GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA Hanna Gabriella

8º PERIODO T:XXXI 2024.1

SANGRAMENTOS DA 2ª METADE DA GESTAÇÃO

PLACENTA PRÉVIA
- é importante salientar que hemorragia materna é uma causa importante de morte materna, representado 12% de óbitos por
hemorragia obstétrica.

- maior razão para admissão em UTI durante o ciclo grávido-puerperal.

- No terceiro trimestre, as causas mais importantes de hemorragia anteparto são a placenta prévia e o descolamento prematuro de
placenta. Com exceção de um pequeno sangramento que pode ocorrer durante o trabalho de parto (em consequência de dilatação
e esvaecimento do colo uterino pela rotura de pequenos vasos sanguíneos), qualquer outro sangramento deve ser valorizado e
investigado.

PLACENTA PRÉVIA: É a presença de tecido placentário total ou parcialmente inserido no segmento inferior do útero, após 28
semanas de gestação.

tipos:

• Placenta prévia: a placenta recobre total ou parcialmente o orifício interno do colo

uterino (anteriormente denominada placenta prévia centro-total ou centro-parcial);
• Placenta prévia parcial ou central-parcial: quando recobre parcialmente a área
do orifício interno do colo uterino.
• Placenta prévia marginal: o bordo placentário tangencia a borda do orifício
interno, sem ultrapassá-la.
• Placenta de inserção baixa: a borda placentária se insere no segmento inferior
do útero, não chega a atingir o orifício interno e se localiza em um raio de 2 cm de
distância dessa estrutura anatômica (anteriormente denominada placenta prévia
marginal).

EPIDEMIOLOGIA:

• A placenta prévia parece originar-se de uma anormalidade de implantação.

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• Com o avanço da paridade, por exemplo, o endométrio pode estar danificado (deciduação deficiente) e o embrião, como
consequência, buscará outros locais para sua nutrição, implantando-se no segmento inferior do útero.
• A incidência de placenta prévia varia na literatura de 0,26% a 1,0%. A TERMO 1,9%, aumentado em função do maior
número de cesáreas;

FATORES DE RISCO:

• CESÁREA PRÉVIA; 2 ou mais.

• 40% maior em multíparas;
• Antecedente de placenta prévia; 8x maior risco
• Tabagismo. > 2x (hipoxemia na interface materno-fetal)
• Idade materna avançada;
• Número de curetagens uterinas; (associada ao dano endometrial)

Morbimortalidade:

• Materna: hemorragia anteparto 9,8% , intraparto 2,5% e pós parto 1,9%;

• Neonatal: as complicações não estão associadas a placenta prévia. As complicações neonatais estão associadas a
prematuridade, anemia, hipóxia e restrição de crescimento fetal.

DIAGNÓSTICO (clinico e ultrassonográfico)

• Gestante > 24 semanas com sangramento vaginal, INDOLOR, de coloração vermelho vivo, imotivado, de início
súbito, reincidente, de gravidade progressiva na segunda metade da gravidez. DEVE SUSPEITAR.
• Na palpação abdominal: Útero está com consistência normal;
• Ausculta: BCF normal;
• Pode ou não ter contrações durante ou após os episódios hemorrágicos e o tônus uterino está normal.
• EXAME DE TOQUE VAGINAL ESTÁ CONTRAINDICADO, pelo risco de provocar hemorragia abundante.
• < 10% não apresentarão sintomas e serão diagnosticadas pelo USG.
• A rotura prematura de membranas ovulares e as apresentações fetais anômalas estão associadas à placenta prévia. A
causa da hemorragia está relacionada à separação coriodecidual, devido a formação do segmento inferior do útero,
contrações uterinas e dilatação cervical.

POR USG:

o É baseado na identificação de tecido placentário recobrindo ou muito próximo ao orifício interno do colo uterino;
o idealmente pelo USG transvaginal (PADRÃO-OURO); (maior dificuldade em visualizar uma placenta posterior, o
segmento inferior do útero pela posição do feto e também nos casos de obesidade materna.)

- Se a suspeita de placenta prévia ocorrer antes de 28 semanas de gestação em paciente assintomática, uma nova
ultrassonografia deve ser realizada na 32ª semana. Isso porque cerca de 90% das placentas prévias diagnosticadas no segundo
trimestre se resolverão até o termo, mas depende se a placenta recobre ou não o orifício interno do colo.

- Se no segundo trimestre a placenta não recobrir o orifício interno do colo, a chance de placenta prévia no termo é remota. Nesse
sentido, deve-se considerar a migração placentária pelo trofotropismo (migração para áreas de maior vascularização) e atrofia (aréas
de menor fluxo endometrial como o orifício cervical).

- estudos demonstraram que 42,3% tinham placenta prévia entre 11 e 14 semanas, 3,9%, entre 20 a 24 semanas e 1,9% persistiam
com esse diagnóstico no termo;

OUTROS EXAMES: Laboratoriais:

• Hematócrito e hemoglobina.
• Tipagem sanguínea ABO Rh.
• Coagulograma; pode ser realizado teste do coágulo, com coleta de 10 ml de sangue em tubo seco – deve se formar um
coágulo firme após 7-10 minutos.

** O principal diagnóstico diferencial de placenta prévia é o Descolamento Prematuro de Placenta (DPP).

TRATAMENTO:

• Devido diagnóstico precoce, o planejamento deve ser realizado.

