PROGRAMA Módulo:

Planejamento
DE EDUCAÇÃO
Reprodutivo,
PERMANENTE Pré-Natal
EM SAÚDE e Puerpério
DA FAMÍLIA

UNIDADE
Assistência
3
humanizada
ao pré-natal

Ricardo Ney Oliveira

Cobucci
Assistência humanizada ao pré-natal
Caro aluno,

Agora que você já conhece os métodos contraceptivos e os princípios da avaliação do casal

infértil e da consulta pré-concepcional, vamos estudar as diretrizes do Ministério da Saúde
para uma assistência humanizada ao pré-natal na Estratégia Saúde da Família.

É notório o crescimento da cobertura na Atenção ao Pré-natal com a inserção de políticas

públicas voltadas para a área, entretanto, um grande desafio permanece, que é a garantia
da sua qualidade e, para isso, é necessário o envolvimento dos profissionais de saúde.

Planejamento reprodutivo, Pré-Natal e Puerpério

Unidade 3 2
Aula 1: Assistência humanizada
ao pré-natal de baixo risco

Os profissionais de saúde que atuam na atenção básica precisam conhecer as recomenda-

ções para uma assistência de qualidade, além de informar os usuários do SUS que o pré-
-natal é um direito e pode reduzir, consideravelmente, as principais causas de mortalidade
materna e infantil.

Viram as orientações dadas pela enfermeira Daniela à Joana? As orientações iniciais e o

acompanhamento durante o pré-natal são fatores importantes a serem considerados para
a assistência humanizada junto ao pré-natal de baixo risco.

Vamos, então, iniciar nossa aula acompanhando os principais marcos da assistência huma-
nizada ao pré-natal, ao longo dos anos. Veja a Linha do tempo 2 que está no AVASUS.

Linha do tempo 2

Após a revisão exposta na linha do tempo, você compreende a importância desses marcos
históricos para a construção das políticas de saúde que temos hoje?

A Rede Cegonha prevê parto e nascimento seguros, através de boas práticas de atenção,
acompanhante no pré-parto, parto e puerpério de livre escolha da gestante; qualidade e
resolutividade na atenção à criança de 0 a 24 meses; e acesso ao planejamento reproduti-
vo, assegurando um novo modelo de atenção ao parto, nascimento e à saúde da criança,
rede de atenção que garanta acesso, acolhimento e resolutividade e redução da mortalida-
de materna e neonatal.

Em relação à Estratégia de Saúde da Família (ESF), ao entrar em contato com uma gestante, a
equipe deverá procurar compreender os significados da gestação para aquela mulher. Enfa-
tiza-se que o diálogo, a sensibilidade e a experiência de quem acompanha o pré-natal são
indispensáveis para o acompanhamento e para a promoção do vínculo com as gestantes.

Mas, o que é o acompanhamento da gestação de baixo

risco?
O acompanhamento de gestantes de baixo risco é imprescindível para melhor atuação da
Estratégia de Saúde da Família e está presente em seu escopo de ação. As rotinas estabele-
cidas nas unidades de saúde devem respeitar as peculiaridades locorregionais. É primordial
buscar atender às necessidades das mulheres nesse momento de suas vidas e favorecer
uma relação ética entre as usuárias e os profissionais de saúde.

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Unidade 3 3
O Ministério da Saúde assegura que o atendimento ou acompanhamento do pré-natal rea-
lizado nas unidades de saúde da família implica em infinitas possibilidades de ações que
fomentem assistência de qualidade e atenção humanizada à mulher e familiares, dando
destaque para algumas das ações primordiais:

• Acolhimento;

• Consultas e exames adequados;

• Identificação, monitoramento e acompanhamento de fatores de risco;

• Imunização;

• Atividades de educação em saúde;

• Visita domiciliar;

• Preparo para parto e nascimento humanizado.

Fonte: Brasil (2012).

Como realizar o diagnóstico de gravidez e o acolhimento

no pré-natal?
Vamos iniciar pelas principais queixas que levam as usuárias a procurarem a unidade básica
de saúde suspeitando que estão grávidas: fadiga, náuseas, vômitos, mastalgia, aumento da
frequência urinária e, principalmente, atraso menstrual.

