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Anamnese Adulto
Antes de preencher o documento, leia atentamente.

Identificação pessoal
Nome: Contato: ( )
Data de nascimento: Sexo:
Profissão: Estado civil:
Endereço:
E-mail:
Escolaridade:
Nome de alguém próximo: Contato: ( )
Nome de alguém próximo: Contato: ( )

Identificação familiar
Nome do pai:
Data de nascimento: Profissão:
Contato: ( ) Escolaridade:
Nome da mãe:
Data de nascimento: Profissão:
Contato: ( ) Escolaridade:

Informações base
Já fez terapia? Não ( ) Sim ( )
Sua experiência foi positiva? Não ( ) Sim ( ) Não fiz ( )
Possui algum diagnóstico? Não ( ) Sim ( ) Qual?

Queixa principal: O que te levou a iniciar Psicoterapia?

Atendimento
Frequência das sessões Semanal ( ) Quinzenal ( )
Preferência por período Manhã ( ) Tarde ( ) Noite ( )

"A partir do momento que você prioriza lidar consigo, inicia uma reconstrução em você"
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Anamnese Casal
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Identificação pessoal - 1º cônjuge

Nome: Contato: ( )
Data de nascimento: Sexo:
Profissão: Estado civil:
Endereço:
E-mail:
Escolaridade:
Nome de alguém próximo: Contato: ( )

Informações base
Já fez terapia? Não ( ) Sim ( )
Sua experiência foi positiva? Não ( ) Sim ( ) Não fiz ( )
Possui algum diagnóstico? Não ( ) Sim ( ) Qual?

Identificação familiar
Nome do pai:
Data de nascimento: Profissão:
Contato: ( ) Escolaridade:
Nome da mãe:
Data de nascimento: Profissão:
Contato: ( ) Escolaridade:

Identificação pessoal - 2º cônjuge

Nome: Contato: ( )
Data de nascimento: Sexo:
Profissão: Estado civil:
Endereço:

Escolaridade: Religião:
Nome de alguém próximo: Contato: ( )

Informações base
Já fez terapia? Não ( ) Sim ( )
Sua experiência foi positiva? Não ( ) Sim ( ) Não fiz ( )
Possui algum diagnóstico? Não ( ) Sim ( ) Qual?
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Identificação familiar
Nome do pai:
Data de nascimento: Profissão:
Contato: ( ) Escolaridade:
Nome da mãe:
Data de nascimento: Profissão:
Contato: ( ) Escolaridade:

OBSERVAÇÃO: As respostas a seguir devem ser de forma individual.

Queixa principal cônjuge 1: O que te levou a iniciar a Psicoterapia?

Queixa principal cônjuge 2: O que te levou a iniciar a Psicoterapia?

Atendimento
Frequência das sessões Semanal ( ) Quinzenal ( )
Preferência por período Manhã ( ) Tarde ( ) Noite ( )

"Vocês não só podem, como devem buscar viver um relacionamento saudável, leve e feliz"
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Anamnese Infantil
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Identificação pessoal da Genitora (Mãe)

Nome: Contato: ( )
Data de nascimento: Sexo:
Profissão: Estado civil:
Endereço:
E-mail:
Escolaridade:
Nome de alguém próximo: Contato: ( )

Identificação pessoal do Genitor (Pai)

Nome: Contato: ( )
Data de nascimento: Sexo:
Profissão: Estado civil:
Endereço:
E-mail:
Escolaridade:
Nome de alguém próximo: Contato: ( )

Identificação da criança
Nome: Escolaridade:
Data de nascimento: Sexo:

Informações base
A criança já fez terapia? Não ( ) Sim ( )
Possui algum diagnóstico? Não ( ) Sim ( ) Qual?

Atendimento
Frequência das sessões Semanal ( ) Quinzenal ( )
Preferência por período Manhã ( ) Tarde ( ) Noite ( )
"Quanto mais cedo tratar, mais chances de ter um desenvolvimento saudável a criança terá."
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Prontuário
Registro de atendimentos

Identificação
Nome:
Data de nascimento: Contato: ( )
Nome de alguém próximo: Contato: ( )

Evolução por atendimento | Sessão I Data:

Evolução por atendimento | Sessão II Data:

Evolução por atendimento | Sessão III Data:

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Evolução por atendimento | Sessão IV Data:

Evolução por atendimento | Sessão V Data:

Evolução por atendimento | Sessão VI Data:

Evolução por atendimento | Sessão VII Data:

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Evolução por atendimento | Sessão VIII Data:

Evolução por atendimento | Sessão IX Data:

Evolução por atendimento | Sessão X Data:

Evolução por atendimento | Sessão XI Data:

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Evolução por atendimento | Sessão XII Data:

Evolução por atendimento | Sessão XIII Data:

Evolução por atendimento | Sessão XIV Data:

Evolução por atendimento | Sessão XV Data:

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CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE

PSICOLOGIA CLÍNICA INDIVIDUAL

CONTRATANTE: brasileiro,
casado, sob RG , CPF , de profissão
residente e domiciliado
cidade , telefone ( ) .