• Mesmo com boa parte dos casos se resolvendo no final da gestação, as pacientes devem ser informadas do diagnóstico e
dos cuidados a serem seguidos.
• Orientar, mesmo que assintomáticas, a procurar o hospital diante de qualquer sinal de sangramento e a evitar atividade
física exagerada, assim como relações sexuais, principalmente após a 28ª semana.
• Segmento: deve solicitar exames de ultrassonografia transvaginal para a localização da placenta.
o Se a placenta prévia se resolver durante esse seguimento, não mais será necessário continuar com a restrição
de atividade e essa gestante pode retornar ao pré-natal de risco habitual, caso não possua outras comorbidades.
• Quanto mais o parto aproximar-se do termo, menores serão as complicações perinatais.
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• A conduta nos casos de placenta prévia dependerá principalmente da idade gestacional, intensidade da hemorragia e
presença ou não de trabalho de parto.
o Se presença de: sangramento vaginal ou contrações uterinas, diante da suspeita de placenta prévia, recomenda-
se internação imediata da gestante para controle materno e de vitalidade fetal;
o Confirmar com USG TRANSVAGINAL;
o Obter acesso venoso calibroso, adm cristaloides e manter estabilidade hemodinâmica e o débito urinário
adequado;
o Aferir PA de 15 min a 1h, a depender do sangramento;
o Avaliação laboratorial: concetração de hemoglobina, e hematócrito, tipo sanguíneo e exames de função renal;
• SE SANGRAMENTO ABUNDANTE OU COMPLICAÇÕES: AVALIAR COAGULAÇÃO;
o (fibrinogênio, plaquetas, tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial ativada);
o Hemoderivados conforme necessidade;
o A imunoglobulina anti-D deve ser administrada em gestantes com Rh negativo;
• 25 e 34 semanas, na vigência de hemorragia, administram-se corticosteroides de forma individualizada para o
amadurecimento pulmonar fetal.

Conduta EXPECTANTE:

• Quando o sangramento materno não for intenso (ausência de alteração hemodinâmica), em gestações com fetos pré-
termo, pode ser adotada a conduta expectante, desde que seja possível bom controle materno e fetal. (mesmo se
sangramento inicial > 500mL)
• Conduta expectante + cesárea é importante conduta responsável por reduzir mortalidade materna e neonatal;
• Com a conduta expectante, se a gestação chegar ao termo, pode ser possível realizar parto vaginal em mulheres com
placenta de inserção baixa.
• É RECOMENDADO: MANTER REPOUSO, SUPLEMENTAR COM FERRO ELEMENTAR 60MG VO ou 3 a 4 vezes/dia;
• Se sangramento vaginal e contrações uterinas: pode-se utilizar TOCÓLISE, com uso de sulfato de magnésio e a terbutalina.
Controverso, apesar de estudos demonstrarem redução do sangramento e prolongamento da gestação.
o Os betamiméticos devem ser evitados, pois podem mascarar sinais clínicos de hipovolemia, como a taquicardia,
dificultando o controle clínico da paciente.
o A atosibana, antagonista da ocitocina, pode ser uma alternativa em pacientes estáveis e com contrações uterinas
regulares, mas ainda não há estudos disponíveis com essa finalidade.

** EM CASOS SELECIONADOS: QUANDO HÁ sangramento vaginal inicial que cessou espontaneamente por no mínimo 48 horas
e a paciente manteve-se clinicamente estável, foi proposto o controle domiciliar.

• Essa conduta implica o entendimento por parte da gestante do diagnóstico e riscos envolvidos.
• Ela deve ser capaz de chegar rapidamente ao hospital quando necessário e permanecer em repouso relativo e abstinência
sexual.
• A decisão para controle domiciliar deve ser individualizada.

SE SANGRAMENTO ATIVO:

• Deve-se indicar imediata resolução da gestação diante de sangramento materno incontrolável (alteração
hemodinâmica), vitalidade fetal alterada, maturidade fetal comprovada ou idade gestacional acima de 37 semanas.
• Com o avanço da idade gestacional, há risco aumentado de sangramento vaginal significativo que leve ao parto. Assim,
especialmente nas gestantes com placenta prévia, está indicada a interrupção da gestação com 37 semanas, por
cesárea.
o Se óbito fetal, a cesárea está indicada quando a placenta estiver em contato com o orifício interno do colo.

** A via de parto na placenta prévia total, com feto vivo ou morto, é SEMPRE cesariana.

CUIDADOS PÓS-PARTO:

• Sangue e hemoderivados devem estar disponíveis no intraoperatório, se necessário.

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• Sempre que possível, o obstetra deve evitar incisar a placenta durante a histerotomia;
• Nas placentas posteriores e nas anteriores sem acretismo, deve ser realizada histerotomia transversa.
o Se a placenta ficar à mostra, ela deve ser descolada manualmente no sentido da menor área placentária, para
que se possa ter acesso à cavidade uterina.

Complicações da Placenta Prévia:

• Atonia pós-parto e hemorragia. • Apresentações anômalas.

• Parto prematuro. • Distocia de parto.
• Infecção puerperal. • Discinesias uterinas.
• Amniorrexe prematura. • Acretismo placentário.
• Lacerações de trajeto.

ACRETISMO PLACENTÁRIO
A aderência anormal da placenta no miométrio que apresenta ausência parcial ou total da decídua basal e desenvolvimento anormal
da camada fibrinoide é chamada de acretismo placentário.

• A placenta acreta adere ao miométrio,

• Placenta increta invade o miométrio.
• Placenta percreta ultrapassa o miométrio atingindo a serosa e, eventualmente, estruturas adjacentes como a bexiga,
ureter, intestino e omento.
• Pode ocorrer a aderência de todos os cotilédones (acretismo total), de alguns (acretismo parcial) ou de um ou parte de um
deles (acretismo focal).

ESTÁ ASSOCIADA AO AUMENTO DE CESÁREAS;

• A média estimada de perda sanguínea no parto com acretismo placentário é de 2,5L, sendo associada a transfusão maciça
de hemocomponentes, histerectomia, lesão de bexiga e/ou ureter, intestino e pós-operatório em UTI.
• É importante causa de morbidade e mortalidade materna, que pode chegar a 7%.

A associação entre cesárea anterior e placenta acreta é conhecida, sendo ocasionada pela incisão uterina e reparo inadequado do
endométrio e/ou decídua basal. Em uma gestação posterior, o citotrofoblasto invade o endométrio decidualizado, não encontra a
camada esponjosa que representa o limite para parar a invasão, prosseguindo em grau variado e anormal.

