Ascite na Pediatria
Módulo: Gastroenterologia
Residente: Esther Frois - R1, Pediatria HMOB
Preceptor: Dra. Natália
INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO
Ascite: acúmulo patológico de fluido extracelular na cavidade peritoneal.
Diagnóstico e manejo da ascite secundária à cirrose em pediatria. Rev Med Minas Gerais, 2016
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA: Ascite na criança cirrótica
Fisiologia normal da drenagem de fluidos:
- Sinusóide hepático possui alta permeabilidade
- Recebe 27% do DC/min
- Produz 50% da linfa, em condições de repouso
- Drenagem de linfa pelo Ducto torácico é
limitada
Fatores contribuintes para a ascite:
1- Hipertensão porta
2- Vasodilatação
Estrutura básica do lobulo hepático 3- SRAA
Fonte: Tratado de Fisiologia médica - Guyton, 12º Ed, 2011
Diagnóstico e manejo da ascite secundária à cirrose em pediatria. Rev Med Minas Gerais, 2016
FISIOPATOLOGIA
1- HIPERTENSÃO PORTAL
Motivos
Na lesão hepática intensa, há Cirrose: substituição do parênquima por tecido
fibroso que contrai ao redor dos vasos e limita o fluxo de sangue porta.
Consequências
- Compressão dos sinusóides e perda da capacidade de acomodar aumento
do fluxo sanguineo após refeições
- Pela diferença de pressão hidrostática, a albumina escapa da circulação
pelas fenestrações. Por pressão osmótica, há transudato, que por excesso
extravasa para a superfície exterior da cápsula hepática.
Hepatócitos envolvidos por
septos fibrovasculares
Fonte: Patologia, Bogliolo. 2016
Fisiologia, Berne e Levy - 6º Ed, 2009 | Diagnóstico e manejo da ascite secundária à cirrose em pediatria. Rev Med Minas Gerais, 2016
FISIOPATOLOGIA
2- VASODILATAÇÃO
- A resistência ao fluxo porta pelo fígado, faz pressão a montante em todo
o sistema gastrointestinal.
- Há vasodilatação nos leitos esplênicos, mesentéricos e gástricos para
acomodar o fluxo sanguíneo represado.
- O edema da parede intestinal promove transudação de líquido pela
serosa intestinal para a cavidade abdominal.
- Nesta resposta inicial, há circulação hiperdinâmica, com Débito
cardíaco aumentado.
Fluxo sanguíneo na circulação esplâncnica.
Fonte: Fisiologia. Linda Constanzo, 2014
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FISIOPATOLOGIA
3- SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA + ADH
- Resposta após progressão da doença: hipovolemia por vasodilatação
estimula barorreceptores e SNAs.
- Angiotensina II: reabsorção de Na+ ao longo do néfron e secreção de
ADH
- Aldosterona: reabsorção de Na+ ao longo do néfron
- ADH: reabsorção de água livre nas células do trecho final do túbulo
distal e ducto coletor
- Assim há reabsorção ávida de sódio e água livre nos rins. O excesso de
volume intravascular piora hipertensão portal e aumenta a produção
Esquema da circulação esplâncnica em
condições de jejum.
de linfa.
Fonte: Fisiologia médica de Ganong, 2014
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AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO
História clínica:
- Queixas: aumento da circunferência abdominal e ganho inapropriado de peso
- Fatores de risco para doença hepática: ictericia, hepatite com recidivas,
hemotransfusão, medicamentos, epidemiologia para doenças infecto-parasitarias,
- Fatores de descompensação: hemorragia digestiva, infecção etc
- História familiar: doenças hereditárias, hepatopatias, doenças autoimunes; Hepatite B
e C; consanguinidade entre os pais (doenças genéticas e metabólicas).
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AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO
Exame físico:
- Ascite: distensão abdominal proeminente com desconforto; edema escrotal/vulvar;
protrusão de cicatriz umbilical; dispneia.
- Raramente há edema periférico.
