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ACADEMIA DE CIÊNCIAS E TECNOLOGIA
VANESSA CAXETA FRANCO
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE
São José do Rio Preto – SP
2015
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VANESSA CAXETA FRANCO
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado a Academia de Ciências e
Tecnologia como parte das exigências do
curso de Pós Graduação em Hematologia
Clínica e Laboratorial.
Orientador: Profº. Dr. Paulo Cesar Naoum
Profº. Dr. Flávio Cesar Naoum
São José do Rio Preto – SP
2015
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho à todos aqueles que direta ou indiretamente contribuíram
para que a realização e a conclusão deste fosse possível.
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EPÍGRAFE
“Tudo é possível quando se tem dedicação, habilidade e humildade. Grandes
trabalhos são realizados não pela força, mas pela perseverança.”
Autor Desconhecido
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LISTA DE ABREVIATURAS
Dr. – Doutor;
ED. - Editora
Fev. - Fevereiro
HEMORIO – Hemocentro do Rio de Janeiro;
IgG – Imunoglobulinas G;
IgM – Imunoglobulinas M;
Prof.° Professor;
RJ – Rio de Janeiro
SP – São Paulo
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LISTA DE SÍMBOLOS
°C – Graus Célsius;
% - Por cento;
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SUMÁRIO
RESUMO..............................................................................................................i
1. INTRODUÇÃO.................................................................................................9
2. OBJETIVOS..................................................................................................10
3. REVISÃO DE LITERATURA.........................................................................11
4. CONCLUSÃO................................................................................................15
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.............................................................16
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RESUMO
As anemias hemolíticas são patologias em que ocorre uma destruição anormal
dos eritrócitos. A resposta medular acompanha a reposição somente no início
da patologia, mas depois não consegue suprir a destruição, causando a
sintomatologia da anemia. Os sintomas mais comuns são: escurecimento de
fezes e urina, icterícia, esplenomegalia, entre outros, e o número dos
precursores eritroblásticos aumenta de 5 a 8 vezes. Os distúrbios hemolíticos
podem ser divididos em Intrínsecos (origina-se de um defeito nas hemácias do
paciente, portanto as hemácias transfundidas não são destruídas
prontamente); e Extrínsecos (hemácias normais, lesadas por um fator externo,
lesando inclusive as transfundidas). Os autoanticorpos se ligam à superfície
dos eritrócitos, ocasionando sua destruição via sistema complemento ou
sistema reticuloendotelial. Os anticorpos antieritrocitários podem ser do tipo
IgG, que reagem somente sob temperaturas elevadas sendo denominados
anticorpos quentes (37°C), ou IgM, que a baixas temperaturas e fixam-se aos
eritrócitos quando estes atravessam as regiões mais frias do corpo
(extremidades), e causam hemólises menos severas (4 à 18°C). Estas anemias
podem ser de origens idiopáticas, derivadas de alguma doença autoimune
(doenças linfoproliferativas, imunideficiências, neoplasias), viral ou pelo uso de
drogas. O diagnóstico se baseia no encontro de esferocitose e células
eritroblásticas imaturas em sangue periférico, e em raras situações, alterações
na série plaquetária ou leucocitária. O Teste de Coombs direto é positivo.
Testes com a utilização de soros específicos podem revelar a origem e o grau
que a patologia se encontra. Há elevação da bilirrubina sérica devido ao
aumento da bilirrubina indireta. Ao exame do esfregaço podem ser encontradas
hemácias aglutinadas, macrócitos policromatófilos e esferócitos. O teste anti-
globulina é positivo e podem ser realizadas transfusões sanguíneas com o
auxílio de um aquecedor endovenoso. O tratamento visa reduzir a hemólise e
elevar os níveis de hemoglobina. Deve-se também realizar o tratamento da
causa base e suplementação com ácido fólico. As transfusões são indicadas
com cautela para que não desencadeiem uma hemólise mais acentuada e o
uso de imunossupressores em baixas doses (supressão da síntese de
autoanticorpos) e a esplenectomia são recomendados apenas quando os
níveis de hemoglobina forem difíceis de controlar. Os pacientes com anemia
hemolítica autoimune de origem idiopática devem ser acompanhados ao longo
de toda a vida, uma vez que o curso da doença é normalmente crônico. Os
com anemia hemolítica autoimune secundária, têm bom prognóstico. A
avaliação laboratorial deve aferir níveis de hemoglobina e provas de hemólise,
buscando indícios laboratoriais de recorrência da anemia. O acompanhamento
deve ser feito trimestralmente no primeiro ano depois e anualmente.
PALAVRAS CHAVE: Anemia Hemolítica Autoimune; Autoanticorpos
Antieritrocitários; Hemólise;
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1. INTRODUÇÃO
Em situação fisiológica, há uma destruição normal dos eritrócitos quando
atingem sua vida média completa (cerca de 80 a 120 dias). Nesta situação, a
medula produz novos eritrócitos. Porém, em patologias como as anemias
hemolíticas, na qual se inicia uma destruição anormal dos eritrócitos, a
resposta medular não consegue suprir que a destruição (RAPAPORT, 1990).
