HEMATOPOESE E tudo que é visto no hemograma é visto

na lâmina
○ HbA2: 2 cadeias alfa + 2
cadeias gama

HEMOGRAMA ● Às vezes, plaquetas aparecem

agrupadas na lâmina no aparelho
■ A hemoglobina
corresponde >95% num
1

conta como uma → às vezes é preciso adulto normal

⇒ Componentes básicos do sangue: fazer a correção ■ A2 até 3,5%
● Plasma → água, íons, proteínas, ⇒ Hemácias: bicôncavas, circular e pressão ○ Se tiver anemia falciforme?
nutrientes, resíduos, gases do meio mais clara (menos concentração de ■ As proteínas na
● Glóbulos brancos e plaquetas pigmento =⅓ do tamanho da hemácia) eletroforese se coram
● Glóbulos vermelhos ● Composição mais na região média
○ hemoglobina (95%) na eletroforese
■ 4 grupo heme + 4 ⇒ Depende do local onde é produzida, gera
globina um tipo de hemoglobina, isso que determina o
● As globinas são cadeias de tipo de Hb
polipeptídeos (herança genética) → ⇒ Saco vitelínico → 3-5 semanas → tipo
cadeias alfa, beta, sigma e gama Gower1 e Gower2
● O grupo heme (todos produzem): ⇒ 4-6 semanas → eixo aorta gonada
○ Célula mais jovens dos mesonefro
precursores vermelhos → ⇒ 2 meses - 6 meses → fígado e baço
dentro da mitocôndria → 8 (hemoglobina fetal)
⇒ Tubo roxo → EDTA enzimas que sintetiza ⇒ 4 meses → medula óssea
● Decantação da amostra protoporfirina (anel pirrólico e
○ Leve: plasma
○ média: buff
depois se liga Fe para formar o
grupo heme) → erros nessa
🩸 BETA-TALASSEMIA
○ baixa: glóbulos vermelhos etapa → porfiria
⇒ Pode acontecer de A2 ser maior que 3,5)
⇒ O aparelho de leitura se dá através do ● Eletroforese de hemoglobina →
aparelho que através de um feixe de luz que identifica o tipo de hemoglobina (A1,
mede o tamanho das células, dependendo A2 e F (fetal)) ⇒ Glóbulos brancos: variação de forma e
dos grânulos (2200 hemogramas em um dia) ○ HbA1: 2 cadeias alfa + 2 função
● Um gráfico é gerado caracterizando os cadeias beta ● Divide-os pelo núcleos
erros numa seção de ‘SUSPECT’,
 ○ Mononucleares: linfócitos e fragmentos de núcleo é ● Concentração de Hb → determina se
monócitos retirado no baço) → eritrócito tem anemia ou não
○ Polimorfonucleares ■ Todo processo ocorre ○ M < 12
○ A eosina cora tudo que é ácido na MO (produção de ○ H < 13
e azul de metileno tudo que é reticulócito dura de 7-10 ○ G < 11
básico dias), a partir do ■ Excesso: policitemia ou
■ Granulócitos reticulócito está na poliglobulia
HEMATOPOESE……………………………… circulação periférica ● M > 16
⇒ Produção das células maduras do sangue ■ Todo processo depende ● H > 16,5
⇒ Célula tronco (pluripotente) também B12, Ácido ● Hematócrito → concentração de
⇒ Progenitor → podem originar uma fólico, ferro massa de hemoglobina com a
linhagem apenas (mieloide ou linfoide) ■ tempo médio do concentração total de sangue
● Mieloide → neutrófilos, basófilos e reticulócito: 1-2 dias e ○ Normal: 45%
eosinófilos passa no baço (culling) ○ Na anemia < 45%
● Linfoide → linfócitos 20% maior que a ○ Poliglobulia > 45%
● Fatores de crescimento: EPO hemácia madura ● Volume corpuscular médio (VCM) →
(estimulado pelo O2) (glóbulo ■ hemácia madura: 120 se há deficiência de Fe (menor
vermelho) , Trombopoietina TPO dias tamanho) e se há deficiência de
(FÍGADO) GCSF (diferenciar ■ O primeiro achado é o vitamina B12 (aumenta o tamanho
polimorfonucleares) e as IL aumento dos pois não ocorre a divisão celular na
diferenciam os linfócitos reticulócitos no hematopoese)
● A eritropoetina estimula a células tratamento das anemias ○ Normal: 80-100 fL
precursora ■ Coloração: azul de ○ Microcítica (<80)
○ Eritroblasto → eritroblasto metileno + romanovsky ○ Macro (>100)
ortocromático = 2% de reticulócitos de ● Hemoglobina corpuscular média
○ Vai ocorrendo a diminuição do todos os glóbulos (HCM)
RNA e diminuição do tamanho vermelhos ○ Normal: 27-32 pg
→ perda do núcleo (aqui ainda HEMOGRAMA………..………………………… ○ Hipo ou hipercromia
é o eritroblasto ortocromático) Eritrograma ● Concentração de hemoglobina
→ reticulócito (sobram uns ● Contagem de hemácias corpuscular média (CHCM)
○ mede o mesmo que o HCM
 ○ normal: 32-36 g/dL ⇒ Lágrimas ou dacriócitos ○ Anemias megaloblásticas,
● Índice de anisocitose (RDW) ● Fibrose de medula óssea ou mielodisplasias, anemias
○ Coeficiente de variação de diseritropoese hemolíticas e também
tamanho dos glóbulos ● Podem ocorrer anemias hemolíticas e alcoolismo intenso são
vermelhos. megaloblásticas frequentes nesses corpúsculos
○ Analisa RDW e VCM juntos! ⇒ Estomatócitos ⇒ Anel de Cabot
● Fenda semelhante a uma boca na ● Resto de fuso mitótico que
🩸 TAMANHO DA HEMÁCIA
região central da célula
● Numerosas situações clínicas
apresenta-se em forma de anel em 8
○ Não é bom sinal → intoxicação
○ Abuso do álcool e hepatopatia por chumbo, leucemias
⇒ Compara-se o tamanho do diâmetro do
alcóolicas ⇒ Pontilhado basófilo
eritrócito com o núcleo de um linfócito
○ Estomatocitoses hereditárias ● São grânulos azul-escuro geralmente
pequeno para ajudar na identificação de
⇒ Em alvo: talassemias, deficiência de ferro finos compostos de agregado de
hemácia normal.
● Hemoglobinopatias (HBSC) ribossomos
⇒ Foice: anemia falciforme ● Anemia grave, talassemia
⇒ Neutrófilo hipersegmentado → ⇒ Esquizócitos: fragmentadas por trauma LEUCOGRAMA………………………………….
deficiência de vitamina B9 e B12 na microvasculatura ou trauma mecânico na ⇒ Somatória de todos os glóbulos brancos
Alterações da forma (poiquilocitose)........... circulação por anormalidades do coração e ● Normal: 4.000 - 11.000
⇒ Esferócitos: grandes vasos. ● Neutrófilos: 60%
● Forma esférica, perdem palidez ● Diálise, válvulas metálicas; ● Linfócitos: 30%
central e no esfregaço parecem ser ⇒ Equinócitos: artefato de estocagem ● Demais: 10%
células de menor diâmetro e mais (muito tempo guardada), pacientes urêmicos ⇒ 1 mês — 4 anos → maior número de
intensamente coradas (DRC, por exemplo) linfócitos
○ Anemia hemolítica autoimune ⇒ Acantócitos: mais disforme que ⇒ Mieloblasto → promielócito →
○ Hereditária equinócitos (hepatopatias) → doenças metamielócito (clivação no núcleo) →
⇒ Eliptócito e ovalócito: hepáticas e pós-esplenectomias bastonete (em forma de C, não segmenta
● Elíptico cujo maior eixo é pelo menos Inclusões eritrocitárias………………………. ainda) → segmentado (até 4 segmentações)
duas vezes o menor. ⇒ Se não há baço, os fragmentos continuam ● Neutrófilos com > 4 lobulações →
● Oval são células cujo maior eixo é nas hemácias: hipersegmentado
inferior ao dobro do menor eixo ● Corpúsculos de Howell-Jolly ● Muitos grânulos → neutrófilos tóxicos
○ Hereditária (sepse)
 ⇒ Reação leucemóide → uma reação
normal da MO a sinais agudos de infecção, BASÓFILOS
inflamação ou estresse ⇒ 0,5% dos leucócitos
NEUTRÓFILO ● >50.000 cel/uL ⇒ Uso de corticoide diminui os basófilos
⇒ 6-10 horas de meia vida ● Aumentam todos os leucócitos
⇒ Neutropenia → redução do número ● Alterações paraneoplásicas LINFÓCITOS
absoluto de neutrófilos ⇒ Hiperleucocitose → contagem superior a ⇒ Meia-vida → 2 semanas (vida curta) e >2
● Leve: 1000-1500 100.000 cel/uL semanas (vida longa)
● Moderada: 500-1000 ● Leucostase → emergência médica → ⇒ Linfócitos T: 65-85% dos linfócitos
● Grave> <5000 hiperleucocitose sintomática circulantes e tem maturação no timo
⇒ Neutrofilia → tudo que aumenta o número ⇒ Linfócitos B: 5-15% (imunoglobulinas)
(>7700) EOSINÓFILOS ⇒ Plasmócitos → linfócitos B maduros
● Medicação: corticoide ⇒ Alergia e infecções parasitária ⇒ Normal: 1000-3900
● Tumores ⇒ Eosinofilia Alterações leucocitárias
● Neoplasias ● Leve: 500-1500 ● Granulação tóxica → neutrófilos
● Infecções bacterianas: ● Moderado: 1500 - 5000 ○ infecção
○ Desvio à esquerda: o normal é ● Grave: >5000 ● Corpos de Dohle → neutrófilos
5% de bastonetes e os 60% de ⇒ Síndrome eosinofílica: aumento muito geralmente
segmentados → ocorre então grande de eosinófilos que infiltra alguns ○ infecção
uma presença maior na órgãos → hemograma mostra persistência ● Corpos de Alder-Reilly
quantidade de bastonetes e/ou por mais de 6 meses ● Síndrome de Chediak-Higashi
de células mais jovens da série (grânulos azurófilos-gantes, cabelos
granulocítica → resposta inicial MONÓCITO platinados e albinismo)
da MO frente ao processo ⇒ Fagocitose
infeccioso e liberação de ⇒ Monocitose PLAQUETAS
neutrófilos da reserva → ● >500 ⇒ Coletadas no EDTA, onde pode ocorrer o
desvio escalonado (aumento ● Pode ser leucemia (a máquina não agrupamento das plaquetas, sendo
proporcional dos precursores identifica blasto, portanto, se há necessário passar no Citrato para fazer a
jovens) aumento, tem que avaliar o quadro de recontagem das plaquetas sem o
○ Quando é um desvio não leucemia) agrupamento
escalonado → leucemia ● Outras causa: alcoolismo, endocardite ⇒ Trombocitopenia
 ● Leve: 150.000 – 100.000 plasma, plaquetas para evitar
● Moderado: 100.000 – 50.000 plaquetopenia
● Grave: <50.000
⇒ Trombocitose → > 450.000
⇒ Pseudotrombocitopenia
● Formação de clumps plaquetários
● Satelismo plaquetário
● Trombocitopenia artefatual
● Plaquetas gigantes
● Paraproteinemias
⇒ Macro ou micro tamanhos podem ocorrer
● VPM é a avaliação da medida
● Micro: síndrome Wiskott-Aldrich e
trombocitopenia ligada ao X
● Macro: aumento do estímulo medular
por destruição periférica,
trombocitopenias hereditárias e
síndrome de Bernard Soulier
● Causas de plaquetopenia
○ Medicação (anticonvulsivante)
○ Hepatopatias (deficiência de
TPO)
○ Púrpura trombocitopénica
idiopática → anticorpos contra
as plaquetas
● Se o baço aumenta de tamanho,
ocorre sequestro esplênico →
trombocitopenia
● Transfusão maciça → trauma →
sempre deve ser transfundido
concentrado 1:1:6 de hemácias,
 ANEMIAS
Hemólise intravascular……………………….. Clínica do Paciente…………………………….
⇒ Pode ocorrer dentro dos vasos → ⇒ Anemia
hemoglobina livre → rim → hemoglobinúria ⇒ Icterícia
⇒ Definição: diminuição da hemoglobina (urina cor de coca cola) ⇒ Esplenomegalia
● M = < 12 ● a hemoglobina livre precisa se ligar a ⇒ Hematúria
● H = < 13 algo → haptoglobina (fígado) → Síndrome anêmica
● Gestante = < 11 redução plasmática da haptoglobina ⇒ Baixa oxigenação (hipoxemia tecidual)
Catabolismo Heme………………….…………. ⇒ Cefaleia, vertigem, lipotimia, zumbido,
⇒ Após 120 dias, ocorrem alterações das Anemia hemolítica angina, câimbra, dispneia
proteínas e da forma da hemácia → hemácia ⇒ Aumento da degradação do heme
senescente → destruição da hemácia ⇒ Extravascular → destruição das hemácias Mecanismo de compensação
⇒ Ocorre no baço (mais comum), fígado ou pelo sistema fagocíico mononuclear do baço
na medula óssea → sistema retículo → esplenomegalia nos casos de anemia ⇒ Aumento DC
endotelial hemolítica hereditária ⇒ Aumento RVP
● Os macrófagos (no baço) degrada a ⇒ Intravascular → destruição das hemácias ⇒ Aumento PA divergente (PAS e PAD
hemoglobina, onde a globina vira no intravascular → hemoglobinúria alteradas)
aminoácidos para serem utilizados no ⇒ Aumento FR
corpo, o ferro é reutilizado (ligando-se Alterações laboratoriais ⇒ Diminuição da viscosidade →
à transferrina) e a protoporfirina vira ⇒ Se há destruição, a medula óssea… desenvolvimento de sopro
biliverdina que se transforma ● …tem que produzir mais hemácias ⇒ Portanto, a síndrome anêmica é = sinais e
bilirrubina (com albumina = indireta); ⇒ ⬆ reticulócitos (às vezes também libera sintomas de baixa oxigenação + mecanismos
● Os vasos do baço são estreitos e eritroblasto ortocromático) compensatórios
finos, portanto hemácias modificadas ⇒ ⬆ de BI (veio da degradação da ● Essa síndrome vai depender da
não conseguem passar e são protoporfirina) gravidade da anemia quanto a
fagocitados pelos macrófagos; ⇒ ⬆ DHL (destruição da hemácia, converte velocidade de instalação
● Essa destruição que acontece no baço piruvato em lactato) ⇒ 2,3 DPG → forma de obtenção de energia,
é chamada de extravascular ⇒ ⬇ da haptoglobina através da via das pentoses ou via glicolítica,
⇒ Coombs direto positivo (imune) pelo eritrócito maduro → regulado pela
⇒ Hemoglobinúria alteração do pH e hipóxia que é o que
define o aumento da enzima
● regula afinidade com o oxigênio
 ● o aumento de 2,3 DPG → reduz ● Hipoproliferativas (falta de nutrientes, ⇒ O ferro é absorvido pelo enterócito através
afinidade de O2 e aumenta a liberação eritropoiese ineficaz, hipoplasia do canal de membrana (DMT-1) e ele passa
do O2 para os tecidos eritrocítica) para a corrente sanguínea pela ferroportina e,
● Hiperproliferativas não podendo ficar livre no sangue, se une
● Avaliação da capacidade medular com a transferrina.
○ IR = Ht/45 x Ret ⇒ A maioria do ferro vem das hemácias
absoluto/fator de maturação depois que elas morrem;
○ importante corrigir, ⇒ Perda de ferro
principalmente na ● Menstruação (80% das mulheres em
hipoproliferativa período fértil → avaliar o ciclo
⇒ Morfologia - tamanho eritrocitário menstrual)
● microcítica (<80 fL) ⇒ A hepcidina é um regulador negativo
● normocítica (80-100 fL) do ferro → muita hepcidina (muito ferro) e se
● Leva à direita a curva de dissociação ● macrocítica (>100 fL) pouca (pouco ferro – anemia e hipoxemia)
do O2 HIPOPROLIFERATIVAS MICROCÍTICAS ● Bloqueia a ferroportina no enterócito
● Portanto, um paciente sem anemia Anemia ferropriva……………………………… ● Bloqueia o estoque (ferritina não
tem uma quantidade menor de ⇒ O que vem da dieta de ferro é muito pouco consegue sair do macrófago)
