2AVF- G.

ANOVULAÇÃO CRÔNICA

VULVOVAGINITES

Processo inflamatório e/ou infeccioso que acomete o trato genital inferior (vulva, paredes
vaginais e o epitélio escamoso estratificado do colo uterino – ectocérvice).

CORRIMENTO VAGINAL
Infecções e seus agentes etiológicos mais comuns:
 Candidíase vulvovaginal: Candida albicans
 Vaginose bacteriana: Gardnerella vaginalis
 Tricomoníase: Trichomonas vaginalis
 Infecção por clamídia: Chlamydia tranchomatis
 Gonorréia: Neisseria gonorrhoeae
As 3 primeiras são as principais associadas ao corrimento.

Corrimento vaginal
 Geralmente ocorre no menacma
 Pode ser associado a prurido, irritação local, odor
 Avaliar história clínica, prática sexual, características do corrimento, cor, odor,
consistência (líquido, bolhoso), DUM, higiene, medicamentos (ATBs, por ex.,
alteram flora vaginal).
 Buscar ulcerações, eritema.
 Saber de outras alterações ginecológicas a fim de saber se existe mais
de uma infecção.
 Ressaltar que nem todo corrimento é uma IST.

Candidíase vulvovaginal
A Candida albicans associa-se a 90% dos casos de candidíase vulvovaginal. Há outros
tipos: C. glabrata e C. krusei.

Vaginose bacteriana
Sua etiologia é um desequilíbrio da microbiota vaginal, que leva a um aumento das
bactérias anaeróbias, dentre elas a Gardnerella vaginalis. Outras: Prevotella sp, Ureaplasma
sp, Mycoplasma sp. As principais, portanto, são anaeróbias.

Causas não infecciosas de corrimento vaginal

  Corrimento mucóide fisiológico: em determinadas fases do ciclo ou no fim da
gravidez (às vezes até confunde com o rompimento da bolsa).
 Vaginite inflamatória descamativa: processo inflamatório que causa
descamação.
 Vaginite atrófica (pós-menopausa)
 Presença de corpo estranho: principalmente em crianças e meninas.
 Dermatites alérgicas ou irritativas

VAGINOSE BACTERIANA
Também não é uma IST.
 Principal causa de alterações da secreção em mulheres na idade reprodutiva.
 Alteração da simbiose - Desequilíbrio do ecossistema - Proliferação de
bactérias anaeróbias facultativas.
 Polimicrobiana/Bactérias anaeróbias: Gardnerella vaginalis / Ureaplasma
urealyticum / Mobiluncus spp. / Mycoplasma Hominis / Prevotella spp.

Fisiopatologia
Desequilíbrio da microbiota vaginal causa uma redução dos lactobacilos acidófilos e
aumento das bactérias anaeróbias (Gardnerella vaginalis, Prevotella sp., Ureaplasma sp.,
Mycoplasma sp., Mobiluncus sp.). Normalmente esses lactobacilos acidófilos colocam o pH
vaginal como ácido; com sua redução, aumenta o pH, pelo que em geral na vaginose
bacteriana o pH é maior que 4,5.

Clínica da vaginose bacteriana (VB)

 Corrimento vaginal fétido (mais intenso após relação sexual e durante
período menstrual): principalmente se a relação sexual é sem preservativo. É
descrito como “odor de peixe podre”.
 Corrimento vaginal branco acinzentado, fluido, cremoso ou bolhoso: ≠ da
candidíase, que é grumoso, parecido com leite coalhado. O da VB é mais
fluido, cremoso.
 Leucorréia cremosa, homogênea, branco acizentado ou amarelado,
não aderente. Parede vaginal normal.
 Dispareunia (pouco frequente)

OBS.: não há alterações de hiperemia, edema e prurido! Com isso, já consegue diferenciar da
candidíase.

Diagnóstico da VB
 Leucorreia cremosa, homogênea, branco acinzentado ou amarelada, não
aderente. Parede vaginal normal.
 Odor vaginal “peixe cru” que piora com intercurso sexual e menstruação.