FATORES DE RISCO:

• Cesárea anterior;**
• Curetagem uterina;
• Miomectomia;
• Cirurgia vídeohisteroscópica;
• Idade materna acima de 35 anos e multiparidade.
• Ablação endometrial, a embolização uterina e a irradiação pélvica

QUADRO CLÍNICO:

• Sangramento a partir do final do segundo trimestre e início do terceiro;

• SANGRAMENTO IMOTIVADO, INDOLOR E INTERMITENTE.
• ** Na presença de placenta prévia que não sangra, devemos suspeitar de acretismo;
o A hemorragia semelhante a placenta prévia pode ocorrer na presença de acretismo, em razão da formação do
segmento inferior do útero e da dilatação do orifício interno, que leva ao rompimento da área da placenta que
recobre o orifício interno, ocasionando o sangramento.

DIAGNÓSTICO:

• Importante diagnosticar no pré-natal para planejamento de parto.

• Se placenta prévia e cesárea anterior, AVALIAR ACRETISMO.
• Solicitar USG com especialista. (sensibilidade de 77% a 93% e especificidade de 71% a 96%.)
• Sinais no USG e Dopplerfluxometria:
o Perda do espaço hipoecoico retroplacentário,
o Adelgaçamento do miométrio subjacente,
o Irregularidade na interface útero e bexiga,
o Protrusão da placenta para a bexiga,
o Lacunas irregulares,
o Aumento da vascularização e fluxo turbulento ao Doppler, "lagos placentários".
• Quando USG não for esclarecedora, solicitar RM sem contraste;
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o principais sinais de acretismo são: protrusão placentária, placenta heterogênea, bandas escuras intraplacentárias
nas imagens ponderadas em T2 e interrupção focal da parede miometrial

CONDUTA:

• Deve ser realizado um planejamento cuidadoso antes do parto com o

objetivo de reduzir substancialmente a morbidade e a potencial
mortalidade no caso de uma hemorragia maciça.

• A gestante e a família devem ser esclarecidas a respeito do acretismo

e da importância do cateterismo das artérias ilíacas internas, bem como
sobre a possibilidade de histerectomia e risco de lesão de órgãos (bexiga,
ureter, intestino), transfusão sanguínea, pós-operatório em UTI, além do
risco de morte.
• O termo de consentimento deve ser lido, esclarecido e assinado nessa ocasião.

** O uso profilático dos balões reduz a perda sanguínea e a necessidade de transfusão de hemocomponentes.

• O TRATAMENTO CIRÚRGICO PRECONIZADO PARA O

ACRETISMO PLACENTÁRIO É A HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL!!
• Entre 30 e 60 minutos antes do início da cirurgia, deve ser
administrado antibiótico profilático, cefazolina intravenosa (IV) 1 ou 2g (para
obesa), em dose única. Em caso de alergia à cefalosporina, administrar
clindamicina 600 mg IV.
• A cesariana deve ser planejada para facilitar o acesso ao feto e
permitir um campo cirúrgico amplo para a histerectomia.
• É importante não tentar o descolamento manual da placenta, pois,
mesmo com os balões, pode ocorrer sangramento intenso em razão de
diversas colaterais presentes
• Todo o preparo visa facilitar a histerectomia do ponto de vista técnico: um tempo fundamental é a dissecção da bexiga.

** Quando a placenta é anterior, existe uma vascularização aumentada na região, o miométrio é fino ou inexistente no percretismo,
com comprometimento da seromuscular da bexiga. A dissecção cuidadosa da bexiga é importante, pois um descolamento sem
cuidado pode lesar a bexiga e o útero/placenta, com sangramento da seromuscular da bexiga ou da placenta em grande volume

Nos casos de emergência, a cesariana deve ser feita com planejamento semelhante, com histerotomia fugidia, extração fetal e
fechamento do útero com a placenta in situ.

• A histerectomia na placenta acreta é uma cirurgia complexa, e seu risco não deve ser subestimado. Nessa condição, pode-
se fazer o planejamento do parto com segurança em até sete dias
• Alguns autores preconizam deixar a placenta in situ para aquelas que manifestam desejo reprodutivo no futuro, associada
ao uso de metotrexato. Mas deve ser bem avaliada devido complicações e risco de morte.

TRATAMENTO:

DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA

É a separação da placenta normalmente inserida, de forma parcial ou completa, antes do nascimento do feto.

• O diagnóstico geralmente é reservado para gestações com 20 ou mais semanas de gestação.

• Os achados clínicos principais são sangramento vaginal e dor abdominal, muitas vezes acompanhados por contrações
uterinas hipertônicas e um padrão de frequência cardíaca fetal não tranquilizador;
• CAUSA SIGNIFICATIVA DE MORBIMORTALIDADE PERINATAL.
o 20X maior do que em gestações sem DPP;
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o A maioria das mortes perinatais (até 77%) ocorre intraútero.
o A prematuridade é a principal causa de mortalidade pós-natal.

CLASSIFICAÇÃO: Conforme achado clínicos e laboratoriais

• Grau I: É assintomático ou apresenta sangramento genital discreto sem hipertonia uterina significativa, com vitalidade fetal
preservada. Sem repercussões hemodinâmicas e coagulopatias materna. O diagnóstico é realizado após o nascimento por
presença de coágulo retroplacentário;
• Grau II: Sangramento genital moderado com hipertonia uterina. Repercussões hemodinâmicas na mãe, com aumento de
frequência cardíaca, alterações posturais da pressão arterial e queda do nível de fibrinogênio. Feto vivo, porém com
vitalidade fetal prejudicada;
• Grau III: Caracteriza-se por óbito fetal. Hipotensão arterial materna e hipertonia uterina importante. Divide-se em:
o IIIA: Com coagulopatia instalada;
o IIIB: Sem coagulopatia instalada.