Ao receber uma paciente com essas queixas o profissional deve identificar na história que
ela pode ter engravidado, oferecendo o teste laboratorial rápido e que permite o diagnóstico,
a dosagem da gonadotrofina coriônica humana (ßhCG). Ao receber o exame com resultado
positivo para gravidez, a gestante deve ser imediatamente acolhida, tendo sua primeira con-
sulta pré-natal agendada para a enfermeira ou para o médico da unidade.

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Unidade 3 4
 Segundo o manual técnico Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e huma-
nizada, do Ministério da Saúde (BRASIL, 2012, p. 127), as náuseas, vômitos e
tonturas são sintomas comuns no início da gestação e a gestante deve ser
orientada a:

• Consumir uma dieta fracionada (6 refeições leves ao dia);

• Evitar frituras, gorduras e alimentos com cheiros fortes ou desagradáveis;

• Evitar líquidos durante as refeições, dando preferência à sua ingestão nos

intervalos;

• Ingerir alimentos sólidos antes de se levantar pela manhã, como bolacha

de água e sal;

• Ingerir alimentos gelados;

• Medicamentos: bromoprida, normoprida, dimenidrato, fenotiazinas, clorpro-

mazina, levomepromazina, metoclopramida, associados ou não à vitamina B6.

Entretanto, em algumas situações as mulheres já irão procurar o profissional de saúde com

sinais que permitem o diagnóstico de gravidez sem a necessidade de solicitação do ßhCG. Os
sinais clássicos de confirmação de gravidez incluem: ausculta de Batimento Cardiofetal (BCF);
visualização fetal através de exames de imagem (USG); percepção dos movimentos fetais pelo
examinador; sinal de Puzos (rechaço fetal intrauterino durante toque vaginal, na 14ª semana
de gestação).

Na Figura 1 (adaptada de Brasil, 2012, p. 55) que está no AVASUS, é possível verificar o fluxo-
grama para manejo da mulher durante o pré-natal, preconizado atualmente pelo Ministério
da Saúde. Confira!

Figura 1

A partir da exposição desse fluxograma, podemos perceber, de forma detalhada, como deve
ser o fluxo de uma mulher com suspeita de gravidez nos serviços de saúde, a partir da reco-
mendação do Ministério da Saúde.

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Unidade 3 5
 O Ministério da Saúde (2012) traz estimativas relevantes para conhecermos:

No geral, 90% das gestações evoluem sem complicações, sendo então chamadas
de gestação de baixo risco. Somente uma pequena parcela das gestantes (10%)
podem ter intercorrências desfavoráveis durante a gestação. Considerando-se que
11% a 42% das idades gestacionais estimadas pela data da última menstruação
são incorretas, deve-se oferecer à gestante, na primeira consulta, exame ultras-
sonográfico para determinar a idade gestacional. Idealmente, o exame deve ser
realizado entre 10 e 13 semanas, utilizando-se o comprimento cabeça-nádega
para determinar a idade gestacional. A partir da 15ª semana, a estimativa da idade
gestacional será feita por meio da medida do diâmetro biparietal.

A partir dessas estimativas, podemos perceber que o profissional de saúde pode exercer um
papel fundamental na oferta de um pré-natal de qualidade, evitando possíveis complicações.

E qual a quantidade mínima de consultas recomendadas?

Para o pré-natal de baixo risco, o total de consultas deverá ser de, no mínimo, 6 (seis), com
acompanhamento intercalado entre médico e enfermeiro. Sempre que possível, as consultas
devem ser realizadas conforme o seguinte cronograma:

• Até a 28ª semana – mensalmente;

• Da 28ª até a 36ª semana – quinzenalmente;
• Da 36ª até a 41ª semana – semanalmente.

A maior frequência de visitas no final da gestação visa à avaliação do risco perinatal e das
intercorrências clínico-obstétricas mais comuns nesse trimestre, como trabalho de parto
prematuro, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, amniorrexe prematura e óbito fetal.

Recentemente, a OMS fez uma nova recomendação, considerando como oito o número míni-
mo ideal de consultas na assistência pré-natal pois, em 2015, 303 mil mulheres morreram por
causas relacionadas à gravidez; 2,7 milhões de crianças morreram durante os 28 primeiros
dias de vida; e 2,6 milhões de bebês nascidos eram natimortos.

