Sepse - emergências 1
SEPSE
INTRODUÇÃO
Para entender... Até 2016 dividia-se em
• SIRS – síndrome da resposta inflamatória sistêmica
Definida por 2 ou mais das seguintes alterações: (ainda não era suficiente para definir sepse, ex um Pessoa com
pancreatite, queimadura grave apresentaria estas alterações)
Temp. > 38,3 ou <36 FC>90 FR>20 GB >12.000 ou <4.000 ou >10% bastões
• SEPSE
Pacientes que fechávamos critérios de SIRS e tinham uma infecção documentada
• SEPSE GRAVE
Paciente que preenchia critério de Sepse associado a: Disfunção orgânica Hipoperfusão ou Hipotensão
• Choque séptico
Paciente com sepse grave porém refratário a reposição volêmica ou que ainda permanecia com lactato aumentado
Em 2016, com o novo Survivor sepse, retiraram as definições de SIRS e de SEPSE GRAVE:
Sepse
Definição: uma disfunção aguda que ameaça a vida, desencadeado por uma resposta desregulada do hospedeiro
a uma infecção. (observar que fala-se em reposta desregulada do hospedeiro, portanto o que leva a sepse não é o agente etiológico e
sim a resposta desregulada do paciente)
Para definir sepse usa-se o Qsofa (quick SOFA) que é rápido e bom para a sala de urgência pois usa apenas
critérios clínica. 2 ou mais destes critérios, mais provavelmente o paciente apresentará sepse e é um paciente
com maior risco a desfecho desfavorável
(1) FR ≥ 22 irpm;
(2) PA sistólica ≤ 100 mmHg;
(3) Qualquer alteração do Estado Mental.
Portanto sepse = infecção presumida + SOFA ≥ 2.
Obs: cuidado com o Qsofa, ele é rápido e simples, porém alguns pacientes que
não preencheres os critérios mas ainda sim estiverem graves quando vc olhar
outros parâmetros não vai dar alta!
O SOFA é um escore mais completo (ver tabela ao lado) e pontuasse diferentes
valores com o auxilio de um software. Sobre os valores de referência... as
plaquetas <150 já começam a pontuar, bilirrubinas >1,2 já começam a pontuar,
no cardiovascular avalia-se MAP, dobutamina ou epinefrina...
Choque séptico
Definição: é a sepse com alterações circulatórias, celulares e metabólicas
graves! acarretando risco de óbito superior ao da sepse (≥ 10% versus ≥
40%).
Critérios: paciente com sepse +
(1) Persiste com PAM <60 ou necessita de vasopressores para manter a
PAM ≥ 65 mmHg;
(2) Lactato sérico > 2 mmol/l (> 18 mg/dl) a despeito de ressuscitação
volêmica adequada.
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Fisiopato
Resumindo! Microrganismos muitas citocinas inflamatórias vasodilatação e aumento da permeabilidade
sistêmica!
Epidemio: a sepse é principalmente
Exames complementares causada por pneumonias (50% dos
casos), infecções intra-abdominais e
(1) Hemograma
infecções de pele e subcutâneo.
(2) lactato sérico arterial;
Mundialmente a mortalidade é
(3) gaso arterial + eletrólitos semelhante ao IAM e superior às
(4) PCR neoplasias de cólon e mama
(5) Bilirrubinas
(6) ureia e creatinina
(7) amostras de hemocultura obtidas de dois sítios periféricos distintos e de um cateter venoso profundo, se houver.
(8) culturas de sítios facilmente acessíveis (ex. urina), desde que haja suspeita clínica de infecção nesses locais;
(9) exames de imagem da fonte suspeita (ex.: RX de tórax, USG/TC de abdome).
Obs1: gaso e lactato arterial nessas situações pois vc quer avaliar a perfusão do paciente, se vc coletar venoso o
próprio garrote pode elevar o lactato
Obb2: no caso do lactato alto, associado com acidose observada na gaso, é o que chamamos de acidose láctica
refletindo uma disfunção orgânica
Diagnóstico
Dig tem que ser rápido, unindo a história ao exame físico. Vc vai falar “sepse de foco pulmonar” ou “sepse de
foco pulmonar secundária a PAC”
Tratamento
sepse = emergência médica – tto imediato! Prioridades: ABC + atb (Golden hour)
(1) proteger a via aérea;
(2) assegurar a ventilação e as trocas gasosas;
(3) obter acesso vascular + fluidos para volemia e a perfusão tecidual;
(4) antibioticoterapia empírica
SUPORTE HEMODINÂMICO
✓ Adequar a volemia = cristaloide (SF 0,9% ou ringer)
▪ Pelo menos 30 ml/kg (pode fazer mais se precisar... volume é só para guiar) – em 3 hrs
▪ Fazer as expansões seriadas ou seja: pega um frasco de 500 Ml, poe para correr em 5 min e reavalia o
paciente... não é para calcular o valor todo deixar 3 hrs correndo e não reavaliar para ver se o volume esta
adequado. Por exemplo em idosos ou cardiopatias as expansões são feitas ate em 250 ml em pinça aberta
porque eles aguentam menos volume.
▪ Portanto nas reavaliações, veja se melhorou a consciência, se a FC começou a cair se a PA começou a subir,
avalia a diurese (por isso sondar paciente e observar meta é 0,5/kg/hr). Fazer a ausculta pulmonar, veja se não
esta crepitando em alguns casos. Outra coisa que podemos usar é um US a beira leito e observar a variação da
veia cava com os movimentos respiratórios - qdo o paciente esta euvolemico ou hipo ela varia bastante.
