TUTORIAL 7 - LOCOMOÇÃO

TUTORIAL 7 - PREOCUPAÇÃO DO PEDIATRA

1- CONCEITUAR DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL;
O termo Displasia de Quadril (DQ) significa um desenvolvimento anormal da articulação coxofemoral;
compreende um espectro clínico variável, em que se destacam:
1) Displasia acetabular – o acetábulo é malformado, é raso, pequeno e mais aberto;
2) Subluxação de quadril / Frouxidão capsular – (deslocamento parcial) contato parcial entre a cabeça
femoral e o acetábulo, a cabeça femoral se move levemente para fora da parede acetabular medial;
3) Deslocamento de quadril / Luxação congênita – a cabeça femoral está totalmente desviada,
perdendo totalmente o contato com a articulação (luxação,  ausência de contato entre as superfícies
articulantes do quadril).

2- ETIOLOGIA;
A displasia de quadril é encontrada em 1-1,5 de cada 1.000 nascidos vivos, preferencialmente no sexo
feminino (80%), havendo história familiar positiva em 12 a 33% dos casos.
Além de fatores genéticos implicados na etiopatogenia da displasia de quadril, algumas circunstâncias
intrauterinas que limitam a livre movimentação fetal também podem contribuir para o desenvolvimento de
DDQ:
 oligodramnia (volume deficiente de líquido amniótico),
 RN grandes,
 e primeira gestação.
Também nascidos de parto cesáreo e internados em unidades de terapia intensiva após o nascimento.
Fatores hormonais (hormônios sexuais femininos que causam a frouxidão dos ligamentos da cápsula pélvica)
e fatores ambientais (questões culturais de posicionamento do recém-nascido onde as extremidades pélvicas
ficam em extensão e adução total) também podem contribuir.
O lado esquerdo do quadril é o mais frequentemente afetado.

A incidência da DDQ varia com relação à raça, à área geográfica e aos métodos de estudo, sendo rara em
negros e sua etiologia é desconhecida.
São considerados fatores de risco:
• O sexo feminino;
• A história familiar de DDQ ou osteoartrose precoce;
• A apresentação pélvica e o oligoidrâmnio;
• Frouxidão (hiperelasticidade capsular e ligamentar), que cria um terreno facilitador;
• A posição fetal, que pode predispor a articulação ao estresse mecânico pelas contrações do músculo
uterino.
Entre os fatores pós-natais, está a forma de posicionamento, já que, em algumas culturas, os bebês são
envoltos em mantas, com os membros inferiores estendidos e aduzidos, predispondo, assim, à displasia. A
presença do torcicolo congênito e as deformidades do pé calcâneo valgo ou metatarso aduto ou varo também
estão associadas à DDQ.