INCIÊNCIA: 1% das gestações, 2/3 são graves devido à mortalidade materna, fetal e neonatal que gera. É responsável por cerca
de 10% dos partos prematuros.

• 40% a 60% dos DPPs ocorreram antes de 37 semanas de gestação e 14% ocorreram antes de 32 semanas.

FISIOPATOLOGIA:

- A causa imediata do DPP é a ruptura dos vasos maternos na decídua basal.

- O sangue acumulado atinge a zona de clivagem decíduo-placentária e inicia a separação.

- O sangramento pode ser pequeno e autolimitado ou pode continuar a dissecar por meio da interface placenta-decidual, levando à
separação completa ou quase completa da placenta. A porção descolada da placenta é incapaz de permutar gases e nutrientes;
quando a unidade fetoplacentária restante é incapaz de compensar essa perda de função, o feto é comprometido;

Pode estar associada à: eventos mecânicos súbitos, como traumatismo abdominal ou descompressão uterina rápida, que
causam a tração da placenta inelástica devida ao alongamento ou contração súbita da parede uterina subjacente.

CAUSAS MECÂNICAS OU TRAUMÁTICAS INTERNAS CAUSAS NÃO TRAUMÁTICAS

- Brevidade do cordão: diminuição do comprimento do cordão - Síndromes hipertensivas: obstrução das artérias deciduais e infartos
umbilical. Pode ser resultante de circulares do cordão (brevidade no sítio placentário podem levar ao DPP. É o principal fator envolvido
relativa ou aparente) ou não (brevidade absoluta ou real). Pode ocorrer na fisiopatogenia do DPP.
por tração direta do cordão, quando da descida da apresentação fetal
durante o trabalho de parto. - Placenta circunvalada: caracteriza a reflexão do âmnio sobre a
placenta, antes de atingir a borda placentária. Está presente em alguns
- Versão fetal externa: procedimento obstétrico que tem como objetivo casos de DPP.
alterar artificialmente a apresentação fetal. É um procedimento
raramente indicado, mas quando praticado por não habilitados, pode - Tabagismo e uso de cocaína: o tabagismo parece dobrar a
provocar DPP, sobretudo nos casos em que o cordão umbilical é curto. frequência de DPP antes de 32 semanas. Após esta idade gestacional,
a influência do tabagismo não é tão relevante. O consumo de cocaína
- Retração uterina intensa: após esvaziamento intempestivo na está claramente associado à maior frequência de DPP. Ambos os
polidramnia ou expulsão do primeiro feto de gestação múltipla (após o fatores acarretam má perfusão placentária, por necrose da decídua
nascimento do primeiro gemelar, trações indevidas sobre o cordão basal na margem placentária e grandes infartos.
umbilical podem favorecer o descolamento da placenta do segundo - Anemia e má nutrição: ambos os distúrbios estão ligados à isquemia
gemelar). A rotura prematura das membranas ovulares, principalmente placentária pela necrose e infartos da decídua basal.
em casos de polidrâmnio, tem sido referida como fator dos mais
relevantes na etiologia do DPP. - Consumo de álcool: está provavelmente ligado à isquemia
placentária.
- Miomatose uterina: os miomas uterinos, principalmente se
localizados no local de implantação da placenta, predispõem ao - Rotura prematura das membranas.
descolamento.
- Corioamnionite: também está possivelmente ligada à isquemia
- Torção do útero gravídico. placentária.

- Hipertensão da veia cava inferior por compressão uterina. - Idade: tradicionalmente, o DPP é comum entre as mulheres de maior
idade. A idade materna avançada (acima de 35 anos) tem significante
- Traumatismo abdominal: o DPP pode decorrer de traumatismos papel na etiologia do DPP, provavelmente por má perfusão placentária.
diretos sobre o abdome, como o decorrente de acidentes
automobilísticos ou de violenta agressão física ou de movimentos - Descolamento prematuro de placenta em gestação anterior.
excessivos fetais, especialmente se a placenta está inserida na parede Alguns trabalhos demonstram um risco relativo de recorrência entre 5
anterior do útero. e 10 vezes.

O acidente automobilístico é a maior causa de DPP relacionada ao trauma. O

descolamento pode ocorrer pela desaceleração ou por trauma direto ao abdome.
Esse diagnóstico muitas vezes é subestimado devido ao não uso de monitoração
fetal em gestantes vítimas de traumas. A monitoração fetal rotineira nessas
gestantes diminuiria o número de perdas fetais decorrentes de trauma
automobilístico.

• As anomalias uterinas (por exemplo, o útero bicorno), sinequias uterinas e leiomioma são locais impróprios mecânica e
biologicamente para a implantação placentária.
o O descolamento nesses locais pode ser devido a uma decidualização inadequada.
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- Anormalidades no desenvolvimento precoce das artérias espiraladas podem estar associadas ao DPP, já que estas levariam à
necrose decidual, inflamação placentária e, possivelmente, infarto e, finalmente, disrupção vascular e sangramento.

- A hemorragia arterial de alta pressão na área central da placenta leva ao desenvolvimento rápido de manifestações clínicas
potencialmente fatais de descolamento. Por outro lado, a hemorragia venosa de baixa pressão, tipicamente na periferia da
placenta (descolamento marginal), é mais provável que resulte em manifestações clínicas que ocorrem ao longo do tempo (por
exemplo, hemorragia intermitente leve, oligoidrâmnio e restrição de crescimento fetal associada à redistribuição do fluxo
sanguíneo cerebral)

- A trombina desempenha papel fundamental nas consequências clínicas do DPP e também pode ser importante em sua
patogênese. A produção de trombina pode levar a hipertonia uterina, produção de fatores inflamatórios capazes de levar a rotura
prematura das membranas, distúrbio de coagulação e deficiência da ação da progesterona, resultando no desencadeamento da
atividade uterina.

FATORES DE RISCO:

• DPP prévio – recorrência de 10 a 15x maior e 93x mais.

• Síndromes hipertensivas; 5x maior
• Tabagismo, risco aumenta 40x a cada maço/dia.