2,3-DPG e há liberação maior de absorvido no duodeno (1-2 mg por dia) ● A hepcidina aumenta quando tem
oxigênio para os tecidos de maneira sobrecarga de ferro e inflamação
normal ● E diminui quando ocorre anemia e
● O paciente com anemia tem uma hipoxemia
quantidade de 2,3-DPG aumentada, EXAMES…………….……………………………
cronicamente que, faz com que o ● Fe sérico = 60 – 150
oxigênio supra os tecidos ● Transferrina = capacidade total de
⇒ Quando indica transfusão? ligação de ferro (TIBC)
● se o paciente tem sinal ou sintoma de ○ 250-360
síndrome anêmica ● Saturação = avaliando quantos Fe
Avaliação laboratorial………………………… está ligado à transferrina
⇒ História clínica ○ 30-40%
⇒ Contagem de reticulócitos ● Ferritina = 20-200
○ M > 50, preferível
DIAGNÓSTICO DE ANEMIA FERROPRIVA FASES OBJETIVO DURAÇÃO
⇒ Ferritina = normal ou aumentado
⇒ Hb baixo ⇒ Citocinas = aumentado
⇒ VCM e HCM baixo (microcítica e 1ª Fase Correção da 1 a 2 meses ⇒ Transferrina = baixo (desnutrição, se
hipocrômica) anemia ocorrer) ou normal
⇒ Rt baixo 2ª Fase Reposição dos 2a3
⇒ Ferro sérico baixo estoques de ferro* meses** TALASSEMIA……………………………………
⇒ TIBC alto * até obtenção de ferritina >30 ng/mL ⇒ É uma anemia hipoproliferativa microcítica,
⇒ Sat baixo ** até 6 semanas pós-parto normal exceto a talassemia major, que é
⇒ Ferritina baixo (pode ser proteína de fase ⇒ Coiloníquia hiperproliferativa microcítica.
aguda) ⇒ Síndrome de PICA ⇒ É uma diminuição da produção de cadeias
● na inflamação aumenta apoferritina e ⇒ Síndrome de Plummer Vinson → corrigir a da hemoglobina
ferritina deficiência de ferro ⇒ Origem genética, antigamente chamada de
⇒ Trombocitose pode ocorrer pelo aumento anemia de mediterrâneo → mais de 963
da EPO ANEMIA SIDEROBLÁSTICA mutações relacionadas à quadros de
ETIOLOGIA……………………………………… ⇒ É uma anemia hipoproliferativa talassemia
⇒ Aumento da necessidade de ferro → microcítica! ⇒ Defeito na quantidade de globina
gestação, infância ⇒ Diminuição da protoporfirina por causa da ● alfa talassemia (cromossomo 16) →
⇒ Aumento de perda → TGU e TGI falha na síntese do heme → acúmulo de Fe baixa síntese da cadeia alfa
(parasitoses) no eritroblasto ● beta talassemia (cromossomo 11) →
⇒ Diminuição da absorção → lesões no TGI ⇒ Causas: álcool, chumbo, hereditária baixa síntese da cadeia beta
⇒ Diminuição da ingestão → investigar ⇒ Diagnóstico: mielograma > 15% ⇒ A beta talassemia tem mais fenótipos do
sangramentos com endoscopia e colono sideroblastos em anel que a alfa talassemia
⇒ LABS: Alfa talassemia…………………………………
TRATAMENTO ● Ferro normal ou aumentado ⇒ Na alfa-talassemia, o portador com apenas
⇒ 1º Tratar a causa ● Saturação está normal ou aumentada dois genes afetados → assintomático
⇒ 2º Reposição de ferro porque está sobrando ferro ⇒ Quando o paciente tem apenas uma
⇒ Quando é grave (<7) → ferro EV ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA cadeia alfa, ele é então, portador de
● Deficiência de ferro (cálculo) ⇒ Mais comum em pacientes internados e alfa-talassemia (HbH)
⇒ 100 a 200 mg/dia de ferro elementar em reumatológicos ⇒ Se todas as cadeias alfa foram afetadas →
adultos e 3-6 mg/dia de ferro em crianças ⇒ Aumento de provas inflamatórias hidropsia fetal → não consegue produzir Hb
sem a cadeia alfa
 ● o feto consegue se desenvolver por ■ Hipoproliferativa ossos), causando alterações
causa de outras hemoglobinas que ○ Reticulócitos pouco esqueléticas (raio-x de cabelo em pé)
vem durante a gestação (saco aumentados ou normais e uma maior absorção de ferro que,
vitelínico) Talassemia major______________________ junto com as transfusões podem gerar
⇒ Anemia hemolítica moderada a grave, com ● A talassemia major é uma anemia sobrecarga de ferro;
hemácias microcíticas e hipocrômicas. Essas hiperproliferativa porque não tem ● Sinais: hepatoesplenomegalia, fácies
pessoas podem ter esplenomegalia (aumento produção efetiva da hemoglobina, talassêmica ou em esquilo, fronte
do baço) e icterícia. causando uma reação da medula elevada, região malar elevada
● A hemoglobina H, que é composta por (hiperproliferação) para compensar o ⇒ DIAGNÓSTICO
quatro cadeias beta (β4), é instável e quadro hipoxêmico causado nos ● Anemia (VCM baixo)
se precipita nas hemácias, levando à tecidos devido à deformidade da ● Ferro alto → aumento da absorção de
hemólise hemoglobina. ferro
Beta talassemia……………….……………….. ○ Reticulócitos aumentados ● Saturação alta
⇒ Pode ter beta normal, beta que produz ● Ferritina alta
pouca cadeia beta ou beta que não produz ● Perfil de hemoglobina
nada ● Reticulócitos aumentados →
⇒ Mais fenótipos do que a alfa talassemia hiperproliferativa
pode apresentar ELETROFORESE
● Na minor: como apenas uma
pequena quantidade de cadeia beta
está afetada, ainda ocorre um padrão
● Portanto, a talassemia major é um
quase normal, tendo como diferente
misto de destruição das hemácias (por
um tracejado mais evidente de HbA2
causa do excesso de alfa) e da
● Na major: uma vez que não tem
produção ineficaz dessas hemácias,
Talassemia minor_____________________ produção de cadeia beta, irá mostrar
causando anemia.
○ Mais comum uma enorme quantidade de HbF no
● A anemia, consequentemente,
0
○ B/B ou B/B + exame e de HbA, explicando o porquê
estimula a síntese de EPO que vai
○ Destruição do glóbulo de ter acúmulo de cadeias alfa no
estimular, por sua vez, a proliferação
vermelho (anemia hemolítica) sangue (compensação da Beta que
eritróide nos tecidos formadores de
○ Hb 10,5-11 não tem)
células precursoras (MO e outros
○ VCM extremamente baixo
MACROCÍTICAS……………………………….. ○ exame mais sensível ● drogas: anticonvulsivantes (hidantal,
MEGALOBLÁSTICA para identificar a barbituratos, cmz, primidona);
⇒ Tanto a B9 quanto a B12 → síntese de deficiência de B12 antifolínicios (SMX+TMT, metotrexato)
DNA → divisão da célula ○ também ocorre ● Agudo: sepse, AIDS, cuidados
● B12 → absorção no íleo (necessita de acúmulo de paliativos
fator intrínseco (células parietais) homocisteína na QUADRO CLÍNICO
● B9 → absorção do duodeno e jejuno deficiência de ácido ⇒ TGI: Diarreia, glossite, queilite, perda de
(sem necessidade de fatores fólico apetite
adicionais) ⇒ Em deficiência de B12, também há ⇒ NEURO: parestesia, distúrbios motores,
○ o cozimento interfere na acúmulo de ácido metilmalônico espasticidade, memória, disfunção cognitiva
quantidade de B9 disponível ● O ácido é neurotóxico → alteração ⇒ Tríade B12: fraqueza, dor na língua e
METABOLISMO B12 neurológica parestesia
⇒ Interação com Folato e Homocisteína: HEMOGRAMA (ideal B12 > 300)
● O 5-metiltetraidrofolato (forma ativa CAUSAS ⇒ Anemia macrocítica;
do ácido fólico) doa um grupo metil ⇒ B12: ⇒ Anisopoiquilocitose (macrovalócitos);
para a homocisteína, convertendo-a ● ingestão insuficiente, ⇒ ⬇ reticulócitos
em metionina. Esse processo é ● distúrbios gástricos: anemia perniciosa ⇒ ⬆ RDW
catalisado pela enzima metionina (gastrite atrófica + def B12); ⇒ Hipersegmentação de neutrófilos;
sintase, que requer a Vitamina B12 gastrectomia ⇒ Mais raramente;
como cofator. ● Má absorção ileal ● ⬇ GB e plaqueta
● Portanto, uma deficiência de Vitamina ● Omeprazol, bloqueadores H2, ● Reação leucoeritroblástica (manda
B12 impede a conversão de colestiramina, colchicina, neomicina, eritroblasto e leucócitos mais jovens =
homocisteína em metionina, metformina desvio à esquerda)
resultando em acúmulo de ⇒ B9: ⇒ Alterações laboratoriais
homocisteína. Esse acúmulo está ● ingestão insuficiente (idoso, pobreza, ● ⬆ DHL
associado a um risco aumentado de alcoólatra, institucionalizados, ● ⬆ Bilirrubina indireta
doenças cardiovasculares. gestante) ● ⬇ Haptoglobina
● portanto uma deficiencia de ● má absorção jejunal ● Alteração na reutilização do Fe
B12 = acúmulo de ● aumento de demanda: AH, doenças ○ ⬆ ferro sérico
homocisteína inflamatórias ○ ⬆ ferritina
○ ⬆ saturação
⇒ Ocorre uma destruição na medula óssea HEMÓLISE HEREDITÁRIA ⇒ Na eletroforese (S) = não tem HbA e tem
dos precursores → reflexos da hematopoese ⇒ Desde a infância, tem história familiar HbS
ineficaz ⇒ Pode ter alterações de produção da
HEMÓLISE ADQUIRIDA hemoglobina:
⇒ História de icterícia + provas de hemólise: ● Da síntese → talassemia
● ⬆ DHL ● Estrutural → doenças falciformes
● ⬆ Bilirrubina indireta ● Membrana → esferocitose e
● ⬇ Haptoglobina eliptocitose
● Hemossiderininúria (ferro livre filtrado ⇒ Defeitos de enzima
pelo rim) ⇒ EXTRAVASCULAR! ● G6PD
⇒ Quando pensar que é adquirida? Quando ○ manifesta em surtos ⇒ No caso da imagem, a amostra AS é a que
os sintomas são recentes: ○ relacionada a alguma tem menor chance de polimerizar, já em
⇒ Coombs direto positivo → pesquisa de medicação que interfere na SS, temos um quadro de anemia falciforme
autoanticorpos ligados às hemácias quantidade de enzima dentro MECANISMO DA CRISE VASO OCLUSIVAS
● IgG → anemia hemolítica quente da hemácia (paracetamol, ⇒ Diminuição do fluxo sanguíneo → vários
(75%) → hemólise extravascular [Link]) órgãos com sinais de isquemia
● IgM → anemia hemolítica fria → ○ faz dosagem ⇒ Hb livre → diminuição de óxido nítrico
hemólise intravascular ● Piruvato quinase ● diminuição do tônus do vaso
○ Mycoplasma e Mieloma ● ativa células endoteliais → expressa
Múltiplo ANEMIA FALCIFORME moléculas de adesão + quimiocinas =
ETIOLOGIA ⇒ Prevalência heterozigoto (2-8%) adesão das células sanguíneas ⇒
⇒ Primária: corpo pode produzir (idiopático) ⇒ Cromossoma 11 → produz hemoglobina → trombose
⇒ Secundária substituição do ácido glutâmico pela valina ⇒ Fatores que desencadeiam
● Proliferação paraneoplásica (linfoma) ● Formação de hemácia falcizada hipercoagulabilidade
● Doenças autoimunes ● Alteração Beta-globina ● fator tecidual
● Drogas: metildopa ● Diminui a solubilidade da hemoglobina ● fator atividade de plaquetas
● Tumores de ovário (por conta da menor captação de O2) ● fator de VW
● Colite ulcerativa → sai da forma bicôncava e vai para ⇒ Quadro clínico da AF não é causado pela
TRATAMENTO uma forma de foice (polimerização da anemia, mas sim pelas lesões orgânicas
⇒ Corticóide: prednisona 1mg/kg/dia hemoglobina. causadas pela inflamação e obstrução
vascular
⇒ O baço sofre isquemia → asplenia 5% (hipotônico = facilita entrada de Quadro clínico
água no vaso, só quando não está ⇒ Alteração da hemostasia primária → não para
QUADRO CLÍNICO AO LONGO DA VIDA desidratado) de sangrar → fácil controle, compressão mecânica
⇒ Bebê: menos sintomas (geralmente >6 ● Suplemento de O2: quando satO2 ,90% ● sangramento cutâneo mucoso
○ petéquias
meses) ● Transfusão: raramente necessária
○ equimoses
● Sequestro esplênico ● Tratamento de fatores
○ menorragia
● Sepse desencadeantes ○ epistaxe
● AVC ● Analgesia: baseada na intensidade da ⇒ Alteração da hemostasia secundária → volta a
● Crises aplástica → diminuição de dor (leve, moderada ou grave), sangrar → difícil controle, repor fatores de
produção MO (parvovírus) controlando-a o mais rápido possível coagulação EV
⇒ Criança (na primeira hora) ● hemartroses
● ACV ● hematomas
● sangramentos intra-parenquimatosos
● Dor vasoclusiva ..…...HEMOSTASIA…….. PRIMÁRIA
● Síndrome torácica aguda → infiltrado
⇒ Hemostasia é um processo fisiológico que tem ⇒ TPO → Megacariócitos → plaquetas
associado a desoxigenação como finalidade impedir perdas sanguíneas após (membrana e citoplasma)
⇒ Adolescente injúria vascular e restaurar a sua integridade. ⇒ Meia vida da plaqueta: 10 dias
● Osteonecrose ● Identificar sítio de sangramento ⇒ Membrana
● Nefropatia ● formação do coágulo estável ● glicoproteínas: receptores de adesão
● Disfunção cognitiva ● lise do coágulo ○ GP Ia-IIa - colágeno
● Retinopatia ● reparo tecidual ○ GP VI - colágeno
● Cálculos biliares ⇒ Hemostasia primária → estancar o ○ GP Ib - Fv WB
⇒ Jovem sangramento ■ Agregação
● contração vascular ● GP IIb-IIIa -
● Dor crônica
● formar plug plaquetário plaquetas +
⇒ Crise vasoclusivas
○ plaquetas + FVW + vaso fibrinogênio
● Pode ter início aos 6 meses de idade e ⇒ Hemostasia secundária → evitar o ⇒ Grânulos densos
persistir durante toda a vida ressangramento ● hormônios produzidos no megacariócitos
● Intensidade da CVO muito variável e a ● ativação da cascata de coagulação ⇒ Grânulos alfa → vem do plasma e armazenou
duração de 4 a 6 dias, mas pode ● deposição e estabilização da fibrina dentro da plaqueta
persistir por várias semanas estabilização do coágulo ● FVW
⇒ TTO ⇒ Sem um gatilho, não ocorre ativação da ● Fibrinogênio
● Hidratação: SF 0,9% 3-4L/dia ou SG hemostasia ● Fatores de crescimento
 ● Fatores de coagulação ⇒ Contagem de plaquetas → número de ○ sangramento ativo e contagem
⇒ Fatores como óxido nítrico e plaquetas e volume plaquetário plaquetária <50.000/mm³
prostaglandinas impedem a ativação das ○ pacientes com trauma ou
plaquetas fisiologicamente, quando há lesão, é DISTÚRBIOS sangramento em SNC e/ou
perdido o equilíbrio homeostático. ● Púrpuras oftálmico, com contagem
⇒ Lesão → colágeno exposto (pró trombótico) → ○ vasculares plaquetária <100.000/mm³
sinalização da lesão (chama para fazer adesão) ○ plaquetárias ⇒ 100.000 → neurocirurgias, cardíaca, oftalmo
● o fator de von willebrand é mais fixo do ■ trombocitopenia
que o colágeno e também fica exposto ■ trombastenia AUMENTO DA DESTRUIÇÃO - IMUNOLÓGICA
durante a lesão TROMBOCITOPENIA……………………………….. PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE
