenta abdome agudo como complicação.
Incorreta a alternativa D: não é necessário aumentar a propedêutica diagnóstica nesse caso, a não ser que se observe um crescimento
importante da imagem anexial

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(HOS - 2023) A paciente da questão anterior foi submetida a ultrassom transvaginal que identificou:

Embrião intrauterino, CCN (comprimento cabeça-nádega) medindo 29,8 mm, VV 4,2 mm; batimentos cardíacos ausentes. DMSG de 48,4 mm.

Após exame de imagem, assinale a alternativa que apresenta a conduta mais correta.

A) Internação para curetagem uterina com cureta fenestrada.

B) Misoprostol via vaginal e acompanhamento ambulatorial.

C) Internação para AMIU.

D) Conversa com a paciente sobre a possibilidade de conduta expectante e explicação sobre os prós e os contras de uma conduta ativa
imediata.

E) Alta e repetição de ultrassom em 7 dias para avaliação do desenvolvimento embrionário.

COMENTÁRIOS:

Incorreta a alternativa A, pois a decisão sobre a conduta deve ser compartilhada com a paciente. Além disso, sempre que possível utilizar
a AMIU é melhor do que fazer uma curetagem.
Incorreta a alternativa B, pois até é possível adotar uma conduta medicamentosa ambulatorial por alguns protocolos, mas isso só deve
ser realizado após explicar todas as possibilidades da paciente.
Incorreta a alternativa C, pois a AMIU é uma possibilidade nesse caso, mas somente deve ser realizada caso a paciente opte por conduta
ativa.

Correta a alternativa D, pois há a possibilidade de conduta ativa ou expectante e cabe à paciente decidir qual é o seu desejo.

Incorreta a alternativa E, pois o diagnóstico de aborto retido já foi confirmado com a ausência de BCF em um embrião com mais de 7mm.

(SES DF - 2022) Uma paciente de 38 anos de idade, tercigesta com duas cesáreas anteriores, com seis semanas de gestação, procurou o
pronto-socorro com queixa de sangramento vaginal em pequena quantidade, de início há um dia, com cólicas leves. Ainda não iniciou o pré-
natal. A respeito desse caso clínico e com base nos conhecimentos médicos correlatos, julgue o item a seguir.

Caso não seja visualizado embrião ou o embrião não tenha atividade cardíaca, um novo exame somente deverá ser realizado após 30 dias.

A) Certo.

B) Errado.

COMENTÁRIOS:

Caso não seja visualizado embrião na ultrassonografia, deve-se repetir o ultrassom em 7 a 14 dias. Portanto, a afirmativa está ERRADA.

Correta a alternativa B.

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Agora, vamos aprender as técnicas utilizadas para o esvaziamento uterino, quando indicado:

1 .7 TÉCNICAS PARA ESVAZIAMENTO UTERINO

Como vimos anteriormente, a conduta no abortamento O esvaziamento uterino está indicado nos casos de
dependerá da forma clínica do abortamento, da idade gestacional abortamento incompleto, inevitável, retido ou infectado, mola
e da condição clínica da paciente. hidatiforme e interrupção legal da gestação. É possível realizar esse

Quando a paciente apresenta-se estável procedimento de forma farmacológica ou cirúrgica.

hemodinamicamente, com sangramento pequeno ou ausente O tratamento clássico, e mais cobrado nas provas de
e sem sinais de infecção, é possível a conduta expectante. A Residência nos casos de abortamento, é a curetagem uterina. Nos
decisão entre conduta expectante e esvaziamento uterino deve ser últimos anos, surgiram novas técnicas de esvaziamento uterino e
compartilhada com a paciente. mais protocolos passaram a adotar as condutas expectantes ou

A conduta expectante pode ser realizada por até 4 semanas, medicamentosas para o tratamento do abortamento. O intuito

com orientação adequada da gestante quanto a necessidade dessas novas modalidades é reduzir as complicações associadas

de procurar o hospital se sangramento aumentado ou sinais de à curetagem uterina, como perfuração e formação de sinéquias

infecção. (síndrome de Asherman).

1.7.1 MISOPROSTOL

O misoprostol é a medicação de escolha para o esvaziamento de anestésicos. Por outro lado, temos, como desvantagem, o maior
uterino de forma farmacológica. Dá-se preferência ao misoprostol tempo de resolução do abortamento e sintomas como cólica e
nos casos de abortamento retido, abortamento incompleto e sangramento vaginal.
abortamento após 12 semanas de gestação. Antes do esvaziamento No primeiro trimestre, recomenda-se utilizar 800 mcg a cada
cirúrgico, deve ser utilizado misoprostol para dilatar o colo uterino 3-12h. Já, no segundo trimestre, a dose varia de 200 a 400 mcg a
e não ser necessária a dilatação manual. cada 3-6 horas, lembrando que, na presença de cicatriz uterina, a
As principais vantagens do esvaziamento uterino dose não deve ultrapassar 200 mcg a cada 6 horas. A dose utilizada
farmacológico são: o custo acessível, a não possibilidade de para preparação do colo uterino para AMIU ou curetagem é de 400
perfuração uterina ou formação de sinéquias, a não realização de mcg, 3 horas antes do procedimento.
dilatação manual do colo uterino e a não necessidade da utilização

Idade gestacional dosagem

1º trimestre 800 mcg a cada 3-12h

2º trimestre 200-400 mcg a cada 3-6h

preparação do colo para AMIU ou curetagem 400 mcg 3h antes

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1.7.2 ASPIRAÇÃO INTRAUTERINA

O esvaziamento uterino por aspiração é considerado atualmente uma opção mais segura e tão eficaz quanto a curetagem. É a técnica
de escolha nas gestações precoces, até 12 semanas. É um instrumento barato, de simples manuseio e com uma técnica de fácil aplicação.
A aspiração pode ser realizada através de vácuo elétrico, chamada de aspiração elétrica, ou através de um vácuo manual produzido por uma
seringa e chamado de AMIU.

Figura 14. Aspiração manual intrauterina (AMIU).

A técnica de preparação da paciente é semelhante à da curetagem, com a vantagem de que, em alguns serviços, o procedimento pode
ser realizado sem a necessidade de anestesia geral ou bloqueio de neuroeixo. As complicações, como perfuração e sinéquias, são bem pouco
frequentes, por tratarem-se de um material rombo e que não “raspa” as paredes uterinas. A imagem mostra o dispositivo de AMIU montado.

1.7.3 CURETAGEM UTERINA

A curetagem uterina somente deve ser empregada nos dilatar o orifício do colo uterino para a passagem da cureta. Para
abortamentos com menos de 12 semanas, na indisponibilidade da esse procedimento, empregam-se as chamadas velas de dilatação
realização de aspiração intrauterina. Já, nas gestações com mais de Hegar, que são introduzidas no colo (imagem abaixo, à esquerda).
de 12 semanas ou com material muito abundante, ela é a primeira Após a dilatação, procede-se com a retirada mecânica dos restos
opção. ovulares com a cureta (imagem abaixo, à direita).

Antes da curetagem em si, pode haver a necessidade de

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Figura 15. Figura à esquerda: velas de Hegar. Figura à direita: curetas.

A perfuração uterina é a complicação mais frequente na Vou aproveitar o “gancho” e relembrá-los de que, após a
curetagem. Caso ela ocorra, o procedimento deve ser interrompido, 12ª semana de gestação, o feto apresenta espículas ósseas e a
e a paciente deve ser observada. Caso ela apresente instabilidade curetagem uterina direta provoca risco de perfuração uterina. Você
hemodinâmica, deve ser realizada laparotomia exploradora deve primeiro induzir com misoprostol, aguardar a expulsão e,
devido ao extravasamento de sangue para a cavidade abdominal, somente após, iniciar a curetagem.
provocado pela perfuração.

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CAI NA PROVA

(SES PE - 2023) Paciente primípara na 8ª semana de gestação procurou a emergência obstétrica com queixa de sangramento e dor em baixo
ventre tipo cólica. Ao exame, no toque vaginal, percebeu-se o colo uterino pérvio e presença de sangramento.
Baseando-se em evidências atuais, qual das opções terapêuticas abaixo é a menos recomendada?

A) Curetagem uterina
B) Aspiração manual intrauterina
C) Misoprostol
D) Mifepristone
E) Expectante

COMENTÁRIOS:

temos uma gestante com abortamento em curso ou inevitável, uma vez que a paciente apresenta
Correta a alternativa A:
sangramento vaginal associado a colo uterino pérvio. A curetagem pode ser realizada, mas não é atualmente
a opção de escolha, por aumentar os riscos de perfuração uterina.

Incorreta a alternativa B: a aspiração manual intrauterina é a principal opção terapêutica para os abortamentos precoces.
Incorretas as alternativas C e D: o misoprostol ou mifepristone são medicações que podem ser utilizadas para ajudar na eliminação do
produto do abortamento.
Incorreta a alternativa E: a conduta expectante pode ser realizada caso a gestante esteja estável e com sangramento em pequena
quantidade.

Ufa!
Terminamos o primeiro tema.
Parabéns!

Sei que estou detalhando um tema triste da obstetrícia,

porém ele é muito cobrado pelas bancas. Mas dê um voto de
confiança para o útero. Acredite no potencial de uma gestação
saudável.

Preciso, de verdade, que você leia com muita atenção e

carinho.

Agora, peço para você não perder sua atenção para a

segunda etapa deste livro. Se está cansado, não pare agora! Faça
um intervalo, tome uma água e não deixe de terminar os 3 tópicos
de estudo. Todos os 3 grandes temas são cobrados pelas bancas!

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CAPÍTULO

2.0 GESTAÇÃO ECTÓPICA

Vamos para a segunda parte das hipóteses que você deve
sempre excluir quando uma gestante se queixa de sangramento
do primeiro trimestre da gestação e não se encontra imagem
intrauterina na ultrassonografia.
A gestação ectópica continua sendo uma patologia com
elevada morbimortalidade materna, sendo a principal causa de
mortalidade materna no primeiro trimestre da gestação.
Com o acesso mais precoce da dosagem da fração beta
da gonadotrofina coriônica humana (β-hCG) e também da
ultrassonografia transvaginal (USTV), o diagnóstico está cada vez
mais precoce e está sendo realizado em uma fase mais inicial, antes
que ocorra a ruptura tubária.

A gestação ectópica é responsável por 6 a 13% das mortes no período gestacional e a principal causa de mortalidade materna no
primeiro trimestre da gestação.

2.1 DEFINIÇÃO

A gestação ectópica é definida quando a implantação e desenvolvimento do embrião ocorre fora da cavidade corporal uterina.

A gestação ectópica pode ser diagnosticada na forma

ÍNTEGRA ou ROTA, o que vai diferenciar principalmente a clínica e
a conduta. Além disso, o termo "ABORTAMENTO TUBÁRIO" é dado
para as gestações ectópicas que evoluíram naturalmente para a
eliminação espontânea em uma conduta expectante.

GRAVIDEZ HETEROTÓPICA: é definida quando ocorre uma

gestação intrauterina combinada com uma extrauterina. Houve um
aumento da incidência dos casos com as técnicas de reprodução
assistida, elevando para 1% dos casos de gestações ectópicas pós-
FIV.

Figura 16. Gestação heterotópica.

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2.2 LOCALIZAÇÃO

Figura 17. Principais localizações da gestação ectópica.

A gestação ectópica TUBÁRIA ocorre entre 90 e 95% dos

casos, sendo que a porção AMPOLAR da tuba uterina é a localização
mais comum.

Porém, outras localizações também podem ocorrer e são de

localizações atípicas em 10% dos casos: porção intersticial da tuba,
ovário, cérvix, cicatriz da cesárea ou na cavidade abdominal.

Figura 18. Gestação ectópica à direita. (Fonte: acervo dos professores do EMED).

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CAI NA PROVA

(AMP - 2023) A gravidez tubária representa 95% das gestações ectópicas. O ovo fertilizado pode se locar em qualquer posição da trompa,
dando origem às gestações tubárias. Qual é o local da trompa mais frequente onde o ovo pode se implantar?

A) Istmo.

B) Ampola.

C) Interstício.

D) Extremidade fimbrial.

E) Cavidade abdominal

COMENTÁRIOS:

A gravidez TUBÁRIA ocorre em 90 a 95% dos casos de gestação ectópica, sendo que a porção AMPOLAR da tuba uterina é a localização
mais comum. Porém, outras localizações também podem ocorrer e são atípicas em 10% dos casos: porção intersticial da tuba, ovário, cérvix,
cicatriz da cesárea ou na cavidade abdominal. Portanto, está correta a alternativa B.

Correta a alternativa B.

2.3 QUADRO CLÍNICO

A suspeita clínica irá depender da evolução da gestação Na gestação ectópica ÍNTEGRA, a dor geralmente é em
ectópica. O mais comum é a gestação ectópica ser diagnosticada na cólicas e a história clínica pouco esclarecedora. Porém pode cursar
forma ÍNTEGRA ou ROTA. com a tríade clássica de DOR ABDOMINAL, ATRASO MENSTRUAL

No ABORTAMENTO TUBÁRIO, a paciente apresenta clínica e SANGRAMENTO GENITAL. Como os sinais e sintomas são pouco

de sangramento vaginal discreto e queda dos níveis de beta-hCG. A esclarecedores, pode lançar mão de exames subsidiários como o

resolução da gestação é espontânea e a conduta expectante. β-hCG e a USTV.

TRÍADE CLÁSSICA

ATRASO SANGRAMENTO DOR

MENSTRUAL GENITAL ABDOMINAL

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Indo um pouco mais a fundo, um sinal sugestivo de gestação ectópica é o fenômeno ou a reação de Arias-Stella. Essa é uma reação
endometrial encontrada na gestação ectópica devido a uma resposta fisiológica da mucosa endometrial à presença de tecido corial. Isto é,
uma reação intrauterina (endometrial) de uma gestação de localização fora da cavidade uterina.

Os sintomas mais intensos estão relacionados à ROTURA TUBÁRIA, então atenção ao quadro clínico da gestante.

A característica da dor, na gestação ectópica ROTA, é SINCOPAL e LANCINANTE.

Quanto ao estado hipovolêmico da gestação ectópica rota, a gestante apresenta palidez, taquicardia e hipotensão arterial sem perda
sanguínea visível.

Já no ABDOME, é encontrado descompressão brusca positiva (Blumberg positivo), diminuição de ruídos hidroaéreos intestinais e
HEMOPERITÔNIO. E, neste ponto, vamos relembrar os sinais clínicos do hemoperitônio:

• Sinal de Laffont: dor escapular devido à irritação diafragmática pelo hemoperitônio.

• Sinal de Proust: também conhecido como grito de Douglas, é a dor intensa à palpação do fundo de saco posterior vaginal.
• Sinal de Cullen: é a presença de equimose periumbilical devido ao sangramento retroperitoneal. Pode ser acompanhada pelo
sinal de Grey-Turner (equimose dos flancos).
O útero apresenta-se ligeiramente aumentado e amolecido e, em metade dos casos, pode ser palpável tumoração anexial.

Para que você possa fixar, relato um momento de experiência pessoal: nunca me esqueço isto que aprendi na Residência Médica,
quando uma gestante chegou carregada no colo pelo marido, desacordada, pálida e quase inconsciente, trazendo o cartão de pré-natal na
mão e beta-hCG positivo. Nesse instante, ouvi meu chefe gritar:

Sinais de choque hipovolêmico em uma gestante no primeiro trimestre é igual à LAPAROTOMIA

EXPLORADORA DE EMERGÊNCIA.

Quer saber o final da história? Muito sangue em cavidade e salpingectomia da tuba acometida, mas a paciente sobreviveu e, após 2
anos, retornou grávida com evolução intrauterina normal. Um final feliz que poderia ser catastrófico se ocorresse um atraso diagnóstico.

Chega de nostalgia e vamos continuar com os fatores de risco?

2 .4 FATORES DE RISCO

Veja que, nessa etapa, a recorrência da doença é comum e geralmente infecções e patologias que afetam o endométrio e a tuba uterina
podem ser fatores de risco para a gestação ectópica. Veja abaixo os fatores de risco:

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- Gestação ectópica prévia (recorrência de 15%).

- Cirurgia tubária prévia (laqueadura tubária, reanastomose tubária).

- Infertilidade (técnicas de fertilização assistida).

