Intensivo de Suicídio

Manejo clínico sob a ótica das abordagens

padrão-ouro da Psicologia

JUNHO/2022
 Módulo 03
Raciocínio e manejo clínico para pacientes suicidas pelo viés da DBT

Aula 4
● Base teórica da Terapia Comportamental Dialética
● Desregulação emocional
● Vulnerabilidades biológica
● Ambiente invalidante
Aula 1 -Base Teórica da Terapia Comportamental Dialética
● AULA 4: TEORIA BIOSSOCIAL
Marsha Linehan

• “Eu estava no inferno (…) e fiz uma promessa: quando eu saísse, eu iria voltar e tirar os outros
dali”[1] – Marsha M. Linehan, criadora da Dialectical Behavior Theraphy (DBT), 2011, New York Times;

• Certamente sua experiência pessoal de aceitação radical aliada aos seus estudos em Psicologia
Experimental e Behaviorismo Radical foram decisivos para isso;

• Foi a partir de seu treinamento em Terapia Comportamental e Terapia Cognitivo-Comportamental que ela
iniciou o desenvolvimento da terapia de sucesso conhecida hoje como Terapia Comportamental
Dialética (DBT)(Linehan, 2010).
INTRODUÇÃO

● A DBT é uma terapia cognitivo-comportamental que foi desenvolvida originalmente para indivíduos
cronicamente suicidas, posteriormente passou a ser reconhecida como padrão ouro para pacientes
diagnosticados com transtorno da personalidade borderline (TPB).

● A DBT foi a primeira psicoterapia com efetividade demonstrada por meio de ensaios clínicos controlados em
pacientes com TPB e consiste em uma combinação de psicoterapia individual, treinamento de habilidades em
grupo, coaching por telefone e uma equipe de consultoria para os terapeutas.

● Diversos ensaios clínicos foram conduzidos, demonstrando a eficácia da DBT não só em casos de TPB, mas
também em uma ampla gama de outros transtornos e problemas, incluindo tanto falta de controle quanto
excesso de controle das emoções e padrões comportamentais e cognitivos associados.

● Ademais, nota-se ainda que o treinamento de habilidades é uma intervenção promissora para diversas
populações, como pessoas com problemas de alcoolismo, famílias de indivíduos suicidas, vítimas de violência
doméstica e outros.
● AULA 4: DESREGULAÇÃO
EMOCIONAL
TEORIA BIOSSOCIAL

Como a desregulação emocional se desenvolve

A Teoria Biossocial se baseia na premissa de que tanto o suicídio quanto o TPB são, em essência, transtornos da
desregulação emocional.

O comportamento suicida é, portanto, uma resposta ao sofrimento emocional insuportável.

O TPB, por sua vez, trata-se de um grave transtorno mental, resultante da severa desregulação do sistema
emocional, com um padrão característico de instabilidade no controle de impulsos, no relacionamento
interpessoal e na autoimagem.

Em geral, transtornos relacionados ao uso de substâncias e transtornos aditivos, transtornos alimentares e muitos
outros padrões comportamentais destrutivos funcionam como estratégias evitativas para emoções insuportáveis.

Os teóricos têm proposto que o Transtorno Depressivo Maior deve ser conceituado como um transtorno de
desregulação emocional, com base parcialmente em um déficit na regulação de emoções agradáveis de sentir
(capacidade de eliciá-las) e na manutenção das emoções positivas.
TEORIA BIOSSOCIAL

Teoria Biossocial é um modelo transacional elaborado para explicar possíveis origens da desregulação emocional;

A hipótese é que, os indivíduos nascem com temperamentos e necessidades distintas;

A interação do ambiente pode potencializar ou reduzir possíveis disfuncionalidades;

Entretanto, a criança que demanda muito, poderia levar o ambiente a um esgotamento, resultando em
invalidações da experiência privada da criança.

Vulnerabilidade
Ambiente Invalidante
Biológica

Teoria Biossocial
TEORIA BIOSSOCIAL

As expressões faciais emocionais afetam a forma como os outros se comportam, mesmo não sendo algo
intencional. A nossa postura, tom de voz e expressões faciais comunicam e alteram o observador direcionando a
forma como eles julgam e tomam decisões. (DORNELLES, 2016, pg 3).

Através do processamento emocional é possível compreender a comunicação e como ela nos influencia, já que as
reações emocionais funcionam como pista ou alerta do que está ocorrendo.

Entretanto, quando as emoções são expressas em intensidade ou situações inadequadas podem se tornar
desadaptativas e estão associadas a diversas formas de psicopatologia.

Os estímulos que provocam respostas emocionais são provenientes de situações externas e também
representações mentais, ou seja, resposta de estímulos internos do indivíduo.
DESREGULAÇÃO EMOCIONAL

De acordo com o entendimento de Linehan, a desregulação emocional generalizada se origina da

combinação de:
● vulnerabilidade biológica;
● ambientes sociais invalidantes.

Portanto, a desregulação emocional pode ser entendida como: mesmo com todos os esforços e tentativas, a
pessoa não consegue modificar e regular suas emoções, experiências, ações, respostas verbais ou emocionais e
expressões. Ela ocorre devido a incapacidade do indivíduo de regular as respostas que estão ligadas às emoções
intensas.

A desregulação emocional ocorre por:

● excesso de experiências emocionais dolorosas;
● incapacidade de regular a ativação/danos físicos que afetam o cérebro na infância ou na idade adulta.
DESREGULAÇÃO EMOCIONAL

● A desregulação emocional global é vista quando a incapacidade de regular as emoções ocorre em uma
vasta gama de emoções, problemas de adaptação e contextos situacionais.

● Esse tipo de desregulação emocional decorre da vulnerabilidade à elevada emocionalidade, junto com uma
incapacidade de regular as respostas ligadas a emoções intensas.
DESREGULAÇÃO EMOCIONAL

Características da desregulação emocional

● Excesso de experiências emocionais dolorosas.

● Incapacidade de regular a ativação/excitação emocional intensa.
● Problemas em alternar a atenção dos sinais emocionais uma vez que estes tenham sido detectados.
● Distorções cognitivas e falhas no processamento da informação.
● Controle insuficiente de comportamentos impulsivos relacionados a fortes emoções positivas e negativas.
● Dificuldades em organizar e coordenar as atividades para alcançar os objetivos não dependentes do humor
durante a ativação/excitação emocional.
● Tendência a “paralisar” (freeze) ou dissociar sob estresse muito elevado.
● Excesso de controle e supressão emocional, que levam a emoções negativas invasivas, baixa
emocionalidade positiva, incapacidade de regulação das emoções agradáveis e dificuldade com comunicação
afetiva.
● Incapacidade de regular a ativação/danos físicos que afetam o cérebro na infância ou na idade adulta.
DESREGULAÇÃO EMOCIONAL

A desregulação é o desfecho da disposição biológica, do contexto ambiental e da transação entre ambos ao longo do
desenvolvimento.

O desenvolvimento de extrema habilidade emocional se baseia nas características da criança (ex: sensibilidade emocional
e impulsividade) em transação com um contexto social que modela, mantém e amplifica a instabilidade.

Reforços transacionais entre as vulnerabilidades biológicas e os fatores de risco ambiental aumentam a desregulação
emocional e o descontrole comportamental, o que contribui para os desfechos negativos cognitivos e sociais.

Ao longo do tempo, desenvolve-se uma constelação de características identificáveis e estratégias de enfrentamento

mal-adaptativas.

Esses traços e comportamentos podem exacerbar o risco da desregulação emocional global ao longo do
desenvolvimento, devido aos efeitos evocativos nos relacionamentos interpessoais e no funcionamento social, assim como
a interferência no desenvolvimento emocional saudável.

Portanto, é importante ensinar aos pacientes sobre a importância da regulação emocional e que é necessário exigir
alguma tentativa para que eles possam descrever as emoções mesmo sem haver uma definição exata.
DESREGULAÇÃO EMOCIONAL
A DBT, em geral, e suas habilidades, em particular, baseiam-se na visão de que as emoções são respostas breves,
involuntárias, sistêmicas e comum ao padrão de ações a estímulos internos e externos.

De modo semelhante a outras abordagens, a DBT enfatiza a importância do valor adaptativo evolucionário das
emoções para compreendê-las.

Como se sabe, a DBT foi utilizada para populações de pacientes com: abuso de substâncias químicas, bulimia,
transtorno de personalidade borderline e outros.

Em vista a excelência da utilização da teoria biossocial, percebeu-se o seu papel fundamental nos tratamentos;
contudo, ela deve ser utilizada de forma eficiente e coerente.
O MODELO DE EMOÇÕES DA DBT

Embora as respostas emocionais sejam sistêmicas, elas podem ser consideradas partes dos seguintes
subsistemas em interação:

● vulnerabilidade emocional;
● eventos internos e/ou externos que, quando atendidos, servem de pistas emocionais (ex: eventos
geradores).
● apreciação e interpretação dos sinais;
● tendências de resposta, incluindo respostas neuroquímicas e fisiológicas (ex: respostas experienciais e
impulso de ação);
● respostas, ações e expressões não-verbais e verbais;
● efeitos colaterais do “disparo” emocional inicial, incluindo as emoções secundárias.

Ao combinar todos esses elementos em um sistema interacional, a DBT enfatiza que a modificação de qualquer
componente do sistema emocional tem o poder de alterar o funcionamento de todo o sistema.

Diante disso, para modificar as próprias emoções, incluindo as ações emocionais, é possível fazer isso
modificando qualquer parte do sistema.
O MODELO DE EMOÇÕES DA DBT

Regulação emocional

Trata-se da capacidade de:

1. inibir o comportamento inapropriado e impulsivo relacionado a fortes emoções negativas ou positivas;
2. organizar-se internamente para uma ação coordenada em prol de um objetivo externo (ou seja, agir de
maneira não dependente do humor quando necessário);
3. reduzir a intensidade de qualquer ativação/excitação fisiológica que a forte emoção tenha induzido;
4. alternar o foco atencional na presença de uma emoção intensa.

A regulação emocional pode ser controlada de modo automático ou também consciente.

Na DBT, o foco é, primeiramente, aumentar o controle consciente e, em seguida, suscitar práticas suficientes
para incorporar habilidades que se tornem automáticas em última análise.
● AULA 4: VULNERABILIDADE
BIOLÓGICA
VULNERABILIDADE BIOLÓGICA

Vulnerabilidades biológicas (o “bio” na teoria biossocial)

Disposições negativas, alta sensibilidade a pistas emocionais e impulsividade são precursores de bases da
desregulação emocional.

As influências biológicas emocionais podem ser: hereditariedade, fatores intra uterinos, danos físicos que
afetam o cérebro na infância ou na idade adulta e efeitos das experiências de aprendizagem precoce tanto no
desenvolvimento do cérebro quanto no seu funcionamento.

As contribuições do ambiente social, particularmente da família, incluem:

● Tendência para invalidar emoções e incapacidade de modelar expressões emocionais apropriadas;
● Estilo de interação que reforça a ativação/excitação emocional;
● Ajuste frágil entre o temperamento da criança e o estilo parental dos cuidadores.

Para Linehan (2018), a criança com baixa vulnerabilidade biológica pode estar em risco de TPB e/ou alta
desregulação emocional se houver discrepância extrema entre suas características e as de seu cuidador ou se
houver sobrecarga nos recursos da família (p. ex., devido ao alcoolismo de um familiar ou a um irmão com câncer).
VULNERABILIDADE BIOLÓGICA

Uma criança biologicamente vulnerável pode ser resiliente em um ambiente e também poderá se adaptar bem aos
locais nos quais a família está atuando.

