P R O F .

R I C A R D O S I U F I

AS M A B R Ô N Q U I CA
PNEUMOLOGIA Prof. Ricardo Siufi | Asma Brônquica 2

APRESENTAÇÃO:

PROF. RICARDO
SIUFI
Estrategista, seja muito bem-vindo(a) ao Curso de
Pneumologia do Estratégia MED! Meu nome é Ricardo Siufi, mais
conhecido como Siufi. Com muito orgulho, atualmente sou um
dos professores do time de Pneumologia do Estratégia.
Assim como você, ao longo de minha carreira tive diversas
dúvidas. Acredite em mim, nossa jornada é mais sinuosa do que
você imagina!
No período do Ensino Médio, eu, na realidade, não sabia
qual seria meu destino, mas minha única certeza era de que eu
exerceria uma profissão cuja principal atividade fosse o CUIDADO.
Logo após me formar, prestei Nutrição, mas, em seguida,
mudei minha escolha, não completei o processo seletivo e prestei
Medicina. Fui aluno da Universidade Federal do Triângulo Mineiro,
instituição que guardo com muito carinho e orgulho, onde me
graduei em 2012!
Durante o internato, passei pelos mesmos dilemas que
você: a escolha da especialidade e a escolha do melhor curso
pré-Residência. A da especialidade foi fácil: queria Cardiologia
e ponto, era uma certeza! No entanto, optei por não realizar
curso pré-Residência no quinto e sexto anos. Eu tinha um foco

Estratégia
MED
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muito claro em resolver questões como forma de sedimentação São Leopoldo Mandic (SLM), em Campinas, e curso MBA (Master
da teoria conquistada ao longo dos seis anos de graduação. Foi of Business Administration) Executivo em Gestão de Saúde no
bastante difícil, montei meu cronograma e por vezes precisei Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE).
refazê-lo, recorria a alguns resumos e não tinha materiais focados “Professor, mas era Nutrição, depois Cardiologia e, por fim,
nas provas. De qualquer maneira, estudei resolvendo um bom Pneumologia. E, agora, gestão"?
montante de questões e provas ao longo do sexto ano e, assim, É exatamente nessa reflexão que eu queria chegar para
fui aprovado em Clínica Médica na Universidade Estadual de deixar alguns recados para você:
Campinas (UNICAMP) e em primeiro lugar na Residência em 1 – A vida, assim como a Medicina, é cheia de verdades
Clínica Médica da Faculdade de Medicina de São José do Rio transitórias. Portanto erre, mas erre rapidamente, redirecione
Preto (FAMERP). sua jornada e aprenda com seus erros. Essa máxima também é
Tranquei minha vaga, pois fiquei o ano de 2013 no válida para questões!
Exército Brasileiro (EB) em Brasília e, após, cursei Clínica Médica 2 – Independentemente do seu posto ou graduação, VOCÊ
na UNICAMP (2014-2015). Durante a Residência, pensei em é um exemplo para alguém. Portanto não se subestime.
diversas especialidades e percebi que a verdade da Cardiologia 3 – Seja feliz em sua trajetória. Os desfechos podem
foi transitória. Considerei Reumatologia e, ao final, prestei ser muito efêmeros para serem os únicos merecedores da sua
Pneumologia. Fui aprovado em primeiro lugar na Residência de felicidade.
Pneumologia na UNICAMP, onde também cursei meu mestrado. 4 – Viva SEU sonho. A vida é muito curta para vivermos
E, assim, concluí minha formação em 2018. os sonhos dos outros. O melhor para o próximo pode não ser o
Por quatro anos fui médico assistente da Unidade de melhor para você.
Emergência Referenciada (UER) da UNICAMP, onde pude ver o Saiba que o Estratégia MED tem ciência de sua principal
que, de fato, o interno espera de um preceptor e quais são as função: intermediar a realização do SEU SONHO.
dores que enfrentamos durante a reta final. Até então, eu tinha Caso tenha alguma dúvida, estou à sua disposição no
vivido a minha experiência e, nesse período, por quatro anos Fórum, ambiente em que compartilharemos experiências e
pude vivenciar a realidade de mais de 400 formandos. dúvidas que surgirão ao longo do caminho.
Atualmente, sou docente em Pneumologia na Faculdade Um grande abraço e bons estudos!

Estratégia MED

@estrategiamed @estrategiamed

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SUMÁRIO

BATE-PAPO COM O ALUNO 7

COMO A ASMA BRÔNQUICA É COBRADA NAS PROVAS DE RESIDÊNCIA? 8
1.0 INTRODUÇÃO 9
2.0 DEFINIÇÃO 10
3.0 EPIDEMIOLOGIA 11
4.0 FISIOPATOLOGIA 11
4 .1 HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA E FATORES DE RISCO 14

4 .2 FENÓTIPOS 17

4 .3 ENDÓTIPOS 18

5.0 DIAGNÓSTICO 21
5 .1 QUADRO CLÍNICO 21

5 .2 LIMITAÇÃO VARIÁVEL AO FLUXO AÉREO 24

5.2.1 ESPIROMETRIA 24

5.2.2 HIPERRESPONSIVIDADE DAS VIAS RESPIRATÓRIAS (HRVR) 28

5.2.3 PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO (PFE) 29

5 .3 IDENTIFICAÇÃO DE ATOPIA 30

5 .4 OUTROS EXAMES COMPLEMENTARES E DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 34

5 .5 SITUAÇÕES ESPECIAIS 38

6.0 MANEJO 41
6 .1 DETERMINAÇÃO DO CONTROLE DA ASMA 42

6 .2 DETERMINAÇÃO DA GRAVIDADE DA ASMA 47

6 .3 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 48

6.3.1 STEP 1 (ETAPA 1) 51

6.3.2 STEP 2 (ETAPA 2) 51

6.3.3 STEP 3 (ETAPA 3) 51

6.3.4 STEP 4 (ETAPA 4) 52

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6.3.5 STEP 5 (ETAPA 5) 52

6 .4 TERAPIA FARMACOLÓGICA 58

6.4.1 FÁRMACOS CONTROLADORES 58

6.4.2 FÁRMACOS DE RESGATE 61

6.4.3 MEDICAMENTOS ADICIONAIS 61

7.0 ASMA E GESTAÇÃO – O QUE PRECISO SABER? 67

7 .1 INTRODUÇÃO 67

7 .2 MANEJO 67

8.0 EXACERBAÇÃO/CRISES DE ASMA 70

8 .1 INTRODUÇÃO E DEFINIÇÃO 70

8 .2 ETIOLOGIA 70

8 .3 QUADRO CLÍNICO 71

8 .4 EXAME FÍSICO 71

8 .5 FATORES DE RISCO – ASMA FATAL 72

8 .6 DIAGNÓSTICO 73

8 .7 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 73

8 .8 EXAMES COMPLEMENTARES 73

8 .9 CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE 75

8 .1 0 TRATAMENTO 76

8.10.1 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 76

[Link] BRONCODILATADOR 76

[Link].1 BETA-2-AGONISTA DE CURTA AÇÃO (SABA) 77

[Link].2 ANTAGONISTA MUSCARÍNICO DE CURTA AÇÃO (SAMA) 77

[Link] CORTICOIDE SISTÊMICO 77

[Link] CORTICOIDE INALATÓRIO (CI) 78

[Link] SULFATO DE MAGNÉSIO 78

[Link] XANTINAS (AMINOFILINA E TEOFILINA) 78

[Link] ANTIBIÓTICO 78

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[Link] ADRENALINA (PARA ANAFILAXIA) 79

[Link] MONTELUCASTE 79

8 .1 1 TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 79

8.11.1 OXIGENOTERAPIA 79

8.11.2 VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA (VMNI) 80

8.11.3 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA (VMI) 80

8 .1 2 REAVALIAÇÃO 80

8 .1 3 QUANDO TRANSFERIR DA ATENÇÃO PRIMÁRIA PARA A URGÊNCIA? 86

8 .1 4 CRITÉRIOS DE ALTA 87

8 .1 3 ORIENTAÇÕES DE ALTA 87

9.0 ASMA E COVID-19 90

10.0 LISTA DE QUESTÕES 91
11.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 92
12.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 93

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BATE-PAPO COM O ALUNO

Estrategista, imagine que você está Trouxe o exemplo para ficar claro quanto é importante nos
em uma reunião de família e que, em uma mantermos atualizados e reconhecermos o que foge do normal.
conversa com um de seus familiares, ele Ademais, estamos falando da doença respiratória crônica
diz para você que está bem de saúde e com mais comum no mundo, com prevalência de 1 a 18% no mundo
poucos sintomas da asma. Ele diz que, para e que, no Brasil, ainda mata mais de 2.000 pacientes ao ano!
ficar bem, praticamente livre da dispneia Aluno Estratégia MED, tenho um recado muito importante para
de base, precisa utilizar mais de um dispositivo ao mês do seu você: é impossível que você se forme, dê um plantão de pronto
broncodilatador de curta ação. Você checa as receitas e verifica atendimento e não atenda ao menos uma exacerbação de asma.
que é o salbutamol 100 μg e que ele não utiliza nenhuma outra Observe que o tema pode estar presente tanto em uma
medicação. reunião familiar quanto no seu primeiro plantão depois de formado.
Observe que seu familiar está “Mas, Siufi, e nas provas de Residência"?
se tratando exclusivamente com uma Estamos diante de uma
medicação que foi o pilar do tratamento das doenças mais cobradas nas
da doença por aproximadamente provas de pneumologia e que pode
50 anos. No entanto, em estudos estar presente em diversas outras
recentemente publicados, foi frentes, como preventiva, pediatria, Figura 2. Fonte: Adaptado,
Figura 1. Dispositivo pMDI.
observado que o uso indiscriminado do obstetrícia e cirurgia geral. Shutterstock.
Fonte: Shutterstock.
broncodilatador isoladamente aumenta a mortalidade! Portanto Por isso eu convido você a visitar um tema de tamanha
não podemos perpetuar a reação inflamatória brônquica no seu relevância dentro da pneumologia: a asma brônquica!
familiar!

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COMO A ASMA BRÔNQUICA É COBRADA NAS PRO-

VAS DE RESIDÊNCIA?

Futuro Residente, revisamos diversas questões de provas de residência e percebemos um padrão de temas mais
cobrados.
Diferentemente de frentes como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e pneumologia intensiva, no contexto da
asma brônquica as provas tendem a seguir uma previsibilidade.

Questões de Pneumologia nas provas

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Se somados, os temas “diagnóstico”, “classificação de gravidade”, “tratamento de manutenção” e

“exacerbação” correspondem a quase 70% de todas as questões sobre asma brônquica nas provas. Portanto já sei
exatamente em que eu preciso da sua atenção total.
Vamos também nos concentrar em algumas inseguranças frequentes dentro do livro que está por vir. Por isso,
antes de abordar o diagnóstico e o tratamento de manutenção, vou revisitar alguns temas importantes para seguir
em frente com mais clareza.
Ao final do livro, trago algumas evidências sobre asma x COVID-19.
Figura 3. Fonte: Estrategista, eu tenho certeza de que, com uma boa leitura do nosso livro digital e uma atenção redobrada em
Shutterstock. nossas aulas na área do aluno, você estará preparado para responder a todas as questões acerca do tema! Avante!

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CAPÍTULO

1.0 INTRODUÇÃO
Estrategista, o livro que segue dos últimos anos e serve de
dispensa apresentações e motivos subsídio para o estudo da doença,
para estudarmos. Afinal de contas, inclusive para o tratamento de
estamos diante da doença respiratória manutenção e exacerbação!
crônica mais prevalente no mundo e Na segunda metade do
a segunda mais cobrada em provas, nosso livro, falaremos sobre Figura 6. Dispositivo pMDI +
seguindo de perto a DPOC. Observe a exacerbação da asma brônquica, espaçador. Fonte: Shutterstock.
Figura 4. Fonte: Shutterstock. estatística abaixo: e quero mostrar para você onde estão os principais erros da
De maneira didática, começarei com uma breve definição e, prática clínica diária. Vou transitar também por um terreno um
depois, conversaremos sobre epidemiologia, fisiopatologia e, na pouco controverso na literatura, mas sempre trazendo informações
sequência, fatores de risco. robustas para que possamos entrar em comum acordo com as
Após, entraremos em temas um pouco mais densos e que, principais bancas do país.
por isso, tendem a cair mais nas provas Ao final do livro, trago uma página toda reservada para
de Residência Médica, como controle de conversar com vocês sobre as últimas publicações acerca da
doença e tratamento de manutenção. COVID-19 em pacientes asmáticos.
Vale lembrar que tudo o que for Estrategista, você sabia que, no país, apenas
falado aqui ao longo do livro é o que há 12,3% dos asmáticos têm a doença bem controlada?
de mais robusto na literatura, e trago as Tenho certeza que não. Então venha comigo, que,
Figura 5. Fonte: últimas evidências do documento GINA no livro, vou apresentar a você muitas outras
Shutterstock. novidades de maneira didática e com muitos recursos visuais para
(Global Initiative for Asthma), documento
que é atualizado anualmente e compila as principais publicações o seu completo aprendizado!

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CAPÍTULO

2.0 DEFINIÇÃO
A asma é uma doença heterogênea, Manifesta-se clinicamente por sintomas respiratórios intermitentes
caracterizada por inflamação crônica das vias e recorrentes, incluindo sibilância, dispneia, aperto no peito e
aéreas e limitação variável ao fluxo expiratório, tosse, que variam ao longo do tempo e em intensidade.
reversível espontaneamente ou com tratamento.

A asma é uma doença inflamatória crônica definida por história de sintomas respiratórios (sibilância,
dispneia, aperto no peito e tosse) que variam ao longo do tempo, associados à limitação variável ao fluxo
expiratório.

A inflamação crônica das vias respiratórias é o mecanismo e limitação ao fluxo expiratório correspondem a uma resposta
central na fisiopatologia da doença e determina os episódios de broncoconstritora exagerada a diversos estímulos, como exposição
sintomas, a gravidade da doença, a presença de exacerbações a alérgenos ou irritantes, exercício, atividade física, mudança de
e alterações estruturais a longo prazo. As variações de sintomas tempo e infecções respiratórias.

A obstrução ao fluxo aéreo na asma é parcial ou totalmente reversível espontaneamente ou após

o uso de medicações.

Essa definição é baseada nas características típicas da consequentemente, dos sintomas respiratórios. Vale ressaltar,
asma, previamente à instituição do tratamento de manutenção também, que a limitação variável ao fluxo aéreo pode se tornar
que visa ao adequado controle da inflamação das vias aéreas e, persistente, tardiamente, com o curso da doença.

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CAPÍTULO

3.0 EPIDEMIOLOGIA
A asma é uma das doenças respiratórias crônicas mais com o mais elevado índice de anos vividos com incapacidade (YLD
comuns mundialmente, que afeta cerca de 1 a 18% da população – years lived with disability).
mundial, aproximadamente 330 milhões de pessoas, segundo O Brasil está entre os países com maior prevalência de
estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS). Além disso, sintomas de asma, com estimativa de aproximadamente 20
a mudança de estilo de vida, com a globalização e urbanização, milhões de brasileiros vivendo com a doença. Segundo dados do
propicia o aumento da incidência da doença, com estimativa de Sistema de Informações Hospitalares (SIH), a asma é responsável
aumento do número de asmáticos nos próximos anos. por mais de 100 mil internações no SUS, com um custo anual de
Apesar de todos os avanços no conhecimento da fisiopatologia mais de 55 milhões de reais para o sistema de saúde pública do país.
da doença, e da tendência temporal de redução da mortalidade por Estima-se, ainda, mais de 2.000 óbitos por ano no país associados
asma em todo o mundo, a doença ainda está associada à elevada à doença, bem como incontáveis atendimentos ambulatoriais e
morbimortalidade e causa importante sobrecarga social e pessoal, de emergências e considerável absenteísmo e presenteísmo ao
ocupando a 15ª posição entre as 25 doenças crônicas mundiais trabalho e à escola.

CAPÍTULO

4.0 FISIOPATOLOGIA
Apesar de ser definida e englobada como uma "única doença" entendimento aprofundado da fisiopatologia e dos mecanismos
– ASMA –, é uma comorbidade multifatorial e heterogênea, com envolvidos por trás de uma apresentação clínica, a doença passou a
resposta inflamatória, gravidade, história natural e resposta ser definida por diferentes fenótipos e endótipos.
ao tratamento variáveis em diferentes pacientes. Com o

Fenótipo é um termo da genética utilizado para descrever as características manifestas de um

indivíduo (ou de uma patologia), que resultam da interação dos fatores epigenéticos com o genótipo e os
fatores ambientais não herdáveis.
Endótipo é definido como uma integração de um processo patológico com as características clínicas
da doença. Portanto compreende um subtipo de uma determinada alteração, definido por um mecanismo
funcional ou fisiopatológico distinto.

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Apesar de diferentes vias fisiopatogênicas, a alteração na submucosa das vias respiratórias, que desencadeia uma
elementar da asma é a inflamação das vias aéreas, caracterizada resposta broncoconstritora exagerada a estímulos normalmente
pela presença de células inflamatórias e seus produtos (eosinófilos, não nocivos, determinando os episódios de sintomas da doença,
basófilos, mastócitos, linfócitos, macrófagos, neutrófilos e citocinas) reversíveis espontaneamente ou com tratamento (Figura 8).

Redução do calibre das vias aéreas

INFLAMAÇÃO DAS Hiperresponsividade brônquica

VIAS AÉREAS

Remodelamento da via aérea

Figura 8. Esquema fisiopatológico da asma brônquica.

Entre as células brônquicas envolvidas na patogenia da asma, brônquico é resultante não só da contração do músculo liso, mas,
destacam-se as células epiteliais, as musculares lisas, as endoteliais, também, do edema da mucosa e da hipersecreção de muco (Figura
os fibroblastos, os miofibroblastos e os nervos. O estreitamento 9).

Apesar de ser a mais frequente, a inflamação da asma não é exclusivamente eosinofílica, podendo ser,
predominantemente, neutrofílica, mista ou paucigranulocítica.

Edema de mucosa

Contração do Hipersecreção
músculo liso de muco

REDUÇÃO DO
CALIBRE BRÔNQUICO
Figura 9. Esquema fisiopatológico da asma brônquica.

A inflamação crônica das vias respiratórias é, direta ou indiretamente (por meio do remodelamento), responsável
pelos sintomas, pelas anormalidades fisiológicas (limitação variável ao fluxo de ar e hiperreatividade das vias
aéreas), pela gravidade da doença e pela ocorrência de riscos futuros em sua história natural.

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Figura SEQ Figura \* ARABIC 10. Representação esquemática da pequena via aérea de paciente com asma brônquica.

Por sua vez, a persistência do processo inflamatório não como sintomas, limitação ao fluxo de ar e broncoconstrição,
controlado, resultando em ciclo vicioso de agressão e reparo, pode mesmo na ausência de gatilho desencadeador. Outras alterações
desencadear o remodelamento das vias respiratórias (irreversível) estão envolvidas na irreversibilidade da obstrução e incluem
com depósito intersticial de colágeno na membrana basal, hipertrofia e hiperplasia de músculo liso, hiperplasia de células
determinando a persistência de anormalidades clínicas e funcionais, caliciformes e hipertrofia das glândulas submucosas.

SAIBA MAIS: asma fatal: qual é o mecanismo fisiopatológico envolvido no desfecho fatal da doença?
Ao contrário da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), a asma não causa, normalmente,
destruição do parênquima e alvéolos pulmonares, como é visto no enfisema.
O paciente vítima de uma exacerbação fatal de asma apresenta como mecanismo desencadeador
do óbito a hipoxemia grave e refratária, resultante da presença de tampões de muco nas vias aéreas que
impedem o fluxo de ar, compostos, principalmente, de eosinófilos e células epiteliais mucosas descamadas
em grande número. Mas não é comum a presença de lesões destrutivas do parênquima pulmonar.
Os elementos característicos vistos na necropsia desses pacientes incluem os
cristais de Charcot-Leyden (coalescência de grânulos eosinófilos livres), corpúsculos de
Creola (aglomerados de células epiteliais mucosas) e espirais de Curschmann (moldes
bronquiolares de muco). Ocorre ainda edema de mucosa e submucosa, com presença de Figura 11. Fonte: Adaptado,
infiltrado inflamatório local (Figura 11). Shutterstock.

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4 .1 HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA E FATORES DE RISCO

A asma é uma doença de A asma de início na infância

apresentação mais comum em crianças ou adolescência está associada
e adultos jovens, porém o início dos a fatores de risco como gênero
sintomas pode ocorrer em qualquer feminino, predisposição genética,
década da vida, não sendo infrequente o história familiar, atopia, rinite,
Figura 12. Fonte: surgimento dos sintomas na vida adulta, Figura 14. Fonte: Adaptado, eczema, urbanização, infecções
Adaptado, Shutterstock.
caracterizando a asma de início tardio. Shutterstock. virais na infância, medicamentos,
Diferentes fatores de risco e dieta e tabagismo materno. Entretanto, lactentes e crianças pré-
interações ambientais são fundamentais escolares com sibilância recorrente apresentam evoluções variadas,
para a sua manifestação e estão resumidos não sendo possível predizer com segurança quais desses pacientes
na Tabela 1. persistirão com sintomas e quais entrarão em remissão de doença.
Figura 13. Fonte:
Adaptado, Shutterstock.

Fator de risco para asma

Fator genético/hereditariedade

Exposição fetal a alérgenos ou mediadores maternos

Fenótipo predisponente ("bebê chiador”, presença de atopia, dermatite atópica)

Status alimentar – ausência de amamentação exclusiva

Redução do calibre da via aérea (por exposição ambiental, como tabagismo)

Estrutura familiar (“teoria da higiene” e desenvolvimento de resposta imune)

Baixo nível socioeconômico

Uso crônico de antibióticos/infecções respiratórias

Atopia/sensibilização/nível sérico de IgE elevado

Exposição ambiental ao tabagismo na infância

Sexo e idade (masculino na infância e feminino a partir da adolescência)

Asma ocupacional (exposição ambiental/ocupacional)

Tabagismo e uso de drogas inalatórias

Poluição ambiental

Obesidade
Tabela 1. Adaptado de UpToDate.

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Outro ponto importante a ressaltar é que, mesmo conhecendo os fatores de risco para a persistência de hiperresponsividade brônquica,
a prevenção primária (controle de fatores ambientais) ou a prevenção secundária (uso de corticoides inalatórios) não se mostraram capazes
de modificar a progressão da doença a longo prazo na infância.

As principais características utilizadas para prever se a sibilância recorrente na criança persistirá na vida adulta são:
- diagnóstico de eczema nos três primeiros anos de vida;
- pai ou mãe com asma;
- diagnóstico de rinite nos três primeiros anos de vida;
- presença de sibilância mesmo na ausência de infecção viral; e
- eosinofilia sanguínea > 3% (na ausência de parasitoses).

Por sua vez, mesmo que na ausência de manifestação prévia, principalmente virais), obesidade, depressão, baixos níveis de
o surgimento dos sintomas na idade adulta está associado a uma função pulmonar (ou desenvolvimento pulmonar) e fatores
interação complexa de fatores genéticos e ambientais, como ambientais e ocupacionais/laborais.
exposições na infância (tabagismo passivo, infecções respiratórias,

Os fatores que influenciam a asma podem ser divididos em:

1. Fatores associados ao desenvolvimento da asma (ligados ao hospedeiro):
• predisposição genética (genes ligados à atopia e HRVR);
• idade (na infância mais comum em homens; persistência ou início na vida adulta mais comum em mul-
heres);
• obesidade.
2. Fatores que desencadeiam os sintomas (gatilhos, ligados ao ambiente):
alérgenos;
• sensibilizantes ocupacionais;
• fumaça de cigarro;
• poluição ambiental;
• alimentos e medicamentos.

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CAI NA PROVA

(ENARE - 2021) Sobre a definição de asma, é correto afirmar que:

A) é uma doença de base exclusivamente genética, caracterizada por espessamento brônquico.
B) a inflamação das vias aéreas está presente apenas no momento da exacerbação, quando há produção de muco espesso, como
consequência.
C) é definida pela história de sintomas respiratórios, tais como produção crônica de muco, tosse isolada, dispneia associada à tontura e dor
torácica.
D) a limitação variável do fluxo aéreo está ausente nos quadros de asma intermitente.
E) os sintomas variam em tempo e intensidade, podendo o paciente permanecer assintomático por longos períodos.