Para conhecer um pouco mais sobre as recomendações da OMS, clique no

link abaixo:

[Link]
anc-positive-pregnancy-experience/en/. Esse material encontra-se disponível
também na biblioteca do curso, com o título: “Recomendações da OMS”.

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Unidade 3 6
Você se lembra da nossa situação problema? Após uma adequada consulta pré-concepcional,
Joana engravidou e compareceu à primeira consulta de pré-natal. Mas, como deve ser essa
primeira consulta de pré-natal?

A primeira consulta pré-natal contempla anamnese, história clínica, exame físico, exames
complementares e requer condutas. Veja a seguir um roteiro detalhado sobre a sequência
adequada na primeira consulta de pré-natal que deve ser realizada na Atenção Básica:

Primeira consulta

Deve-se pesquisar os aspectos socioepidemiológicos, os antecedentes

familiares, os antecedentes pessoais gerais, ginecológicos e obstétricos,
além da situação da gravidez atual.

Principais componentes

Data precisa da última menstruação; regularidade dos ciclos; uso de anti-

concepcionais; paridade; intercorrências clínicas, obstétricas e cirúrgicas;
detalhes de gestações prévias; hospitalizações anteriores; uso de medi-
cações; história prévia de doença sexualmente transmissível; exposição
ambiental ou ocupacional de risco; reações alérgicas; história pessoal ou
familiar de doenças hereditárias/malformações; gemelaridade anterior;
fatores socioeconômicos; atividade sexual; uso de tabaco, álcool ou outras
drogas lícitas ou ilícitas; história infecciosa prévia; vacinações prévias;
história de violências (BRASIL, 2012, p. 63).

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Unidade 3 7
Acerca da história clínica a ser investigada, vejamos a recomendação de Brasil (2012, p. 63-67):

• Identificação: - Nome; - Número do Cartão Nacional de Saúde; - Idade; - Cor; - Naturalidade;

- Procedência; - Endereço atual; - Unidade de referência.
• Dados socioeconômicos: - Grau de instrução; - Profissão/ocupação (deve-se identificar fatores
de risco); - Estado civil/união; - Número e idade de dependentes (deve-se avaliar a sobrecarga de
trabalho doméstico); - Renda familiar; - Pessoas da família com renda; - Condições de moradia (tipo,
nº de cômodos); - Condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo); - Distância da residência
até a unidade de saúde.
• Antecedentes familiares: hipertensão arterial; diabetes mellitus; malformações congênitas e
anomalias genéticas; gemelaridade; câncer de mama e/ou do colo uterino; hanseníase; tuberculose
e outros contatos domiciliares (deve-se anotar a doença e o grau de parentesco); doença de Chagas;
parceiro sexual portador de infecção pelo HIV.
• Antecedentes pessoais gerais: hipertensão arterial crônica; diabetes mellitus; cardiopatias, inclusive
doença de Chagas; doenças renais crônicas; anemias e deficiências de nutrientes específicos; desvios
nutricionais (baixo peso, desnutrição, sobrepeso, obesidade); epilepsia; doenças da tireoide e outras
endocrinopatias; viroses (rubéola, hepatites); hanseníase, tuberculose, malária, sífilis ou outras
doenças infecciosas; portadora de infecção pelo HIV (deve-se anotar se a paciente está em uso de
antirretrovirais e especificar o esquema utilizado); infecção do trato urinário; doenças neurológicas
e psiquiátricas; cirurgia (tipo e data); transfusões de sangue; alergias (inclusive medicamentosas);
doenças neoplásicas; vacinação; uso de medicamentos; uso de drogas, tabagismo e alcoolismo.
• Antecedentes ginecológicos: ciclos menstruais (duração, intervalo, regularidade e idade da
menarca); uso de métodos anticoncepcionais prévios (quais, por quanto tempo e motivo do
abandono); infertilidade e esterilidade (tratamento); doenças sexualmente transmissíveis, inclusive
doença inflamatória pélvica (tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro); cirurgias ginecológicas
(idade e motivo); malformações uterinas; mamas (patologias e tratamento realizado); última
colpocitologia oncótica (papanicolau ou “preventivo”, data e resultado).
• Sexualidade: início da atividade sexual (idade da primeira relação); dispareunia (dor ou desconforto
durante o ato sexual); prática sexual na gestação atual ou em gestações anteriores; número de
parceiros da gestante e de seu parceiro em época recente ou pregressa; uso de preservativos
masculinos e/ou femininos (“uso correto” e “uso habitual”).
• Antecedentes obstétricos: número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica,
mola hidatiforme); número de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, por fórceps,
cesáreas – indicações); número de abortamentos (espontâneos, provocados, causados por DST,
complicados por infecções, relato de insuficiência istmo-cervical, história de curetagem pós-
abortamento); número de filhos vivos; idade na primeira gestação; intervalo entre as gestações
(em meses); isoimunização Rh; número de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37ª semana de
gestação), pós-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestação); número de recém-nascidos de
baixo peso (menos de 2.500 g) e com mais de 4.000 g; número de recém-nascidos prematuros ou
pequenos para a idade gestacional; mortes neonatais precoces: até sete dias de vida (número e
motivo dos óbitos); mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida (número e motivo dos
óbitos); natimortos (morte fetal intraútero e idade gestacional em que ocorreu); recém-nascidos
com icterícia, transfusão, hipoglicemia, ex-sanguíneo transfusões; intercorrências ou complicações
em gestações anteriores (deve-se especificá-las); complicações nos puerpérios (deve-se
descrevê-las); histórias de aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame).