Critérios de Amsel
 Sem microscópio:
 pH > 4,5
 Teste do KOH (Whiff Test) +: “odor de peixe” decorrente da
volatilização de aminas como putrecina e cadaverina.
 Whiff test positivo (teste das aminas) 🡪 PATOGNOMÔNICO
(mesmo em pacientes assintomáticas).
  Com microscópio (bacterioscopia por coloração de Gram – “avaliação
microscópica a fresco”):
 Presença de clue cells (células epiteliais escamosas cobertas por
numerosos cocobacilos): “células em alvo” são as clue cells.

Tratamento da VB
 Parceiro: tratamento não aumenta taxa de cura ou diminui recorrência. Não é
rotina tratar.
 Orientações gerais:
 Abstinência / Uso de códon durante o tratamento.
 Abstinência de álcool durante uso e até 24h após metronidazol e 72h
após tinidazol: reação dissulfiram-like.
 Uso de duchas deve ser evitado (aumenta a recidiva)
 Uso de lactobacillus intravaginal e probióticos: estudos estão em
andamento, mas até agora nenhum provou benefício.

 CDC (2015) / Protocolo Febrasgo (2018)

 Regime recomendado:

 Regime alternativo:

 MS (2015)

 Na gravidez:
 MS:
  1º trimestre: clindamicina 300 mg, VO, 2x/dia por 7 dias.
 2º trimestre: metronidazol 250 mg, 1 cp, VO 3x/dia, por 7 dias.
 3º trimestre: idem ao 2T.
 CDC:
 Metronidazol 250 mg, VO, 3x/dia por 7 dias.
 Metronidazol 500 mg, 2x/dia, 7 dias.
 Clindamicina 300 mg, 2x/dia, 7 dias.

 HIV positivo: mesmo tratamento.

 Infecções recorrentes: (informação extra-aula)

 Metronidazol 250 mg, 2 cp, VO, 2x/dia por 10 a 14 dias.

Complicações da vulvovaginite
 Endometrite  Infecções pós-operatórias
 Salpingite  Infecções por HIV
 DIP

Abordagem Sindromica das Vulvovaginites

Existe um fluxograma no Protocolo do MS. As inespecíficas são diagnosticadas por
cultura.
 Microscopia:
 Hifas: leveduras; aspecto arboriforme.
 Clue cells: células em alvo, células epiteliais com bacilos ao redor.
 Trichomonas: protozoários flagelados.

OBS.: corrimento em aspecto de clara de ovo com pH < 4,5 e KOH -: causa fisiológica.
 CANDIDÍASE
 2ª maior causa de vulvovaginite.
 Candida albicans (85%), C. tropicalis e C. Glabrata.
 75% das mulheres terão 1 episodio, 40-45% 2 ou mais.
 Não é DST, mas pode ser transmitida sexualmente
 Riscos – climas quentes, obesidade, imunossupressão, DM, gravidez, uso de
ATB e ACO, contato oral/genital.
 Fatores de risco:
 Gravidez: alterações hormonais e alterações de microbiota.
 Por vezes, desenvolve até mesmo candidíase de repetição.
 DM descompensado: alterações no nível de açúcar pode
implicar alterações na microbiota.
 Obesidade
 Uso de ATBs, corticóides, imunossupressores, quimioterapia,
radioterapia
 Aumento da umidade e calor local: absorvente interno,
biquini molhado durante muito tempo favorecem.
 Contato com substâncias alergênicas: alguns materiais de
látex favorecem.
 Alteração de resposta imunológica (HIV)

Clínica da candidíase
 Prurido vulvovaginal: é o principal sintoma! É intenso e marcante. A vulva
geralmente fica avermelhada, inchada ou até mesmo inchada.
 Edema vulvar e/ou vaginal com escoriações
 Corrimento branco, grumoso e com aspecto caseoso (leite coalhado): é o
segundo sintoma principal.
 Fica bem aderida! “Queijo cottage”, “leite coalhado”.
 “Leucorréia branca em grumos e aderida”. Vista pelo exame especular.
 Dor: disúria e dispareunia.
 Hiperemia e edema vulvar: decorrente do prurido.
  Placas brancas ou acinzentadas recobrindo vagina e colo: quando passa o
espéculo, vê uma cobertura branca na parede vaginal e no colo.
 Fissuras e maceração da vulva

Diagnóstico da candidíase
 Sem microscópio:
 pH < 4,5: pegar a fita colorida do pH e coloca a secreção em contato.
 Teste do KOH (Whiff Test) negativo: “teste das aminas”. Caso haja
produção de aminas, sente um odor desagradável (o que seria o teste
positivo).