COMENTÁRIO:

Estrategista, questão conceitual acerca da definição da asma brônquica.

Atualmente, de acordo com o documento GINA, asma é definida como uma doença heterogênea, caracterizada por inflamação crônica das
vias aéreas, associada à presença de histórico de sintomas respiratórios tais como sibilância, dispneia, opressão torácica e tosse que varia ao
longo do tempo e em intensidade, também com variação da limitação ao fluxo expiratório. A limitação ao fluxo aéreo pode, tardiamente, se
tornar persistente.
Vamos avaliar as alternativas.
Incorreta a alternativa A. A doença tem característica genética. Entretanto, não é exclusivamente genética, e é caracterizada pela inflamação
crônica das vias aéreas.
Incorreta a alternativa B. A inflamação é persistente, sobretudo em pacientes com tratamento inadequado, não apenas no momento da
exacerbação.
Incorreta a alternativa C. Os sintomas clássicos da asma brônquica são sibilância, dispneia, opressão torácica e tosse que varia ao longo do
tempo e em intensidade, também com variação da limitação ao fluxo expiratório. A tontura e produção crônica de muco são diagnósticos
diferenciais de diversas doenças respiratórias e não respiratórias.
Incorreta a alternativa D. A gravidade da asma não prediz a presença ou ausência de limitação variável ao fluxo aéreo. O que sabemos é que
pacientes portadores da doença de longa data ou de um polo inflamatório neutrofílico podem cursar com ausência da limitação variável ao
fluxo aéreo.
A alternativa está de acordo com os dizeres do documento GINA, que definem a doença.
Correta a alternativa E.

(UNIRV – GO – 2019) Dentre as condições abaixo, qual não é fator de risco para asma?
A) Obesidade.
B) Predisposição genética.
C) Atopia.
D) Ar frio.

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COMENTÁRIO:

Futuro Residente, muita calma nessa hora! Observe que a banca quer saber, entre as opções acima, qual não é um fator de risco para
asma, não um gatilho para crises, como veremos na sequência.
Incorreta a alternativa A. A obesidade é um fator de risco bem estabelecido para a doença.
Incorreta a alternativa B. Filhos de pais asmáticos (ambos) apresentam uma chance de 70% de serem asmáticos também. Quando apenas
um dos pais é asmático, os filhos apresentam uma chance aproximada de 30% de serem asmáticos.
Incorreta a alternativa C. A atopia, sensibilização e IgE aumentada são fatores de risco importantes para o desenvolvimento da asma.

Muito embora o ar frio possa ser um gatilho importante e bem reconhecido da asma, como algumas outras
Correta a alternativa D.
variações sazonais, ele não é um fator de risco para a doença em si.

4 .2 FENÓTIPOS

Um fenótipo de uma doença descreve as características comuns clinicamente observáveis, sem que haja,
necessariamente, uma relação direta com a fisiopatologia subjacente. A classificação em fenótipos tem como
objetivo facilitar o entendimento das manifestações clínicas, do desencadeamento de crises, dos gatilhos e da
resposta ao tratamento. Os principais fenótipos trazidos pelo documento GINA e suas principais características
estão resumidos na Tabela 2.

Fenótipos da asma
- Fenótipo mais frequente e mais facilmente reconhecido.
- Início geralmente na infância com história pessoal ou familiar de rinite alérgica, eczema e alergia a
Asma alérgica alimentos/medicações.
- O exame do escarro induzido revela frequentemente uma predominância de eosinófilos.
- Os pacientes costumam responder bem aos corticosteroides inalatórios (CIs).
- Não apresenta estigma de atopia.
- O exame de escarro induzido pode ser neutrofílico, eosinofílico ou conter apenas algumas células
Asma não alérgica
inflamatórias.
- Os pacientes frequentemente têm menor resposta aos CIs.
- Asma de início na vida adulta, mais comum em mulheres.
- Geralmente sem sinais de atopia.
Asma de início tardio
- Os pacientes frequentemente requerem doses mais elevadas de CIs ou são relativamente refratários a
eles.
Asma com limitação - Pacientes com doença de longa duração, com provável remodelamento da parede das vias aéreas.
fixa ao fluxo aéreo - Frequentemente apresentam baixa resposta aos CIs.
- Pacientes obesos com sintomas respiratórios proeminentes.
Asma e obesidade - Apresentam pouco sinal de inflamação eosinofílica.
- Os pacientes frequentemente têm menor resposta aos CIs.
Tabela 2. Fenótipos da asma. Adaptado de Global Initiative for Asthma (GINA),

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Estrategista, veja como o assunto pode ser cobrado pelas bancas:

CAI NA PROVA
(HOA – GO – 2020) São relativamente refratários ao tratamento com corticoides os indivíduos com:

A) Asma de início tardio.

B) Asma não alérgica.
C) Asma com limitação fixa do fluxo aéreo.
D) Asma com obesidade.

COMENTÁRIO:
De acordo com o estudo dos fenótipos, sabemos que pacientes que apresentam asma de início tardio tendem a ser de um espectro não
eosinofílico, por isso frequentemente requerem doses mais elevadas de CI ou eventualmente são refratários aos fármacos dessa classe
farmacológica. No entanto, a questão gera dúvidas e merece discussão.
Vamos, juntos, avaliar as alternativas:
As asmas de início tardio são, em sua maioria, neutrofílicas, por isso tendem a ter menor
Correta a alternativa A.
corticorresponsividade e, em alguns casos, refratariedade.
Incorreta a alternativa B. A alternativa é duvidosa, e sabemos que asma não alérgica frequentemente tem menor resposta
ao corticoide inalatório.
Incorreta a alternativa C. Mais uma alternativa duvidosa; no entanto, apenas a asma de início tardio apresenta refratariedade
aos CIs. As demais apresentam menor resposta.
Incorreta a alternativa D. Conforme enfatizado em nossa tabela sobre os fenótipos da asma, a asma com obesidade
apresenta menor resposta aos CIs, mas, segundo o documento GINA, entre os fenótipos apresentados, apenas a asma de
início tardio cursa com refratariedade aos CIs.

4.3 ENDÓTIPOS

Diferentemente dos fenótipos, os endótipos agrupam Os principais endótipos da asma brônquica estão resumidos
características fisiopatológicas consistentes, como vias na Tabela 3, de acordo com a Sociedade Brasileira de Pneumologia
metabólicas, inflamatórias, imunológicas e de remodelação e Tisiologia.
envolvidas na patogênese da doença.

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Endótipos da asma

- Geralmente apresentam asma de início precoce, mais grave, associada à atopia/IgE e à

Inflamação Th2 alta eosinofilia nas vias aéreas e sistêmica. Costumam ter responsividade aos corticoides e às
drogas que inibem a inflamação T2.

- Geralmente apresentam asma de início tardio, com ausência de eosinofilia nas vias
Inflamação Th2 baixa aéreas e sistêmica. Responsividade diminuída aos corticoides. Não respondem às drogas
que inibem a inflamação T2.
Tabela 3. Adaptado de Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.

ATENÇÃO! O principal aspecto em estudo, atualmente, para a compreensão da fisiopatologia da

asma consiste em associar os fenótipos aos endótipos mais prevalentes, incluindo a asma alérgica e não
alérgica na presença de resposta eosinofílica, além da asma neutrofílica, ainda pouco entendida.
Duas vias distintas, alérgica e não alérgica (fenótipos), resultam em inflamação eosinofílica
(endótipo) das vias respiratórias na asma.
ASMA EOSINOFÍLICA ALÉRGICA --> resposta Th2 secundária à apresentação de alérgenos pelas
células dendríticas --> produção de IgE --> mediadores inflamatórios (histamina, heparina, serotonina) --> eosinofilia tissular,
hiperplasia dos mastócitos, produção de muco pelas células caliciformes e hiperresponsividade das vias respiratórias.
ASMA EOSINOFÍLICA NÃO ALÉRGICA --> liberação de citocinas após exposição a poluentes atmosféricos, vírus, bactérias
e glicolipídios, independentemente de antígenos --> eosinofilia, hipersecreção de muco e hiperresponsividade das vias
respiratórias.

A HRVR (resposta broncoconstritora exagerada a diversos estímulos, como exercício, ar frio seco, alergênicos,
metacolina, histamina etc.) é o mecanismo responsável pela broncoconstrição variável e, consequentemente,
pelos sintomas da asma.

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CAI NA PROVA
(HFA – DF – 2020) A asma é uma doença inflamatória crônica e intermitente das vias aéreas, com prevalência estimada no
Brasil de 4,5 a 8,5%. No que diz respeito à fisiopatologia da asma, julgue o item a seguir.
A inflamação do tipo Th1 é predominante na asma alérgica.
A) Certo
B) Errado

COMENTÁRIO:
Estrategista, sabemos que a asma alérgica é o fenótipo mais comum e mais facilmente reconhecido e que a
Correta a alternativa B:
história e o exame físico podem nos dar alguns preditores de que talvez a asma seja alérgica, tais como início
na infância e associação a antecedentes familiares de doença alérgica. A resposta inflamatória na asma tem algumas características citadas
anteriormente e que merecem destaque – incluem infiltração eosinofílica, degranulação de mastócitos, lesão intersticial da parede da via
aérea e ativação de linfócitos Th2 que produzem citocinas (IL-4 e IL-5), que são responsáveis pelo início e pela manutenção do processo
inflamatório. Por isso, a afirmativa está incorreta.

(HFA – DF – 2020) A asma é uma doença inflamatória crônica e intermitente das vias aéreas, com prevalência estimada no Brasil de 4,5 a 8,5%.
No que diz respeito à fisiopatologia da asma, julgue o item a seguir.
A exposição a alérgenos e microrganismos pode precipitar a inflamação da submucosa e a hiperirritabilidade da musculatura lisa das vias
aéreas.

A) Certo
B) Errado

COMENTÁRIO:

entre os fatores que desencadeiam sintomas, os alérgenos e microrganismos estão entre os

Correta a alternativa A:
principais e, nesse contexto, podem desencadear a fisiopatologia da asma, com edema de
mucosa e submucosa, contração da musculatura lisa das vias aéreas e hipersecreção de muco. Portanto a afirmativa é
considerada correta.

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(HFA – DF – 2020) A asma é uma doença inflamatória crônica e intermitente das vias aéreas, com prevalência estimada no Brasil de 4,5 a 8,5%.
No que diz respeito à fisiopatologia da asma, julgue o item a seguir.
Nos pacientes com asma, os níveis séricos de IgE estão frequentemente aumentados, sugerindo ativação crônica da imunidade humoral.

A) Certo
B) Errado

COMENTÁRIO:
a asma alérgica é o fenótipo mais comum e, no contexto da inflamação Th2 alta, os pacientes geralmente
Correta a alternativa A:
apresentam atopia, aumento de IgE com inflamação predominantemente eosinofílica. Portanto a afirmativa
é considerada correta.

CAPÍTULO

5.0 DIAGNÓSTICO
Caro Estrategista, muita atenção desencadeantes), o médico está autorizado a iniciar o tratamento
neste conceito! específico. Os testes funcionais ficam reservados para os casos
O diagnóstico de asma deve ser em que há dúvida diagnóstica, com a identificação do distúrbio
baseado na presença de sinais e sintomas obstrutivo e sua reversibilidade.
compatíveis com a doença, incluindo a Entretanto, os testes funcionais apresentam outros
variação clínica, e, sempre que possível, benefícios além da confirmação diagnóstica, como a avaliação

Figura 15. Fonte:

nas provas de função pulmonar e avaliação da gravidade da limitação ao fluxo aéreo, sua reversibilidade e
Shutterstock. de componente de alergia. variabilidade e a monitorização do curso da doença, devendo ser
Portanto, para pacientes com história clínica compatível realizados sempre que possível.
(sintomas e evolução característicos, com identificação de fatores

ATENÇÃO!
Apesar de ser a principal forma de definir e comprovar obstrução variável ao fluxo expiratório, a
prova de função pulmonar (ou espirometria) NÃO É OBRIGATÓRIA PARA O DIAGNÓSTICO DE ASMA!

5 .1 QUADRO CLÍNICO

A asma manifesta-se, classicamente, com episódios recorrentes de sibilância, dispneia, opressão torácica e tosse, principalmente no
período noturno ou pela manhã, ao despertar. Não se pode esquecer de que a maioria dos pacientes asmáticos tem outras manifestações
de atopias, sobretudo rinite alérgica.

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Os sintomas são caracteristicamente episódicos, sendo sua gravidade variável ao longo do dia e do tempo
(semanas, meses, anos), e incluem, principalmente, dispneia, sibilos, tosse, expectoração e opressão ou
desconforto torácico retroesternal.

Na investigação da doença, deve-se caracterizar a frequência, ou agravantes, uso de medicações para alívio dos sintomas,
a intensidade e o horário de surgimento dos sintomas (diário, medicações de controle da doença, tratamentos anteriores (eficazes
semanal, noturno provocando despertar, matinal, aos exercícios e ineficazes), exacerbações prévias e tratamentos requisitados,
etc.). É importante caracterizar, também, fatores precipitantes presença de comorbidades e história familiar.

ATENÇÃO! Alguns pacientes podem se apresentar apenas com tosse, que

predomina no período noturno, podendo ficar assintomáticos durante o dia, constituindo
a forma clínica conhecida como “tosse variante da asma”. Para o correto diagnóstico
desta patologia, é preciso documentar a variabilidade da função pulmonar ou a
hiperresponsividade das vias aéreas.
* Para mais detalhes, leia sobre o tema no livro "Introdução à Pneumologia",
capítulo de "tosse".
Figura 15. Fonte:
Shutterstock.

Caro Estrategista, um marco importante da asma é a melhora geralmente permanece assintomático ou oligossintomático,
dos sintomas, espontaneamente ou pelo uso de medicações embora, nas formas graves e/ou prolongadas da doença, os
específicas (broncodilatadores e/ou corticoides inalatórios ou sintomas possam ser contínuos.
sistêmicos). Além disso, durante o período intercrise, o paciente

A anamnese do paciente com asma deve ser minuciosa e incluir os seguintes itens:
• sintomas respiratórios (características, frequência, intensidade, periodicidade etc.);
• fatores precipitantes ou agravantes (exposição a alérgenos ambientais e/ou ocupacionais, infecções
respiratórias, irritantes específicos, tabagismo, atividades e exercícios físicos, medicamentos, emoções e situações
de estresse, mudança climática etc.);
• fatores de alívio (medicações de resgate, com dose e frequência, curso de corticoides sistêmicos e
tratamentos anteriores);
• comorbidades (rinite alérgica, rinossinusopatia crônica, eczema, doença do refluxo gastresofágico – DRGE, obesidade,
depressão, tabagismo);
• medicações em uso atual e alergias medicamentosas;
• história familiar de asma, alergias, rinite, pólipos nasais, eczema.

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Os principais fatores desencadeantes de sintomas (gatilhos):

• alérgenos ambientais ou ocupacionais: pólens, fungos, ácaros, pelos de animais, fibras de tecidos;
• exposição a irritantes: fumo, poluição do ar, aerossóis;
• drogas: aspirina, anti-inflamatórios não hormonais, betabloqueadores;
• alterações climáticas, exposição ao ar frio, alterações emocionais e exercícios.

O exame físico do paciente asmático geralmente é O principal achado ao exame físico são os sibilos, que variam
inespecífico. A presença, ou não, de alterações ao exame físico está conforme a gravidade da obstrução, inicialmente audíveis somente
diretamente relacionada à presença de obstrução ao fluxo aéreo – na expiração forçada, posteriormente, na expiração não forçada,
período intercrise, assintomático, ou períodos sintomáticos ou de e, por fim, nos pacientes mais graves, podem ser audíveis na
exacerbações. inspiração e na expiração.

VAMOS RELEMBRAR – TRECHO RETIRADO DO LIVRO DE SEMIOLOGIA RESPIRATÓRIA!

- Sibilos: sons agudos de alta frequência, com qualidade sussurrante. Resultante da reabertura de vias aéreas
distais, previamente ocluídas, quando são atingidas por fluxo aéreo em alta velocidade. Ocorrem na inspiração e
na expiração e podem ser difusos ou localizados. Por ocorrerem na inspiração e expiração, são classificados como
sons pulmonares contínuos.

ATENÇÃO, ESTRATEGISTA! Uma das maiores "pegadinhas de prova" costuma ser o achado de
TÓRAX SILENCIOSO!
Em obstruções extremas, denominadas "quase fatais", os sibilos desaparecem em conjunto
com o som vesicular, caracterizando o silêncio respiratório, geralmente acompanhado
de outros sinais de gravidade, como uso de musculatura acessória, confusão mental ou
sonolência.

Outras alterações ao exame físico incluem taquipneia, prolongamento do tempo expiratório e presença de tiragens, conforme a
gravidade da apresentação, tema que será discutido quando falarmos em exacerbações.

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5.2 LIMITAÇÃO VARIÁVEL AO FLUXO AÉREO

Como já sabemos, a asma caracteriza-se por presença a forma mais conhecida e difundida.
de limitação variável ao fluxo expiratório, parcial ou totalmente Outro ponto importante, que sempre é cobrado nas provas,
reversível. Entretanto, o que muitos não sabem é que a espirometria é que, assim como os sintomas, a obstrução ao fluxo aéreo pode
não é a única forma de documentar tal limitação, apesar de essa ser estar ausente em pacientes nos períodos intercrises.

ATENÇÃO, ESTRATEGISTA!
ESPIROMETRIA NORMAL NÃO EXCLUI O DIAGNÓSTICO DE ASMA!

5.2.1 ESPIROMETRIA

A avaliação funcional 3. monitorar o curso da doença e as modificações decorrentes

de pacientes portadores do tratamento.
de asma é realizada, A asma, classicamente, apresenta-se como um distúrbio
principalmente, por meio ventilatório obstrutivo (DVO), caracterizado pela redução dos
da espirometria (Figura fluxos e volumes expiratórios forçados e relacionado ao aumento
17) e tem três grandes da resistência das vias aéreas.
Figura 17. Fonte: Shutterstock. objetivos: • VEF1/CVF < 0,70 ou abaixo do limite inferior da normalidade.
1. confirmar o diagnóstico; • VEF1: utilizado para a classificação da gravidade da
2. documentar a gravidade da broncoconstrição; obstrução.

Classificação da gravidade do DVO conforme VEF1 (% do previsto)

Leve ≥ 60%

Moderado 41-59%

Grave ≤ 40%
Tabela 4.

Futuro Residente, tome cuidado! Os cortes da classificação identifica, na espirometria, por meio da resposta broncodilatadora
de gravidade da DVO conforme o VEF1 na literatura são diferentes positiva:
dos cortes do documento GOLD, da DPOC! • Aumento em VEF1 de 200 mL (absoluto) e 12% (porcentagem
Outra característica marcante da doença é a presença de do basal) quando se compara os valores pré-broncodilatador e
pós-broncodilatador.
reversibilidade, total ou parcial, da limitação ao fluxo aéreo, que se

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ATENÇÃO, ESTRATEGISTA!!
Classicamente, a asma comporta-se como um distúrbio ventilatório obstrutivo (DVO) com
resposta broncodilatadora positiva.

VAMOS RELEMBRAR!
Obtemos, por meio da espirometria, volumes e fluxos aéreos derivados de manobras inspiratórias
e expiratórias máximas forçadas ou lentas. Sua principal característica é a reprodutibilidade, minimizando,
assim, a variabilidade interexaminador.
Os principais parâmetros obtidos nas manobras espirométricas são:
- CV (capacidade vital): volume total de ar mobilizado durante uma manobra de expiração, após
uma inspiração máxima. Pode ser obtida por meio de manobras forçadas (CVF) ou lentas (CVL).
- VEF1 (volume expiratório fo rçado no primeiro segundo): volume de ar exalado no primeiro segundo da manobra
expiratória forçada.
- Relação VEF1/CV: razão entre o volume expiratório forçado no primeiro segundo e a capacidade vital, sendo muito
importante para o diagnóstico de um distúrbio obstrutivo. Para isso, podemos considerar tanto o VEF1/CVF quanto o VEF1/CV.
Além dos valores obtidos, para a correta análise da espirometria, SEMPRE devemos avaliar as curvas fluxo-volume e
volume-tempo (Figura 18).
Os principais distúrbios espirométricos cobrados em prova estão resumidos na tabela 5.

Figura 18. Curva fluxo-volume e volume-tempo. Ambos os traçados são da prova de função pulmonar ou espirometria.

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VEF1 CVF VEF1/CVF Exemplos Dica de prova

Normal ou Asma, DPOC, fibrose cística

Obstrutivo ↓↓ ↓ VEF1/CVF < 0,7
↓ e bronquiectasias

Doenças fibrosantes e
Redução proporcional
Restritivo ↓ ↓ Normal deformidades de caixa
VEF1 e CVF
torácica graves
Formas avançadas de
VEF1/CVF < 0,7 com CVF
Misto/combinado ↓ ↓↓ ↓ fibrose cística; associação
muito reduzida
de doenças
Tabela 5. Principais distúrbios espirométricos, exemplos e algumas dicas de prova. Autoria própria.

ATENÇÃO, ESTRATEGISTA! MAIS UMA VEZ!

Na espirometria clássica de um paciente com diagnóstico de asma, devemos ter a presença de dois aspectos:
1. Limitação do fluxo de ar das vias respiratórias: relação VEF1/CVF < 0,7.
2. Presença de resposta broncodilatadora positiva: aumento de VEF1 ≥ 200 mL e ≥ 12%.
Entretanto, já sabemos que espirometria normal NÃO DESCARTA o diagnóstico de asma, principalmente se
houver doença oligossintomática e/ou período intercrise.

CAI NA PROVA
(SES-GO- 2022) Paciente do sexo feminino, de 33 anos, refere que há cerca de seis meses vem apresentando dispneia aos moderados e
grandes esforços associado com chiado no peito e tosse seca. Os sintomas são desencadeados com a mudança do tempo e contato com
poeira. Refere que os sintomas ocorrem pela manhã e à noite e melhoram espontaneamente. Alega piora dos sintomas há um mês com tosse
com escarro claro diário, dispneia, aperto no peito e chiado. Refere epigastralgia com alimentos gordurosos. Nega febre, nega perda de peso.
Tabagista com 10 anos/maços. Na infância, teve "bronquite". Exame físico: SPO2 98%, FR: 18 IRM, FC 88 BPM, PA: 120x80 mmHg. Ausculta
pulmonar com sibilos difusos.
Nesse caso, qual é o diagnóstico da paciente?
A) Asma.
B) DPOC.
C) Rinossinusopatia crônica.
D) Pneumonia adquirida na comunidade.

COMENTÁRIO:

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Estamos diante de um caso clínico muito sugestivo de ASMA. A paciente apresenta sintomas respiratórios crônicos (dispneia, chiado
e tosse seca), que pioram com mudanças de temperatura e com poeira. Além disso, relata "bronquite" na infância. Lembremos que a asma
pode apresentar um curso bimodal (surgir na infância, melhorar e reaparecer na vida adulta).
Vamos às alternativas:

Correta a alternativa A: como explicado anteriormente, a ASMA justifica os sintomas apresentados.

Incorreta a alternativa B: a baixa carga tabágica (< 20 anos), aponta contrariamente a essa hipótese, apesar de ser um diagnóstico diferencial
importante.
Incorreta a alternativa C: os sintomas de vias aéreas inferiores (sibilos) apontam contrariamente a essa hipótese.
Incorreta a alternativa D: o curso prolongado da doença, a ausência de febre e o escarro sem purulência falam contra pneumonia.

(SUS BA – BA – 2020) Mulher, 32 anos, com queixa de tosse, dispneia, sobretudo à noite ou nas primeiras horas da manhã.
Relata que os sintomas são relacionados a odores fortes, exercício físico e ocorrem duas vezes na semana. Apresentou
sintomas semelhantes durante a primeira gestação há quatro anos. Considerando esse caso clínico, a alternativa que
contém o exame complementar a ser solicitado é

A) Espirometria.
B) Polissonografia.
C) Eletrocardiograma.
D) Tomografia de tórax.
E) Endoscopia digestiva alta.