Os sintomas mais comuns são: escurecimento de fezes e urina, icterícia, em
alguns casos esplenomegalia. Em filmes sanguíneos, o número dos
precursores eritroblásticos aumenta muito, chegando à níveis de 5 a 8 vezes
maiores do que o normal (LORENZI, 1999).
Os distúrbios hemolíticos podem ser divididos em: Anemias Hemolíticas
Intrínsecas (origina-se de um defeito nas hemácias do paciente, portanto as
hemácias transfundidas não são destruídas prontamente) e Anemias
Hemolíticas Extrínsecas (as hemácias do paciente são normais, mas são
lesadas por um fator externo, sendo as hemácias transfundidas lesadas tão
rapidamente quanto as próprias células. As anemias hemolíticas extrínsecas
são adquiridas ou secundarias a uma doença de base) (RAPAPORTE, 1990).
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2. OBJETIVO
O objetivo principal do trabalho realizado foi fazer uma revisão
bibliográfica completa sobre a anemia hemolítica autoimune e entender suas
classificações, causas e principalmente os métodos diagnósticos utilizados.
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3. REVISÃO DE LITERATURA
A anemia hemolítica autoimune é uma condição clínica em que
autoanticorpos se ligam à superfície dos eritrócitos, ocasionando sua
destruição via sistema complemento ou sistema reticuloendotelial (BRASIL,
2013). As anemias Hemolíticas Autoimunes são definidas como patologias nas
quais ocorre destruição precoce das hemácias mediada por autoanticorpos
produzidos e fixados a antígenos da membrana eritrocitária. Essa fixação
imune desencadeia uma série de reações em cascata que termina na lise
dessas células (HEMORIO, [2015]).
A hemólise encontra-se aumentada devido a uma autoprodução de uma
proteína que reveste os eritrócitos (anticorpo, imunoglobulina ou outro
componente do sistema imune). Os anticorpos antieritrocitários podem ser
detectados no soro ou nas membranas dos próprios eritrócitos, sendo
geralmente do tipo IgG ou IgM. (LORENZI, 1999).
A Anemia Hemolítica Autoimune é classificada de acordo com a
temperatura de reação dos autoanticorpos, sendo na à quente (anticorpos do
tipo IgG), os autoanticorpos reagem mais fortemente à temperatura corporal
(em torno de 37°C), e a hemólise ocorre pela destruição pelo sistema
reticuloendotelial. Já na à frio (anticorpos do tipo IgM), os autoanticorpos se
ligam aos eritrócitos em temperaturas entre 4 e 18°C, podendo levar à
aglutinação de eritrócitos na circulação sanguínea, e, a hemólise ocorre pelo
sistema complemento. Também pode ocorrer na forma mista, onde os dois
tipos de autoanticorpos coexistem (BRASIL, 2013).
Além da classificação pelo tipo de anticorpos, a anemia também pode
ser classificada com base em sua etiologia. A de origem idiopática (primária),
não apresenta correlação com a doença de base, tendo prevalência maior em
mulheres com pico entre q quarta e quinta décadas de vida. Já a secundária
está associada a doenças linfoproliferativas (resposnáveis por mais da metade
dos casos), imunodeficiências, uso de medicamentos ou neoplasias (BRASIL,
2013).
Anemia Hemolítica Autoimune a quente corresponde a 60%-70% das
Anemias Hemolítias Autoimunese é causada por auto-anticorpos eritrocitários
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da classe IgG (CANÇADO, LANGHI e CHIATTONE, 2005). As hemácias
revestidas por anticorpos do tipo IgG aderem a macrófagos (e também pelas
Células de Kupffer) que se encontram no baço, fígado e medula óssea os quais
possuem em sua membrana receptores para o fragmento Fc da molécula de
IgG. Os macrófagos podem destruir as hemácias por englobamento total da
hemácia ou por fagocitarem pedaços da membrana transformando-as em
esferócitos que serão englobados por outros macrófagos (RAPAPORTE,
1990).
O diagnóstico se baseia no encontro de esferocitose e células
eritroblásticas imaturas em sangue periférico. O mielograma apresenta-se com
hiperplasia de precursores eritroblásticos e em raras situações há associação
da anemia hemolítica com alterações na série plaquetária ou leucocitária
(LORENZI, 1999).
O Teste de Coombs ou também chamado de Teste de Antiglobulina
direto é positivo e o indireto também (alguns casos dão-se negativo). Há uma
concomitante elevação da bilirrubina sérica devido ao aumento da bilirrubina
indireta (RAPAPORTE, 1990).
O tratamento baseia-se na investigação da coexistência de uma doença
de base ou se o paciente faz o uso de drogas imunogênicas (suspender
imediatamente). Os corticoesteróides e outros agentes imunossupressores são
indicados por produzirem um efeito terapêutico imediato (supressão da função
dos macrófagos) e um efeito terapêutico tardio (supressão da síntese de
autoanticorpos). A esplenectomia e o uso de transfusões de sangue frequentes
são indicados em casos onde não há resposta ao tratamento medicamentoso
(LORENZI, 1999).