Linehan propõe três principais famílias que aumentam o risco para TPB:
● a família desorganizada (p. ex., com constantes negligências ou maus tratos);
● a família perfeita (p. ex., em que expressar emoções negativas é um tabu);
● família normal (caracterizada principalmente pela fragilidade de ajuste das características da criança com a
de seus pais).

Para Linehan, (2018) a criança com baixa vulnerabilidade biológica pode estar em risco de TPB e/ou alta
desregulação emocional se houver discrepância extrema entre suas características e as de seu cuidador ou se
houver sobrecarga nos recursos da família (p. ex., devido ao alcoolismo de um familiar ou a um irmão com câncer).
VULNERABILIDADE BIOLÓGICA

Uma disfunção em qualquer parte do sistema de regulação das emoções humanas, que é extremamente
complexo, pode fornecer a base biológica para a vulnerabilidade emocional inicial e as dificuldades posteriores na
modulação das emoções. (LlNEHAN, 2017, pg. 7);

Diante disso, a disposição biológica pode ser diferente em pessoas distintas. E nesse sentido o
temperamento infantil, o controle com esforço e a emocionalidade negativa, são particularmente relevantes aqui.

Crianças com risco de desregulação emocional global e descontrole comportamental têm a probabilidade
de apresentar baixo controle com esforço e alta emocionalidade negativa, o que se caracteriza por
desconforto, frustração, timidez, tristeza e incapacidade de ser acalmado, consequentemente um adulto com maior
probabilidade para comportamentos suicidas.

As três características biológicas que contribuem para vulnerabilidade de um indivíduo:

● pessoas propensas a desregulação emocional reagem de imediato e em baixos limiares;

● experimentam e expressam intensamente a emoção e alta excitação desregulada nos processos cognitivos;
● experimentam uma excitação de longa duração (retorno lento à linha de base).
VULNERABILIDADE BIOLÓGICA

Dificuldades com a regulação emocional significam dificuldades em regular a maioria das áreas da vida: a maior
parte do que fazemos e do que somos depende da estabilidade do humor e de regulação emocional adequada.
(KOERNER, 2020, pg 28).

A maioria das nossas ações podem parecer fáceis ou difíceis dependendo do nosso humor.

O livro de Koerner, aplicando a terapia comportamental dialética, traz exemplos interessantes acerca das
consequências da diferença no humor. Assim, a autora cita as mesmas situações e o que acontece a depender do
nosso humor. Numa festa, por exemplo, de bom humor você consegue interagir, contudo, de mau humor pode se
sentir inseguro, não faz contato com pessoas.

Todo indivíduo em algum momento terá crise de comportamento a depender do humor, todavia, se ele souber lidar
com a capacidade de regular suas emoções, conseguirá enfrentar tais situações de forma mais leve.
● AULA 4: AMBIENTE INVALIDANTE
AMBIENTE INVALIDANTE
A emoção evolui como uma resposta rápida de todo corpo:
1. nossa fisiologia;
2. percepções;
3. ações.

Processos cognitivos disparam com coerência, orientando e organizando a adaptação das mudanças contínuas do
ambiente e em nossos corpos.

No desenvolvimento emocional saudável, os cuidadores respondem às crianças de formas que fortalecem os elos
entre os estímulos ambientais, emoções primárias e expressão emocional socialmente apropriada, ao mesmo
tempo que podem enfraquecer elos de expressões socialmente inadequadas.

As respostas dos cuidadores validam o que é eficaz e apropriado e faz sentido em nossas respostas e invalidam o
que não é eficaz, inadequado e não faz sentido. As respostas de validação dos outros nos ensinam a usar a
emoção para entender o que está acontecendo dentro e fora de nós e leem cada momento do nosso estado e das
necessidades em relação ao ambiente.

Em um ambiente ideal e saudável, os cuidadores normalmente proporcionarão um alívio contingente e apropriado

para emoções fortes.
AMBIENTE INVALIDANTE

O ambiente de cuidados (o “social” na teoria biossocial)

As contribuições do ambiente social, particularmente da família, incluem:
1. tendência para invalidar emoções e incapacidade de modelar expressões emocionais apropriadas;
2. estilo de interação que reforça a ativação/excitação emocional;
3. ajuste frágil entre o temperamento da criança e o estilo parental dos cuidadores.

Esta última questão é enfatizada aqui porque ela destaca as transações ambiente versus biologia que modelam os
comportamentos tanto da criança quanto do cuidador.

Em teoria, uma criança com baixa vulnerabilidade biológica pode estar em risco de TPB e/ou alta desregulação
emocional se houver discrepância extrema entre suas características e as de seu cuidador ou se houver sobrecarga
nos recursos da família (p. ex., devido ao alcoolismo de um familiar ou a um irmão com câncer).

Essas situações têm o potencial de perpetuar a invalidação, porque as demandas da criança, muitas vezes, excedem
a capacidade do ambiente para atendê-las.

O inverso também é provável: uma criança biologicamente vulnerável pode ser resiliente em um ambiente bem
adaptado, em que suportes familiares estejam atuando.
AMBIENTE INVALIDANTE

Quando cuidadores tratam respostas primárias válidas como incorretas, imprecisas, inapropriadas, e essas
respostas são normalmente repreendidas e ridicularizadas.

Num ambiente invalidante eles minimizam os problemas e negligenciam abusos físicos, emocionais e até mesmo
sexuais gerando possíveis transtornos nas crianças.

Assim, a pessoa aprende a evitar, interromper e controlar as próprias inclinações naturais e respostas emocionais
primárias. A pessoa aprende a evitar qualquer passo que resulte em dor e invalidação.

Nesses ambientes, o medo a que o indivíduo foi condicionado e assim, ele evita qualquer situação que leve a
experiência de eventos privados (pensamentos, sensações ou emoções) da invalidação.

Evita-se qualquer gatilho que leve ao doloroso choque da invalidação.

Para Linehan, as diferentes combinações da vulnerabilidade biológica e invalidação social resultam em

experiências semelhantes danosas.
AMBIENTE INVALIDANTE

Pessoas que nasceram e vivem num ambiente que negligência respostas e/ou respondem de forma inapropriada a
comunicação de comportamentos privados de uma criança ao longo do seu desenvolvimento.
AMBIENTE INVALIDANTE

Ambientes invalidantes são ambientes familiares que respondem a comunicação privada, rotulando como inválida,
injustificada, banal, distorcida, exagerada, entre outros.

Esses ambientes não ensinam a criança a rotular suas próprias experiências e criam dificuldades para reconhecer
efetivamente suas emoções e problemas, já que são considerados inválidos.

O ambiente que não ensina a criança a rotular suas próprias experiências constitui uma oscilação entre inibição de
respostas emocionais e respostas emocionais extremas, que geralmente são reforçadas pelo ambiente que
só atende as necessidades se forem comunicadas de maneira excessiva (LINEHAN, 1993).

O produto das invalidações é a seleção de padrões e de respostas do problema do paciente (e.g., cortes na pele,
agressividade dirigida ao outro, tentativas de suicídio), reforçadas intermitentemente, pois só dessa maneira
esses indivíduos conseguiriam ou atenuar as punições constantes, ou evocar alguma atenção dos
cuidadores (Linehan & Dexter-Mazza, 2008).
AMBIENTE INVALIDANTE
● O ambiente invalidante contribui para a desregulação emocional.

● Assim, esse ambiente não consegue ensinar a criança a nomear e modular a ativação/excitação emocional, a
tolerar o mal-estar ou confiar nas suas próprias respostas emocionais.

● Um ambiente como esse também ensina a criança a invalidar suas próprias experiências de como deve agir e
sentir.

● A desregulação emocional também tem sido relacionada a uma variedade de outros problemas de saúde
mental.

● Transtornos de uso de substâncias, transtornos aditivos, transtornos alimentares e muitos outros padrões
comportamentais destrutivos funcionam como estratégias evitativas para emoções insuportáveis.

● Os teóricos têm proposto que o Transtorno Depressivo Maior deve ser conceituado como um transtorno de
desregulação emocional, com base parcialmente em um déficit na regulação de emoções agradáveis de sentir
(capacidade de eliciá-las) e na manutenção das emoções positivas.
TEORIA BIOSSOCIAL

Desenvolvimento da desregulação emocional:

Em geral, a desregulação emocional, assim como a desregulação observada especificamente no TPB, é o

desfecho da disposição biológica, do contexto ambiental e da transação entre ambos ao longo do
desenvolvimento. O modelo do desenvolvimento biossocial propõe o seguinte:

1. o desenvolvimento de extrema labilidade emocional baseia-se nas características da criança (p. ex.,
sensibilidade emocional e impulsividade basais) em transação com um contexto social que modela e mantém
a labilidade;
2. reforços recíprocos transacionais entre as vulnerabilidades biológicas e os fatores de risco ambiental
aumentam a desregulação emocional e o descontrole comportamental, o que contribui para os desfechos
negativos cognitivos e sociais;
3. ao longo do tempo, desenvolve-se uma constelação de características identificáveis e estratégias de
enfrentamento (coping) mal-adaptativas;
4. esses traços e comportamentos podem exacerbar o risco da desregulação emocional global ao longo do
desenvolvimento, devido aos efeitos evocativos nos relacionamentos interpessoais e no funcionamento social,
bem como via interferência no desenvolvimento emocional saudável.
TEORIA BIOSSOCIAL

Desenvolvimento da desregulação emocional:

Comportamentos impulsivos, em especial os suicidas e autolesivos, podem ser considerados estratégias de
regulação emocional mal-adaptativas, mas muito eficazes.

Por exemplo, uma overdose geralmente conduz a longos períodos de sono, que, por sua vez, reduz a suscetibilidade
à desregulação emocional.

Embora o mecanismo pelo qual a automutilação exerce propriedades de regulação emocional ainda não esteja claro,
é muito comum que indivíduos engajados nesse comportamento relatem alívio substancial da ansiedade e de outros
estados emocionais negativos intensos após cometer tais atos. O comportamento suicida também é muito eficaz em
eliciar comportamentos de ajuda do ambiente, o que pode ser eficaz em evitar ou mudar situações que provoquem
dor emocional.

Por exemplo, o comportamento suicida é geralmente a maneira mais eficaz para um indivíduo não psicótico ser
internado em uma unidade psiquiátrica.

A ideação suicida, o planejamento do ato e imaginar a morte pelo suicídio, quando acompanhados da convicção de
que a morte vai extinguir a dor, podem trazer uma intensa sensação de alívio. Por fim, planejar e imaginar o suicídio,
assim como engajar-se em comportamentos autolesivos (e seus efeitos colaterais, se isso se tornar público) podem
reduzir as emoções dolorosas ao fornecer uma importante fonte de distração.
VISÃO DIALÉTICA
VISÃO DIALÉTICA

A DIALÉTICA DA TCD
De vez em quando, em nossa área, ocorre uma inovação clínica que melhora profundamente o cuidado com
nossos pacientes. O desenvolvimento de uma abordagem cognitivo-comportamental para o transtorno da
personalidade borderline, por Marsha Linehan, é uma dessas raras inovações.
De maneira semelhante, a TCD baseia-se em uma visão de mundo específica, a da dialética.
A perspectiva dialética sobre a natureza da realidade e o comportamento humano tem três características
principais.