COMENTÁRIO:

Aluno Estratégia MED, veja que, quando observamos as alternativas, podemos inferir que a questão nos cobra conceitos acerca do
diagnóstico diferencial de nossa paciente, certo? Então veja que nossa paciente apresenta sintomas compatíveis com asma brônquica
e que cursaram com piora durante a gestação e são relacionados a odores fortes. Logo, qual é o exame que devemos lançar mão para a
investigação diagnóstica da doença? Espirometria!

Correta a alternativa A. Devemos solicitar, na suspeita de asma brônquica, espirometria pré e pós-broncodilatador.

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Incorreta a alternativa B. A questão deveria fornecer mais dados, como circunferência cervical aumentada, hipersonia diurna e roncos
noturnos. Lembrar do STOP-BANG.
Incorreta a alternativa C. Aparentemente, o eletrocardiograma não diagnosticaria nenhuma das causas de dispneia da paciente.
Incorreta a alternativa D. A paciente apresenta sintomas compatíveis com doença de via aérea, não doença parenquimatosa, por isso, no
momento, dispensamos a realização de tomografia computadorizada.
Incorreta a alternativa E. A paciente para quem, classicamente, solicitaríamos endoscopia digestiva alta seria a paciente com sintomas
de refluxo, como pirose e regurgitação, associados a algum sintoma atípico ou sinal de alarme, como emagrecimento ou anemia não
explicada.

(UNIRV – GO – 2020) A asma caracteriza-se pelos seguintes achados à espirometria:

A) Redução do VEF1 (volume expiratório forçado em um segundo), redução da relação VEF1/CVF (capacidade vital forçada) e redução do
FEP (fluxo expiratório de pico).
B) Redução do VEF1, aumento da relação VEF1/CVF e redução do FEP.
C) Aumento do VEF1, aumento da relação VEF1/CVF e aumento do FEP.
D) Aumento do VEF1, redução da relação VEF1/CVF e redução do FEP.

COMENTÁRIO:

Questão interessante, que nos cobra os achados à espirometria no contexto da asma brônquica, mas, antes de buscarmos a alternativa
correta, reitero que uma espirometria pré e pós-broncodilatador normal não exclui o diagnóstico da doença. Vamos avaliar as alternativas:
A asma caracteriza-se como uma doença obstrutiva, que pode ou não apresentar resposta ao
Correta a alternativa A.
broncodilatador, com redução do pico de fluxo expiratório.
Incorreta a alternativa B. No grupo das doenças obstrutivas, o esperado é que tenhamos uma diminuição na relação VEF1/CVF.
Incorreta a alternativa C. No grupo das doenças obstrutivas, o esperado é que tenhamos uma diminuição na relação VEF1/CVF.
Incorreta a alternativa D. O esperado na asma é que observemos um VEF1 reduzido, com resposta após a administração do broncodilatador.

5.2.2 HIPERRESPONSIVIDADE DAS VIAS RESPIRATÓRIAS (HRVR)

Apesar de a espirometria ser o método mais difundido e acessível para a determinação de limitação ao fluxo aéreo
e para reversibilidade parcial ou total da obstrução, já sabemos que alguns pacientes podem apresentar exame normal ou
mesmo ausência de resposta broncodilatadora. Nesses casos, o diagnóstico de asma pode ser confirmado pela presença
de hiperresponsividade das vias respiratórias (HRVR).

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O método utilizado para a determinação de HRVR é o teste de broncoprovocação, que pode ser realizado pela inalação de agentes
broncoconstritores como a metacolina e a histamina ou por meio de estímulos como exercício, inalação de ar frio, solução salina hipertônica,
entre outros.
O teste consiste na inalação de doses crescentes desses fármacos, seguidas da medida da resposta broncoconstritora (redução de
pelo menos 20% no VEF1 basal – CP20). No protocolo de broncoprovocação induzida por exercício, a demonstração de queda do VEF1 de pelo
menos 10 a 15% após também é compatível com teste positivo.
Vale ressaltar, entretanto, que a presença de teste de broncoprovocação positivo confirma a presença de HRVR, e não necessariamente
de asma! Por sua vez, se negativo, em paciente sintomático, exclui-se o diagnóstico de asma.

ATENÇÃO, ESTRATEGISTA! Conceito importante!

TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO apresenta alta sensibilidade e elevado valor preditivo negativo, mas não é
específico para asma, e sim para HRVR!
Ou seja, um teste negativo com metacolina ou histamina, em indivíduos sintomáticos, exclui o diagnóstico de
asma como causa desses sintomas.

5.2.3 PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO (PFE)

A medida seriada resposta broncodilatadora positiva, sugerindo o diagnóstico de

do PFE pode ser uma asma, se houver um aumento do PFE ≥ 20% com broncodilatador (
alternativa na ausência ou ≥15% em crianças).

Figura 19. Peak flow. Fonte: Shutterstock.

da espirometria ou Além disso, também sugere o diagnóstico de asma uma
diante de espirometria variação do PFE diurno > 10% em 2 semanas (crianças >13%).
normal. O teste é realizado por intermédio de um aparelho (“peak Se for iniciado tratamento para asma, o PFE corrobora
flow” – Figura 19). o diagnóstico se demonstrar uma variação do PFE > 20% em 4
Se espirometria não disponível, podemos considerar semanas de tratamento em adultos (crianças >15%).

CAI NA PROVA
(UNIMED RIO – RJ – 2020) São compatíveis com o diagnóstico funcional da asma:

A) Relação VEF1/CVF aumentada e aumento do VEF1 após uso de broncodilatador

B) Redução do pico de fluxo expiratório e aumento do VEF1 após uso de broncodilatador
C) Relação VEF1/CVF normal e redução do VEF1 após uso de broncodilatador
D) Aumento do pico de fluxo expiratório e redução do VEF1 após uso de broncodilatador

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COMENTÁRIO:

Em um primeiro momento, a questão pode parecer confusa, concorda? Mas veja com calma e observe que, com os temas abordados,
conseguimos chegar a uma resposta adequada. Vamos checar as alternativas:
Incorreta a alternativa A. A asma faz parte do espectro das doenças obstrutivas, logo o esperado é que tenhamos relação VEF1/CVF
diminuída e eventualmente normalização no pós-broncodilatador, e isso não é o que foi dito pela questão.

Perfeito! No diagnóstico funcional de asma, podemos observar uma redução do PFE ou aumento do VEF1
Correta a alternativa B.
após o uso do broncodilatador.
Incorreta a alternativa C. Aqui, podemos observar uma pegadinha, mas não cairemos nela! Observe que, no teste de broncoprovocação, o

esperado é que tenhamos uma redução do VEF1, no entanto a alternativa falou após o uso de broncodilatador. A questão requer atenção.
Incorreta a alternativa D. A diminuição do PFE é esperada, assim como um aumento do VEF1 após o uso do broncodilatador.

5 .3 IDENTIFICAÇÃO DE ATOPIA

A identificação de atopia é útil A anamnese cuidadosa é importante para a identificação

para complementar a investigação, da exposição a alérgenos e, posteriormente, para confirmar a
aumentando a PROBABILIDADE sensibilização alérgica (atopia) por meio de provas in vivo (testes
diagnóstica para um paciente cutâneos) ou in vitro (determinação de concentração sanguínea de
com asma alérgica (não podemos IgE específica).
esquecer que temos vários Os testes cutâneos são realizados utilizando-se extratos
fenótipos). É útil, também, para biologicamente padronizados, principalmente com antígenos
Figura 20. Fonte: Shutterstock.
auxiliar o planejamento terapêutico inaláveis (ácaros, pólen, baratas, epitélio de gatos e cães). Poluentes
do paciente e entendimento de fatores desencadeantes (gatilhos). ambientais ou ocupacionais também são antígenos possíveis, mas
Vale reforçar, entretanto, que não se trata de exame ficam reservados, geralmente, para a investigação específica, como
imprescindível para a investigação, não é exame específico para na asma relacionada ao trabalho. Lembre-se de que alimentos
a asma e, se negativo, não exclui esse diagnóstico (apenas esse raramente induzem asma.
fenótipo).

Investigação de atopia: dosagem de IgE sérica total ou específica (RAST) ou por testes cutâneos
com aeroalérgenos (prick test).

Outra pesquisa relacionada à atopia/eosinofilia (lembre-se de que elas não são sinônimos!) refere-se à medida de inflamação das vias
aéreas e, indiretamente, à dosagem de eosinófilos no sangue periférico.

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ATENÇÃO, ESTRATEGISTA! Apesar de serem estudados no tópico de "Investigação de atopia", lembre-se de

que, atualmente, já reconhecemos a asma eosinofílica alérgica e a asma eosinofílica não alérgica.
- EOSINOFILIA SANGUÍNEA: por ser de fácil execução e universalmente acessível, é utilizada como um
marcador indireto para avaliar a inflamação eosinofílica das vias respiratórias. Entretanto ainda não existe um
consenso sobre o valor de corte e a real acurácia do método.
- ESCARRO ESPONTÂNEO OU INDUZIDO: é um procedimento não invasivo, validado, confiável, de
grande utilidade para o manejo de asma grave, a monitorização de resposta ao tratamento e o ajuste de dose
necessária de corticoide para adequado controle de doença. Contudo ainda é um método pouco disponível,
restrito a grandes centros de pesquisa.
Tratamento guiado pelo escarro: para adultos com sintomas persistentes e/ou exacerbações apesar
de altas doses de corticoides inalatórios (CI) ou corticoide inalatório +beta agonista de ação longa (LABA),
o tratamento pode ser ajustado com base na eosinofilia (>3%) no escarro induzido. Na asma grave, esta
Figura 21. Fonte:
estratégia leva à redução das exacerbações e/ou doses mais baixas de CI. Shutterstock.

- FRAÇÃO EXALADA DE ÓXIDO NÍTRICO (FENO): níveis elevados da fração de óxido nítrico exalado (FeNO) podem ser
biomarcadores de eosinofilia nas vias aéreas e úteis para o tratamento da asma. Todavia, é um método pouco acessível.

RESUMINDO!
1. Sintomas compatíveis:
- sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse;
- variabilidade ao longo do tempo e em intensidade;
- piora à noite ou no início da manhã;
- desencadeantes: exercício, alérgenos, ar frio e infecções respiratórias.
2. Confirmação de limitação variável ao fluxo expiratório:
- espirometria com DVO e resposta à prova broncodilatadora;
- variabilidade média sucessivas do peak flow por 2 semanas;
- melhora da função pulmonar após 4 semanas de tratamento (CIs ou corticoide sistêmico);
- teste de exercício positivo ou teste de broncoprovocação positivo;
- variação excessiva de valores de função pulmonar (especialmente VEF1) entre as consultas.
3. Testes alérgicos:
- IgE específica (RAST) ou prick test positivos;
- NO exalado (FENO) elevado;
- medida (direta ou indireta) de inflamação eosinofílica em via aérea.

Estrategista, o assunto é recorrente e normalmente os sintomas compatíveis são fornecidos no contexto de um quadro clínico. Mas, em
algumas situações, as perguntas podem ser mais diretas. Veja como o tema foi cobrado:

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CAI NA PROVA
(FMABC - SP - 2024) Em relação à avaliação do escarro induzido no paciente com asma, é correto afirmar que
A) a contagem de células no escarro é clinicamente útil.
B) a porcentagem de eosinófilos é altamente repetível num paciente que não muda a sua terapia.
C) existe boa correlação entre a contagem de células inflamatórias no escarro e na parede brônquica.
D) os cristais de Charcot-Leyden são diagnósticos de asma

COMENTÁRIO:

Olá, Estrategista. Estamos diante de uma questão rara em provas justamente por cobrar um conteúdo muito específico. Para que serve a
análise do escarro induzido na asma brônquica?
A análise do escarro pode ser espontânea ou induzida. Trata-se de um procedimento não invasivo, validado, confiável, de grande utilidade
para o manejo de asma grave, a monitorização de resposta ao tratamento e o ajuste de dose necessária de corticoide para adequado controle
de doença. Contudo ainda é um método pouco disponível, restrito a grandes centros de pesquisa.
Tratamento guiado pelo escarro: para adultos com sintomas persistentes e/ou exacerbações apesar de altas doses de corticoides inalatórios
(CI) ou corticoide inalatório +betaagonista de ação longa (LABA), o tratamento pode ser ajustado com base na eosinofilia (>3%) no escarro
induzido. Na asma grave, esta estratégia leva à redução das exacerbações e/ou doses mais baixas de CI.
Além disso, a análise do escarro pode ser útil na diferenciação da asma alérgica (predomínio de eosinófilos no escarro), da asma não alérgica
(escarro neutrofílico).
Como demonstrado, em paciente com asma de difícil manejo, a presença de eosinofilia > 3% no escarro pode
Correta a alternativa A.
guiar o tratamento.

Incorreta a alternativa B. O caráter intermitente da asma garante que em um mesmo paciente em momentos diferentes da doença, haverá
variabilidade da contagem de eosinófilos no escarro.
Incorreta a alternativa C. Dado extremamente específico e desnecessário em uma prova de acesso direto! Mas a informação é a de que no
escarro existem poucas células broncoepitaliais.
Incorreta a alternativa D. A detecção dos cristais de Charcot-Leyden ocorre em casos de infiltrado inflamatório, onde os eosinófilos predominam.
Sua presença nas fezes pode estar vinculada a infecções parasitárias provocadas por E. histolytica, ancilostomídeos, A. lumbricoides, T.
trichiura, ocasionalmente por G. lamblia ou a reações alérgicas.

(HOA – GO – 2020) Assinale a alternativa incorreta sobre os achados que sugerem fortemente o diagnóstico de asma:

A) Mais de um sintoma (sibilos, respiração encurtada, tosse e aperto no peito).

B) Produção crônica de escarro.
C) Sintomas que, frequentemente, pioram à noite e de manhã cedo.
D) Sintomas que variam em frequência e intensidade.

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COMENTÁRIO:

Futuro Residente, leia novamente quais são os sintomas compatíveis no quadro que fiz para você, logo acima. Ao ler novamente,
conseguiremos responder à questão.
Correta a alternativa A. Uma característica do diagnóstico de asma é a presença de mais de um dos sintomas classicamente atribuíveis à
doença, sobretudo sibilância, tosse, opressão torácica e dispneia.
A produção crônica de escarro é compatível com bronquite crônica e outras doenças pulmonares, e o
Incorreta a alternativa B.
principal diagnóstico diferencial aqui é com bronquiectasias.

Correta a alternativa C. Uma das principais características da asma brônquica é a piora no período noturno e, eventualmente, também no
início da manhã.
Correta a alternativa D. A variabilidade dos sintomas ao longo do tempo, em frequência e intensidade, é marca registrada da doença.

Estrategista, veja só. Mesma banca, mesmo ano, mesma temática:

(HOA – GO – 2020) São sintomas característicos da asma todos os abaixo, exceto:

A) Tosse
B) Aperto no peito
C) Rouquidão
D) Falta de ar

COMENTÁRIO:
Aqui não tem como fugir – precisamos decorar os quatro sintomas cardinais da asma brônquica. Com eles, conseguiríamos assinalar a
alternativa incorreta. Vamos recordar – opressão torácica, dispneia, tosse e sibilância.
Incorreta a alternativa A. A tosse é um sintoma característico da asma.
Incorreta a alternativa B. A opressão torácica é um sintoma característico da asma.

A rouquidão deve ser um sinal de alarme e devemos ficar atentos para diagnósticos diferenciais. Vale lembrar
Correta a alternativa C.
que ela pode também ser complicação do tratamento com corticoides inalatórios.

Incorreta a alternativa D. A dispneia é um sintoma característico da doença.

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5 .4 OUTROS EXAMES COMPLEMENTARES E DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Caro Estrategista, estamos diante de um dilema de asma é bastante amplo e inclui não só doenças pulmonares/
importante! Apesar de a história clássica de asma ser de respiratórias, como a DPOC, bronquiectasias, HRVR, estenose
fácil diagnóstico, nem todos os pacientes manifestam de traqueia, mas também insuficiência
o quadro clínico típico, ou não compreendem a cardíaca, disfunção de cordas vocais,
variação de sintomas, fatores desencadeantes ou fístula traqueoesofágica, aspiração de
agravantes e fatores atenuantes, dificultando o diagnóstico clínico corpo estranho, infecções respiratórias
da doença. Além disso, outro aspecto comum na prática médica é a recorrentes, DRGE, bronquiolite, aspergilose
simplificação das queixas de dispneia e sibilância, associada a um broncopulmonar alérgica (ABPA), pneumonia
fácil acesso às medicações inalatórias (as famosas "bombinhas"), eosinofílica, tumor carcinoide, entre outros.
Figura 22. Fonte:
elevando-se a taxa de diagnósticos incorretos de asma. Na Tabela 6, estão descritos os principais
Shutterstock.
Isso posto, vale relembrar que o diagnóstico diferencial diagnósticos diferenciais da asma brônquica.

Diagnóstico diferencial da asma – adaptado da SBPT et al.

• Rinossinusite
• Doença pulmonar crônica da prematuridade e malformações congênitas
• Fibrose cística, bronquiectasias, bronquiolite obliterante pós-obstrutiva e discinesia ciliar
• Síndromes aspirativas (refluxo gastroesofágico, distúrbios de deglutição, fístula traqueoesofágica e
aspiração de corpo estranho)
< 5 anos
• Laringotraqueobroncomalácia, doenças congênitas da laringe (estenose e hemangioma) e anel
vascular
• Tuberculose
• Cardiopatias
• Imunodeficiências

• Rinossinusite
• Síndrome de hiperventilação alveolar e síndrome do pânico
• Obstrução de vias aéreas superiores (neoplasias e aspiração de corpo estranho)
• Disfunção das cordas vocais
> 5 anos
• DPOC e outras doenças obstrutivas das vias aéreas inferiores (bronquiolites, bronquiectasias e fibrose
e adultos
cística)
• Doenças difusas do parênquima pulmonar
• Insuficiência cardíaca diastólica e sistólica
• Doenças da circulação pulmonar (hipertensão e embolia)
Tabela 6. Diagnóstico diferencial de asma brônquica, segundo as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o tratamento da asma brônquica
de 2012.

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SAIBA MAIS: aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) – o que você deve saber.
É uma complexa reação de hipersensibilidade em resposta à colonização das vias aéreas pelo Aspergillus fumigatus que ocorre
quase de maneira exclusiva em pacientes asmáticos ou portadores de fibrose cística. A prevalência da doença em pacientes asmáticos
é de 1-5% e os principais sinais e sintomas são exacerbações frequentes da doença e, em casos mais graves, episódios de obstrução
brônquica, febre e expectoração de “plugs” (tampões) mucosos acastanhados, momento em que pode ocorrer também a hemoptise.
As alterações laboratoriais são eosinofilia, aumento da IgE sérica e a presença de anticorpos anti-Aspergillus (IgE e IgG).
A principal característica imagiológica é a presença de bronquiectasias cilíndricas em fundo de saco (“em dedo de luva”), de
alta densidade e com predomínio em campos médios pulmonares. O diagnóstico requer uma condição predisponente (asma ou
fibrose cística) associada à detecção de anticorpos séricos anti-Aspergillus + teste cutâneo (RAST).
O tratamento é baseado em corticoterapia e, em casos selecionados (pacientes exacerbadores), lançamos mão de terapia
antifúngica com itraconazol ou voriconazol.

“Siufi, achei aprofundado demais o tópico sobre ABPA... isso cai em prova”?
Estrategista, se foi cobrado em prova, estará presente nos nossos livros digitais! Veja como foi cobrado:

CAI NA PROVA
(CEPOA – RJ – 2020) Paciente de 28 anos, asmático, procura o estabelecimento de saúde referindo que, no último mês, teve restrição
de atividade física devido a cansaço e teve sintomas diurnos, tendo sido necessário tratamento pelo menos duas vezes por semana. No
momento, sem medicação. Sobre este caso, é correto afirmar:

A) O tratamento de refluxo gastroesofageano melhora os sintomas da asma.

B) O uso de inibidores seletivos da COX-2 tem se mostrado promissor na prevenção de recorrências.
C) Hemoptise e regurgitação de material (plugs acastanhados) podem sugerir coinfecção por Aspergillus fumigatus.
D) Este paciente apresenta risco mais baixo em relação à população em geral de desenvolver catarata.

COMENTÁRIO:
Veja que interessante a maneira com a qual a questão aborda diversos temas distintos, mas com uma interface interessante com a asma
brônquica.
Vamos avaliar as alternativas:
Incorreta a alternativa A. A presença de comorbidades, como o refluxo, ansiedade, entre outras, pode ser responsável pelo controle
inadequado da doença. Porém o tratamento do refluxo não tem impacto nos sintomas da asma.
Incorreta a alternativa B. O uso de anti-inflamatório pode ser o desencadeador da crise asmática, em especial o AAS e os inibidores
da COX-1. Nos casos dos COX-2 seletivos, a possibilidade está reduzida, no entanto os inibidores não previnem recorrência da asma e,
inclusive, podem piorá-la, igualmente, em algumas situações.
A alternativa é a mais correta, no entanto vale lembrar que é uma reação de hipersensibilidade em resposta
Correta a alternativa C.
à colonização pelo Aspergillus spp., não uma coinfecção.
Incorreta a alternativa D. Pacientes que fazem uso crônico de corticoide, seja oral, seja inalatório, têm risco aumentado de desenvolver
glaucoma e catarata, principalmente pelo efeito adverso das medicações.

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NÃO PODEMOS ESQUECER! NEM TUDO O QUE SIBILA É ASMA!

Outros exames complementares, apesar de não serem de outras patologias ou mesmo monitorização de complicações
utilizados diretamente para o diagnóstico de asma, são solicitados agudas, incluindo radiografia de tórax, ECG, ecocardiograma e,
de rotina para avaliação de diagnósticos diferenciais, exclusão eventualmente, broncoscopia ou laringoscopia.

RADIOGRAFIA DE TÓRAX:
Em pacientes com asma controlada ou em períodos intercrises, pode ser completamente normal. Porém é
importante para exclusão de complicações e diagnósticos diferenciais, incluindo, pneumomediastino, pneumotórax,
atelectasia e pneumonia.
Pacientes com doença grave, com remodelamento ou em crise podem apresentar hiperinsuflação (retificação
do diafragma e espaço retroesternal aumentado) e trama brônquica aumentada.

CAI NA PROVA
(HOA – AC – 2020) Mulher de 56 anos de idade, no 4º dia de pós-operatório de neoplasia maligna de colo uterino, durante esforço para tossir
apresentou dor súbita em hemitórax direito, dispneia, chiado e escarro hemoptoico. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

A) Edema agudo de pulmão.

B) Crise de broncoespasmo.
C) Broncopneumonia.
D) Metástase pulmonar de neoplasia.
E) Tromboembolismo pulmonar.

COMENTÁRIO:
Estrategista, eu tenho certeza de que muitos candidatos caíram do cavalo ao associar o “chiado” presente na pergunta à asma brônquica
e, assim, assinalaram a alternativa B.
Veja, estamos diante de uma mulher no pós-operatório, com neoplasia em atividade, com dispneia e dor torácica SÚBITA, associadas
a escarro hemoptoico! A paciente é de alta probabilidade pré-teste para tromboembolismo pulmonar, por isso deve realizar uma
angiotomografia. O recado é: não se deixe levar quando ler “sibilo” ou “chiado” no seu enunciado.
Incorreta a alternativa A. Não observamos um passado de cardiopatia nem sintomas congestivos. Ademais, a ausculta pulmonar cursaria
com crepitações finas, não sibilância.
Incorreta a alternativa B. Observe que outras condições nosológicas podem cursar com sibilância, e é exatamente esse o motivo de eu ter
incluído a questão aqui.

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Incorreta a alternativa C. O quadro de broncopneumonia, classicamente, manifesta-se com tosse associada à expectoração amarelada,
febre e dor torácica ventilatório-dependente.
Incorreta a alternativa D. As metástases pulmonares, em sua maioria, são assintomáticas, mas podem cursar com dor torácica se periféricas
ou eventualmente com tosse, se em contato com via aérea. Mas o fato a que devemos ficar atentos no caso de nossa paciente é o nexo
temporal entre o pós-operatório e a queixa.

Correta a alternativa E. Nossa paciente é de alta probabilidade clínica de TEP.

O principal diagnóstico diferencial da asma em adultos é a DPOC!