● a plaqueta se liga através GP Ia-IIa e GP ⇒ Diminuição da produção → hepatopatias, ⇒ Produção de autoanticorpo contra a plaqueta
VI → ligação fraca anemia megaloblástica, enoxaparina, ● IgG → se liga à plaqueta → baço não
● o FVW se liga ao GP Ib da plaqueta anticonvulsivantes, quimioterapia. reconhece → destruição
⇒ Com essa ligação ocorre ativação da plaqueta ⇒ Transfusão ○ macrófago → fagocita
→ pseudópodes ● aférese → doação de plaquetas (filtra o ○ plaquetopenia
⇒ Além disso, também ocorre ativação de GP IIb - sangue e extrai só as plaquetas) ○ estímulo em medula óssea
IIIa e liberação de grânulos densos e grânulos alfa ● plaqueta randômica ○ hiperplasia megacariocítica
→ ADP e TXA2 principalmente. ● 1U de unidade de plaqueta para cada 10 reacional
● fazem quimiotaxia para formar plug kg de peso ⇒ Por que produz autoanticorpo?
plaquetário e saí ocorre a agregação ○ transfunde até 8-9 unidades de ● Primária → 80% idiopática
⇒ IIb - IIIa → ligação plaqueta com plaqueta plaquetas randômicas pois não ● Secundária → lúpus (5%), síndrome do
através do fibrinogênio ocorre um incremento adicional se anticorpo antifosfolípide, HIV, [Link], pós
EXAMES PARA HEMOSTASIA PRIMÁRIA aplicar mais do que essa vacina, dengue
⇒ Tempo de sangramento → avaliação global da quantidade DIAGNÓSTICO
hemostasia primária ⇒ Indicação de transfusão ● < 100.000/mm³ sem causa aparente
● Duke: furo na orelha e visualização de ● sem sangramento (grau 1) ● VPM pode estar elevado
quanto tempo demora para coagular ○ <10.000/mm³ para todo mundo ● Mielograma → hiperplasia do setor
● TS: 1-3 minutos que tem diminuição de produção megacariocítico
● Ivy: se tem história de sangramento ○ sepse → <20.000/m³ ○ não precisa, só nos casos de
anormal é imperativo a realização desse ○ falência medular crônica → dúvida diagnóstica ou tratamento
teste <5.000/mm³ refratário
● se >3: verificar a qualidade da plaqueta ○ pré-procedimento invasivo ● TS → prolongado, porém pode estar
○ teste de agregação plaquetaria, ● sangramento normal
PFA ● Prova do laço → inespecífica
 ● TC, TTPA, TT e fibrinogênio → normais ⇒ Alteração: ⇒ Quando existe um problema de hemostasia
⇒ Quem tratar? ● genética → ausência de ADAMTS 13 secundária, estamos falando de pacientes que
● No geral, tratar todo mundo que tem ● anticorpo contra ADAMTS 13 “voltam a sangrar”, ou seja, é uma situação de
<30.000/mm² ⇒ Ocorre a plaquetopenia por causa do consumo difícil controle e que exige reposição de fatores de
● 1ª Linha: corticoide de plaqueta na trombose dentro do vaso coagulação EV
○ prednisona → 1mg/kg ⇒ Microangiopatia trombótica → Gera uma ⇒ A coagulação é uma série de reações químicas
○ metilprednisolona(1000mg/3 dias ) anemia por hemólise intravascular → fragmentos entre várias proteínas que convertem
/dexa (40mg/4 dias)→ aumento de hemácias → esquizócitos pró-enzimas (zimógenos) em enzimas → fatores
plaquetário mais rápido ● aumento BI de coagulação
■ fazer vermífugo junto ● aumento DHL ⇒ A ativação destes fatores é provavelmente
○ se há um sangramento ● hemoglobinúria iniciada pelo endotélio e superfície das plaquetas
ameaçador há vida → ● diminuição de haptoglobina ativadas
imunoglobina humana (1g/kg por QUADRO CLÍNICO ⇒ A cascata de coagulação é o processo que o
dia, por 2 dias ou 400mg/kg/dia, ⇒ PENTA → Plaquetopenia Esquizócito corpo utiliza para formar coágulos de sangue e
por 5 dias) Neurológica(alteração) Temperatura(febre) parar sangramentos após uma lesão.
■ impede a ligação do A(anúria) ⇒ A imagem abaixo mostra o caminho intrínseco
macrófago com o ⇒ SHU → [Link] → leva lesão do endotélio e (ativação por contato), o caminho extrínseco
complexo plaqueta-IgG → ocorre ativação plaquetária (ativação por tecido) e o caminho comum, onde
sem destruição ● tanto a SHU quanto a PTT causam os dois convergem.
○ transfusão em associação de risco microangiopatia trombótica
à vida ⇒ Adquirida: lúpus, neoplasia e uso de drogas
○ <30.000/mm³ com sangramento ● remoção do autoanticorpo: plasmaférese -
ou não para iniciar corticóide PLASMA ou PIC
● Situações de emergência ● infusão da ADAMTS13 → transfusão de
○ Transfusão de plaquetas: 3U para plasma e plasmaférese
cada 10kg de peso ● imunossupressão → corticoide
○ Corticóide: 15-30 mg/kg - HEMOSTASIA SECUNDÁRIA
metilprednisolona por 3 dias em
⇒ Tem como objetivo evitar o ressangramento ⇒ Via Intrínseca (Via de Ativação por Contato)..
crianças e 1/dia por 3 dias em
⇒ 3 Hs ● Este caminho é ativado por danos dentro
adultos
● Hemartroses do vaso sanguíneo, ou seja, quando há
AUMENTO DA DESTRUIÇÃO - NÃO IMUNOLÓGICA
● Hematomas exposição de uma superfície danificada.
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA
● Hemorragia intra-parenquimatosas ● Ele começa com o Fator XII e segue a
⇒ ADAMTS 13 → cliva o FVW em partes menores seguinte ordem:
→ menos risco de trombose ○ Fator XII (XII) → XIIa (ativado)
 ○ Fator XI (XI) → XIa também prevenindo coagulação ○ 5 + 10 → protrombina (2) →
○ Fator IX (IX) → IXa exagerada. trombina → fibrinogênio (1) →
○ O Fator IXa, junto com o Fator VIII fibrina
ativado (VIIIa), ativa o Fator X (X). ○ TFPI (Inibidor da Via do Fator ● Via extrínseca (TP): TP tem uma letra a
Tecidual): inibe a ativação do
menos que TTPA, por isso é mais curta e
⇒ Via Extrínseca (Via de Ativação por Tecido)... Fator VII e, consequentemente,
● Este caminho é ativado por danos bloqueia o caminho extrínseco. mais rápida que a TTPA → só um fator “7”
externos, como trauma, que expõe o fator ⇒ O fator III é a tromboplastina tecidual, chamada ● Via intrínseca (TTPA): tem mais fatores
tecidual (também chamado de fator III). atualmente de fator tecidual ou tissular (TF) → TENET
Ele segue a seguinte sequência: ⇒ O fator VI - produto intermediário na formação ○ Twelve
○ O trauma ativa o Fator VII (VII). ○ Eleven
da tromboplastina, não utilizado atualmente
⇒ Alguns dos fatores são dependentes da ○ Nine
○ O Fator VIIa (ativado) e o fator
vitamina K ○ Eight
tecidual ativam o Fator X (X).
⇒ Via ● Fatores 2, 7, 9 e 10 → e também são ○ TEN!
Comum………………………………………… produzidos pelo fígado! …………………………………………………………..
● A partir do momento em que o Fator X é ⇒ Lembrando: fatores gatilhos da hemostasia ⇒ Na vida real, temos também o fator XII,
ativado (Xa) pelos dois caminhos primária → lesão tecidual, exposição de colágeno pré-calicreína e o cininogênio de alto peso
(intrínseco e extrínseco), inicia-se o molecular
de FVW…………………………………………………
caminho comum, levando à formação do
⇒ Na hemostasia secundária, o gatilho são os ● A ativação desses é necessária para a
coágulo de fibrina:
● O Fator Xa, junto com o Fator V ativado mesmos da primária + exposição do fator ativação da via intrínseca porém em
(Va), converte a protrombina (Fator II) tecidual (III) + superfície ativada das plaquetas pacientes que têm deficiência desses
em trombina (IIa). ● A plaqueta muda de forma liberando ADP fatores → dificuldade em ter sangramento
● A trombina então converte o fibrinogênio e TXA2 e trombina e além disso tem na
(Fator I) em fibrina (Ia). sua membrana o fator plaquetário 3 (PF3) ⇒ O modelo hemostático celular explica o porque
● A fibrina forma uma malha que estabiliza o
● O cálcio (fator IV) é um cofator necessário essa deficiência gera uma dificuldade de
coágulo, com a ajuda do Fator XIII (XIIIa),
para o processo de coagulação sangramento
que entrelaça as fibras de fibrina.
⇒ O objetivo da ativação dos fatores, tato a via ● Então, sabemos que a o fator tecidual
⇒ Reguladores do Processo intrínseca quanto na extrínseca é ativar a ativa o fator VII que, ativa o fator X
● O processo é regulado por algumas trombina, que transforma o fibrinogênio em ● Porém, o fator VII também ativa o fator
substâncias importantes, como: fibrina (insolúvel) IX (via intrínseca) e aí tudo o que está
○ Antitrombina: inibe a ação da ● Além das vias, as plaquetas também acima do fator IX, não foi ativado mas
trombina e do Fator Xa, consegue-se ter a atividade das duas vias
exercem função na produção da fibrina
prevenindo a formação excessiva
“Cascata de um jeito fácil”................................... para a ativação do fator X → por isso, não
de coágulos.
○ Proteína C ativada: ajuda a ● Via comum = notas em cédula menores há sangramento nas pessoas com
degradar os Fatores Va e VIIIa, que 20 deficiência dos fatores citados.
 ● Portanto, pode-se ter deficiência acima do ● monitorar tromboprofilaxia ⇒ INR: 0 a 1,4
fator IX, mas a partir dele e do fator VIII ⇒ Considerar TP ● correção para não ter diferença entre os
temos um problema de sangramento ● uso de vitamina K locais onde são realizados os testes, pois
severo pois não há como a via extrínseca ● doença hepática a tromboplastina pode ter sensibilidades
promover ativação! ○ fator VII é consumido de maneira diferentes dependendo do laboratório
AVALIAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL: mais rápida ⇒ TTPA………………………………………………...
TESTES DE COAGULAÇÃO..……….…………….. ● risco de deficiência de vitamina K ● Adiciona cefalina que ativa a cascata pela
⇒ História clínica: teste de triagem mais ⇒ Considerar TTPa via intrínseca
importante para avaliação do risco de ● plano de uso de heparina EV ● Valor normal: 20 a 35 segundos
sangramento e da necessidade de investigação intra-operatória ● Relação (R): 0,9 a 1,4
adicional ● suspeita de hemofilia, deficiência de FXI e ● Alargamento de TTPA
● ISTH-BAT score DVW ○ Heparina não-fracionada
○ M>6 ● suspeita de Sd. Antifosfolípide ○ Inibidores inespecíficos
○ H>4 EXAMES…………………………..…….…………….. ■ anticorpo antifosfolípide →
○ Criança > 3 ⇒ Tempo de coagulação plaqueta → bloqueia a
● História familiar sangramento ● Pouco valor clínico de triagem cascata
○ genética (FVW e hemofilia, por ● Valor normal: 5-12 minutos ■ mais sensível que o TP
exemplo) ⇒ TP…………………………………………………… para anticoagulante lúpico
● Uso de medicamentos ● Valor normal: 11-14,6 segundos ○ Deficiência congênita de fatores
● Tipo de procedimento cirúrgico ● Pega o plasma do paciente, adiciona da via intrínseca
TESTES DE COAGULAÇÃO……………………… cálcio e tromboplastina (FT) e observa o ○ Inibidor específico de fator
⇒ Tempo de protrombina (TP) tempo para realizar a formação da rede de ■ hemofilia adquirida →
● Avaliando via extrínseca e via comum fibrina inibidor de FVIII
⇒ Tempo da Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA) ● Alargamento de TP: ● Teste da mistura: diferenciar deficiência
● Avaliando via intrínseca e via comum ○ Deficiência adquirida de FVII de fator de presença de inibidor mistura
● Alargamento do TTPA → XII, XI, IX, VIII
■ uso de varfarina 50:50
⇒ O alargamento dos dois tempos → V, X, II e I
■ deficiência de vitamina K ○ Se o TTPA está alargado, mistura
⇒ Tempo de Trombina (TT)
● Avalia fibrinogênio e polimerização da fibrina; ■ insuficiência hepática com outro que não está alargado
QUANDO SOLICITAR?...........……….…………….. incipiente ■ se houver a correção →
⇒ NÃO solicitar para ○ DOACs tinha pouco fator mas o
● rotina pré-operatório ○ Deficiência congênita de FVII outro estava normal e o
● monitorar DOAC ○ Inibidor específico do FVII (raro) TTPA ficou normal,
● monitorar HBPM ○ Avaliação do fator VII e FX, FV, FII indicando que há uma
e fibrinogênio. deficiência de fator isolado
 ■ se não houver correção → ⇒ Como os homens têm apenas um cromossomo ● Testes confirmatórios
os fatores das duas X, basta herdar um cromossomo X alterado ○ Determinação de FVIII e FIX
misturas ficam inativadas para que a hemofilia se manifeste. Nas ⇒ Tratamento…………………………………………
pelo inibidor → hemofilia mulheres, como elas têm dois cromossomos X, ● Pode ser feito
○ Realiza-se em 2h a 37º → ambas as cópias precisam estar alteradas para ○ SOB DEMANDA – na presença
pesquisa de anticorpos que a hemofilia se manifeste clinicamente; caso das primeiras evidências de
○ O anticoagulante lúpico fica mais contrário, elas serão apenas portadoras. hemorragia
ativo nesse teste e portanto, ⇒ Principais sítios de sangramentos ○ DE MANEIRA PROFILÁTICA –
aumenta a TTPA ● Hemartrose evitar o sangramento antes de
DIFERENCIAÇÃO...……………..…….…………….. ○ 80% articulares uma procedimento •
Hemofilia adquirida / Anticoagulante Lúpico / ○ Repetição? → artropatia crônica ● Derivados do plasma humano
Heparina / Hemofilia Congênita ■ hipertrofia sinovial (hemoderivados) - produzidos a partir de
⇒ TTPa prolongado em todos ■ lesões da cartilagem plasma coletado de doadores de sangue
⇒ Correção TTPa: só na hemofilia congênita ■ lesão óssea ● Concentrados recombinantes -
● porque há uma deficiência de fatores de ● Muscular desenvolvidos por técnicas de biologia
coagulação e quando ocorre a mistura a ○ 20% musculares molecular, sendo altamente purificados
deficiência é corrigida com os fatores ● Outros ○ Fator VIII recombinante:
presentes no plasma normal ● SNC ■ Unidades internacionais
⇒ Tempo de Trombina ⇒ Gravidade → dosagem dos fatores (UI) de fator VIII = peso
● Avaliação do fibrinogênio ● Grave → <1% (kg)/2 X incremento
● Deficiência de fibrinogênio ● Moderado → 1-5% desejado no nível
● Detecção de disfibrinogenemia ● Leve → 5-40% plasmático do FVIII
● Deteção de inibidor de trombina ■ Vida média do fator VIII: 8
● Monitorização de CIVD a 12 horas em condição
fisiológica
■ O consumo do FVIII é
HEMOFILIA A e B……...………..…….…………….. ⇒ Diagnóstico laboratorial maior quando há infecção