3- DIAGNOSTICO;
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Varia de acordo com: idade; grau de deslocamento da cabeça femoral (instável, subluxada ou luxada);
deslocamento pré-natal, perinatal ou pós-natal.
No neonato, é diagnosticada pelos sinais de Barlow e Ortolani. Exame físico deve ser nos primeiros 2 dias de
vida e repetido mensalmente até os 6 meses, feito com a criança despida em decúbito dorsal, sobre mesa de
exame plana.
 A MANOBRA DE BARLOW é uma forma de provocar o deslocamento em quadris instáveis. Sua
técnica consiste na adução (fechamento) do quadril com a coxa semifletida (45º de flexão), com os
dedos indicador e médio por cima do trocanter maior e o polegar no terço médio da coxa,
levemente empurra a coxa posteriormente.
o No teste positivo, o fêmur será sentido fora do acetábulo.
 A MANOBRA DE ORTOLANI é exatamente o contrário desta, e visa recolocar o quadril em sua
posição: o examinador apoia seus quatro dedos na articulação e o polegar na virilha do bebê, com
o quadril fletido em 90º, abduz (abertura) a coxa.
o Na manobra positiva, a cabeça do femoral deslizará para seu encaixe  será sentido um
clique na mão, palpável e não audível. (Diagnóstico de luxação)
o Pode ser negativo nas luxações pré-natais ou teratológicas (ocorrem antes do nascimento)
O lactente (a partir do 2º ou 3º mês de vida), as manobras se tornam negativas, quando o quadril não é mais
redutível, surgem achados físicos:
 Dor a movimentação;
 Assimetria das pregas glúteas ou da coxa. Presente em 10% dos lactentes normais, mas sugestiva de
DQ;
 Encurtamento do fêmur, SINAL DE GALEAZZI. Mais bem apreciado colocando-se ambos os quadris
em 90ºC de flexão e comprando-se a altura dos joelhos;
 Limitação da abdução do quadril luxado, sinal mais confiável de quadril luxado (6 aos 12 meses de
idade);
 Com o quadril e o joelho em extensão, o membro inferior fica posicionado em rotação externa.
Se não tratada pode evoluir de 3 formas:
1. Regressão espontânea: resulta em quadril normal;
2. Cabeça do fêmur parcialmente desencaixada: assintomática na infância, porém sintomática no
adulto jovem;
3. Luxação congênita do quadril: afastamento progressivo da cabeça do fêmur com desencaixe total;
Após andar geralmente se apresenta ao médico depois que a família observa claudicação (devido fraqueza do
glúteo médio e encurtamento do membro afetado), uma marcha ondulante ou uma discrepância no
comprimento dos membros inferiores. O lado afetado parece + curto que a extremidade normal, a criança
deambula na ponta dos pés no lado afetado.
 Claudicação (marcha na ponta do pé no lado afetado)
 Discrepância no comprimento dos membros inferiores (lado afetado +curto)
 Sinal de Trendelenburg é positivo
O terapeuta deve ficar posicionado atrás do paciente observando as cristas ilíacas súpero-posteriores. E pedir
para o paciente sustentar o peso do corpo em uma das pernas.
Quando um membro inferior é levantado, o outro suporta todo o peso, resultando numa inclinação do tronco
para o lado do membro apoiado. Consequentemente a pélvis inclina, levantando do lado que não suporta
peso.
A falha deste mecanismo é diagnosticada pela positividade do sinal de Trendelenburg, indica insuficiência do
músculo glúteo médio, ocorrendo a queda da pélvis ao invés de sua elevação no lado não apoiado.
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 Observa-se abdução limitada no lado afetado
 Sinal de Galeazzi positivo
 Postura – lordose lombar excessiva, secundária a alteração mecânica do quadril, geralmente é a queixa
inicial; abdome protuberante; trocanter maior proeminente

A ULTRASSONOGRAFIA de quadril é um exame muito útil até os seis meses de vida (identifica estruturas
cartilagíneas, acetábulo e fêmur proximal são cartilaginosos não visíveis nas radiografias simples),
requerido para crianças que estão em grupo de risco, com exame físico inconclusivo, e para recém nascidos
em tratamento, necessitando de confirmação da estabilidade da articulação. É capaz de detectar
malformações de acetábulo e deslocamentos. Também pode ser utilizado para monitorar o desenvolvimento
acetabular nas crianças em tratamento com o suspensório de Pavlik.
Dois métodos são usados para avaliar o quadril, o estático de Graf, que analisa o fêmur proximal e o contorno
da pelve, e o dinâmico de Harcke, que emprega a ultrassonografia em tempo real, o que permite o exame
dinâmico, com o quadril em movimento, fundamentando-se na reprodução das manobras de Barlow e
Ortolani.
O método de Graf mede a displasia cartilagínea, e o de Harcke, a estabilidade do quadril.