Por serem duas doenças que se caracterizam se que aproximadamente 20% dos pacientes com DPOC possam
por obstrução ao fluxo aéreo, elas compartilham apresentar, também, hiperreatividade brônquica, tornando a
várias características clínicas e funcionais, além diferenciação entre asma e DPOC ainda mais difícil.
de fatores de risco/agravantes em comum, As principais diferenças que merecem destaque entre as
principalmente em adultos tabagistas, o que duas doenças são explicadas na Tabela 7.
dificulta a distinção entre as duas doenças. Além disso, calcula-

Como forma de evitar confusões de nomenclatura ou mesmo manejo das patologias, as sociedades
médicas mundiais (incluindo os consensos GINA e GOLD) passaram a evitar o termo ACOS (Asthma COPD
overlap syndrome) ou síndrome de sobreposição asma-DPOC como uma única entidade, reforçando que,
mesmo quando presentes no mesmo paciente, compartilhando semelhantes sintomas respiratórios,
devem ser abordadas como duas entidades diferentes, com fenótipos, mecanismos fisiopatológicos e
manejo distintos.

Diferenças entre asma e DPOC

Asma DPOC

• Doença inflamatória crônica com obstrução • Doença inflamatória crônica geralmente caracterizada
reversível ao fluxo aéreo; por obstrução irreversível ao fluxo aéreo;
• Hiperreatividade brônquica e inflamação • Enfisema progressivo e aprisionamento aéreo;
eosinofílica; • Inflamação por neutrófilos, macrófagos e linfócitos T
• Inflamação mediada por eosinófilos e linfócitos T CD8+;
CD4+; • Terapêutica baseada em broncodilatação e controle de
• Terapêutica baseada em corticoides. exacerbações.
Tabela 7. Adaptado de GINA e GOLD 2021.

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5 .5 SITUAÇÕES ESPECIAIS

Algumas situações devem ser consideradas à durante a atividade laboral.

parte para o correto diagnóstico de asma, incluindo As principais situações especiais para o diagnóstico da asma
a avaliação em atletas e o surgimento de sintomas brônquica são explicadas na Tabela 8.

Situações especiais para o diagnóstico de asma

Asma Pode ser dividida em asma ocupacional (AO) ou asma agravada pelo trabalho. Implicam aspectos
relacionada médico-legais e requerem notificação por meio da comunicação de acidente de trabalho (CAT).
ao trabalho - Asma ocupacional: paciente previamente hígido desenvolve a doença após exposição laboral.
(ART) - Asma agravada pelo trabalho: paciente previamente asmático apresenta piora dos sintomas/
controle da doença após a exposição ocupacional.
- Diagnóstico: requer o diagnóstico de asma (hiper-responsividade brônquica) e a comprovação do
nexo causal (início ou agravamento dos sintomas após exposição laboral).
- Caracteristicamente, apresenta piora das medidas de VEF1, do PFE ou no teste de broncoprovocação
inespecífica no período de trabalho com relação a períodos de afastamento do trabalho.

• Asma relacionada ao trabalho (ART)

EXPOSIÇÃO • Variantes de asma
OCUPACIONAL • Sintomas que mimetizam asma

• Asma ocupacional
ART • Asma agravada pelo trabalho

• Asma induzida por sensibilidade

ASMA • Asma induzida por irritantes (não
OCUPACIONAL sensibilizante)

- Obstrução transitória das vias aéreas após o exercício vigoroso; tipicamente, inicia-se 2 a 4 minutos
após o exercício, com picos de 5 a 10 minutos e resolução espontânea após cerca de 20 a 40 minutos.
Algumas vezes, a crise pode perdurar por mais de 1 hora ou haver uma resposta tardia após 4 a 10
Asma
horas.
induzida pelo
- Pode ser evidenciada pela queda no volume expiratório forçado em um segundo (VEF1) e por outros
exercício (AIE)
parâmetros espirométricos, idealmente por meio do teste do exercício.
- Diagnósticos diferenciais incluem excesso de treino, respiração disfuncional, disfunções laríngeas e
doenças cardíacas.
Tabela 8. Situações especiais para o diagnóstico de asma. Adaptado de GINA.

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CAI NA PROVA

(USP - SP - 2022) Mulher de 22 anos de idade trabalha como auxiliar de limpeza em um grande hospital há 2 anos. Hoje procura ambulatório
de clínica médica pois há 6 meses apresenta episódios de tosse e, às vezes, falta de ar durante o dia, que costumam melhorar à noite. Estes
episódios estão se tornando mais frequentes. Não costuma apresentar tais sintomas aos finais de semana. Não sabe referir se teve febre.
Nega antecedentes mórbidos relevantes e nunca fumou. Ao exame clínico presença de discretos sibilos expiratórios à ausculta pulmonar, sem
outras alterações relevantes. A radiografia de tórax realizada há 15 dias é apresentada.

Qual é a conduta, considerando a principal hipótese diagnóstica?

A) Solicitar que faça a medida de Pico de Fluxo no trabalho e
em casa.
B) Afastamento das atividades laborais por 1 semana e
prednisona oral por 5 dias.
C) Solicitar tomografia de tórax e iniciar broncodilatador de
longa duração.
D) Prescrever salbutamol para sintomas e orientar para
mudança da área de atuação.

COMENTÁRIO:

Estrategista, observe alguns detalhes interessantes nessa questão. A paciente começou seu trabalho com limpeza há 2 anos e há 6
meses desenvolve sintomas de tosse e dispneia. A dispneia acontece durante o dia e melhora à noite ou nos finais de semana, justamente
quando ela não está mais no trabalho.
Como a paciente não tem história prévia de asma, portanto, não parece ser uma asma agravada pelo trabalho e sim uma asma
relacionada ao trabalho.
Vamos analisar as alternativas:
A medida de pico de fluxo nos diferentes ambientes demonstrariam o padrão de piora no trabalho.
Correta a alternativa A.

Incorreta a alternativa B. O corticoide oral tem papel nas exacerbações da asma. Para tratamento da doença é fundamental a presença de
corticoide inalatório e não oral.
Incorreta a alternativa C. Na asma, a broncodilatação de longa ação isolada piora o prognóstico. Além disso, diante da principal suspeita, a
TC de tórax não contribuiria muito.
Incorreta a alternativa D. O uso de broncodilatador sem corticoide inalatório não é recomendável atualmente.

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(UNICAMP – SP – 2020) Homem, 48a, relata dispneia aos grandes esforços há dois anos e chiado no peito há seis meses. Nega episódios
semelhantes anteriormente. Atualmente faz móveis por encomenda na garagem de sua residência, local pouco ventilado. Trabalhou como
carpinteiro em uma fábrica de móveis por 12 anos. O DIAGNÓSTICO É:

A) Asma brônquica.
B) Asma relacionada ao trabalho.
C) Asma ocupacional.
D) Pneumonite alérgica.

COMENTÁRIO:
Aluno Estratégia MED, o conceito é reincidente em prova. Portanto vamos deixar claro novamente: asma ocupacional e asma agravada
pelo trabalho são dois espectros de doença dentro da ART.
Observe que nosso paciente começou a apresentar sintomas há dois anos... ele era previamente hígido e desenvolveu sua doença após
exposição laboral. Portanto o nosso diagnóstico é de asma ocupacional!
Incorreta a alternativa A. Observe a pegadinha da banca. Se estivéssemos desatentos, certamente responderíamos a alternativa A e
passaríamos para a próxima questão.
Incorreta a alternativa B. Dentro do espectro da ART, estamos diante de um caso de asma ocupacional. A alternativa também é uma
pegadinha, deixa dúvidas e certamente a questão foi alvo de críticas e teve alto percentual de erro.

Correta a alternativa C. Nosso paciente era hígido e apresentou sintomas após uma exposição laboral compatível.

Incorreta a alternativa D. Pneumonite alérgica, ou alveolite alérgica extrínseca, é a atualmente chamada pneumonite por hipersensibilidade,
doença menos comum e que requer alterações na tomografia de tórax e, também, na broncoscopia, com presença de linfocitose no lavado
broncoalveolar, e cujos sintomas tendem a ser mais proeminentes e eventualmente associados à febre. O tema será abordado em nosso
livro “miscelânea”.

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CAPÍTULO

6.0 MANEJO
Caro Estrategista, o principal objetivo do desfavoráveis da asma: exacerbações,
manejo do paciente com asma é a obtenção limitação crônica ao fluxo de ar das vias
e manutenção do controle da doença, que respiratórias (LCFR) e efeitos adversos do
compreende o controle dos sintomas atuais tratamento.
e a prevenção ou minimização de preditores Futuro Residente, a doença não tem
de desfechos desfavoráveis da doença, inflamação das vias cura. No entanto, atualmente, dispomos
respiratórias e, possivelmente, piora da qualidade de vida. de um amplo arsenal terapêutico para
Controle dos sintomas atuais: ausência ou minimização de obtermos o adequado controle dela. Em
sintomas diurnos, sintomas noturnos, como despertares em razão outras palavras, a asma brônquica deve
da asma, uso de medicação de resgate e limitação da atividade ser tratada com a menor quantidade de
física. medicação possível para obter o melhor
Figura 23. Fonte:
Prevenção ou minimização de preditores de desfechos Shutterstock. controle da doença.

MANEJO AMBULATORIAL DA ASMA

Medidas específicas de controle ambiental para reduzir a exposição domiciliar e ocupacional a gatilhos
desencadeadores de sintomas da asma, como poeira, fumaças e gases tóxicos, animais de estimação e poluição, entre
outros.

Introdução precoce de tratamento com anti-inflamatórios, que são os fármacos de escolha, entre os quais estão os CIs,
isoladamente ou em associação.

Educação dos asmáticos sobre natureza e evolução da doença, controle ambiental, tratamento e reconhecimento
precoce das exacerbações, utilização adequada e correta dos dispositivos inalatórios prescritos no tratamento.

Cada paciente deve receber um plano de ação personalizado por escrito com:
1. Tratamento de manutenção.
2. Como reconhecer quando a asma está saindo do controle.
3. Quando e como usar medicação de resgate.
4. Quando e como aumentar a medicação controladora.
5. Quando iniciar corticosteroide oral.
6. Quando e onde procurar ajuda médica imediata.

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Conteúdo educacional programático (ABCD da asma) – Adaptado da SBPT et al.

1) Abordar os fatores desencadeantes e agravantes e orientar como evitá-los.

2) Buscar medicamentos apropriados e com técnica adequada.
3) Colocar em prática a execução de um plano de ação, aprendendo a monitorar o controle da asma.
4) Descrever a diferença entre medicação controladora e de resgate, conhecer os efeitos colaterais dos medicamentos
usados e saber como minimizá-los.
Anexo 1. ABCD da asma. Adaptado de Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2020.

6 .1 DETERMINAÇÃO DO CONTROLE DA ASMA

O controle da asma pode ser mensurado exacerbações e de perda acelerada da função

por diversos instrumentos validados e adaptados pulmonar.
para o Brasil, incluindo o ACQ (Asthma Control A escala da GINA, por ser mais simplificada, é
Questionnaire), o ACT (Asthma Control Test) e a mais utilizada atualmente (e, consequentemente, a
a escala de controle da GINA. Independente do mais cobrada em prova!) e classifica a doença em três
instrumento utilizado pelo médico, ele deve ser realizado de forma níveis – asma controlada, asma parcialmente controlada e asma
sistematizada em toda consulta médica (pelo menos a cada 3 a 6 não controlada –, avaliados em relação às últimas quatro semanas.
meses). Os principais parâmetros, assim como o grau de controle
Quando disponível, a avaliação funcional (espirometria) de cada um deles, são resumidos na Tabela 9. Como forma de
deve ser feita a cada 3-6 meses para estimar o risco futuro de memorizá-los, utilize-se do mnemônico DELISIA:

Parcialmente controlada Não controlada

Parâmetros Controlada (todas abaixo)
(1 ou 2 destes) (3 ou mais destes)

De Despertares
noturnos
Nenhum Qualquer Qualquer

Li Limitações de
atividades
Nenhuma Qualquer Qualquer

Si Sintomas diurnos Nenhum ou ≤ 2/semanas 3 ou mais/semana 3 ou mais/semana

A Medicação de alívio
Nenhuma ou ≤ 2/
semanas
3 ou mais/semana 3 ou mais/semana

Tabela 9. Adaptado de Global Initiative for Asthma (GINA).

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ATENÇÃO! Vale ressaltar que, mesmo que os sintomas estejam controlados, a asma deve ser considerada
não controlada se houver história de exacerbação nas últimas 4 semanas!

Estrategista, segundo documento publicado pela Sociedade involuntários (falta de acesso ao tratamento ou dificuldade no uso
Brasileira de Pneumologia, a principal causa de falta de controle do dispositivo).
da asma é a baixa adesão ao tratamento, decorrente de fatores Veja como isso pode ser cobrado na sua prova:
voluntários (medos e mitos sobre o tratamento) e de fatores

CAI NA PROVA
(UFRGS - RS - 2024) Paciente feminina, de 19 anos, veio à consulta na UBS para acompanhamento do tratamento da asma. Ao exame,
encontrava-se totalmente assintomática, mas, quando questionada, informou que, nas últimas 4 semanas (pelo menos 3 vezes/semana),
teve sintomas de tosse e sensação de aperto no peito, necessitando de salbutamol inalado em cada uma das ocasiões. Além disso, referiu ter
acordado várias vezes à noite com falta de ar. Com base no relato e de acordo com o GINA (Global Initiative for Asthma), pode-se afirmar que
A) não há elementos suficientes para avaliar com precisão o controle da asma.
B) aasma não está controlada.
C) a asma está parcialmente controlada.
D) a asma está bem controlada.

COMENTÁRIO:

Querido, Estrategista. Essa questão nos traz de forma bem direta o conceito de GRAU DE CONTROLE DA ASMA. Segundo o documento GINA,
devemos observar 4 parâmetros clínicos nessa avaliação: despertares noturnos (qualquer episódio no último mês), limitações de atividades
(qualquer episódio no último mês), sintomas diurnos (3 x por semana) e uso de medicações de alívio (3 x por semana). Para nos recordarmos,
utilize o mnemônico DeLiSiA:

Parcialmente controlada (1 Não controlada

Parâmetros Controlada (todas abaixo)
ou 2 destes) (3 ou mais destes)

De Despertares
noturnos
Nenhum Qualquer Qualquer

Li Limitações de
atividades
Nenhuma Qualquer Qualquer

Si Sintomas
diurnos
Nenhum ou ≤ 2/semanas 3 ou mais/semana 3 ou mais/semana

A Medicação
de alívio
Nenhuma ou ≤ 2/semanas 3 ou mais/semana 3 ou mais/semana

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Existem no entanto exceções à essa classificação.

1- Caso o paciente tenha apresentado uma exacerbação no último mês, a asma deve ser considerada não controlada independentemente do
DELISIA.
2- Caso o paciente use medicações de alívio apenas pré-exercício físico, essas doses devem ser desconsideradas.
Na questão, podemos verificar que a paciente tem sintomas diurnos 3 ou mais vezes/ semana, usa medicações de alívio 3 ou mais vezes por
semana e tem despertar noturno no último mês. Sendo assim, tem pelo menos 3 dos 4 do DeLiSiA, a asma é não controlada. Portanto, correta
a alternativa B.

Gabarito: B

(SUS – SP – 2021) A gravidade da asma durante a gestação é classificada de maneira dinâmica, de acordo com o grau de controle. Considera-
se asma controlada aquela que preenche todos os critérios de controle; asma parcialmente controlada é aquela com um ou dois critérios
alterados; e, quando houver três ou mais critérios alterados, considera-se asma não controlada.
São critérios atuais de controle:

A) despertar noturno; leve limitação das atividades físicas; sintomas respiratórios menos de uma vez por semana; necessidade de uso de
medicação de resgate menos de quatro vezes por semana; e VEF1 menor que 80%.
B) ausência de despertares noturnos; ausência de limitação das atividades físicas; sintomas respiratórios menos de uma vez por semana;
necessidade de uso de medicação de resgate menos de uma vez por semana; e VEF1 normal.
C) ausência de despertares noturnos; ausência de limitação das atividades físicas; sintomas respiratórios menos de duas vezes por semana;
necessidade de uso de medicação de resgate menos de duas vezes por semana; e VEF1 normal.
D) três despertares noturnos; leve limitação das atividades físicas; sintomas respiratórios menos de quatro vezes por semana; necessidade
de uso de medicação de resgate menos de quatro vezes por semana; e VEF1 menor que 60%.
E) dois despertares noturnos; leve limitação das atividades físicas; sintomas respiratórios menos de três vezes por semana; necessidade de
uso de medicação de resgate menos de três vezes por semana; e VEF1 menor que 80%.

COMENTÁRIO:

Estrategista, não se assuste! Mesmo a questão sendo de 2021, os conceitos presentes nela estão desatualizados! Sabemos que os itens
que são levados em consideração para aferir o controle da doença são despertares noturnos, limitação das atividades físicas, sintomas
respiratórios e necessidade de medicação de resgate!
“Siufi, mas e o VEF1?”
Já não está presente nos documentos atuais. A banca deixou na alternativa correta um conceito desatualizado, mas vamos considerá-la
correta, mesmo com esse adendo.
Incorreta a alternativa A. Se o paciente teve despertar noturno, ele não teve controle da doença.
Incorreta a alternativa B. Veja que sintomas diurnos e medicação de resgate podem ocorrer até duas vezes por semana, não menos de
uma, como presente na alternativa.

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Mesmo com o adendo sobre o VEF1, é a alternativa mais correta, já que traz adequadamente os outros
Correta a alternativa C.
critérios de controle da doença.

Incorreta a alternativa D. O paciente tem sintomas respiratórios e usa medicação de resgate menos de quatro vezes por semana.
Incorreta a alternativa E. O paciente tem sintomas respiratórios e usa medicação de resgate menos de três vezes por semana.

(AMRIGS – RS – 2021) Paciente de 20 anos, portador de asma brônquica, vem à consulta médica referindo tosse seca diurna e despertares
noturnos frequentes por falta de ar, caracterizando uma doença não controlada. Dos fatores abaixo, qual seria o motivo mais comum para o
descontrole da doença?

A) Exposição a alérgenos domiciliares.

B) Rinossinusite não controlada.
C) Uso de medicamentos que pioram a asma.
D) Não adesão ou baixa adesão ao tratamento para asma.

COMENTÁRIO:
Aluno Estratégia MED, essa é uma questão direta sobre descontrole da doença.
Incorreta a alternativa A. Figura entre as primeiras causas, mas não é a principal.
Incorreta a alternativa B. É uma das causas de descontrole e, em algumas situações, requer abordagem cirúrgica, no entanto não figura
entre as principais.
Incorreta a alternativa C. Deve ser uma pergunta sistemática na anamnese do paciente asmático, mas não é a principal.

A má adesão ao tratamento, segundo documento publicado pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e

Correta a alternativa D.
Tisiologia de 2020, é a principal causa de descontrole da doença.

Após a avaliação e definição do controle da doença, devemos partir para o segundo item, que objetiva prevenir riscos futuros para os
pacientes: exacerbações e efeitos adversos das medicações.
Os principais fatores de risco para as exacerbações da doença são descritos na Tabela 10, que deverá ser revisitada quando falarmos
novamente sobre exacerbações.

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Fatores de risco para crise/exacerbação de asma

Asma não controlada

Uso inadequado ou não prescrição de corticoide inalatório

VEF1 < 60% do predito

Uso frequente de broncodilatador de resgate

Gestação

Comorbidades: psiquiátricas, obesidade, alergia alimentar e sinusite crônica

Tabagismo ou exposição ocupacional

Eosinofilia (sangue ou escarro), aumento do FeNo em pacientes usando corticoide inalatório

Intubação prévia ou admissão em UTI

Pelo menos uma exacerbação grave nos últimos 12 meses

Tabela 10. Adaptado de Global Initiative for Asthma.

Os fatores de risco para efeitos adversos do tratamento incluem:

• Cursos frequentes de corticosteroide oral.
• Doses elevadas de corticosteroide inalatório.
• Uso concomitante de inibidores do citocromo P450. Exemplos: ritonavir, claritromicina, itraconazol,
cetoconazol, cloranfenicol, entre outros.

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6 .2 DETERMINAÇÃO DA GRAVIDADE DA ASMA

A gravidade da asma refere-se à quantidade mínima de não tratadas, uso incorreto do dispositivo inalatório e não adesão
tratamento necessário para manter o controle da doença e só ao tratamento.
pode ser realizada de maneira retrospectiva, geralmente após 12 De acordo com o documento GINA, a gravidade da asma é
meses de tratamento/seguimento do paciente, e após a exclusão definida como asma leve, moderada e grave. Veja a Tabela 11:
de causas importantes de descontrole, tais como comorbidades

Gravidade da doença “Step” ou “etapa” do tratamento

Leve Controlada nas etapas 1 e 2.

Moderada Controlada nas etapas 3 e 4.

Sem controle, a despeito do tratamento otimizado (etapa 5) e excluídos fatores

Grave
modificáveis (adesão, dispositivo, comorbidades etc.).
Tabela 11. Gravidade da asma, segundo Global Initiative for Asthma (GINA).

O documento GINA não separa a asma leve em “intermitente” intermitente” ainda podem apresentar exacerbações graves, e o
e “persistente leve” pelo fato de essa classificação ser arbitrária risco pode ser reduzido por tratamento baseado em corticoterapia
e não baseada em evidência, como era feito anteriormente. inalatória.
Outro argumento é que pacientes portadores da chamada “asma

ATENÇÃO! APROFUNDANDO OS CONCEITOS: CONTROLE VS. GRAVIDADE

CONTROLE: expressa a intensidade com que as manifestações da asma estão suprimidas pelo
tratamento. É variável em dias ou semanas, sendo influenciado pela adesão ao tratamento ou pela exposição
a fatores desencadeantes. A doença pode ser classificada em controlada, parcialmente controlada e não
controlada.
GRAVIDADE: refere-se à quantidade de medicamento necessária para atingir o controle. Reflete uma característica intrínseca
da doença, mas pode ser alterada lentamente com o tempo. A doença pode ser classificada em doença leve, moderada e grave.

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SAIBA MAIS: definição de não controlada, de difícil controle e asma grave.

Estrategista, algumas definições têm sido revisitadas pelas novas publicações na literatura,
sobretudo do documento GINA.
Asma não controlada: inclui um ou ambos os achados:
- Pobre controle dos sintomas (vide tabela sobre controle da doença).
- Exacerbações frequentes.
Asma de difícil controle: asma que não está controlada a despeito da prescrição de CI de dose
moderada ou alta, com uma segunda medicação de controle associada (normalmente LABA) ou
corticoterapia de manutenção. Em diversos casos, a asma pode parecer de difícil controle pela presença de fatores modificáveis,
como técnica inalatória incorreta, baixa adesão, tabagismo ou comorbidades, ou eventualmente porque o diagnóstico está
incorreto. Corresponde a 17% do total de pacientes e não significa que “o paciente é difícil”.
Asma grave: é um subgrupo dos pacientes portadores de asma de difícil controle, um recorte. Representa a asma que
permanece não controlada a despeito da boa adesão terapêutica, com dose máxima otimizada de CI + LABA e manejo de
fatores contribuintes. O diagnóstico de asma grave é retrospectivo. Corresponde a 3,7% dos pacientes.
Estrategista, cuidado! A asma não pode ser chamada de asma grave se melhora de maneira expressiva com o controle
de fatores contribuintes, como melhora da técnica inalatória e melhora da adesão terapêutica.

6 .3 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Caro Estrategista, chegamos a um ponto primordial da corticosteroides inalatórios (CI) passou a ser o pilar central do
doença! Por muito tempo, o tratamento medicamentoso da asma tratamento da asma, permitindo melhor controle de sintomas e, a
tinha como objetivo central aliviar sintomas, tendo como pilar longo prazo, podendo preservar a função pulmonar e prevenir ou
medicamentoso o uso de broncodilatadores. Entretanto, desde atenuar o remodelamento das vias aéreas, mesmo nos pacientes
2019, houve uma mudança significativa na base do tratamento com quadros leves e/ou intermitentes.
e no direcionamento para o controle do processo inflamatório Futuro Residente, a partir de agora, falaremos
presente nas vias respiratórias. constantemente alguns nomes que costumam ser confundidos.
Isso posto, a introdução precoce de anti-inflamatório com Portanto, sugiro que decore a Tabela 12, que segue:

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Principais fármacos inalatórios, com suas respectivas classes farmacológicas e principais representantes.

