PO 22/03/24 LE + COLECTOMIA ESQUERDA + COLORRETO ANASTOMOSE MECÂNICA + DRENAGEM DA
CAVIDADE
HPMA: PACIENTE REFERE QUE HÁ 4 DIAS TEVE PARADA DE EILIMICAÇÃO DE FLATOS E FEZES.
ASSOCIADO Á NAUSEA
# AC: AMIGDALECTOMIA, NEGA CIRURGIAS ABDOMINAIS
AP: nega
MUC: nega
NEGA ALERGIAS
HÁBITOS: nega tabagismo e etilismo
# EXAME FÍSICO ENTRADA:
- abdôme globoso, flácido, doloroso a palpação FD, distendido, sem VCM, DB -,
Murphy -, giordano-
- TR: sem fezes na ampola, sem massas
LABORATORIAIS:
21/03/24: A 21 TP 11 INR 1 PCR 33 CREAT 0,6 K 3.7 NA 141 U 38 HB 13.7 HT
40 LEUCO 8500 PLAQ 401 MIL
TC DE ABDOME (21/03): Fígado com situação usual, de contornos e volume preservados,
densidade homogênea, sem sinais de lesões focais. Não há evidências de dilatação
das vias biliares intra e extra hepáticas. Loja vesicular sem alterações.
Baço com topografia, dimensões, contornos e densidade [Link] com
topografia, dimensões, contornos e densidade normais. Pâncreas com topografia,
dimensões, contornos e densidade [Link] de situação, dimensões e contornos
preservados. O parênquima renal apresenta espessura normal, notando-se impregnação
e eliminação do contraste com boa densidade bilateralmente. Ausência de dilatação
das vias coletoras. Sem sinais de nefro ou ureterolitíase. Aorta e ilíacas
ateromatosas, e veia cava inferior com posição e calibre normais. Ausência de
linfonodomegalias retroperitoneais. Ausência de coleção na cavidade peritoneal.
Lâmina de líquido livre no abdome Bexiga com boa repleção, com paredes
normoespessas e conteúdo homogêneo. Órgãos pélvicos sem alterações tomográficas
expressivas. Hérnia de hiato esofageano. Tumoração do reto proximal com as
seguintes características: morfologia anular estenosante com obstrução intestinal.
Alças intestinais distendias á
montante. estende-se por 5,5 cm. polo inferior dista 7,5 cm do anel anorretal e
11,3 cm da borda anal. polo superior acima da reflexão peritoneal. compromete todas
as camadas da parede e há extensão extramural sinais de infiltração peritoneal.
provável T4a. infonodos mesoretais de até 0,5 cm. mpressão: umoração do reto como
descrito acima, com obstrução intestinal.
CONTROLES: FC 102-103 SAT 92 T 36.2 - 36.7 PAM 69-81 DRENO SEM QUANTIFICAÇÃO
EVOLUÇÃO: Paciente em leito de enefermaria, estável hemodinamicamente sem
necessidade de DVA ou O2 suplementar; No momento nega quaixas ativas; Aceita dieta
sem náuseas e vômitos; Diurese presente e evacuação presente; Ao exame Abdome
flácido e indolor. BD negativo; FO em bom aspecto sem saída de secreção à
expressão;
CD:
- Libero líquidos VO;
- Mantenho ATBterapia;
- Mantenho sintomáticos;
- Profilaxias gástrica e para TEV;
- Vigilância infecciosa, hemodinâmica e para fístula de anastomose (paciente pouco
taquicardica emcontroles sem repercussão);
- Novos exames laboratoriais na rotina com PCR;
- Por solicitação de equipe cirúrgica: Dieta líquida por 72 horas e progredir no
máximo até pastosa espessa;