CONTRATADO: brasileiro,
casado, sob RG , CPF , de profissão
Psicólogo(a), número de inscrição CRP , residente e domiciliado
cidade ,
telefone ( ) .

OBJETO: Prestação de serviços de psicologia clínica individual ao contratante.

CONDIÇÕES:
1º- Serão prestados serviços de psicologia clínica obedientes ao disposto na
legislação específica e na lei nº 8.078/90, no que concerne à prestação de
serviços por profissional liberal, especialmente art. 39, incisos VI e IX e art. 40
(Código do Consumidor)

2º- Os serviços serão prestados no período compreendido entre a data de

assinatura deste e o dia de de , com sessões semanais
de 50 (cinquenta) minutos de duração em dia e hora estipulados entre as partes.

Parágrafo único – O termo de duração poderá ser prorrogado em comum acordo

das partes com a revalidação de todas as demais condições.

3º- As sessões terão por base a TCC (Terapia Cognitiva Comportamental).

devendo ser utilizados todos os recursos e técnicas reputados adequados, pelo
contratado, para consecução do objetivo principal de o contratante instrumentar-
se pessoalmente a fim de ele proceder as mudanças que julgar necessárias em
seus relacionamentos, comportamento e atitudes.

Parágrafo único – Na última sessão do ano ou na sessão de comunicação de

rescisão, será feita uma avaliação verbal ou por outro modo aceito pelos
contratantes, do processo psicoterapêutico desenvolvido durante o período
anterior.

4º - O valor dos honorários é estipulado em R$ , cada sessão, as quais

poderão ser cancelados com a comunicação realizada com 24 (vinte e quatro)
horas de antecedência.
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Parágrafo primeiro- A transferência deverá ser realizada com antecedência de no

mínimo 48 horas da data marcada da sessão.

Parágrafo segundo- O cancelamento e reagendamento deverá ser comunicado

com no mínimo 24 (vinte e quatro) horas de antecedência. Por falta de
comunicação, a sessão será cobrada normalmente, exceto em situações
emergenciais.

Parágrafo terceiro- O valor dos honorários será revisto sempre que necessário.

5º- O pagamento dos honorários em pacotes será efetuado 48 horas da data

marcada da primeira sessão, ficando as partes expressamente autorizadas á
emissão de boleto bancário ou outro título de crédito para a cobrança de
honorários e dos acréscimos legais quando necessário.

6º- A rescisão unilateral do presente contrato por qualquer das partes, dar-se-á
em sessão individual com a avaliação prevista na condição 3ª, parágrafo único.

Parágrafo único – Em caso de falta à sessão para a comunicação da vontade de

rescindir, considerar-se-á em débito a parte que não comparecer devendo a
respectiva cobrança dar-se como previsto na condição 5º. Após a quarta falta
seguida, o contrato estará automaticamente rescindido e as faltas serão cobradas.

E por estarem justas, contratadas e acordadas com as condições acima, assinam o

presente instrumento em duas vias de igual teor, ficando eleito o foro da Comarca
de para dirimir quaisquer dúvidas dele decorrentes,
renunciando as partes qualquer outro por mais especial que seja

Cidade , de de .

Contratante .

Contratado .
Assinatura | Registro | Carimbo

TESTEMUNHAS

.
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CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE

PSICOLOGIA CLÍNICA DE CASAL

CONTRATANTE¹:
brasileiro, casado, sob
RG , CPF , de profissão
residente e domiciliado cidade
, telefone ( ) .

CONTRATANTE²:
brasileiro, casado, sob
RG , CPF , de profissão
telefone ( ) .

CONTRATADO:
brasileiro, casado, sob
RG CPF , de profissão Psicólogo(a),
número de inscrição CRP , residente e domiciliado
cidade ,
telefone ( ) .

OBJETO: Prestação de serviços de psicologia clínica de casal aos contratantes.

CONDIÇÕES:
1º- Serão prestados serviços de psicologia clínica obedientes ao disposto na
legislação específica e na lei nº 8.078/90, no que concerne à prestação de
serviços por profissional liberal, especialmente art. 39, incisos VI e IX e art. 40
(Código do Consumidor)

2º- Os serviços serão prestados no período compreendido entre a data de

assinatura deste e o dia de de , com sessões
semanais de 100 (cem) minutos de duração em dia e hora estipulados entre as
partes.

Parágrafo primeiro – O termo de duração poderá ser prorrogado em comum

acordo das partes com a revalidação de todas as demais condições.

