CIRURGIA GERAL
- PO 17/03/2024 colectomia direita com anastomose primária por ferimento por arma
branca
ADMISSÃO HOSPITALAR
I: FEMININO, 37A
M: FERIMENTO POR ARMA BRANCA EM HIPOCONDRIO DIREITO, àS 21H DE HOJE, NÃO SABE-SE O
TAMANHO DA FACA. SEM OUTRAS LESÕES PELO CORPO
I: LESÃO INCISA EM TOPOGRAFIA DE HCD/FLANCO DIREITO, SEM SINAIS DE SANGRAMENTO
ATIVO
S: RELATO DA MÉDICA DO TRANSPORTE DE QUE SINAIS VITAIS ESTÁVEIS NA CENA
T: HÁ 3H
T: AMBULÂNCIA AMA COM MÉDICO
T: 2 LITROS DE CRISTALÓIDE + ANALGESIA COM MORFINA, SEM PR OU COLAR CERVICAL
X: sem sangramentos ameaçadores à vida
A: vias aéreas pérvias, sem colar cervical, porém sem mecanismo de trauma cervical
B: tórax sem estigmas de trauma, expansibilidade simétrica, ausência de crepitações
à palpação, ausculta simétrica, Sat % 99 aa, AUSCULTA SIMÉTRICA BILATERAL
C: PA 149x91 mmHg, FC 102 bpm , sem dor à palpação abdominal e sem dor à palpação
de ossos longos, pelve estável
D: Glasgow 15 (M: 6 ; O: 4 ; V: 5), movimentando os quatro membros, pupilas
isocóricas e fotorreagentes.
E: Lesão incisa em topografia de HCD/FLANCO D, de aprox 3 cm de extensão
A: Não refere
M: Nega
B:-
O:-
EXAMES LABORATORIAIS
17/03: HB: 8,9 + HT: 29.40 + LEUCO: 16.400 + SEG: 89% + UR: 14 + PH: 7.29 + HCO3:
19.30 +
18/03: HB 7,5 L 10300 1/85 PLQ 274000 INR 1,34 RN 2,39 GLIC 56 NA 143 K 3,4 CAI
1,01 BT 0,35 CR 0,6 MG 1,9 UR 17 PCR 312
19/03: HB 7,6 L 10800 1/85 PLQ 282000 INR 1,34 RN 2,39 K 3,4 NA 145 CAI 1,12 BT
0,33 CR 0,7 MG 1,9 UR 17 FA 47 GGT 53 TGO 21 TGP 13 PCR 312
21/03: Hb 7.90 Leuco 6.000 Plaq 324.000 Na 143 K2.90 Cr 0.40 U 18 PCR 106
EXAMES DE IMAGEM
17/03: TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO ABDOME E PELVE: Os cortes tomográficos
computadorizados foram obtidos no plano axial, antes e após a infusão endovenosa de
contraste iodado. Os seguintes aspectos foram observados: Fígado de morfologia,
contornos e dimensões normais. Esteatose hepática. Não há evidências de dilatação
das vias biliares intra ou extra-hepáticas, bem como da vesícula biliar. Baço,
adrenais e pâncreas de aspecto tomográfico habitual. Rins de topografia e
morfologia normais, concentrando simétrica e satisfatoriamente a substância de
contraste, sem cálculos ou sinais de dilatação pielocalicoureteral. Retrações
corticais focais sequelares no rim direito. Não há evidência de linfonodomegalias.
Pequena / moderada quantidade de líquido na gordura perirrenal, espaços pararrenais
anterior e posterior e goteira parietocólica direita. Bexiga urinária de contornos
regulares e capacidade preservada. Apêndice cecal de aspecto tomográfico habitual.
Útero com dimensões aumentadas. Formação de aspecto cístico na região anexial
esquerda, medindo as 1,5 cm sem realce pós-contraste. Moderada hérnia na parede
abdominal lateral direita, com insinuação de alça cólica e colo de 3,1 cm
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TORAX: Parede torácica sem alterações
significativas. Estruturas vasculares mediastinais tópicas, com calibre normal. Não
há evidências de linfonodomegalias nos níveis estudados. Traquéia e brônquios
centrais pérvios, de calibre normal. Espessamento das paredes brônquicas e
bronquiolares inferindo broncopatia inflamatória. Estrias parenquimatosas esparsas
e atelectasias laminares nas bases pulmonares. Ausência de massas ou consolidações
pulmonares. Espaço pleural livre.
CONTROLES: NT NC AFEBRIL
EVOLUÇÃO: Paciente em leito de enefermaria, estável hemodinamicamente sem
necessidade de DVA ou O2 suplementar; No momento nega quaixas ativas; Aceita dieta
sem náuseas e vômitos; Diurese presente e evacuação presente; Ao exame Abdome
flácido e indolor. BD negativo; FO em bom aspecto sem saída de secreção à
expressão;
CD
- Mantenho dieta;
- Mantenho ATBterapia;
- Matenho sintomáticos;
- Coreeção de hipocalemia EV e VO com novo controle laboratorial após;
- Programação de alta amanhã se melhora de distúrbiso hidroeletrolíticos;
- Cuidados clínicos