Anemia Hemolítica Autoimune a frio corresponde a 20%-30% das
Anemias Hemolíticas Autoimunes e é causada por auto-anticorpos eritrocitários
da classe IgM (CANÇADO, LANGHI e CHIATTONE, 2005). Os anticorpos IgM
atuam apenas em temperaturas baixas (LORENZI, 1999).
Os títulos IgM podem elevar-se sob certas infecções (por micoplasma,
mononucleose infecciosa ou citomegalovirose). Quando o organismo atinge
temperaturas mais baixas principalmente nos capilares da pele e tecidos
subcutâneos ocorre a hemólise pelas IgM. Quando o anticorpo IgM se liga à
membrana da hemácia traz consigo o C1q (ativação do complemento) que em
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grandes quantidades ativam o complemento com consequente hemólise
intravascular. Também há a ligação do C3b a membrana do eritrócito que
podem gerar hemólise por macrófagos ou Células de Kupffer. A alguns casos
em que o C3b na superfície da hemácia é clivado pelo fator I do complemento
em C3d. Os macrófagos não possuem receptores para C3d o que explica por
que se pode encontrar uma anemia hemolítica leve crônica em alguns
pacientes. (RAPAPORTE, 1990).
Ao exame do esfregaço de sangue podem ser encontradas hemácias
aglutinadas, macrócitos policromatófilos e esferócitos. O teste anti-globulina é
positivo e podem ser realizadas transfusões sanguíneas com o auxílio de um
aquecedor endovenoso (RAPAPORTE, 1990).
Geralmente os pacientes com o tipo à frio não apresentam resposta
satisfatória ao tratamento com corticosteróides e à esplenectomia, uma vez que
a hemólise ocorre predominantemente no fígado, são resistentes também à
drogas imunossupressoras e ao uso de imunoglobulina endovenosa, embora
essas opções possam prevenir a diminuição da hemoglobina a valores que
coloquem em risco a vida do paciente (CANÇADO, LANGHI e CHIATTONE,
2005).
Deve-se combater a causa do surto hemolítico quando houver e deve-se
aconselhar os pacientes a evitar o frio. As transfusões são indicadas com
cautela para que não desencadeiem uma hemólise mais acentuada e o uso de
imunossupressores em baixas doses e a esplenectomia são recomendados
apenas quando os níveis de hemoglobina forem difíceis de se controlar
(LORENZI, 1999).
Quando há necessidade, o tratamento tem como objetivos: reduzir a
produção de anticorpos, diminuir a quantidade de anticorpos viáveis e diminuir
ou cessar a hemólise mediada por auto-anticorpos ou complemento
(CANÇADO, LANGHI e CHIATTONE, 2005).
Nos casos origem secundária, deve-se tratar a causa base (tratar
doenças linfoproliferativas ou autoimunes) e suspendendo medicamentos. A
correta identificação do tipo de anemia é fundamental, já que o tratamento e o
curso da doença são distintos (BRASIL, 2013).
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Ainda segundo BRASIL (2013), é indicada suplementação com ácido
fólico em razão da maior eritropoese que ocorre para evitar crise
megaloblástica e evitar também anemia mais grave.
Os pacientes com anemia de origem idiopática devem ser
acompanhados ao longo de toda a vida, uma vez que o curso da doença é
normalmente crônico. Os com anemia secundária, têm bom prognóstico, sendo
a recorrência incomum. O acompanhamento deve buscar sinais e sintomas
típicos da anemia. A avaliação laboratorial deve aferir níveis de hemoglobina e
provas de hemólise, buscando indícios laboratoriais de recorrência da anemia.
(BRASIL, 2013).
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4. CONCLUSÃO
Conclui-se com o trabalho realizado sobre a grande importância dos
métodos de diagnóstico laboratoriais para a detecção da presença de uma
patologia tão grave como é a Anemia Hemolítica Autoimune. Também se
conclui o quão é importante à informação ao paciente para que este sempre
faça acompanhamento laboratorial mesmo após já estar curado, pois com
exames simples de rotina pode-se detectar precocemente a recorrência desta
patologia.
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5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BRASIL, Ministério da Saúde (2013) – “Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas – Anemia Hemolítica Autoimune” – Acesso em: 10 de Fev. de
2015 – Disponível em: [Link]
[Link];
CANÇADO, Rodolfo Delfini; LANGHI, Dante Má[Link] e CHIATTONE, Carlos
Sérgio, (2005) – “Tratamento da Anemia Hemolítica Auto-Imune” – Acesso em:
15 de Fev. de 2015 – Disponível em:
[Link]
HEMORIO – Instituto de Hematologia do Rio de Janeiro ([2015]) – “Anemia
Hemolítica Autoimune” – Acesso em: 15 de Fev. de 2015 – Disponível em:
[Link]
LORENZI, Therezinha F. (1999) – “Manual de Hematologia – Propedêutica e
Clínica” – 2° ED. Editora Medsi – Rio de Janeiro – RJ;
RAPAPORT, Samuel I. (1990) – “Hematologia: Introdução” – 2° ED. Editora
Roca – São Paulo – SP;