 Com microscópio:
 Exame a fresco (colocar secreção vaginal + salina em uma lâmina):
quando olhar, verificará leveduras e hifas/pseudo-hifas (40-60%).
 Presença de leveduras e pseudo-hifas.

 Cultura (ágar-Saboraud): especialmente para casos complicados e/ou

resistência.

OBS.: A função da citologia é prevenir Ca de colo de útero!

Tratamento da candidíase
 Parceiro tratado apenas em caso de candidíase recorrente
 Profilaxia: 1 cp de fluconazol, dose única ou 3 dias consecutivos.

 Candidíase não complicada:

 CDC (2015)

 MS (2015)
  OBS.: Miconazol é creme vaginal 2% por 7 dias (um aplicador por dia à
noite).

 Candidíase complicada (a partir do 4º episódio):

 Mesmo tratamento (tópico) por 14 dias; ou
 Fluconazol 150 mg VO nos dias 1, 4 e 7, seguido de manutenção
semanal por 6 meses.
 Alguns autores sugerem uso de óvulos vaginais com 600mg de ácido
bórico manipulado.

 Na gravidez
 Tratamento somente por via vaginal.

TRICOMONÍASE
É considerada uma IST. Causada por um protozoário flagelado (Trichomonas vaginalis)
cujos reservatórios são o colo uterino, a vagina e a uretra. É uma das principais infecções não
virais sexualmente transmissíveis.
 3ª maior causa de vulvovaginites (20%).
 DSTs associadas.
 Facilita transmissão de HIV.
 Transmissão quase que unicamente sexual.

Clínica da tricomoníase
 Corrimento abundante, amarelado, amarelo-esverdeado, bolhoso, mau
cheiro: só isso já diferencia da candidíase (branco e grumoso) e da VB (branco
ou amarelo, fluido, com odor desagradável).
 Prurido ocasional, irritação vulvar: como na cândida.
 Sintomas urinários (disúria, polaciúria): intensos.
 Dor pélvica, dispareunia.
 Sinais inflamatórios: hiperemia da mucosa (colpite difusa ou focal – colo em
framboesa): ao passar o espéculo, verifica-se esse colo em framboesa
(pontilhado e avermelhado). Hemorragias puntiformes.
 Edema também.
 70-80 % são assintomáticas ou sintomáticas leves.
 Homem é o vetor.

Diagnóstico da tricomoníase
 Sem microscópio:
 pH > 4,5: como na VB.
 pH elevado (5-6).

 Com microscópio (bacterioscopia por coloração de Gram):

 Visualização dos protozoários flagelados móveis em material
ectocervical
 Exame bacterioscópico a fresco ou pela coloração de Gram, Giemsa,
Papanicolaou etc.
  Podem ser observados por esfregaço do Papanicolau, porém
preconiza-se a confirmação.

 Cultura: meio de cultura especial (meio Diamond).

 Teste de amplificação de ácido nucleico: muito sensíveis, acesso difícil.

Tratamento da tricomoníase
 CDC (2015) e Febrasgo (2018) – mais recomendado:

 MS (2015)

 Na gravidez:
 MS:
 1º T: Clindamicina 300 mg, 12/12h, 7 dias.
 2º T e 3º T: Metronidazol 250 mg, 8/8h por 7 dias.
 CDC:
 Metronidazol 2g, dose única (mas pode causar problemas!).

 HIV:
 Metronidazol 500 mg, 12/12h, 7 dias.

PLANEJAMENTO FAMILIAR
 Planejamento familiar: atividade de saúde que visa oferecer informações e meios para
que as pessoas possam decidir livre, consciente e responsavelmente a respeito do número e
época de terem seus filhos.