O princípio da interdependência e da totalidade

● Em primeiro lugar, a dialética enfatiza a interdependência e a totalidade. A dialética adota uma perspectiva
sistêmica em relação à realidade. A análise das partes de um sistema tem valor limitado, a menos que
relacione a parte de forma clara com o todo.

O princípio da polaridade
● Em segundo lugar, a realidade não é estática, mas compreende forças opositoras internas (“tese” e
“antítese”), cuja integração (“síntese”) cria um novo conjunto de forças opositoras. Embora a dialética se
concentre no todo, ela também enfatiza a complexidade de qualquer todo.
VISÃO DIALÉTICA

A DIALÉTICA DA TCD
Tese, antítese e síntese: o princípio da mudança contínua

● Finalmente, a natureza interconectada, opositora e irredutível da realidade leva continuamente a uma

totalidade no processo de mudança. É a tensão entre as forças de tese e antítese dentro de cada sistema
(positivo e negativo, bom e mau, filhos e pais, paciente e terapeuta, pessoa e ambiente, etc.) que produz a
mudança.

O terapeuta ajuda o paciente a resolver suas crises, apoiando simultaneamente suas tentativas de autopreservação
e de autotransformação.

O controle e o direcionamento canalizam o paciente para maior autocontrole e autodirecionamento. O ato de cuidar
anda lado a lado com ensinar o paciente a cuidar de si mesmo.
INTRODUÇÃO

A DIALÉTICA DA TCD

A DBT configura-se em um modelo de tratamento complexo sustentado por três grandes eixos:
1. a aceitação
2. a mudança
3. a dialética

Essas três bases não são dissociadas e só podem ser consideradas de forma distinta em termos didáticos e em
uma visão estanque, o que não corresponde a como, de fato, se apresentam na prática clínica. Não há mudança
sem aceitação, nem há aceitação sem mudança.

A dialética em DBT refere-se à complexa transação entre esses princípios, os quais, por mais que sejam
independentes, ainda assim só existem em relação aos outros. Assim, são evidentes os princípios da inter-relação
e da totalidade, da polaridade e da tese, da antítese e da síntese (contínua mudança).

Dessa forma, os três pilares da DBT só são plenamente compreensíveis a partir de uma perspectiva de movimento
contínuo, e não estático. Além disso, a DBT possui três princípios que também somente se configuram em sua
interação.
INTRODUÇÃO

Modelo tratamento

Além disso, a DBT possui três princípios que também configuram-se em sua interação. Ou seja, princípios trinos
que se configuram unos.

Ainda, a DBT configura-se em um tratamento modular:

1. individual;
2. grupo de habilidades;
3. coaching telefônico; e
4. consultoria de caso.

Cada módulo de tratamento tem suas peculiaridades, e todos estão atrelados a cinco funções do tratamento:
1. aumentar a motivação;
2. melhorar as habilidades;
3. assegurar a generalização das habilidades;
4. melhorar o ambiente; e
5. manter os provedores do tratamento efetivos e motivados.
INTRODUÇÃO

Objetivos do tratamento

Ou seja, trata-se de uma abordagem de tratamento baseada em princípios sólidos, tanto do ponto de vista
teórico quanto da estruturação e, principalmente, com relação à sua eficácia e efetividade.

Com relação às bases sólidas, é fundamental destacar o treinamento de habilidades em DBT como um dos mais
importantes veículos da mudança terapêutica.

Esse modo de tratamento está totalmente consonante com as bases teóricas, ou seja, o modelo biossocial da DBT,
que fornece o entendimento sobre a desregulação emocional como um modelo de déficit de habilidades.

Assim, fica evidente a ideia de que o tratamento precisa cobrir três aspectos centrais para que realmente funcione:
1. aquisição de habilidades;
2. fortalecimentos das habilidades;
3. generalização das habilidades.
Aula 5 - Avaliação e recursos junto ao paciente
HIERARQUIA DO TRATAMENTO

Objetivos do tratamento

Níveis de Tratamento:

1. Pré-Tratamento
2. Estágio 01
3. Estágio 02
4. Estágio 03
5. Estágio 04
HIERARQUIA DO TRATAMENTO

Pré-tratamento

Em DBT, “pré-tratamento” refere-se a todas as sessões e conversas que ocorrem entre um paciente e um
terapeuta até ambas as partes chegarem à conclusão de que a DBT é a intervenção adequada para as metas e os
desejos do indivíduo e concordam em trabalhar juntos.

Existem cinco tarefas pré-tratamento:

1. conduzir uma avaliação pré-tratamento e decidir a adequação do treinamento de habilidades para o paciente;
2. decidir sobre a intensidade do tratamento e o tipo de treinamento de habilidades necessárias para esse
indivíduo em particular;
3. orientar o paciente para as especificidades do treinamento;
4. desenvolver um comprometimento colaborativo para realizar o treinamento de habilidades em conjunto;
5. começar a desenvolver uma aliança terapêutica. Cada um desses passos deve ser percorrido durante as
entrevistas individuais iniciais com cada paciente antes de realizar a admissão dele no treinamento de
habilidades, e os passos 3 a 5 devem ser repetidos durante a orientação para as habilidades, que precede
cada repetição do módulo de mindfulness.
HIERARQUIA DO TRATAMENTO

Conduzindo uma avaliação pré-tratamento

A avaliação para o treinamento de habilidades deve começar com uma avaliação clínica, incluindo nisso os atuais
problemas e as metas, os comportamentos de risco à vida prévios e atuais, uma investigação diagnóstica conforme
o necessário e uma avaliação de déficits de leitura e de linguagem (se as habilidades do paciente nessas áreas
parecerem questionáveis).

O avaliador também deve fazer um histórico geral e perguntar sobre histórico prévio de tratamentos com a DBT e
com o treinamento de habilidades em DBT.

Essas avaliações podem ser feitas de modo informal ou formal, isto é, com análises comportamentais estruturadas.

Dependendo do seu contexto, pode ser aconselhável realizar uma entrevista de avaliação por telefone antes de
marcar uma entrevista pessoalmente com o paciente.

Constatamos que essa prática é particularmente importante para os nossos grupos de amigos e familiares, bem
como para grupos destinados a tratar indivíduos com problemas ou diagnósticos específicos (p. ex., transtornos
relacionados a substâncias e transtornos aditivos).

O avaliador também deve decidir se o treinamento de habilidades, para esse paciente, é mais adequado no
formato individual ou em grupo.
HIERARQUIA DO TRATAMENTO

Estágio 01

1. Comportamentos que ameaçam a vida:

● Tentativas de suicídio.
● Comportamentos de crise suicida.
● Comportamento autolesivo deliberado.
● Outros comportamentos de ameaça iminente à vida.

2. Graves comportamentos que interferem na terapia:

● Comportamentos não colaborativos.
● Oposição frequente ao terapeuta e/ou não cumprimento de tarefas.
● Comportamentos de não assiduidade.
● Comportamentos que interferem com outros pacientes.
● Comportamentos que interferem com a capacidade dos terapeutas para tratar.
HIERARQUIA DO TRATAMENTO

Estágio 01
3. Graves comportamentos que interferem com a qualidade de vida:
● Transtorno mental grave e/ou incapacitante.
● Extrema pobreza/privação/sem casa para morar.
● Comportamentos criminais com risco alto e iminente de prisão.
● Violência doméstica.
● Descontrole de comportamento com graves consequências.

4. Déficits graves de habilidade

HIERARQUIA DO TRATAMENTO

Estágio 02

1. TEPT (Transtorno de estresse pós-traumático)

2. Transtornos mentais residuais com gravidade moderada não tratados no Estágio 1, por exemplo:
a) Transtornos de Ansiedade;
b) Transtornos Alimentares;
c) Transtornos Depressivos;
d) Transtorno Bipolar e Transtornos Relacionados.

3. Desregulação emocional relacionada a intensidade da ativação ou duração das emoções de forma

disfuncional, por exemplo:
a) Vergonha, culpa, sensibilidade às críticas;
b) Raiva, repulsa, inveja, ciúme;
c) Solidão, luto inibido;
d) Vazio, tristeza excessiva.
HIERARQUIA DO TRATAMENTO

Estágio 03

1. Problemas na vida, tais como:

a) Transtornos mentais de gravidade leve.

b) Dificuldades em estabelecer e/ou atingir as metas de vida.

c) Dificuldades na solução de problemas.

d) Baixa, autoeficácia/autoestima.

e) Qualidade de vida insuficiente.

f) Mal-estar nos relacionamentos/conjugalidade.

g) Dificuldades/mal-estar no trabalho.

h) Desregulação emocional leve.

i) Indecisão/desejo por consultoria.

HIERARQUIA DO TRATAMENTO

Estágio 04

Incompletude, por exemplo:

a) desejo por realização espiritual/direção espiritual;

b) desejo por experiências culminantes/experiência da realidade como ela é;

c) tédio;

d) questões relacionadas ao término da vida.

Análise em cadeia

Análise em cadeia do comportamento-problema

Uma “análise em cadeia” é uma série de perguntas para orientar os pacientes, com o objetivo de descobrir quais
fatores levaram aos comportamentos-problema e quais fatores podem estar dificultando a alteração dessas
atitudes.

Análise de missing links

Uma “análise de missing links” é uma série de perguntas para orientar os pacientes a analisar os fatores
associados com não se envolver em comportamentos efetivos que são necessários ou esperados.
ANÁLISE EM CADEIA

O que é análise em cadeia?

Qualquer comportamento pode ser entendido como uma série de componentes associados.

Esses elos são “encadeados”, porque se seguem sucessivamente um após o outro; um elo na cadeia leva ao
seguinte.

Para comportamentos que são bem ensaiados (ou seja, bastante praticados), pode parecer impossível decompô-lo
em pedaços – “tudo acontece de uma vez só”. Uma “análise em cadeia” fornece uma série de perguntas (p. ex., o
que aconteceu antes disso, o que ocorreu depois) para compreender esses elos que, às vezes, parecem
inexistentes.

O propósito de uma análise em cadeia é descobrir qual é o problema (p. ex., chegar atrasado no trabalho, largar
um emprego impulsivamente; o que o desencadeia; qual é a sua função; o que está interferindo com a solução do
problema; e o que está disponível para ajudar a solucionar o problema.
ANÁLISE EM CADEIA

Por que conduzir a análise em cadeia?

A análise em cadeia é uma ferramenta inestimável para avaliar um comportamento a ser modificado.

Embora a condução de uma análise em cadeia exija tempo e esforço, ela fornece informações essenciais para a
compreensão dos eventos que conduzem a um comportamento-problema em especial (ou seja, as atitudes que os
participantes querem mudar).

Muitas tentativas para solucionar um entrave fracassam porque o problema em questão não é plenamente
compreendido e avaliado.

Ao conduzir repetidas análises em cadeia, uma pessoa pode identificar o padrão que liga os diferentes
componentes de um comportamento.

Descobrir quais são os elos é o primeiro passo na busca de soluções para interromper o comportamento-problema.
Quando qualquer um dos elos da cadeia pode ser rompido, o comportamento-problema pode ser interrompido.
Análise em Cadeia

A análise em cadeia está estruturada de modo a identificar os pontos cruciais das informações necessárias para entender
e solucionar um comportamento-problema.

Os passos 1-5 têm a ver com entender o problema, os passos 6-8 têm a ver com alterar o
comportamento-problema.