- Doença inflamatória pélvica (principalmente a infecção por Clamydia).

- Endometriose.

- Usuárias de dispositivo intrauterinos (DIU).

- Anticoncepção de emergência.

- Tabagismo.

CAI NA PROVA

(RJ - INSTITUTO NACIONAL DE TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA - INTO - 2022) O prìncìpal fator de risco associado à gravìdez ectópica é:

A) Etnia caucasiana

B) Adenomiose

C) Idade maior que 25 anos

D) Sexarca tardia

E) Doença inflamatória pélvica

COMENTÁRIOS:

Incorreta a alternativa A: etnia caucasiana não é fator de risco para gestação ectópica.
Incorreta a alternativa B: adenomiose não é fator de risco para gestação ectópica.
Incorreta a alternativa C: idade maior que 25 anos não é fator de risco para gestação ectópica.
Incorreta a alternativa D: sexarca tardia não é fator de risco para gestação ectópica.

Correta a alternativa E: doença inflamatória pélvica é um dos principais fatores de risco para gestação ectópica.

2.5 DIAGNÓSTICO

O objetivo é diagnosticar o mais precocemente, ainda na gravidez ectópica íntegra, para reduzir o risco de rotura tubária e aumentar o
sucesso da conduta conservadora.

Na vigência de atraso menstrual, dor abdominal e sangramento genital, deve ser levantada a suspeita de gestação ectópica e o
diagnóstico complementado com β-hCG e ultrassonografia transvaginal.

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A ultrassonografia transvaginal é o exame de preferência, Na gestação ectópica, o exame consiste em avaliar a massa
utilizado para confirmar uma gestação tópica com a visualização anexial conforme seu aspecto (hematossalpinge, presença de anel
de saco gestacional ou de restos ovulares. Geralmente, a tubário e de embrião vivo).
ultrassonografia consegue visualizar o saco gestacional intrauterino Alguns pontos para os quais preciso que você fique atento:
na 5ª semana de gestação e, no ovário, a presença de corpo lúteo.

No caso de beta-hCG positivo > 2.000 mUI/mL, devemos visualizar uma gestação intrauterina na ultrassonografia transvaginal.
Exceto nos casos de gestações gemelares, que podem aumentar o valor para 3.500 mUI/mL. Por isso, a maioria dos protocolos utiliza
como referência o valor de 3.500 mUI/ml.

Se acaso os valores do beta-hCG forem < 3.500 mUI/mL e USTV não confirmar gestação tópica ou ectópica, devem-se repetir
os valores de beta-hCG a cada 48 horas.

Cuidado, pois você pode estar diante de uma GESTAÇÃO INICIAL, ainda não visível e tópica. Em uma gestação viável, tópica, os
valores de beta-hCG aumentam 50% ou mais a cada 48 horas.

Para facilitar, deixo abaixo um fluxograma que vai ajudar no raciocínio diagnóstico da gestação ectópica.

Atraso menstrual + sangramento + dor pélvica

B-hCG quantitativo + US transvaginal

Saco gestacional tópico Cavidade uterina vazia

GESTAÇÃO Avaliar anexos

TÓPICA

Ausência de massa anexial Massa anexial extraovariana

B-hCG quantitativo B-hCG quantitativo GESTAÇÃO

< 3500UI ≥ 3500UI ECTÓPICA

Repetir B-hCG
e USTV em 48h

Valores duplicaram Valores sobem menos que 50%

GESTAÇÃO Gravidez inviável

TÓPICA
ou ECTÓPICA

Figura 19. Fluxograma da interpretação e associação de resultados do β-hCG e da ultrassonografia (Fonte: Manual de alto risco - MS - 2022).

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Vamos aproveitar para treinar respondendo a uma questão?

CAI NA PROVA

(UNICAMP - 2023) DISCURSIVA

Mulher, 29a, gestante de nove semanas procura o Pronto Atendimento com dor em baixo ventre e pequeno sangramento via vaginal há um
dia. Exame físico: bom estado geral; corada; PA=122x74mmHg; FC=88bpm. Abdome indolor à palpação, sem visceromegalias. Ginecológico:
especular=presença de pequena quantidade de sangue escuro em saco vaginal, sem saída ativa de colo uterino; toque= útero em
anteversoflexão, consistência amolecida, aumentado para oito semanas, colo impérvio, anexos palpáveis e indolores. Beta HCG=5.000UI/mL.
Ultrassonografia transvaginal: útero em anteversoflexão, medindo 79x48x60mm (volume=118,31cm³); miométrio de textura homogênea;
endométrio heterogêneo medindo 10 mm; ovário direito medindo 23x22x11mm (volume=2,9cm³) e ovário esquerdo medindo 21x14x19mm
(volume=2,9cm³). A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA É:

COMENTÁRIOS:

Temos uma gestante com atraso menstrual de 8 semanas, sangramento vaginal e dor em baixo ventre. Como apresentou BHcg de
5.000UI/mL e sem gestação intrauterina, trata-se de uma gestação ectópica.

Resposta: Gestação ectópica

(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN - HIAE - 2023) Mulher, 26 anos de idade, profissional do sexo, dá entrada em pronto-socorro com dor
tipo cólica suprapúbica de moderada intensidade e sangramento genital discreto. DUM: há 6 semanas. Uso irregular de preservativo. 2G1P
normal 1A provocado. Refere ISTs prévias com tratamentos adequados. Faz uso de PREP devido à exposição de risco.

Ao exame: bom estado geral, hidratada, FR: 20 irpm, FC: 98 bpm, PA: 90 × 50 mmHg. Abdome doloroso à palpação, sinal de Laffont positivo.
Especular: pequena quantidade de sangramento acastanhado coletado em fundo vaginal. Toque vaginal: colo grosso, posterior, impérvio
amolecido, doloroso.

O diagnóstico mais provável, entre as opções abaixo, é:

A) abortamento em curso.

B) prenhez ectópica rota.

C) sangramento por implantação.

D) ameaça de aborto.

COMENTÁRIOS:

Incorreta a alternativa A: no abortamento em curso, temos o colo pérvio e não há sinais de abdome agudo hemorrágico.

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MED

temos uma paciente com atraso menstrual, dor moderada e sangramento vaginal discreto. No exame
Correta a alternativa B:
físico, a paciente está hipotensa e com sinal de Laffont ( dor subescapular por irritação do nervo frênico),
indicando abdome agudo hemorrágico. O quadro é sugestivo de gestação ectópica rota.

Incorreta a alternativa C: no sangramento por implantação não temos sinais de instabilidade hemodinâmica nem de abdome agudo
hemorrágico.
Incorreta a alternativa D: na ameaça de abortamento não temos instabilidade hemodinâmica nem sinais de abdome agudo hemorrágico.

(SES DF - 2023) Uma gestante de 9 semanas e 5 dias, datada pela última menstruação, procura atendimento por apresentar sangramento
vaginal em pequena quantidade há dois dias, associado à dor em região hipogástrica de intensidade moderada. Ao exame físico, sangue em
pequena quantidade coletado em fundo de saco vaginal, sem sangramento ativo, dor intensa no toque vaginal, com colo impérvio. Abdome
plano, flácido, dor à palpação de fossa ilíaca direita. Os sinais vitais são: PA: 100x60 mmHg, FC 80 bpm, stO₂ 98%. Tendo em vista esse caso
clínico e os conhecimentos médicos correlatos, julgue o item a seguir.

É importante afastar a possibilidade de gravidez ectópica.

A) Certo.

B) Errado.

COMENTÁRIOS:

SEMPRE que temos um quadro de sangramento de primeira metade, sem um ultrassom prévio com gestação tópica, devemos aventar
a possibilidade de uma gestação ectópica.

Na gestação ectópica ÍNTEGRA, a dor geralmente é em cólicas e a história clínica é pouco esclarecedora. Porém, pode cursar com a
tríade clássica de DOR ABDOMINAL, ATRASO MENSTRUAL e SANGRAMENTO GENITAL. Como os sinais e sintomas são pouco esclarecedores,
pode-se lançar mão de exames subsidiários como o β-hCG e a USTV.

Portanto, a afirmativa está CORRETA.

Correta a alternativa A.

(UERJ - 2023) Mulher de 32 anos, GIIIP0AII, procura emergência ao apresentar sangramento vaginal, tipo “borra de café”, em pequena
quantidade. Refere beta-HCG, há três dias, no valor de 145 mUI/mL. Ao exame especular, observa-se sangramento escurecido em fundo
de saco vaginal sem saída ativa pelo orifício externo do colo. Ao toque vaginal, verificam-se útero intrapélvico e colo uterino fechado. Na
emergência, é realizada ultrassonografia transvaginal que demonstra útero em AVF, com endométrio medindo 28mm, sem imagem compatível
com saco gestacional; corpo lúteo à esquerda e anexos sem alterações; e novo beta-HCG no valor de 554 mUI/mL. Diante desse quadro
clínico, o diagnóstico é:

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MED

A) mola hidatiforme

B) gestação ectópica

C) gestação em curso

D) abortamento incompleto

COMENTÁRIOS:

Incorreta a alternativa A, pois, na mola hidatiforme, visualizaríamos achados típicos, como a presença de vesículas na ultrassonografia,
além de outros sinais clínicos, como altura uterina maior do que a idade gestacional pela DUM, hiperêmese e saída de vesículas com o
sangramento.
Incorreta a alternativa B, pois, para falarmos em gestação ectópica, deveríamos ter visualizado uma imagem anexial.

Correta a alternativa C, pois trata-se de uma gestação que está evoluindo, mas ainda não podemos afirmar nada sobre ela.

Incorreta a alternativa D, pois, em um abortamento incompleto, não haveria aumento de HCG.

(USP - 2022) Mulher de 28 anos de idade, chega ao Pronto-

Socorro com queixa de dor de forte intensidade em hipogástrio
acompanhada de sangramento vaginal de pequena quantidade.
Na anamnese, relata um abortamento espontâneo há 18 meses.
Refere data da última menstruação em 08/10/2021. Refere ser
diabética tipo I há 15 anos. Ao exame clínico: descorada ++/4, PA 90
x 51 mmHg, FC 110 bpm, FR 23 rpm. Dor à palpação profunda com
sinal de descompressão brusca presente em fossa ilíaca direita. No
toque vaginal, o colo do útero é posterior, levemente amolecido,
impérvio e com dor à mobilização. Foram recebidos os seguintes
resultados de exames: Hb 9,1 g/dl, Ht 28,2%, leucócitos 12.83 mil/
mm³, plaquetas 175 mil/mm3 e beta-HCG 1820 mUI/ml. A imagem
do ultrassom é apresentada.
Com base no quadro clínico e ultrassonográfico, qual é o diagnóstico?

A) Abortamento tubário.

B) Gravidez de sítio desconhecido.

C) Gravidez ectópica.

D) Gravidez incipiente.

COMENTÁRIOS:

Incorreta a alternativa A: no abortamento tubário, não veríamos um saco gestacional bem definido na região de anexos.

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Incorreta a alternativa B: a gravidez não é de sítio desconhecido, ela está na região de anexo direito, mais provavelmente na tuba uterina
direita.

temos uma gestante ( B-hCG positivo) com sangramento leve e dor forte em hipocôndrio direito associados
Correta a alternativa C:
à hipotensão, taquicardia, descompressão brusca positiva à direita e dor à mobilização do colo uterino.
Diante desse quadro clínico, a principal hipótese diagnóstica é gestação ectópica. Na ultrassonografia, podemos observar que a cavidade
uterina está vazia e, na região de anexo direito, há uma imagem anecoica arredondada sugestiva de saco gestacional, confirmando o
diagnóstico de gestação ectópica.

Incorreta a alternativa D: na gravidez incipiente, não teríamos o quadro clínico de abdome agudo hemorrágico (descompressão brusca
positiva, hipotensão, taquicardia, dor à mobilização do colo uterino).

2.6 TRATAMENTO

Devido a diagnósticos cada vez mais precoces em pacientes assintomáticas, está-se optando pela utilização de métodos não invasivos.
Consequentemente, são propostas mais opções terapêuticas, como condutas expectantes e medicamentosas com metotrexato (MTX) de
forma sistêmica ou local, guiado por ultrassom; ou o tratamento cirúrgico com salpingectomia ou salpingostomia por via laparotômica ou
laparoscópica.

2.6.1 CONDUTA EXPECTANTE

A conduta expectante não está bem estabelecida e foi inconclusiva por revisão Cochrane. Ela pode ser adotada com evolução para a
cura espontânea, variando de 48 a 100% quando acompanhada por dosagens seriadas em declínio do β-hCG. É uma conduta definida para o
ABORTAMENTO TUBÁRIO.

Abaixo, quero que você decore e entenda os principais critérios para o sucesso da conduta expectante. Veja que são sinais de que a
gestação é inicial e está regredindo espontaneamente.

BAIXO VALOR DE β-hCG

(< 2.000 mUI/mL)

Conduta DECLÍNIO DOS TÍTULOS DE β-hCG

EM 48 HORAS
expectante

AUSÊNCIA DE SACO GESTACIONAL

NA ULTRASSONOGRAFIA

Essas pacientes apresentam maior segurança para a conduta expectante, sem a necessidade de uso de quimioterápicos, quando
apresentam títulos baixos de β-hCG e declínio dos títulos em 48 horas.

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2.6.2 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Querido aluno, atenção para esta

parte do texto que considero uma das
mais importantes para seu estudo da
gestação ectópica!

A medicação de escolha para o tratamento medicamentoso Efeitos colaterais do MTX: distensão, dor abdominal,
da gestação ectópica é o metotrexato (MTX), um antagonista do sangramento genital, aumento do beta-hCG no 1º e 4º dia após
ácido folínico. Ele age nas células trofoblásticas de divisão rápida e o MTX. Além de náuseas, vômitos, irritação gástrica, estomatite,
impede sua multiplicação. Como há risco de persistência do tecido tontura, neutropenia, pneumonite e alopecia reversível.
trofoblástico com o metotrexato, é imprescindível o controle do Pare agora e fique atento para este quadro, que é minha
nível sérico do beta-hCG. aposta para você decorar, decorar e decorar!

CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO DO METOTREXATO

ESTABILIDADE
β-hCG MASSA ANEXIAL BCF HEMODINÂMICA PACIENTE
DESEJO DE
< 5.000 mUI/mL < 4 CM AUSENTE ECTÓPICA ÍNTEGRA GRAVIDEZ FUTURA

• Divergências na literatura:
• Parâmetro mais • BCF: batimento Ausência de dor • Termo de
• Zugaib Obstetrícia: < 4cm
importante cardíaco fetal abdominal consentimento assinado
• Tratado FEBRASGO: < 3,5cm

DECOROU o quadro acima? De verdade?

Se tem um quadro de gestação ectópica que quero que grave é esse! Não conseguiu decorar? Então transcreva-o e coloque-o na
parede de seu quarto e olhe para ele até passar nas provas.

Agora, sim, vamos prosseguir.

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Uma vez indicado o tratamento medicamentoso com metotrexato, é importante avaliar a existência de contraindicações:

• Gravidez intrauterina concomitante (heterotópica).

• Recidiva de gravidez ectópica na mesma tuba.
• Declínio de títulos de β-hCG antes do tratamento.
• Amamentação.
• Anemia.
• Leucopenia (leucócitos < 2.000 células/mm3).
• Trombocitopenia (plaquetas < 100.000).
• Vigência de doença pulmonar, disfunção hepática, renal.
Abaixo, descrevo os esquemas terapêuticos recomendados que você deve saber. Geralmente, o mais utilizado é o esquema em DOSE
ÚNICA, já que são necessários menos dias de internação, e ele apresenta poucos efeitos colaterais.

ESQUEMA DOSE ÚNICA:

METOTREXATO: 50 mg/m2 por via intramuscular em dose única*.
*Controlar com dosagem do β-hCG no 4º e no 7º dia após a dose.

Se ocorrer redução de 15% do valor do β-hCG entre o 4º e o 7º dia, é sinal de bom prognóstico e de que se deve seguir com dosagens
de beta-hCG semanais até negativar. Se redução menor que 15% no 7º dia, deve-se repetir nova dose de MTX. Se não houver queda dos
títulos, realizar cirurgia.

O esquema em múltiplas doses é uma opção. Apesar de geralmente não ser a primeira escolha, você pode deparar-se com ela em
alguma questão. Geralmente é uma opção terapêutica para casos de critérios para o tratamento medicamentoso mais próximos do limite.