Métodos contraceptivos no Brasil

 70% da população usa algum método
 21% anticoncepcionais orais
 41% laqueadura tubária (LT)

Critérios de elegibilidade da OMS

 Categoria 1: método pode ser usado sem restrição.
 Categoria 2: vantagens superam os riscos.
 Categoria 3: em geral, riscos superam vantagens.
 Categoria 4: risco inaceitável.

Índice de Pearl
Índice que mede o número percentual de gestação com um determinado método no
tempo de um ano. É a “falha” do anticoncepcional no tempo de 1 ano. É a falha do
anticoncepcional; quantos % de mulheres engravidam em um ano enquanto utilizam
determinado método.

Classificação dos anticoncepcionais

 Hormonais: pode ser em pílulas, injetáveis e outras vias.
 Pílulas: conjugadas (estrogênio + progesterona) ou somente com
progesterona.
 Injetáveis: conjugados (estrogênio + progesterona) ou somente com
progesterona.
 Outras vias: DIU mirena, anel vaginal (conjugado), transdérmica e
subdérmica.
 Não hormonais
 DIU de mirena
 Anel vaginal
 Intradérmica/ subdérmico
  Pílulas conjugadas: junção de estrogênio com progesterona.
 A contracepção hormonal combinada pode ser ofertada de forma: oral,
injetável, vaginal (anel de silicone- nuvaring), transdérmica (“adesivo de pele” -
EVRA).
 A contracepção somente de progesterona podem ser: pílulas (de emergência,
minipílulas), injetáveis, DIU de mirena e implante subdérmico.

Contracepção hormonal combinada

Pode ser oral, injetável, vaginal (anel de silicone – no Brasil, só existe o Nuvaring) e
transdérmico (no BR, só o Edra).

Contracepção hormonal só com progesterona

Existem as pílulas (que englobam as de emergência e as minipílulas), injetáveis, DIU

mirena e implante subdérmico (bastão com progesterona).

Métodos hormonais
São constituídos por progestagênios (promovem a anovulação e inibição do muco
cervical; é quem faz o efeito contraceptivo!) e por estrogênio (não precisa dele para o efeito
contraceptivo; potencializa o efeito do progestagênio e, principalmente, dá estabilidade ao
endométrio, determinando mais regularidade nas perdas sangüíneas). O uso da pílula
combinada dá maior regularidade e conforto para a mulher.
 Progestagênios: promovem a anovulação e inibição do muco cervical; a
mulher não tem controle do ciclo menstrual (pode ter spotting).
 Estrogênio: potencializa o efeito do progestagênios e dá estabilidade ao
endométrio, determinando mais regularidade nas perdas sanguíneas

Estrogênios mais utilizados (combinados)

 Etinilestradiol (orais)
 Estradiol: valerianato, ciprionato e enantato (são seus tipos).
 Progestagênios mais utilizados
 Derivados da Nortestosterona:
 Noretisterona
 Linestrenol
 Norgestrel
 Levonorgestrel (2ª geração): muito comum.
 Desogestrel (3ª geração): também muito comum.
 Norelgestromina
 Derivados da Espironolactona:
 Drospirenona: hormônio de ação diurética.
 Pregnana:
 Acetato de ciproterona (4ª geração): efeito antiandrogênico muito
grande.
 Medroxiprogesterona (1ª geração)
 Acetofenido de diidroxiprogesterona
 Derivados da norpregnana
 Nomegestrol (4ª geração)
 Trimegestona (4ª geração)

 Divisão conforme as ações

Vai observar conforme a clínica; em paciente com acne ou hirsutismo, por exemplo,
prescreve um anti-androgênico. Paciente com acne tomar um androgênico causa maleficios.
  É baseado na progesterona, e não no estrogênio, que se faz a escolha do ACO
da paciente! Ex.: paciente com face acnéica, hirsutismo, cabelo oleoso, queda
de cabelo 🡪 ANTIANDROGÊNICO.
 Paciente com muita retenção hídrica no período menstrual 🡪 ANTIMINERAL
CORTICÓIDE.
 O acetato de medroxiprogesterona é encontrado nos anticoncepcionais
injetáveis de forma trimestral; não deve ser usada por muito tempo por conta
dos efeitos adversos (retenção hídrica, pera de massa óssea, DM etc.)
 Paciente puérpera só pode usar progesterona 🡪 minipílulas ou injeção com
metroxiprogestorona

Outros métodos

Nuvaring
É um anel vaginal; contém anticoncepcional combinado (todos os dias libera a mesma
quantidade de estrogênio e progesterona); a troca é mensal e feita pela paciente. A paciente
pode apresentar dificuldade de colocar pela resistência a se tocar.
Nactali (desogestrel)
Contém desogestrel, isto é, progesterona de última geração. Muito usado no
puerpério.