⇒ Doença genética ligada ao sexo recessiva ● Hemograma normal ou sangramento ativo
● Familiar em 70% dos casos ○ Podemos esperar ver uma anemia ○ Fator IX recombinante:
● HF ausente → 30% ferropriva (Hb baixo, VCM baixo, ■ Unidades internacionais
⇒ Hemofilia A → Fator VII HCM baixo e RDW aumentado) (UI) de fator IX = peso
● 80-85% dos casos ● Testes de triagem (kg) × incremento
⇒ Hemofilia B → Fator IX ○ TP e TT normais desejado no nível
● 15-20% dos casos ○ TTPa prolongado plasmático do FIX
 ■ Vida média do Fator IX: ● Contraceptivos ● A função do tPA é ativar o plasminogênio
18 a 24 horas ● Plasma Fresco Congelado (uma proteína inativa presente no
● Pode ser que se formem anticorpos contra ● Concentrado de Fator XI (não disponível sangue), transformando-o em plasmina.
no Brasil) – risco de trombo
os fatores que estão sendo ⇒ Plasminogênio e Plasmina:
transfundidos… ● O plasminogênio se adere à malha de
DOENÇA DE VON WILLEBRAND…………………
DEFICIÊNCIA DE FATOR XI……………………… fibrina que compõe o trombo.
⇒ Hemostasia secundária necessita do FWV;
● Uma vez ativado pelo tPA, ele se
⇒ Coagulopatia rara: ⇒ Além de fazer agregação, funciona como
transforma em plasmina , que é uma
protetor do fator VIII;
● 2ª mais comum (1ª - deficiência de FVII) enzima responsável por dissolver a fibrina
● Portanto, sem FVW, o fator VIII fica
● Incidência: 1:1.000.000 e, consequentemente, o coágulo.
exposto e aumenta a destruição do fator;
● Mais comum em: ⇒ Lise (dissolução) do trombo:
○ Judeus Ashkenazi ● TTPa prolongado;
● A plasmina começa a digerir a fibrina do
○ Consanguinidade ● Atividade do cofator de ristocetina →
trombo, fragmentando-o em produtos
● 150 mutações descritas diminuída;
menores chamados FDP (produtos de
● Sangramentos de mucosas, cortes de
manipulação da fibrina) , que são
⇒ Diagnóstico: pele, após traumatismos e após cirurgias;
solúveis no sangue.
⇒ Tratamento
● TP/TT normais ● Desmopressina EV → aumenta a
● TTPa prolongado
expressão de FVW;
● Confirmatório: determinação da atividade ⇒ Inibição por PAI (inibidor do ativador de
do fator XI ● Casos graves;
plasminogênio) :
● Risco hemorrágico não relacionado
com nível de fator .…..FIBRINÓLISE…... ● O PAI regula o processo de fibrinólise
inibindo a ação do tPA, impedindo que ele
⇒ Manifestações clínicas: tenha mais plasminogênio e controlando
quanto o coágulo será degradado.
● Após traumas e procedimentos invasivos ⇒ Inibição por α₂-antiplasmina :
● Sangramento pós-parto – 20% das ● A α₂-antiplasmina inibe a plasmina ,
mulheres impedindo que ela continue degradando a
● Sangramento espontâneo é raro fibrina após o coágulo ter sido dissolvido o
● Exceção: menometrorragia
suficiente.
● Locais (atividade fibrinolítica): nariz,
cavidade oral, trato urinário, amígdalas ⇒ Liberação de tPA (ativador de plasminogênio ⇒ Captação hepática :
tecidual): ● O tPA e outras moléculas envolvidas
Tratamento: ● O tPA é liberado pelo endotélio (células nesse processo são eventualmente
que revestem os vasos sanguíneos) em removidas da circulação pelo fígado,
● Antifibrinolíticos resposta à presença de um coágulo. ajudando a manter o equilíbrio do sistema.
TROMBOFILIAS………………………………………
⇒ Tendência para o desenvolvimento de trombose
⇒ Adquirida ou hereditária
⇒ Tromboembolismo venoso (TEV): trombo ou
êmbolo
⇒ Tromboembolismo arterial - ligada a
aterosclerose
⇒ Mais comum
● Fator V Leiden
● Protrombina
⇒ Clássica
● Proteína C
● Proteína S
● Deficiência de Antitrombina
⇒ Adquirida
● Sd. Anticorpo Antifosfolípide (abortos)
● Aumento de homocisteína
ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS E
ANTICOAGULANTES………………………………..
INVESTIGAÇÃO DE TROMBOFILIA………………
TROMBOFILIAS ADQUIRIDAS……………………. ⇒ AAS → inibição irreversível de TXA2
⇒ Indicados em:
⇒ SAF ● tempo de retirada → 7 -10 dias antes por
● Pacientes jovens (<50 anos) com
● Clínico causa da meia vida da plaqueta
trombose idiopática
○ Trombose vascular ⇒ Clopidogrel e Prasugrel → ligação irreversível
● Trombose recorrente
○ Gravidez (abortos → 3 no primeiro ao ADP
● Forte história familiar de trombose
trimestre ou 1 após) ⇒ Tirofiban (EV) → ligação ao GP IIb-IIa
● Trombose em sítios incomuns
● Laboratorial HEPARINA NÃO-FRACIONADA……...……………
○ Budd-Chiari
○ Anticorpo anticardiolipina ● Geralmente em ambiente hospitalar
⇒ Paciente que teve trombose na vigência de um
○ Anticoagulante lúpico ○ IV
fator de risco transitório maior (cirurgia, trauma,
○ Anti-beta-glicoproteína ■ Bomba de infusão
imobilização)
⇒ Neoplasia ■ Coletar TTPa de 4/4h
● risco de recorrência é baixo
⇒ Estado pós-operatório ○ SC
● anticoagulação por 3 meses
⇒ Doenças reumatológicas ■ forma profilática
● não requer propedêutica de trombofilia
⇒ Gestação e tratamento hormonal estrogênico ● 2 efeitos
● não requer acompanhamento e nem
⇒ Presença de cateter venoso central
anticoagulação estendida = alta
⇒ Agentes terapêuticos
 ○ age sobre a trombina ativando ⇒ Dosagem baseada no peso ● Por isso, nos primeiros dias, é muito
antitrombina III ● profilático → 40 mg (enoxaparina) importante usar heparina junto com a
■ Xa ⇒ Não pode usar com clearance < 30 mL/min varfarina para proteger o paciente de
■ IIa ⇒ Protamina → reversão complicações graves.
■ IX ● Vantagens ● O efeito anticoagulante da varfarina só é
■ XIa ○ Subcutâneo sentido completamente após alguns dias,
■ XIIa ○ Pode ser monitorada quando os fatores com meia-vida longa
● portanto, é o ● Desvantagens (como Fator X e II) também forem
TTPa que é ○ Injeções diárias bloqueados.
utilizado para ○ Depuração renal ⇒ Reversão da varfarina
verificar se o ○ Efeitos adversos ● Às vezes, é necessário parar o efeito da
paciente está ■ sangramento varfarina, especialmente se o paciente
anticoagulado ■ risco de TIH é menor começar a sangrar ou precisar de uma
○ inibe o fator Xa ○ Osteoporose cirurgia urgente. Aqui estão os passos
● Vantagens para diferentes situações:
○ IV ● Paciente assintomático (sem sintomas):
○ Pode monitorar ○ Parar a varfarina: Se o paciente
○ Não é depurado pelo rim não está tendo sintomas, basta
○ Meia vida curta VARFARINA……………………………..……………. parar de tomar a varfarina
● Desvantagens ⇒ Inibidora da vitamina K → inativa a enzima temporariamente.
○ Não consegue fazer ambulatorial gama carboxilase ○ Vitamina K: Se o INR (que mede
○ Efeitos adversos ⇒ Quando usar o tempo de coagulação) estiver
■ Sangramento ● Tem que ficar dosando semanalmente muito alto (≥ 4.5), o médico pode
■ Risco de trombocitopenia ● Prótese valvar mecânica dar uma dose baixa de vitamina
induzida por heparina ● Sd. Anticorpo antifosfolípide K por via oral (entre 1-5 mg). A
(TIH) ● Hemodiálise vitamina K ajuda o corpo a
■ Osteoporose ⇒ INR normal para paciente anticoagulado reverter o efeito da varfarina e a
HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR…….. ● Entre 2 e 3 (trombose venosa, fibrilação voltar a coagular normalmente.
⇒ Quando ela ativa a ATIII, faz de forma atrial) ● Sangramento com risco de vida:
ineficiente ● Prótese mecânica valvar: INR 2.5 - 3.5 ○ Se o paciente estiver com um
⇒ Principal efeito é sobre a função do fator Xa ● Interfere com alimento → “verde-escuro” sangramento grave, como o que
⇒ Pede anti-Xa para monitorar, não TTPa ⇒ A varfarina tem efeito procoagulante antes de aparece na imagem da tomografia
● não há necessidade de monitorização fazer seu efeito anticoagulante (mostrando um sangramento no
contínua ● Reduz proteína C e proteína S
 cérebro), ações mais agressivas ● Pode monitorar o TP/INR e ajustar a por isso é perigosa durante a
são necessárias: dose: É possível monitorar os níveis de gravidez.
■ Vitamina K intravenosa: coagulação através de exames (como TP
A vitamina K é dada e INR) e ajustar a dose conforme NOVOS ANTICOAGULANTES ORAIS……………
diretamente na veia para necessário. ⇒ Alvo → Xa
agir mais rápido. ● Segura em doenças renais: A varfarina é ● Apixabana → consegue usar em paciente
■ Concentrado de segura para pacientes que têm problemas com clearance até 15 mL/min
Complexo nos rins. ● Edoxabana
Protrombínico (PCC): ● Rivaroxabana
Este medicamento contém Desvantagens: ● Fondaparinux
fatores de coagulação ⇒ Alvo → IIa (trombina)
importantes (Fatores II, ● Necessidade de monitoramento: ● Dabigatrana
VII, IX e X) que a varfarina ○ Isso pode ser desafiador para ⇒ DOACS vs
bloqueia. Ele funciona alguns pacientes, como aqueles VARFARINA……………….………....
muito mais rápido e é em estágio final de doença ● Vantagens dos DOACS
mais eficaz do que o hepática ou com tempo de ○ Menor risco de sangramento.
plasma fresco congelado protrombina (TP) elevado de base. ○ Menos restrições alimentares.
(PFC) para reverter a ○ Pode ser difícil em pacientes que ○ Menos interações
varfarina em situações de têm dificuldade para acessar a medicamentosas.
emergência. veia (para exames e ○ Não necessitam de
● Monitorar o INR de perto: administração de medicamentos). monitoramento de rotina.
○ Depois de qualquer tratamento, é ● Interações com alimentos e ○ Meia-vida curta (os efeitos da
importante continuar verificando o medicamentos: A varfarina interage com droga duram menos tempo no
INR do paciente, para garantir que muitos alimentos e outros medicamentos, corpo, o que pode ser uma
ele está voltando a níveis normais o que pode complicar o tratamento. vantagem em alguns casos).
e o risco de sangramento está ● Efeitos adversos: ● Desvantagens dos DOACS
sendo controlado. ○ Sangramento: A varfarina ○ Insuficiência renal ou hepática:
aumenta o risco de sangramentos. Pode ser um problema para
⇒ Vantagens: ○ Necrose de pele induzida por pacientes com doenças nos rins
varfarina: Um efeito colateral raro, ou no fígado.
● Via oral: A varfarina pode ser mas grave. ○ Extremos de peso: A eficácia dos
administrada oralmente, o que é ○ Teratogênica: A varfarina pode DOACs em pessoas com peso
conveniente para o paciente. causar malformações em fetos, muito baixo ou muito alto pode ser
questionada.
 ○ Preocupações com absorção: exames frequentes, como ocorre o efeito dos DOACs pode ser mais
Podem haver preocupações sobre com a varfarina. difícil do que com a varfarina.
como o corpo absorve a droga. ○ Poucas interações alimentares
○ Meia-vida curta: Embora possa e medicamentosas: DOACs têm
ser uma vantagem, também menos interações com alimentos e
significa que os efeitos do outros medicamentos.
medicamento duram menos ○ Podem ser usados tanto no
tempo, o que pode ser uma tratamento inicial (rivaroxabana
desvantagem em alguns casos. e apixabana) quanto na terapia
○ Menor experiência: Há menos de manutenção de
experiência clínica com DOACs tromboembolismo venoso
em comparação com a varfarina. (VTE): DOACs podem ser usados
○ Populações específicas: para tratar e prevenir coágulos de
■ APS (Síndrome sangue (VTE) sem a necessidade
Antifosfolípide): Os de trocar de medicamento.
DOACs podem não ser ● Desvantagens
adequados para pacientes ○ Eliminação renal: A maioria dos
com essa condição. DOACs é eliminada pelos rins, o
■ Válvula mecânica: que pode ser um problema para
DOACs não são pacientes com problemas renais.
recomendados para O apixabana é menos eliminado
pessoas com válvulas pelos rins em comparação com os
cardíacas mecânicas. outros DOACs.
○ Custo: DOACs costumam ser ○ Algum metabolismo hepático:
mais caros do que a varfarina. Alguns DOACs passam pelo
metabolismo no fígado, o que
⇒ PRÓS E CONTRAS: DOACs……………………. pode ser uma preocupação para
● Vantagens pessoas com problemas
○ Via oral: São medicamentos hepáticos.
administrados por via oral, o que ○ Efeitos adversos: O principal
facilita o uso. efeito adverso é o risco de
○ Dose fixa: Não é necessário sangramento.
ajustar a dose com base em ○ Problemas com a reversão: Em
situações de emergência, reverter
DERMATOLOGIA
⇒ Embriologia da pele: deriva folhetos
ectoderma e mesoderma (3º semana gestação)
●
⚠️PELE FINA X PELE GROSSA
Pele fina = tem menos estrato córneo
⇒ Ectoderma: estruturas epiteliais (epiderme,
⇒ A pele tem função de isolamento dos ○ pálpebra, por exemplo
folículos pilossebáceos (9°semana), glândulas ● Pele grossa (1,6 mm)= mais estrato córneo
componentes orgânicos do meio externo, além de:
apócrinas, écrinas (11º semana) e unhas (10º ○ Pés, por exemplo
● Termorregulação (vasos glândulas e
semana). Curiosidade: pálpebra e pênis não tem tecido
tecido adiposo)
⇒ Neuroectoderma: Nervos e melanócitos (11º gorduroso
● Síntese de vitamina D3
semana)
● Percepção sensorial (tato, calor, pressão e
⇒ Mesoderma: Fibras Elásticas/ colágenas,
dor)
vasos sanguíneos, músculos e tecido adiposo.
● Excreção de íons e lipídios protetores e
⇒ Teste genético realizado na 18°-21° semana
leite
vida fetal famílias de risco
● Proteção de raios UV (melanina)
⇒ O sistema tegumentar envolve a pele e anexos
ANATOMIA DA PELE E ANEXOS CUTÂNEOS….
cutâneo (pelos, unhas, glândulas sebáceas e
⇒ Constituída 3 camadas:
glândulas sudoríparas)
1º) Superficial (epiderme): epitélio pavimentoso
⇒ A pele é o maior órgão do corpo humano →
estratificado
15% do peso corpóreo
2°) Intermediária (derme ou cório): denso
⇒ Possui muitas variações ao longo do organismo
estroma fibroelástico + estruturas vasculares e
⇒ Dermatóglifos → impressões com disposição ⇒ A camada lúcida não existe em toda extensão
nervosas + anexos cutâneos
individualizadas (regiões palmo-plantares). da pele, mais em região palmo-plantar = mais