ESQUEMA MÚLTIPLAS DOSES:

METOTREXATO: 1 mg/kg (nos dias 1, 3, 5 e 7) + LEUCOVIRINA (ácido folínico) 0,1 mg/kg (nos dias alternados 2,
4, 6 e 8).
* Controle com dosagem do β-hCG no primeiro dia da aplicação e antes de aplicar nova dose.

Avaliar a redução de 15%, nesse intervalo, para considerar tratamento adequado. Não se deve dar mais que 4 doses de MTX. Outro
ciclo de 4 doses poderá ser repetido apenas após 14 dias.

ACOMPANHAMENTO

É realizado por meio da dosagem semanal do β-hCG até ficar NEGATIVO. Em geral, ficam negativos em torno de 4 a 6 semanas.

Você pode perguntar agora qual é a chance de essa forma de tratamento dar certo. A taxa de sucesso do tratamento com MTX,
independentemente da via de administração, varia de 75% a 96% (média de 80%). Porém a falha do tratamento é muito preocupante, pelo
risco da rotura tubária.

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Lembre-se de que NÃO está recomendada a ultrassonografia transvaginal seriada para controle de tratamento, pois ela é incapaz de
detectar resposta ou falha do tratamento. Exceção está nos casos de suspeita de rotura tubária.

NÃO ESQUEÇA: está recomendada a profilaxia com a imunoglobulina anti-D em TODAS as gestantes Rh negativo com gravidez
ectópica.

Devido à relevância do tópico abordado, vou comentar sobre algumas opções para a indicação da conduta
medicamentosa e outros esquemas terapêuticos.

São consideradas uma alternativa para orientação da conduta as recomendações indicadas pelo NICE (National
Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health):

• β-hCG < 1.500 mUI/mL e massa anexial menor que 3,5 cm: MTX.
• β-hCG > 5.000 mUI/mL: indicado cirurgia.
• β-hCG entre 1.500 e 5.000 mUI/mL: indicado MTX ou cirurgia.

Ou, também, foi elaborado o índice de Elito-Camano, que glicose hipertônica utilizada por laparoscopia ou ultrassonografia
utiliza um score para orientar a conduta entre videolaparoscopia transvaginal.
ou medicamentosa pelo metotrexato com dose única. Além disso, pode associar a utilização do cloreto de potássio
Quanto às alternativas terapêuticas, estão sendo estudados com o objetivo de provocar assistolia em embriões com BCF
outros protocolos com o metotrexato, como o esquema em dose presentes de gestações ectópicas. É uma alternativa para gestações
dupla, esquemas em múltiplas doses, porém esses esquemas de cicatrizes de cesáreas, na gestação cervical ou até nos casos de
apresentaram eficácia semelhante ao esquema em dose única. gestações heterotópicas, como fármaco isolado.
Existem, também, estudos com a associação da MIFEPRISTONA e Veja abaixo como cai nas provas! Vamos treinar algumas
o GEFITINIBE, diminuindo o tempo para o β-hCG negativar, além questões?
de estudos com outros fármacos, como as prostaglandinas e a

CAI NA PROVA

(SES GO - 2023) O metotrexato é um medicamento utilizado para tratar a gestação ectópica. Constitui contraindicação para esse tratamento:

A) massa anexial ≤ 3,5 cm.

B) estabilidade hemodinâmica.

C) embrião morto.

D) trombocitopenia.

COMENTÁRIOS:

Atenção, Estrategista! O examinador quer saber a contraindicação ao uso de metotrexato na gestação ectópica.

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Incorreta a alternativa A: para o uso de metotrexato, a massa anexial deve ter menos de 3,5 cm.
Incorreta a alternativa B: para o uso de metotrexato, a paciente deve apresentar estabilidade hemodinâmica.
Incorreta a alternativa C: embrião morto é uma indicação ao uso de metotrexato. Se o embrião estiver vivo, essa medicação pode ser
utilizada com aplicação local.

trombocitopenia é uma contraindicação ao uso de metotrexato, pois essa medicação pode piorar ainda
Correta a alternativa D:
mais essa condição.

(SUS-SP - 2020) Para tratamento conservador da gravidez ectópica íntegra, é correto afirmar que:

A) a embolização de artérias uterinas é indicada nos casos de massa anexial em expansão.

B) o cloreto de potássio pode ser injetado em massa anexial que for menor que 3 cm.

C) o misoprostol pode ser empregado por via vaginal nos casos em que a massa anexial é inferior a 3 cm e não há batimentos cardíacos
fetais.

D) o metotrexato pode ser usado por via intramuscular se a massa tubária for menor que 3,5 cm e o beta-hCG menor que 5.000 mUI/mL.

E) a exérese do segmento tubário afetado por meio de videolaparoscopia preserva mais adequadamente o futuro reprodutivo.

COMENTÁRIO

Incorreta a alternativa A. A embolização das artérias uterinas não é indicada nos casos de gestação anexial.
Incorreta a alternativa B. O cloreto de potássio é uma opção para gestações ectópicas com BCF presentes. Diante de massa anexial menor
do que 3,5 cm e ausência de batimentos cardíacos embrionários, é possível realizar conduta expectante.
Incorreta a alternativa C. Diante de massa anexial menor do que 3,5 cm e ausência de batimentos cardíacos embrionários, é possível
realizar conduta expectante. Vale ressaltar que misoprostol não é utilizado no tratamento da gestação ectópica, uma vez que é indicado
para auxiliar no esvaziamento uterino.

Diante de massa anexial menor do que 3,5 cm e β-HCG menor do que 5.000 mUI/mL, assim como ausência
Correta a alternativa D.
de batimentos cardíacos embrionários e estabilidade hemodinâmica, é possível optar por conduta
conservadora com tratamento com metotrexato.

Incorreta a alternativa E. A salpingectomia do segmento tubário afetado não tem maior benefício em preservar o futuro reprodutivo.

(UNICAMP - 2019) Mulher, 20a, G1P0A0C0, idade gestacional 8 semanas e 3 dias, comparece ao pronto atendimento com queixa de
sangramento vaginal em pequena quantidade e dor em fossa ilíaca esquerda há 1 dia. Traz beta-HCG sérico coletado há dois dias de 1.800
mUI/mL.

Exame físico: Abdome: pouco doloroso à palpação com descompressão brusca dolorosa negativa; Toque vaginal: útero discretamente
aumentado de volume e anexo esquerdo palpável e doloroso. Ultrassonografia transvaginal: saco gestacional de 3 cm em anexo à esquerda,
sem visualização de batimentos cardiofetais, sem líquido livre na cavidade. β-HCG sérico, colhido hoje, é de 4.000 mUI/mL.

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A CONDUTA É:

A) Expectante com retorno em 24 horas para ultrassonografia.

B) Expectante com retorno em 72 horas para beta-HCG.

C) Prescrever metotrexato e colher beta-HCG em 72 horas.

D) Cirurgia salpingectomia à esquerda.

COMENTÁRIO

Separando os dados de importância da questão: gestante com sangramento vaginal pequeno, estável e sem sinais clínicos de rotura
(sem líquido livre na cavidade, beta-hCG de 4.000 mUI/mL (< 5.000 mUI/mL), saco gestacional de 3 cm (< 4 cm), sem BCF. Estamos diante de
critérios compatíveis para tratamento conservador.
Incorreta a alternativa A. De acordo com o caso clínico, paciente está estável, com critérios para tratamento medicamentoso com
metotrexato. Não se deve aguardar de forma conservadora, pois o β-hCG está subindo e pode aumentar o risco de rotura da gestação
ectópica.
Incorreta a alternativa B. Não se deve realizar a conduta expectante, pois o β-hCG está subindo, e pode ocorrer a rotura da gestação
ectópica. Nesse caso, a paciente apresenta critérios para o tratamento medicamentoso com metotrexato.

Paciente apresenta critérios para o tratamento medicamentoso com metotrexato e, após iniciado o
Correta a alternativa C.
tratamento em dose única, deve-se controlar o β-hCG no 4º e no 7º dia após a aplicação.

Incorreta a alternativa D. Paciente primigesta, sugestivo de gestação ectópica íntegra, apresenta critérios para conduta por tratamento
medicamentoso com objetivo de preservação da tuba uterina acometida.

(SURCE - 2018) Paciente procura emergência referindo atraso menstrual, sangramento transvaginal em pequena quantidade e dor abdominal.
Após propedêutica diagnóstica, evidencia-se beta-hCG quantitativo de 900 mUI/ml em curva decrescente, ultrassonografia transvaginal sem
evidência de imagem sugestiva de gestação intrauterina, massa anexial de 2,8 cm e ausência de líquido livre. Durante toda a avaliação, ela
manteve-se estável hemodinamicamente e sem sinais de peritonite. Qual a melhor conduta a ser adotada?

A) Laparoscopia.

B) Laparotomia.

C) Expectante.

D) Metotrexato.

COMENTÁRIO

Incorretas as alternativas A e B. Diante de paciente com gestação ectópica estável hemodinamicamente, com curva decrescente de
β-hCG, com valor menor que 1.000 mUI/mL, massa anexial menor que 4 cm, pode ser adotada a conduta conservadora expectante.

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Com paciente com estabilidade hemodinâmica, massa anexial menor que 4 cm, β-hCG menor que
Correta a alternativa C.
1.000 mUI/mL em curva decrescente, pode ser optado por conduta expectante por diagnóstico de
abortamento tubário.

Incorreta a alternativa D. Paciente apresenta diagnóstico de abortamento tubário devido a valores decrescentes de β-hCG e estabilidade
hemodinâmica. Como há efeitos colaterais pelo uso do metotrexato, pode-se optar pela conduta expectante.

2.6.3 TRATAMENTO LOCAL COM METOTREXATO

Essa é uma opção de tratamento guiado por ultrassonografia Como o tratamento local tem resultados semelhantes ao
transvaginal. Sua principal indicação é para os casos de EMBRIÃO tratamento sistêmico (mais prático, fácil de ministrar, não depende
VIVO e LOCALIZAÇÃO ATÍPICA da gravidez ectópica. de habilidades e não é invasivo), o tratamento sistêmico com o

É realizado introduzindo uma sonda vaginal com uma agulha metotrexato ficou como a principal opção entre os tratamentos

calibre 20 ou 22, com a paciente sedada, e injeção de metotrexato conservadores.

na dose de 1 mg/kg.

2.6.4 TRATAMENTO CIRÚRGICO

É considerado o tratamento padrão no tratamento de pinçando o arco vascular tubo-ovárico do mesossalpinge.

gravidez ectópica rota com abdome agudo hemorrágico e A principal indicação de LAPAROTOMIA é nos casos em que
instabilidade hemodinâmica. há INSTABILIDADE HEMODINÂMICA. Geralmente, nas demais
A cirurgia clássica é a SALPINGECTOMIA TOTAL (tipo Fritsch), situações, a indicação pode ser VIA LAPAROSCÓPICA.

Indicações de laparotomia

Choque hipovolêmico

Massa anexial > 5 cm

Localização não tubária (cervical, abdominal)

Múltiplas aderências

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Figura 20. Tratamento cirúrgico de gestação ectópica por via laparoscópica.

A pergunta seguinte, após a decisão da laparotomia ou laparoscopia, fica entre a opção pela salpingectomia (retirada de toda a tuba
uterina) ou pela salpingostomia (preservação da tuba uterina).

Veja abaixo quando devemos decidir pela SALPINGECTOMIA:

• Prole constituída.
• Lesão tubária irreparável ou rota.
• Salpingostomia com sangramento persistente.
• Recidiva de gestação ectópica na mesma tuba.
• β-hCG muito elevados (> 5.000 mUI/mL), com invasão do trofoblasto na serosa.

Agora, entendendo um pouco sobre a SALPINGOSTOMIA, ela está indicada principalmente nos casos em que se pretende preservar a
fertilidade. É realizada uma incisão de 2 cm no ponto de maior abaulamento da borda antimesentérica da tuba e é realizado o esvaziamento.
A incisão não é suturada e é fechada por segunda intenção.

Figura 21. Salpingostomia por laparoscopia.

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Qual é o RISCO da salpingostomia? O maior risco é a persistência do tecido trofoblástico local (3 a 20%). Logo, deve-se acompanhar,
no pós-operatório, o declínio dos títulos do β-hCG. Se ocorrer aumento, está indicado esquema em dose única de metotrexato (50 mg/m2
intramuscular) na tentativa da preservação da tuba uterina.

Para ajudá-lo a memorizar o tratamento da gestação ectópica, fiz um fluxograma resumindo tudo que falei até aqui!

USVT

Gestação Gravidez ectópica Gravidez ectópica Laparotomia ou

Saco gestacional tópico
tópica íntegra rota Laparoscopia

Massa tubária Massa tubária

≤ 5 cm > 5 cm

Duas dosagens de
B-hCG (48h)

Conduta Queda B-hCG

Aumento B-hCG
expectante < 2000 mUI/ml

Massa tubária Massa tubária

≤ 3,5 cm > 3,5 cm

B-hCG ≤ 5000 mUI/ml Embrião B-hCG

Embrião sem batimentos vivo > 5000 mUI/ml

MTX dose única

50 mg/m2 MTX local

Agora, vamos treinar?

CAI NA PROVA
(SURCE - 2022) Mulher de 30 anos, nuligesta, comparece ao setor de emergência do hospital com quadro de atraso menstrual de dois meses,
dor abdominal difusa, tontura e sangramento vaginal discreto. Ao exame, nota-se palidez cutaneomucosa, sudorese, PA: 90 x 50 mmHg, FC:
140 bpm, abdome doloroso à descompressão brusca, principalmente em fossa ilíaca direita. Toque vaginal com abaulamento e dor em fundo
de saco posterior. Realizou ultrassonografia pélvica transvaginal, em que não se visualiza imagem de saco gestacional intrauterino e vê-se
imagem anexial sugestiva de prenhez ectópica íntegra < 4 cm. Dosagem de ß-hCG = 2.500 UI/L. Hemoglobina = 7,0 mg/dL e Hematócrito =
25%. Assinale a assertiva correta quanto à conduta mais adequada nesse caso.

A) Laparoscopia ginecológica de urgência.

B) Metotrexato 50 mg/m² intramuscular dose única.
C) Dosagens seriadas de ß-hCG sérico quantitativo e manter paciente internada.
D) Metotrexato 1,0 mg/Kg intramuscular (dia 1) + Ácido folínico 0,1 mg/Kg via oral (dia 2).

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COMENTÁRIOS:

temos uma gestante (B-hCG positivo=2500 mUI/L) com dor abdominal, tontura e sangramento, com
Correta a alternativa A:
instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia e sudorese) e descompressão brusca positiva à
direita. A ultrassonografia mostrou cavidade uterina vazia e imagem anexial sugerindo gestação ectópica íntegra de < 4 cm.

Como a paciente apresenta instabilidade hemodinâmica e hemoglobina de 7 mg/dl, mesmo que a ultrassonografia diga que a gestação
ectópica é íntegra, devemos suspeitar de gestação ectópica rota e realizar cirurgia com urgência.

Incorretas as alternativas B e D: como há instabilidade hemodinâmica, não é possível fazer a conduta com metotrexato.
Incorreta a alternativa C: como há instabilidade hemodinâmica, não é possível fazer a conduta conservadora.

Mas, professora, e quanto

à gestação ectópica de
localização atípica?

2.7 GESTAÇÃO ECTÓPICA DE LOCALIZAÇÃO ATÍPICA

Figura 22. Localizações das gestações ectópicas.