1. Qual é, exatamente, o comportamento-problema?

2. Que evento no ambiente iniciou a cadeia de eventos (evento desencadeante)?

3. Quais fatores de vulnerabilidade estavam presentes naquele dia?

4. Que cadeia de eventos, elo por elo, levou do evento desencadeante até o comportamento-problema?

5. Que consequências o comportamento teve no ambiente?

6. Identificar comportamentos habilidosos para substituir os elos problemáticos da cadeia e, assim, diminuir a
probabilidade de esse comportamento acontecer de novo.

7. Desenvolver planos de prevenção para reduzir a vulnerabilidade aos eventos desencadeantes e à ativação da cadeia.

8. Reparar as consequências negativas do comportamento-problema no ambiente e para si mesmo.

ANÁLISE DE MISSING LINKS

O que é análise de missing links?

Uma “análise de missing links” é uma série de perguntas para ajudar a pessoa a descobrir qual é a pedra em seu
caminho que a impede de se comportar de forma efetiva.

Sua finalidade é mostrar onde, na cadeia de eventos, aconteceu (ou deixou de acontecer) algo que interferiu no
comportamento efetivo quando este era necessário ou esperado.
ANÁLISE DE MISSING LINKS

O que é análise de missing links?

Dois tipos de comportamentos efetivos podem estar ausentes…

1. Comportamentos esperados
● Comportamentos esperados são aqueles que você concordou em fazer (p. ex., chegar pontualmente no
emprego), recebeu instrução para fazer (p. ex., as tarefas do treinamento de habilidades), planejou fazer (p.
ex., limpar seu quarto) ou desejou desesperadamente fazer (p. ex., exercitar-se no período da manhã).

2. Comportamentos necessários
● Comportamentos necessários são comportamentos habilidosos que constituem respostas efetivas em uma
situação específica (p. ex., comportamento interpessoal habilidoso para acalmar uma interação estressante)
ou que ajudam a lidar com problemas específicos (p. ex., levantar na hora quando o seu despertador estiver
quebrado).

Quando a análise de missing links é utilizada?

● É provável que a análise de missing links e a solução de problemas sejam suficientes quando a dificuldade é
não saber o que era esperado ou necessário; ou a falta de disposição para fazer o que era esperado ou
necessário; ou nunca ter internalizado o pensamento de fazer o que era necessário ou esperado.
● Juntas, a análise de missing links e a análise em cadeia podem ser úteis para descobrir o problema quando
você sabe qual é o comportamento efetivo, mas ainda não o faz.
Aula 6 - Habilidades para enfrentamento da crise suicida
Treinamento de Habilidades
A DBT, incluindo o treinamento de habilidades em DBT, baseia-se em uma teoria biossocial e dialética da
psicopatologia, que realça o papel das dificuldades na regulação emocional (tanto na falta de controle quanto no
excesso de controle) e do comportamento.

A desregulação emocional tem sido associada a uma variedade de problemas de saúde mental decorrentes
de padrões de instabilidade emocional, no controle dos impulsos, nos relacionamentos interpessoais e na
autoimagem.

As habilidades da DBT não almejam diretamente esses padrões, mas são direcionadas.

A meta geral do treinamento de habilidades em DBT é ajudar os indivíduos a modificar padrões

comportamentais, emocionais, interpessoais e de pensamento associados com os problemas na vida.

É aprender as habilidades para mudar comportamentos indesejados, além de emoções, pensamentos e fatos que
causam sofrimento e angústia.
Treinamento de Habilidades
As habilidades ensinadas aos pacientes refletem uma dialética-chave, descrita anteriormente – a necessidade
de se aceitarem como são e de mudarem.

Portanto, existem conjuntos de habilidades de aceitação e de mudança.

Para qualquer problema encontrado, abordagens eficazes podem incluir tanto a aceitação quanto a mudança.

As habilidades são divididas novamente em quatro módulos:

1. mindfulness;
2. regulação emocional;
3. efetividade interpessoal;
4. tolerância ao mal-estar.
Treinamento de Habilidades

Cada módulo de habilidades, por sua vez, é subdividido em uma série de seções, que são subdivididas em uma
série de habilidades separadas – que são normalmente ensinadas em sequência, mas também podem ser
revisadas e ensinadas isoladamente.

Os pacientes podem trabalhar em uma única habilidade ou em um conjunto delas de cada vez; isso os ajuda a
impedir que se sintam sobrecarregados por precisar aprender e mudar muitas coisas.

Tão logo tenham feito progresso em um conjunto de habilidades, os pacientes podem incorporá-las no trabalho em
um novo módulo.
TREINAMENTO DE HABILIDADES

Habilidades de mindfulness
O que é Mindfulness?

“Mindfulness” é o ato de conscientemente focar a mente no momento presente, sem julgamento e sem
se apegar ao momento.

É estar consciente e atento ao momento presente. Podemos contrastar mindfulness com comportamentos e
atividades automáticos, habituais ou de decoreba.

Quando estamos em mindfulness, estamos alertas e despertos, como uma sentinela guardando um portão.
TREINAMENTO DE HABILIDADES

Habilidades de mindfulness
Podemos contrastar mindfulness com apegar-se rigidamente ao presente momento, como se pudéssemos,
com esforço suficiente, impedir sua mudança. Em mindfulness, estamos abertos à fluidez de cada instante, à
medida que ele surge e desaparece.

Na “mente de principiante”, cada momento é um novo começo, um instante novo e exclusivo no tempo.

Podemos contrastar mindfulness com rejeitar, suprimir, bloquear ou evitar o momento presente, como se “fora
da mente” realmente quisesse dizer “fora da existência” e “fora da influência” sobre nós. Em mindfulness,
entramos em cada momento.

A “prática de mindfulness” é o esforço repetido de trazer a mente de volta à consciência do momento

presente, sem julgamento e sem apego; ela inclui, portanto, o esforço repetido de libertar-se de julgamentos e
libertar-se do apego a pensamentos, emoções, sensações, atividades, eventos ou situações da vida atuais.
TREINAMENTO DE HABILIDADES

Regulação Emocional

A regulação emocional inclui melhorar o controle das emoções, mesmo que o completo controle emocional não
possa ser alcançado.

Em certa medida, somos quem somos, e as emoções fazem parte de nós. No entanto, podemos obter mais
controle e talvez aprender a modular algumas emoções.
TREINAMENTO DE HABILIDADES

Regulação Emocional

Metas de regulação emocional: Como fazer

Identificando, entendendo e nomeando as emoções:

• Estas habilidades nos permitem compreender as emoções em geral, bem como entender e identificar as
nossas próprias emoções.

Modificando as respostas emocionais:

• Estas habilidades nos ajudam a reduzir a intensidade das emoções dolorosas ou indesejadas (raiva, tristeza,
vergonha, etc.) e de mudar situações que suscitam emoções indesejadas ou dolorosas.

Reduzindo a vulnerabilidade à mente emocional:

• Estas habilidades nos permitem reduzir a vulnerabilidade a tornarmo-nos extrema, ou dolorosamente,
emotivos, bem como aumentar a resiliência emocional.

Gerenciando emoções extremas:

• Estas habilidades nos ajudam a aceitar as emoções em curso e a gerenciar as emoções extremas.
TREINAMENTO DE HABILIDADES

Habilidades de efetividade interpessoal

As habilidades de efetividade interpessoal nos ajudam a manter e melhorar o relacionamento, tanto com as
pessoas próximas quanto com estranhos.

Metas de efetividade interpessoal:

● Lidar com situações de conflito, a conquistar o que desejamos e precisamos, bem como a dizer “não” a
pedidos e solicitações indesejadas – tudo isso de forma a manter o autorrespeito, bem como a apreciação e o
respeito dos outros por nós.

● Construir relacionamentos e terminar aqueles que são destrutivos.

● Encontrar pessoas que possam se tornar amigos em potencial, cativar as pessoas e manter relacionamentos
positivos com os outros.

● Como aumentar a proximidade com os outros e, simultaneamente, como terminar relacionamentos que são
destrutivos.
TREINAMENTO DE HABILIDADES

Habilidades de tolerância ao mal-estar

A tolerância ao mal-estar é a capacidade de tolerar e sobreviver a situações de crise sem piorar as coisas.

Além disso, estas habilidades nos ensinam a aceitar e entrar plenamente em uma vida que não é aquela que
esperávamos ou queríamos.

Apresente as metas de tolerância ao mal-estar conforme as habilidades que você está ensinando:

1) Habilidades de sobrevivência a crises:

Permitem tolerar emoções, impulsos e fatos dolorosos quando não podemos melhorar as coisas
imediatamente.

2) Habilidades de aceitação da realidade: Como fazer

Permitem reduzir o sofrimento por meio da aceitação e da experiência de uma vida que não é a que
queremos.

3) Habilidades para quando a crise está relacionada a adições:

Permitem desistir da adição e viver uma vida de abstinência.
TRATANDO CRISES SUICIDAS
TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA

Tratando Crises Suicidas

Esse estado inevitavelmente diminui a capacidade do paciente de utilizar habilidades comportamentais que está
aprendendo. A excitação emocional interfere no processamento cognitivo, limitando assim a capacidade do
paciente de se concentrar em qualquer coisa além da crise atual. Nesses casos, o terapeuta deve empregar o
formato de resposta a crises.

A responsabilidade de ajudar o paciente em crise é do terapeuta individual ou terapeuta-principal. Outros

terapeutas externos e membros da equipe de tratamento devem:

1. encaminhar o paciente ao seu terapeuta primário, ajudando-o a fazer contato se necessário;

2. ajudar o paciente a aplicar habilidades de tolerância a estresse até que encontre seu terapeuta primário.
TRATANDO CRISES SUICIDAS

1. Prestar atenção ao Afeto no lugar do Conteúdo

Quando o paciente está emocionalmente excitado, é especialmente importante prestar atenção ao afeto no lugar
do conteúdo da crise.

O terapeuta deve identificar os sentimentos do paciente, comunicar ao paciente a validade dos seus
sentimentos, proporcionar uma oportunidade para ventilação emocional, refletir verbalmente para o paciente
as suas próprias respostas emocionais aos sentimentos do paciente e fazer outras afirmações reflexivas.
TRATANDO CRISES SUICIDAS

2. Analisar o problema do agora

● Abordar o período de tempo desde o último contato.

Em um estado de excitação emocional elevada, o indivíduo muitas vezes perde de vista o fato que precipitou a
resposta emocional em primeiro lugar. O paciente pode prestar atenção não apenas no fato precipitante, mas a
todos os fatos semelhantes que tenham ocorrido no decorrer da sua vida ou nas últimas semanas. Desse modo,
ainda que um fato específico tenha desencadeado a crise, o paciente tenta mudar rapidamente de um tema para
outro na tentativa de comunicar o que está lhe acontecendo.

O terapeuta deve se concentrar em ajudar o paciente a focar exatamente o que aconteceu desde o último
contato, no lugar de cair em uma discussão sobre todos os fatos negativos da vida do paciente.
TRATANDO CRISES SUICIDAS

2. Analisar o problema do agora

● Identificar precipitantes básicos da crise atual

Com frequência, um fato sem maior importância desencadeia uma resposta de crise avassaladora. Nessas
situações, é crítico que o terapeuta ajude o paciente a identificar esse fato precipitante. Muitas vezes, o paciente
lista toda uma série de acontecimentos e condições difíceis da sua vida. O terapeuta deve ouvir e responder
seletivamente – ou seja, responder apenas ao material aproveitável e ignorar aspectos irrelevantes e/ou
impraticáveis da história. Nesse contexto, deve-se pedir que o paciente seja concreta e específica ao descrever
o que está lhe acontecendo.