⚠️DERMATÓGLIFOS 3º) Profunda (hipoderme): tecido adiposo.

proteção
EPIDERME…………………………………………….
Camada germinativa ou basal…..………………...
Os padrões dermatoglíficos podem estar ⇒ são células cúbicas altas, mais profunda, mais
associados a certas condições genéticas. próxima ás papilas dérmicas, com alta atividade
Alterações nos dermatóglifos podem indicar a mitótica (15-30 dias)
presença de algumas doenças genéticas, como ● Células basais, melanócitos e células de
a Síndrome de Down. Isso ocorre porque o Merkel
desenvolvimento dos padrões dermatoglíficos ● A importância da alta atividade mitótica
está relacionado ao desenvolvimento fetal, e pois acontece em algumas doença de
qualquer alteração genética pode se refletir maneira ainda mais rápida que isso,
nesses padrões. estando mais imaturas → psoríase
 ● A união ocorre pelos hemidesmossomos ● As pessoas ruivas tem essa cor por conta Camada granulosa……………..…………….……...
na parte basal e desmossomos no da junção de outros 2 aminoácidos ao ⇒ Células achatadas e granulosas;
domínio lateral → a epidermólise bolhosa invés da tirosina → cisteína e glutationa ⇒ São queratinócitos que secretam
ocorre devido problema nessas estruturas
⇒ Melanócitos → células arredondadas estão na
⇒ A
⚠️ PESSOAS NEGRAS
capacidade funcional nos
querato-hialinas de alto peso molecular envolvidos
na queratinização
camada basal emitindo prolongamentos ● Secretam colesterol, ácidos graxos livres,
afrodescendentes são maiores e mais estáveis
citoplasmáticos e sintetizam melanina para ceramidas, esfingolipídeos que formam o
por isso tem uma coloração de pele mais escura
proteger o DNA das células “cimento intercelular” formando uma
que pessoas brancas, justificando o menor
● 1 melanócito produz prolongamentos para barreira impermeável a água;
número de ocorrência de câncer de pele na
proteger 35-40 células ● Algumas doenças que não produzem a
população negra, portanto, não há diferença no
● A organela especializada em produzir queratina → ictioses
número de melanócitos mas sim de capacidade
melanina é o melanossoma Camada córnea….……………..…………….……...
de produção
● A tirosina é o aminoácido essencial ⇒ ±Camada mais SUPERFICIAL da epiderme
necessário para produção de melanina ⇒ Células de Merkel → se conectam com nervos ⇒ Células anucleadas, pavimentadas, achatadas
sensitivos (mecanorreceptores) e queratinizadas
● Originam câncer de pele! ⇒ Função: proteção contra atrito,
● Contém vesículas neuroendócrinas microorganismos e perda de água.
● Maior número na ponta dos dedos e base ⇒ Nas regiões palmo-plantares: estrato lúcido
dos folículos pilosos
DERME…………….……………..…………….……...
● Quando desconfia que o CA é de célula
⇒ A derme é um gel viscoso rico em
de Merkel?
mucopolissacarídeos conhecido como substância
○ crescimento rápido, indivíduos
fundamental (1 a 4 mm)
mais idosos, regiões que pegam
⇒ Função: resistência mecânica (compressão e
radiação UV e onde estão mais
estiramentos)
localizados, imunossuprimidos
⇒ Derme papilar e perianexial: tecido conjuntivo
Camada espinhosa ou Malphigiana……………...
frouxo/ fibras colágenas e elásticas finas,
⇒ Camada superior ao estrato basal
numerosas células como macrófagos, fibroblastos,
⇒ Formado por células escamosas ou espinhosas
plasmócitos, etc)
(formato poliédrico)
● A derme mais superficial é no sentido
⇒ Células de Langerhans → linha de defesa
vertical e ficam mais robustos quando
(APC) → MHC I e II
ficam mais profundos (colágeno tipo I)
● São originárias da medula óssea
⇒ As alças capilares na papila dérmica=
● Fagocita antígeno e apresenta ao LynT
regulação temperatura corpórea.
●
⇒ Derme reticular → tecido conjuntivo denso HIPODERME
(colágeno I, fibras espessas, 80%-90% de ⇒ ±Tecido Adiposo (células de gorduras divididas
colágeno), com menor número de células e por traves fibrosas conjuntivo-vasculares)
presença de receptores e anexos cutâneos. ⇒ Funções: Reserva nutritiva / isolamento
térmico/ proteção mecânica à traumatismos
VASCULARIZAÇÃO ………………………………… externos
⇒ Plexo vascular profundo → arteríolas e vênulas
● Na interface derme-hipoderme
⚠️ MANTENDO A TEMPERATURA
⇒ A pele regula a temperatura corporal por
⇒ Plexo vascular superficial → capilares
meio da transpiração, que remove calor ao
● Na interface derme subpapilar
evaporar o suor, e pela vasodilatação e
vasoconstrição dos vasos sanguíneos, que
aumentam ou reduzem a perda de calor. Além
ANAMNESE……………………………………...
disso, a camada de gordura subcutânea atua
⇒ Primeiro vê a lesão, depois analisa outras
como isolante térmico, e os pelos podem se
coisas (palavras da professora) → anamnese
arrepiar para conservar calor. Esses
dirigida
mecanismos garantem a manutenção da
homeostase térmica. ● Anamnese guiada pela morfologia,
localização e distribuição dos sinais e