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 • Gestação atual: data do primeiro dia/mês/ano da última menstruação – DUM (anotar certeza
ou dúvida); peso prévio e altura; sinais e sintomas na gestação em curso; hábitos alimentares;
medicamentos utilizados na gestação; internação durante a gestação atual; hábitos: fumo
(número de cigarros/dia), álcool e drogas ilícitas; ocupação habitual (esforço físico intenso,
exposição a agentes químicos e físicos potencialmente nocivos, estresse); aceitação ou não da
gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela família, principalmente se for adolescente; identificar
gestantes com fraca rede de suporte social; cálculo da idade gestacional e data provável do parto.

Ainda em Brasil (2012, p. 67-68), é apresentada uma recomendação sobre o exame físico:

• Exame físico geral: inspeção da pele e das mucosas; sinais vitais: aferição do pulso,
frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura axilar; palpação da tireoide,
região cervical, supraclavicular e axilar (pesquisa de nódulos ou outras anormalidades);
ausculta cardiopulmonar; exame do abdome; exame dos membros inferiores;
determinação do peso; determinação da altura; cálculo do IMC; avaliação do estado
nutricional e do ganho de peso gestacional; medida da pressão arterial; pesquisa de
edema (membros, face, região sacra, tronco).
• Exame físico específico (gineco-obstétrico): palpação obstétrica; medida e avaliação
da altura uterina; ausculta dos batimentos cardiofetais; registro dos movimentos
fetais; teste de estímulo sonoro simplificado (Tess); exame clínico das mamas; exame
ginecológico (inspeção dos genitais externos, exame especular, coleta de material para
exame colpocitopatológico, toque vaginal).

Assim, enquanto profissionais de saúde, é preciso conhecer a história clínica da gestante para
iniciar o pré-natal, não é mesmo?


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Quais os exames recomendados?
No que diz respeito aos exames para a gestante, o Ministério da Saúde (BRASIL, 2012, 68-69)
recomenda que sejam solicitados na primeira consulta pré-natal, os exames a seguir:

•Hemograma;
•Tipagem sanguínea e fator Rh;
•Coombs indireto (se for Rh negativo);
•Glicemia de jejum;
•Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL/RPR;
•Teste rápido diagnóstico anti-HIV;
•Anti-HIV;
•Toxoplasmose IgM e IgG;
•Sorologia para hepatite B (HbsAg);
•Exame de urina e urocultura;
•Ultrassonografia obstétrica (não é obrigatório), com a função de verificar a idade gestacional;
•Citopatológico de colo de útero (se necessário);
•Exame da secreção vaginal (se houver indicação clínica);
•Parasitológico de fezes (se houver indicação clínica);
• Eletroforese de hemoglobina (se a gestante for negra, tiver antecedentes familiares de anemia
falciforme ou apresentar história de anemia crônica).
Outros exames podem ser acrescentados aos exames mínimos, conforme Brasil (2005, p. 29):

