HD:
- LRA RESOLVIDA.
- PO 08/03/24 DRENAGEM COM CATETER DE SHILLEY DE ABSCESSO ABDOMINAL GUIADA POR USG.
- PO 19/02/24 LAPAROTOMIA EXPLORADORA + APENDICECTOMIA + DRENAGEM DE ABSCESSO
PÉLVICO + RETIRADA DE DIU DE COBRE (GO + CG).
- SEPSE DE FOCO ABDOMINAL POR DIPA COMPLICADA.
HPMA: PACIENTE REFERE DOR EM REGIÃO SUPRA-PÚBICA HÁ 20 DIAS (FEZ TTO DE ITU COM
CIPROFLOXACINO) PORÉM MANTEVE DOR, REFERE TAMBÉM DIARREIA COM SANGUE, NAUSEAS E
VOMITOS E INCHAÇO ABDOMINAL. REFERE EPISÓDIOS DE FEBRE NO PERÍODO NÃO MEDIDOS.
REFERE ASSOCIAÇÃO DE TOSSE COM CATARRO. TRAZ EXAME DE URINA COM 198000 LEUCO, SEM
OUTROS EXAMES.
AC: NEGA
AP: NEGA
MUC: NEGA
NEGA ALERGIAS
DUM: ATRASADO
HÁBITOS: 8 [Link]ÇO
EXAMES DE IMAGEM
- ULTRASSONOGRAFIA PÉLVICA TRANSVAGINAL 18/02/24: Útero em anteversoflexão, com
dimensões normais, medindo 6,3 x 3,1 x 4,6 cm, com volume de 47,0 cm³. Apresenta
contornos regulares e ecotextura miometrial homogênea. Endométrio regular,
homogêneo, com espessura de 5,0 mm. D. I. U. bem posicionado. Ovário direito com
contornos regulares, medindo 3,5 x 2,1 x 3,3 cm, com volume de 12,7 cm³ . O
parênquima tem ecotextura homogênea. Ovário esquerdo com contornos regulares,
medindo 8,0 x 3,1 x 4,6 cm, com volume de 59,7 cm³. Presença de imagem cística de
contornos regulares, contendo septações finas e líquido com debris, medindo 6,5 cm.
Nota-se moderada quantidade de líquido livre na pelve. ** CONCLUSÃO: D. I. U.
normoposicionado. Cisto com aspecto sugestivo de cisto hemorrágico no ovário
esquerdo. Presença de líquido em moderada quantidade na pelve.
- ULTRASSONOGRAFIA DO ABDOME TOTAL 18/02/24: Fígado com dimensões normais,
contornos regulares, bordas finas e ecotextura homogênea. Veia porta e veias
hepáticas sem alterações. Vesícula biliar com forma e dimensões normais, paredes
finas e regulares, apresentando conteúdo anecogênico sem imagens calculosas. Não há
dilatação das vias biliares intra ou extra-hepáticas. Pâncreas de dimensões
normais, contornos regulares e ecotextura homogênea. Não há dilatação do ducto
pancreático. Baço com dimensões normais, contornos regulares e ecotextura
homogênea. Aorta e veia cava inferior com calibre e trajeto preservados. Rins
tópicos com dimensões normais, contornos regulares e ecotextura habitual. Não há
evidências de imagens calculosas calicinais no presente método. Não há dilatação do
sistema coletor. Bexiga com moderada repleção, paredes finas e regulares, conteúdo
anecogênico. Apêndice cecal não individualizado no presente [Link]-se moderada
quantidade de líquido livre no abdome.
- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO ABDOME SUPERIOR E PELVE 19/02/24: Moderada
quantidade de liquido livre na cavidade abdominal. Fígado, baço, adrenais e
pâncreas sem alterações significativas dentro do estudo. Rins de situação e
dimensões normais. O parênquima renal apresenta espessura normal. Ausência de
dilatação das vias coletoras. Aorta e veia cava inferior de calibre e contornos
normais.
Não se visibilizam linfonodomegalias retroperitoneais. Bexiga urinária com
capacidade, morfologia e situação normais. Utero exibindo DIU.
- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME E PELVE (05/03/24): Derrame pleural à
esquerda. Pequena quantidade de líquido na cavidade abdominal. Coleção líquida
localizada em mesogástrio, exibindo íntimo contato com a grande curvatura gástrica
e com o pâncreas medindo 9,0 x 7,3 cm, achado que pode ser melhor avaliado por
estudo com contraste Fígado de topografia, morfologia, situação e dimensões
preservadas, exibindo coeficientes de atenuação homogêneos. Não há evidência de
dilatação das vias biliares extra-hepáticas, bem como da vesicula biliar. Baço,
pâncreas e adrenais com topografia, dimensões, contornos e densidade normais. Rins
de topografia, morfologia e dimensões preservadas, com coeficientes de atenuação
homogêneos, sem a caracterização de cálculos calicinais radiopacos ou de
hidronefrose. Aorta e veia cava inferior com posição e calibre normais. Ausência de
linfonodomegalias na cavidade abdominal. Bexiga urinária em pequena repleção, com
paredes lisas e regulares e conteúdo homogêneo. Útero sem alterações detectáveis ao
método.
- TOMOGRAFIA DE ABDOME E PELVE COM CONTRASTE 13/03/24: Ausência de líquido livre na
cavidade peritoneal. Não há sinais evidentes de processos inflamatórios agudos na
fossa ilíaca direita. Pequena coleção junto a superfície peritoneal anterior na
região hipogástrica, medindo cerca de 8,2 x 1,9 x 4,6 cm. Dreno no interior da
cavidade abdominal, inserido através de posição paramediana esquerda e com
extremidade junto à margem inferior da câmara gástrica / margem anterior da cauda
pancreática, sem coleções em seu trajeto. Pequeno derrame pleural à esquerda. Edema
difuso do subcutâneo.
- TOMOGRAFIA DE ABDOME E PELVE COM CONTRASTE 19/03/24: Derrame pleural à esquerda.
Fígado, baço, adrenais e pâncreas sem alterações significativas. Rins de situação e
dimensões normais. O parênquima renal apresenta espessura normal. Ausência de
dilatação das vias coletoras. Aorta e veia cava inferior de calibre e contornos
normais. Não se visibilizam linfonodomegalias retroperitoneais. Bexiga urinária com
pequena repleção e conteúdo homogêneo. Ausência de líquido livre na cavidade
peritoneal. Alças intestinais com calibre preservado. Não há sinais evidentes de
processos inflamatórios agudos na fossa ilíaca direita. Persiste estável a pequena
coleção junto a superfície peritoneal anterior na região hipogástrica, medindo
cerca de 8,2 x 1,9 x 4,6 cm. Dreno no interior da cavidade abdominal, inserido
através de posição paramediana esquerda e com extremidade junto à margem inferior
da câmara gástrica / margem anterior da cauda pancreática, sem coleções em seu
trajeto. Pequeno derrame pleural à esquerda. Edema difuso do subcutâneo. Opinião:
TC do abdome total sem alterações em relação ao estudo prévio.
- USG TV 22/03: Útero em anteversoflexão, com dimensões normais, medindo 5,9 x 3,4
x 3,8 cm, com volume de 39,9 cm³ (normal até 90,0 cm³). Apresenta contornos
regulares e ecotextura miometrial homogênea. Endométrio regular, homogêneo, com
espessura de 6,0 mm. Ovário direito com contornos regulares, medindo 3,2 x 1,7 x
3,0 cm, com volume de 8,5 cm³ (normal até 9,0 cm³). O parênquima tem ecotextura
homogênea. Ovário esquerdo com contornos regulares, medindo 2,8 x 1,5 x 2,2 cm, com
volume de 4,8 cm³ (normal até 9,0 cm³). O parênquima tem ecotextura homogênea.