O terapeuta deve selecionar alguma parte da resposta de crise do paciente, como o fato de se sentir
sobrecarregada, sem esperança, desesperada, suicida, e coisas do gênero, e pedir para o paciente identificar
exatamente quando a resposta começou, quando aumentou ou diminuiu, e assim por diante.

A ideia é relacionar uma resposta de crise específica do paciente (ou conjunto de respostas) a um fato ou
série de fatos específicos.
TRATANDO CRISES SUICIDAS

2. Analisar o problema do agora

Formular e resumir a situação problemática

● Com frequência, o paciente se concentrará em soluções para o problema, sem definir o problema
adequadamente.
● Certamente, a solução principal que o paciente encontra para o problema muitas vezes é o comportamento
suicida.
● O terapeuta deve estar bastante atento à tendência do paciente de citar um comportamento suicida como um
problema, ao invés de solução.
● O terapeuta deve comunicar de maneira enfática e direta que o comportamento suicida não é um problema,
mas solução para um problema.
● Ele pode dizer: “Está bem. É a solução para um problema.
● Vamos identificar exatamente quando o primeiro pensamento sobre se matar passou pela sua cabeça.
TRATANDO CRISES SUICIDAS

3. Focar na solução de problemas

Quando você pensou nisso pela primeira vez? O que desencadeou a ideia?”
Depois que o momento é identificado, o terapeuta pode analisar o que, naquele fato, é tão problemático que
evocou o impulso de cometer suicídio.
Essa análise deve ser seguida pela reformulação imediata do problema, evocando e reforçando-se o consenso do
paciente quando possível.
Mais uma vez, o terapeuta deve tentar sintetizar pontos de vista contraditórios.

Ele deve ajudar o paciente a reduzir emoções aversivas e negativas, enquanto, ao mesmo tempo, ajuda o paciente
a enxergar que a capacidade de lidar com algum afeto desagradável é necessária para a redução da excitação.

Se técnicas de solução de problemas forem usadas aqui, quase sempre é essencial selecionar alguma área
limitada da crise atual para intervir.

O paciente muitas vezes transmite um intenso desejo de “resolver tudo imediatamente”.

● O terapeuta deve modelar a maneira de decompor o problema em pequenas partes e lidar com um aspecto
de cada vez.
TRATANDO CRISES SUICIDAS

3. Focar na solução de problemas

Para resolver problemas durante uma crise, deve-se:

● Dar conselhos e fazer sugestões diretas.

● Nesses casos, é adequado o terapeuta dar conselhos concretos e fazer sugestões diretas ao paciente sobre
possíveis planos de ação.
● Isso é especialmente importante ao lidar com um paciente “aparentemente competente”.
● E usar a técnica de resolução de problemas.
● Propor solução baseada nas habilidades comportamentais que o paciente está aprendendo.
● Todos os problemas podem ser resolvidos de mais de uma maneira, a qual depende da perspectiva da
pessoa.

A capacidade de empregar a perspectiva das habilidades comportamentais ao gerar soluções para problemas é
crucial na TCD.

os fatos se tornam “problemas” porque são associados a respostas emocionais aversivas. Uma solução pode ser o
paciente mudar sua resposta emocional à situação.

Ajudar o paciente a usar a melhor habilidade.

TRATANDO CRISES SUICIDAS

3. Focar na solução de problemas

Prever consequências futuras de diversos planos de ação
● Pacientes suicidas e borderline muitas vezes se concentram em ganhos a curto prazo e ignoram as
consequências a longo prazo de suas opções comportamentais.
● O terapeuta deve ajudar o paciente a se concentrar nas consequências a longo prazo de seu comportamento.
● Deve-se ajudar o paciente a analisar os prós e contras de diversas alternativas de ação em termos de sua
eficácia para alcançar os objetivos, manter relacionamentos interpessoais e ajudar o paciente a se respeitar e
a se sentir melhor consigo mesmo.

Confrontar diretamente ideias ou comportamento do paciente

● Em meio a uma crise e muita excitação emocional, não é comum o paciente ser capaz de analisar com
calma os prós e contras de diversos planos de ação.
● Quando o terapeuta confronta um paciente em estado de intensa excitação emocional, o paciente muitas
vezes responde com afirmações que indicam que o terapeuta não entendeu a sua situação realmente.
● É importante expressar entendimento e validação da dor que o paciente está sentindo, e dar seguimento a
isso indicando a visão de que uma opção de ação alternativa, ainda que dolorosa, seria preferível a longo
prazo.
TRATANDO CRISES SUICIDAS

3. Focar na solução de problemas

● Identificar fatores que interferem em planos produtivos de ação.

Uma vez que ambos identificaram um plano de ação que pareça produtivo, o terapeuta deve ajudar o paciente a
identificar fatores que possam interferir no plano. Se isso for negligenciado, é provável que o paciente fracasse e,
consequentemente, seja mais difícil resolver problemas no futuro.

A identificação de fatores que interferem em planos produtivos deve ser seguida, é claro, por uma discussão
aprofundada de como é possível resolver esses problemas.
TRATANDO CRISES SUICIDAS

4. Foco na tolerância ao afeto

Geralmente, o paciente comunica ao terapeuta a sua incapacidade de tolerar a situação de crise: não apenas a
situação em si é impossível de lidar, como ele não consegue suportá-la.

Com frequência, é importante fazer uma afirmação como a seguinte: “se eu pudesse acabar com a sua dor, eu o
faria. Mas não posso. E, ao que parece, você também não pode. Sinto pelo seu sofrimento, mas, no momento,
você precisa tolerá-lo. Passar pela dor é a única saída”.

Não se deve esperar que o paciente simpatize com esse ponto de vista nos primeiros estágios da terapia.
No entanto, isso não deve impedir o terapeuta de fazer essas afirmações repetidamente ao longo desses estágios.
TRATANDO CRISES SUICIDAS

5. Obter um compromisso com um plano de ação

O terapeuta deve fazer todos os esforços possíveis para persuadir o paciente a concordar com um plano de ação
que especifique o que o paciente e o terapeuta farão desde agora até o próximo contato. Um contrato explícito
e de tempo limitado – que inclua demandas ou requisitos que o paciente deve satisfazer antes do próximo contato
– deve ser negociado. Em outras palavras, o terapeuta deve comunicar ao paciente que espera que ela dê os
passos combinados para começar a resolver a crise atual.

6. Avaliar o potencial suicida

Ao final de cada interação de crise, o terapeuta deve reavaliar o risco de suicídio do paciente. O paciente pode
começar essa interação dizendo que vai se matar, se mutilar, ou cometer algum outro ato destrutivo. Apesar dos
melhores esforços do terapeuta, o paciente ainda pode manter esse ponto de vista ao final da interação.

O terapeuta deve verificar se a crise foi aliviada o suficiente, a ponto do paciente acreditar que conseguirá não se
matar entre esta in-teração e o próximo contato. Se o paciente não puder concordar com isso, o terapeuta deve
usar as estratégias para o comportamento suicida.
TRATANDO CRISES SUICIDAS

7. Prever recorrência da resposta de crise

Juntos, terapeuta e paciente formulam um plano de ação que prometa reduzir a sensação atual do paciente de
estar sobrecarregado. Embora esses planos possam ajudar de fato, o paciente geralmente experimenta um retorno
do afeto negativo (depois de um período curto).

Assim, durante a crise, o terapeuta assume a responsabilidade de ajudar o paciente a planejar e estruturar o seu
tempo entre o contato atual e o seguinte.

Deve-se advertir o paciente de que é muito provável que ocorram sentimentos aversivos e que é preciso planejar
várias estratégias para lidar com tais sentimentos.
TRATANDO COMPORTAMENTOS SUICIDAS
TRATANDO COMPORTAMENTOS SUICIDAS

INTRODUÇÃO

O tratamento de indivíduos suicidas exige um protocolo estruturado para responder a comportamentos

suicidas, incluindo comportamentos de crise suicida, parassuicídio, ameaças de suicídio ou de parassuicídio,
ideação suicida e impulsos de cometer parassuicídio.

Esse protocolo pode ser implementado durante ou depois da sessão de tratamento, pelo telefone, em um ambiente
hospitalar, ou (com menos frequência) no ambiente normal do terapeuta ou do paciente.

As informações sobre o comportamento suicida podem ser transmitidas de maneira espontânea ao terapeuta,
podem ser evocadas do paciente com um questionamento, ou podem ser obtidas em telefonemas para o
terapeuta, de outros profissionais ou indivíduos preocupados no meio do paciente.
TRATANDO COMPORTAMENTOS SUICIDAS

A tarefa terapêutica
A tarefa do terapeuta ao responder ao comportamento suicida se divide em dois componentes:

1. responder de forma suficientemente ativa para impedir que o paciente se mate ou se machuque seriamente;

2. responder de um modo que reduza a probabilidade de comportamento suicida subsequente. Os requisitos

dessas duas tarefas muitas vezes são conflitantes. Há uma tensão dialética entre as demandas de manter o
paciente seguro e as demandas de ensinar ao paciente os padrões comportamentais que farão valer a pena
permanecer vivo. Complicando tudo isso, existem os temores que quase todos os terapeutas têm de ser
responsabilizados pela morte de um paciente se derem um passo em falso ou cometerem um erro.

Existem apenas três regras arbitrárias na TCD relacionadas com o comportamento suicida (que, é claro, devem ser
informadas ao paciente durante a orientação para o tratamento). Primeiramente, os atos suicidas e
comportamentos de crise suicida sempre são analisados em profundidade, e jamais são ignorados. Em
segundo lugar, o paciente que comete atos parassuicidas não pode telefonar para o terapeuta durante 24 horas
após o ato, exceto em uma emergência médica em que precise do terapeuta para salvar sua vida. Mesmo assim, o
paciente deve ligar para os serviços de emergência, e não para o terapeuta. Em terceiro, pacientes potencialmente
letais não recebem medicamentos letais. (Essa última questão é discutida mais adiante, nas estratégias de
tratamento.)
TRATANDO COMPORTAMENTOS SUICIDAS

A tarefa terapêutica

As estratégias para lidar com comportamentos suicidas devem ser implementadas em pelo menos quatro
situações:

1. o paciente relata comportamento suicida prévio a seu terapeuta individual ou primário durante uma sessão de
terapia individual (e agora não está em risco médico);
2. o paciente ameaça cometer suicídio ou parassuicídio para seu terapeuta primário;
3. o paciente comete parassuicídio enquanto em contato com o terapeuta primário, ou faz contato
imediatamente depois de um ato parassuicida;
4. o paciente relata ou ameaça cometer comportamentos suicidas para um terapeuta auxiliar. Quando o paciente
está em crise e também suicida, as estratégias de crise descritas devem ser integradas com o protocolo para
comportamentos suicidas.
COMPORTAMENTOS SUICIDAS ANTERIORES
TRATANDO COMPORTAMENTOS SUICIDAS

PROTOCOLO PARA O TERAPEUTA PRIMÁRIO

Um paciente pode fornecer informações espontaneamente sobre um comportamento suicida prévio durante
qualquer interação terapêutica, incluindo conversas ao telefone, sessões de treinamento de habilidades ou de
terapia processual em grupo, ou sessões individuais de terapia.

Os cartões diários da TCD, coletados no começo de cada sessão de terapia individual, perguntam sobre a
ocorrência de ideação suicida e impulsos parassuicidas no cotidiano, e também indagam se o paciente cometeu
algum ato parassuicida real desde a última sessão de terapia individual. Essas informações devem ser
revisadas pelo terapeuta, sem falta, no começo de cada sessão de terapia individual. A maneira como o
terapeuta responde a relatos de comportamentos suicidas prévios influenciará a probabilidade de haver
comportamentos suicidas subsequentes. É preciso ter muito cuidado com isso.