CONDUTA:

- Anamnese e exame físico (Procurar Fatores de Risco e Sinais e Sintomas de

DPP)

- Exame obstétrico:

• Deve-se realizar a palpação uterina observando a apresentação fetal e se

o tônus uterino está aumentado. À palpação uterina, notam-se contrações
frequentes (taquissistolia) e, em alguns casos, hipertonia uterina, às vezes
de consistência lenhosa.
• Deve-se proceder à medida da altura uterina e ausculta dos batimentos
cardíacos fetais (monitoração fetal contínua).
• O toque vaginal identifica bolsa d’água permanentemente tensa, como
consequência do aumento de pressão intra-amniótica. A dilatação cervical
pode se completar com rapidez surpreendente. A placenta já descolada é
expelida após a expulsão fetal, juntamente com o hematoma
retroplacentário, e mostra, na face materna, a cratera característica

- Exames laboratoriais:

• Hemograma com contagem de plaquetas.

• Tipagem sanguínea ABO Rh.
• Coagulograma; pode ser realizado teste do coágulo.
• Exames de rotina para doença hipertensiva

- Teste de Weiner (teste para avaliar coagulação)

São obtidos cerca de 8 ml de sangue, mantidos em tubo de ensaio a 37°C; → Aguarda-se a coagulação, sem agitar o tubo. → Da
observação do coágulo pode-se inferir a concentração aproximada de fibrinogênio;

- A avaliação da função renal (ureia e creatinina) é importante, pois o DPP é a causa mais comum de necrose corticorrenal bilateral
aguda na gravidez.

DIAGNÓSTICO

Dois achados fecham o diagnóstico de DPP e resumem o tema: HIPERTENSÃO e HIPERTONIA.

O diagnóstico é eminentemente clínico, devendo nortear a conduta

• Em casos selecionados, os achados de estudos de imagem, laboratório e pós-parto podem ser utilizados para apoiar o
diagnóstico clínico.
• Queixa de SANGRAMENTO VAGINAL LEVE A MODERADO E DOR ABDOMINAL E/OU DOR NAS COSTAS,
ACOMPANHADOS DE CONTRAÇÕES UTERINAS (pode se manifestar em graus variados, desde uma taqui-hipersistolia
até hipertonia).
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• Em pacientes com sintomas clássicos, anormalidades da frequência cardíaca fetal ou ausência de batimentos e/ou
CIVD apoiam fortemente o diagnóstico clínico e indicam DPP extenso
• USG é útil para identificar um hematoma retroplacentário e para excluir outros distúrbios associados com sangramento
vaginal e dor abdominal, em mulher com sintomatologia vaga e dúvidas quanto ao diagnóstico clínico.

O sangramento no DPP pode se manifestar das seguintes maneiras:

• Hemorragia oculta.
• Hemorragia externa.
• Hemoâmnio.(a rotura alta das membranas pode provocar passagem de sangue para a cavidade amniótica)
• Hematoma retroplacentário descolou as membranas, levando ao prolapso da placenta.

** O volume do sangramento exteriorizado pode não refletir a gravidade do descolamento e a exata perda sanguínea, pois coágulos volumosos
podem ficar retidos no espaço retroplacentário. Sangramento de coloração escurecida pode refletir a presença de formação de coágulo
retroplacentário.

** Até 20% dos sangramentos no DPP são ocultos, o sangue fica retido entre a placenta descolada e o útero, com formação de coágulo
retroplacentário e infiltração sanguínea intramiometrial. Esse sangramento é responsável pela apoplexia uteroplacentária ou "útero de Couvelaire"
que ocasiona deficit contrátil, sendo importante causa de hemorragia pós-parto.

- A coagulopatia pode estar presente no momento do diagnóstico.

• Esta pode se instalar devido ao consumo dos fatores de coagulação pelo coágulo retroplacentário e pela coagulação
intravascular disseminada, pela liberação de tromboplastina na circulação materna devido ao descolamento placentário.

No pós-parto, a ausência de achados placentários característicos não exclui o diagnóstico.

• Os piores resultados parecem ocorrer quando há evidência ecográfica de um hematoma retroplacentário, a ausência de
hematoma não exclui a possibilidade de descolamento grave, porque ele pode ainda não ter se organizado;

Achados laboratoriais – O grau de hemorragia materna correlaciona-se com o grau de anormalidade hematológica; os níveis de
fibrinogênio apresentam a melhor correlação com a gravidade do sangramento, a CIVD e a necessidade de transfusão de múltiplos
produtos sanguíneos.

• Os valores iniciais de fibrinogênio de ≤ 200 mg/dL têm valor preditivo positivo de 100% para hemorragia pós-parto grave,
enquanto níveis de ≥ 400 mg/dL têm valor preditivo negativo de 79%

O DPP grave pode levar à CIVD, e em 10% a 20% dos casos leva a óbito fetal (observado pelo aumento de trombina e aumento da
fibrinólise – PDF e D-dimero)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

• Em suspeita de DPP em mulheres gravidas com sangramento vaginal acompanhado de dor e contrações inclui trabalho
de parto, placenta prévia, ruptura uterina e hematoma subcoriônico.
• A apresentação clínica característica da placenta prévia é sangramento vaginal indolor após 20 semanas de gestação. No
entanto, 10% a 20% das mulheres apresentam contrações uterinas associadas ao sangramento. Assim, o DPP e a placenta
prévia podem ser difíceis de distinguir clinicamente;
• A ruptura uterina é mais comum em mulheres com histerotomia prévia. Os sinais de ruptura uterina podem incluir
anormalidades do ritmo cardíaco fetal, sangramento vaginal, dor abdominal constante, cessação das contrações uterinas,
hipotensão materna e taquicardia. Muitos desses sintomas são comuns ao descolamento, porque a ruptura uterina
geralmente leva à DPP;