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GRAVIDEZ TUBÁRIA INTERSTICIAL OU CORNUAL: é a implantação próxima ao óstio tubário com o útero. Se o embrião estiver vivo, indica-
se tratamento local com cloreto de potássio e MTX. Se dose elevada de β-hCG, estão indicadas múltiplas doses de MTX. A ressecção
cornual ou a histerectomia são indicadas em situações de emergência.
GRAVIDEZ CERVICAL: é a implantação e desenvolvimento da gestação no canal cervical. Devido à intensa vascularização, pode levar
à hemorragia intensa. Os fatores de risco estão ligados a manipulações uterinas (cirurgias de útero e colo uterino, curetagem prévia,
cesáreas, síndrome de Asherman, FIV). O diagnóstico clínico é difícil e geralmente é realizado por meio da avaliação ultrassonográfica.
A necessidade de tratamentos por histerectomia vem diminuindo, e têm aumentado as opções de tratamentos conservadores (balão
intracervical após curetagem, cerclagem, ressecção histeroscópica do tecido trofoblástico, cervicotomia). O tratamento medicamentoso
também pode ser realizado de forma conservadora e efetiva por meio da injeção local com metotrexato (1 mg/kg), com a punção do saco
gestacional guiado por USTV, evitando-se outras intervenções.
GRAVIDEZ ECTÓPICA DE CICATRIZ DE CESÁREA: é a forma mais rara de gravidez ectópica. Tende a ser mais agressiva devido ao risco de
ruptura uterina e sangramento no primeiro e segundo trimestre de gestação. Os principais fatores de riscos são o número de cesáreas
anteriores, o intervalo curto entre a cesárea e a gestação e o útero retrovertido. O diagnóstico é realizado pela ultrassonografia. O
tratamento pode ser cirúrgico, por meio da curetagem uterina, pela histerectomia ou por meio da embolização das artérias uterinas. Já o
tratamento conservador pode ser realizado pela conduta expectante ou pelo tratamento medicamentoso com metotrexato.
GESTAÇÃO OVARIANA: é a localização mais comum quando fora da cavidade uterina e da tuba uterina. Devido a sua pequena capacidade
de distensão, a rotura é precoce. Existe forte associação entre uso de DIU e essa forma de gestação ectópica. O tratamento pode ser
medicamentoso ou cirúrgico por ooforectomia ou cistectomia por laparoscopia ou laparotomia.
GESTAÇÃO ABDOMINAL: é quando a implantação ocorre livre na cavidade peritoneal (1,5% dos casos de gestação ectópica). A gestação,
na maioria das vezes, não evolui. Porém, no caso de evolução, possui alta mortalidade materna (90 vezes maior que a gestação tópica), a
placenta invade órgãos abdominais e surgem quadros de suboclusão e dor excessiva à movimentação fetal abdominal. Pela ultrassonografia,
observa-se feto livre no abdome e útero vazio. No caso de diagnóstico de gestação precoce, devido ao alto risco de complicação materna,
indica-se a interrupção da gravidez por laparotomia. Se o diagnóstico for tardio e o feto estiver vivo, a depender das condições maternas
e dos riscos da prematuridade, realiza-se a laparotomia. Quanto à abordagem da placenta, a princípio, deve ser removida, exceto na
implantação de vasos de grade calibre e estruturas vitais. Diante do risco, a placenta pode ser deixada in situ e sua reabsorção pode ser
acompanhada por meio da ultrassonografia e beta-hCG seriado.
GRAVIDEZ HETEROTÓPICA: quando ocorre simultaneamente uma gestação intrauterina e outra ectópica. Sua incidência pode ser
alta, chegando até 1:100 gestações após a fertilização in vitro. A conduta mais utilizada é a CIRURGIA. Se tuba íntegra, está indicada a
laparoscopia. Uma alternativa terapêutica é o uso do cloreto de potássio direto no embrião ectópico ou da glicose hipertônica. É de se
entender que o tratamento com metotrexato está contraindicado, pois existe uma gestação intrauterina viável.

Encerramos mais um dos grandes tópicos do sangramento de primeira metade da gestação. Mas não desista de estudar aqui comigo!
Se você deu uma olhada em provas anteriores, sabe que a doença trofoblástica gestacional está tanto nas alternativas como corresponde a
quase em equilíbrio ao número de questões de abortamento e gestação ectópica, dependendo da instituição que você deseja.

Aproveite e já estique o corpo. Se estiver cansado, coloque uma música agitada para acordar, mas não pare
por aqui, please! Mais um pouquinho e concluímos todo o tópico. Pegue uma água, mais um pouco de cafezinho ou
um suco mais gelado e concentração!

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MED

CAPÍTULO

3.0 DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

É o termo genérico utilizado para uma gestação que A mola hidatiforme é a forma clínica mais comum e divide-
evoluiu de forma anormal, cuja característica principal é a se em dois tipos distintos: mola hidatiforme completa (MHC) e
proliferação anormal e desordenada do TECIDO PLACENTÁRIO. mola hidatiforme parcial (MHP) com diferenças histopatológicas,
Existe uma proliferação anormal e desordenada de diferentes genéticas, clínicas e evolutivas. A mola hidatiforme apresenta
epitélios trofoblásticos (sinciciotrofoblasto, citotrofoblasto viloso complicações clínicas e pode apresentar, apesar de incomum,
e trofoblasto intermediário). A incidência mundial da doença potencial maligno. O grande desafio é manter o seguimento
trofoblástica gestacional (DTG) é de 1:1.000 ou 2.000 gestações, adequado pós-molar garantindo a vigilância e o controle hormonal
sendo 1 mola completa para cada 3 molas parciais em cada 1.000 do hCG.
gestações. Porém essa incidência varia entre regiões e países, sendo O termo neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) é dado
maior na América Latina e em países asiáticos. No Brasil, estima- às alterações que possuem potencial maligno, com invasão local
se que ocorra entre 1:200–400 gestações, porém isso pode estar e risco de metástases. Ela ocorre geralmente após uma gestação
ligado a dados de locais de centro de referência para o tratamento, molar, mas também pode ocorrer após a evolução de gestação
não traduzindo a verdadeira incidência da população geral. normal, que evoluiu a termo. A NTG divide-se em: mola invasora,
A doença trofoblástica gestacional apresenta a forma coriocarcinoma, tumor trofoblástico do sítio placentário e tumor
benigna (mola hidatiforme – MH) e maligna (neoplasia trofoblástica trofoblástico epitelioide.
gestacional).

DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

BENIGNA MALIGNA

NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA
MOLA HIDATIFORME
GESTACIONAL

MOLA HIDATIFORME
MOLA HIDATIFORME MOLA INVASORA
INCOMPLETA OU
COMPLETA
PARCIAL
CORIOCARCINOMA

TUMOR TROFOBLÁSTICO
DO SÍTIO PLACENTÁRIO

TUMOR TROFOBLÁSTICO
EPITELIOIDE

Figura 23. Fluxograma da forma benigna e maligna da doença trofoblástica gestacional. (Fonte: criado pela autora).

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MED

O grande marcador biológico da doença é a gonadotrofina coriônica humana (hCG), produzida principalmente pelo sinciciotrofoblasto.
Se você já começar a imaginar que eu tenho uma proliferação desordenada e acelerada de citotrofoblasto e sinciciotrofoblasto, começa a
entender que um dos grandes achados são valores elevados do hCG.

Além disso, o maior acesso à ultrassonografia fez com que cerca de 90% dos diagnósticos fossem realizados por esse recurso.

3.1 MOLA HIDATIFORME

A mola hidatiforme é a placenta que apresenta aumento

anormal das vilosidades com vilos coriônicos vesiculares
acompanhados por proliferação trofoblástica.

Figura 24. Gestação molar.

3.1.1 FATORES DE RISCO

Os fatores de risco mais comuns associados à mola hidatiforme são:

- Antecedente de gestação molar prévia.

- Extremos de vida reprodutiva (adolescentes ou acima de 40 anos).

A idade materna avançada tem risco 10 vezes maior que entre 20 e 40 anos de idade. Já a chance de recorrência está em 1 a 2% de
chance, porém é muito maior após 2 gestações molares anteriores (16 a 18%). Além disso, podem ocorrer pelo estado nutricional, paridade,
consanguinidade, contracepção oral, infecções virais, porém o papel de cada fator é pouco conhecido.

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MED

CAI NA PROVA

(AMP–PR, 2021) As doenças trofoblásticas gestacionais (DTGs) constituem grupo heterogêneo de doenças raras originadas da proliferação
atípica do epitélio trofoblástico placentário. Sua patogênese é peculiar, uma vez que as lesões maternas são originárias dos tecidos resultantes
da fertilização, e não de tecidos maternos. Sobre essa situação, analise as afirmativas abaixo:

I - As molas hidatiformes são normalmente benignas, mas podem adquirir potencial maligno em algumas circunstâncias, como nas molas
invasivas.

II - Em termos de gestações molares, estimam-se uma completa e três parciais em cada 1.000 gestações.

III - Pacientes com gestação molar apresentam-se com sangramento a partir do terceiro trimestre da gravidez e a ultrassonografia (US) falha
muitas vezes em detectá-la.

IV - O risco de nova gravidez molar, caso haja anterior, é de 1–2%, subindo para 15–20% se duas previamente.

Estão corretas apenas as afirmativas:

A) I e IV.

B) I, II e III.

C) I, II e IV.

D) II, III e IV.

E) I, II, III e IV.

COMENTÁRIO

Afirmativa I - CORRETA. O seguimento pós-molar adequado com acompanhamento clínico da mulher e da curva de regressão do hCG
pode sugerir a remissão e cura da mola hidatiforme ou a suspeita de evolução para a neoplasia trofoblástica gestacional.
Afirmativa II - CORRETA. Em termos de gestações molares, estimam-se uma completa e três parciais em cada 1.000 gestações. A incidência
mundial da DTG é de 1:1.000 ou 2.000 gestações.
Afirmativa III - INCORRETA. O sangramento geralmente ocorre entre a 6ª e a 16ª semana de gestação em 80 e 90% dos casos. A
ultrassonografia tem papel fundamental no diagnóstico molar. Observa-se um padrão vesicular característico com múltiplas áreas
anecogênicas na massa placentária.
Afirmativa IV - CORRETA. O risco de nova gravidez molar, caso haja anterior, é de 1–2%, subindo para 15–20% se duas previamente. O risco
de recorrência molar é maior em pacientes que já apresentaram a doença anteriormente.

Correta a alternativa C. As afirmativas I, II e IV estão corretas.

Incorretas as alternativas A, B, D e E.

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3.1.2 PATOGÊNESE

Não parece, mas as bancas cobram a genética da mola hidatiforme.

Não deixe de ler e até, talvez, decorar esta parte da aula!

Mas, calma, vou ajudá-lo facilitando esta etapa de sua leitura e memorização.

MOLA COMPLETA

A característica da mola completa é a proliferação exagerada e anormal do tecido trofoblástico, NÃO desenvolve embrião, membranas
e cordão umbilical. Macroscopicamente, a placenta perde aquele aspecto de formato ovalado bem definido e a visualização dos cotilédones.
O aspecto fica de um material totalmente heterogêneo com múltiplas vesículas pelas vilosidades coriônicas edemaciadas, com dilatação
hidrópica e formação de cisterna central repleta de líquido. Na imagem ultrassonográfica, as múltiplas vesículas são descritas com aspecto
em “cachos de uva” ou “flocos de neve”.

Figura 25. Imagem macroscópica e ultrassonográfica da mola hidatiforme completa.

A principal característica histológica é a hiperplasia difusa do citotrofoblasto e do sinciciotrofoblasto. Quando é uma mola precoce (no
início do 1º trimestre), o diagnóstico é mais difícil e é possível diferenciar pelo marcador p57.

Na mola completa, o marcador p57KIP2 está ausente, porém está presente na mola hidatiforme parcial (expressão pelo alelo materno).

E, por incrível que pareça, você deve saber a diferença genética da mola hidatiforme completa e parcial. Do ponto de vista genético, a mola
completa origina-se por um ÓVULO “VAZIO” fecundado por espermatozoide 23X. Logo, observe que o material genético é exclusivamente
PATERNO, sendo duplicado e originando uma célula 46XX (90% das vezes). Veja como pode ser formada pelo esquema abaixo.

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MNEMÔNICO RÁPIDO:

Mnemônico
Mola hidatiforme
CD COMPLETA

DIPLOIDE

MOLA HIDATIFORME COMPLETA

Cromossomo
23 X exclusivo paterno

ÓVULO
23 X 23 X 23 X 46 XX 90 - 95%
“VAZIO”

Perda de Duplicação MOLA HIDATIFORME

cromossomos de cromossomos COMPLETA
maternos paternos MONOSPÉRMICA

DIPLOIDE
23 X
Cromossomo
exclusivo paterno
23 X
ÓVULO 46 XY 5 - 10%
“VAZIO” 23 X
ou Y

Perda de MOLA HIDATIFORME

23 X
ou Y cromossomos COMPLETA
maternos DISPÉRMICA

Figura 26. Genética da mola hidatiforme completa (Fonte: baseado em livro e modificado pela autora).

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MOLA PARCIAL OU INCOMPLETA

Para o raciocínio da mola parcial ou incompleta, pense em “quase” uma gestação normal. Macroscopicamente, existe a proliferação
anormal difusa ou parcial do tecido trofoblástico com formação de múltiplas vesículas e pode ser encontrado embrião com múltiplas
malformações e restrição do crescimento fetal. Na microscopia, existem vilosidades normais com hidrópicas e a inclusão do trofoblasto
dentro do estroma.

Figura 27. Imagem macroscópica e utrassonográfica da mola hidatiforme parcial.

Uma característica que pode ser cobrada nas provas e que diferencia a mola parcial da mola completa é o
marcador p57. Na mola parcial, o marcador p57KIP2 está presente devido a sua expressão pelo alelo materno, e, na
mola completa, está ausente por ser formada apenas pela genética paterna.

Em 90% das vezes, a mola parcial origina-se por DISPERMIA, que consiste na fecundação de um ÓVULO
NORMAL por 2 espermatozoides, gerando uma célula triploide (69,XXX ou 69,XXY) e 10% tetraploide.

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Mnemônico
Mola hidatiforme
PARCIAL

PT TRIPLOIDE / TETRAPLOIDE

MOLA HIDATIFORME PARCIAL

23 X
ou Y

23 X
ou Y TRIPLOIDE
23 X 23 X 69,XXY OU
23 X TETRAPLOIDE
ou Y

23 X origem materna
ou Y MOLA HIDATIFORME
e paterna PARCIAL

Figura 28. Genética da mola hidatiforme parcial (Fonte: baseado em livro e modificado pela autora).

RISCO DE EVOLUÇÃO PARA NTG

A mola COMPLETA tem maior chance de progressão para a forma maligna (NTG) em 15 a 20% dos casos.
Já a mola hidatiforme PARCIAL tem menos risco de evolução para neoplasia trofoblástica gestacional (em 5%
dos casos).

Abaixo, deixo aquele quadro que ajuda a relembrar as principais diferenças entre a mola hidatiforme completa e a parcial. Preciso que
você pense um pouco sobre este quadro, não corra para terminar a leitura sem decorar ou realmente fixar as diferenças. Senão novamente
será aquela leitura em que você só perdeu tempo e em que ficou com a sensação de que não vai adiantar para nada. Mas, sim, este é um
conteúdo que vai fazer a diferença para uma questão que muitos irão errar. Sabe aqueles quadros para os quais de nada adianta olhar e que
não despertam seu interesse? Então está na hora de parar e fixar com calma essas diferenças. Elas costumam estar nas alternativas, o que
gera muita insegurança em sua resposta caso não domine a diferença.

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DIFERENÇAS ENTRE MOLA COMPLETA E PARCIAL

MOLA COMPLETA MOLA PARCIAL

GENÉTICA DIPLOIDE TRIPLOIDE OU TETRAPLOIDE

PRESENÇA de concepto
EMBRIÃO Ausente
malformado ou perda precoce

RISCO DE NEOPLASIA Maior (15-20%) Raro (5%)

hCG ALTOS VALORES de hCG Valores de hCG mais BAIXOS

HISTOLOGIA Hiperplasia trofoblástica difusa Hiperplasia trofoblástica focal

p57 AUSENTE PRESENTE

Figura 29. Quadro com as principais diferenças entre a mola hidatiforme completa e parcial.

CAI NA PROVA

(UFCSPA - 2023) Sobre a doença trofoblástica gestacional, numerar a 2ª coluna de acordo com a 1ª e, após, assinalar a alternativa que
apresenta a sequência CORRETA:

(1) Mola hidatiforme parcial.

(2) Mola hidatiforme completa.

(_) Apresenta tecido fetal ou embrionário.

(_) Cariótipo diploide.

(_) Cariótipo triploide.

(_) Maior risco de evolução neoplásica entre as variáveis de mola hidatiforme.

(_) Hiperplasia trofoblástica difusa.

A) 1 - 1 - 2 - 2 - 1.

B) 1 - 2 - 1 - 2 - 2.