Se tiverem ocorrido comportamentos de crise suicida ([Link]., ameaças de suicídio) ou atos parassuicidas desde a
última sessão de terapia individual, então serão implementadas estratégias de solução de problemas.
Entretanto, análises detalhadas de comportamentos suicidas passados somente são realizadas durante as
sessões individuais. Se, entre as sessões, o terapeuta primário ouve (do paciente ou de outra fonte) falar de
comportamentos parassuicidas ou comportamentos de crise suicida prévios, incluindo ameaças feitas a outras
pessoas, deve-se postergar a intervenção para esse comportamento até a sessão seguinte, a menos que o
paciente corra risco de repetir o comportamento ou risco médico.
TRATANDO COMPORTAMENTOS SUICIDAS

O primeiro passo para responder ao comportamento parassuicida prévio

O primeiro passo é fazer uma avaliação comportamental detalhada e minuciosa. Essa avaliação sempre é
realizada durante a próxima sessão de terapia individual (embora o seu lugar dentro da sessão seja opcional). Às
vezes, a análise comportamental pode levar toda a sessão e, geralmente, leva pelo menos 15 a 20 minutos.

Uma análise de soluções vem a seguir ou é embutida nesse processo. O terapeuta e o paciente analisam quais
outros comportamentos poderiam ter sido empregados ou podem ser usados na próxima vez. Às vezes, podem ser
identificados vários pontos onde uma resposta diferente poderia ter levado a um resultado diferente.

Simplesmente, não existem exceções à implementação dessas estratégias. Seu uso não depende de:

● o comportamento ser medicamente grave ou ter risco elevado, ou ainda ser menos grave e de baixo risco;
● humor ou cooperação do paciente (ou humor do terapeuta);
● se houve outras crises mais imediatas desde o comportamento suicida.
TRATANDO COMPORTAMENTOS SUICIDAS

O primeiro passo para responder ao comportamento parassuicida prévio

As estratégias também não são interrompidas se o paciente disser que não lembra ou não sabe a resposta para
uma questão. Nesses casos, o terapeuta simplesmente analisa o que levou até o ponto em que a memória do
paciente falhou, e continua no próximo ponto no tempo.

Se não houver comportamento cooperativo, o terapeuta retorna para as estratégias de comprometimento ou para
estratégias para lidar com comportamentos que interferem na terapia. Se o tempo for curto, o terapeuta deve
reduzir a análise de soluções em favor da análise comportamental. Se houver comportamentos de crise suicida
atuais que devam ser atendidos imediatamente, o comportamento de crise suicida ou parassuicídio passado será o
próximo na lista de prioridades, mesmo que deva aguardar pela próxima sessão.

Com o tempo, as análises comportamentais ficarão mais rápidas à medida que os precipitantes típicos de
comportamentos suicidas são esclarecidos. No entanto, terapeutas de pacientes em terapia de longa duração
devem ter cuidado ao pressuporem que entendem os comportamentos suicidas atuais com base em informações
sobre o comportamento passado. Os determinantes dos comportamentos suicidas podem mudar e mudam com o
passar do tempo.
TRATANDO COMPORTAMENTOS SUICIDAS

O primeiro passo para responder ao comportamento parassuicida prévio

A análise comportamental (e, em um grau menor, a análise de soluções) pode ser considerada um uso de correção
e supercorreção comportamentais – um procedimento de controle de contingências. Discutir comportamentos de
crise suicida e parassuicídios passados pode ser difícil por diversas razões. Exige esforço, pois o paciente precisa
prestar atenção, ao invés de falar o que lhe vier à mente naturalmente. Muitas vezes, pensar e falar sobre atos
suicidas causa vergonha. Falar sobre comportamentos suicidas também significa que outros temas importantes
para o paciente não podem ser discutidos por causa de limites de tempo.

Se não tiver ocorrido parassuicídio e comportamentos de crise suicida desde a última sessão, o terapeuta
deve focar em alguma ideação suicida ou impulso para cometer parassuicídio que tenha ocorrido, bem
como os componentes afetivos e cognitivos do comportamento suicida. A quantidade de tempo e atenção
dedicada à discussão da ideação e impulso raramente é tão grande quanto a exigida para comportamentos de
crise suicida e parassuicídio. Às vezes, apenas uma ou duas questões, ou um comentário de ênfase, já é
suficiente. Níveis baixos desses comportamentos não são abordados a cada caso. De outra forma, haveria pouco
tempo para lidar com outras metas.
TRATANDO COMPORTAMENTOS SUICIDAS

O primeiro passo para responder ao comportamento parassuicida prévio

Respostas de reforço e não-suicidas a fatos que antes evocavam uma resposta suicida são cruciais até que
as mudanças se estabilizem.

Muitos terapeutas têm bastante dificuldade para gastar o tempo com comportamentos suicidas que não ocorrem.
Como todo o tema é bastante angustiante para o paciente e o terapeuta, parece mais fácil apenas ignorá-lo.

Entretanto, uma análise de como o paciente evita os comportamentos suicidas, especialmente na presença de
muita ideação suicida, impulsos parassuicídios e/ou sofrimento geral, pode ser bastante útil para proporcionar
oportunidades para o terapeuta reforçar comportamentos alternativos voltados para solução de problemas. A
atenção deve ser reduzida ao longo do tempo para garantir que a resistência aos comportamentos suicidas fique
sob controle de reforços naturais.

Durante a sessão individual, os seguintes passos devem ser implementados:

TRATANDO COMPORTAMENTOS SUICIDAS

1. AVALIAR A FREQUÊNCIA, INTENSIDADE E GRAVIDADE DO COMPORTAMENTO SUICIDA

O primeiro passo para responder ao comportamento suicida de um paciente é obter informações descritivas
detalhadas. Quando ocorrerem comportamentos suicidas em uma interação com o terapeuta, eles devem ser
revisados para garantir que exista consenso sobre quais foram os comportamentos, incluindo o que foi dito, como
foi dito e outras atividades que tenham ocorrido (deixar um bilhete suicida, obter meios letais, etc.). Se a ameaça
de suicídio foi feita a outros profissionais da saúde mental, deve-se obter uma descrição exata do que foi dito e
feito, como foi dito e feito, e em quais circunstâncias. Após a sessão, devem-se fazer anotações descritivas sobre o
caso.

Com relação a atos parassuicidas, o terapeuta deve avaliar o caráter exato do comportamento de automutilação
([Link]., o local e a profundidade do corte, exatamente quais substâncias ou drogas foram ingeridas e em que
quantidade), o contexto ambiental (sozinha ou com outras pessoas), os efeitos físicos, se foi necessária atenção
médica, a presença de ideação suicida e intenções conscientes que o paciente possa lembrar. O terapeuta deve
avaliar cuidadosamente o grau de letalidade ou risco médico do episódio parassuicida.
TRATANDO COMPORTAMENTOS SUICIDAS

1. AVALIAR A FREQUÊNCIA, INTENSIDADE E GRAVIDADE DO COMPORTAMENTO SUICIDA

A frequência e a intensidade emocional da ideação suicida desde o último contato devem ser avaliadas.

Como dito antes, nem sempre é necessário ser discutida a ideação suicida e impulsos parassuicidas constantes.
Porém, devem-se analisar as mudanças nesses fatores (sejam aumentos ou reduções), mesmo que breves.

Periodicamente, o terapeuta deve avaliar se o paciente fez planos de cometer suicídio e se tem meios para tentar,
devendo-se evocar informações semelhantes relacionadas com os impulsos parassuicidas. É particularmente
importante verificar se o paciente está obtendo ou mantendo implementos parassuicidas (guardando drogas,
carregando lâminas consigo, etc.). Um nível saudável de suspeita às vezes pode ser valioso.
TRATANDO COMPORTAMENTOS SUICIDAS

2. FAZER UMA ANÁLISE EM CADEIA

Deve-se fazer uma análise em cadeia, momento por momento e com detalhes minuciosos. O terapeuta deve
evocar detalhes suficientes para explicar acontecimentos do ambiente, respostas emocionais e cognitivas e ações
explícitas que levaram ao comportamento crítico, bem como consequências do comportamento (e, assim, as
funções que ele teve). O ponto de partida da análise é o momento que o paciente identifica como o começo da
crise suicida, ou o momento do primeiro pensamento ou impulso de cometer suicídio, ameaçar suicídio, ou cometer
um parassuicídio.

Uma consequência indireta (mas intencional) dessa avaliação detalhada e específica é responder às perguntas:

● “Qual ideia relacionada ao suicídio passou pela sua cabeça nesse momento ou antes disso?”
● “Nesse momento, você estava sentindo que queria se matar, ou esse sen- timento veio depois?”
● “Você disse que se sentia suicida porque ele a está deixando por outra mulher. Esse sentimento (de querer se
matar ou de morrer) começou no momento que ele disse que ia embora, ou ele surgir após ele ir embora e
você começar a pensar sobre isso?
TRATANDO COMPORTAMENTOS SUICIDAS

3. DISCUTIR SOLUÇÕES ALTERNATIVAS VERSUS TOLERÂNCIA

Depois que foi identificada uma situação problemática, o terapeuta e o paciente devem discutir soluções
alternativas que o paciente poderia ter usado na situação. O terapeuta sempre deve sugerir que uma solução para
o problema poderia simplesmente ser tolerar as consequências dolorosas, incluindo o afeto negativo, que a
situação gerou.

Além disso, deve-se enfatizar que sempre existe mais de uma solução possível, mesmo para o problema mais
difícil.
TRATANDO COMPORTAMENTOS SUICIDAS

4. CONCENTRAR-SE NOS EFEITOS NEGATIVOS DO COMPORTAMENTO SUICIDA

O terapeuta deve enumerar ou evocar do paciente os efeitos negativos reais ou potenciais do comportamento suicida.
As estratégias e procedimentos usados aqui são os da análise de soluções, esclarecimento de contingências e, às vezes,
comunicação recíproca. É importante que o paciente comece a enxergar as consequências interpessoais negativas dos
comportamentos suicidas e atos parassuicidas. O paciente talvez precise de muita ajuda para entender o impacto
emocional do seu comportamento sobre as outras pessoas, bem como a seriedade com a qual as pessoas consideram o
comportamento suicida. As estratégias de comunicação recíproca podem ser usadas para dar feedback ao paciente sobre
qualquer impacto negativo dos comportamentos suicidas sobre a relação terapêutica ou os sentimentos e posturas do
terapeuta para com o paciente.

Mesmo que o comportamento tenha ocorrido em particular e os efeitos ambientais negativos não sejam imediatamente óbvios,
o terapeuta deve dizer que, com o tempo, o comportamento suicida não funciona como meio de resolver problemas,
mesmo que alivie temporariamente os estados afetivos dolorosos ou traga a ajuda necessária do ambiente.

Devem-se discutir os efeitos negativos do comportamento suicida sobre a autoestima do paciente. No caso de ideação suicida,
o terapeuta deve abordar o fato de que pensar sobre suicídio em resposta aos problemas da vida somente serve para desviar
a atenção de maneiras de solucionar o problema, para maneiras de fugir dele. Ameaçar com suicídio ou preparar-se para
cometer suicídio também são atitudes que podem desviar o paciente de encontrar soluções mais eficazes, além de criar outras
conse- quências negativas.
TRATANDO COMPORTAMENTOS SUICIDAS

6. OBTER UM COMPROMISSO COM UM PLANO COMPORTAMENTAL NÃO SUICIDA

O terapeuta deve ajudar o paciente a fazer planos comportamentais para evitar comportamentos suicidas no futuro,
quando se deparar com situações problemáticas semelhantes. Novamente, devem-se usar as estratégias de
análise de soluções.