TRATAMENTO

- A conduta deve ser individualizada e depende da extensão e da classificação do DPP, do comprometimento materno e fetal e da
idade gestacional.

se SUSPEITA DE DPP:

• Monitorar, avaliando-se o estado hemodinâmico materno (pressão arterial, pulso e diurese) e a vitalidade fetal;
• Avaliação laboratorial materna com tipagem sanguínea, hemograma completo e coagulograma.
• USG
• Se sinal de hipotensão ou instabilidade hemodinâmica: instituir dois acessos venosos calibrosos com infusão de 1.000 mL
de solução cristaloide, com velocidade de infusão de 500 mL nos primeiros 10 minutos e manutenção com 250 mL por
hora, mantendo-se débito urinário > 30 mL por hora.
• Monitorização cardíaca fetal;
o Se feto vivo com cardiotocografia (CTG) categoria III e o parto vaginal for iminente (próximos 20 minutos), pode-
se optar pelo parto vaginal espontâneo ou instrumental. Se o parto vaginal não for iminente, deve-se indicar a
cesárea.
o Feto vivo com CTG categoria II, a via de parto dependerá da idade gestacional, da dilatação cervical e se existe
instabilidade fetal ou materna.
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o fetos vivos com CTG categoria I, a via de parto dependerá da
estabilidade hemodinâmica materna e da idade gestacional.
o Na presença de feto morto e mãe hemodinamicamente estável, deve-
se optar pelo parto vaginal.
o A amniotomia se faz necessária para reduzir hemorragia materna e
passagem de tromboplastina para a corrente sanguínea da mãe.
▪ A ocitocina pode ser administrada se houver necessidade de induzir
o parto.
▪ O parto deverá ocorrer dentro de 4 a 6 horas e o quadro clínico deverá
ser reavaliado a cada hora

- Após parto monitorização rigorosa!!

OBS: As mulheres com DPP têm risco maior de descolamento em uma

gravidez subsequente de 3 a 15%, e após dois descolamentos
consecutivos, o risco de um terceiro aumenta para 20% a 25%;

DESCOLAMENTO CRÔNICO: As gestantes com esse quadro

apresentam hemorragia leve, crônica e intermitente e manifestações clínicas de doença placentária isquêmica que se desenvolvem
ao longo do tempo, como oligoidrâmnio, restrição de crescimento fetal e pré-eclâmpsia. Com o risco de ruptura prematura das
membranas.

• Os estudos de coagulação geralmente são normais.

• O USG pode identificar hematoma placentário (retromembranoso, marginal ou central), e o exame seriado pode revelar
restrição de crescimento fetal e/ou oligoidrâmnio. O DPP no segundo trimestre acompanhado de oligoidrâmnio tem
prognóstico sombrio, incluindo altas taxas de morte fetal, parto prematuro e morbidade neonatal grave ou morte.

COMPLICAÇÕES:

• Choque hipovolêmico e suas complicações mais • Necrose hipofisária (síndrome de Sheehan);

frequentes; • Coagulação intravascular disseminada;
• Insuficiência renal aguda; • Útero de Couvelaire com atonia uterina.

PROGNÓSTICO MATERNO E FETAL

• MATERNO: A mortalidade materna chega a aproximadamente 3% dos casos.

o Alguns fatores pioram o prognóstico materno, como a postergação exagerada do parto, antecedentes toxêmicos,
CID, choque e insuficiência renal aguda.
o A síndrome de Sheehan (necrose hipofisária) é uma complicação materna tardia.
• FETAL: O prognóstico fetal é mais grave que o materno.
o A morte fetal ocorre, comumente, em 90% dos casos: 100% nos graves, nos moderados em 65% e nos leves em
25%.
o A prematuridade é um fator relevante no óbito neonatal, já que mais de 50% dos casos de DPP cursam em recém-
nascidos com menos de 2.500 g.

ROTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS OVULARES

A rotura prematura das membranas ovulares (RPMO), entidade reconhecida no CID-10 como O42, é definida como a rotura
espontânea das membranas coriônica e amniótica antes do início do trabalho de parto, independentemente da idade gestacional
(IG).

TERMO USADO: “amniorrexe”;

É responsável por 10% das complicações gestacionais, sendo mais frequente no termo, após 37 semanas, situação essa com menor
risco, ocorrendo o trabalho de parto espontaneamente em cerca de 90% dos casos nas primeiras 24 horas, com poucas
complicações.

• A RPMO no pré-termo (< 37 semanas), com incidência de 2% a 3%, é mais preocupante, ocorre em cerca de um quinto
(18,2%) dos partos prematuros no Brasil, sendo talvez a intercorrência materna mais comum na prematuridade, no
panorama brasileiro.
• Todos os casos de RPMO, dados nacionais relatam que em torno de 35% terão nascimento prematuro;
• Independentemente da conduta adotada, cerca de metade dos casos no pré-termo nascerá em uma semana;
o As principais consequências a infecção intra-amniótica (presente em 15% a 35% dos casos), o descolamento
prematuro de placenta e as complicações da prematuridade, incluindo desconforto respiratório, hemorragia
intracraniana, enterocolite necrosante e sepse neonatal, acarretando maiores riscos não só maternos como
principalmente neonatais;

CLASSIFICAÇÃO:
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ROTURA UTERINA PARCIAL OU INCOMPLETA:

• Caracteriza-se por preservar a serosa uterina e quase sempre está associada à deiscência de cicatriz uterina. Em grande
número de casos, apresenta-se de forma assintomática.
• A rotura parcial pode se tornar completa durante o trabalho de parto.

ROTURA UTERINA TOTAL OU COMPLETA:

• Corresponde ao rompimento da parede uterina, incluindo a sua serosa.

• Pode ser espontânea ou traumática.
o A traumática se associa ao uso inadequado de ocitócitos, fórcipe, manobras obstétricas intempestivas, como
pressão excessiva no fundo do útero, ou ainda acidentes com o traumatismo abdominal, como os automobilísticos.