- Macicez móvel e Sinal do piparote
- Sinais de hepatopatia crônica: eritema palmar, aranhas vasculares, circulação
colateral abdominal e hepatoesplenomegalia
Imagem:
- RX de abdome: deslocamento e separação de alças intestinais, líquido em flancos,
pelve e hipocôndrios.
- USG abdominal: detecta coleções pequenas, de até 100ml; avalia aspecto dos órgãos
abdominais.
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AVALIAÇÃO
Classificação
Classificação:
- Ascite grau I (leve) - Detectada apenas por US
- Ascite grau II (moderada) - Distensão abdominal moderada e
simétrica do abdome
- Ascite grau III (tensa) - Distensão abdominal volumosa e
tensa.
Ascite em lactente de 2 meses.
Fonte: Residência Pediátrica, 2018
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AVALIAÇÃO
Paracentese
Objetivo: Confirmar o diagnóstico e documentar a infecção
Indicação: Ascite recente à admissão ou em descompensação
clínica.
Contraindicação: Hemodinamicamente instável, perfuração
intestinal.
Riscos: Pneumoperitônio, perfuração de intestinos e órgãos
sólidos, sangramento, infecção.
Coleta: Material deve ser enviado para citologia, bioquímica e
microbiologia.
Referencias anatomicas e
locais para punção.
Fonte: Current Procedimentos em pediatria, 2008.
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AVALIAÇÃO
Paracentese
Análise:
Aspecto: sugere a causa
- Turvo: peritonite bacteriana
- Pancreatite, malignidade;
- Leitoso: ascite quilosa e pseudoquilosa
- Sanguinolento: trauma, neoplasias, infarto intestinal
- Verde/marrom: ruptura intestinal, doença do trato biliar
- Amarelo claro/límpido: normal, relacionado à cirrose
GASA= Albumina sérica - Albumina da ascite
- Superior a 1,1 g/dL (transudato) sugere hipertensão portal, síndrome de Budd-Chiari,
IC, metástase hepática.
- Igual ou inferior a 1,1 g/dL (exsudato) sugere como tuberculose, pancreatite e
síndrome nefrótica
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TRATAMENTO
TRATAMENTO
Essencial: balanço negativo de sódio
Restrição de líquidos não é indicada na rotina.
- Exceto nos casos extremos com hiponatremia (Na <120mEq/dL)
Restrição de sodio na dieta não é indicada na rotina.
- Caso seja possível fazer a restrição sem interferir no estado nutricional do paciente, é indicada
ingestao de sódio de 1-2 mEq/kg/dia em crianças e de 1-2 g/dia em adolescentes e adultos
- Cuidado para não diminuir a ingestão calórica
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TRATAMENTO
TRATAMENTO
Uso de diuréticos:
Espironolactona: Antagonista de aldosterona
- Início tardio após 5-7 dias
- Dose inicial 2-3 mg/kg com aumento de 2 mg/ kg a cada 5-7 dias na ausência de resposta, até a dose
máxima de 12 mg/kg ou 400 mg.
- Para avaliar a resposta clínica, utilizam-se o peso, perímetro abdominal, balanço hídrico e diurese. Além
disso, pode ser usada a medida do sódio urinário, e valores acima de 50 mEq/L são desejados
- Suspensão se: encefalopatia hepática, sódio sérico <120 mEq/dL a despeito de restrição hídrica e
creatinina superior a 2 mg/dL
Furosemida: Diurético de alça
- Se ascite refratária ou hipercalemia, acrescentar furosemida ao esquema
- Dose inicial de 1 mg/kg. Progredir com aumentos seriados a cada 5-7 dias (dose máxima de 6 mg/kg ou
160 mg), mas sempre se respeitando a proporção de 1 mg de furosemida para 2,5 mg de espironolactona
- Dosagem seriada dos íons deve ser solicitada de acordo com o ajuste dos diuréticos. Aumentam a
eliminação de K+, Ca2+ e Mg2+, diminuem a eliminação de ácido úrico.
Diagnóstico e manejo da ascite secundária à cirrose em pediatria. Rev Med Minas Gerais 2016
TRATAMENTO
TRATAMENTO
Paracentese de alívio:
Indicação: ascite tensa causando desconforto respiratório ou nos casos de ascite que não respondem à
otimização das doses de diuréticos.
