TOXICIDADE POR ALUMÍNIO

?SÍNDROME NEUROLÓGICA
?DOENÇA ÓSSEA
?ANEMIA
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?Atualmente rara
?Utilização de osmose reversa
?Possível intoxicação ( soluções de diálise;
uso eventual de quelantes a base de
alumínio (Al); medicamentos; ubiquidade do
alumínio; clearance prejudicado; presença
em alimentos e aguá potável).
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fatores de risco
? Soluções de diálise não devem conter alumínio >
5 microgramas/L.
? Preparações intravenosas . Ex: albumina,
soluções parenterais, alguns medicamentos.
medicamentos.
? Pacientes paratireoidectomizados (PTX) e/ou com
hipoparatireoidismo ( a atividade osteoclástica do
hiperparatireoidismo (HPT) parece proteger da
toxicidade alumínica).
? *OBS: o excesso de Al pode intoxicar as
glândulas paratireóides e inibir a liberação de
PTH.
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fatores de risco
?Depleção de ferro ( ligação do Al a
transferrina)
?Diabetes mellitus
?Crianças ( maior absorção de Al intestinal)
?Citrato . EX: Solução de Sholl e ingestão de
sucos cotendo citrato
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sinais e sintomas
?O envolvimento cerebral, ósseo e
hematológico pode ocorrer em graus
diferentes no mesmo paciente.
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síndrome neurológica
? Rara
? Distúrbios precoces ( gagueira; dispraxia)
? Distúrbios tardios ( distúrbios constantes da fala,
apraxia, asterixis, mioclonias, convulsões,
mudanças de personalidade, demência global)
? EEG – eclosões multifocais de ondas lentas ou
deltas com picos
? Exacerbada durante terapia com desferoxamina
(DFO)
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doença óssea
? Dor óssea grave e difusa
? Fraqueza muscular (principalmente em coxas)
? Fraturas espontâneas
? Cálcio normal ou alto
? PTH baixo, normal ou levemente aumentado
? Persistênica de hipercalcemia pós PTX
? Al sérico alto ou teste positivo de DFO
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doença óssea
?Biópsia óssea:
?Lesões adinâmicas ou osteóide não
mineralizado aumentado (osteomalácia)
?Taxa de formação óssea diminuída pela
dupla marcação com tetraciclina
?Coloração positiva para Al (*obs: pode
ocorrer falso + se houver excesso de ferro).
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anemia
?Anemia microcítica hipocrômica com
ferritina normal ( O Alumínio interfere com a
disponibilização do ferro para eritropoiese)
?Característica resistência a eritropoetina
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diagnóstico

?Evitar contaminação
?Coleta ( obter amostragem antes de
heparinização; usar seringas e agulhas sem
liberação detectável de Al; não usar
vidrarias; utilizar tubos plásticos pré-
testados para a quantidade de Al que
liberam).
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diagnóstico
? Determinação:
? Método de escolha: espectometria por absorção
atômica
? Usar somente água bidestilada, com níveis de Al
< 1,0 micrograma/L
? Número mínimo de manipulações e de reagentes
? Não usar pipetas com corpo metálico
? Ambiente livre de poeira
? Não usar luvas com excesso de talco
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diagnóstico