Presença de vários cistos ovarianos de aspecto simples, bilaterais, medindo até 1,4
cm à direita e até 0,5 cm à esquerda, devendo corresponder a folículos. Ausência de
líquido livre na cavidade pélvica. CONCLUSÃO: Ovários com padrão multifolicular
LABORATÓRIO:
- 05/03 HB 7.9 LEUC0 18400 PLAQ 626000 INR 1.33 TTPA 20.3 GLICOSE 57 POT 3.5 NA
137 CA 1.15 BIL T0.28 CREAT 3.9 MG 1.9 UREIA 61 PCR 322
- 07/03: HB 10 HT 28,8 LEUCO 16,3 PLAQ 591 INR 1,20 ALBUMINA 2,1 GLICOSE 73 K 3,4
NA 139 CALCIO IONICO 1,16 BLT 0,24 CR 3 MG 1,8 UR 57 AMILASE 25B FOSFATASE ALCALINA
172 GGT 174 TGO 16 TGP 7 PCR 283,5
- 08/03: Hb 10.7 Leuco 21.300 Plaq 688.000 Na 141 K 4.1 BT 0.32 Cr 2.90 U 53 PCR
296
- 09/03: Hb 10,5 LT 16.000 (1/81) Plaq 755.000 Lactato 4,9 K 4,5 Na 138 Cr 2,3 Mg
1,8 Ur 54 Cl 108 AST 22 ALT 6 PCR 203
- 10/03/24: HB 10 L 15400 2 /79 PLQ 803000 INR 1,46 RN 1,16 NA 137 K 4,7 MG 1,8 UR
52 CL 107 TGO 21 TGP 6 PCR 181
- 11/03: HB 11,2 L 17200 1/85 PLQ 959000 INR 1,3 RN 0,93 NA 136 K 4,8 CR 1,6 UR 43
PCR 192
- 12/03/24: HB 10,3 L 15500 1/82 PLQ 972000 INR 1,39 RN 0,95 NA 139 K 5,2 CR 1,6 UR
38 PCR 155
- 14/03: Hb 9.6 Leuco 14.900 1/83 Plaq 929.000 RNI 1.29 K 4.80 Na 139 Cr 1.70 U 32
PCR 130
- 15/03: HB: 8.7 | HT: 26.5 | LEUCO: 10800 (1/74) | PLAQ.: 785000 | INR: 1.19 | RN:
0.88 | K: 4.6 | NA: 139 | CR: 1.5 | UR: 24 | PCR: 97.7.
- 17/03: TP: 13,7 / INR: 1,23 / PCR: 90,99 / CR: 1,3 / K: 4,20 / NA: 140 / UR: 19 /
HB: 8,80 / HT 26,80 / LEUCO: 10.400 / PLAQUETAS: 824.000
- 19/03: HB 8,5 L 9500 1/63 PLQ 695000 NA 141 K 4 CR 1,1 UR 12 PCR 70
- 22/03/24: Hb 7.80 Leuco 6.800 Plaq 560.000 Na 143 K 3.70 Cr 0.60 U 7 PCR 52
CULTURAS:
- HEMOC / URC 04/03: Após 72hrs Negativas
- CULTURAS 09/03: Sem crescimento após 48hrs
ANTIBIÓTICOS:
- MEROPENEM (D0 04/03/24) + METRONIDAZOL (D0 14/03/24)
PRÉVIOS:
- CEFTRIAXONA + METRONIDAZOL + DOXACILINA (19/02 - 21/02)
- TAZOCIN (21/02 - 03/03)
- VANCOMICINA (26/02 - 03/03)
IC NEFROLOGIA 11/03/24:
- Paciente evoluindo com melhora progressiva de função renal, com melhora clínica
progressiva.
- Sem mais condutas da nefrologia no momento.
- Estamos à disposição. Reconvocar se necessário.
IC GO 22/03/24:
ALTA DA GO
ROTINA GINECOLOGICA AMBULATORIALMENTE
CONVERSO COM PACIENTE E A COMPANHANTE SOBRE CASO CLINICO E RESPECTIVAS CONDUTAS.
EQUIPE GO A DISPOSICAO
CONTROLES: NT NC AFEBRIL DRENO SEM DÉBITO QUANTIFICADO
EVOLUÇÃO: Paciente em leito de enefermaria, estável hemodinamicamente sem
necessidade de DVA ou O2 suplementar; No momento nega quaixas ativas; Aceita dieta
sem náuseas e vômitos; Diurese presente e evacuação presente; Ao exame Abdome
flácido e indolor. BD negativo; FO em bom aspecto sem saída de secreção à
expressão;
CONDUTA:
Alta hospitalar;
Prescrevo medicações para uso domiciliar; Oriento uso; ATBterapia com
ciprofloxacino e metronidazol (2 semanas, conforme discutido com Infectologia)
devido pequena coleção retrogástrica
Orientações sobre cuidados com FO e com curativo;
Retirar os pontos na UBS em 7 a 10 dias;
Retorno no ambulatorio do PO da CG no AME jardim dos prados em 04 semanas;
Orientações gerais e específicas sobre a doença; Orientações de sinais de alarme e
retorno ao PS se necessário;
Orientações de repouso relativo; Atestado médico