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Quando o paciente já passa para uma hipervolemia (ou seja vc pesou a mão no SF) a veia cava fica turgida e ai
vc deve considerar restringir essa expansão
▪ Diferentemente do choque, a gente não restringe a quantidade de soro e passa para a transfusão, aqui é usado
os cristaloides para repor a volemia do paciente
✓ Drogas vasoativas
▪ Droga de escolha: Noradrenalina. Outros: dopamina e dobutamina somente em associação por exemplo qdo
vc já usou metade da dose máxima de nora ( dose máxima: 2 micrograma/kg/min), paciente não respondeu
bem? Geralmente ele vai começar a decair... ai você entra com a associação. Portanto, não precisa usar a
máxima da nora para começar a associar, se vc já tiver com 1 micrograma/kg/min e nada? Pode associar a
doapamina. Obs: A dobutamina, é uma droga inotrópica positiva e as vezes pode ser a escolha usando o raciocínio que
o choque séptico pode levar ao choque cardiogênico devido a ma perfusão do coração (ver item abaixo).
▪ Em algumas vezes somente a reposição volêmica não vai dar conta, nesses casos considera-se as drogas
vasoativas porque é um choque distributivo – vasodilatação generalizada precisa ser corrigida!
▪ Não precisa aguardar as 3 hrs iniciais da reposição para iniciar a nora! Antigamente esperava-se s 3 hrs,
hoje em dia não... se vc fez a expansão não mudou nada? Vc pode fazer e avalia a necessidade de
manutenção
▪ Vai até atingir o alvo PAM >65 e melhora do lactato
Uma das grandes dúvidas do choque séptico – qual melhor momento para entrar com a dobutamina?
Paciente que é cardiopata é mais fácil, porque geralmente ele vai ter essa alteração do débito já, ai decide por incluir
a dobuta. Nos outros casos a diretriz indica considerar o uso de dobutamina: usar a manutenção dos sinais de má
perfusão ou e saturação venosa central <65% (pela repetição da gaso), baixo débito, disfunção ventricular (pelo eco).
SUPORTE TRANSFUSIONAL
▪ Diferente do trauma, na sepse só vai transfundir quando tiver hb<7.
▪ Outras situações como hemorragias, isquemia miocárdica, hipoxemia grave
▪ Transfusão de plaquetas: <50.000 com sangramentos; <20.000 com hepatopatias, hemorragia digestiva alta
anterior, ou seja risco significativo de sangramento <10.000 para todos realizar transfusão de plaquetas.
ANTIBIÓTICOS
▪ Culturas
▪ Sempre tentar começar antes do ATB se possível (mas não atrasar o ATB
por isso – esperar no max 45 se necessário)
▪ Coletar hemocultura 2 amostras de dois sítios periféricos distintos
▪ Coletar do provável sítio de infecção (ex: urina, cateter, líquido
pleural) - somente nos locais de suspeita
▪ Tempo – máximo de 1 hora que receber o paciente, se passar disso tto
não foi adequado
▪ Qual atb usar? ABT de amplo espectro
A escolha do ATB vai depender do provável foco:
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De um modo geral, recomenda-se que na maioria das situações o esquema forneça cobertura contra bactérias Gram-positivas e
Gram-negativas. Cobertura antifúngica empírica não é oferecida de rotina para pacientes não neutropênicos.
▪ Qual a dose? No 1º dia – dose máxima, a partir do segundo dia ajusta de acordo com a função renal...
▪ Qual o tempo? 7 – 10 Dias média, se isolar staphylo aureus são 14 dias, se o foco é uma osteomielite 6
semanas!
Até aqui são os pilares, vai dar para todos! A partir daqui são os menos importantes no momento:
CORTICÓIDES hidrocortisona EV 200 mg/dia nos casos de refratariedade a volume e drogas vasoativas. O
raciocínio é que pode existir uma insuficiência adrenal secundaria a sepse (ma perfusão da adrenal devido a
sepse) - o momento exato de começar não esta bem estabelecido na diretriz
SUPORTE VENTILATÓRIO se o paciente for entubado, vai fazer um volume corrente 5-6 ml/kg um pouco mais
baixo, para evitar altas pressões que podem ocasionar barotrauma
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SUPORTE NUTRICONAL Manter a glicemia entre 70-180mg/dl. Medir a cada 1-2 hrs o inicio, nutrição enteral
assim que possível, não deve deixar o paciente mto tempo em jejum. Pode-se associar pró-cineticos se o
paciente vomitar para tentar manter a nutrição, não interromper logo de cara
BICARBONATO Evitar no uso de rotina!! na acidose com anion gap aumentado, ex acidose lática não usar
bicarbonato de rotina – o tratamento da causa é o foco! Assim se PH>7,15 não usar... somente se <7 ai o risco
de parada cardiorrespiratória é muito alta então pode pensar
PROFILAXIAS RELACIONADAS AO TTO
Paciente entubado? Manter cabeceira elevada para reduzir o risco de pneumonia associada a ventilação
Profilaxia para TEV (heparinas)
Profilaxia de úlceras
Por fim, como analisar a resposta do seu tratamento?
✓ Sempre medir lactado – exemplo a cada 1 hr
✓ Observação clinica
✓ Glasgow
✓ ALVOS: PAM >65, Normalizar lactato (VR <2 mmol/L), Procalcitonina/PCR