?Utilizar laboratório qualificado

?Anualmente
?Em pacientes com suspeita de toxicidade
alumínica (anemia microcítica com ferritina
noraml e resistente a EPO; hipercalcemia
com PTH baixo; hipercalcemia pós-PTX)
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diagnóstico
interpretação de valores
?Pacientes não urêmicos = Al sérico normal
< 2 mcg/L
?Pacientes em diálise = Al sérico 10 – 60
mcg/L ( baixo valor preditivo)
?Cut-off confiável = Al sérico< 30 mcg/L para
ausência de sobrecarga de Al ( definida
como nível ósseo de Al > 15 mcg/g/peso
seco e/ou coloração positiva > 0 % para
alumínio)
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definições
?Risco aumentado para toxicidade (
coloração para alumínio > 0 %)
?Doença óssea relacionada com alumínio (
positividade para Al > 15% e taxa de
formação óssea abaixo de 220 mcg metro
quadrado/ mm quadrado / dia).
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diagnóstico
interpretação de valores
? < 2,0 mcg/L = Faixa normal em indivíduos com
função renal normal
? < 30 mcg/L = Doença óssea improvavelmente
relacionada com alumínio, mas possível naqueles
com excesso de ferro. Nesses indivíduos
recomenda -se o teste com DFO
? 30-60 mcg/L = Doença óssea muito
muito
provavelmente relacionada com o alumínio,
especialmente se os níveis de PTH são baixos ou
normais-baixos. Recomenda-se o teste com DFO.
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diagnóstico
interpretação de valores
? > 60 mcg/L = Doença óssea provavelmente
relacionada com alumínio, mas não
invariavelmente presente, especialmente se os
níveis de PTH são altos, a saturação de
transferrina -ferro for baixa ou o teste com o DFO
for negativo.
? > 100 mcg/L = Doença óssea muito
provavelmente relacionada ao Al, a menos que
haja deficiência de ferro e/ou teste com DFO
negativo. Distúrbios neurológicos devem ser
pesquisados com EEG.
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diagnóstico
teste DFO
? Aumenta o valor preditivo da dosagem do AlAl sérico,
principalmente nos pacientes com depleção ou
excesso de ferro
? É um quelante de ferro e de alumínio.
? Complexo DFO-alumínio sérico
( desferoxamina ou aluminoxamina) . Dialisável tanto por
HD convencional como por DP. Aumenta excreção fecal.
? Dose = 5 mg/Kg
? Indicações : em todo paciente com sinais e sintomas
sugestivos de doença óssea, anemia ou doença
neurológica sugestivas de toxicidade por alumínio
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diagnóstico
teste DFO
?Pacientes em hemodiálise:
?Obter Al basal pré -hemodiálise
?5 mg/Kg de DFO em 150 ml S.G. 5% pela
linha venosa nos últimos 60 minutos da
mesma sessão de HD; monitorar sinais
vitais.
?No início da próxima sessão de HD ( 44
horas após a infusão de DFO) determina-se
o segundo nível sérico de alumínio.
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diagnóstico
teste DFO
? Pacientes em diálise peritoneal:
? Alumínio sérico basal a qualquer hora do dia.
? 5 mg/Kg de DFO em 150 ml de S.G. 5% por via
intravenosa, durante os últimos 60 minutos de
uma troca de CAPD. Alternativamente, a mesma
quantidade de DFO é adicionada à troca noturna
para os pacientes em CAPD ou à troca diurna
para os pacientes em CCPD.
? O valor sérico de alumínio é determinado em uma
segunda amostra tomada 44 horas após a infusão
ou a troca contendo DFO.
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diagnóstico
teste DFO
?Efeitos colaterais:
?Hipotensão arterial ( corrigida com
interrupção temporária da infusão de DFO e
administração de volume)
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teste DFO
interpretação
? Delta sAl < 50 mcg/L = Improvável presença de
sobrecarga alumínica
? Delta sAl > 50 mcg/L e PTH > 650 ng/L = Provável
presença de sobrecarga de alumínio; entretanto
mínimo risco de toxicidade por alumínio
? Delta sAl > 50 mcg/L e PTH 150 -650 = Risco
aumentado de toxicidade é muito provável. Os
Os
níveis de PTH devem ser acompanhados
intensivamente.
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teste DFO
interpretação
?Delta sAl > 50 mcg/L e PTH < 150 mcg/L =
Alta probabilidade de doença óssea
relacionada com alumínio. Confirmar com
biópsia óssea e considerar um tratamento
com 5 mg/Kg de DFO/semana.
?Delta sAl > 300 mcg/L = Alta probabilidade
de dist. neurológicos e efeitos colaterais.
Confirmar por EEG. Usar esquema
alternativo para terapia com DFO.
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sAl < 30 mcg/L