Sayana
É um glicocorticoide; de uso trimestral e injetável; também pode ser usado na
puérpera.

OBS.: O estrogênio etinilestradiol é o que está presente na maioria dos anticoncepcionais. Na

maioria dos casos, o que muda é a progesterona usada. As dosagens também variam.

OBS. 2.: A clormadinona é uma progesterona que também tem efeito anti-androgênico, mas
mais leve.

1. MÉTODOS HORMONAIS
1.1. Métodos hormonais combinados
 Efeitos colaterais: mal estar, náuseas, aumento do peso, diminuição da libido,
cefaleia, tontura e mudanças de humor.
 Índice de Pearl 0,5% (muito seguro)
 Risco de TEV:
 > 39 anos: 100:100.000
 < 39anos: 25:100.000

Fatores que interferem na ação dos anticoncepcionais

Variam muito conforme o paciente! Reações variam conforme a pessoa.
 Idade
 Função renal/hepática
 Percentual de gordura corpórea: se for maior, por ex., vai precisar de dosagem
maior.
 Enzimas bacterianas intestinais (quando de forma oral)
Contraindicações dos combinados (nível 4 OMS)
 Gravidez, risco cardiovascular, neoplasia hormônio dependente (ex.: CA da
mama e CA de endométrio), hepatopatias, lactação inferior a 6 meses (pode
progesterona pura, mas não pode o estrogênio), fumantes, acima de 35 anos,
doenças tromboembólicas, enxaqueca com aura.

Benefícios dos combinados

 Proteção contra CA de ovário e endométrio.
 Diminui o fluxo menstrual e regulariza o ciclo menstrual.
 Alivia a dismenorreia/cólicas e melhora a endometriose.
 Apesar de que a progesterona pura também seja usada no tratamento.

Índice de Pearl
0,5%.

Risco de TEV
 Gravidez tem risco 5x maior que os ACs combinados
 Bem triada, não deve ter! Deve ser bem escolhido!
 > 39 anos: 100:100.000
 < 39 anos: 25:100.000

1.2. Métodos hormonais apenas com progestagênio

 Índice de Pearl: 0,5%
 Vias: oral, injetável trimestral, implante subdérmico, DIU de mirena (contém
apenas progesterona).
 Contracepção de emergência: feita somente com progesterona
 Alta dose de levonorgestrel 750 microgramas 1 cp 12/12 h até 72
horas após a relação sexual, ou dose única.
 Se o óvulo já tiver sido liberado, não consegue fazer efeito. O intuito é
impedir a ovulação.
 Índice de Pearl 3% (em 1 ano 3 mulheres em 100 engravidam)

DIU de mirena
 Sistema liberador de levonorgestrel (mirena) – “SIL”
 Dispositivo em forma de T com reservatório de levonorgestrel (52mg)
 Duração de 5 a 7 anos.
 Índice de Pearl: 0,1% (método bastante seguro).
 Ação: torna o muco hostil ao espermatozóide e tem efeito antiproliferativo do
endométrio.
 Não é abortivo! Age sobre o espermatozóide, não sobre o oócito
fecundado/zigoto.
OBS.: Kyleena é um novo tipo de DIU que contém metade da quantidade de levonogestrel;
tem tamanho menor; foi desenvolvido para as nulíparas (útero menor). Contém a metade de
levonogestrel.