C) 2 - 1 - 1 - 2 - 1.

D) 2 - 2 - 2 - 1 - 2.

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COMENTÁRIOS:

(1_) Apresenta tecido fetal ou embrionário. Mola parcial - a mola parcial pode apresentar tecido fetal ou embrionário, já a mola completa
nunca tem feto ou embrião.
(_2) Cariótipo diploide. Mola completa - a mola completa é diploide, a mola incompleta é triploide ou tetraploide.
(_1) Cariótipo triploide. Mola parcial - a mola incompleta é triploide ou tetraploide.
(_2) Maior risco de evolução neoplásica entre as variáveis de mola hidatiforme. Mola completa - a mola completa tem maior chance de
malignização.
(2_) Hiperplasia trofoblástica difusa. Mola completa - a mola completa tem hiperplasia trofoblástica difusa.

Portanto, está correta a alternativa B.

Correta a alternativa B.

(AMP -, 2023) Doenças trofoblásticas gestacionais (DTGs) compreendem um grupo heterogêneo de doenças raras que se originam da
proliferação atípica do epitélio trofoblástico placentário. A patogênese da DTG é peculiar uma vez que as lesões maternas são originárias dos
tecidos resultantes da fertilização, não de tecidos maternos. Sobre essa situação, analise as alternativas abaixo.

I - Pertencem aos grupos das DTGs as lesões trofoblásticas benignas, a mola hidatiforme – 80% (completa, parcial e invasiva) e as neoplasias
trofoblásticas gestacionais (NTGs) – 20% (coriocarcinoma, neoplasia de sítio placentário e tumor trofoblástico epitelioide).

II - As molas hidatiformes são normalmente benignas, mas podem adquirir potencial maligno em algumas circunstâncias, como nas molas
invasivas.

III - Pacientes com gestação molar apresentam-se com sangramento logo no primeiro trimestre da gravidez e a ultrassonografia (US) falha
muitas vezes em detectá-la.

Sobre essa situação, selecione a opção correta.

A) As afirmativas I e II são verdadeiras. A afirmativa III é falsa.

B) As afirmativas I e III são verdadeiras. A afirmativa II é falsa.

C) As afirmativas II e III são verdadeiras. A afirmativa I é falsa.

D) As afirmativas I, II e III são verdadeiras.

E) As afirmativas I, II e III são falsas.

COMENTÁRIOS:

I - Pertencem aos grupos das DTGs as lesões trofoblásticas benignas, a mola hidatiforme – 80% (completa, parcial e invasiva) e as neoplasias
trofoblásticas gestacionais (NTGs) – 20% (coriocarcinoma, neoplasia de sítio placentário e tumor trofoblástico epitelioide).
Trata-se de uma afirmativa verdadeira, pois todas essas patologias são variações da doença trofoblástica gestacional.

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II - As molas hidatiformes são normalmente benignas, mas podem adquirir potencial maligno em algumas circunstâncias, como nas molas
invasivas.
Trata-se de uma afirmativa verdadeira, pois a mola hidatiforme é a forma clínica mais comum e divide-se em dois tipos distintos: mola
hidatiforme completa (MHC) e mola hidatiforme parcial (MHP) com diferenças histopatológicas, genéticas, clínicas e evolutivas. A mola
hidatiforme apresenta complicações clínicas e pode apresentar, apesar de incomum, potencial maligno. O grande desafio é manter o
seguimento adequado pós-molar garantindo a vigilância e o controle hormonal do hCG.
III - Pacientes com gestação molar apresentam-se com sangramento logo no primeiro trimestre da gravidez e a ultrassonografia (US) falha
muitas vezes em detectá-la.
Trata-se de uma afirmativa verdadeira, pois a doença trofoblástica gestacional é um dos diagnósticos diferenciais dos sangramentos de
primeira metade da gestação. Nos casos de mola completa, a ultrassonografia é um exame bem sensível, porém, na mola parcial, como há
desenvolvimento de feto, fica mais difícil fazer o diagnóstico.

Diante do exposto, todas são verdadeiras.

Correta a alternativa D.

(AMRIGS - 2021) Em relação às doenças trofoblásticas gestacionais (DTGs), analise as seguintes assertivas:
I. As DTGs são eventos patológicos relacionados a erros de fertilização.
II. Na mola hidatiforme parcial, é possível encontrar macroscopicamente embrião e membrana amniótica.
III. São consideradas complicações possíveis: pré-eclâmpsia, hipotireoidismo, anemia e hiperêmese gravídica.
IV. A aspiração a vácuo é o principal método de esvaziamento uterino nas gestações molares.
Quais estão corretas?

A) Apenas I e II.

B) Apenas III e IV.

C) Apenas I, II e IV.

D) I, II, III e IV.

COMENTÁRIO

I – CORRETA. A doença trofoblástica gestacional relaciona-se a erros de fertilização, sendo erro diploide no caso das molas completas, e
triploides no caso das parciais.
II – CORRETA. Na mola hidatiforme parcial, é possível identificar a presença de embrião ou feto, além da placenta com presença de
vesículas. Vale ressaltar que, na mola hidatiforme completa, não se desenvolve embrião ou membranas.
III – INCORRETA. Embora a doença trofoblástica gestacional possa relacionar-se à hiperêmese gravídica devido aos níveis elevados de
gonadotrofina coriônica humana (hCG), à doença hipertensiva específica da gestação (DHEG) antes de 20 semanas e à anemia se ocorrerem
sangramentos volumosos, ela relaciona-se ao hipertireoidismo, e não ao hipotireoidismo, devido ao estímulo cruzado dos receptores de
TSH pelo hCG. CUIDADO com a pegadinha!

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IV – CORRETA. Aspiração a vácuo é o método de escolha para o esvaziamento da cavidade uterina nos casos de doença trofoblástica
gestacional.

Correta a alternativa C. Apenas a I, II e IV estão corretas.

Incorretas as alternativas A, B e D.

(Secretaria Municipal da saúde de São Paulo – SMS, 2021) Com relação à doença trofoblástica gestacional, assinale a alternativa correta:

A) A presença de cistos tecaluteínicos, na ultrassonografia, está mais comumente associada à mola hidatiforme incompleta.

B) Deve-se avaliar a função tireoidiana, pois o hCG pode ligar-se a receptores de TSH localizados na tireoide, provocando hipotireoidismo.

C) As pacientes que tiveram gestação molar no passado e engravidaram novamente deverão realizar o exame do β-hCG quantitativo quatro
semanas depois do término da gravidez atual, para identificar a ocorrência de neoplasia trofoblástica gestacional.

D) Pacientes com Rh negativo deverão realizar imunoglobulina anti-Rh após a aspiração intrauterina, mesmo quando a suspeita é de mola
hidatiforme completa.

E) A presença do marcador p57 sugere a ocorrência de mola hidatiforme completa.

COMENTÁRIO

Incorreta a alternativa A. Os cistos tecaluteínicos estão mais presentes na mola hidatiforme completa avançada. Esses cistos ovarianos
surgem devido à hiperestimulação ovariana pelos altos níveis de hCG. Uma vez a mola esvaziada, os cistos regridem espontaneamente.
Incorreta a alternativa B. Os sinais clínicos de HIPERTIREOIDISMO podem ser encontrados na doença trofoblástica gestacional. Eles
incluem: tremores, taquicardia, pele úmida e extremidades quentes. Isso ocorre devido ao fato de os altos níveis de hCG (cadeia alfa)
levarem a estimulação cruzada dos receptores do hormônio estimulante da tireoide (TSH).
Incorreta a alternativa C. As pacientes que apresentaram gestação molar no passado possuem maior risco de recorrência da doença.
As pacientes devem manter o seguimento pós-molar com acompanhamento da curva de regressão do hCG semanal ou quinzenal até
sua negativação. Ela continua em acompanhamento mensal por 6 meses após a negativação, e, após 6 meses de hCG negativo, ela está
liberada para uma próxima gestação. Se ocorrer uma nova gestação, a paciente necessita de avaliação ultrassonográfica no primeiro
trimestre da gestação subsequente para confirmar o desenvolvimento normal da gestação.

Todas as pacientes Rh negativo, com diagnóstico de doença trofoblástica da gestação (NTG), devem
Correta a alternativa D.
receber a imunoglobulina anti-Rh, independentemente de qual é o tipo de NTG (mola completa ou parcial
ou as variantes mais raras malignas).

Incorreta a alternativa E. No caso de dúvida diagnóstica, o estudo imuno-histoquímico com o marcador p57 pode ser uma opção. Ele está
AUSENTE nos casos de mola completa.

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3.1.3 QUADRO CLÍNICO

Aqui eu preciso que você pare, respire e

tente entender o quadro clínico típico da
gestação molar!

Outro ponto que as bancas adoram cobrar é a suspeita diagnóstica por meio da descrição do quadro clínico da gestante. Não é difícil,
mas existem sinais e sintomas típicos para você definir a hipótese diagnóstica como gestação molar. O quadro clínico vai depender de se o
diagnóstico ocorreu em idade gestacional precoce ou não. Quanto mais tardio o diagnóstico, maior será a sintomatologia. Vou colocar abaixo
os sinais e sintomas característicos da doença para ajudar a entendê-los.

↑hCG
Cistos
Hiperêmese tecaluteínicos
gravídica

Hiper�reoidismo
Eliminação
de vesículas

DHEG < 20
semanas
Altura uterina >
que o esperado
para IG

US Imagem:
Sangramento “cachos de uva”
vaginal

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hCG MUITO ELEVADO: a característica principal da doença é a elevação exagerada do título de hCG composta das subunidades alfa e beta.
Valores ACIMA DE 200.000 mUI/mL devem sempre fazer você suspeitar fortemente da doença trofoblástica gestacional. O título pode
chegar a níveis exageradamente altos, de até 1 milhão de mUI/mL, a depender da idade gestacional e evolução da doença. Isso é um ponto
interessante, porque vai ajudá-lo a raciocinar sobre os outros sintomas que serão descritos abaixo.

Como há aumento da subunidade alfa e beta do hCG, os altos valores podem determinar uma reação cruzada levando a outras
manifestações clínicas decorrentes desse estímulo cruzado. Mas, não se esqueça de que valores mais altos de hCG também podem ser
encontrados em gestação múltipla normal, porém não tão elevados quanto na gestação molar.
SANGRAMENTO VAGINAL: é o sintoma mais comum. Ocorre por volta da 4ª a 16ª semana de gestação, é de coloração escura, indolor,
geralmente de pequena quantidade. Pode estar ou não associado à eliminação de vesículas por via vaginal, que é sinal patognomônico da
doença.
HIPERÊMESE GRAVÍDICA: a presença de vômitos geralmente está presente, principalmente nos casos de molas volumosas. É só pensar:
se, no início da gestação, algumas pacientes já têm náuseas com pequena elevação do hCG, imagine com títulos muito altos do hCG.
Em algumas pacientes, a náusea e o vômito podem ser tão exuberantes, incoercíveis, chamados de hiperêmese gravídica, que levam a
alterações do equilíbrio hidreletrolítico e a emagrecimento e desidratação.
ÚTERO AUMENTADO PARA A IDADE GESTACIONAL: esse sinal é encontrado em 41% dos casos. Como ocorre uma desordenada e intensa
proliferação trofoblástica, o volume uterino aumenta mais rápido do que a altura uterina esperada para a idade gestacional.
CISTOS TECALUTEÍNICOS: são cistos ovarianos BENIGNOS uni ou bilaterais, formados pela hiperestimulação ovariana, decorrentes dos
altos títulos de hCG. Após a resolução e o esvaziamento uterino, os cistos apresentam uma regressão espontânea, o que determina uma
conduta expectante, não sendo necessário sua remoção.

Figura 30 . Cistos tecaluteínicos por mola hidatiforme.

HIPERTIREOIDISMO: os sinais de hipertireoidismo, como taquicardia, tremores finos e extremidades quentes, intolerância ao calor,
fraqueza muscular, sudorese e perda de peso, podem surgir nos casos de gestação molar avançada em 2% dos casos. Isso ocorre devido
à estimulação cruzada do hCG nos receptores do TSH na tireoide. Como há um estímulo intenso da subunidade alfa do hCG direto na
tireoide (“tireolike”), este envia um sinal para a adeno-hipófise, por feedback negativo, para diminuir o estímulo para a tireoide e, então,
observa-se uma diminuição do TSH. Logo, uma das características da gravidez molar é o encontro de níveis diminuídos de TSH.

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DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO ANTES DE 20 SEMANAS: o aumento pressórico antes da 20ª semana de gestação é
um sinal que ocorre em 10% dos casos e deve chamar a atenção em pacientes previamente normotensas. Um raciocínio prático para
ajudar você a memorizar é pensar que, como há uma proliferação trofoblástica acelerada e desordenada intrauterina, o organismo
materno entende que há necessidade de maior aporte de sangue para nutrir a região. Logo, como resposta, há um aumento pressórico
compensatório para aumentar o fluxo sanguíneo uterino. Esse aumento pressórico pode ser tão pronunciado, que pode levar a quadros de
eclâmpsia/iminência de eclâmpsia e haver a necessidade de controle por meio da utilização de sulfato de magnésio e controle pressórico
com a hidralazina.
ASPECTO ULTRASSONOGRÁFICO: é o exame mais utilizado para o diagnóstico da gestação molar. O padrão ocorre como imagens em
“cachos de uva” ou “flocos de neve”, com múltiplas áreas anecoicas entremeadas com ecos amorfos que correspondem às vesículas.
Na mola hidatiforme parcial, essa imagem pode estar ausente, sendo observada também uma placenta espessada, hiperecoica com
imagens císticas. No caso de formação de embrião, identificam-se múltiplas malformações e restrição de crescimento fetal, tornando-o
incompatível com a vida.

Quer decorar e ainda não conseguiu?

Criei um MNEMÔNICO para ajudar… Olhe

isso!!! O que um professor não faz para
ajudar seus alunos?!

Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho | Curso Extensivo | 2024 72

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MED

"HIPERCHATICE DHE MOLA"

Mnemônico
HIPER Hiperêmese gravídica

C Cistos tecaluteínicos

H hCG muito elevado

A Altura uterina maior que a esperada

Tl Tireóide (hipertireoidismo)

C Cachos de uva

E Eliminar vesículas

DHE DHEG < 20 semanas

MOLA

E, para não esquecer, confira a regra do HIPER na mola da professora Marina Ayabe:
- HIPERêmese;
- HIPERtireoidismo;
- HIPERtensão arterial (DHEG);
- HIPER-hCG (muito aumentado);
- HIPERcistos ovarianos (tecaluteínicos);
- HIPERaltura uterina;
- HIPERchato de estudar...

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Se você errou alguma questão antes, agora, com as loucuras do mnemônico que a professora inventa, espero que isso ajude.

Vamos treinar um pouco com questões para fixar?

CAI NA PROVA

(UFES, 2022) A doença trofoblástica gestacional (DTG) pode ser definida como uma anomalia proliferativa que acomete as células que
compõem o tecido trofoblástico placentário. No Brasil, estima-se que ocorra 1 caso a cada 200 a 400 gestações. São manifestações clínicas
da DTG, exceto:

A) Presença de cistos tecaluteínicos pela hiperestimulação ovariana.

B) Sinais de pré-eclampsia antes da 20ª semana de gestação.

C) Náuseas e vômitos.

D) Útero pequeno para a idade gestacional.

COMENTÁRIOS:

Correta a alternativa A: pode ocorrer a formação de cistos tecaluteínicos em decorrência da hiperestimulação ovariana causada pela
quantidade elevada de B-hCG.
Correta a alternativa B: na DTG, pode ocorrer pré-eclâmpsia antes de 20 semanas de gestação.
Correta a alternativa C: na DTG, a presença de náuseas e vômitos é mais exuberante em decorrência dos níveis elevados de B-hCG.

Incorreta a alternativa D, por isso é o gabarito: na DTG o útero está maior do que o esperado para a idade gestacional.

(SUS-SP 2021) Com relação à doença trofoblástica gestacional, assinale a alternativa correta:

A) A presença de cistos tecaluteínicos, na ultrassonografia, está mais comumente associada à mola hidatiforme incompleta.

B) Deve-se avaliar a função tireoidiana, pois o hCG pode ligar-se a receptores de TSH localizados na tireoide, provocando hipotireoidismo.