⚠️VITAMINA D
⇒ A pele é essencial para a produção de
sintomas
⇒ Queixa e duração
⇒ Exame objetivo das lesões
vitamina D, pois, ao ser exposta à radiação UVB ● Inspeção → engloba pele, unhas, cabelos
INERVAÇÃO…………………………………………. do sol, converte o 7-dehidrocolesterol em e mucosas (primeira parte é essa e depois
⇒ Possui nervos sensitivos mielinizados que vitamina D3. Essa vitamina D3 é então se aproxima do paciente e, se necessário,
formam órgãos específicos. metabolizada no fígado e nos rins, dermatoscopia)
⇒ A vibração na pele corre pelo fascículo transformando-se na forma ativa da vitamina D, ● Palpação → para lesões sólidas
cuneiforme e grácil do bulbo/tálamo/área que é crucial para a saúde óssea e o sistema ○ Digitopressão → pinçamento
somestésica cortical imunológico. digital da pele (espessura e
⇒ Já estímulos da dor correm pelo trato
consistência)
espinotalâmico contralaterais, ventral na medula
○ Vitropressão → provoca-se uma
para o tálamo → estímulo de dor viaja mais lento
isquemia com uma lâmina de vidro
que vibração
 L E S Õ E S
■ se o vaso desaparecer → amiodarona, ácido homogentízico =
o problema é no vaso ocronose
(inflamação) ● Tatuagem → introdução pigmento na
■ se não desaparecer →
púrpura, extravasamento ELEMENTARES derme
⇒ Bronzeador → pigmentação externa →
de sangue ⇒ Fenômenos patológicos básicos oxidação da queratina pela dihidroxiacetona que
○ Compressão → confirmação de (degenerações, alterações metabólicas, causa escurecimento temporário da pele
edema de pressão → malformações, disfunções, inflamações) atingem a ● Proteção extra contra radiação UV
dermografismo pele, como qualquer outro órgão, provocando Vásculo-sanguíneas…………...……………………
● Exame físico dermatológico alterações microscópicas que se manifestam ● Eritema: mancha vermelha por
⇒ Exame subjetivo MACROSCOPICAMENTE como LESÕES vasodilatação → DESAPARECE pela
● Coça? Como é? É em surtos? Continuo? ELEMENTARES. dígito ou vitropressão
Fatores de melhora ou piora? ⇒ Grupos ● Cianose: eritema arroxeado, congestão
○ Ex: escabiose, eczemas, líquen 1) Alterações de cor passiva ou venosa (diminuição da
plano ○ mancha ou mácula circulação sanguínea), diminuição da
● Ardor em processos inflamatórios ○ SEM relevo temperatura
● Dor (intensa, contínua, localizada, ○ SEM depressão ● Rubor: eritema rubro por vasocongestão
segmentar, paroxística, muscular) ■ pigmentares ativa ou arterial ou aumento da
○ Ex: herpes zóster, glomangioma ■ vásculo-sanguínea temperatura (se apertou, some)
(tumor da unha), leiomioma e ■ depósito ● Enantema: eritema em mucosas
dermatomiosite Manchas pigmentares ou discromias…………… ● Exantema: eritema disseminado, agudo e
⇒ Antecedentes: presença de quadro similar - Leucodermia: diminuição (hipocromia → cor efêmero
familiares, trabalho, antecedentes familiares branco nácar) ou ausência da melanina (acromia ○ Morbiliforme ou rubeoliforme
eczema, asma , rinite → cor branco marfim) ○ Escarlatiniforme: difuso e uniforme
⇒ ISDA: estado geral, presença febre, moléstias e - Vitiligo → anticorpo que ataca melanócito → ● Mancha angiomatosa: cor vermelha
cirurgias pregressas, medicamentos uso mesmo sem melanócito (mas tem pouca melanina) → cor vinhosa permanente, decorrente do
esporádico rosado (mais comum: óculo-cutâneo) aumento do número de capilares na
⇒ Exame físico geral e essencial: verificar - Hipercromia → aumento da melanina derme
necessidade de palpação linfonodos, nervos (melanodermias-tonalidades de castanho) ou ○ vitropressão positiva
periféricos. outros pigmentos ● Mancha anêmica: mancha branca
● icterícia → amarelada permanente por agenesia vascular
● carotenodermia –. caroteno (ausência de vasos sanguíneos
● drogas por via sistêmica → ouro = ○ vitropressão iguala a área
crisíase, prata = argiria, bismuto, circunjacente à mancha
 ● Eritema figurado: mancha eritematosa de ● amarelada: xantoma ● papilomatose (sangra facilmente)
borda bem definida, tudo que faz ● vermelha: eczema ● acantose (aumento das células da pele)
desenhos na dermatologia ● violácea: líquen plano ● branco-avermelhada
● Púrpura: mancha vermelha que NÃO ● negra: melanoma ⇒ Verrucosidade: lesão sólida e elevada,
desaparece pela vitropressão, ⇒ Pápulas piezogênicas → herniação de superfície inelástica, dura e amarelada
extravasamento hemácias na derme e gordura (hiperqueratose)
coloração roxa-verde-avermelhado ⇒ Outras características da pápula ● Nevo epidérmico verrucoso
○ até 1 cm → petéquia ● foliculares ou não ⇒ Coleções líquidas: serosidade, sangue ou pus
○ >1cm → equimose ● confluentes ou não ● Vesícula: até 1cm de tamanho (seroso
○ víbice: forma linear ● isoladas ou agrupadas hemorrágica)
2) Elevações edematosas……,,,,,,,,……………… ● superfície áspera ou lisa ● Pústula: elevação de até 1 cm de
⇒ Edema = > líquido intersticial tecidos moles ● teste da luz/lanterna → sombra tamanho
⇒ São elevações circunscritas devido EDEMA na ⇒ Nódulo: circunscrito, saliente ou não, 1-3 cm ○ estéreis (inflamatórias) ou
derme ou hipoderme em tamanho infecciosas
● Urticária: extravasamento de plasma ● endofítico ou exofítico ○ associado a halo inflamatório
causando edema dérmico ● Características dos nódulos eritematoso
○ efêmero (absorção menos de 24h) ○ sólidos e firmes ● Bolha ou flictena: elevação circunscrita
○ branco róseo ○ semelhantes as pápulas, mas maior que 1 cm
○ pruriginosa mais profundas ○ Claro ou turvo
○ extensão variável ○ localização/visualização ○ Bolha purulenta
● edema angioneurótico: edema ○ só palpáveis ○ Bolha hemorrágica
circunscrito que atinge subcutâneo, ○ visíveis e palpáveis ⇒ As vesículas ou bolhas podem ser:
causando tumefação ⇒ Nodosidade ou tumor: >3 cm ● subcórneas, intraepidérmicas,
○ Edema de Quincke ● tubérculo (desuso → evolui deixando subepidérmicas ou dérmicas.
3) Formações sólidas…………..…………………... cicatriz) ● As mais superficiais (subcórneas e
⇒ Resulta de processo inflamatório ou neoplásico ● cacaracterísticas intraepidérmicas) se rompem mais
⇒ Atinge derme, epiderme e hipoderme ○ firme ou macios facilmente do que as mais profundas
● Pápula: <1cm (circunscrita e elevada) ○ móveis ou fixos (subepidérmicas ou dérmicas)
● Placa: geralmente >2cm de diâmetro, ○ tamanhos e formas variáveis ⇒ Abscesso: líquido purulento pele ou tecido
circunscrita, a altura não é tão ⇒ Goma: nodosidade que se liquefaz na porção subcutâneo; presença sinais flogísticos (dor, calor
proeminente (<1cm de relevo, descrito as central, podendo ulcerar flutuação e rubor) proeminente ou não
vezes como ⇒ Vegetação: pedunculada ou aspecto de ⇒ Hematoma: derrame de sangue na pele ou
⇒ Pode ter alteração de cor couve-flor tecido subjacente; Inicialmente vermelho-
● branca: milium ● sangra facilmente (superficie friável)
arroxeado-verde-amarelado Pode-se infectar: ⇒ Atrofia epidérmica: adelgaçamento da ⇒ Anetodermias → pós catapora
hemorrágico purulento (sinais flogísticos) epiderme ( rugas finas e pele com aspecto
4) Alterações de espessura……………………… brilhantes)
⇒ Liquenificação: espessamento da epiderme
(acantose - as custas da camada malpighiana);
Acentuação das linhas e sulcos naturais; Cor da
pele.
⇒ Esclerose: Alteraçao da espessura, com
⇒ Queratose: Espessamento da pele por
aumento do endurecimento da pele;
aumento da camada córnea, de superfície dura,
● Não pregueável ou pouco;
inelástica, amarelado e eventualmente áspera
● Pele lardácea ou coriácea;
● Pele pode estar espessada ou adelgaçada
● Fibrose do colágeno

⇒ Atrofia dérmica: perda de colágeno dérmico ou

elastina que conduz a uma depressão

⇒
⇒
⇒
⇒ Atrofia: Diminuição da espessura da pele ⇒
● Redução de número e volume de ⇒
componentes da pele ⇒
– Aspecto característico ⇒
● Fino ( adelgaçada), pregueado, liso e
translúcido
5) Perdas e reparações…………………………… ● Lesões escavadas ⇒ Fissuras ou ragádia: Fenda linear na
⇒ Originadas na destruição patológica e ● Tamanho e formato variáveis epiderme causada por doença (dif escoriação)
reparações de tecidos cutâneos ● Bordas bem ou mal delimitadas ● Seca ou úmida
⇒ Escama: A pele descama constantemente de ● Úlcera = ulceração crônica ● Tamanho variável
forma despercebida; → Úlcera arterial: dolorosa, bordas nitidamente ● Local
● Massa furfurácea, micácea ou foliácea demarcadas, fundo necrótico, pequenas e ● Mais comum em extremidades, flexuras e
● Alteração queratinização profundas, pe e região lateral perna; Claudicação orifícios
⇒ Formadas por queratina intermitente, pulsos fracos ou ausentes, pele ● DOLOROSAS
● Oleosas ou secas brilhante com ausência de pelos ao redor
– Variam de tamanho e espessura
● Finas ou espessas
– Variam de cor
● Branco acinzentada ou amarelada ou
prateada (psoríase)
⇒ Crosta: Formadas pelo ressecamento de
componentes: → Úlcera venosa: terço distal da perna, região ⇒ Cicatrizes: Padrão de reparo tecidual com
● Sangue, pus, exsudatos, etc maléolo, TVP, doença varicosa, trauma. Leito deposição de colágeno (não tem sulcos, poros e
○ Variam de tamanho, cor, granulação fibroso, geralmente raso com bordas pelos)
espessura e composição inclinadas; Altos níveis exsudato. Se dolorosa, ● Ocorre quando há comprometimento da
⇒ Características das Erosões ou exulcerações melhora com elevação perna. Edema perilesional, derme ou + profundo
● Perda superficial de epiderme → solução varizes, eritema, hiperpigmentação ● Formato, Tamanho e Cor variáveis
de continuidade ● Intensidade
● Pode ou não ter crosta ○ Atróficas
● Repara sem deixar cicatriz ○ Hipertróficas
⇒ Escoriação: Erosão traumática geralmente ○ Queloidianas
devido ato de coçar
● Relacionada a abrasão mecânica –
● Acometimento
○ Epiderme – mais comum
○ Derme
○ Linear e eritematosa
⇒ Ulceração: perda circunscrita epiderme e
derme/ subcutâneo
 PSORÍASE
PATOGENIA ● Pode-se ter uma mistura com dermatite
⇒ Aceleração do ciclo germinativo epidérmico seborreicas → pode acometer conduto
(com diminuição do tempo de renovação celular e auditivo, canto da orelha, nariz, boca -
⇒ Psora – prurido (dermatite seborreica)
aumento das células em diferenciação - na lesão e ⇒ Sintomas
⇒ Doença conceitual = doenças
na pele sadia) ● Prurido em qualquer área do corpo e piora
eritemato-descamativas
⇒ Hiperproliferação dos queratinócitos em à noite
⇒ Doença inflamatória crônica recorrente da pele
decorrência do desequilíbrio entre EGF e citocinas ⇒ Fatores de piora
e articulações
pró-inflamatórias e citocinas inibitórias ● Calor
⇒ Inicialmente imunomediadas (citocinas padrao
DIAGNÓSTICO CLÍNICO ● Estresse
Th1, Th17, Th22) sem predileção celular
● Curetagem metódica de Broq: ● Sudorese
⇒ Base genética → observada pela incidência
● Sinal de Vela → raspa a lesão = escamas ● Pele seca
familiar (30% em P1º) e antigenos de
esbranquiçadas ⇒ Fatores predisponentes
histocompatibilidade: HLACW6, B13, B17, BW57)
● Orvalho sangrento ● Obesidade
⇒ Polimorfismo de expressão clínica
⇒ Anel de Woronoff → zona clara perilesional ● Tabagismo
⇒ Ambos os sexos
(raro) ⇒ Drogas
PSORÍASE VULGAR………………….……….. ● Litio
⇒ Qualquer faixa etária
⇒ 90% dos doentes ● Beta bloqueadores
⇒ Países mais distantes da linha do Equadro ⇒ Placas-eritematoescamosas (escamas secas, ● Antimaláricos
maior incidência brancas, parteadas) aderentes ● AINEs
⇒ Bem delimitadas, tamanho mm até centímetros ● Anti TNF
FATORES AMBIENTAIS………………………. ⇒ Infiltração variada ● Corticoesteroides
⇒ Trauma cutâneo ⇒ Simétrica na face extensora dos membros, ⇒ Crônica com períodos de exacerbação e
⇒ Infecções streptococcus B-hemolítico → couro cabeludo e região sacra acalmia
principalmente gutata → reação autoimune ⇒ Importante observar anexos ● Sintomatologia variável → prurido e
cruzada ● Psoriase adora couro cabeludo e unhas queimação
⇒ Drogas ⇒ Descrições ⇒ Tipo de psoríase vulgar → Psoriase invertida →
⇒ Fatores psicológicos e emocionais ● Áreas extensoras acomete dobras flexurais
⇒ Tabagismo ● Simétricas ● Dx diferencial → fungos não causam
⇒ Variações climáticas ● Descamativas simetria de lesões
● Placas
⇒ Tipo 1: início antes dos 40 anos, familiar, forte ⇒ Não acomete face (via de regra) → dx
associação com HLA, clínica exuberante diferencial de outras eritrodermias
⇒ Tipo 2: inicio depois dos 40 anos
 ● Pitting ungueais → afeta a matriz
● Mancha em tinta de óleo →acometimento
ARTRITE PSORIÁSICA……………………….
do leito ungual
⇒ Doença inflamatória crônica sistêmica,
⇒ HLA B27: psoríase com sacroileíte e artrite
associada à psoríase cutânea acomete até 3% da
reativa
população e até 44% dos pacientes com psoríase
⇒ psoríase ungueal é um sintoma importante da
⇒ Sem distinção de gênero
artrite psoriática (80% casos associados)
⇒ 60 a 85% as manifestações cutâneas
manifestações externas da artrite podem estar
⇒ Precedem às queixas musculoesqueléticas(+
completamente ausentes. (5% casos)
dez anos)
PSORÍASE EM GOTAS……………………………...
⇒ Língua geográfica (mucosas e semimucosas) ⇒ Concomitante 10 a 15% dos pacientes,
⇒ Crianças, adolescentes e adultos jovens (na
Minoria pode aparecer depois do quadro articular
verdade, a psoríase vulgar é mais comumem
** Psoríase moderada a grave
crianças)
apresentam maior risco de
⇒ Pápulas eritemato-descamativas, 0,5 a 1cm
desenvolvimento de AP sobretudo quando
diametro
há muitas áreas cutâneas comprometidas
⇒ Tronco e raiz dos membros
⇒ Resolve espontaneamente 2-3 meses ou evolui
para psoríase em placas.
⇒ Início súbito
⇒ HIV também acontece depois vira vulgar