Anticoncepcionais não hormonais

DIU de cobre
 Não contém hormônio.
 Corpo estranho que produz endometrite asséptica com efeito espermicida de
alta eficácia, potencializado pelo cobre.
 Índice de Pearl: 1 a 3% (perde o efeito quando sai do local); é menos seguro
que o hormonal.
 Tem 10 anos de eficácia.
 Vantagens: segurança, baixo custo, alta disponibilidade (tem no SUS), tempo
prolongado.
 Desvantagens: colocação desconfortável, aumenta o fluxo menstrual, provoca
cólicas uterinas. Com o passar do tempo os sintomas tendem a melhorar.
 Métodos comportamentais

[Link] (a partir do 10º dia a partir da menstruação entra no período fértil), analisar o muco
cervical (ovulando 🡪 muco cervical fluido e abundante, parecido com catarro; quando não
está, fica mais endurecido), coito interrompido, medida da temperatura basal.
 Vantagens: sem contraindicação.
 Desvantagens: altíssimo índice de falha (20 a 35%). Não são confiáveis para
serem indicados para as pacientes.

Métodos de barreira
 Camisinhas masculina e feminina (2 a 12% IP) e diafragma (6 a 20% IP). Como método
único, não devem ser confiadas!
 Vantagens: não tem contraindicação (categoria 1 da OMS), proteção para ISTs.
 Desvantagens: significativa taxa de falha (20 a 30%).
O diafragma é colocado no colo do útero, com espermicida nele. É pouco prático, pois
tem que fazer isso antes da relação sexual.

Esterilização
Vasectomia (masculina) e laqueadura tubária (feminina).
 Laqueadura tubária:
 Só pode ser feita em pacientes > 25 anos com 2 filhos ou mais.
 40% dos métodos usados no Brasil.
 Arrependimento frequente.
 Aumenta fluxo menstrual (após alguns anos).
 Índice de Pearl: 0,1 a 0,5%.

OBS.: A salpingectomia é a retirada das tubas; é mais segura.

 Vasectomia:
  Não há aumento de CA de testículo.

 Corresponde a 1,2% dos métodos utilizados.

 Pode levar dor testicular.
 Tem que haver confirmação de azoospermia.
 Índice de Pearl 0,5%.

SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL

Descontrole neuroendócrino que afeta o endométrio. Não se refere só a grandes

perdas de volume sanguíneo. SUD = não orgânico = afastar origens orgânicas = DDxD com
estas é essencial.
Trata com hormônios 🡪 se não melhorar, não é SUD.

Classificação dos sangramentos orgânicos

Regra mnemônica PALM COEN. PALM = causas orgânicas; COEN = causas endócrinas e
coagulopatias. São DDxD.

Pólipo endometrial: área vascularizada 🡪 sangramento. Contração uterina, por ex.

Adenomiose: crescimento do endométrio dentro da musculatura do útero.
Leiomiomatose: neoplasias benignas na camada externa, interna ou intramural do
útero. “Mioma benigno”. Sangramento é mais se dentro do útero.
Malignidade: principalmente CA de endométrio.

COagulopatias: 🡪 sangramento maior na menstruação. Familiar (já inicia na menarca;

não tem início brusco).
Endometriais:
Não classificadas

OBS.: Hipotálamo (GnRh), hipófise (FSH e LH), sistema límbico: estresse 🡪 sangramento
disfuncional. Perda do equilíbrio de FSH e LH. Estrogênio, LH e progesterona estão associados
ao endométrio; se manda informações atrasadas ou adiantadas, o endométrio poderá sangrar.
 SUD
10% dos casos de sangramento; mais nas extremidades da vida.
 Fluxo menstrual normal: 2 a 6 dias; 20 a 80 ml; intervalo entre 21 e 35 dias.
 Alteração 🡪 sangramento disfuncional.
 Volume: “duas colheres de sopa por ciclo” = 80 ml. Copinho de café =
50 ml. Se acha que tem mais, investigar.

Alterações do sangramento normal

Opsomenorréia, espaniomenorréia, amenorréia, prolomenorréia, polimenorréia,
hipermenorréia, hipomenorréia, oligomenorréia, menorragia, metrorragia, menometrorragia.

OBS.: para diferenciar o uterino do normal. Quando é um sangramento mais lento (orgânico),
não acumula 🡪 borra de café; quando tem sangramento maior (descamamento em bloco),
acumula. Investigar se aconteceu mais vezes (mais de uma vez, persistente, acíclico 🡪
disfuncional).