C) As pacientes que tiveram gestação molar no passado e engravidaram novamente deverão realizar o exame do β-hCG quantitativo quatro
semanas depois do término da gravidez atual, para identificar a ocorrência de neoplasia trofoblástica gestacional.

D) Pacientes com Rh negativo deverão realizar imunoglobulina anti-Rh após a aspiração intrauterina, mesmo quando a suspeita é de mola
hidatiforme completa.

E) A presença do marcador p57 sugere a ocorrência de mola hidatiforme completa.

COMENTÁRIO

Incorreta a alternativa A. Os cistos tecaluteínicos estão mais presentes na mola hidatiforme completa avançada. Esses cistos ovarianos
surgem devido à hiperestimulação ovariana pelos altos níveis de hCG. Uma vez a mola esvaziada, os cistos regridem espontaneamente.

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Incorreta a alternativa B. Os sinais clínicos de hipertireoidismo podem ser encontrados na doença trofoblástica gestacional. Eles incluem:
tremores, taquicardia, pele úmida e extremidades quentes. Isso ocorre devido ao fato de os altos níveis de hCG (cadeia alfa) levarem à
estimulação cruzada dos receptores do hormônio estimulante da tireoide (TSH).
Incorreta a alternativa C. As pacientes que apresentaram gestação molar no passado possuem maior risco de recorrência da doença.
As pacientes devem manter o seguimento pós-molar com acompanhamento da curva de regressão do hCG semanal ou quinzenalmente
até sua negativação. Ela continua em acompanhamento mensal por 6 meses após o título de hCG se tornar negativo. Se ocorrer uma
nova gestação, a paciente necessita de avaliação ultrassonográfica no primeiro trimestre da gestação subsequente para confirmar o
desenvolvimento normal da gestação.

Todas as pacientes Rh negativo, com diagnóstico de doença trofoblástica da gestação (NTG), devem
Correta a alternativa D.
receber a imunoglobulina anti-Rh, independentemente de qual é o tipo de NTG (mola completa ou parcial
ou as variantes mais raras malignas).

Incorreta a alternativa E. No caso de dúvida diagnóstica, o estudo imuno-histoquímico com o marcador p57 pode ser uma opção. Ele está
AUSENTE nos casos de mola completa.

(UFAL - 2019) Em que consiste o tratamento de cistos tecaluteínicos, frequentemente encontrados na vigência de doença trofoblástica
gestacional?

A) Ooforectomia total bilateral.

B) Ooforoplastia parcial bilateral.

C) Ooforectomia parcial bilateral.

D) Seguimento ultrassonográfico mensal.

E) Monoquimioterapia semanal com MTX.

COMENTÁRIO

Incorreta a alternativa A. A visualização ultrassonográfica de cistos tecaluteínicos ovarianos é comum nas gestações molares. Isso ocorre
devido à hiperestimulação ovariana provocada pelo grande aumento dos níveis de hCG. São cistos benignos, que regridem espontaneamente
após o esvaziamento molar e não necessitam ser removidos.
Incorretas as alternativas B e C. Os cistos tecaluteínicos decorrentes da hiperestimulação ovariana na gestação molar são cistos benignos,
que regridem espontaneamente após o esvaziamento molar e não necessitam ser removidos.

É necessário apenas o acompanhamento ultrassonográfico no seguimento pós-molar da regressão

Correta a alternativa D.
espontânea dos cistos tecaluteínicos.

Incorreta a alternativa E. Os cistos tecaluteínicos em ambos os ovários surgem devido à hiperestimulação ovariana e altas concentrações de
hCG. Após o esvaziamento molar, é realizado o controle por avaliação ultrassonográfica e acompanhamento de sua regressão espontânea.

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(SES PE - 2021) NÃO é manifestação clínica da mola hidatiforme:

A) Útero diminuído de volume para a idade gestacional.

B) Sangramento transvaginal de repetição e intensidade variável.

C) Cistos tecaluteínicos.

D) Hipertireoidismo.

E) Sinais de pré-eclâmpsia.

COMENTÁRIO:

Como ocorre uma proliferação rápida e desordenada do tecido trofoblástico, a altura uterina é maior do
Incorreta a alternativa A.
que a esperada para a idade gestacional.

Corretas as alternativas B, C, D e E. O sangramento vaginal é a queixa mais comum e geralmente é indolor e de coloração escura, além
disso, são sinais sugestivos os cistos ovarianos tecaluteínicos, sinais de hipertireoidismo e aumento dos níveis pressóricos antes da 20ª
semana de gestação.

Estão firmes nos sinais e sintomas da gestação molar? Então vamos entender o tratamento e o seguimento pós-molar. Também é
questão de prova!!

3.1.4 TRATAMENTO

Deve-se internar a gestante logo ao diagnóstico e programar recomenda-se a reserva de concentrado de hemácias devido ao
o esvaziamento molar. Para a programação do esvaziamento molar, risco aumentado de sangramento.
deve-se estabilizar a paciente quanto aos sintomas clínicos, além da A administração de betabloqueadores para controle dos
solicitação de alguns exames laboratoriais: dosagem sérica do hCG, sintomas de hipertireoidismo pode ser necessária para prevenir
hemograma, coagulograma, função tireoidiana, tipagem sanguínea crise tireotóxica induzida pela anestesia no esvaziamento molar.
e radiografia de tórax. O controle pressórico adequado também deve ser outro ponto
No caso de grande quantidade de conteúdo intrauterino, de atenção, já que algumas pacientes com gestações molares
com altura uterina superior à estimada de 14 semanas de gestação, avançadas podem apresentar pré-eclâmpsia grave ou até eclâmpsia.

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• ESVAZIAMENTO MOLAR

A ASPIRAÇÃO A VÁCUO é o tratamento de eleição por ser

um procedimento de menor risco. Nas molas de menor volume,
pode-se optar pela aspiração manual intrauterina (AMIU) e, para
facilitar a aspiração de conteúdo molar em útero de maior volume,
pode-se optar por aspiradores elétricos. A aspiração a vácuo pode
ser completada por CURETAGEM com cureta romba ou fenestrada
se opção do cirurgião.
Não é aconselhável a utilização de misoprostol devido ao
risco de embolização trofoblástica e hemorragia. A dilatação do
colo deve ser realizada com as velas de Hegar e, após, iniciar a
infusão de ocitocina para provocar a contração uterina e diminuir o
risco de perfuração durante o esvaziamento molar. Figura 31. Aspiração manual intrauterina (AMIU).

A histerectomia é reservada para mulheres com idade superior a 40 anos e prole constituída. O risco de neoplasia trofoblástica diminui
consideravelmente após a histerectomia quando comparado ao esvaziamento molar por aspiração a vácuo. A histerotomia (esvaziamento
uterino por via abdominal) apresenta indicações restritas devido a maiores taxas de neoplasia trofoblástica gestacional pela abertura uterina
e manipulação abdominal.

Lembrar que os ovários devem ser preservados, mesmo que na presença de cistos tecaluteínicos volumosos, uma vez que sua regressão
ocorre espontaneamente após o esvaziamento molar e normalização no hCG. Pode-se tornar uma urgência no caso de torção dos ovários,
na presença de cistos volumosos.

Além disso, não se esqueça da incompatibilidade Rh, quando é indicada a imunoglobulina anti-D a todas as pacientes RhD
negativo que não foram sensibilizadas.

CAI NA PROVA

(PSU-MG, 2019) Paciente com 15 anos, hígida, G1P0A0, idade gestacional nove semanas e dois dias, comparece à segunda consulta de pré-
natal na Unidade Básica de Saúde com queixa de sangramento genital. Ultrassonografia transvaginal realizada hoje revelou cavidade uterina
distendida, com a presença de múltiplas vesículas em forma de "flocos de neve", embrião não identificado e ovários aumentados de volume,
repletos de cistos com diâmetro médio de 2,0 cm.

Diante dessa situação, assinale a conduta MAIS ADEQUADA:

A) Encaminha a paciente à maternidade para realização de esvaziamento intrauterino.

B) Encaminhar a paciente ao serviço de pré-natal de alto risco para seguimento adequado.
C) Repetir a ultrassonografia obstétrica em aproximadamente 15 dias para confirmação diagnóstica.
D) Solicitar semanalmente exame de beta-hCG quantitativo para acompanhamento da evolução da gestação.

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COMENTÁRIO

A presença de múltiplas vesículas na cavidade uterina à ultrassonografia pélvica caracteriza o diagnóstico

Correta a alternativa A.
de doença trofoblástica gestacional. A paciente deve ser encaminhada à maternidade para realização do
esvaziamento uterino por vácuo-aspiração pelo menor risco de perfuração uterina.

Incorreta a alternativa B. A presença de múltiplas vesículas na cavidade uterina à ultrassonografia pélvica caracteriza o diagnóstico de doença
trofoblástica gestacional. A paciente deve ser encaminhada à maternidade para realização do esvaziamento uterino por vacuoaspiração
pelo menor risco de perfuração uterina. Após, a paciente deverá ser encaminhada ao serviço especializado para o seguimento adequado.
Incorreta a alternativa C. A presença de múltiplas vesículas na cavidade uterina à ultrassonografia pélvica caracteriza o diagnóstico
de doença trofoblástica gestacional. A paciente deve ser encaminhada à maternidade para realização do esvaziamento uterino por
vacuoaspiração pelo menor risco de perfuração uterina. Não é necessário repetir ultrassonografia para confirmação diagnóstica.
Incorreta a alternativa D. A presença de múltiplas vesículas na cavidade uterina à ultrassonografia pélvica caracteriza o diagnóstico de doença
trofoblástica gestacional. A paciente deve ser encaminhada à maternidade para realização do esvaziamento uterino por vacuoaspiração
pelo menor risco de perfuração uterina. Após, a paciente deverá ser encaminhada ao serviço especializado para seguimento adequado
com dosagem seriada de beta-hCG.

(Universidade Federal de Alagoas-UFAL, 2018) M.S.P.,16 anos, vem à Unidade de Emergência da Maternidade do HUPAA/UFAL por apresentar
sangramento transvaginal volumoso, há cerca de 2 horas. Relata início de atividade sexual, há cerca de 6 meses, sem uso de métodos
contraceptivos, além de amenorreia há cerca de 12 semanas. Traz exame de β-HCG sérico qualitativo com resultado positivo realizado 1
semana antes desse atendimento, porém nega ter iniciado pré-natal ou realizado quaisquer outros exames complementares. Ao exame
físico: estado geral regular, hipocorada (2+/4+); pressão arterial de 90/40 mmHg, frequência cardíaca de 105 bpm, ausculta cardiovascular
e pulmonar sem alterações; abdome flácido, levemente doloroso à palpação em hipogástrio e com identificação de massa pélvica a 2 cm
abaixo da cicatriz umbilical. Exame especular: colo uterino aberto, sangramento vaginal moderado com eliminação de vesículas. Assinale a
alternativa que afirma corretamente a hipótese mais provável e a primeira conduta para o caso descrito:

A) Gravidez ectópica; laparotomia exploradora.

B) Abortamento em curso; estabilização clínica com reposição volêmica e esvaziamento de cavidade uterina.

C) Abortamento molar; estabilização clínica com reposição volêmica e esvaziamento de cavidade uterina.

D) Abortamento molar; estabilização clínica com reposição volêmica e realização de ultrassonografia pélvica.

E) Abortamento em curso; estabilização clínica com reposição volêmica e realização de ultrassonografia pélvica.

COMENTÁRIO

Incorreta a alternativa A. A eliminação de vesículas espontaneamente não é muito frequente, mas patognomônica de doença trofoblástica
gestacional, também chamada de mola hidatiforme, e não de gestação ectópica. Embora a laparotomia exploradora fosse a conduta
adequada diante de hipótese diagnóstica de gestação ectópica rota, a conduta diante do quadro apresentado no enunciado deve ser
reposição volêmica para estabilização hemodinâmica materna e esvaziamento da cavidade uterina.

Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho | Curso Extensivo | 2024 78

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Incorreta a alternativa B. Embora esteja correto que a conduta diante do quadro apresentado no enunciado deve ser reposição volêmica
para estabilização hemodinâmica materna e esvaziamento da cavidade uterina, a eliminação de vesículas espontaneamente não é muito
frequente, mas patognomônica de doença trofoblástica gestacional, também chamada de mola hidatiforme, e não de abortamento em
curso.

A eliminação de vesículas espontaneamente não é muito frequente, mas patognomônica de doença

Correta a alternativa C.
trofoblástica gestacional, também chamada de mola hidatiforme. Além disso, observa-se útero aumentado
em relação ao esperado para idade gestacional do caso descrito no enunciado. A conduta diante desse quadro deve ser reposição volêmica
para estabilização hemodinâmica materna e esvaziamento da cavidade uterina.

Incorreta a alternativa D. No caso descrito no enunciado, deve-se realizar o esvaziamento da cavidade uterina para controle do
sangramento, sem necessidade de ultrassonografia pélvica para elucidação diagnóstica, embora esteja correto que o diagnóstico é de
doença trofoblástica gestacional, também chamada de mola hidatiforme. A eliminação de vesículas espontaneamente não é muito
frequente, mas patognomônica de doença trofoblástica gestacional. Além disso, observa-se útero aumentado em relação ao esperado
para idade gestacional do caso descrito no enunciado. A conduta diante desse quadro deve ser reposição volêmica para estabilização
hemodinâmica materna e esvaziamento da cavidade uterina.
Incorreta a alternativa E. Embora esteja correto que a conduta diante do quadro apresentado no enunciado deve ser reposição volêmica
para estabilização hemodinâmica materna, a eliminação de vesículas espontaneamente não é muito frequente, mas patognomônica de
doença trofoblástica gestacional, também chamada de mola hidatiforme, e não de abortamento em curso. Além disso, deve-se realizar o
esvaziamento da cavidade uterina para controle do sangramento, sem necessidade de ultrassonografia pélvica para elucidação diagnóstica.

(UNIFESP. 2017) Paciente com 19 anos de idade refere que estava grávida de 10 semanas, quando teve, há 30 dias, sangramento abundante
interpretado como abortamento espontâneo, sem necessidade de curetagem uterina. Continuou apresentando sangramento vaginal, sendo
submetida à ultrassonografia pélvica por via transvaginal, que mostrou a seguinte imagem em cavidade uterina (VER IMAGEM):

Indique a alternativa que contém, RESPECTIVAMENTE, a principal

hipótese diagnóstica e conduta:

A) Abortamento incompleto / Esvaziamento uterino por

vacuoaspiração.
B) Mola hidatiforme invasora / Estadiamento e tratamento
quimioterápico.
C) Mola hidatiforme parcial / Esvaziamento uterino com uso de
misoprostol.
D) Mola hidatiforme completa / Esvaziamento uterino por
vacuoaspiração.
E) Abortamento retido / Esvaziamento uterino por curetagem
uterina.

Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho | Curso Extensivo | 2024 79

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COMENTÁRIO

Incorreta a alternativa A. Na imagem ultrassonográfica, identificam-se imagens císticas na cavidade uterina, típicas da mola hidatiforme
completa. O tratamento indicado é o esvaziamento uterino por vacuoaspiração, pelo menor risco de perfuração uterina. Vale ressaltar
que, no abortamento incompleto, seria visualizado apenas o eco endometrial, sem imagens anecoicas, com mais de 15 mm.
Incorreta a alternativa B. Na imagem ultrassonográfica, identificam-se imagens císticas na cavidade uterina, típicas da mola hidatiforme
completa. O tratamento indicado é o esvaziamento uterino por vacuoaspiração, pelo menor risco de perfuração uterina. Vale ressaltar
que o diagnóstico de mola hidatiforme invasora relaciona-se a níveis persistentemente altos de beta-hCG após o esvaziamento uterino.
Incorreta a alternativa C. Na imagem ultrassonográfica, identificam-se imagens císticas na cavidade uterina, típicas da mola hidatiforme
completa. O tratamento indicado é o esvaziamento uterino por vacuoaspiração, pelo menor risco de perfuração uterina. Vale ressaltar que
a mola hidatiforme parcial caracteriza-se por imagens císticas associadas à presença de embrião.

Na imagem ultrassonográfica, identificam-se imagens císticas na cavidade uterina, típicas da mola

Correta a alternativa D.
hidatiforme completa. O tratamento indicado é o esvaziamento uterino por vacuoaspiração, pelo menor
risco de perfuração uterina.

