Relatório Nº: RL-SST-001 Rev.
: 001 / 2016
Abrangência: FOLHA: 1 DE 3
Título: Relatório de Investigação e Acidentes e Incidentes IDENT: RL001
Área: Segurança e Saúde do Trabalho - SST
Assunto: Investigação de Acidentes e Incidentes
COLETA DE DADOS GERAIS
1. Nome: 2. Função:
COLABORADOR
3. Idade: 4. Matrícula: 5. Tel.: 6. Data de nascimento:
7. Tempo de empresa: 8. Superior imediato: 9. Turno:
10. RG: 11. CPF: 12. PIS:
13. Endereço: Nº Bairro:
14. Tipo de Acidente: 15. Lesão: 16. Danos à propridade: [Link]:
( ) Típico ( ) Não incapacitante ( ) Incêndio / explosão 18. Hora:
( ) De trajeto ( ) Temp. Incapacitante ( ) Infra estrutura 19. Dia da semana:
( ) Doença ( ) Incapacitante ( ) Perda de processo 20. Testemunha(s):
( ) Incidente ( ) Fatal ( ) Perda de produto
( ) Meio Ambiente ( ) Ocupacional ( ) Perda de área
21. Descrição do ocorrido:
22. Parte do corpo atingida:
DADOS DO ACIDENTE
( ) Face ( ) Direito ( ) Direito Dedo 1 2
( ) Cravícula ( ) Mão
( ) Couro cabeludo ( ) Esquerdo ( ) Esquerdo 3 4 5
( ) Direito ( ) Direito ( ) Direito Dedo 1 2
( )Olho ( ) Braço ( ) Pé
( ) Esquerdo ( ) Esquerdo ( ) Esquerdo 3 4 5
( ) Nariz ( ) Direito ( ) Direito
( ) Perna ( ) Joelho
( ) Boca ( ) Esquerdo ( ) Esquerdo
( ) Direito ( ) Peito ( ) Direito
( ) Orelha ( )Tornozelo
( ) Esquerdo ( ) Barriga ( ) Esquerdo
( ) Pescoço ( ) Costas ( ) Lombar ( ) Pelve
Relatório Nº: RL-SST-005 Rev.: 001 /
Abrangência: FOLHA: 2 DE 3
Título: Relatório de Investigação de Acidentes de Incidentes IDENT: RL001
Área: Segurança e Saúde do Trabalho - SST
Assunto: Investigação de Acidentes e Incidentes
LOCAL DE TRABALHO
23. Avaliação do local de trabalho
( ) Falha de Projeto ( ) Máq. ou equip. sem proteção
TÉCNICA
( ) Falha na instalação ( ) Máq. ou equip. c/ proteção defeituosa e/ou ineficiente
( ) Ferramenta defeituosa ( ) Máq. Ou equip. sem aterramento
( ) Outro:
24. Análise organizacional
( ) Ausência / Inadequação de Proced. de Trabalho ( ) Falta de sinalização
( ) Carência de informações / treinamento específico ( ) Falha Administrativa / Gestão
ORGANIZATIVA
( ) Alteração no método de trabalho ( ) Atividade não rotineira
( ) Comunicação deficiente ( ) Tentativa de ganho de tempo
( ) Método inseguro de trabalho ( ) Influência do EPI no acidente / lesão
FATORES
( ) Procedimento seguro de trabalho não aplicado ( ) Mét. Trab. Conhec. P/ superior imediato
( ) EPI indisponível ( ) Não participou treinam. Operacional
( ) Falta ou falha de manutenção ( ) Outro:
25. Análise comportamental
( ) Procedimento seguro de trabalho não seguido ( ) Interv. em máq. ou equip. em movimento
( ) Permanecer ou colocar-se em posição / local inseguro ( ) Falta de limpeza, ordem e/ou arrumação
CONPORTAMENTAL
( ) Tornar inoper. ou ineficiente dispos. de segurança ( ) O ato foi um engano / lapso involuntário
( ) Usar ferramentas inadeq. ou em má condições ( ) Imprudência (falta de moderação)
( ) Deixar de usas EPI ou usá-lo incorretamente ( ) Provocado por outro colaborador
( ) Operar máquina ou equipamento sem autorização ( ) Desconehcimento do risco específico
( ) Dirigir incorretamente ( ) Imperícia (inabilidade)
( ) Usar vestimenta imprópria ou objeto de adorno ( ) Negligência (descuido / desatenção)
( ) Outro:
26. Colaborador acidentado
( ) Há ação e condição padrão de trabalho estabelecido ?
( ) Estava revisada / atualizada ?
( ) É uma atividade normal / rotineira ?
( ) Houve tentativa de ganho de tempo ?
( ) O método utilizado já havia sido aplicado anteriormente ?
( ) A atividade necessitava do uso de E.P.I.'s específico ?
ACIDENTADO
( ) O colaborador usava o(s) E.P.I's necessário(s)?
( ) O E.P.I. influenciou o acidente / lesão ?
( ) O método de trabalho utilizado estava correto ?
( ) O método visava algum benefício para o depto./área ?
( ) O superior imediato conhecia o método de trabalho aplicado ?
( ) Identificado algum fator que possa ter reduzido aptidão do colaborador ?
( ) O colaborador fez treinamento básico em segurança? (integração)
( ) O colaborador fez treinamento sobre os perigos e riscos do seu posto de trabalho?
( ) Já ocorreu acidente similar / análogo ? (em termos de condição)
CONCLUSÃO
27. Causa Principal (Raiz): ( ) Técnica ( ) Organizativa ( ) Comportamental
Descrição:
Relatório Nº: RL-SST-005 Rev.: 001 /
Abrangência: FOLHA: 3 DE 3
Título: Relatório de Investigação de Acidentes de Incidentes IDENT: RL001
Área: Segurança e Saúde do Trabalho - SST
Assunto: Investigação de Acidentes e Incidentes
PLANO DE AÇÃO
28. Disposições / medidas protetivas (Curto Prazo) Responsável Prazo
CURTO PRAZO
29. Disposições / medidas protetivas (Longo Prazo) Responsável Prazo
LONGO PRAZO
30. Ação(ões) corretiva(s) - Abrangência / Medidas de bloqueio Responsável Prazo
MEDIDAS DEFINITIVAS
31. Anexos
DOCUMENTOS
( ) Treinamento de integração; ( ) Treinmento específico
( ) Certificados profissionais ( ) ADM ( ) M. de Função
( ) ASO
( ) Roteiro de Trajeto ( ) Periódico ( ) Retorno
( ) B.O. ( ) Declaração de atendimento SAMU
( ) Outro: ( ) Outro:
32. PARTICIPANTEES DA INVESTIGAÇÃO
PARTICIPANTES
PARTICIPANTES
Colaborador Acidentado Representante CIPA Local
Técnico de Segurança Superior imediato do acidentado Data