Etiologia
A partir daqui, só origem disfuncional!
 Forma anovulatória: 90%. Comum nos extremos; imaturidade do eixo
hipotalâmico-hipofisário-ovariano ou falência ovariana.
 Primeiros anos: “aprendendo” 🡪 não ovula.

 Forma ovulatória: estrogênio e progesterona inapropriados 🡪 afeta receptores

endometriais para esses hormônios.
 ACOs de baixa dosagem: acaba só ativando os receptores deles,
estimula prostaglandinas 🡪 vasoespasmo, isquemia e necrose.
 Deixa de produzir progesterona 🡪 sangramento antes da hora.

Endométrio pode se apresentar de várias maneiras (proliferativo, hiperplásico), o que

indica se tem ação estrogênica ou de progesterona. Ex.: Estrogênica na menopausa 🡪 falta 🡪
endométrio fino, “careca” 🡪 expõe vasos e sangra.
Estudar causas orgânicas!
 Fisiopatogenia do SUD
 Por ruptura estrogênica: ovulatória. ↓ dos níveis estrogênicos logo antes da
ovulação. Emoções, estresse.
 Por supressão estrogênica: não há estrogênio! No longo prazo; menopausa.
Anovulatória. Endométrio fino.
 Por ruptura progestacional: produzia e caiu progesterona 🡪 ↓ abrupta. Ex.:
corpo lúteo insuficiente, que não se sustenta. Vasoconstrição endometrial 🡪
prostaglandinas 🡪 sangramento.
 Insuficiência de corpo lúteo 🡪 reduz progesterona 🡪 não ovula 🡪
endométrio descama.
 Por supressão progestacional: anovulatório. Não há produção de
progesterona. Longo prazo (casos de amenorréia). Ex.: s. de ovários
policísticos.

OBS.: Spotting e spot. Spotting é mancha; spot é o aparelho que faz mamografia.

Diagnóstico
 Anamnese, teste de gravidez, hemograma/coagulograma completo, função
tireoidiana (se a história indicar), ultrassonografia (abdominal/pélvica se for
virgo; transvaginal para quem não é), histeroscopia (com biópsia – para quem
não é virgo).
 DDx é feito após exclusão de outras causas de sangramento uterino.

Tratamento
 Tratamento clínico:
 Dieta: o eixo hipotálamo-hipófise-ovariano se relaciona muito à
alimentação, especialmente ↑ carbs.
 Suplementação oral ou injetável de ferro (melhor o ferro quelato que
o sulfato ferroso).
 Dosagem depende de cada caso.
 Em média 3 meses.
 Ferro a ser injetado: 15 – hemoglobina do paciente em g/dL x
peso corporal x 3
 Desmopressina: distúrbios da coagulação.
 Estrogênios conjugados: fase aguda dos anovulatórios. Não ovula pq
não tem estrogênio 🡪 usa estrogênios.
 AINEs: ovulatórios.
 Progestágenos: fase crônica. Suprir falta da progesterona. Etinil
estradiol + dienogeste (Qlaira).

 Tratamento cirúrgico: se prole definida. Podem levar a infertilidade.

 Curetagem endometrial.
 Ablasão de endométrio (eletrocirurgia).
 Ablasão por laser: “queimagem”.
 Ablasão por balão térmico.
 Histerectomia.
 Algoritmo do SUD

Literatura indicada: Freitas, Febrasgo

TPM e DISMENORRÉIA

 Hipotálamo liga-se ao sistema límbico, responsável pelas interações sociais; e é

o hipotálamo que regula os hormônios sexuais.
 Toda menstruação tem sangramento, mas nem todo sangramento é
menstruação.
 Cultura de que menstruação “limpa purezas”; mas, na verdade, é a
constatação da falha na reprodução.

 TENSÃO PRÉ-MENSTRUAL (SÍNDROME PRÉ MENSTRUAL)

Moléstias relacionadas às alterações hormonais femininas. Associa-se a diversos
fatores; 70% da sintomatologia é comportamental.
  Absenteísmo: ausência ou menor rendimento profissional.