Parágrafo segundo- Durante o processo terapêutico pode ser sugerido a

necessidade de sessões avulsas individuais de uma das partes, para tratar
questões pontuais ficando assim a critério de ambos a marcação da data e o
pagamento previsto na condição 4º.

3º- As sessões terão por base a TCC (Terapia Cognitiva Comportamental).

devendo ser utilizados todos os recursos e técnicas reputados adequados, pelo
contratado, para consecução do objetivo principal de o contratante instrumentar-
se pessoalmente a fim de ele proceder as mudanças que julgar necessárias em
seus relacionamentos, comportamento e atitudes.
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Parágrafo único – Na última sessão do ano ou na sessão de comunicação de

rescisão, será feita uma avaliação verbal ou por outro modo aceito pelos
contratantes, do processo psicoterapêutico desenvolvido durante o período
anterior.

4º - O valor dos honorários para terapia de casal é estipulado em R$ ,e

cada sessão avulsa individual R$ , as quais poderão ser cancelados com a
comunicação realizada com 24 (vinte e quatro) horas de antecedência.

Parágrafo primeiro- A transferência deverá ser realizada com antecedência de no

mínimo 48 horas da data marcada da sessão.

Parágrafo segundo- O cancelamento, reagendamento deverá ser comunicado com

no mínimo 24 (vinte e quatro) horas de antecedência. Por falta de comunicação, a
sessão será cobrada normalmente, exceto em situações emergenciais.

Parágrafo terceiro- O valor dos honorários será revisto sempre que necessário.

5º- O pagamento dos honorários em pacotes será efetuado 48 horas da data

marcada da primeira sessão, ficando as partes expressamente autorizadas á
emissão de boleto bancário ou outro título de crédito para a cobrança de
honorários e dos acréscimos legais quando necessário.

6º- A rescisão unilateral do presente contrato por qualquer das partes, dar-se-á
em sessão individual com a avaliação prevista na condição 3ª, parágrafo único.

Parágrafo único – Em caso de falta à sessão para a comunicação da vontade de

rescindir, considerar-se-á em débito a parte que não comparecer devendo a
respectiva cobrança dar-se como previsto na condição 5º. Após a quarta falta
seguida, o contrato estará automaticamente rescindido e as faltas serão cobradas.

E por estarem justas, contratadas e acordadas com as condições acima, assinam o

presente instrumento em duas vias de igual teor, ficando eleito o foro da Comarca
de para dirimir quaisquer dúvidas dele
decorrentes, renunciando as partes qualquer outro por mais especial que seja

Cidade , de de .

Contratante¹ .

Contratante² .

Contratado .
Assinatura | Registro | Carimbo

TESTEMUNHAS

.
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AUTORIZAÇÃO PARA ACOMPANHAMENTO

PSICOLÓGICO E/OU AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA DE
CRIANÇAS E ADOLESCENTES (MENORES DE 18 ANOS)

Eu, , data de nascimento:

/ / , portador (a) do documento de identidade ,
domiciliado ,
responsável legal pelo (a) criança/adolescente: ,
data de nascimento: / / , portador (a) do documento de identidade/
certidão de nascimento , autorizo o (a) profissional
, psicólogo (a) sob registro CRP
a realizar acompanhamento psicológico não eventual, bem como a realizar as
avaliações psicológicas pertinentes e os encaminhamentos cabíveis. Todas as
avaliações, intervenções e documentos produzidos serão regidos pelos dispositivos
legais vigentes, em especial pelo disposto na Resolução CFP nº 10/2005 (Código
de Ética Profissional do Psicólogo), bem como pelas demais Resoluções da
Psicologia relacionadas ao exercício da profissão. Em especial, serão garantidos às
crianças e/ou adolescentes o sigilo das informações e a preservação da dignidade
e da intimidade durante a prestação dos serviços de que trata esta autorização.

Sem mais,

Cidade , de de .

.
Responsável Legal pela Criança e/ou Adolescente

.
Assinatura | Registro | Carimbo

Fundamento desta autorização na Resolução CFP nº 10/2005 (Código de Ética Profissional do Psicólogo):
Art. 8º – Para realizar atendimento não eventual de criança, adolescente ou interdito, o psicólogo deverá
obter autorização de ao menos um de seus responsáveis, observadas as determinações da legislação
vigente:
§1° – No caso de não se apresentar um responsável legal, o atendimento deverá ser efetuado e comunicado
às autoridades competentes;
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ENCAMINHAMENTO

Encaminho , para
avaliação e acompanhamento psiquiátrico. A mesma iniciou acompanhamento
psicológico em
de de sendo necessário o prosseguimento da
psicoterapia concomitante a avaliação da psiquiatria.

Cidade , de de .

Assinatura | Registro | Carimbo

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CONTROLE DE ATENDIMENTOS

Identificação Básica
Nome: Contato: ( )
Data de nascimento: Sexo:

Confirmado
Cancelado Data de atendimento Pagamento confirmado