Com frequência, o paciente diz que não existe solução para o problema, exceto o comportamento suicida. Duas
respostas são possíveis. Primeiro, o terapeuta pode revisar com o paciente o seu compromisso de fazer o
máximo para evitar o comportamento suicida. Em segundo lugar, ele pode propor outros comportamentos
alternativos e evocar o compromisso do paciente com tentar esses comportamentos de maneira
experimental. Um comportamento alternativo é o paciente pedir ajuda antes de começar os comportamentos
suicidas.
TRATANDO COMPORTAMENTOS SUICIDAS

7. VALIDAR O SOFRIMENTO DO PACIENTE

Não importa o quanto o comportamento suicida possa parecer irracional, o terapeuta sempre deve ter o cuidado
de expressar compreensão para com os sentimentos de insuportável sofrimento psicológico que levaram o
paciente ao parassuicídio ou a considerar o suicídio. É muito fácil invalidar o comportamento suicida como solução
para problemas e não validar os sentimentos que levaram ao comportamento.

Shneidman (1992, p. 54) coloca essa perspectiva de maneira bastante eloquente:

O suicídio pode ser compreendido como um movimento combinado rumo à cessação e um afastamento da
angústia intolerável, insuportável e inaceitável. Estou falando da dor psicológica; a “meta dor”, a dor de sentir dor.
Do ponto de vista psicodinâmico tradicional, a hostilidade, vergonha, culpa, medo, aversão, vontade de unir-se a
um ente querido falecido, e coisas do gênero, individualmente e combinadas, foram identificados como as raízes
do suicídio. Não é nenhum deles, e sim a dor envolvida em todos eles.

O parassuicídio difere do suicídio apenas no grau em que o movimento para a cessação (morte) pode ou não estar
presente.
TRATANDO COMPORTAMENTOS SUICIDAS

8. RELACIONAR O COMPORTAMENTO ATUAL COM PADRÕES GERAIS

O terapeuta deve ajudar o paciente a enxergar os padrões de comportamento suicida que estejam ocorrendo.
Quando esses padrões ficam claros, o terapeuta e o paciente podem se concentrar em aprender a gerar os
resultados desejados de maneiras não suicidas ou lidar de maneira mais eficaz com situações problemáticas.
AMEAÇAS DE SUICÍDIO OU PARASSUICÍDIO IMINENTES
TRATANDO COMPORTAMENTOS SUICIDAS

PROTOCOLO PARA O TERAPEUTA PRIMÁRIO

Uma resposta ativa se faz necessária quando o paciente comunica direta ou indiretamente a intenção de cometer
suicídio ou algum ato parassuicida não letal. Essas comunicações podem ocorrer em condições de crise, e o
terapeuta deve determinar o risco imediato, possivelmente em um momento inconveniente e ao telefone.

Em outros casos, a intenção do paciente de cometer suicídio ou parassuicídio pode ser comunicada durante uma
sessão normal do tratamento, com a ameaça de que o comportamento suicida acontecerá em seguida ([Link]., no
mesmo dia) ou somente se algum fato futuro ocorrer ([Link]., uma rejeição prevista ou fracasso da terapia).

No caso de uma ameaça, os seguintes passos devem ser dados…

TRATANDO COMPORTAMENTOS SUICIDAS

1. AVALIAR O RISCO DE SUICÍDIO OU PARASSUICÍDIO

● Existem dois tipos cruciais de avaliação de risco: avaliação do risco iminente (ou a curto prazo) e do risco a longo
prazo.
● Ser mulher aumenta o risco de parassuicídio e diminui o risco de suicídio.
● A idade está positivamente correlacionada com o suicídio e negativamente com o parassuicídio.

Os terapeutas devem memorizar os fatores de risco, de maneira que possam recordá-los imediatamente quando
necessário, pois não é possível consultar manuais no meio de uma crise.

Pessoas que cometem suicídio e aquelas que cometem atos parassuicidas muitas vezes comunicam suas intenções
antecipadamente.

Uma pessoa que corta seus pulsos ou braços, por exemplo, pode dizer que pretende se cortar para aliviar a tensão
insuportável que sente. Da mesma forma, um indivíduo que planeja cometer suicídio pode ser bastante direto em relação
ao seu plano de morrer.
TRATANDO COMPORTAMENTOS SUICIDAS

1. AVALIAR O RISCO DE SUICÍDIO OU PARASSUICÍDIO

Pacientes também costumam pensar ou planejar seus comportamentos suicidas sem informar diretamente aos seus
terapeutas. Uma questão, portanto, é se o terapeuta deve perguntar sobre a ideação suicida se o paciente não tiver
levantado o tema. Vários fatos podem sugerir a necessidade de investigar se existe ideação suicida. A ocorrência de
qualquer fato que seja um precipitante conhecido de parassuicídio ou ideação suicida anterior é razão para tal
questionamento. Além disso, afirmações do paciente de que não aguenta mais, que gostaria de morrer, que acredita que as
pessoas estariam melhor sem ela, ou coisas do gênero devem alertar o terapeuta para investigar mais.

É extremamente importante que o terapeuta interrogue o paciente sobre o método que pretende usar (e se existem
implementos disponíveis para o método ou se podem ser obtidos facilmente). No caso de uma overdose de drogas, o
terapeuta deve perguntar o nome de cada droga que o paciente possui atualmente (ou que seja facilmente acessível),
juntamente com o número de pílulas que restam e a dosagem.

Além disso, o terapeuta deve determinar se o pacientes escreveu um bilhete de suicídio, tem algum plano de se
isolar, ou tomou al- guma precaução para ninguém descobrir ou intervir. Também é importante avaliar o quanto as
outras pessoas estão disponíveis para o paciente e o quanto estarão nos próximos dias. Se o paciente se recusa a
fornecer essas informações, o risco, é claro, é maior. O terapeuta deve ficar atento a sinais de afeto depressivo grave
ou crescente e de ataques de pânico.
TRATANDO COMPORTAMENTOS SUICIDAS

1. AVALIAR O RISCO DE SUICÍDIO OU PARASSUICÍDIO

Se a avaliação do risco for feita pelo telefone, é importante determinar se o paciente tem bebido ou tomado drogas
sem prescrição ultimamente, onde ela está no momento da ligação, e onde outras pessoas se encontram em relação
ao paciente.

Os métodos comuns, em ordem decrescente de letalidade, são:

1. armas de fogo e explosivos;

2. saltar de lugares altos;
3. cortar e perfurar órgãos vitais;
4. enforcamento;
5. afogamento (não sabendo nadar);
6. envenenamento (sólidos e líquidos);
7. cortar e perfurar órgãos não vitais;
8. afogamento (sabendo nadar);
9. envenenamento (gases);
10. substâncias analgésicas e soporíferas.
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2. REMOVER OU CONVENCER O PACIENTE A REMOVER OS MATERIAIS LETAIS

Depois que o terapeuta determinou que o paciente é suicida e possui meios letais, a atenção deve-se voltar para
convencê-la a remover ou livrar-se desses meios letais.

Durante conversas ao telefone, isso pode ser feito instruindo o paciente a jogar drogas potencialmente letais no
toalete ou entregá-las a outra pessoa na casa. Se o paciente estiver bebendo álcool e planeja tomar drogas,
também deve-se pedir para ele se livrar de todo álcool que tiver.

Lâminas de barbear e outros instrumentos cortantes, fósforos, venenos e coisas do gênero devem ser jogados na
lata do lixo de fora da casa. Armas e munição podem ser trancadas no portamalas do carro ou em um armário,
entregando-se a chave para outra pessoa.

A ideia geral é colocar distância e esforço entre o paciente e os meios, e o terapeuta deve ser criativo nesse
sentido. Durante a sessão, deve-se pedir para o paciente entregar tudo que estiver portando.
TRATANDO COMPORTAMENTOS SUICIDAS

2. REMOVER OU CONVENCER O PACIENTE A REMOVER OS MATERIAIS LETAIS

Uma explicação racional para remover os materiais letais é que a presença desses materiais pode levar a um
suicídio acidental, mesmo que, em uma análise retrospectiva da situação, ela provavelmente não tivesse decidido
se matar. O terapeuta também pode enfatizar que o paciente sempre pode voltar a armazenar materiais letais em
um momento futuro. A remoção dos materiais letais deve ser apresentada como uma técnica para dar mais tempo
ao paciente para pensar, ao invés da exclusão absoluta de qualquer comportamento suicida no futuro.

Se o paciente se recusa a cooperar, o terapeuta deve simplesmente recuar e levantar o assunto novamente outro
dia, pois a persistência em momentos oportunos deve resultar em sucesso. Entretanto, o terapeuta não deve
subestimar a importância de o paciente entregar os materiais letais ou jogá-los fora.
TRATANDO COMPORTAMENTOS SUICIDAS

3. INSTRUIR O PACIENTE, DEMONSTRANDO EMPATIA, A NÃO COMETER

SUICÍDIO OU PARASSUICÍDIO

Muitas vezes, é importante apenas dizer ao paciente, demonstrando empatia, que ela não deve se matar ou se
machucar. Mais uma vez, o terapeuta pode dizer ao paciente que o fato de se abster do comportamento suicida
agora não a impede de fazê-lo no futuro.

4. SUSTENTAR QUE SUICÍDIO NÃO É UMA BOA SOLUÇÃO

Pacientes suicidas muitas vezes tentam fazer seus terapeutas concordarem que o suicídio é uma boa solução,
para que possam ter “permissão” para ir em frente e se matar. É essencial não dar essa permissão. Assim, um
terapeuta comportamental dialético nunca deve instruir um paciente para ir em frente e fazer algo, com base na
premissa equivocada de que essas afirmações podem causar suficiente raiva no paciente para inibir o
comportamento suicida (i.e., o terapeuta não deve usar instrução paradoxal).

Além disso, o paciente também não deve ser "atiçado" com afirmações implicando que ele nunca vai cumprir suas
ameaças. Essas afirmações podem forçar o paciente a provar que está falando sério. Ao invés disso, o terapeuta
deve validar a dor emocional que levou ao comportamento suicida, enquanto, ao mesmo tempo, recusa-se a
validar tal comportamento como a solução adequada.
TRATANDO COMPORTAMENTOS SUICIDAS

5. GERAR AFIRMAÇÕES E SOLUÇÕES ESPERANÇOSAS

Em certas crises, a melhor coisa que o terapeuta pode fazer é gerar o maior número possível de afirmações e
soluções esperançosas e esperar que uma delas ajude o paciente a reconhecer que pode haver outras soluções para
o problema. Se uma não “colar”, outra deve ser proposta.

Concentrar-se na situação problemática ao invés do comportamento suicida planejado é importante, pois uma ênfase
indevida pode desviar a atenção da busca de soluções alternativas. Alguns problemas podem ser tão complexos
que mesmo o terapeuta é incapaz de chegar a alternativas que possam reduzir o tamanho do problema. Nesses
casos, o terapeuta deve simplesmente dizer que, embora ninguém possa pensar em uma solução não suicida no
momento, isso não prova que não existe recurso além do suicídio. Pode-se então discutir a finalidade do suicídio
como solução, e apresentar a possibilidade de não cometer suicídio.
TRATANDO COMPORTAMENTOS SUICIDAS

6. QUANDO O RISCO DE SUICÍDIO É IMINENTE E ELEVADO: MANTER

O CONTATO E SEGUIR O PLANO DE TRATAMENTO
Talvez a situação mais difícil que o terapeuta encontre seja o paciente que ameaça cometer suicídio de um modo
convincente, está sozinho, e se recusa a ser dissuadido de seu propósito.