ETIOLOGIA:

1) aumento da pressão intrauterina (hiperdistensão uterina (polidrâmnio, gemelidade), miomatose uterina, contrações
uterinas, malformações müllerianas e excesso de movimentação fetal)
2) fraqueza do colo e das membranas (fatores intrínsecos como deficiência de alfa1-antitripsina, síndrome de Ehlers-Danlos
(alteração do colágeno), fatores nutricionais, incompetência cervical e cervicodilatação precoc)
3) processo infeccioso e/ou inflamatório (infecção ascendente do canal vaginal, que chegaria até o colo e as membranas,
sendo os principais agentes envolvidos: Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Estreptococo do grupo B,
Escherichia coli, Bacteroides sp. e outros).
4) Outras causas ainda aventadas seriam a placenta prévia, com pressão desigual no polo inferior do saco amniótico, e o
tabagismo, com possível deficiência de oxigenação e consequente processo inflamatório.
5) Além de outros fatores de risco incluiriam quadro anterior de RPMO, sangramento genital no segundo trimestre, colo curto,
baixo peso e baixo nível socioeconômico maternos

FISIOPATOLOGIA:

Ocorre devido ao aumento da pressão intra-amniótica e a fraqueza das membranas, na conjunção dos diversos fatores
acima descritos.

• O processo infeccioso parece ser um dos mais importantes, levando a processo inflamatório, com aumento da apoptose,
produção de proteases e colagenases, que alteram a estrutura tecidual da membrana, fragilizando-a e permitindo,
assim, a sua rotura.
o O processo infeccioso já estaria presente, mesmo que latente, antes da RPMO em grande parte dos casos, o que
explicaria em parte o quadro clínico com rápido e frequente desenvolvimento de trabalho de parto prematuro e
corioamnionite
• Por outro lado, com a rotura e a saída do líquido amniótico e sua escassez no ambiente intrauterino, perde-se sua função
protetora em relação ao feto, podendo ocorrer hipoplasia pulmonar, se o quadro clínico for durante o período crítico de
desenvolvimento pulmonar (entre 20 e 25 semanas), deformidades osteomusculares e cutâneas, além de sofrimento fetal
por compressão de cordão;
o A diminuição da cavidade amniótica e uterina pode levar ao descolamento prematuro de placenta, por diminuição
na superfície de contato entre o útero e a placenta.
o Na dependência da extensão do orifício da rotura e do tipo de apresentação fetal, podem ocorrer prolapso de
cordão e prolapso de membro fetal.

DIAGNÓSTICO:

- CLÍNICO (Anamnese e exame físico 90%)

Na história queixa típica de:

• Dor aguda e intensa.

• Parada súbita da contratilidade uterina.
• Sangramento vaginal ou até mesmo urinário.
• Subida da apresentação fetal ao toque vaginal.
• Palpação de duas massas distintas, a matriz e o feto.
• Sinais de perda volêmica e/ou choque.
• Bradicardia ou não detecção dos batimentos fetais.
• Taquicardia materna importante e hipotensão grave.
• Perda de líquido por via vaginal de forma abrupta, em quantidade moderada, que molha as roupas da paciente, sendo
um líquido com cheiro e aspecto peculiares (não parecendo ser urina nem corrimento).
• Ao exame especular, observa-se escoamento espontâneo de líquido pelo orifício externo do colo uterino e/ou coletado em
fundo de saco.
o Se não houver escoamento espontâneo, pode-se pedir que a gestante execute a manobra de Valsalva ou o médico
mesmo pode comprimir o fundo uterino, procurando observar o escoamento induzido;
• NÃO DEVE REALIZAR TOQUE VAGINAL (minimizar o risco de infecção);
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• Ao não haver escoamento ativo, pode-se colocar um tampão vaginal com gaze ou algodão estéril e solicitar que a gestante
deambule por alguns minutos, ao final dos quais se refará a avaliação.

SINAIS DE IMINÊNCIA DE ROTURA UTERINA = SÍNDROME ROTURA UTERINA CONSUMADA.

DE BANDL-FROMME

- Contrações intensas e extremamente dolorosas. - Sofrimento fetal grave.

- Sinal de Bandl: definido como a distensão do segmento inferior, formando - Interrupção das metrossístoles.
uma depressão em faixa infraumbilical, conferindo ao útero aspecto
semelhante a uma ampulheta. - Sinal de Clark: enfisema subcutâneo.

- Sinal de Frommel: definido como estiramento (retesamento) dos - Sinal de Reasens: "subida" da apresentação – o feto sai do útero
ligamentos redondos, desviando o útero anteriormente. e "cai" na cavidade abdominal. É a percepção, através do toque
vaginal, da elevação da apresentação fetal após a rotura uterina,
- Alterações da Frequência Cardíaca Fetal (FCF) e diminuição da ou seja, o feto, que deveria progredir através do canal do parto
variabilidade da linha de base no monitoramento fetal intraparto. durante o trabalho de parto, apresenta um recuo na pelve, isto é,
se eleva. Isto ocorre, pois, uma vez rompido o útero, ocorre
relaxamento da musculatura uterina, permitindo sua elevação no
canal de parto.

SE DUVIDA DIAGNÓSTICA:

• Teste do fenol: observa-se mudança de coloração (laranja para vermelho) ao se instilarem algumas gotas do reagente no
algodão ou gaze umedecidos com o conteúdo vaginal (cuidado para gazes já positivas, com pH elevado por causa de
possível reesterilização; fazer avaliação de controle com outra gaze seca do mesmo lote);
• Avaliação direta do pH, com fitas específicas de pH, encontrando-se pH ≥ 7,0 após umedecer a fita com o conteúdo vaginal;
• Papel de nitrazina, que apresenta coloração azul em pH alcalino;
• Fern test ou teste da lâmina aquecida: prova da cristalização do líquido amniótico “em samambaia”, após aquecimento do
conteúdo vaginal disposto em lâmina.