Incorreta a alternativa E. Na imagem ultrassonográfica, identificam-se imagens císticas na cavidade uterina, típicas da mola hidatiforme
completa. O tratamento indicado é o esvaziamento uterino por vacuoaspiração, pelo menor risco de perfuração uterina. Vale ressaltar
que, no abortamento retido, seria visualizado embrião com mais de 7 mm sem atividade cardíaca.

Parabéns, você chegou até aqui.

NÃO PARE agora!
Se precisar, tome uma água, coloque
uma música e vamos estudar mais um
pouquinho.

Este é um ponto também muito cobrado nas provas, já que existe o risco de evolução maligna após uma gestação molar.

Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho | Curso Extensivo | 2024 80

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3.1.5 SEGUIMENTO PÓS-MOLAR

Veja que o seguimento pós-molar se baseia em dois pilares que você deve saber:

Seguimento pós-molar

+
Dosagem β-hCG seriado Anticoncepção

Oral Injetável
SEMANAL até se tornar negativo. Transdérmico
Adesivo Implante
Após negativo, mensal por mais 6 meses.
*Exceto: DIU ou SIU (risco)

Qual é a frequência de acompanhamento?

O título sérico do hCG deve ser avaliado SEMANALMENTE ou, em alguns serviços, a cada 15 dias, até se tornar indetectável (< 5 mUI/
mL). Após 3 dosagens semanais negativas, deve ser acompanhado mensalmente por mais 6 meses para garantir a cura da mola hidatiforme.

Qual é o objetivo da anticoncepção?

É fundamental, para o seguimento pós-molar, que a paciente já seja orientada após o esvaziamento molar, na alta hospitalar, com
ANTICONCEPÇÃO. As pacientes são aconselhadas a não engravidarem até seis meses após o título de hCG negativar, para garantir que
qualquer elevação do hCG seja por transformação maligna da mola hidatiforme em neoplasia trofoblástica gestacional.

Dá-se preferência para métodos hormonais (orais, vaginal, transdérmica, injetável ou implantes) combinados ou não com métodos de
barreira.

O dispositivo intrauterino (DIU) ou o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU) está contraindicado até a remissão
da doença devido ao aumento do risco de perfuração, infecção e hemorragia.

CAI NA PROVA

(SCM-SP, 2019) Uma paciente de trinta anos de idade, em tratamento de mola invasora, com persistência de valores elevados de β-hCG,
solicitou aconselhamento de contracepção. Considerando essa situação hipotética, assinale a alternativa correta quanto às opções e
contraindicações para a paciente:

A) A melhor opção seria o uso do dispositivo intrauterino medicado com cobre, visto que não apresenta hormônios.

B) O sistema intrauterino medicado com levonorgestrel seria a melhor opção, pois auxilia no controle do sangramento uterino.

C) Apenas métodos de barreira estão indicados, sendo os hormonais contraindicados.

D) Todos os métodos que contenham hormônio poderão ser utilizados.

E) Pílulas combinadas ou que contenham apenas progestógenos podem ser utilizadas.

Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho | Curso Extensivo | 2024 81

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MED

COMENTÁRIO:

Incorretas as alternativas A, B, C e D. Todos os métodos hormonais e os de barreira estão indicados, exceto o dispositivo intrauterino (DIU)
e o sistema intrauterino (SIU) devido ao risco mecânico de perfuração, sangramento e infecção.

Podem ser utilizadas pílulas orais combinadas ou qualquer outro método, exceto o DIU ou SIU, devido ao
Correta a alternativa E.
risco de perfuração, infecção e sangramento.

Uma vez em seguimento do título do hCG, muitas questões cobram o que levariam à suspeita de evolução para NTG:

- Curva do hCG em platô (oscilação < 10% no título do hCG) por 3 semanas, em 4 valores (1, 7, 14 e 21 dias).

- Elevação do hCG em pelo menos 10% por 2 semanas, em 3 valores (1, 7, 14 dias).

- Aparecimento de metástases.

- Diagnóstico histológico de NTG.

- Nível do hCG mantém-se elevado por mais de 6 meses.

Suspeita
de NTG
DIAGNÓSTICO
CURVA hCG
HISTOLÓGICO
EM
DE NTG
PLATÔ

CURVA hCG
PRESENÇA
EM
DE
ASCENSÃO
METÁSTASES
(>10%)

Figura 32. Suspeita de evolução para a Neoplasia trofoblástica gestacional (NTG).

Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho | Curso Extensivo | 2024 82

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CAI NA PROVA

(ENARE - 2023) Mulher de 24 anos refere atraso menstrual há 8 semanas e, nos últimos dias, vem apresentando sangramento intermitente.
Ao exame ginecológico, apresenta pequena quantidade de sangue coletada em região de fundo de saco vaginal, ausência de sangramento
ativo e colo uterino fechado. Dosagem de beta-Hcg evidenciou 40000 UI. O ultrassom demonstrou múltiplas vesículas e o laudo veio como
gestação molar completa. Nesse caso, é necessário:

A) repetir a ultrassonografia transvaginal e reavaliar dosagem de Beta-hCG em sete dias.

B) realizar raio-X de tórax e acompanhar com dosagem seriada de Beta-hCG.

C) administrar misoprostol vaginal e seguir com realização da curetagem uterina.

D) realizar aspiração intrauterina e acompanhar com dosagem seriada de Beta-hCG.

E) realizar dilatação do colo com velas de Hegar e curetagem uterina.

COMENTÁRIOS:

Incorreta a alternativa A: como temos o diagnóstico de DTG, não há indicação de repetir o ultrassom nem a dosagem de HCG antes do
esvaziamento intrauterino. A aspiração a vácuo intrauterina é a conduta preconizada.
Incorreta a alternativa B: a radiografia pode ser solicitada diante do diagnóstico de DTG, mas a principal conduta é o esvaziamento uterino
por aspiração à vácuo.
Incorreta a alternativa C: deve-se evitar o uso de misoprostol nos casos de DTG pelo risco de embolização trofoblástica. A curetagem
também deve ser evitada pelo risco de perfuração uterina. A conduta diante de DTG é a aspiração uterina a vácuo.

temos uma gestante de 8 semanas com sangramento vaginal, associado a HCG de 40000UI e ultrassom com
Correta a alternativa D:
imagem de múltiplas vesículas, com diagnóstico de gestação molar completa. Diante do diagnóstico de DTG,
a conduta deve ser esvaziamento uterino com aspiração intrauterina e acompanhamento seriado do HCG.

Incorreta a alternativa E: A curetagem deve ser evitada pelo risco de perfuração uterina. A conduta diante de DTG é a aspiração uterina
a vácuo.

(EXAME NACIONAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA EBSERH - ENARE - 2022) O diagnóstico de neoplasia trofoblástica gestacional é feito quando,
após esvaziamento uterino por mola hidatiforme, ocorre

A) elevação aguda do bhCG no 10º mês, após estar negativo desde o 6º mês.

B) bhCG detectável após 4 meses (dois valores).

C) elevação aguda do bhCG no primeiro mês.

D) bhCG em títulos maiores que 1.000 mUI/mL na primeira semana.

E) manutenção de bhCG por três semanas consecutivas (quatro valores).

Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho | Curso Extensivo | 2024 83

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COMENTÁRIOS:

Incorreta a alternativa A: diante de uma elevação aguda do B-hCG 4 meses após sua negativação, a principal hipótese diagnóstica é uma
gestação.
Incorreta a alternativa B: B-hCG detectável após 4 meses não faz o diagnóstico de NTG.
Incorreta a alternativa C: para fazer o diagnóstico de NTG, deve ser observada elevação do B-hCG em, pelo menos, 10% por 2 semanas,
em 3 valores.
Incorreta a alternativa D: o valor do B-hCG não indica o diagnóstico de NTG.

a curva do hCG em platô (oscilação < 10% no título do hCG) por 3 semanas, em 4 valores (1, 7, 14 e 21 dias),
Correta a alternativa E:
faz o diagnóstico de NTG.

(USP - 2022) Mulher, 21 anos, G1P0A1, submetida a vácuo-aspiração com diagnóstico histopatológico de mola hidatiforme completa.
Recebeu implante de etonogestrel logo após a aspiração. O exame ginecológico não evidencia alterações. A curva de evolução do hCG está
apresentada na imagem abaixo.

Qual é a melhor conduta?

A) Iniciar metotrexato.

B) Refazer a vácuo-aspiração.

C) Indicar histerectomia.

D) Manter a observação clínica.

COMENTÁRIOS:

temos uma paciente em seguimento pós-molar que apresentou aumento dos títulos de hCG em três valores
Correta a alternativa A:
consecutivos, levando à suspeita de NTG. Nesses casos, a conduta é a administração de metotrexato.

Incorreta a alternativa B: diante do aumento dos níveis de b-hCG no seguimento pós-molar, não se deve fazer novo esvaziamento uterino,
mas sim iniciar quimioterapia com metotrexato.
Incorreta a alternativa C: a histerectomia pode ser uma alternativa para mulheres com idade avançada e prole constituída.
Incorreta a alternativa D: como temos elevação dos níveis de B-hCG em três dosagens consecutivas, já podemos fazer o diagnóstico de
NTG e iniciar o tratamento.

Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho | Curso Extensivo | 2024 84

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3.1.6 MOLA HIDATIFORME RECORRENTE FAMILIAR

O antecedente pessoal de mola hidatiforme na gestação anterior é o principal fator de risco para uma nova gestação molar. Isso se
deve ao fato de que algumas pacientes apresentam a mola hidatiforme recorrente familiar. Observa-se a ocorrência de mutações nos genes
NLRP7 e KHDC3L. Porém seu risco não se encontra aumentado de evolução para a NTG.

CAI NA PROVA

(Hospital oftalmológico de Sorocaba – HOS, 2021) B.M.V., 20 anos, deu entrada no PSGO com quadro de sangramento vaginal, náuseas e
vômitos, emagrecimento e cefaleia occipital. Apresentou beta-hCG qualitativo positivo. Ao EF: volume abdominal aumentado, PA 170 x 110
mmHg, FC: 90 bpm e obnubilação de consciência. A ultrassonografia pélvica achou o ilustrado na figura a seguir. Diante da suspeita referida,
indique a primeira conduta para a paciente do caso clínico, a melhor técnica cirúrgica para a resolução do caso e a orientação correta para o
seguimento da doença, respectivamente.

A) Prescrever soro fisiológico; histerectomia; iniciar o segmento

pós-molar após o resultado do AP.

B) Prescrever antieméticos; administração de misoprostol; repetir

o USG 7 dias após, para avaliar a existência de restos molares.

C) Prescrever metildopa; curetagem; realizar o acompanhamento

com dosagens mensais de beta-hCG, para detectar a presença
de NTG.

D) Prescrever sulfato de magnésio; AMIU; realizar a contracepção

hormonal rigorosa e acompanhar o beta-hCG semanal.

E) Prescrever hidralazina; administração de dinoprostona; repetir

USG 3 dias após, para avaliar a existência de restos molares.

COMENTÁRIO

Incorreta a alternativa A. Paciente com diagnóstico de doença trofoblástica deve ser internada para o esvaziamento molar por aspiração
associada à curetagem. O seguimento pós-molar semanalmente com anticoncepção rigorosa é indicado desde a alta hospitalar.
Incorreta a alternativa B. A conduta após a internação da paciente é o esvaziamento molar por meio de aspiração pela AMIU ou por aspirador
elétrico associado ou não à curetagem uterina. Não é indicada a indução com misoprostol, pelo risco de embolização trofoblástica. E, após
o esvaziamento, deve ser mantido o seguimento pós-molar com contracepção rigorosa e seguimento semanal da curva de regressão do
hCG.
Incorreta a alternativa C. Não está indicado o uso de metildopa para o controle pressórico, já que a regressão dos sintomas da doença
ocorre após o esvaziamento molar. Como a paciente apresenta pico hipertensivo (PA > ou igual a 160 x 110 mmHg) e queixas de eclâmpsia
iminente, a pressão arterial pode ser prontamente controlada com hidralazina e o uso de sulfato de magnésio para prevenção da eclâmpsia.
A dosagem de hCG no seguimento pós-molar deve ser realizada semanal ou quinzenalmente para acompanhar a curva de regressão do
hCG até sua negativação.

Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho | Curso Extensivo | 2024 85

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À presença de sintomas de iminência de eclâmpsia devido à gestação molar, deve ser prescrito sulfato de
Correta a alternativa D.
magnésio e hidralazina pelo pico hipertensivo apresentado pela paciente. No seguimento pós-molar, é
importante a contracepção rigorosa para que não ocorra nova gestação e avaliação da curva de regressão do hCG semanal até sua
negativação. Após sua negativação, seguir mensalmente por 6 meses.

Incorreta a alternativa E. A indução com dinoprostona (pessário vaginal) não é indicada para expulsão de conteúdo molar. A dilatação
cervical deve ser realizada por meio das velas de Hegar.

3.2 NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

A neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) é a forma maligna da doença trofoblástica gestacional. A detecção precoce da forma
maligna, com o tratamento adequado, leva à cura de quase todas as pacientes, com retorno até de sua capacidade reprodutiva.

Antes de iniciar o tratamento da NTG, é necessário ESTADIAR a paciente para orientar o tratamento mais adequado por meio da
quimioterapia por agente único ou pela poliquimioterapia. A Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) 2000 determinou,
em uma tabela, os grupos prognósticos de baixo ou alto risco para a resistência à quimioterapia com agente único.

O score ≤ 6 indica BAIXO RISCO, e a paciente é tratada com quimioterapia por agente único. Já o
score de risco > 6 significa ALTO RISCO e grande risco de quimiorresistência. Nesse caso, está indicado
tratamento com múltiplos agentes antineoplásicos.

Veja, na tabela abaixo, como é realizado o estadiamento por meio da pontuação pela FIGO 2000.

Estadiamento anatômico da NTG

Estádio I Doença restrita ao corpo uterino

Estádio II Doença estendendo-se para os anexos ou vagina, mas limitando-se a estruturas genitais

Estádio III NTG com extensão para os pulmões, com ou sem envolvimento genital

Estádio IV Outros sítios de metástases

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Escore 0 1 2 4

Idade (anos) < 40 ≥ 40 - -

Gestação anterior Mola hidatiforme Abortamento Getação a termo -

Intervalo entre
gestação e neoplasia <4 4a<7 7–12 ≥ 13
(meses)

hCG sérica pré-

< 103 103 a 104 > 104 a 105 > 105
tratamento (UI/L)

Maior tumor,
<3 3a4 ≥5
incluindo útero (cm)

Local das metástases Pulmão Baço e rim Gastrointestinal Fígado e cérebro

Número das
- 1–4 5–8 >8
metástases

Falha em
- - Agente único 2 ou mais agentes
quimioterapia prévia

BAIXO RISCO: total de score até 6.

ALTO RISCO: total de score ≥ 7.

ULTRA-ALTO RISCO: total de escore ≥ 13.

Outro ponto a ser lembrado são os principais focos de metástases.

FIQUE ATENTO PARA OS PRINCIPAIS FOCOS DE METÁSTASES:

- Pulmonar: radiografia de tórax detecta 40% das metástases ou por meio da TC de tórax.

- Cerebral: pesquisa por RNM ou TC de crânio.

- Hepática: avaliação por ultrassonografia de abdome. Se visualizada imagem metastática, deve ser avaliada por TC ou RNM de
abdome.

- Vaginal: caracteriza-se como nódulo violáceo ou escurecido, sangrante à manipulação.