A regra geral é manter o contato com o paciente, seja pessoalmente ou pelo telefone, até que o terapeuta se
convença de que o paciente estará seguro (do suicídio ou perigo sério) quando o contato for interrompido. Se
possível, a sessão de terapia e o telefonema devem ser estendidos até que o terapeuta consiga desenvolver um
plano satisfatório com o paciente.

Uma visita residencial pode ser necessária, se isso não reforçar involuntariamente a comunicação suicida. As
visitas residenciais na TCD devem ser realizadas juntamente com outra pessoa da equipe (nunca só), e um
terapeuta do sexo masculino sempre deve ser acompanhado por uma terapeuta do sexo feminino. As visitas
residenciais são extremamente raras na TCD.
TRATANDO COMPORTAMENTOS SUICIDAS

6. QUANDO O RISCO DE SUICÍDIO É IMINENTE E ELEVADO: MANTER

O CONTATO E SEGUIR O PLANO DE TRATAMENTO
É importante ter dois fatores em mente ao planejar o tratamento e decidir o quanto se deve ser ativo em resposta a
uma crise suicida. O primeiro fator é o risco de suicídio a curto prazo se o terapeuta não intervir ativamente. O
segundo é o risco de suicídio a longo prazo, ou uma vida que não vale a pena viver, se o terapeuta intervir
ativamente.

A resposta ao paciente em um determinado caso exige um bom conhecimento dos fatores de risco atuais e das
funções do comportamento suicida para esse paciente. O terapeuta saberá muito menos sobre os fatores de risco
e as funções do comportamento suicida para pacientes novos. Assim, nos primeiros estágios da terapia, o
tratamento deve ser muito mais conservador e ativo.
TRATANDO COMPORTAMENTOS SUICIDAS

6. QUANDO O RISCO DE SUICÍDIO É IMINENTE E ELEVADO: MANTER

O CONTATO E SEGUIR O PLANO DE TRATAMENTO
Um comportamento é respondente quando é evocado automaticamente pela situação ou estímulo específico. O
comportamento está sob controle dos eventos que o precedem, e não das consequências. A ideação suicida
e ameaças de suicídio evocadas pela desesperança extrema e pelo desejo de morrer, por “vozes” dizendo ao
paciente para se matar, ou por uma depressão profunda, são exemplos disso. Quando o comportamento suicida
é respondente, os terapeutas não devem se preocupar tanto de que possam reforçá-lo acidentalmente com
sua intervenção.

Quando o comportamento é operante, ele está sob controle das consequências. Os comportamentos operantes
atuam de maneira a afetar o ambiente. Quando a ideação suicida e as ameaças funcionam para envolver as
pessoas ativamente ([Link]., para obter ajuda, para determinar a atenção ou preocupação, para fazer as pessoas
resolverem problemas, para obter uma admissão no hospital, etc.), eles são funcionalmente operantes. Nesses
casos, os terapeutas devem ter cautela para não reforçar inadvertidamente os mesmos comportamentos que estão
tentando interromper – comportamentos suicidas de alto risco.

A dificuldade é que, se o terapeuta não se envolver ativamente, o paciente sempre pode incrementar o seu
comportamento até um ponto em que o terapeuta deva intervir. Isso pode reforçar um comportamento mais letal do
que estava acontecendo anteriormente. À medida que essa incrementação continua, o comportamento suicida
pode se tornar letal.
TRATANDO COMPORTAMENTOS SUICIDAS

6. QUANDO O RISCO DE SUICÍDIO É IMINENTE E ELEVADO: MANTER

O CONTATO E SEGUIR O PLANO DE TRATAMENTO

Fatores de risco e comportamento operante ou respondente.

A desesperança, o desespero e as dificuldades da vida evocam o comportamento. As respostas da comunidade –

dar ajuda, levar a pessoa a sério, tirar a pessoa de situações difíceis, e assim por diante – reforçam o
comportamento. A melhor resposta é aquela que reduz os fatores que evocam e que reforçam minimamente o
comportamento. A menos que haja uma emergência médica, uma intervenção ativa que seja potencialmente
reforçadora requer algum grau de melhora comportamental inicialmente do paciente, bem como manter o paciente
segura.

A flexibilidade das opções de resposta é essencial. O terapeuta deve descobrir a função do comportamento e ser
ativo, mas não de um modo que mantenha o comportamento funcional. O objetivo é remover consequências que
realmente reforçam o comportamento suicida para o paciente em questão.

O fato de que o paciente não gosta de uma consequência, ou mesmo que ele reclama amargamente dela, não
significa necessariamente que a consequência não atue como reforço. A necessidade de ter alguma ideia das
consequências que estão mantendo os comportamentos suicidas do paciente é a principal razão por trás da ênfase
da TCD na avaliação comportamental minuciosa de cada episódio de parassuicídio e comportamento de crise
suicida.
TRATANDO COMPORTAMENTOS SUICIDAS

6. QUANDO O RISCO DE SUICÍDIO É IMINENTE E ELEVADO: MANTER

O CONTATO E SEGUIR O PLANO DE TRATAMENTO

Primeiro, a decisão de se o comportamento suicida é operante ou respondente deve se basear em uma avaliação
cuidadosa. A teoria não pode responder essa questão, somente uma observação minuciosa.

Em segundo lugar, ao trabalhar com indivíduos cronicamente suicidas, existem momentos em que devemos correr
riscos de curto prazo razoavelmente elevados para trazer benefícios no longo prazo. É muito difícil sentir-se seguro
quando o paciente está direta ou indiretamente ameaçando cometer suicídio.
TRATANDO COMPORTAMENTOS SUICIDAS

Hospitalização

Na TCD, evita-se a hospitalização sempre que possível.

Por enquanto, não existem dados empíricos que sugiram que a hospitalização aguda seja eficaz para reduzir o
risco de suicídio, mesmo quando o indivíduo é considerado de alto risco.

As evidências disponíveis também não sugerem que a hospitalização seja o tratamento de escolha para
comportamentos borderline.

O modelo de tratamento da TCD nesse sentido assemelha-se mais a um modelo de reabilitação médica:

● Os terapeutas mantêm os indivíduos em seus ambientes estressantes e entram neles para ajudar os
indivíduos a lidar com a vida como ela é.
● Os pacientes se fortalecem dentro da situação, e não fora dela.
TRATANDO COMPORTAMENTOS SUICIDAS

Hospitalização

Em uma situação de crise, a TCD diz que: “este é o momento de aprender novos comportamentos”.

A noção é “bater enquanto o ferro está quente”.

Tirar pacientes de ambientes estressantes é algo que suspende a terapia temporariamente e, às vezes, atua como
um retrocesso na terapia.

Desse modo, raramente é o tratamento de escolha.

Os terapeutas devem estar plenamente familiarizados com os procedimentos de seu estado ou localidade,
pois a crise não é o momento para aprendê-los.

Os terapeutas também devem saber o que pensam sobre a internação involuntária, e devem deixar isso claro para
seus pacientes.

Finalmente, os terapeutas devem ter os números de telefone necessários prontamente disponíveis para admissões
de emergência, no trabalho e em casa.
TRATANDO COMPORTAMENTOS SUICIDAS

Situações nas quais deve se considerar uma hospitalização psiquiátrica breve

Recomendar:

● Paciente está em estado psicótico e ameaçando cometer suicídio, a menos que haja evidências con-
vincentes para sugerir que não corre risco elevado.
● Risco de suicídio é maior que o risco em uma hospitalização inapropriada.
● Ameaças de suicídio operante estão aumentando e o paciente não quer ser hospitalizada.
● O paciente não deve ser hospitalizado por um aumento no parassuicídio, a menos que o comportamento
represente um perigo sério para a saúde ou a vida.
● Relação entre o paciente e o terapeuta está gravemente prejudicada, criando um risco de suicídio ou uma
crise incontrolável para o paciente, e a consultoria externa parece necessária.
● A equipe de internação pode ser valiosa para aconselhar ambas as partes e ajudar a reparar a relação.
● Deve-se considerar uma reunião conjunta com o terapeuta, o paciente e um terapeuta da internação.
TRATANDO COMPORTAMENTOS SUICIDAS

Situações nas quais deve se considerar uma hospitalização psiquiátrica breve

Recomendar:

● Paciente está tomando medicamentos psicotrópicos, tem histórico de abuso sério ou overdose de
medicamentos, e está tendo dificuldades que necessitam de monitoramento minucioso da medicação e/ou
dosagem.
● Paciente precisa de proteção durante os primeiros estágios de tratamento de exposição para estresse
pós-traumático, ou durante estágios posteriores que sejam particularmente difíceis.
● Isso deve ser programado em uma reunião completa com a equipe de internação. (Muitos membros de
equipes de internação temem a “regressão” de pacientes e não querem ou não conseguem tratar pacientes
que estejam fazendo tratamento de exposição.)
● O terapeuta precisa de férias.
● Embora a TCD tenha um viés contrário à hospitalização, ela não defende que o terapeuta substitua o hospital.
Às vezes, o paciente precisa de tanta ajuda durante um período de crise que o terapeuta se aproxima do
esgotamento e simplesmente precisa de alguns dias longe dela.
TRATANDO COMPORTAMENTOS SUICIDAS

Situações nas quais deve se considerar uma hospitalização psiquiátrica breve

Considerar:

1. Paciente não tem respondido à TCD ambulatorial e está com depressão grave ou ansiedade debilitante.

2. Paciente está passando por uma crise avassaladora e não consegue enfrentá-la sozinha sem um risco
significativo para si mesma, e não se pode encontrar outro ambiente seguro.

3. Existe psicose emergente pela primeira vez; deve haver psicose posteriormente, o paciente não consegue
lidar facilmente com esse estado e tem pouco ou nenhum apoio social.
Referências
Linehan,Marsha Terapia cognitivo-comportamental para transtorno da personalidade borderline [recurso eletrônico]
/ Marsha Linehan; tradução Ronaldo Cataldo Costa ; revisão técnica Melanie Ogliare Pereira. – Dados eletrônicos.
– Porto Alegre : Artmed, 2010.

Linehan, Marsha M. Treinamento de habilidades em DBT : manual de terapia comportamental dialética para o
terapeuta [recurso eletrônico] / Marsha M. Linehan ; tradução: Henrique de Oliveira Guerra ; revisão técnica:
Vinícius Guimarães Dornelles. – 2. ed. – Porto Alegre : Artmed, 2018.

Linehan, Marsha M. Treinamento de habilidades em DBT : manual de terapia comportamental dialética para o
paciente [recurso eletrônico] / Marsha M. Linehan ; tradução: Daniel Bueno ; revisão técnica: Vinícius Guimarães
Dornelles. – 2. ed. – Porto Alegre : Artmed, 2018.

Linehan,Marsha. Vencendo o transtorno da personalidade borderline com terapia cognitivo-comportamental

[recurso eletrõnico] : manual do paciente / Marsha Linehan; tradução Ronaldo Cataldo Costa ; revisão técnica
Melanie Ogliari Pereira. – Dados eletrônicos. – Porto Alegre : Artmed, 2010.