Reposição de albumina: 6-8 g para cada litro retirado
- Em lactentes e crianças: se for retirado 100ml/kg ou mais de líquido ascítico
- Em adolescentes: se for retirado 5 litros ou mais de líquido ascítico.
Ascite refratária: paracenteses terapêuticas seriadas, TIPS (shunt portossitêmico intra-hepático
por via transjugular) e transplante hepático
Diagnóstico e manejo da ascite secundária à cirrose em pediatria. Rev Med Minas Gerais 2016
TRATAMENTO
Complicação: PBE
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA (PBE)
Principais agentes: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis e
Streptococcus pneumoniae
Fisiopatologia: Translocação bacteriana
Clínica: Febre, dor abdominal, vômitos, diarreia, encefalopatia, piora da função hepática/renal
Diagnóstico: Cultura de 10ml do liquido ascitico em frasco de hemocultura.
- “PBE”: Polimorfonucleares > 250 células/mm3 + cultura positiva
- “PBE cultura negativa”: Polimorfonucleares > 250 células/mm3 + cultura negativa
- “Bacterascite”: Polimorfonucleares <250 células/mm3 e cultura positiva.
Pode resolver espontaneamente ou progredir para PBE. Demanda repetir paracentese.
Diagnóstico e manejo da ascite secundária à cirrose em pediatria. Rev Med Minas Gerais 2016
TRATAMENTO
Complicação: PBE X PBS
PERITONITE BACTERIANA SECUNDÁRIA
É consequência de uma infecção primária, como colecistite, diverticulite, bacteremia,
abscesso ou perfuração intestinal.
Diferenças do líquido ascítico na PBE e na Peritonite Bacteriana Secundária
Fonte: Revista médica de Minas Gerais, 2016
Diagnóstico e manejo da ascite secundária à cirrose em pediatria. Rev Med Minas Gerais 2016
TRATAMENTO
Complicação: PBE
Tratamento:
- Adulto:
- Criança: Cefotaxima (150 mg/kg/dia), 8/8h, 5-7 dias. Também Ceftriaxona e Ceftazidima
- Nosocomial: Meropenem (associado ou não a glicopeptídeo) ou a Piperacilina-tazobactam
- Resposta terapêutica: melhora clínica ou laboratorial em 48h, com queda mínima de 25% de
PMN
Profilaxia:chance de recorrência da PBE é de 70%
- Criança: Sulfametoxazol-trimetoprima 2mg/kg/dia de Trimetoprima à noite.
- Adulto: Norfloxacina 400 mg/dia
- Indicação:
- após recuperação de PBE até a resolução da ascite ou transplante;
- se proteína do líquido ascítico inferior a 1,5 g/dL, com piora da função renal (creatinina ≥ 1,2
mg/dL ou Na ≤ 130 mEq/L) ou insuficiência hepática (Child ≥ 9)
● Avaliar vacina antipneumocócica
Diagnóstico e manejo da ascite secundária à cirrose em pediatria. Rev Med Minas Gerais 2016
RESUMO
RESUMO
Manejo da ascite de acordo com a classificação.
Fonte: Revista médica de Minas Gerais, 2016
Diagnóstico e manejo da ascite secundária à cirrose em pediatria. Rev Med Minas Gerais 2016
Bibliografia
Berne & Levy: Fisiologia. Editores Bruce M. Koeppen, Bruce A. Stanton; Tradução
Adriana Pitella Sudré [et al.] - Rio de Janeiro : Elsevier, 200
BOMFIM, Lisiane; LIMA, Jussara ; NETTO, Gisele. Ascite quilosa em lactente: Relato
de caso. Residência Pediátrica, v. 8, n. 2, p. 89–92, 2018.
COSTA, Thaís; BORÉM, Ricardo; BÁRBARA FONSECA GAZZINELLI; et al. Diagnosis
and management of ascites secondary to cirrhosis in pediatrics. Revista Médica de
Minas Gerais, v. 26, 2016. Disponível em: <[Link]
OBRIGADA!