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3.2.1 TRATAMENTO

Para o início do tratamento, não é necessário realizar a para as pacientes com idade avançada (superior a 40 anos) e prole
biópsia do tumor. É necessário iniciar o estadiamento pela FIGO definida.
2000 para orientar o tratamento quimioterápico com agente único Tratamento da NTG de ALTO RISCO: está indicado o
ou com poliquimioterapia. tratamento com poliquimioterapia. O esquema de primeira linha
A quimioterapia apresenta índices de cura elevados com é o chamado EMA-CO (etoposide, metotrexato, actinomicina D,
taxas de recorrência baixa, inferiores a 5%. ciclofosfamida e vincristina). As pacientes de alto risco tratadas com

Tratamento da NTG de BAIXO RISCO: é indicado o tratamento poliquimioterapia apresentaram taxa de sobrevida de 80%, e 30%

por agente único, e a escolha é o METOTREXATO (MTX) ou apresentam resistência ou recidiva. Outros especialistas preferem o

também a opção do uso da actinomicina D (ACTD). Geralmente os protocolo EP/EMA modificado (etoposídeo, cisplatina e etoposídeo,

protocolos com MTX são preferidos para o tratamento de primeira metotrexato e actinomicina D) ou utilizado também como segunda

linha na NTG de BAIXO RISCO por terem eficácia, menor toxicidade linha.

e baixo custo. Em geral, a ACTD é escolha na contraindicação para o Devido à elevada chance de cura pelo tratamento
uso do MTX. Após o hCG tornar-se negativo, devem-se repetir mais quimioterápico, a histerectomia tem sido indicada em poucos casos.
2 ciclos de quimioterapia para consolidação e diminuição das taxas Está indicada nos casos de perfuração uterina, hemorragia uterina
de recidivas da doença. grave, quimiorresistência, tumor trofoblástico do sítio placentário e

A histerectomia é uma alternativa como tratamento inicial tumor trofoblástico epitelioide.

O tumor trofoblástico do sítio placentário e o tumor trofoblástico epitelioide são POUCO RESPONSIVOS
À QUIMIOTERAPIA. Assim, o estadiamento classificado pela OMS e pela FIGO não é utilizado para escolha
terapêutica e para predizer o prognóstico. O melhor tratamento indicado, nesse caso, é a HISTERECTOMIA.

CAI NA PROVA

(UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS–UFAL, 2017) Após três meses de seguimento de Mola Hidatiforme Completa, aumentam os níveis
séricos de beta-hCG.

Qual a conduta para essa intercorrência?

A) Dosar beta-hCG por três semanas consecutivas para início do tratamento.

B) Monoquimioterapia (MTX), seguida de rastreamento de metástases.

C) Iniciar somente o rastreamento/estadiamento.

D) Poliquimioterapia (EMA-CO).

E) Poliquimioterapia (EP-EMA).

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COMENTÁRIO

Incorreta a alternativa A. Diante do aumento dos níveis de beta-hCG durante o seguimento pós-molar, é realizado o diagnóstico da
neoplasia trofoblástica gestacional (NTG). Deve ser, então, iniciado o estadiamento pela FIGO 2000 para orientar o tratamento com
quimioterapia por agente único na NTG de baixo risco ou poliquimioterapia para NTG de alto risco.

Diante do aumento dos níveis de beta-hCG, após o esvaziamento uterino por doença trofoblástica
Correta a alternativa B.
gestacional, também chamada mola hidatiforme, faz-se o diagnóstico de neoplasia trofoblástica
gestacional, ou mola invasora, e o tratamento deve ser quimioterápico, com metotrexato, e rastreamento de metástases. Vale ressaltar que
a quimioterapia deve ser iniciada sem resultado histopatológico, uma vez que a biópsia é desaconselhada pelo alto risco de sangramento.

Incorreta a alternativa C. O rastreamento já é realizado por meio do beta-hCG e sua elevação indica diagnóstico e avaliação do tratamento
por meio do estadiamento pela FIGO 2000 em baixo risco e indicação de monoquimioterapia, ou alto risco por meio da poliquimioterapia.
Incorretas as alternativas D e E. A poliquimioterapia está indicada para pacientes com NTG de alto risco por meio do estadiamento pela
FIGO 2000.

NÃO DESISTA…

E, para encerrar, vou detalhar as principais características das formas histológicas da NTG: mola invasora, coriocarcinoma, tumor
trofoblástico do sítio placentário e tumor trofoblástico epitelioide. Essas hipóteses costumam estar nas alternativas e podem gerar certa
confusão. Vou descrever abaixo as características principais de cada uma:

3.2.2 MOLA INVASORA (CORIOADENOMA DESTRUENS)

Geralmente ocorre após uma gestação molar completa. Em

torno de 12 a 15% dos casos evoluem para a mola invasora.

Sua característica principal é a imagem de invasão da

parede do miométrio pelo trofoblasto e extensa proliferação
trofoblástica. Seu diagnóstico pode passar despercebido se não
for corretamente seguido e se ocorrer intensa invasão miometrial,
chegando à invasão de vasos sanguíneos, porém a serosa uterina
usualmente está intacta, com maior característica de ser restrita
ao útero. Apresenta baixo risco de metástase. Sua confirmação
diagnóstica é feita pelo exame histopatológico, porém traz muita
semelhança ao tecido molar original, e vai diferenciar-se por sua
invasão miometrial em camadas mais profundas.

Figura 33: Mola invasora.

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3.2.3 CORIOCARCINOMA

É a forma maligna MAIS AGRESSIVA e corresponde a 2–5% com aspecto hemorrágico e necrótico com invasão miometrial e
das gestações molares. A maioria dos casos ocorre após a mola atingindo até o peritônio. Não há evidências de vilosidade coriônica
hidatiforme completa (50% dos casos), porém pode originar-se como na mola invasora.
após uma gestação normal (25%), gestação ectópica e abortamentos Característica ultrassonográfica: ecogenicidade variável,
(25%). áreas de necrose, de hemorragia e císticas mescladas.
Cursa com rápida disseminação hematogênica e envia O tratamento é realizado principalmente pela quimioterapia,
METÁSTASES principalmente para pulmões, vagina, fígado, cérebro. e seu controle é realizado por meio da ultrassonografia com o
Característica histológica: massa tumoral vermelha escura, seguimento da remissão das metástases.

3.2.4 TUMOR TROFOBLÁSTICO DO SÍTIO PLACENTÁRIO (TTSP)

É uma forma tumoral mais RARA e derivada da proliferação gestação molar. A maioria apresenta a doença confinada ao útero e
do TROFOBLASTO INTERMEDIÁRIO e ausência de vilosidades as metástases são infrequentes.
coriônicas. Além disso, apresenta BAIXOS NÍVEIS DE beta-hCG, há níveis
Apresenta-se como MASSA SÓLIDA CIRCUNSCRITA NO mais altos do lactogênio placentário humano por suas características
MIOMÉTRIO de padrão interdigitante ou até polipoide, podendo celulares, ausência de p63 e alto índice de proliferação (Ki-67 >
projetar-se para dentro da cavidade uterina. Em 75%, vem 10%).
decorrente de uma gestação normal, e 5% provenientes de uma

3.2.5 TUMOR TROFOBLÁSTICO EPITELIOIDE (TTE)

É um tipo de tumor trofoblástico raro. Ocorre por histórico de gestação pregressa (recente ou remota) associada a ELEVADOS NÍVEIS
de beta-hCG. Pode acometer qualquer área do útero, inclusive o colo.

Sua característica é a presença de trofoblastos intermediários agrupados, formando ninhos e massas sólidas de células neoplásicas,
acompanhados por necrose.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) classifica e adiciona mais dois tumores trofoblásticos diversos:

- Sítio placentário exagerado: é uma lesão benigna, sem risco de evoluir para NTG, com infiltração do trofoblasto
intermediário no miométrio. Geralmente se resolve espontaneamente após o parto ou curetagem pós-aborto.

- Nódulo do sítio placentário: também é uma lesão benigna encontrada por um achado incidental de curetagens
uterinas, biópsias de colo uterino e histerectomias. Pode representar sítios não involuídos de áreas placentárias de gravidez
remota.

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CAI NA PROVA

(QUESTÃO FUNDAÇÃO HOSPITAL DO ACRE – FUNDHACRE, 2020) Mulher com 20 anos de idade desenvolveu quadro de doença trofoblástica
gestacional em sua primeira gestação. Foi submetida a esvaziamento uterino por vacuoaspiração e iniciou o seguimento pós-molar. Após quatro
semanas de acompanhamento, apresentou vários episódios de sangramento vaginal moderado, com três níveis ascendentes das dosagens
de gonadotrofina coriônica humana. Procurou a Emergência Obstétrica, onde foi prontamente atendida, após episódio de sangramento
vaginal intenso. Na ocasião, ao exame pélvico, não foi evidenciada lesão genital. Radiografia simples do tórax foi normal. Ultrassonografia
transvaginal mostrou cavidade endometrial distendida por material amorfo sugestivo de coágulos sanguíneos e miométrio heterogêneo, com
vascularização exuberante à dopplerfluxometria. Assinale a alternativa que contém diagnóstico e conduta indicados para esse caso:

A) Mola hidatiforme parcial; indicar cirurgia conservadora (endometrectomia por via histeroscópica) a fim de retirar a área de lesão tumoral.

B) Mola hidatiforme completa; realizar novo esvaziamento uterino a fim de retirar o material molar residual intrauterino.

C) Tumor trofoblástico do sítio placentário; indicar histerectomia.

D) Mola invasora; iniciar quimioterapia.

COMENTÁRIO

Incorreta a alternativa A. A mola hidatiforme parcial ou incompleta é uma triploidia em que se observam imagens císticas associadas a
tecido trofoblástico normal, e pode ser encontrada a presença de embrião ao exame ultrassonográfico. Deve ser tratada com esvaziamento
uterino, por curetagem ou aspiração manual intrauterina (AMIU) e seguida com a realização de beta-hCG, como citado no enunciado.
Vale ressaltar que o aumento dos níveis de beta-hCG, após o esvaziamento uterino por mola, faz o diagnóstico de neoplasia trofoblástica
gestacional.
Incorreta a alternativa B. A mola hidatiforme completa é a forma mais comum de doença trofoblástica gestacional, caracterizada por
imagens císticas semelhantes a “cachos de uva” ao exame ultrassonográfico, ausência de embrião e níveis de beta-hCG muito elevados,
chegando acima de 200.000 mUI/mL. Deve ser tratada com esvaziamento uterino, por curetagem ou aspiração manual intrauterina (AMIU)
e, após, acompanhada pelo seguimento pós-molar por meio da titulação do hCG.
Incorreta a alternativa C. O tumor trofoblástico de sítio placentário é um tipo de neoplasia trofoblástica gestacional que se relaciona
com níveis baixos de hCG e, em geral, apresenta-se como massas miometriais bem delimitadas, enquanto, no enunciado, o exame
ultrassonográfico revelou miométrio heterogêneo e imagens sugestivas de coágulos na cavidade.

Após o esvaziamento uterino por mola hidatiforme, faz-se o diagnóstico de neoplasia trofoblástica
Correta a alternativa D.
gestacional devido ao aumento do título do hCG no seguimento pós-molar e a descrição ultrassonográfica
com cavidade endometrial distendida por material amorfo sugestivo de coágulos sanguíneos e miométrio heterogêneo, com vascularização
exuberante à Dopplerfluxometria. Faz-se descrição de doença local, sem metástases, sugestiva de mola invasora, e o tratamento indicado
deve ser quimioterápico. Vale ressaltar que a quimioterapia deve ser iniciada sem resultado histopatológico, uma vez que a biópsia é
desaconselhada pelo alto risco de sangramento.

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(AMRIGS, 2020) - Em relação à doença trofoblástica gestacional, assinale a alternativa INCORRETA:

A) Representa diagnóstico diferencial com prevalência rara dos sangramentos de primeiro trimestre gestacional.

B) A eliminação via vaginal de vesículas em meio a sangramento constitui forte indício da presença de gestação molar.

C) Achado de embrião com vitalidade exclui a possibilidade de mola hidatiforme.

D) Coriocarcinoma é precedido em 50% dos casos por uma gestação molar e em 50% de uma gestação não molar.

COMENTÁRIO

Correta a alternativa A. A doença trofoblástica gestacional é de ocorrência rara, na prevalência de 1:1.000-2.000 gravidezes em países
desenvolvidos e em 1:200-400 gravidezes no Brasil.
Correta a alternativa B. A eliminação espontânea de vesículas pela vagina, em meio ao sangramento, é de ocorrência mais rara atualmente
pelo diagnóstico da doença cada vez mais precoce, pela ultrassonografia, porém sua visualização é patognomônica da doença.

Na mola hidatiforme parcial ou incompleta, pode ser encontrado o embrião geralmente com múltiplas
Incorreta a alternativa C.
malformações e com restrição de crescimento.

Correta a alternativa D. O coriocarcinoma geralmente é precedido por uma gestação molar em 50% das vezes, de uma gestação normal
em 25% das vezes e de um abortamento ou de uma gestação ectópica em 25%.

3.2.6 SEGUIMENTO APÓS NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

Após hCG tornar-se negativo nas pacientes classificadas como baixo risco, deve-se seguir dosagem a cada 2 semanas por 3 meses e,
após, mensalmente após completar 1 ano. Geralmente após 1 ano, o risco de recidiva é menor que 1%.

Se pacientes forem de alto risco, deve ser indicado seguimento por 18 meses e, se de ultra-alto risco, por 5 anos após hCG negativo.
Nesse período, é fundamental a orientação da ANTICONCEPÇÃO para o controle da remissão do hCG.

CAI NA PROVA

(SUS-SP, 2017) Em relação à mola hidatiforme, é CORRETO afirmar que:

A) A incidência de mola é de 1:1000 gestações no Brasil.

B) Na mola hidatiforme parcial, observa-se placenta espessada com saco gestacional e, em seu interior, embrião com ou sem batimentos
cardíacos.

C) A mola hidatiforme completa é observada na ultrassonografia como pequenas áreas hiperecogênicas que lembram cacho de uva.

D) O metotrexato cura 50% dos casos com neoplasia trofoblástica de baixo risco.

E) Deve-se aguardar 5 anos para uma nova gestação após uma gestação molar, pois antes o risco é muito alto de repetir-se o quadro.

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COMENTÁRIO

Incorreta a alternativa A. A incidência da mola mundial é de 1:1.000 a 2.000 gestações, mas, no Brasil é de 1:200-400 gestações. Essa
diferença dá-se provavelmente devido à estatística ser baseada em centros de referência de tratamentos de doença trofoblástica.

A mola parcial é uma triploidia em que se observam imagens císticas associadas a tecido trofoblástico
Correta a alternativa B.
normal e presença de embrião com BCF ou não.

Incorreta a alternativa C. As imagens observadas na mola hidatiforme, que lembram cachos de uva, são anecogênicas (preto) e não
hiperecogênicas. CUIDADO com essa pegadinha!
Incorreta a alternativa D. O índice de cura dos casos de neoplasia trofoblástica de baixo risco com metotrexato é alto, 95%.
Incorreta a alternativa E. O seguimento pós-molar é feito pela titulação do hCG semanalmente até negativar. Mantendo 3 valores negativos,
realizar o seguimento mensal por 6 meses e então liberar para nova gestação.

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CAPÍTULO

5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. FERNANDES C. E.; SILVA DE SÁ, M. F. Tratado de obstetrícia FEBRASGO. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2021.

2. ZUGAIB, M. Zugaib Obstetrícia. Editora Manole. 4ª. Ed. 2020.

3. BELFORT, P.; MADI, J.M.; GRILLO, B.; VIGGIANO M. Neoplasia trofoblástica gestacional: CONTROVÉRSIAS. Rio de Janeiro: Rubio; 2007.

4. LAUFER, MARC R., ALAN H. DECHERNEY, AND DEBORAH LEVINE. "Congenital uterine anomalies: Clinical manifestations and diagnosis.".
UptoDate; mar, 2021.

CAPÍTULO

6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Ufa, terminamos um capítulo cheio de detalhes e um tema obstétrico mais denso e triste, porém ele pode garantir aqueles pontos
extras, fundamentais para sua aprovação, e também ajudá-lo, e muito, nas condutas de plantões em pronto atendimento. Eu espero que
você tenha gostado da leitura e que eu o tenha ajudado. Esteja preparado para esses 3 temas, que são cobrados de forma semelhante e
intercalados pela banca.

Aguardamos seu comentário ou suas dúvidas. Estamos disponíveis tanto no fórum de dúvidas do Estratégia MED quanto nas redes
sociais. Não vá para a prova com dúvidas sobre sangramento de primeira metade, pois a chance é altíssima de esse tema estar em sua prova.

Faça agora sua organização de resumos e resolva o máximo de questões sobre o tema que você conseguir. Entender como ele é
cobrado e a profundidade de detalhes pode ajudar no detalhamento e fixação.

Conte comigo!
Estou na torcida por você!
Um abraço!

PROFESSORA MARINA AYABE E PROFESSORA NATÁLIA CARVALHO

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