Abreviação Significado/Classe farmacológica Principais representantes

Short-Acting Beta-2-Agonist (Beta-2 Agonista de

SABA Fenoterol, Salbutamol
Curta Ação)

Long-Acting Beta-2-Agonist (Beta-2 Agonista de Formoterol, Salmeterol, Indacaterol,

LABA
Longa Ação) Olodaterol

Short-Acting Muscarinic Antagonist (Antagonista

SAMA Brometo de Ipratrópio
Muscarínico de Curta Ação)

Long-Acting Muscarinic Antagonist (Antagonista

LAMA Tiotrópio, Glicopirrônio, Umeclidínio
Muscarínico de Longa Ação)

ICS Inhaled Corticosteroids (Corticoide Inalatório) Budesonida, Fluticasona

Tabela 12. Adaptado de GOLD.

ATENÇÃO! ATUALIZAÇÕES DO TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO DA ASMA – GINA

- Por segurança, não se recomenda mais o tratamento de manutenção com uso isolado de beta-2-agonista
de curta ação (SABA), com recomendação forte para tal afirmativa.
- Apesar de aliviar os sintomas, o uso isolado de SABA não protege o paciente de exacerbações. Pelo
contrário, o uso excessivo de SABA (> 3 canisters no ano) está associado a um maior risco de exacerbações, e o uso
de > 1 canister/mês está associado a um maior risco de morte por asma.
- A diretriz recomenda, desde então, que todos os pacientes com asma devem receber, seja para controle dos sintomas
(na asma leve), seja para tratamento de manutenção diário, dose de corticoide inalatório, para reduzir o risco de exacerbação,
hospitalização e morte por asma.
ATENÇÃO! Não existe mais tratamento de asma apenas com broncodilatador, mesmo que de uso esporádico
ou de resgate! O corticoide inalatório deve sempre ser utilizado!
Desde então, o tratamento de controle da asma é dividido em etapas de I a V, nas quais a dose de
CI está presente desde a etapa 1 e é aumentada progressivamente, e/ou outros tratamentos de controle
são adicionados.

O tratamento medicamentoso da asma é dividido em cinco de tratamento da asma em que o paciente se encontra deve ser
etapas (ou steps), sendo o paciente alocado em uma dessas etapas avaliada em toda consulta e ajustada conforme as mudanças que
de acordo com o tratamento atual e o seu nível de controle. A etapa vão ocorrendo de forma dinâmica (“step-up” ou “step-down”).

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ATENÇÃO!
“STEP-DOWN”: redução na dose das medicações após obtenção de controle da doença por pelo menos
três meses, desde que a função pulmonar tenha alcançado um platô. Uma observação importante é que, para
considerarmos o “step-down”, devemos escolher o momento ideal, ou seja, o
paciente deve estar na ausência de infecção respiratória, idealmente não deve
estar viajando e deve estar fora do período de gestação. Por isso há o período mínimo de três meses,
sem período máximo.
“STEP-UP”: adição de dose ou de medicação nova ao tratamento prévio em decorrência da
perda do controle, caracterizada pela recorrência ou piora dos sintomas que requer doses repetidas
de broncodilatadores de alívio por mais de dois dias, ou por exacerbação da doença.
Figura 24. Fonte: Shutterstock.

Os fármacos disponíveis para o tratamento Apesar de muitas vezes iniciarmos o tratamento da doença
da asma a longo prazo podem ser divididos em três de acordo com critérios de gravidade (utilizados previamente, mas
categorias: medicações de controle, medicação já em desuso), devemos ressaltar que a manutenção deve ser
de alívio ou resgate e medicações adicionais para baseada fundamentalmente no estado de controle da doença
o manejo da asma grave. conforme apresentado.

Tratamento Inicial de asma - de acordo com os sintomas

Tratamento inicial de escolha Tratamento inicial alternativo

Sintomas infrequentes (< 2x/ CI dose baixa + formoterol, se

Dose baixa de CI sempre que SABA for
mês) se sem fatores de risco para necessário
necessário (evidência B) - etapa I
exacerbações (evidência B) - etapas I e II

Sintomas infrequentes; menos de

CI dose baixa + formoterol, se Dose baixa de CI fixa + SABA se
3-5 dias por semana com função
necessário necessário
pulmonar normal ou reduzida em
(evidência A) - etapas I e II (evidência A) - etapa II
grau leve

Sintomas na maioria dos dias OU

Dose baixa de CI + formoterol Dose baixa de CI + LABA associado a
despertares noturnos uma ou
manutenção e resgate SABA, se necessário
mais vezes por semana e redução
(evidência A) - etapa III (evidência A) - etapa III
importante da função pulmonar

Sintomas diários E despertares Dose moderada de CI + formoterol

noturnos uma ou mais vezes por manutenção e resgate (evidência D) - Dose alta de CI (evidência A) ou dose
semana e redução importante da etapa IV moderada de CI + LABA (evidência D)
*Pode ser necessário uso de corticoide oral
função pulmonar ou exacerbação com SABA, se necessário - etapa IV
por curto período (5-7 dias 40-60 mg de
no último mês prednisolona/dia)
Tabela 13. Tratamento inicial da asma de acordo com sintomas. Adaptado de Global Initiative for Asthma. SABA: broncodilatador de curta ação; LABA: broncodilatador
de longa ação. CI: corticoide inalatório.
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Estrategista, como esses são conceitos novos e que mudaram recentemente na literatura, vou trazer para você um resumo de cada
etapa e algumas particularidades.

6.3.1 STEP 1 (ETAPA 1)

Tratamento de escolha? Dose baixa de CI + mais foi alterada desde o documento GINA do ano
formoterol, se necessário, para alívio dos sintomas e, de 2019.
se necessário, antes do exercício físico. É sabido que pacientes que utilizam
Para quem? Pacientes com sintomas menos SABA regularmente apresentam maior risco de
que duas vezes por mês e sem fator de risco para exacerbações (se 3 ou mais dispositivos/ano) e,
exacerbações – grupo pouco frequente na prática clínica. inclusive, maior mortalidade (se mais de 1 dispositivo ao mês).
O que não deve ser feito? SABA em monoterapia, LABA em Também sabemos que pacientes com sintomas infrequentes
monoterapia ou, isoladamente, como medicação de resgate. tendem a não aderir ao tratamento com CI, por isso acabam sendo
Por quê? Estrategista, aqui está a etapa do tratamento que expostos ao risco do tratamento com SABA isoladamente.

6.3.2 STEP 2 (ETAPA 2)

Tratamento de escolha? Dose baixa de mal convulsivo.
CI + formoterol, se necessário, para alívio dos Por quê? Um grande estudo duplo-cego na asma leve
sintomas e, se necessário, antes do exercício demonstrou uma redução de 64% nas exacerbações graves quando
físico. comparada com SABA em monoterapia. Dois grandes estudos
Para quem? Sintomas de asma ou demonstraram não inferioridade de CI + formoterol, se necessário,
necessidade de medicação de resgate duas ou mais vezes nas comparados com CI diário e diversos estudos demonstraram que
últimas 4 semanas. a estratégia com CI + formoterol, se necessário, foi associada a
O que não deve ser feito? Xantina de manutenção (teofilina) uma dose substancialmente menor de CI quando comparada com
não deve ser utilizada, visto que tem uma eficácia discreta, no pacientes com CI diário.
entanto seus efeitos colaterais são comuns e, em altas doses, Um adendo importante é que a dose máxima diária de
podem ser ameaçadores à vida, como taquiarritmia ou estado de formoterol deve ser de 72 μg.

6.3.3 STEP 3 (ETAPA 3)

Tratamento de escolha? Dose baixa de CI de risco para exacerbações.
+ formoterol de manutenção e resgate (terapia O que não deve ser feito? LABA em monoterapia não deve
MART – “Maintenance and Reliever Therapy”, ou ser utilizado em nenhuma das etapas, por aumento da mortalidade.
seja, terapia de manutenção e resgate) – podem ser Por quê? A combinação CI + formoterol de manutenção em
utilizados tanto budesonida + formoterol quanto pacientes que apresentaram uma ou mais exacerbações teve um
beclometasona + formoterol. controle semelhante quando comparada aos outros tratamentos
Para quem? Pacientes com sintomas de asma na maior parte previamente utilizados. A dose máxima diária de formoterol deve
dos dias ou pacientes que acordam por asma (sintomas noturnos) ser de 72 μg (se utilizar budesonida + formoterol) ou 48 μg (se
uma ou mais vezes por semana, sobretudo se tiverem algum fator utilizar beclometasona + formoterol).

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6.3.4 STEP 4 (ETAPA 4)

Tratamento de escolha? graves. Aqui, para fins de início de tratamento, devemos considerar
Terapia MART (CI + formoterol) de um curso curto de corticoterapia oral.
dose média, ou seja, CI + formoterol O que não deve ser feito? CI associado a LAMA e LABA em
de manutenção e resgate. monoterapia.
Para quem? Apresentação Por quê? As maiores reduções de risco foram observadas em

Figura 25. Fonte: Shutterstock.

inicial em exacerbações ou sintomas pacientes com história de exacerbações graves.

6.3.5 STEP 5 (ETAPA 5)

Tratamento de escolha? Adicionar tiotrópio (LAMA) ao Estrategista, eu sei que você está pensando
tratamento do step 4 e encaminhar para centro de referência para que vai ter de decorar todos os STEPS, mas fique
fenotipar a asma. tranquilo, porque os sistematizei para você no
Para quem? Pacientes de quaisquer idades com sintomas fluxograma que segue, com todas as etapas descritas,
persistentes ou exacerbações a despeito da correta técnica inclusive o seu tratamento preferencial e as opções
inalatória e da boa adesão terapêutica à etapa (step) 4. O paciente terapêuticas.
na etapa 5 deve ser necessariamente encaminhado ao especialista. Vale lembrar que o fluxograma 1 foi adaptado de acordo
O que não deve ser feito? Não devemos subestimar a com a recomendação da Sociedade Brasileira de Pneumologia e
gravidade e não devemos prescrever corticoterapia oral de maneira Tisiologia e alinhado à recomendação presente no documento
sistemática para os pacientes, mas apenas em casos selecionados, GINA.
visto que há uma gama de efeitos colaterais. Vale ressaltar também que uma outra classe farmacológica
Obs.: o tiotrópio pode ser adicionado em dispositivos importante no tratamento da asma são os antagonistas de
separados para pacientes com idade superior ou igual a 6 anos ou receptores de leucotrienos (LTRA), que reduzem a inflamação,
em um mesmo dispositivo (terapia tripla) para pacientes com idade os sintomas e a frequência de exacerbações e não foram citados
maior ou igual a 18 anos. anteriormente, visto que, atualmente, não fazem parte da terapia
Felizmente, uma menor parcela dos pacientes é portadora de escolha em nenhuma das etapas, sendo uma opção interessante
da doença grave. das etapas 2 a 4.

Dica estratégica: as questões de prova costumam cobrar os esquemas preferenciais.

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Preferencial
ETAPA V CI dose alta + LABA, adicionar Tiotrópio
Fenotipar: anti-lgE ou anti-IL5 ou anti-IL4R

Opções
Adicionar corticoide oral em dose baixa

CI dose média + LABA + SABA de resgate ou

Preferencial
ETAPA IV CI dose média +Formoterol de manutenção
+ CI dose baixa + Formoterol de resgate

Opções CI dose alta, adicionar tiotrópio ou

montelucaste

CI dose baixa + LABA + SABA por demanda

Preferencial

ETAPA III ou CI dose baixa +Formoterol de

manutenção e resgate

Dose média de CI + SABA por demanda ou

Opções

dose baixa de CI + Formoterol por demanda

Preferencial

CI dose baixa diária + SABA por demanda

ETAPA II
ou dose baixa CI + Formoterol por demanda

Montelucaste + SABA por demanda ou dose

Opções

baixa de CI sempre que usar SABA

Preferencial

ETAPA I Dose baixa CI + Formoterol por demanda

SABA por demanda com dose baixa de CI

Opções

sempre que usar o SABA OU usar SABA+CI

no mesmo dispositivo por demanda.

TODOS OS ASMÁTICOS
Controle ambiental + rever controle de asma e risco futuro regularmente

Fluxograma 1. Etapas do tratamento da asma. Adaptado de Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2020.

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CAI NA PROVA
(AMRIGS - RS - 2024) Nos casos de asma brônquica em que ocorticoide inalatório não está sendo suficiente para controle dos sintomas, deve-
se fazer uso de:
A) Corticoide oral.
B) Montelucaste.
C) Beta-2-agonista de longa duração.
D) Tiotrópio.

COMENTÁRIO:

Há duas maneiras de seguirmos o tratamento da asma: a via preferencial e a via alternativa. Na questão, temos um paciente que usa
apenas corticoide inalatório. Na via preferencial não existe essa opção. Portanto, trata-se de uma situação referente à via alternativa.
Na via alternativa, o tratamento de alívio se dá com o uso de beta-agonistas de ação curta (SABA) e sempre que se usar o SABA, deve-se aplicar
uma dose adicional de corticoide inalatório. Na etapa II, para manutenção usa-se apenas o corticoide inalatório, que é a situação abordada
na questão. A próxima etapa é associar um LABA para manutenção:

ETAPA (STEP) 5

Adicionar tiotrópico
ETAPA (STEP) 4 Referenciar para
ETAPA (STEP) 3 fenotipar +/-
ETAPA (STEP) 2 CI dose média/ anti-IgE, anti IL5/5R,
ETAPA (STEP) 1 CI dose baixa + anti IL-4R.
alta + LABA
CI dose baixa de LABA manutenção Considerar altas
Usar CI sempre manutenção doses de CI+
manutenção
que utilizar SABA LABA

ALÍVIO: SABA, se necessário ou

CI + SABA, se necessário

Incorreta a A. O corticoide oral é uma opção apenas no tratamento das exacerbações de asma.
Incorreta a B. O montelucaste (antagonista de leucotrienos) pode ser usado como uma alternativa da via alternativa na etapa IV. Mas não é
uma escolha recomendada de rotina.

Correta a C. Essa seria a opção recomendada ao se passar da etapa II para III na via alternativa.

Incorreta a D. O tiotrópio (antimuscarínico de ação longa -LAMA) é uma opção a ser associada apenas na etapa V de tratamento.

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(SMS-SP - 2024) Certo paciente de 20 anos de idade iniciou investigação pneumológica por queixa de tosse e sibilância esporádica. Tinha
cerca de três episódios desse quadro ao mês, sem sintomas noturnos. Realizou espirometria e foi diagnosticado com asma intermitente.
Assinale a alternativa que indica a opção terapêutica de manutenção mais adequada para o caso.
A) Salbutamol inalatório contínuo
B) Budesonida e formoterol inalatórios sob demanda, nas crises
C) Salmeterol inalatório sob demanda, nas crises
D) Prednisona oral e tiotrópio inalatório contínuos
E) Ipatróprio inalatório contínuo e salbutamol inalatório sob demanda, nas crises

COMENTÁRIO:

Estrategista, estamos diante de uma questão que apresenta um paciente com diagnóstico de asma e que é necessário que apontemos o
tratamento correto. Sendo assim, devemos questionar: em qual etapa devemos iniciar o tratamento de nosso paciente? Isso depende do grau
de sintomas do paciente, como podemos observar na imagem abaixo:

Tratamento Inicial de asma - de acordo com os sintomas

Tratamento inicial de escolha Tratamento inicial alternativo

Sintomas infrequentes (< 2x/ CI dose baixa + formoterol, se

Dose baixa de CI sempre que SABA for
mês) se sem fatores de risco para necessário
necessário (evidência B) - etapa I
exacerbações (evidência B) - etapas I e II

sSintomas infrequentes; menos

CI dose baixa + formoterol, se Dose baixa de CI fixa + SABA se
de 3-5 dias por semana com
necessário necessário
função pulmonar normal ou
(evidência A) - etapas I e II (evidência A) - etapa II
reduzida em grau leve

Sintomas na maioria dos dias

OU despertares noturnos uma Dose baixa de CI + formoterol Dose baixa de CI + LABA associado a
ou mais vezes por semana e manutenção e resgate (evidência SABA, se necessário (evidência A) -
redução importante da função A) - etapa III etapa III
pulmonar

Dose moderada de CI +
Sintomas diários E despertares
formoterol manutenção e resgate
noturnos uma ou mais vezes por Dose alta de CI (evidência A) ou dose
(evidência D) - etapa IV
semana e redução importante moderada de CI + LABA (evidência D)
*Pode ser necessário uso de
da função pulmonar ou com SABA, se necessário - etapa IV
corticoide oral por curto período
exacerbação no último mês
(5-7 dias 40-60 mg/dia)

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Como o paciente apresenta baixíssima carga de sintomas, o correto é iniciar na etapa I e II da via preferencial ou etapa I da via alternativa.
O autor da questão usa uma classificação obsoleta de asma: asma intermitente. Essa classificação não é recomendada pelo documento GINA,
mas como está presente em alguns documentos do ministério da saúde, ainda aparece em provas. Relembre-a abaixo:

Incorreta a A. O salbutamol tem ação curta (SABA). Sendo assim, nunca deve ser prescrito de manutenção.

Correta a B. essa seria a etapa I e II da via preferencial. Sendo assim, é uma boa opção para a baixa carga de sintomas do paciente.

Incorreta a C. O salmeterol tem ação longa (LABA). Sendo assim, só deve ser usado para manutenção e não para resgate.
Incorreta a D. A predinisona oral contínua não é uma terapia recomendada para asma e o tiotrópio só está indicado na etapa V.
Incorreta a E. O ipratrópio é um antimuscarínico de ação curta e só está indicado nas crises de asma, nunca de forma contínua.

(UERJ - RJ - 2023) Homem de 39 anos, com histórico de atopia e asma brônquica, apresenta tosse seca associada com broncoespasmo e
episódios de dispneia há vários meses. Foi medicado com drogas via inalatória, tendo boa resposta. Recentemente, as crises têm ocorrido
de duas a três vezes por semana. Algumas vezes, ele acorda durante a madrugada com acesso de tosse e dispneia. O paciente nega febre,
emagrecimento e não percebe relação dos sintomas com o ambiente. Nesse caso, a melhor conduta deve ser uso inalatório de:
A) ipratrópio com corticoide
B) formoterol com corticoide
C) formoterol e cromoglicato de sódio
D) salbutamol e ipratrópio, quando tiver manifestações clínicas

COMENTÁRIO:

Estamos diante de um caso clínico em que a asma do paciente não está controlada, já que ele apresenta sintomas 3 vezes por semana
e despertares noturnos.
O tratamento de manutenção da asma brônquica atualmente envolve OBRIGATORIAMENTE o uso de um corticoide inalatório. Além disso,
para melhoria dos sintomas, devemos empregar um broncodilatador. O formoterol se destaca nessa tarefa por ser de meia vida longa, mas
com início de ação curto.
Incorreta a alternativa A. O ipratrópio é um broncodilatador antimuscarínico de ação curta, mas não é indicado para o tratamento de longo
prazo da asma.

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O formoterol é um broncodilatador de longa duração que também tem efeito anti-inflamatório. Ele é
Correta a alternativa B.
frequentemente utilizado em combinação com um corticoide inalatório para o tratamento da asma devido à
sua ação prolongada e potente. Essa combinação é uma opção adequada para o controle da asma de forma preventiva.
Incorreta a alternativa C. O cromoglicato de sódio é um estabilizador de mastócitos que ajuda a prevenir a liberação de histamina e outros
mediadores inflamatórios que desencadeiam os sintomas da asma. No entanto, não é um tratamento de primeira linha.
Incorreta a alternativa D.O salbutamol é um broncodilatador de curta duração que é frequentemente utilizado como resgate para o alívio dos
sintomas agudos da asma. O ipratrópio também é um broncodilatador de curta duração que pode ser utilizado em conjunto com o salbutamol
para melhorar o alívio dos sintomas. No entanto, como tratamento de manutenção essas opções não são viáveis.

(UNICAMP - SP - 2023) Homem, 37a, procura atendimento na Unidade Básica de Saúde com queixa de tosse seca e chiado no peito. Estes
episódios ocorrem de quatro a cinco vezes por semana, nos últimos três meses, não relacionados aos exercícios. Durante as crises, tem melhora
com o uso de salbutamol. Antecedentes pessoais: asma, em uso de budesonida inalatória diariamente. Exame físico: T=36,4ºC; FR=16irpm;
oximetria de pulso=96% (ar ambiente). Pulmões: murmúrio vesicular presente bilateralmente com sibilos expiratórios. A CONDUTA É:
A) Associar formoterol.
B) Prescrever azitromicina por 5 dias.
C) Substituir budesonida por prednisona.
D) Associar tiotrópio.

COMENTÁRIO:

Sempre que avaliarmos um paciente com asma, como no caso da questão, devemos verificar o controle da doença, através do mnemônico
DELISIA. No caso, pelo menos dois parâmetros estão alterados: sintomas diurnos e uso de medicações de alívio. Sendo assim, no mínimo a
asma está parcialmente controlada. A conclusão é a de que devemos melhorar o tratamento, fazer um "step up".
Como podemos constatar, o tratamento do paciente está na etapa 2 (corticoide inalatório + SABA por demanda). Para passarmos para a etapa
3 devemos acrescentar um LABA.

Diante do caso clínico apresentado, com um paciente com asma e sintomas respiratórios persistentes, a
Correta a alternativa A.
conduta mais adequada seria a opção A, associar formoterol. O formoterol é um broncodilatador de longa

duração com início de ação curta, que deve ser utilizado em conjunto com a budesonida inalatória para o controle da asma.
Incorreta a alternativa B. Prescrever azitromicina por 5 dias, não é adequada para o tratamento da asma, pois a azitromicina é um antibiótico
e não há sinais de infecção bacteriana.
Incorreta a alternativa C. A opção C, substituir budesonida por prednisona, não é indicada já que a prednisona é um corticosteroide oral que
pode ser utilizado em casos de exacerbação da asma, mas no caso é apenas um mal controle já que dura 3 meses e não crise de asma.
Incorreta a alternativa D. A opção D, associar tiotrópio, é uma opção para pacientes com asma grave que não respondem ao tratamento com
budesonida e formoterol (etapa 5), mas não é a conduta adequada para um paciente que ainda nem completou a etapa 3.

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6 .4 TERAPIA FARMACOLÓGICA

6.4.1 FÁRMACOS CONTROLADORES

Os fármacos controladores para o tratamento da asma são os corticosteroides inalatórios associados a LABA, montelucaste, tiotrópio
e teofilina. Os CIs são os fármacos de primeira escolha para o tratamento da asma em todas as etapas do tratamento da doença.

A GINA recomenda, com grau de evidência A, que a associação contendo formoterol inalado
+ CI possa ser utilizada como tratamento de manutenção e como medicação de resgate!

Atualmente, existem diversos tipos de CIs, os quais diferem distintas de acordo com o dispositivo inalatório utilizado.
entre si em suas propriedades farmacológicas e farmacocinéticas, Na Tabela 13, estão correlacionadas as doses de cada um
potência, disponibilidade e tamanho médio das partículas etc. Além dos corticoides inalatórios, bem como o que significam doses baixa,
disso, um mesmo corticosteroide pode apresentar propriedades média e alta.

Dica estratégica: DECORE a dose da budesonida. Ela costuma ser a única a ser cobrada.

Corticosteroide inalatório Dose baixa(μg) Dose média(μg) Dose alta(μg)

Dipropionato de beclometasona (CFC) 200-500 > 500-1.000 > 1.000

Dipropionato de beclometasona (HFA) 100-200 > 200-400 > 400

Budesonida (IPO) 200-400 > 400-800 > 800

Ciclesonida (HFA) 80-160 > 160-320 > 320

Furoato de fluticasona (IPO) 100 --- 200

Propionato de fluticasona (IPO ou HFA) 100-250 > 250-500 > 500

Furoato de mometasona 110-220 > 220-440 > 440

Acetonida de triancinolona 400-1.000 > 1.000-2.000 > 2.000

Tabela 13. Doses baixa, média e alta da corticoterapia inalatória. Adaptado de Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2020.