RADIOGRAFIAS são recomendadas para lactente desde que a epífise femoral proximal se ossifica (entre 4-6
meses). É + efetivo, + barato e menos dependente de operador do que o exame ultrassonográfico.
 Incidência ântero-posterior (AP) da pelve pode ser interpretada pelo uso de linhas clássicas traçadas
no filme.
A linha Hilgenreiner é uma linha horizontal traçada através do topo de ambas as cartilagens
trirradiadas (área clara na profundidade do acetábulo).
A linha de Perkins, uma linha vertical através da margem ossificada mais lateral do teto do acetábulo é
perpendicular à linha de Hilgenreiner.
núcleo de ossificação da cabeça femoral deve ser localizado no quadrante medial inferior da
interseção dessas duas linhas.
 Radiografia do quadril em abdução e rotação interna devem ser obtidas para demonstrarem se o
quadril pode ser reduzido.

A ARTROGRAFIA é invasiva e necessita de anestesia geral. Não é adotado isoladamente como exame
diagnóstico complementar. Vem sendo substituída por novas tecnologias de imagem, como a
ultrassonografia, a TC e a ressonância magnética.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA: também empregada como método diagnóstico, mas como

confirmação da manutenção de redução concêntrica durante o uso do aparelho gessado. Fundamental como
estudo prévio à osteotomia de correção acetabular. Usada quando o exame clínico, a radiologia convencional
e a ultrassonografia não forem suficientes na confirmação do diagnóstico.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA: indicada apenas para estudo da cartilagem e dos tecidos moles, da qualidade
da redução e de algum processo isquêmico da cabeça ou do colo do fêmur. Usada quando o exame clínico, a
radiologia convencional e a ultrassonografia não forem suficientes na confirmação do diagnóstico.

ARTROSCOPIA: indicada para diagnóstico e alguns tratamentos.

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Na criança, a displasia, sem instabilidade (quadril está contido e reduzido, mas lasso/frouxo, instável e,
portanto, luxável em decorrência da frouxidão capsuloligamentar) ou luxação, é assintomática, o exame físico
é normal, diagnóstico possível apenas por ultrassonografia ou radiografia.
Por essa razão o diagnóstico costuma ser estabelecido tardiamente, quando a evolução alcança subluxação e
luxação, com sinais clínicos mais evidentes na criança maior (limitação da abdução, sinais de Galeazzi e
Trendelenburg).
Pode ser ainda mais tardio, aparecendo na idade adulta sob a forma de dor em consequência de artrose
precoce do quadril, devido à falta de tratamento.

4- TRATAMENTO.
Objetiva obter e manter redução concêntrica da cabeça femoral dentro do acetábulo para fornecer ambiente
ideal para o desenvolvimento da cabeça do femoral e do acetábulo. Quanto mais demorar diagnóstico mais
difícil o tratamento e menor o potencial de remodelamento acetabular e femoral proximal e mais complexos
os procedimentos necessários.
Varia dependendo do grau de descolamento da cabeça femoral, da gravidade da displasia e da idade da
criança.
EM BEBÊS < 6 MESES o uso do colete/suspensório de Pavlik por 6 semanas resolve a instabilidade de
quadril em 95% dos casos; é utilizado para todos os graus de DQ; é o imobilizador mais utilizado. Após alta do
aparelho (quadril clínica e radiograficamente normal), é feito o acompanhamento até completo
desenvolvimento do quadril, com exames clínicos e radiográficos a cada 4 ou 6 meses.
Suspensório de Pavlik:
o Mantem os quadris da criança em flexão, abduzidos e evita extensão e adução. Mantém os quadris
em posição ideal para estabilidade e para modelagem dinâmica do acetábulo em desenvolvimento
pela cabeça femoral cartilaginosa.
o Desenvolve o acetábulo pela presença da cabeça femoral
o Promove redução espontânea do quadril luxado
o Uso contínuo diretamente sobre o corpo da criança, sem ser retirado para banho ou troca de roupa
Quando, após 6 semanas de uso adequado não ocorre redução espontânea, abandona-se o suspensório e
institui-se outro tipo de tratamento.  Redução e imobilização gessada, se displasia persiste Osteotomia
pélvica.
APÓS 6 MESES DE VIDA, índice de falha do colete é >50%, em função da dificuldade de manter a criança
em posição adequada dentro da prótese.
CRIANÇAS ENTRE 6 MESES E 2 ANOS: objetiva manter a redução do quadril sem danificar a cabeça
femoral.
 Reduções fechadas (incruentas) são realizadas na sala de cirurgia sob anestesia geral. A redução é
mantida em aparelho gessado bem moldado, com a posição humana de flexão moderada e abdução.
TC, RM ou ultrassonografia pode ser utilizada p/ confirmar redução. Após 12 semanas, o aparelho
gessado é removido e substituído por órtese de abdução, utilizada por 2 meses até desenvolvimento
acetabular normalizar.
 Falha em obter quadril estável com redução fechada indica necessidade de redução aberta
 Tração seguida por redução aberta ou fechada, é recomendada p/ crianças mais velhas com quadril
luxado, nas quais o tratamento com o colete falhou ou crianças com + de 9 meses de vida.
Quando recuperação não ocorrer, será necessário, em um momento posterior, realizar osteotomia do fêmur
ou do acetábulo, dependendo do caso. Ex.: quando não há cobertura suficiente para a cabeça femoral
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COM MAIS DE 2 ANOS DE IDADE, redução aberta geralmente é necessária.