Ferritina
Ferritina < 100 ng/ml Ferritina > 800 ng/ml
100 – 800 ng/ml

Repleção de ferro Monitorização sAl Medida de PTH

Monitorização sAl > 650 ng/l

Monitorar sAl

<650 ng/l

Teste DFO
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diagnóstico
teste DFO

Teste DFO

Delta sAl Delta sAl

< 50 mcg/l > 50 mcg/l

Monitorar sAl Manifest. Clínicas

sim

Tratamento com DFO

não

PTH
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diagnóstico
teste DFO

PTH < 150 ng/l

BX óssea

BX negativa para Bx positiva para

Doença relac. Al Doença relac. Al

Monitorar sAl
Tratamento com DFO
Evitar sais alumínio
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diagnóstico
teste DFO

PTH 150-650 ng/l

Monitorização
Rigorosa do PTH:
Restrição
se < 150
de sais de alumínio Realize segundo teste
do DFO
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diagnóstico
teste DFO

PTH > 650 ng/l

Restrição de sais de alumínio

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diagnóstico
teste DFO

sAl > 30 mcg/l

Ferritina < 100 ng/ml Ferritina > 100 ng/ml

Repleção de ferro
Restringir sais alumínio
Verificar PTH

Monitorar sAl PTH > 650 ng/l

Monitorar sAl

PTH < 650 ng/l

Teste DFO
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tratamento - HD
? DFO 5 mg/Kg dissolvidos em 150 ml de S.G. 5% IV ( linha venosa)
durante os últimos 60 minutos de HD 1x/semana / 3 meses .
Idealmente utilizar dialisadores de alta performance.
? Se sAl basal > 300 mcg/L, interromper todos os quelantes a base de
alumínio e aguardar queda para iniciar terapia (exceto naqueles
pacientes que já apresentam sinais e sintomas do SNC onde deve-se
iniciar terapia pois não há outra forma de extrair alumínio do c orpo)
? Se o nível sérico de alumínio pós-DFO aumentar para acima de 300
mcg/l, deve-se usar esquema alternativo ( DFO 4 -5 horas antes do
início da HD)
? Repetir o teste do DFO a cada 3 meses de terapia e após “ washout ”
( período sem a medicação) de 4 semanas. Se delta sAl < 50 mcg/l em
dois testes consecutivos ( intervalo de 1 mês), a terapia adicional em
DFO não é recomendada
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tratamento - DP
? Em geral, a estratégia é como para os pacientes
em HD. A DFO é administrada uma vez por
semana, por via intraperitoneal, na mesma dose
dos pacientes em HD, adicionada ao banho que
permaneça na cavidade peritoneal mais tempo
durante o dia ( troca noturna em CAPD, troca
diurna nos pacientes em CCPD). Não é
estabelecida a segurança a longo prazo da
administração intraperitoneal de DFO.
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tratamento
?O tratamento deve ser feito por 6-12 meses.
É esperado que haja queda dos níveis de
cálcio, elevação do PTH e fosfatase
alcalina, aumento dos sinais de
hiperparatireoidismo e aumento discreto do
hematócrito e do volume corpuscular médio
do eritrócito.
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tratamento
? Efeitos colaterais:
? Precipitação ou exacerbação de encefalopatia alumínica
? Suscetibilidade a sepse por Yersínia ou mucormicose
(Rhizopus
Rhizopus)
? Perda auditiva neurossensorial de alta frequência
? Diminuição da acuidade visual
? Perda da visão
visão em
em cores
cores
? Maculopatia
Maculopatia
? Alterações mentais agudas
? Hipotensões durante administrações muito rápidas
? Conveniente solicitar audiograma e fundoscopia basais e
de controles.