USG para avaliação do Índice de Líquido Amniótico (ILA): útil para a confirmação de RPMO, quando houver constatação de
oligoâmnio ou de líquido amniótico diminuído.

• Sem uma avaliação prévia da quantidade de líquido amniótico, o método fica comprometido, pois um ILA normal não
descarta o quadro, assim como o oligoâmnio não o confirma.
• É essencial na avaliação inicial do quadro, sendo muito útil na avaliação periódica posterior do ILA e também na avaliação
da IG, do peso estimado e da apresentação fetal.

A avaliação inicial deverá conter exames que avaliem possíveis complicações como a corioamnionite e o sofrimento fetal.

• Deve -se realizar: culturas de Estreptococco do grupo B, Chlamydia trachomatis e Gonococo, além de um bacterioscópico
(Gram) da secreção vaginal, hemograma com contagem de leucócitos e proteína C-reativa.
• Avaliar a vitalidade fetal com a cardiotocografia e o perfil biofísico fetal, sendo este último também de importância na
detecção da corioamnionite, por meio da percepção de ausência de movimentos respiratórios fetais;

SE ADOTADA CONDUTA EXPECTANTE: deve-se repetir os exames.

• Exame de sangue a cada 2 dias;

• Exame de vitalidade e viabilidade fetal todos os dias;
• Na avaliação clínica de sinais de infecção, sinais vitais como frequência cardíaca e temperatura axilar deverão ser
verificados pelo menos quatro vezes ao dia.
• A cultura de estreptococo, se negativa, deverá ser repetida a cada 5 semanas.

TRATAMENTO: **DEPENDE DA IDADE GESTACIONAL!!

• IG ≥ 37 semanas, praticamente todos os serviços concordam de forma quase unânime com a resolução da gravidez -
PARTO, pois o risco infeccioso e de hipóxia fetal seriam superiores ao risco mínimo relacionado com o parto.
o Quanto ao uso da antibioticoterapia profilática na RPMO no termo, há certa controvérsia. MAS ATUALMENTE
NÃO INDICA O USO PROFILÁTICO NA RPMO DE TERMO.
• IG abaixo da viabilidade, 24 a 26 semanas. É um dilema clínico importante, porque a probabilidade de bons resultados é
pequena, com grande risco para corioamnionite, mas o prognóstico não é fechado, havendo casos de sucesso.
o A conduta de discutir com a gestante e seus familiares a conduta de indução nos casos abaixo de 24 semanas.
Porém, no Brasil, tal conduta tem aspectos judiciais peculiares que complicam ainda mais a situação, pois a
indução de feto vivo sem ter o prognóstico fechado, preferencialmente por desejo materno, configuraria aborto
terapêutico sem respaldo legal, pelo menos nas circunstâncias atuais.
o A taxa de corioamnionite também seria relevante, variando entre 20,6% e 71%;
o Para tal situação extrema, alguns serviços indicam a resolução da gravidez quando a IG for abaixo de 24 semanas,
enquanto outros preconizam a mesma conduta expectante de outras IGs da prematuridade, com maior
vigilância (a melhor conduta, não só pelo aspecto jurídico e ético, mas também por ir ao encontro do que a maioria
das pacientes solicita.)
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• FAZER uso de CORTICOTERAPIA ANTENATAL;
o Visando ao aceleramento da maturidade pulmonar fetal.
o Risco aumentado desconforto respiratório, necessidade de suporte ventilatório, UTI, morte neonatal,
corioamnionite, endometrite e parto cesárea.
o Deverá ser realizada, em ciclo único com BETAMETAZONA, afastando-se o diagnóstico de corioamnionite, depois
de um período de observação clínica e laboratorial.
o
• SE Corioamnionite (presença ou não de FEBRE e dois dos seguintes sinais: útero doloroso, contrações uterinas
irregulares, secreção vaginal purulenta e/ou com odor desagradável, taquicardia materna ou fetal e leucocitose (> 15.000).)
ATB imediata, manter por 48h do parto ou do pico febril.
▪ Esquema 1:
• Clindamicina 900 mg IV de 8 em 8 horas (ou 600 mg IV de 6 em 6 horas);
• Gentamicina 1,5 mg/kg IV de 8 em 8 horas (ou 3,5-5,0 mg/kg em dose única diária).
▪ Esquema 2:
• Ampicilina 2g IV de 6 em 6 horas ou penicilina G cristalina: 5 milhões de ataque + 2,5 milhões
UI IV de 4 em 4 horas;
• Gentamicina 1,5 mg/kg IV de 8 em 8 horas (ou 3,5-5,0 mg/kg em dose única diária);
• Metronidazol 500 mg IV de 8 em 8 horas.
• FAZER PROFILAXIA para Estreptococo do grupo B (EGB)
o Prevenir contra risco de sepse neonatal.

TTO MEDCURSO: ROTURA UTERINA

A identificação rápida e precisa dos sinais premonitórios de rotura uterina (síndrome de distensão segmentária e o seu rápido tratamento) constituem
a principal forma de prevenção deste evento no curso do trabalho de parto.

Em caso de exacerbação da atividade contrátil do útero, a utilização de uterolíticos pode controlar a distensão do órgão e evitar a rotura.

O diagnóstico de rotura uterina deve ser aventado na presença de dor abrupta de forte intensidade, sinais de choque hipovolêmico acompanhados
de parada de progressão do trabalho de parto e elevação da apresentação fetal.

Este quadro exige intervenção cirúrgica imediata.

A conduta cirúrgica pode variar desde uma simples rafia do útero até a histerectomia.

• A indicação dependerá basicamente da extensão da lesão, condições da parede uterina, sede da rotura, estado clínico da paciente, sua
idade e paridade.
• Em geral, nas multíparas, procede-se a histerectomia total ou subtotal, sem ressecção dos anexos.
• É importante salientar que as roturas complicadas impõem a síntese da bexiga e do ureter.

REFERÊNCIA:

- TRATADO DE OBSTETRÍCIA FEBRASGO 1. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2019.