⇒ Psoríase mucosas (vulgar) → placa eritematosa

na glande
 ● Súbita e generalizada- duração de poucas
⇒ Fenômeno de renbok= koebner reverso
semanas e involui em psoríase ⇒ Aparecimento de pele sã no interior da placa
eritrodérmica. de psoríase após trauma.
⇒ Mutuamente exclusivos
⇒ Síndrome plurimetabólica eleva as taxas de
morbi-mortalidade em 3x (doença cardiovascular //
obesidade abdominal, dislipidemia, há e
intolerância a glicose)
⇒ Se relacionam com quadro clínico arrastado e
exuberante em adultos jovens.
PREVALÊNCIA
⇒ Hipertensão arterial sistêmica 26,9% (artrite
PSORÍASE ERITRODÉRMICAS…………………... psoriásica/ Os mais susceptíveis: maior índice de
⇒ Quando é localizada, tem subtipos
⇒ Eritema intenso massa corporal e início de psoríase em idade
● Pustulose palmo plantar, simetrica
⇒ Acometimento universal avançada )
● Sem acometimento sistêmico
⇒ Grau variável de descamação (eritema ⇒ Obesidade 25,6%
PSORÍASE EM CRIANÇAS………………………...
predomina sobre a descamação) ⇒ Dislipidemia 20,47% ( > triglicerídeos, lipo a <
⇒ 25-45% casos se inicia antes dos 16 anos
⇒ Mais comum após terapias intempestivas HDL)
⇒ 2% casos antes dos 2 anos de vida
(corticoides - AIDS) ⇒ Depressão 16%
⇒ CONGÊNITA:qualquer variante presente ao
⇒ Gravidade → hiper ou hipotermia ⇒ Enxaqueca 15,5%
nascimento ou nos primeiros dias de vida---raro
⇒ Diminuião do débito cardíaco ⇒ Ansiedade 15,4% (Neuromoduladores podem
⇒ MANIFESTAÇÕES ATÍPICA: poucas placas ou
⇒ Comprometimento da função hepática e renal ser potentes reguladores de inflamação
únicas, leve descamação, áreas insólitas como
⇒ Risco: choque cardiovascular e/ou séptico neurogênica, que poderia induzir exacerbações da
periorificiais,
PSORÍASE PUSTULOSA…………………………... psoríase por mecanismo estresse-mediado
⇒ Acometimento folicular predominante
⇒ 2 subtipos ⇒ Doença hepática gordurosa não alcoolica
⇒ Periorificial (cicatriz umbilical)

⚠️
● Generalizada ou de Von Zumbusch 15,3%
(geralmente após supressão intempestiva DOENÇAS ⇒ Diabetes mellitus 11,7%
de corticóide sistêmico, hipocalcemia, ERITEMATO-DESCAMATIVA ⇒ Insuficiência coronariana 3,4% Eventos
infecções ou irritantes locais cardiovasculares graves são a principal causa de
● Comprometimento do estado geral (febre ⇒ Fenômeno de Koebner: surgimento de morte nos pacientes com psoríase,
e leucocitose) determinada dermatose na area de pele sã independentemente da gravidade das lesões de
após diferentes tipos de trauma. pele.
⇒ 1/3 doentes — HLACW6 ⇒ Tentativa de suicídio 2,9%
⇒ Asma ou DPOC 2,7%
⇒ Doença inflamatória intestinal 0,9%
⇒ Hepatopatia crônica 0,8%
⇒ Diagnóstico diferencial
● Dermatite seborréica
● Eczemas
● Micose superficiais
● Linfomas cutâneo de células T
● Pitiríase Rubra Pilar.
⇒ Pustulosa pega o cavo, a vulgar não
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
 mecanismo é muito ⇒ TLR → ativam fatores de transcrição que
ativado estimulam produção de genes que codificam
REUMATOLOGIA ○ defesa antiviral citocinas, enzimas e outras proteínas envolvidas
⇒ Cuida de doenças sistêmicas que podem afetar
ou não articulação e se estuda doenças primárias
⚠️ SÍNDROME DO ANTICORPO
ANTIFOSFOLÍPIDE (SAF)
em funções antimicrobianos dos fagócitos ativados
● principal fator de transcrição: NK-kB →
estimulação a produção de IFN-1

⚠️AUTOIMUNE X AUTOINFLAMATÓRIA
das articulações (ex. bursites, tendinites) ⇒ A Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide (SAF) é
SISTEMA IMUNE…………………………………….. uma condição autoimune caracterizada pela
⇒ Resistência a doenças, especificamente a presença de anticorpos antifosfolípides no sangue, ⇒ Auto-inflamatória → inata
infecções e neoplasias, realizado por um conjunto que levam a um aumento do risco de formação de ⇒ Autoimune → adaptativa
de células, tecidos e moléculas. coágulos sanguíneos (trombose) em veias e
artérias. ⇒ NOD → NLRP3 → reconhece bacterianos,
⇒ Dois braços do sistema imune
cristais (por isso alguns pacientes com gota tem
● Inata → primeira linha de defesa e ● Adaptativa → específica, adquirida
alteração nesse receptor!), alterações do K
inespecífica ○ Linfócitos → humoral e celular
intracelular e espécies reativas de oxigênio.
○ granulócitos, mastócitos, Como as células do sistema imune inato
● após reconhecimento, o receptor se
mascrófagos, células dendríticas, reconhecem?..........................................................
oligomeriza (contrai) em uma proteína
sistema complemento ⇒ A célula utiliza receptores para reconhecer,
adaptadora e uma pró-enzima caspase 1
○ barreiras (pele, acidez estomacal, através de padrões moleculares (PAMPs e
→ IL1b para gerar a IL1b ativa
epitélio, ciliado, muco) DAMPs) que se conectam com receptores de
(pró-inflamatória) → inflamassoma
○ Lembrando: a inflamação permite reconhecimento de padrões
● o inflamassoma é importante para a
que o componente celular chegue ● PAMPs → LPS e dsRNA (só em
defesa do hospedeiro e também tem seu
no tecido e combata o agente organismos exógenos existe esse RNA);
papel nas síndromes autoinflamatórias e
invasor ● DAMPs → danos e lesões → DNA,
possivelmente na gota

⚠️
○ fagocitose → neutrófilos, HGMB1, histona (quando algo de dentro
monócitos e macrófagos sai da célula); FEBRE FAMILIAR DO MEDITERRÂNEO
■ neutrófilos faz netose RECEPTORES……………………………………….. ⇒ Doença autoinflamatória → alteração no NLRP3
quando não consegue ⇒ Os receptores ficam dentro da célula, superfície
⇒ Macrófagos
fagocitar → utiliza o e citoplasmáticos
● ativados por 2 vias
componente nuclear e ● Superfície → toll-like, receptores para C3b
● clássica → induzida por TLR e IFN →
joga no microrganismo e Fc de imunoglobulinas
envolvidos na destruição dos
para matar ou imobilizar ● Endossomais → toll-like
microrganismo e na ativação da
→ algumas doenças ● Citoplasma → NLR (NOS receptors), RLR
inflamação → macrófago M1 (inflamatória)
autoimunes, esse (RIG)
 ● alternativa → induzida por IL-4 e IL-13 → ⇒ A liberação inicial de histamina, substância P e ● Classe 1 → geralmente presente em
macrófagos M2 (anti-inflamatória) → faz de outros mediadores por mastócitos e todas as células nucleadas → CD8+ que
reparação e reconstrução do local afetado macrófagos causa aumento no fluxo sanguíneo reconhece → HLA-A, HLA-B e HLA-C
⇒ Células dendríticas fazem a ponte da imunidade local, exsudação de proteínas plasmáticas e ● Classe 2 → só nas APCs → CD4+
inata com adaptativa ativação das terminações nervosas. reconhece → HLA-DP, HLA-DQ e HLA-DR
⇒ O sistema complemento é importante para o ⇒ Fase vascular e fase celular; ● Quem determina é a genética e uma
reconhecimento celular IMUNIDADE ADAPTATIVA….……………………… mutação predispõe a infecção e doenças
● Circulantes no sistema e importantes para ⇒ Específica e tem memória imunológica autoimunes
fazer lise celular ⇒ Humoral → tem como foco os microorganismo ● ERAP → quebra aminoácidos para que
⇒ Citocinas medeiam muitas reações celulares da extracelulares → linfócito B → anticorpos seja apresentado ao CD8 → se há
imunidade inata: ⇒ Celular → fagocitose de microrganismos problema é apresentado um aminoácido
● Na imunidade adaptativa quem mais (eliminação dentro dos fagócitos se for vírus é o maior que o esperado → ex. espondilite
produz é o linfócito T auxiliar citotóxico que mata)
● TNF → macrófagos e linfócitos T→ febre ⇒ Receptores → BCR e TCR (linfócito T)
LABORATÓRIO EM REUMATOLOGIA
(hipotálamo), fígado (síntese de proteínas ● O linfócito B através da apresentação do
⇒ Exames em reumatologia
de fase aguda), apoptose, gordura e linfócito T auxiliar vira uma célula de
● Não são diagnósticos
músculos (caquexia) memória ou produz anticorpo
● FR, FAN e ANCA
● IL-1 → macrófagos, células dendríticas, ⇒ O linfócito T só interage de alguém apresenta
○ Não identificam o anticorpo em
células endoteliais (inflamação e ele para outra célula → APC (macrófago linfócito B
específico
coagulação), diferenciação de linfócitos T e célula dendrítica) e necessita de MHC
○ sugerem vários ou um anticorpo
em Th17, células epiteliais → ocorre mais ● Th1 → T-bet → IFNy → ativação de
em específicos
em doenças autoinflamatórias macrófagos; produção de IgG
● Não existe “retinograma” nem “perfil
● IFN-I → lúpus ● Th2 → Gata3 → IL-4 , IL-13 → ativação
reumatológico”
● IL-10 → anti inflamatória de mastócitos, eosinófilos → parasitas e
○ exames solicitados conforme a
INFLAMAÇÃO………………………………………... helmintos
clínica do paciente
⇒ Reação do tecido que permite aos mediadores ● Th17→ Rory → IL 17 → inflamação
● Podem estar presentes mesmo na
da defesa dos hospedeiros para os locais de neutrofílica, monocítica → bactérias
população saudável
infecção e danos dos tecidos; extracelulares, fungos
● Reagentes/provas de fase aguda
⇒ Consiste no recrutamento de células, ● Treg → Foxp3 → IL-10, IL-35 e TGFbeta
○ VHS e PCR
extravasamento de proteínas plasmáticas ○ Qualquer alteração no ganho ou
● Avaliação de autoanticorpos
através de vasos sanguíneos e ativação destas na perda da função ou expressão
○ direta
células e proteínas nos tecidos → morte
○ indireta
extravasculares. ⇒ MHC → são importantes porque estão
● Análise do líquido sinovial
presentes em todas as células
 ● VHS = avalia de maneira indireta as
proteínas de fase aguda
○ principal é o fibrinogênio
ESTATÍSTICA ○ 15mm homens
● Sensibilidade = VP / Total com doentes ○ 20mm mulheres
(capacidade de ver quem tem a doença) ○ avalia distância que o sangue
● Especificidade = VN / total não doentes percorre em 1 hora
(capacidade de ver quem não tem a ○ alta sensibilidade e pouco
doença = serve para confirmar a doença) específico
● VPP = VP / total de positivos (chance de ○ aumentam o valor de VHS
ter a doença se tem o exame positivo ■ aumento importante de
● VPN = VN / total de negativos imunoglobulinas séricas
○ VPP e VPN depende da ■ condições não
epidemiologia inflamatória que
● Metodologia aumentam fibrinogênio:
○ Variável gestação, doença renal,
REAGENTES DE FASE AGUDA doença cardíaca,
● Exames laboratoriais mais utilizados para hipercolesterolemia
avaliação da extensão da inflamação ■ anemia
● Refletem as proteínas de fase aguda que ■ idade
aumentam ou diminuem em resposta ao ○ Reduzem o VHS
estímulo inflamatório ■ fatores ligados Às
● Pode ser definido: precisa aumentar 25% hemácias como
durante estados inflamatórios microcitose, policitemia e
● IL-6 é um mediador importante na alterações morfológicas
produção dos reagentes de fase aguda das hemácias
● Grupo heterogêneo de proteínas ■ corticóides e
○ fibrinogênio antiinflamatórios
○ haptoglobina ○ Correção VHS
○ PCR ■ H = idade/2
○ amiloide A ■ M = idade/2 + 5
○ ferritina
○ Alfa 1-antitripsina
○ Alfa-1-glicoproteína ácida
 ⇒ Várias metodologias para analisar ● Emprega-se um substrato antigênico, rico
autoanticorpos: nos antígenos-alvo dos autoanticorpos de
interesse