ENTRE 2 E 3 ANOS DE IDADE, procedimento acetabular concomitante pode ser necessário em conjunto
com a redução aberta.

COM MAIS DE 3 ANOS DE IDADE no momento da redução geralmente necessitam de procedimento

acetabular para cobertura adequada da cabeça femoral.

NO PRÉ-ADOLESCENTE E NO ADOLESCENTE, a redução satisfatória e sem riscos de complicação não é

provável. Existem vários tipos de procedimentos cirúrgicos (redução aberta ântero-lateral por etapas,
encurtamento do fêmur e osteotomia da pelve) que podem ser utilizados, conforme cada caso, mas
resultados não são animadores. Se bilateral é mantida sem redução.

PACIENTE ADULTO, no tratamento das sequelas são indicadas as osteotomias e quando apropriado as
artroplastias totais.

NO NEONATO, todo o fêmur proximal é uma estrutura cartilaginosa no formato da cabeça femoral e
trocanteres maior e menor. Entre o 4º e o 7º mês de vida, surge o centro de ossificação femoral proximal (no
centro da cabeça femoral). Este centro se dilata até a vida adulta, onde apenas fina camada de cartilagem
articular permanece.
FISIOTERAPIA:
Recomendada após retirada do colete de Pavlik ou gesso, paciente deve ser submetido à mobilização ativa,
combinado com exercícios de reforço e reeducação da marcha, com intenção de estimular as atividades
funcionais corporais. No pós-operatório são importantes medidas que possam prevenir contraturas, como
alongamentos e o posicionamento adequado.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
A DDQ é uma doença de grande espectro de apresentação, o que pode dificultar seu diagnóstico.
Portanto, além dos testes especiais no berçário, a criança deve ser examinada seriadamente durante seu
acompanhamento pediátrico de rotina, observando-se os sinais que podem estar presentes durante cada fase
do desenvolvimento.
Em algumas situações, sobretudo em crianças com apresentação pélvica, com torcicolo congênito,
deformidades nos pés e antecedente familiar, deve-se aplicar o exame seletivo ultrassonográfico.
Quanto mais precoces forem o diagnóstico e a instituição do tratamento, maiores são as chances de bons
resultados.

Referências
MEDCURSO. Pediatria. Vol 1. Pág. 89
Nelson. Tratado de Pediatria. 18 ed. Pag. 2806-2811
Ortopedia e Traumatologia. 4 ed. Pág. 282