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A falha na resposta aos CI deve ser considerada verdadeira (LABA) ao CI (estratégia preferencial), aumentar a dose dos CIs ou
apenas após exclusão de não adesão ao tratamento, erro diagnóstico, acrescentar um antagonista de leucotrienos (LTRA).
dose inadequada, exposição ambiental e/ou ocupacional, uso de A associação CI + LABA está indicada para pacientes
medicamentos que possam piorar o controle da asma e exclusão sintomáticos a despeito do uso isolado de CI ou da associação
de comorbidades, as quais podem piorar a asma. Um dado CI + SABA, ou com história de pelo menos uma exacerbação no
interessante é que os tabagistas e ex-tabagistas precisam de último ano. Vale ressaltar que o uso dessa combinação é mais
doses maiores para terem os mesmos efeitos terapêuticos dos eficaz do que o uso isolado de CIs + SABA de resgate e é superior
corticoides inalatórios. à terapia de combinação CIs + LTRA no que diz respeito à redução
Se, depois de analisar esses fatores, a asma permanecer de exacerbação, à qualidade de vida, aos sintomas, ao controle e à
não controlada usando doses baixas de CIs, há três opções função pulmonar.
iniciais para alcançar o controle com o incremento do tratamento Os principais representantes da classe dos beta-2-agonistas
farmacológico: adicionar um broncodilatador de longa ação inalatórios são representados na Tabela 14.

O uso isolado de LABA é contraindicado na asma, com aumento da mortalidade a longo prazo!

B-2-agonistas inalatórios

• Salbutamol
B-2-agonista de curta ação (SABA) • Fenoterol
• Terbutalina

• Formoterol
B-2-agonista de longa ação (LABA)
• Salmeterol

• Indacaterol
B-2-agonista de ultralonga ação (ultra LABA) • Olodaterol
• Vilanterol
Tabela 14. Resumo dos beta-2-agonistas inalatórios. Adaptado de Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2020.

Os antagonistas de receptores de leucotrienos (LTRA) broncodilatadoras e anti-inflamatórias, é considerada uma

reduzem a inflamação, os sintomas e a frequência de exacerbações, terapêutica controladora de segunda escolha no tratamento da
mas são preteridos em relação aos LABAs para o manejo da asma asma, devendo ser sempre usada em associação a um CI. Vários
não controlada. O único fármaco dessa categoria atualmente efeitos colaterais estão relacionados com sua utilização, como
comercializado no Brasil é o montelucaste sódico (10 mg/dia). sintomas gastrintestinais, manifestações neurológicas e arritmias
Por sua vez, a teofilina, por suas fracas propriedades cardíacas.

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CAI NA PROVA
(PUC – PR – 2020) José Vitor, 26 anos, com diagnóstico de Asma, em uso de Budesonida 400 μg ao dia, refere episódios de broncoespasmo
3 vezes na semana com necessidade de uso de salbutamol de resgate. Queixa-se também de acordar durante ao menos uma vez na semana
com tosse e dispneia.
Após confirmar boa aderência e uso correto dos dispositivos, a estratégia mais adequada para esse paciente, segundo as recomendações
atuais da Global Initiative for Asthma (GINA 2019), é

A) associar Tiotrópio ao tratamento.

B) associar Prednisona por via oral na dose de 20 mg.
C) trocar Budesonida por Fluticasona 100 μg ao dia.
D) associar Formoterol ao tratamento.
E) aumentar a dose de Budesonida para 800 a 1.600 μg ao dia.

COMENTÁRIO:
Observe como tem sido cobrado nos últimos anos. Nosso paciente já tem diagnóstico de asma e está em uso de CI dose baixa, no entanto
sem controle da doença – apresenta despertares noturnos. Está na etapa III. Qual seria o esquema preferencial na etapa III? CI dose
baixa + formoterol. Como nosso paciente já está em uso de budesonida dose baixa (400 μg/dia), nosso passo é adicionar formoterol ao
tratamento de base.
Vamos avaliar as alternativas:
Incorreta a alternativa A. O tiotrópio entrou como tratamento nas últimas diretrizes e deve ser adicionado ao CI dose alta + LABA apenas
na etapa V.
Incorreta a alternativa B. A prednisona deve entrar como esquema terapêutico na exacerbação e deve ser aventada em pacientes com
sintomas diários, limitantes e despertares diários, que devem iniciar o seu tratamento diretamente na etapa IV, o que não é o caso de
nosso paciente.
Incorreta a alternativa C. Um corticoide não tem evidência de superioridade quando comparado ao outro. Portanto, em algumas situações,
o que deve ser aventado é o ajuste de dose, não a troca de princípio ativo.

Para alocar nosso paciente na etapa III do tratamento, devemos adicionar formoterol ao tratamento para
Correta a alternativa D.
que, assim, seja tratado adequadamente com CI dose baixa + formoterol.

Incorreta a alternativa E. Muito embora seja terapia alternativa na etapa III, quando associado a SABA por demanda desde que entre 400
e 800 μg, esse não é o tratamento de escolha.

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6.4.2 FÁRMACOS DE RESGATE

Os fármacos de resgate são reservados para o alívio dos sintomas ou para tratamento das exacerbações da asma
e incluem os SABAs (salbutamol e fenoterol). O tema será abordado quando falarmos sobre exacerbação da doença.
Figura 26. Fonte: Shutterstock.

6.4.3 MEDICAMENTOS ADICIONAIS

Uma parcela mínima de pacientes não adquire controle asma grave.
dos sintomas mesmo em uso otimizado de medicamentos Os principais fármacos que podem ser utilizados nessa etapa
controladores, sendo necessária a adição de medicamentos do tratamento estão resumidos na Tabela 15.
reservados para esses pacientes, classificados como portadores de

Asma grave – opções de terapia adicional

Tiotrópio Anticolinérgico de longa ação (LAMA). Indicado em adição a CI + LABA, na dose de 5 μg/dia.

Anticorpo monoclonal anti-IgE. Indicado para asma alérgica grave, com dose variável de acordo
Omalizumabe
com peso (20-150 kg), e IgE sérica total (30-1.500 UI/mL), subcutânea, a cada 2 ou 4 semanas.

Anticorpo monoclonal anti-IL-5 (inibe ativação eosinofílica). Indicado na asma grave eosinofílica
Mepolizumabe (eosinófilos no sangue periférico ≥ 150 células/μL no momento da avaliação ou ≥ 300 células/μL
nos 12 meses anteriores), na dose de 100 mg, subcutânea, a cada 4 semanas.

Anticorpo monoclonal antirreceptor da IL-5. Indicado na asma grave eosinofílica (eosinófilos no

Benralizumabe sangue periférico ≥ 300 células/μL), na dose de 30 mg, subcutânea, a cada 4 semanas durante as
primeiras três doses e, em seguida, a cada 8 semanas.

Anticorpo monoclonal antirreceptor da IL-4. Indicado para o tratamento da asma grave com
inflamação T2 alta, caracterizada por eosinófilos e/ou fração exalada de óxido nítrico elevados,
Dupilumabe
na dose de 400 mg por via subcutânea, seguida de 200 mg em semanas alternadas, ou uma dose
inicial de 600 mg, seguida de 300 mg administrados a cada 2 semanas.

Anticorpo monoclonal anti-IL-5. Indicado na asma grave eosinofílica (eosinófilos sanguíneos >
Reslizumabe
400 células/μL), na dose de 3 mg/kg de peso, intravenosa, a cada 4 semanas.

Corticoide oral Opção terapêutica para pacientes não elegíveis para uso de outras medicações na etapa 5.
baixas doses Atualmente, é a última opção, em decorrência de frequentes efeitos adversos.

O uso é controverso e pode estar relacionado a efeitos adversos. Pode ser opção na etapa 5, na
Azitromicina
dose de 500 mg três vezes por semana durante 12 meses.
Tabela 15. Opções de terapia adicional na asma grave

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Veja como o tema pode estar presente na sua prova. Não se assuste com a quantidade de questões condensadas ao final do tópico
“tratamento farmacológico da asma estável” – uma boa parte delas aborda conceitos como controle da doença e diagnóstico conjuntamente.

CAI NA PROVA
(Dante Pazzanese - SP - 2024) Mulher de 24 anos de idade procura atendimento no ambulatório de clínica médica. Tem diagnóstico de asma
há mais de 5 anos. Nos últimos 3 meses, apresentou sintomas na maioria dos dias da semana, necessitando de uso de salbutamol nesses
períodos. Além disso, relatou acordar durante a noite com sintomas de asma pelo menos uma vez na semana neste mesmo período. Está em
uso de budesonida 200mcg/dia e salbutamol 100mcg se necessário, apresentando boa técnica de uso dos dispositivos inalatórios. Qual é a
conduta preferencial que deve ser adotada neste momento para redução das exacerbações nesta paciente?
A) Formoterol na dose de 6mcg de 12/12 horas para terapia de manutenção e salbutamol 200mcg para resgate, se necessário.
B) Formoterol com budesonida na dose de 6/100mcg de 12/12 horas para terapia de manutenção e formoterol com budesonida 6/100mcg
para resgate, se necessário.
C) Formoterol com budesonida na dose de 12/400mcg de 12/12 horas para terapia de manutenção e formoterol com budesonida 6/200mcg
para resgate, se necessário.
D) Formoterol com budesonida na dose de 6/200mcg de 12/12h para terapia de manutenção e salbutamol 200mcg para resgate, se
necessário.

COMENTÁRIO:

Caro Estrategista, chegamos a uma questão que aborda um tema primordial quando o assunto é asma: o tratamento!
Há duas maneiras de seguirmos o tratamento da asma: a via preferencial e a via alternativa.
Na via preferencial, em todas as etapas, utilizaremos a associação do corticoide inalatório com o formoterol. O formoterol é um beta-agonista
de longa ação (LABA) com um início de ação curto. Sendo assim, pode ser usado tanto para alívio quanto para a manutenção. Observe abaixo
a via preferencial de tratamento:

ETAPA (STEP) 5

Adicionar tiotrópico
ETAPA (STEP) 4 Referenciar para
fenotipar +/-
ETAPAS (STEPS) 1 e 2 ETAPA (STEP) 3 anti-IgE, anti IL5/5R,
CI dose média +
Formoterol anti IL-4R.
CI + Formoterol, se CI dose baixa + Considerar altas
necessário Formoterol manutenção
doses de CI+
manutenção Formoterol

ALÍVIO:
CI dose baixa + formoterol, se necessário

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Na questão, temos um paciente que usa apenas corticoide inalatório e salbutamol, se necessário. Observe que na via preferencial não existe
essa opção. Portanto, trata-se de uma situação referente à via alternativa.

ETAPA (STEP) 5

Adicionar tiotrópico
ETAPA (STEP) 4 Referenciar para
ETAPA (STEP) 3 fenotipar +/-
ETAPA (STEP) 2 CI dose média/ anti-IgE, anti IL5/5R,
ETAPA (STEP) 1 CI dose baixa + anti IL-4R.
alta + LABA
CI dose baixa de LABA manutenção Considerar altas
Usar CI sempre manutenção doses de CI+
manutenção
que utilizar SABA LABA

ALÍVIO: SABA, se necessário ou

CI + SABA, se necessário

Na via alternativa, o tratamento de alívio se dá com o uso de beta-agonistas de ação curta (SABA) e sempre que se usar o SABA, deve-se
aplicar uma dose adicional de corticoide inalatório. Na etapa I, usa-se apenas a associação de SABA (salbuitamol) e e corticoide inalatório, se
necesidade, que é a situação abordada na questão.
Agora é hora de decidirmos se otimizaremos ou não o tratamento da doença. Para isso, devemos avaliar o GRAU DE CONTROLE DA ASMA.
Segundo o documento GINA, devemos observar 4 parâmetros clínicos nessa avaliação: despertares noturnos (qualquer episódio no último
mês), limitações de atividades (qualquer episódio no último mês), sintomas diurnos (3 x por semana) e uso de medicações de alívio (3 x por
semana). Para nos recordarmos, utilize o mnemônico DeLiSiA:

Parcialmente controlada (1 Não controlada

Parâmetros Controlada (todas abaixo)
ou 2 destes) (3 ou mais destes)

De Despertares
noturnos
Nenhum Qualquer Qualquer

Li Limitações de
atividades
Nenhuma Qualquer Qualquer

Si Sintomas
diurnos
Nenhum ou ≤ 2/semanas 3 ou mais/semana 3 ou mais/semana

A Medicação
de alívio
Nenhuma ou ≤ 2/semanas 3 ou mais/semana 3 ou mais/semana

A paciente tem pelo menos três parâmetros de descompensação: sintomas diurnos, uso de medicações de alívio e despertares noturnos. Sendo
assim, é uma asma não controlada. Está claro que apenas a terapia de resgate não está funcionando. A presença de despertar noturno por si
só já denota gravidade e implica na necessidade de pelo menos migrarmos para a etapa III, que na via preferencial é formoterol+corticoide
inalatório de manutenção e alívio.
Incorreta a A. Usar apenas LABA e SABA é contraindicado. Deve haver um corticoide inalatório sempre no tratamento.

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Essa seria a etapa III da via preferencial. Apesar de a questão pular da etapa 1 da alternativa para a 3 da via preferencial,
Correta a B.
isso faz sentido, uma vez que a terapia apenas de resgate não estava mostrando resultado e a paciente possuía sinais de
gravidade (despertar noturno).
Incorreta a C. A dose de 800 mcg/dia de budesonida é uma dose média. Sendo assim essa já seria uma etapa 4 do tratamento.
Incorreta a D. Essa opção não faria sentido pois usaria a manutenção da via preferencial e a terapia de alívio da via alternativa.

(SCMSP - SP - 2024) A GINA é uma organização médica que reúne informações quanto ao manejo da asma em crianças e adultos, objetivando
reduzir a morbidade e mortalidade relacionada a esta doença. Com base nas diretrizes do GINA, analise as proposições abaixo e assinale (V)
para Verdadeiro ou (F) para Falso.
( ) Adultos, adolescentes e crianças entre 6- 11 anos com asma não devem ser
tratados com Broncodilatador de Curta Ação (SABA) isoladamente. Embora seja eficaz para o tratamento dos sintomas, estudos demonstram
que pacientes tratados com SABA isolado tiveram maior mortalidade quando comparados aos pacientes que receberam SABA + corticoide
inalatório.
( ) Em todos os estágios da asma, o paciente deve ser questionado a respeito da adesão ao tratamento, técnica inalatória correta, atividade
física regular e controle de fatores ambientais.
( ) O tratamento da asma tem como objetivo o controle dos sintomas, redução do risco de futuras exacerbações e da limitação irreversível
do fluxo aéreo.
( ) Corticoide inalatório em dose alta associado com formoterol está indicado como primeira linha de tratamento no estágio 3 da asma. Caso
o paciente não tenha boa resposta com um mês de tratamento, deve ser iniciado terapia adicional, idealmente uma medicação anti-lgE em
associação com anti-IL5.
( ) As vacinas influenza e pneumocócica-23 são contraindicadas para os pacientes com asma moderada e grave, devido ao risco de exacerbação
dos sintomas.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V / V / V / F / F
B) F/V/V/V/F
C) V/F/V/F/V
D) F / V / F / V / F
E) V/V/F/F/F

COMENTÁRIO:

Estrategista, estamos diante de uma questão que apresenta uma série de afirmações sobre a asma brônquica com foco em seu tratamento.
Diante disso, vamos analisar as assertivas:
(V) Adultos, adolescentes e crianças entre 6- 11 anos com asma não devem ser tratados com Broncodilatador de Curta Ação (SABA)
isoladamente. Embora seja eficaz para o tratamento dos sintomas, estudos demonstram que pacientes tratados com SABA isolado tiveram
maior mortalidade quando comparados aos pacientes que receberam SABA + corticoide inalatório. Correta! A descrição da alternativa é uma
transcrição perfeita do que diz o documento GINA.
(V) Em todos os estágios da asma, o paciente deve ser questionado a respeito da adesão ao tratamento, técnica inalatória correta, atividade
física regular e controle de fatores ambientais. Correta. Existem diversos motivos para mau controle da asma, que incluem fatores ambientais,
adesão terapêutica, uso incorreto das medicações entre outros. Todos esses fatores devem ser verificados.

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(V) O tratamento da asma tem como objetivo o controle dos sintomas, redução do risco de futuras exacerbações e da limitação irreversível
do fluxo aéreo. Correta.
(F) Corticoide inalatório em dose alta associado com formoterol está indicado como primeira linha de tratamento no estágio 3 da asma. Caso
o paciente não tenha boa resposta com um mês de tratamento, deve ser iniciado terapia adicional, idealmente uma medicação anti-lgE em
associação com anti-IL5. Incorreto. O corticoide em dose alta e as medicações anti-IgE e anti-IL5 só são usadas na etapa V.
(F) As vacinas influenza e pneumocócica-23 são contraindicadas para os pacientes com asma moderada e grave, devido ao risco de exacerbação
dos sintomas. Incorreta. Os pacientes com asma moderada ou grave são os mais indicados a receberam as vacinas para influenza. A proteção
antipneumocócica ainda carece de mais estudos que demonstrem seu benefício na asma, mas não são contraindicadas.

Gabarito: A

(USP – SP – 2021) Mulher de 28 anos de idade vem à unidade básica de saúde para acompanhamento por asma brônquica, diagnosticada
aos 10 anos de idade. Há 2 meses tem crises de falta de ar e tosse seca que melhoram com uso de salbutamol inalatório. Há 45 dias, teve
uma crise mais intensa de dispneia associada a chiado, para a qual precisou de atendimento de emergência em Pronto-Socorro. Após a alta,
persiste com sintomas diurnos três vezes na semana, com limitação para atividades diárias e sintomas noturnos esporádicos. Fez uso somente
de prednisona 40 mg/dia por uma semana após a alta hospitalar. Nega outros sintomas. No exame clínico, está em bom estado geral, corada,
hidratada, FC: 80 bpm, FR: 16 ipm, PA: 122x86 mmHg. Ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares presentes e sibilos expiratórios. O
restante do exame clínico é normal. Trouxe espirometria feita há 1 semana, com os seguintes resultados após o uso de broncodilatador: VEF1/
CVF: 0,68, VEF1: 70% do predito, com variação pré para pós-broncodilatador de 290 mL (14%).
Considerando o atual estágio de controle da asma da paciente, qual é o tratamento de primeira linha para o caso, de acordo com o Global
Initiative for Asthma Treatment?

A) MANUTENÇÃO/Formoterol + budesonida
RESGATE/Formoterol + budesonida
B) MANUTENÇÃO/Montelucaste
RESGATE/Fenoterol
C) MANUTENÇÃO/Formoterol + budesonida
RESGATE/Fenoterol
D) MANUTENÇÃO/Montelucaste
RESGATE/Formoterol + budesonida

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COMENTÁRIO:
Futuro Residente, observe que nossa paciente já tem diagnóstico de asma brônquica. Observe também que a banca não nos forneceu
nenhuma informação acerca do tratamento que a paciente está em uso para saber se iniciamos um tratamento ou se fazemos o chamado
“step-up”.
Veja que nossa paciente apresenta sintomas diurnos três vezes na semana e sintomas noturnos esporádicos, com uma exacerbação
recente. No entanto, como sua apresentação foi em exacerbação e está sem tratamento, devemos iniciar tratamento com CI dose média
+ formoterol de manutenção + CI dose baixa + formoterol de resgate, diretamente na etapa IV do tratamento.

Com base no documento GINA, fica postulado que não há tratamento de manutenção sem corticoterapia
Correta a alternativa A.
inalatória e que, também, podemos fazer manutenção e resgate com CI + formoterol, inclusive para
pacientes na etapa IV.

Incorreta a alternativa B. O montelucaste, um LTRA, não deve ser utilizado em monoterapia.

Incorreta a alternativa C. Se utilizarmos uma estratégia baseada em CI + formoterol, devemos utilizar uma estratégia baseada também
em CI + formoterol no resgate.
Incorreta a alternativa D. Não devemos utilizar o formoterol em monoterapia para tratamento de manutenção.

(UFRJ – RJ – 2020) No tratamento da asma alérgica grave o anticorpo monoclonal a ser utilizado é
A) infliximabe.
B) omalizumabe.
C) adalimumabe.
D) natalizumabe.
E) cetuximabe.

COMENTÁRIO:
Após fenotipar o doente e confirmar a presença de fenótipo alérgico, podemos lançar mão, desde que o
Correta a alternativa B:
paciente esteja na etapa V, de diversas medicações, entre elas o omalizumabe (nome comercial XOLAIR®),
primeiro anticorpo monoclonal utilizado para uso clínico no contexto da doença grave.
Os demais fármacos apresentados nas alternativas não são utilizados no contexto da asma e são abordados nas matérias específicas, em
que têm aplicabilidade clínica.

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CAPÍTULO

7.0 ASMA E GESTAÇÃO – O QUE PRECISO SABER?

7 .1 INTRODUÇÃO

O controle da asma durante a gestação geralmente se altera, e devemos lembrar a regra do “um terço” – vide Figura 27.

CONTROLE DA ASMA NA
GESTAÇÃO - REGRA DO “1/3”

1/3 melhora 1/3 piora 1/3 não muda

Figura 27. Controle da asma durante a gestação – “regra do 1/3”. Adaptado de GINA 2021.

As exacerbações da asma são Vale lembrar que

comuns, especialmente durante o segundo devemos ter muita cautela ao
trimestre. Tais exacerbações, bem como o falar de exacerbação e controle
controle inadequado da doença, podem inadequado da doença na
ser secundárias às alterações hormonais, gestação, já que estão associados
cessação ou redução das medicações de a piores desfechos para o binômio materno-fetal (trabalho de
manutenção pela preocupação da mãe e/ parto pré-termo, baixo peso ao nascer, aumento da mortalidade
Figura 28. Fonte: ou do profissional da saúde quanto aos perinatal, pré-eclâmpsia).
Shutterstock. efeitos das medicações para asma.

7 .2 MANEJO

Muito embora haja uma preocupação geral acerca das quando a segurança daquela medicação não foi provada de maneira
medicações para asma durante a gestação, as vantagens do inequívoca.
tratamento da asma marcadamente superam quaisquer riscos das CI, beta-agonistas, montelucaste e teofilina não estão
medicações de manutenção e resgate (evidência A). associados a um aumento na incidência de malformação fetal,
Por isso, utilizar as medicações para obter um controle embora os dados relativos ao montelucaste sejam contraditórios.
adequado da doença e prevenir exacerbações é justificado, mesmo CI reduz risco de exacerbação durante a gestação e

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descontinuá-lo durante a gestação aumenta significativamente o risco de exacerbações, ambas com evidência A.
Em linhas gerais:
• Devemos evitar o “step-down” durante a gestação.
• CI não deve ser interrompido.
• Corticoterapia sistêmica deve ser evitada. No entanto, como as exacerbações respiratórias podem cursar com hipoxemia fetal,
deve ser adotada, se necessário.
• Medicações que piorem a asma devem ser evitadas, classicamente os derivados da ergotamina.

Veja como o tema pode ser cobrado na sua prova:

CAI NA PROVA
(UERJ - RJ - 2023) A asma é uma doença crônica que acomete em torno de 10% da população de mulheres jovens e, consequentemente, pode
complicar a gestação. Sobre o manejo da asma na gestação, é correto afirmar que:
A) os inibidores de leucotrieno podem ser administrados para controle da crise aguda
B) o uso de derivados da ergotamina é contraindicado em virtude do risco de broncoespasmo
C) o uso de β2 agonistas deve ser evitado em virtude do aumento de risco de taquicardia fetal sustentada
D) a corticoterapia antenatal para maturação pulmonar fetal pode ser dispensada nas pacientes com uso crônico de corticosteroides

COMENTÁRIO:

estamos diante de uma questão que traz alguns conceitos sobre a asma na gestação. Vamos analisar as alternativas para revisarmos o
tema.
A incorreta. Os inibidores de leucotrieno são uma opção para o controle a longo prazo da asma, mas não são recomendados para o tratamento
de crises agudas de asma. Alguns estudos sugerem que os inibidores de leucotrienos, como o montelucaste, são seguros para uso durante a
gravidez, enquanto outros estudos indicam possíveis riscos.