REUMATOLOGIA
Imunofluorescência………………………………… ● Permite avaliar a presença, ausência e
● Direta concentração de autoanticorpos.
19.08.2024 ○ Aplica o substrato no tecido-alvo
PROTEÍNA C REATIVA………………...……… diretamente Imunoensaios em meio semisólido………………
⇒ Marcador de fase aguda ou seja, vai aumentar ● Indireta ● Imunodifusão dupla → mais específico e
de acordo com o processo inflamatório no ○ FAN: É um exame que consegue menos sensível
organismo realizar rastreio de diversos ● Contraimunoeletroforese
● Sintetizado pelo fígado → demora 2-3 dias anticorpos: capaz de detectar uma Imunoensaios em fase sólida……………………..
para obter o pico variedade de autoanticorpos em ● Menos específicos e mais sensíveis
○ o paciente pode estar com quadro diversos ○ Aglutinação
clínico há 1 dia e o PCR não ■ Aprox. 13% da população ○ ELISA, CLIA
esteja aumentado no Brasil tem FAN positivo ○ Western blot
⇒ Valor de referência: <0,3 mg/dL ou >1,0 mg/dL à autoimunidade ○ Comicroesferas
● Para transformar isso em litros = multiplica fisiológica, infecções, ○ Microarrays
por 10 medicamentos,
⇒ Sofre menos interferência que o VHS com o neoplasias, antes do FAN positivo e agora?...........................................
sexo e idade desenvolvimento da ● Clínica
⇒ Mais específico e menos viés pré analítico doença autoimune ● Título → quanto mais diluído o soro, mais
● Mais específico para inflamação orgânica, ○ FAN + é diferente de doença anticorpo positivo
não só reumatológica reumatológica autoimune ○ 1/80 – 1/160 – 1/320 - >1/640
—----------------------------------------------------------------- ○ FAN – é diferente de ausência de (altos títulos)
⇒ Outros marcadores autoimunidade ● Padrão
● Mucoproteínas → não se utiliza ● ANCA (anticorpo contra citoplasma de ○ Patológicos → manda pro reumato
○ alto custo e não agrega além de neutrófilo) ■ Nuclear homogêneo à
PCR e VHS ○ C-ANCA = cora citoplasma anticorpos patogênicos
○ variabilidade analítica variável ○ P-ANCA = cora perinuclear (não tem doença agora
● Alfa-1-glicoproteína ácida ● É a maior utilidade na reumatologia para mas vai ter no futuro) à
○ alto custo e não agrega à clínica avaliação laboratorial anti-nucleossomo,
● O objetivo é pesquisa de um determinado anti-DNA e Anti-histona
AUTOANTICORPOS anticorpo em um líquido biológico como o ■ Nuclear pontilhado grosso
⇒ Presentes em qualquer doença autoimune soro à anti-SM e Anti-RNP
 OSTEOARTRITE
■ Nuclear centromérico à ● Cartilagem hialina
CENP A/B – esclerose ● Líquido Sinovial
sistêmica e colangite biliar O QUE É OSTEOARTRITE?................................... ● Sinóvia
primária ⇒ Insuficiência reparativa cartilaginosa ⇒ Quando ocorre
● Clínica decorrente de fatores mecânicos, genéticos, ● Na presença de fatores de risco que
○ Nuclear pontilhado fino à mais hormonais, ósseos e metabólicos, que acarretam levam ao desequilíbrio da cartilagem
comum na população no geral à em uma degradação do tecido cartilaginoso com ○ Idade
anti-SS(RO) e Anti(SSB)(LO) à consequente remodelação óssea e algum grau de ■ infrequente antes dos 40
avaliar o título e altos títulos (têm inflamação sinovial anos de idade
doença) e no moderado (ver a ⇒ Associado a insuficiência de reparação, ■ mais frequente após os 60
clínica do paciente) apresenta processo inflamatório associado anos
■ Doença de Sjogren ⇒ Mais comum entre as doenças articulares ■ Aos 75: 85% vai ter
■ Exame avaliador-dependente crônicas evidência radiográfica e
● Benigno ⇒ Início insidioso clínica, destas 30-50% s
○ Associado a higidez CLASSIFICAÇÃO……………………………………. queixam de dor crônica
○ Nuclear pontilhado fino denso à ⇒ Primária/idiopática ■ É ligada ao
mesmo em altos títulos não está ⇒ Secundária a outras doenças envelhecimento mas não
associado a doença. ● Sinóvia é considerada doença
● Cartilagem degenerativa porque
● Óssea existe um aumento
● Traumas prévios considerável do
⇒ Importância metabolismo celular
● Prevalência crescente devido aumento da articular.
expectativa de vida da população ○ sexo feminino → por causa da
● Causa comum de absenteísmo ao redução do estrogênio
trabalho ○ genética
● 30-4% das consultas ambulatoriais da ○ obesidade
reumatologia ○ estresse mecânico
● 2ª doença que justifica auxílio inicial pela ○ trauma articular
previdência ○ doença
● 7,5% dos afastamentos de trabalho congênitas/desenvolvimento
⇒ Articulação normal ósseo e articular
● Osso subcondral ○ doença inflamatória prévia
○ doença endócrino-metabólicas
 ○ Mais comum em mulheres
⇒ Gênese ○ Relacionada a obesidade e ⇒ Mãos………………………………...………………
● Fatores de risco sistêmicos trabalhos em que é exigido flexão ● Interfalangianas distais, proximais e 1
○ idade, sexo, raça prolongada carpometacárpica
● Fatores de risco biomecânicos ○ Crepitação e/ou estalidos ● Artralgia mecânica
○ dano articular ○ Episódios de agudização com ● Rigidez matinal inferior a 30 minutos
○ obesidade derrame articular podem estar ● Mais comum a partir da quinta década
● Fatores genéticos presente em formas mais ● Hereditariedade possui papel importante
⇒ Articulações afetadas avançadas nas interfalangeanas
● Mãos → interfalangianas ○ Femorotibial (lateral ou medial) ● Hipertrofia óssea lateral e dorsal geram
● Pés → joanete ○ Femoropatelar (mais nódulos de maneira simétrica
● Joelho precocemente) ● Nódulo de Heberden → interfalangiana
● Quadris ○ Exame físico distal
⇒ Clínica ■ aumento do volume
● Associada a artralgia mecânica → piora articular
ao esforço e melhora ao repouse ■ crepitação durante
● Quadro lento e insidioso com evolução de extensão de flexão
meses até avaliação médica ■ dor a palpação de
● Estágios avançados interlinhas articulares e
○ dor contínua que piora durante o mobilização da patela
esforço ■ atrofia do quadríceps
○ joelho e/ou quadril: dificuldade ■ redução/limitação para
● Nódulo de Bouchard → interfalangiana
para deambular com necessidade flexão-extensão
proximal
de marchas com bengalas e ■ geno varo
andadores, até mesmo cadeira de ■ flexo de joelho irreversível
rodas ○ Radiografia sem com carga
⇒ ■ importante para avaliação
Joelhos……………………;;……………………… do espaço articular
● artralgia protocinética, após repouso, dor ○ Tríade
início do movimento, porém retornando ■ redução do espaço
após realizar esforço articular
○ Também chamada de gonartrose ■ esclerose subcondral
○ Localização periférica mais ■ osteofitose marginal
comum
⇒ Forma nodal erosiva ○ 40-60 anos ○ RM e USG → diagnóstico
⇒ Rizartrose → base do polegar ○ Homens diferencial e avaliação de
⇒ Quando não é primária de mão → quando pega ● Disco apresenta composição semelhante complicação
metacarpofalangiana a cartilagem, desidratando-se e perdendo ○ Pacientes com sintomas
⇒ Quadril………………………………….………….. sua função neurológicos devem ser avaliados
● Coxartrose ● Com envelhecimento, lesões mais graves para outras etiologias
● Até os 50 anos de idade, mais comum no tornam-se sintomáticas ○ O laboratório não auxilia na
sexo masculino ○ maioria dos casos a dor é avaliação de etiologia primária,
● Dor precedida por fatigabilidade do moderada e localizada exceto se suspeição de etiologia
membro inferior ○ a dor localizada tem origem secundária (hemocromatose, por
● Dificuldade na marcha ligamentar, capsular ou ex.)
● Artralgia em quadril de característica periostática com importante ○ Líquido sinovial → definido como
mecânica progressiva participação do espasmo da não inflamatório se celularidas
● Pode levar a contratura em flexão e musculatura paravertebral <2000
adução ○ dor pior ao movimento e melhora TRATAMENTO………………………………………..
● Dor localizada nas proximidades da com repouso ⇒ Não farmacológico– é o pilar do tratamento
articulação coxofemoral, podendo ● Com a progressão clínica, pode se tornar 1. Educação
irradiar-se grave e irradiada ● Explicar que não possui, porém é
○ pela face posterior da coxa, ⇒ Idiopática…………………………………………. de natureza benigna e lenta
lembrando ciatalgia ● Acometimento poliarticular ● Explicar que não é uma doença
○ como pela sua face anterior do ● Mais comum em mulheres > 65 anos mais grave como artrite
joelho ● Possível associação genética com reumatoide
○ típico → dor na região inguinal HLA-A1 ● Orientar que sintomas podem ser
■ Exame físico ● Tendência à simetria controlados
● primeira ● São encontrados nódulos de Heberden e ● Explicar que não possui
alteração: dor a Bouchard em 85% dos casos, rizartrose, tratamento curativo
rotação interna do OA vertebral ● Orientar esforços repetitivo
quadril e limitação ● Propenso a apresentar a doença em 2. Reabilitação e exercício físico
do movimento outras articulações ● Fisioterapia com ênfase em ganho
⇒ Coluna……………………………………………… ● Diagnóstico de força e amplitude de
● Doença do conjunto disco-vertebral ○ Mãos e joelhos pode ser clínico movimento → exercícios físicos
○ Disco intervertebral ○ Raio-X para estadiar a doenças, ● Programa equilibrado de
○ Corpo vertebral muitas das vezes exercícios é importante para a
○ Articulação interapofisárias ○ Quando dúvida → Raio-X
 prevenção e a manutenção da ⇒ Farmacológico – possui papel secundário no ● Desbridamento articular cirúrgico não
integridade articular tratamento encontra indicação, pois há estudos
● Paciente muito sintomático: ● Sintomáticos mostrando resultados semelhantes ao
repouso apenas em períodos de ○ Analgésicos placebo.
piora, raramente absoluta, ○ Anti-inflamatórios não hormonais ● Osteotomias
intercalando com atividades (AINH) ○ Pacientes jovens em que a
habituais conforme tolerado ○ Analgésicos opióides postergação de uma artroplastia
● Importante manter exercícios ● Infiltração intra-articular representa vantagem.
físicos conforme tolerado com ○ Corticoesteróides ○ Não adiar a cirurgia quando bem
objetivo de recuperação de ○ Ácido hialurônico indicada.
amplitude de movimento e ● Fármacos de ação lenta/nutracêuticos –
recomposição da hipertrofia exceção (eficácia e evidência ruim) A R T R I T E
muscular ○ Sulfato de glicosamina
● Programa de exercícios ○ Sulfato de condroitina REUMATÓIDE
individualizado e progressivo ○ Diacereína
● Evitar exercícios com excesso de ○ Extratos saponificados de soja e Introdução……………………………………………
impacto como corrida acelerada abacate ⇒ Artropatia inflamatória imunomediada mais
ou esportes de contato ○ Hidrolisados do colágeno comum na população
3. Proteção articular e conservação de ● Medicação tópica ⇒ Doença sistêmica, autoimune, crônica e
energia ○ AINH progressiva
4. Perda de peso ○ Capsaicina ⇒ Caracterizada por poliartrite crônica simétrica
5. Órteses podem ser utilizadas para ⇒ Centralização da dor de pequenas e grandes articulações, podendo
conforto ● Duloxetina apresentar ou não manifestações extra-articulares.
● Bengalas → auxiliar de marcha ○ Antidepressivo dual (inibe a ⇒ Possui como tecido alvo a sinovia das
● Adaptação de até 2 meses recepção de serotonina e articulações periféricas, podendo levar à
○ Reduz 60% da carga do noradrenalina) destruição óssea e cartilaginosa.
membro afetado ○ Dose 30-60 mg 1x/dia ⇒ 60-80% dos pacientes apresentam alteração
○ Deve ser usada no lado ⇒ Tratamento cirúrgico laboratorial sugestiva da doença, incluindo fator
contralateral ao membro ● Terapia com melhor resultado para OA de reumatoide positivo e/ou anti-CCP.
afetado joelhos e quadril é a artroplastia ⇒ Área nua → porção da articulação sem
● Reduz dor e melhora função ● Considerada em pacientes com dor cartilage → primeiro local afetado
● Órteses para mãos e joelhos intratável e/ou prejuízo importante ⇒ Erosão periférica
● Joelheiras com ou sem hastes função/mobilidade
6. Aplicação de calor local/gelo
 Por que preciso saber?(Epidemiologia).............. ■ reversíveis
⇒ Acomete aproximadamente 1% da população ■ irreversíveis
⇒ Elevado impacto social e econômico ■ articulações envolvidas:
⇒ Interfere em capacidade laboral e fun todas periféricas e coluna
cional cervical
⇒ Diagnóstico precoce possui impacto no ○ extra-articulares
prognóstico e reduz morbidade → janela de ● Doença sistêmica
⇒ A imagem mostra um diagrama que ilustra as
tratamento ● Sinovite
estruturas sinoviais e entesiais nas
Em quem é mais frequente? (Prevalência).......... ○ característica básica → qualquer
articulações, comparando uma articulação
⇒ Prevalência aumenta com a idade, porém pode uma das articulações diartrodiais
normal com articulações afetadas por sinovite
acometer pessoas de qualquer idade (tem sinovia)
(AR) e entesite (PsA, SpA)
● 0,3% abaixo dos 35 anos ● Poliarticular: mãos, joelhos e joelhos
1. Articulação normal:
● Até 10% da população acima dos 65 anos ● Mãos
● A entese conecta tendões ou
de idade ● Simétrica
ligamentos ao osso.
● M 2,5:1 H ● Cumulativa ou aditiva
● A sinóvia e a cartilagem articular
Por que ocorre? (Etiopatogênese)....................... ● Rigidez matinal
estão intactas, sem inflamação.
⇒ Cigarro e/ou alteração da microbiota das ⇒ Mão
mucosas → gatilho para o desenvolvimento da ● Manifestações em articulações específicas
2. Sinovite (AR):
doença → inflamação ○ Mãos e punhos são acometidos
● Na artrite reumatóide (AR), há
● citrulinização → autoimunidade em quase todos os pacientes com
inflamação na sinóvia.
⇒ Genética (Epitopo compartilhado) → gravidade AR.
● Isso é representado por áreas
e títulos de autoanticorpos – HLA-DRB1. ○ Tardio – atrofia dos músculos
vermelhas ao redor da articulação,
● Explica 15% da predisposição interósseos → “mão reumatoide”.
indicando sinovite.
⇒ Outros fatores de risco: ○ Deformidades podem se
● Infecções → bactérias e vírus estabelecer nas fases mais
3. Entesite (PsA, SpA):
● Estado hormonal → amamentação e avançadas, sendo as mais típicas,
● Em condições como artrite
deficiência de vitamina D mas não patognomônicas, o
psoriásica (PsA) ou
● Hábitos dietéticos → café e sal desvio ulnar das MCF e radial dos
espondiloartrites (SpA), há
punhos:
inflamação na êntese (onde
⇒ Clínica
tendões/ligamentos se conectam
● Instalação insidiosa e progressiva (meses
ao osso).
de doença, artralgia nas mãos e pés..)
● As áreas vermelhas ao redor do
● Manifestações
tendão indicam entesite.
○ articulares
 ⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
● O dedo em pescoço de cisne ⇒
(hiperextensão da IFP e flexão da IFD) ⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒

● O dedo em boutonnière ou casa de

botão (flexão da IFP e hiperextensão da
IFD)
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