Diagnóstico
Exclusivamente clínico. Não existem valores de referência para a variação hormonal!
 Presença de pelo menos um sintoma afetivo ou somático, cinco dias antes da
menstruação e em três ciclos prévios.
 Sintomas afetivos: evento depressivo, irritabilidade, ansiedade,
retração social, confusão e explosão de raiva.
 Sintomas somáticos: mastalgia, edema abdominal, cefaléia, edema de
extremidades.
 Alívio dos sintomas em quatro dias após o início da menstruação.
 Ocorrência reprodutível dos sintomas durante dois ciclos de observação
prospectiva.
 Disfunção identificável do desempenho social ou econômico.
 Cuidado com os critérios muito engessados!

Diagnóstico diferencial
 Doenças endócrinas, psiquiátricas.

Tratamento
 Redução dos sintomas.
 Melhora nas atividades social e profissional.
 Melhora da qualidade de vida.

 Não farmacológico: equilibram o sistema límbico 🡪 equilibram hipotálamo 🡪

FSH e LH regulados 🡪 estrogênio e progesterona também.
 Abordagem mente/corpo.
 Modificações dietéticas.
 Suplementação nutricional (repor!).
 Vitaminas A, B, D e E.
 Exercícios.

 Farmacológico:
 Drogas serotoninérgicas: as 3 primeiras durante o dia (pra não perder
sono).
 Fluoxetina 20 mg/dia. Se usar só na fase lútea, vai dar resposta
do mesmo jeito.
 Sertralina 50-150 mg/dia.
 Paroxetina 10-30 mg/dia.
 Citalopram 10-30 mg/dia.

 Manipulação do ciclo menstrual:

 Anticoncepcionais combinados:
 Ciproterona: hipoestrogenismo (sangramento uterino
e alterações neoplásicas do endométrio), osteoporose,
e é caro.
  Diuréticos:
 Espironolactona 25 mg 4x/dia durante a fase lútea
(após 14º dia/ovulação).
 Clortalidona 12,5-25 mg/dia nos últimos 10 dias da
menstruação.

 Benzodiazepínicos:
 Alprazolam 0,375-1,5 mg/dia durante a fase lútea.
 Buspirona 25 mg/dia 12 dias antes da menstruação.

 DISMENORRÉIAS
 É a dor para menstruar.
 Primária: é a dor para menstruar sem alguma causa direta (sem problema no
útero). Significa que está liberando muita prostaglandina, tem muito fator
inflamatório.
 Secundária: provocada por outra causa. Pode levar a dor pélvica crônica.

 Muito prevalente.
 Alimentação relacionada com liberação de prostaglandinas (carboidratos e
industrializados, por ex.).
 Fatores de risco: idade menor que 20 anos (sistema hipotálamo-hipófise-
ovário está imaturo 🡪 inflamação no endométrio por maior liberação de
prostaglandinas), depressão, ansiedade, nuliparidade, intenso fluxo menstrual,
tabagismo, separações sociais.

Etiopatogenia
Supressão do estrogênio está envolvida.

Diagnóstico e diagnóstico diferencial

Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: aderências em “cordas de violino” no fígado.

Sinéquias: são “ligamentos” dentro do útero. Síndrome de Ashermann. Etiologia

iatrogênica (curetagem, por ex.). Causa dor.
Gravidez ectópica: muita dor, com ou sem sangramento, menacme. Massa anexial no
USG 🡪 há algo alterado. Se tiver beta-HCG positivo e massa anexial na trompa, no ovário ou
paraovariana = gravidez ectópica. Tratamento clínico (tamoxifeno – até 2,5 cm, sem
batimentos cardíacos e sem sinais de ruptura) ou cirúrgico.
Tratamento
 AINES: primária. Reduz inflamação e prostaglandinas.
 ACOs: podem ser associados no tratamento da primária (para controlar a
menstruação).
 Medroxiprogesterona: uma dosagem a cada 3 meses. Fica na fibra muscular e
faz liberação lenta; bloqueia ciclo por 3 meses.
 Secundária: tratar a causa + associar AINEs, ACOs.