Derivados da ergotamina são medicamentos que podem ser usados ​​para tratar enxaquecas, mas são
Correta a alternativa B.
contraindicados durante a gravidez devido ao risco de complicações, incluindo broncoespasmo em mulheres
com asma. Portanto, essa alternativa está correta.
Incorreta a alternativa C. Os β2 agonistas de fato podem aumentar o risco de taquicardia fetal sustentada durante a gravidez. No entanto, os
benefícios de seu uso em pacientes com asma suplantam os riscos. Portanto, essa alternativa está incorreta. Pacientes que já usem b2 para
controle não devem ser submetidas ao "step down" no tratamento.
Incorreta a alternativa D. A corticoterapia antenatal é frequentemente usada para promover a maturação pulmonar fetal em mulheres com
risco de parto prematuro. A corticoterpia usada na manutenção da asma é inalatória, tendo baixíssima absorção sistêmica. Portanto, não
substitui a corticoterapia para maturação fetal.

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(SUS – SP – 2021) Com referência à asma, é correto afirmar:

A) os corticosteroides inalatórios são contraindicados para tratar asma crônica sintomática, seja em adultos ou crianças.
B) dificilmente o ambiente de trabalho pode desencadear ou agravar asma preexistente.
C) na gestante com asma, é preconizado o uso de corticosteroides sistêmicos.
D) um dos fatores precipitantes da exacerbação da asma é o exercício físico.
E) a asma na gestante não deve ser tratada, pois os medicamentos disponíveis trazem efeitos colaterais graves.

COMENTÁRIO:

Estrategista, veja como, por vezes, as questões de asma podem misturar conceitos da asma no adulto, pediátrica e na gestante:
Incorreta a alternativa A. Os corticoides inalatórios são os principais fármacos no contexto da asma estável e não só podem como devem
ser utilizados em todos os subgrupos citados na alternativa.
Incorreta a alternativa B. O ambiente de trabalho pode desencadear asma brônquica (asma ocupacional) ou mesmo piorar os sintomas
em paciente previamente asmático (asma agravada pelo trabalho). Ambas as entidades fazem parte de um espectro de doença um pouco
mais amplo – a asma relacionada ao trabalho (ART).
Incorreta a alternativa C. A corticoterapia sistêmica na gestante deve ser evitada ao máximo. Entretanto, no contexto da exacerbação da
doença, deve ser pesado o seu risco x benefício.

Como veremos na sequência, as infecções respiratórias virais são a principal etiologia das exacerbações da
Correta a alternativa D.
doença. No entanto as exacerbações podem ocorrer em diversos cenários, desde a exposição a um alérgeno
até a poluição do ar externo. Vale lembrar que os exercícios, como vimos anteriormente, são um importante gatilho para asma e podem
precipitar exacerbações.

Incorreta a alternativa E. Um descontrole da asma na gestação está associado a prejuízos importantes para o binômio materno-fetal, por
isso deve ser prontamente tratado.

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CAPÍTULO

8.0 EXACERBAÇÃO/CRISES DE ASMA

8 .1 INTRODUÇÃO E DEFINIÇÃO

As exacerbações da asma são episódios que requer uma alteração no seu tratamento e podem ocorrer
caracterizados por uma piora dos sintomas, em pacientes com doença preexistente ou eventualmente como
tais como dispneia, tosse, sibilância, primomanifestação da doença.
opressão torácica e piora progressiva da A doença tem grande impacto em saúde pública e é uma
função pulmonar. As exacerbações da das principais causas de hospitalização no Sistema Único de Saúde
doença representam uma alteração no status usual do paciente (SUS), por isso preciso de toda a sua atenção.

8 .2 ETIOLOGIA

As exacerbações normalmente ocorrem em resposta à podem ocorrer em pacientes com asma

exposição a algum agente (infecção viral do trato respiratório, leve ou com sintomas controlados.
pólen ou poluição) e/ou má adesão terapêutica às medicações de Os principais gatilhos da
controle. exacerbação da asma são resumidos na
No entanto, uma parcela dos pacientes pode cursar com Tabela 16, adaptada de GINA.
Figura 29. Fonte:
exacerbações sem exposição deflagrada. Exacerbações graves Shutterstock.

Gatilhos comuns da exacerbação da asma brônquica

Infecções respiratórias virais

Exposição a um alérgeno (ex.: esporos de fungos, pólen)

Alergia alimentar

Poluição do ar externo

Mudanças climáticas sazonais

Baixa adesão terapêutica ao corticoide inalatório

Tabela 16. Gatilhos comuns da exacerbação da asma brônquica. Adaptado de GINA.

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Estudos publicados recentemente, sobretudo um artigo de A frequência de exacerbações bacterianas permanece

revisão publicado no THORAX, 2020, advogam que a presença de incerta e, muito embora estudos recentes tenham isolado bactérias
DNA viral em aproximadamente 80% dos adultos com exacerbação de swab de nasofaringe e escarro em pacientes exacerbados em
de asma faz da etiologia viral o gatilho mais associado às aproximadamente 45%, não se sabe ao certo o papel das bactérias
exacerbações. O vírus mais comumente identificado foi o rinovírus, nas exacerbações.
seguido do influenza e do sincicial respiratório.

8 .3 QUADRO CLÍNICO

O quadro clínico do paciente pode variar em um espectro Alguns pacientes podem relatar redução da tolerância aos
grande de manifestações, desde um paciente oligossintomático exercícios e, eventualmente, fadiga como principal sintoma.
com piora no PFE até um paciente em franca insuficiência Os sintomas da doença por vezes são inespecíficos e uma
respiratória, com rebaixamento do nível de consciência. avaliação inicial pormenorizada é importante; assim, devemos fazer
Os sintomas classicamente atribuíveis à crise asmática são perguntas voltadas para considerarmos diagnósticos diferenciais
dispneia, sibilância, opressão torácica e tosse e podem estar como bronquite aguda, bronquiectasia exacerbada, exacerbação
presentes isoladamente ou, eventualmente, em associação uns aguda da DPOC, pneumonia, entre outras.
com os outros ou somados aos achados da(s) doença(s) de base A gravidade do paciente é estratificada de acordo com
do paciente. achados ao exame clínico e será abordada na sequência.

8 .4 EXAME FÍSICO

O exame físico deve abordar: • Sinais de condições alternativas que eventualmente podem
• Sinais e sintomas inerentes à gravidade da exacerbação, explicar a dispneia, tais como insuficiência cardíaca, corpo
incluindo nível de consciência, temperatura, pulso, frequência estranho e embolia pulmonar.
respiratória, pressão arterial e sinais de desconforto respiratório. Pacientes com crise asmática muito grave podem cursar com
• Fatores complicadores, como sinais sugestivos de anafilaxia, um importante aprisionamento aéreo, a ponto de cursar até com
pneumonia, atelectasia, pneumotórax ou pneumomediastino. algumas complicações. Veja o quadro “saiba mais” que segue.

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SAIBA MAIS: pulso paradoxal na asma – por que ocorre?

Futuro Residente, a pressão arterial sistólica normalmente cai durante uma inspiração tranquila em indivíduos sem condições
patológicas de base. No contexto do pulso paradoxal, descrito, em 1973, por Kussmaul primariamente em pacientes portadores
de tamponamento cardíaco, ocorre uma queda da pressão arterial sistólica maior que 10 mmHg durante a fase inspiratória e é
observada classicamente em condições em que a pressão intratorácica oscila exageradamente ou em condições que cursam com
sobrecarga ventricular direita.
No contexto da asma brônquica, a queda da pressão arterial sistólica inspiratória pode ser explicada pela tração inspiratória do
pericárdio e do diafragma em uma inspiração sobre um ventrículo direito comprimido pelo aumento da pressão intratorácica que leva
à hiperinsuflação dinâmica, ou seja, um mecanismo misto.

8 .5 FATORES DE RISCO – ASMA FATAL

Alguns pacientes estão sob risco aumentado monitorização do PFE e com um adequado plano de automanuseio,
de asma ameaçadora à vida e de crise asmática com orientações de procurar o pronto atendimento mais próximo
potencialmente fatal. É extremamente importante a ao menor sinal de alarme.
identificação desses pacientes e o reconhecimento Os principais fatores de risco para óbito relacionado à doença
precoce de sinais de deterioração clínica baseado na são resumidos na Tabela 17, adaptada de GINA.

Fatores de risco que aumentam a chance de óbito relacionado à asma brônquica

Histórico de asma quase fatal, com necessidade de intubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva

Hospitalização ou necessidade de visita à unidade de emergência no último ano

Uso atual ou interrupção recente de corticoide oral

Paciente que não utiliza corticoide inalatório

Uso de mais de um frasco de salbutamol (ou equivalente) ao mês

Alergia alimentar em paciente asmático

Baixa adesão terapêutica ao corticoide inalatório

Histórico de doença psiquiátrica ou problemas psicossociais

Tabela 17. Fatores de risco para óbitos relacionados à asma brônquica, segundo GINA, 2021.

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8 .6 DIAGNÓSTICO

As exacerbações representam uma mudança nos sintomas Futuro Residente, na fase aguda, a medida da função
de base e na função pulmonar do paciente quando comparados pulmonar é um indicador mais confiável da gravidade das
ao seu basal. A queda no fluxo expiratório pode ser quantificada exacerbações do que os sintomas do paciente.
pela medida da função pulmonar (pico de fluxo expiratório – PFE) Uma minoria dos pacientes tem uma baixa percepção da
comparada com o prévio do paciente ou com o percentual do valor limitação ao fluxo aéreo e pode ter um declínio importante na
predito. função pulmonar sem sequer ter alguma alteração sintomática.

8 .7 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Devemos diferenciar as exacerbações da asma de diversas um paciente com suspeita de crise asmática devem ser exacerbação
outras condições que cursem com dispneia súbita e eventualmente aguda da DPOC, edema agudo de pulmão, tromboembolismo
com sibilância associada. pulmonar agudo, corpo estranho e disfunção de prega vocal.
As principais condições que devem ser lembradas ao avaliar

SAIBA MAIS: síndrome de Hamman – você já ouviu falar?

A síndrome é caracterizada pela ocorrência súbita de pneumomediastino espontâneo e pode ocorrer em diversas situações,
como em exercícios físicos de alta intensidade, tosse importante ou utilização de drogas inalatórias. A sua incidência é baixa (1:30.000
pacientes) em pacientes que dão entrada no setor de emergência e ocorre principalmente em pacientes na segunda década de vida
– uma boa parcela dos pacientes é asmática.
Os achados clínicos mais comuns são dor torácica, dispneia súbita, estridor e disfagia ou disfonia.
Estrategista, veja que dado interessante: a condição não é exclusiva de pacientes asmáticos!

8 .8 EXAMES COMPLEMENTARES

O diagnóstico de exacerbação de asma brônquica é clínico. comorbidades e complicações da doença.

Os exames complementares passam a ter importância apenas Os principais exames complementares a
em casos selecionados e as principais indicações aplicam-se no serem realizados são explicitados na tabela
contexto da avaliação de diagnósticos diferenciais, avaliação de 18, adaptada do documento GINA.

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Principais exames no contexto da exacerbação da asma brônquica e suas indicações

É fortemente recomendada. Se possível, e sem atrasos indevidos no tratamento, deve

ser realizado o PFE ou VEF1 antes que o tratamento seja iniciado. Deve ser monitorizada
Função pulmonar
em uma hora e em intervalos, até que tenhamos uma resposta ou que um platô seja
atingido.

Não é recomendada de rotina. Deve ser considerada se houver suspeita de complicações

Radiografia de tórax ou quando temos suspeita de algum diagnóstico diferencial, sobretudo em pacientes
idosos, ou para pacientes sem resposta ao tratamento.

Não é recomendada de rotina. A coleta deve ser considerada em pacientes com PFE
ou FEV1 < 50% do predito ou em pacientes sem resposta ao tratamento inicial ou
que apresentem deterioração clínica. A oxigenoterapia suplementar, se indicada, não
Gasometria arterial
deve esperar o resultado da gasometria arterial. Durante a exacerbação, a PaCO2 é
frequentemente baixa (< 40 mmHg). Sinais como fadiga e sonolência sugerem uma
elevação da PaCO2 e que a abordagem da via aérea pode ser necessária.

Deve ser monitorizada de perto e tem importância especial na faixa etária pediátrica.
Saturação menor do que 92% é um preditor de necessidade de internação hospitalar.
Oximetria de pulso Saturação menor do que 90% indica necessidade de tratamento mais agressivo, e, no
setor de urgência, a oximetria deve ser aferida antes de iniciarmos a oxigenoterapia e 5
minutos após ser suspensa.

Deve ser realizado na suspeita de infecção. Vale lembrar que podemos observar um
Hemograma
aumento no número de neutrófilos após 4 horas do uso de corticoide sistêmico.

Deve ser solicitado para pacientes com comorbidade cardiovascular, uso de diuréticos de
Eletrólitos alça ou altas doses de β-2-agonistas, especialmente se associados a xantinas e corticoides
sistêmicos.
Tabela 18. Resumo com os principais exames na exacerbação aguda da asma. Adaptado de GINA.

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8 .9 CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE

Estrategista, na maioria das vezes, as transitória do controle da asma.

exacerbações de asma ocorrem de maneira Graves: eventos que requerem uma ação urgente do médico
gradual, com piora clínica progressiva em um e do paciente para prevenir um desfecho grave como hospitalização
período de 5-7 dias e, para fins de classificação ou óbito por asma.
e tomada de conduta, podem ser divididas em Muito graves: devem ser conduzidos em sala vermelha ou
exacerbações leve e moderadas, graves e muito graves. ambiente de terapia intensiva prontamente para monitorização e
Leves e moderadas: episódios fora da variação normal do tratamento adequados.
paciente asmático, sendo por vezes difícil de distingui-las da perda

Intensidade das exacerbações

Achado Muito grave (insuficiência
Leve a moderada Grave
respiratória)

Impressão clínica Sem alterações Sem alterações Cianose, sudorese

Estado mental Normal Normal ou agitado Agitado, confuso, sonolento

Dispneia Ausente ou leve Moderada Intensa

Fala Frases completas Frases incompletas Frases curtas ou monossilábicas

Retrações leves/ Retrações

Musculatura acessória Retrações acentuadas
ausentes acentuadas

Ausentes, localizadas Localizadas ou Ausentes, com murmúrio

Sibilância
ou difusas difusas vesicular diminuído

Frequência respiratória (FR) Normal ou aumentada Aumentada Aumentada

Frequência cardíaca (FC) ≤ 110 > 110 > 140 ou bradicardia

Pico de fluxo expiratório

> 50 30-50 < 30
(PFE), % do predito

SpO2, % > 95 91-95 ≤ 90

PaO2, mmHg Normal Ao redor de 60 < 60

PaCO2, mmHg < 40 < 45 ≥ 45

Tabela 19. Intensidade das exacerbações, segundo a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2012.

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Estrategista, um ponto importante requer atenção. GINA como veremos adiante no fluxograma de tratamento das
A tabela com classificação de gravidade de acordo com a exacerbações, principalmente o valor da frequência cardíaca e da
intensidade das exacerbações apresentada a você é adaptada oximetria de pulso.
de acordo com o documento publicado em 2012 pela Sociedade Portanto não se assuste ao checar, ao final do capítulo, o
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). No entanto, alguns nosso fluxograma com valores discretamente divergentes, e saiba
valores divergem um pouco dos valores propostos pelo documento que as questões não cobraram as divergências até então.

8 .1 0 TRATAMENTO

Estrategista, aqui estamos diante de instrução e, também, a automonitorização sintomática e funcional,

um dos temas mais cobrados no contexto das visto que a estratégia é baseada nas medicações de alívio (ou
exacerbações da doença! resgate) previamente apresentada nas etapas.
É importante que você saiba que a asma Após uma adequada estratificação de risco, a principal
pode ser tratada em três níveis de assistência: terapia inicial consiste em administrações de repetidas doses de
Figura 30. Fonte: 1. Pelo próprio paciente ou com a ajuda broncodilatador inalatório de curta ação, introdução precoce de
Shutterstock. de cuidadores, em ambiente domiciliar. corticoterapia sistêmica e controle da oxigenoterapia suplementar,
2. Em âmbito ambulatorial e/ou na atenção primária à saúde. caso o paciente tenha indicação. O objetivo aqui é a rápida melhora
3. No departamento de urgência e emergência, no contexto
da obstrução ao fluxo aéreo e da hipoxemia, controlando, assim, a
intra-hospitalar.
via inflamatória fisiopatológica e prevenindo recaídas.
O tratamento em âmbito domiciliar requer engajamento e

8.10.1 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Estrategista, decore uma coisa:

O pilar do tratamento farmacológico da exacerbação da asma brônquica é o broncodilatador!

O pilar do tratamento farmacológico da asma estável é o corticoide inalatório!

[Link] BRONCODILATADOR

Estamos diante dos fármacos mais importantes no contexto da exacerbação da doença.

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[Link].1 BETA-2-AGONISTA DE CURTA AÇÃO (SABA)

Para exacerbação leve e moderada, devemos administrar repetidamente SABA inalatório (4-10
puffs a cada 20 minutos na primeira hora), com evidência A. Após a primeira hora, a dose varia de 4-10
puffs a cada 3-4 horas até 6-10 puffs a cada 1-2 horas. Caso o paciente apresente uma boa resposta ao
SABA inicial, não é necessário SABA de manutenção, por exemplo, se o paciente obtiver um PFE > 60-
80% do predito ou do melhor pessoal em 3-4 horas após o início da exacerbação.

Um dado interessante é que a via de escolha é a com dispositivo com aerossol dosimetrado (pMDI) associado a um espaçador (Figura
31), já que apresenta melhora da função pulmonar semelhante à nebulização (Figura 32), sem aerolizar o ambiente com partículas virais

(evidência A) – apenas no contexto de asma leve, moderada e grave, já que os estudos excluíram doença
muito grave e asma quase fatal.
Os resultados são conflitantes quando foram comparadas as administrações intermitente e
contínua e as evidências atuais não favorecem o uso de SABA em outra via que não seja a inalatória
(evidência A).
Figura 32. Nebulizador. Fonte: É importante lembrarmos que um efeito colateral muito importante dos beta-agonistas de curta
Shutterstock.

ou mesmo de longa duração é a hipocalemia! Esse efeito também pode ser observado nas xantinas. A
ativação dos receptores beta-2 adrenérgicos não apenas causa broncodilatação, mas também estimula
a entrada de potássio nas células, especialmente nas células musculares, através da ativação de uma
bomba de sódio-potássio dependente de ATP, reduzindo os níveis séricos do íon, sem, no entanto,
reduzir sua concentração corporal total. Figura 31. Dispositivo pMDI +
espaçador. Fonte: Shutterstock.

[Link].2 ANTAGONISTA MUSCARÍNICO DE CURTA AÇÃO (SAMA)

O SAMA, em especial o brometo de ipratrópio, tem o potencial de reduzir exacerbações em pacientes com exacerbações moderadas
a graves quando tratadas no departamento de emergência e em combinação com SABA, com evidência A.

Em outras palavras, amigo(a) Estrategista: estamos falando do salbutamol ou fenoterol + ipratrópio!

[Link] CORTICOIDE SISTÊMICO

Deve ser prontamente administrado, Por que deve ser utilizado? Acelera a resolução da
sobretudo em pacientes em deterioração exacerbação e previne recaídas.
clínica ou naqueles que já aumentaram a No departamento de emergência, tem importância particular
sua medicação de alívio antes da admissão nos três seguintes contextos:
(evidência B). • Falência ao tratamento inicial com SABA.
Qual corticoide? Prednisolona 1 mg/kg/ • Exacerbações em pacientes em uso de corticoide oral.
dia ou dose equivalente a 50 mg/dia. • Paciente com história de exacerbação prévia com
necessidade de corticoide oral.
Por quanto tempo? 5-7 dias.

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[Link] CORTICOIDE INALATÓRIO (CI)

No departamento de emergência, altas doses fornecidas de uma exacerbação grave é fator de risco de
na primeira hora após a admissão reduzem a necessidade de exacerbações futuras e terapias contendo CI
internação em pacientes que não estão recebendo corticoide reduzem significativamente o risco de óbitos
sistêmico (evidência A). Quando concomitante com corticoide relacionados à asma ou de hospitalizações
sistêmico, as evidências são conflitantes. (evidência A).
Figura 33. Fonte:
Deve ser prescrito no momento da alta, visto que a ocorrência Shutterstock.

Estrategista, não dê alta para seu paciente com SABA em monoterapia!

[Link] SULFATO DE MAGNÉSIO

Não deve ser utilizado de maneira rotineira. No entanto, quando administrado em dose única, 2 gramas com tempo de infusão de 20
minutos, reduz hospitalizações em um subgrupo de pacientes.

Paciente candidato: VEF1 < 25-30% do predito na admissão e falência ao tratamento inicial, com hipoxemia
persistente.

[Link] XANTINAS (AMINOFILINA E TEOFILINA)

O seu uso não deve ser recomendado no manejo das exacerbações, visto sua eficácia discreta e seu péssimo perfil de segurança, sendo
a dose tóxica próxima à dose terapêutica.

O seu uso intravenoso está associado com efeitos adversos graves e potencialmente fatais, particularmente em pacientes em
uso de teofilina de manutenção.

[Link] ANTIBIÓTICO

As evidências não recomendam o uso de terapia antimicrobiana de rotina para exacerbação aguda de asma, exceto se houver uma
forte evidência de infecção, por exemplo, febre com escarro purulento ou consolidação com broncograma na radiografia de tórax.

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[Link] ADRENALINA (PARA ANAFILAXIA)

Sua administração intramuscular está indicada, se somada à terapia padrão, para asma aguda associada a anafilaxia e angioedema
e, diferentemente do que alguns documentos advogam, não deve ser rotineiramente indicada para outros gatilhos de exacerbação,
independentemente da gravidade da doença.

[Link] MONTELUCASTE

As evidências na exacerbação são limitadas, tanto a via oral quanto a endovenosa. Por isso o medicamento não deve ser utilizado de
rotina.

8 .1 1 TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

Futuro Residente, caso tenha alguma dúvida quanto aos dispositivos de delivery de oxigênio, ventilação mecânica não invasiva ou
ventilação mecânica invasiva, vou dar uma sugestão a você: revisite o nosso livro digital de pneumologia intensiva.

8.11.1 OXIGENOTERAPIA

Deve ser administrada via máscara Em pacientes com exacerbações graves, a meta oximétrica
ou cânula nasal de baixo fluxo, e sua a meta entre 93 e 95% esteve associada a melhores desfechos fisiológicos
oximétrica é de 93-95%, de acordo com as últimas do que oxigênio a 100%, com evidência B.
evidências.

Figura 34. Fonte:

Shutterstock.

Oxigênio não deve ser administrado caso um oxímetro de pulso não esteja disponível.

Se administrado, a saturação de O2 não deve ultrapassar os 96%.

Figura 35. Fonte:

Shutterstock.

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8.11.2 VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA (VMNI)

As evidências da VMNI são fracas. Estudos não observaram diferença na necessidade de intubação orotraqueal. O documento GINA de
2021 é enfático e traz os seguintes dizeres:

“Devido à pequena amostra dos estudos, não oferecemos nenhuma recomendação. Caso a VMNI seja
tentada, o paciente deve ser monitorizado de perto (evidência D) e a modalidade não deve ser cogitada
em pacientes agitados e em hipótese alguma os pacientes devem ser sedados para receberem a VMNI
(evidência D).”

O tema já foi alvo de polêmica em algumas bancas, mas, nos últimos anos, a literatura converge para tal conduta. Por isso, caso a banca
indique, temos argumentos de sobra para interpor um recurso, a depender da referência utilizada.

8.11.3 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA (VMI)

O tema foi abordado também no livro de pneumologia intensiva, mas reitero que devemos tomar cuidado redobrado
pela hiperinsuflação dinâmica, permitindo que o paciente tenha um maior tempo expiratório, tolerando menores
frequências respiratórias para que, assim, minimizemos os efeitos deletérios da auto-PEEP (PEEP intrínseca) dos pacientes.

8 .1 2 REAVALIAÇÃO

Os pacientes devem ser constantemente reavaliados, com recomendações e espectros diferentes de pacientes. E é exatamente
titulação da oxigenoterapia e prescrição de medicamentos de por isso que fiz o Fluxograma 2 que segue, adaptado de acordo com
resgate. A função pulmonar deve ser reavaliada após uma hora a evidência mais recente na literatura: o documento GINA.
de tratamento intensivo e pacientes que evoluem com piora Antes de começar a ler, preciso que você saiba que, se o
clínica à despeito do tratamento otimizado (broncodilatador seu paciente chegou SONOLENTO, CONFUSO ou COM TÓRAX
e corticoterapia) devem ser reavaliados quanto à necessidade SILENCIOSO (SILENTE), devemos prosseguir com intubação
de acesso à via aérea e transferência para ambiente de terapia orotraqueal em sequência rápida, preferencialmente com
intensiva. fármacos com potencial broncodilatador na indução, como
Futuro Residente, você deve estar confuso, já que são tantas quetamina e propofol.

Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2024 80

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EXACERBAÇÃO DE ASMA - MANEJO NO DEPARTAMENTO DE URGÊNCIA

Avaliação inicial: vias aéreas, respiração, hemodinâmica.

O paciente está sonolento, confuso ou com tórax silente?

Não Sim

Prosseguir avaliação QUASE-FATAL SABA,

(considerar o fator de maior SAMA, O2, preparo para
gravidade para classificação) intubação, transferir para UTI

LEVE A MODERADA GRAVE

- Orientado - Orientado ou agitado
- Dispneia ausente ou leve - Dispneia moderada
- Frases completas - Frases incompletas
- Retrações musculares leves ou - Utilização de musculatura acessória
ausentes - Sibilos localizados ou difusos
- Sibilos ausentes - FR aumentada (> 30 irpm)
- FR normal ou aumentada - FC > 120bpm
- FC < 120bpm - PFE < 50% previsto ou melhor do
- PFE > 50% previsto ou melhor do paciente
paciente - SpO2 < 90%
- SpO2 90 - 95%

SABA SABA
- Ipratrópio
- Considerar ipratrópio - O2 para Sat 93-95%
- O2 para Sat 93-95% - Corticoide VO ou EV
- Corticoide oral - Considerar magnésio EV
- Considerar altas doses de CI

Se houver piora, clínica, avaliar

transferência para leito de UTI

Reavaliação frequente
Nova avaliação funcional em 1h
Em caso de piora, considerar UTI
Considerar alta se houver melhora clínica com PFE 60-80% do predito ou
melhor do paciente

Fluxograma 2. Manejo das exacerbações de asma no departamento de urgência, segundo Global Initiative for Asthma (GINA).

Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2024 81

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Futuro Residente, veja como o tema pode estar presente na sua prova:

CAI NA PROVA
(HSL - SP - 2024) Homem, 24 anos de idade, procura pronto-socorro por febre aferida de 38 ºC, tosse com secreção purulenta e dispneia há
2 semanas. Buscou atendimento médico no início do quadro, sendo iniciada antibioticoterapia via oral paratratamento em domicílio. Evoluiu
com melhora da tosse, porém persiste com febre diária e dispneia progressiva há 1 semana. Tem antecedente de asma com bom controle de
sintomas com uso de formoterol-budesonida a cada 12 horas. Nega exacerbações no último ano. Ao exame físico, encontra-se com PA: 126 x
82 mmHg, FC: 118 bpm, FR: 26 irpm, saturação periférica de oxigênio 95% em ar ambiente e temperatura axilar 37,8 ºC. A ausculta pulmonar
está abolida em até terço médio do hemitórax direito com sibilos discretos em hemitórax esquerdo. O restante do exame físico está normal.
Durante a reavaliação o paciente evoluiu com piora da dispneia. Ao exame, apresenta FC: 128 bpm, FR: 36 irpm e saturação periférica de
oxigênio 90% em ar ambiente. A ausculta pulmonar permanece abolida em até terço médio do hemitórax direito com sibilos difusos em ápice
à direita e hemitórax esquerdo. Iniciado tratamento com corticoide sistêmico e beta-agonista de curta duração. A classificação da gravidade
da exacerbação do paciente e a melhor conduta, entre as opções abaixo, é:
A) Exacerbação grave. Leito de terapia intensiva e terbutalina intramuscular em caso de refratariedade.
B) Exacerbação moderada. Leito de terapia intensiva e sulfato de magnésio em caso de refratariedade.
C) Exacerbação moderada. Leito de terapia intensiva e terbutalina intramuscular em caso de refratariedade.
D) Exacerbação grave. Leito de terapia intensiva e sulfato de magnésio em caso de refratariedade.
E) Exacerbação leve. Manter o paciente em observação e realizar dose de formoterolbudesonida.

COMENTÁRIO:

Estrategista, o primeiro passo na avaliação da exacerbação de asma é avaliar a sua gravidade. Se a paciente estiver sonolenta, confusa ou
apresenta tórax silencioso é uma asma quase fatal, caso contrário, devemos separar em asma leve/moderada ou asma grave. Portanto, vamos
seguir o fluxograma abaixo:

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EXACERBAÇÃO DE ASMA - MANEJO NO DEPARTAMENTO DE URGÊNCIA

Avaliação inicial: vias aéreas, respiração, hemodinâmica.

O paciente está sonolento, confuso ou com tórax silente?

Não Sim

Prosseguir avaliação QUASE-FATAL SABA,

(considerar o fator de maior SAMA, O2, preparo para
gravidade para classificação) intubação, transferir para UTI

LEVE A MODERADA GRAVE

- Orientado - Orientado ou agitado
- Dispneia ausente ou leve - Dispneia moderada
- Frases completas - Frases incompletas
- Retrações musculares leves ou - Utilização de musculatura acessória
ausentes - Sibilos localizados ou difusos
- Sibilos ausentes - FR aumentada (> 30 irpm)
- FR normal ou aumentada - FC > 120bpm
- FC < 120bpm - PFE < 50% previsto ou melhor do
- PFE > 50% previsto ou melhor do paciente
paciente - SpO2 < 90%
- SpO2 90 - 95%

SABA SABA
- Ipratrópio
- Considerar ipratrópio - O2 para Sat 93-95%
- O2 para Sat 93-95% - Corticoide VO ou EV
- Corticoide oral - Considerar magnésio EV
- Considerar altas doses de CI

Se houver piora, clínica, avaliar

transferência para leito de UTI

Reavaliação frequente
Nova avaliação funcional em 1h
Em caso de piora, considerar UTI
Considerar alta se houver melhora clínica com PFE 60-80% do predito ou
melhor do paciente

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Observe que nossa paciente está em crise asmática leve (sibilos raros, FR 26 irpm, saturação 95%), porém, apresenta uma expressiva piora
clínica que a aloca na crise grave (FR: 36 irpm, FC: 128 bpm, saturação de O²: 90%, sibilos difusos).
Você está em dúvida quanto ao murmúrio abolido à direita? Provavelmente trata-se de uma complicação da pneumonia que deve ter
descompensado a asma, o derrame pleural parapneumônico.
Vamos avaliar nossas alternativas:
Incorreta a A. A classificação está correta, a internação em UTI é plausível, mas a terbutalina é uma droga em desuso na crise de asma. A droga
da refratariedade é o sulfato de magnésio.
Incorreta a B. Pelo exposto, a crise é grave.
Incorreta a C. Como explicado anteriormente.
Como mostramos no fluxograma, a crise é grave e caso a paciente apresente hipoxemia persistente, a droga a ser usada
Correta a D.
é o sulfato de magnésio venoso 2 g.

Incorreta a E. A classificação está equivocada.

(PSU-GO - 2024) Beta agonistas seletivos, como salbutamol e terbutalina são medicamentos amplamente utilizados para o tratamento do
broncoespasmo. Um importante efeito colateral dessas medicações é a
A) elevação da creatinina sérica.
B) redução do nível sérico de potássio.
C) redução do nível sérico de glicose.
D) elevação do nível sérico de potássio.

COMENTÁRIO:

Estrategista, estamos diante de uma questão prática, porém pouco explorada pelas provas. Essa questão exige o conhecimento acerca de
efeitos colaterais de broncodilatadores beta-agonistas seletivos.
Os beta-agonistas inalatórios são uma classe de medicamentos comumente utilizados no tratamento de doenças respiratórias, como a asma
e a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Eles agem estimulando seletivamente os receptores beta-2 adrenérgicos nos músculos
brônquicos, resultando em broncodilatação, ou seja, na abertura das vias aéreas nos pulmões.
Quanto aos efeitos adversos pode haver redução dos níveis séricos de potássio. A ativação dos receptores beta-2 adrenérgicos não apenas
causa broncodilatação, mas também estimula a entrada de potássio nas células, especialmente nas células musculares, através da ativação
de uma bomba de sódio-potássio dependente de ATP.
A hipocalemia é um efeito colateral potencial dos beta-agonistas e pode estar associada a complicações, como arritmias cardíacas, QT longo,
torsades des pointes. Portanto, é importante monitorar os níveis de potássio em pacientes que recebem esses medicamentos, especialmente
em situações de uso em doses elevadas.
Esse efeito colateral aparentemente indesejado, no entanto, pode ser explorado no tratamento da hipercalemia.
Incorreta a A. As drogas que conhecidamente elevam a creatinina são os inibidores da ECA ou os bloqueadores do receptor da angiotensina.

Pelo efeito shift citado no texto introdutório.

Correta a B.

Incorreta a C. Existem várias drogas que podem provocar hipoglicemia. Em provas, as mais associadas são as sulfonilureias (glibenclamida,
glimepirida, gliclazida).

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Incorreta a D. São drogas conhecidas por esse efeito colateral: IECA, BRA, betabloqueadores, espironolactona, AINES etc.

(Albert Einstein - SP - 2023) MJ, sexo masculino, 18 anos foi levado pela mãe ao pronto-socorro devido a falta de ar e dor torácica. Refere
crises de tosse e falta de ar com piora progressiva, desde quando voltou da praia, há 10 dias. Lá jogou vôlei com os amigos e dormiu na casa
da família que estava fechada há mais ou menos um ano. Apresentou quadro gripal a 15 dias atrás. Mãe refere que MJ apresentava alergia a
pó e mofo na infância e episódios semelhantes ao atual que melhoravam com inalação com fenoterol, o que não ocorreu desta vez. A última
crise que ambos se lembram foi quando MJ tinha 9 anos. O exame físico revela paciente com IMC: 18 kg/m2, agitado, taquidispneico (FR: 28
ipm), FC: 130 bpm, com presença de pulso paradoxal, murmúrio vesicular difusamente diminuído sem ruídos adventícios, mantendo decúbito
elevado. Ausculta cardíaca com bulhas rítmicas, normofonéticas sem sopros. Dentre as opções, a principal hipótese diagnóstica para este
paciente é
A) pneumotórax.
B) pericardite.
C) miocardite.
D) crise de asma.

COMENTÁRIO:

No caso clínico apresentado, o paciente MJ apresenta história de crises de tosse e falta de ar com piora progressiva após ter passado um
tempo em uma casa fechada, além de ter tido um quadro gripal há 15 dias. A mãe relata que ele apresentava alergia a pó e mofo na infância e
já teve episódios semelhantes que melhoravam com inalação de fenoterol (broncodilatador). Essa história é muito sugestiva de um distúrbio
ventilatório com hiperreatividade brônquica, mais especificamente a asma brônquica.
No exame físico, ele apresenta taquipneia, taquicardia e murmúrio vesicular difusamente diminuído sem ruídos adventícios. A presença de
pulso paradoxal (queda da pressão sistólica na inspiração > 10 mmHg), corrobora a hipótese, uma vez que o grande esforço inspiratório da
asma brônquica aumenta o retorno venoso (por pressão intratorácica negativa) e provoca sobrecarga do ventrículo esquerdo (por compressão
provocada pelo ventrículo direito ingurgitado), diminuindo assim o débito sistólico do VE. O pulso paradoxal também pode aparecer em
condições que diminuem a complacência do VD, como tamponamento cardíaco e pericardite constritiva.
Agora, avaliando as opções de diagnóstico:
Incorreta a alternativa A: Embora o paciente apresente dor torácica, no pneumotórax a diminuição do murmúrio vesicular tende a ser
unilateral (lado afetado). Além disso, o desencadeante sendo alérgenos e infecções virais, torna improvável essa hipótese.
Incorreta a alternativa B: Apesar da dor torácica e da ausculta cardíaca normal, a presença de taquipneia e a diminuição do murmúrio
vesicular sugerem uma causa respiratória para os sintomas do paciente.
Incorreta a alternativa C: Embora a dor torácica possa ser um sintoma associado a miocardite, principalmente em casos de miopericardite,
a presença de tosse e falta de ar relacionadas à exposição a alérgenos sugere uma causa respiratória.
Esta é a opção mais provável, uma vez que o paciente apresenta história de asma na infância, tem exposição
Correta a alternativa D:
a fatores desencadeantes conhecidos (pó e mofo), além de quadro gripal recente e ambiente fechado. A

presença de taquipneia, taquicardia e diminuição do murmúrio vesicular também são características compatíveis com uma crise de asma.

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(PUC SOROCABA – SP – 2020) Com relação à crise aguda de asma, na emergência,

A) os corticoides inalados são indicados em doses elevadas e associados ao beta-2-agonistas de longa duração.
B) a adrenalina subcutânea é uma boa opção broncodilatadora.
C) mucolíticos associados à tapotagem podem acelerar o processo de recuperação da crise.
D) o uso de sulfato de magnésio IV pode reduzir a necessidade de internação nos pacientes que não respondem aos broncodilatadores e ao
uso de corticoide sistêmico.

COMENTÁRIO:

Veja que, a partir do momento em que construímos uma base sólida de conhecimento dentro das exacerbações da doença, as questões
fluem de maneira orgânica. Vamos avaliar as alternativas:
Incorreta a alternativa A. Atualmente, a corticoterapia inalatória em altas doses tem conquistado o seu espaço no contexto agudo, mas
associada aos SABA, na urgência.
Incorreta a alternativa B. É uma boa opção no contexto da anafilaxia, não de maneira sistemática na exacerbação da asma.
Incorreta a alternativa C. Os mucolíticos não têm seu espaço nas exacerbações da doença, tanto é verdade que não são nem citados pelo
documento GINA.
Quanto utilizado e bem indicado em casos selecionados, o sulfato de magnésio, 2 gramas administrado
Correta a alternativa D.
em um período de 20 minutos, pode reduzir a necessidade de internação hospitalar, e seu uso deve ser
reservado aos pacientes com VEF1 < 25-30% e falência ao tratamento inicial, com hipoxemia persistente.

8 .1 3 QUANDO TRANSFERIR DA ATENÇÃO PRIMÁRIA PARA A URGÊNCIA?

“Siufi, gostei bastante do fluxograma, mas vi que ele é para mas precisamos ficar atentos aos sinais de alarme e, sobretudo,
manejo no setor de urgência. Como devemos proceder com o saber quando devemos transferir nosso paciente para um
atendimento na atenção primária ou ambulatoriais?” departamento de urgência. Veja a Tabela 20:
Em suma, devemos agir de maneira bastante semelhante,

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Indicações de transferência para o departamento de urgência

Dispneia ao repouso

Sonolento, confuso ou agitado

Incapaz de completar frases

Frequência respiratória maior que 30 incursões por minuto

Frequência cardíaca maior que 120 batimentos por minuto

Pico de fluxo expiratório menor ou igual a 50% do predito ou do melhor resultado pessoal, ou paciente incapaz de
realizar o pico de fluxo expiratório

Oximetria de pulso com saturação periférica de oxigênio < 90%

Tabela 20. Indicações de transferência do paciente para o departamento de urgência, segundo GINA 2021.

8 .1 4 CRITÉRIOS DE ALTA

Certo, já sabemos como cuidar do paciente em diversos cenários, mas e a alta tanto da atenção primária à saúde quanto do departamento
de emergência?
Resumi para você, na Tabela 21, que segue, as principais recomendações:

Critérios de alta

Sem necessidade de novas doses de beta-2-agonista de curta duração.

Melhora do PEF ou VEF1 > 60-80% do previsto.

Saturação periférica de O2 > 94%.

O paciente tem condições de continuar o tratamento ambulatorialmente

Tabela 21. Critérios de alta do paciente com exacerbação de asma, segundo GINA.

8 .1 3 ORIENTAÇÕES DE ALTA

Os pacientes que cursaram com melhora clínica e funcional podem geralmente dar continuidade nos cuidados em regime domiciliar, a
não ser que o paciente apresente alguma comorbidade que requeira internação hospitalar

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Preparando a alta – recomendações para continuidade do cuidado

Medicação de alívio: manter conforme estratégia adotada. Se necessário, manter dose regular de SABA por poucos
dias, com retirada gradual.

Medicação de controle: iniciar conforme explicado no manejo, ou realizar o “step-up”, não sem antes checar técnica
inalatória e adesão terapêutica.

Prednisolona: continuar dose equivalente de 50 mg/dia até completar 5-7 dias. Orientar quanto aos efeitos adversos
da corticoterapia sistêmica.

Seguimento: reavaliação em 2-7 dias.

Comorbidades: checar e corrigir fatores de risco modificáveis.

Tabela 22. Resumo com as recomendações para continuidade do cuidado. Adaptado de GINA.

CAI NA PROVA
(SCMSP – SP – 2019) Um paciente de 22 anos de idade, pedreiro, com antecedentes de rinite e eczema desde a infância, referiu episódios
transitórios de dor torácica, associados à dispneia e a chiado cerca de três vezes ao mês, com melhora significativa após uso de salbutamol,
em repetidas doses. Porém, referiu piora progressiva nas últimas semanas, desde que iniciou tratamento para dorsalgia. Há dois dias, teve
dificuldade para falar palavras, sendo então encaminhado ao pronto-socorro. Ao exame físico, apresentou sibilos inspiratórios e expiratórios,
FR de 32 irm, FC de 122 bpm e SO₂ de 88% em ar ambiente. Com relação a esse caso hipotético, assinale a alternativa correta.

A) O paciente apresenta exacerbação aguda moderada de asma.

B) É esperado um pico de fluxo expiratório entre 50 e 70% do predito diante do quadro clínico descrito.
C) O alvo da saturação de oxigênio para alta hospitalar após medidas terapêuticas é de 90%.
D) Deve ser indicada prednisolona 1 mg/kg via oral por um período de cinco a sete dias, após exacerbação aguda.
E) O sulfato de magnésio deve ser instituído inicialmente, em conjunto com corticoide sistêmico e beta-agonista de curta duração.

COMENTÁRIO:
Amigo(a), eu particularmente adoro essa questão quando falo sobre exacerbação aguda da doença, pois ela consegue unir diversos
conceitos – desde classificação da exacerbação, passando por alvos terapêuticos importantes e até conversando um pouco sobre o
seguimento pós-alta. Vamos avaliar as alternativas.
Incorreta a alternativa A. Estrategista, saturação < 90%, FR > 30 irpm e FC > 120 bpm (GINA), estamos diante de uma exacerbação grave
da doença.
Incorreta a alternativa B. Como estamos diante de uma exacerbação grave, o esperado é um PFE menor ou igual a 50% do predito. Talvez
essa seja a alternativa mais interessante e mais difícil ao mesmo tempo.
Incorreta a alternativa C. A meta oximétrica é de 93-95% nos adultos.

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Correta a alternativa D. Perfeito! Tanto a dose quanto a duração da corticoterapia estão corretas.

Incorreta a alternativa E. O sulfato de magnésio deve ser indicado em casos selecionados e deve ser administrado na dose de 2 g em 20
minutos.
Um adendo importante é que a questão foi cobrada pela FUNCHACRE (AC), no mesmo ano, de maneira idêntica, apenas com a a alternativa
E suprimida.

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CAPÍTULO

9.0 ASMA E COVID-19

Com o advento da pandemia da COVID-19, muitas práticas com diversas recomendações acerca do impacto da pandemia nos
previamente instituídas tiveram de se reinventar. E, no contexto da pacientes portadores da doença, que trago resumidas abaixo, em
asma, não poderia ser diferente. O documento GINA traz um capítulo forma de perguntas e respostas:

COVID-19 E ASMA – O QUE SABER?

• Pacientes portadores de asma brônquica apresentam um risco aumentado de infectar-se ou, se infetados, de
desenvolver formas graves?
Aparentemente os asmáticos não apresentam risco aumentado de infectar-se, e revisões sistemáticas
mostraram que pacientes portadores de asma leve a moderada, com adequado controle da doença, não
apresentam risco de desenvolver formas mais graves da doença.

• Asmáticos apresentam maior mortalidade relacionada à COVID-19?

Pacientes com asma bem controlada não apresentam maior mortalidade. No entanto, a mortalidade é maior em
pacientes que necessitaram recentemente de corticoterapia oral pela asma.
• Quais as implicações da COVID-19 no manejo da asma?
É importante manter o adequado manejo da asma, conforme descrito ao longo de nosso livro digital, com estratégias para minimizar
a necessidade de corticoterapia oral.

• Foi observado um aumento na incidência de exacerbações de asma durante a pandemia?

Não. Em 2020, diversos países observaram uma redução das exacerbações e isso pode ser explicado pelo isolamento social, bem como
pelo distanciamento social e pelo uso de medidas protetivas, como a lavagem de mãos, o adequado uso de álcool e o uso de máscaras.

Ademais, os pacientes portadores da asma brônquica devem seguir algumas recomendações no contexto da
pandemia:
• Os pacientes devem utilizar suas medicações regularmente, especialmente os corticoides inalatórios. A terapia
biológica também deve ser mantida.
• Devemos nos certificar de que todos os pacientes tenham um plano de automanuseio, se apresentarem
exacerbações.
• Asmáticos e todos os outros pacientes devem evitar a administração de medicamentos via Figura 36. Fonte:
nebulização sempre que possível, para reduzir a aerolização do meio, caso o paciente esteja Shutterstock.
infectado.
• Para fins de controle de infecção, devemos evitar a realização de espirometria para pacientes com suspeita de
COVID-19 ou doença confirmada.

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CAPÍTULO

11.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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2. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. [Link] (Acesso em 28 de
Agosto de 2023).
3. Agache I, Eguiluz-Gracia I, Cojanu C, Laculiceanu A, Del Giacco S, Zemelka-Wiacek M, Kosowska A, Akdis CA, Jutel M. Advances and highlights
in asthma in 2021. Allergy. 2021 Aug 14. doi: 10.1111/all.15054. Epub ahead of print. PMID: 34392546.
4. O'Byrne PM, Reddel HK, Beasley R. The management of mild asthma. Eur Respir J. 2021 Apr 8;57(4):2003051. doi: 10.1183/13993003.03051-
2020. PMID: 33093120.
5. Pérez de Llano L, Dacal Rivas D, Blanco Cid N, Martin Robles I. Phenotype-Guided Asthma Therapy: An Alternative Approach to Guidelines.
J Asthma Allergy. 2021 Mar 12;14:207-217. doi: 10.2147/JAA.S266999. PMID: 33737814; PMCID: PMC7966411.
6. Papi A, Fabbri LM, Kerstjens HAM, Rogliani P, Watz H, Singh D. Inhaled long-acting muscarinic antagonists in asthma - A narrative review.
Eur J Intern Med. 2021 Mar;85:14-22. doi: 10.1016/[Link].2021.01.027. Epub 2021 Feb 6. PMID: 33563506.
7. Chhiba KD, Patel GB, Vu THT, et al. Prevalence and characterization of asthma in hospitalized and nonhospitalized patients with COVID-19.
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8. Fanta CH. Asthma. N Engl J Med 2009; 360:1002.
9. Eisner MD, Yegin A, Trzaskoma B. Severity of asthma score predicts clinical outcomes in patients with moderate to severe persistent
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12.Côté A, Russell RJ, Boulet LP, Gibson PG, Lai K, Irwin RS, Brightling CE; CHEST Expert Cough Panel. Managing Chronic Cough Due to
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21.O'Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, Barnes PJ, Zhong N, Keen C, Jorup C, Lamarca R, Ivanov S, Reddel HK. Inhaled Combined
Budesonide-Formoterol as Needed in Mild Asthma. N Engl J Med. 2018 May 17;378(20):1865-1876. doi: 10.1056/NEJMoa1715274. PMID:
29768149

CAPÍTULO

12.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Querido Estrategista, este livro foi confeccionado com muito carinho e é extremamente rico em recursos visuais como figuras, tabelas
e exames de imagem, tudo para o seu completo aprendizado!
Foi muito bom ter a sua companhia até aqui e saber que leu todo o livro sobre asma brônquica e entendeu que a temática é extremamente
importante, não só nas provas de Residência Médica, mas também para fins de saúde pública!
Não deixe de complementar o seu aprendizado com as aulas que gravei para você e que estão na área do aluno.
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