• Protoparasitológico: solicitado na primeira consulta;

• Colpocitologia oncótica: muitas mulheres frequentam os serviços de saúde apenas para o
pré-natal, assim, é imprescindível que, nessa oportunidade, seja realizado esse exame, que pode
ser feito em qualquer trimestre, sem a coleta endocervical, seguindo as recomendações vigentes;
• Bacterioscopia da secreção vaginal: em torno da 30ª semana de gestação, particularmente nas
mulheres com antecedente de prematuridade;
• Sorologia para rubéola: quando houver sintomas sugestivos;
• Urocultura para o diagnóstico de bacteriúria assintomática;
• Eletroforese de hemoglobina: quando houver suspeita clínica de anemia falciforme;
• Ultrassonografia obstétrica: quando houver disponibilidade.

Planejamento reprodutivo, Pré-Natal e Puerpério

Unidade 3 10
Exames de rotina Resultados Condutas

Solicite o teste de Coombs indireto:

Rh negativo e parceiro Se for negativo, deve-se repeti-lo a cada 4
Tipagem sanguínea Rh positivo ou fator semanas, a partir da 24ª semana;
Rh desconhecido Quando for positivo, deve-se referir a gestante
ao pré-natal de alto risco.

Colete amostra sanguínea para realização do

TR positivo
VDRL e teste parceiros sexuais.
Teste rápido para
sífilis (triagem)
Realize sorologia no 3º trimestre, no momento
TR negativo
do parto e em caso de abortamento.

Trate a gestante e seu parceiro.

Sífilis primária = trate com penicilina benzatina,

em dose única de 2.400.000 UI (1.200.000 em
cada nádega).

Sífilis secundária ou latente recente (menos

de 1 ano de evolução) = trate com penicilina
benzatina, 2.400.000 UI (1.200.000 UI em cada
VDRL positivo nádega), em duas doses, com intervalo de uma
semana. Dose total de 4.800.000 UI.
Sorologia para sífilis
(lues) Sífilis terciária ou latente tardia (1 ano ou mais
de evolução ou duração ignorada) = trate com
penicilina benzatina, 3 aplicações de 2.400.000 UI
(1.200.000 UI em cada nádega), com intervalo de
uma semana. Dose total de 7.200.000 UI.

Realize exame mensal para controle de cura

Repita o exame no 3º trimestre, no momento do

VDRL negativo
parto e em caso de abortamento.

Planejamento reprodutivo, Pré-Natal e Puerpério

Unidade 3 11
 “Traços”: repita em 15 dias; caso se mantenha,
encaminhe a gestante ao pré-natal de alto
risco.

“Traços” e hipertensão e/ou edema: é

Proteinúria
necessário referir a gestante ao pré-natal de
alto risco.

“Maciça”: é necessário referir a gestante ao

pré- -natal de alto risco.

Trate a gestante para infecção do trato

urinário (ITU) empiricamente, até o resultado
do antibiograma.

Solicite o exame de urina tipo I (sumário de

Urina tipo I
Piúria/bacteriúria/ urina) após o término do tratamento.
e Urocultura
leucocitúria Cultura Em caso de ITU de repetição ou refratária ao
positiva (> 105 col/ tratamento, após ajuste da medicação com
ml) o resultado do antibiograma, é necessário
referir a gestante ao pré-natal de alto risco.

Caso haja suspeita de pielonefrite, é

necessário referir a gestante ao hospital de
referência para intercorrências obstétricas.

Se for piúria associada, considere ITU

e proceda da mesma forma como foi
apresentada no item anterior.
Hematúria
Se for isolada, uma vez que tenha sido
excluído sangramento genital, é necessário
referir a gestante para consulta especializada.

Quadro 1 - Condutas diante dos resultados dos exames complementares de rotina

Fonte: Brasil (2005 apud BRASIL, 2012, p. 115).

Perceba que essas condutas são recomendadas diante dos resultados dos exames com-
plementares de rotina. O profissional de saúde precisa ficar atento às condições clínicas da
paciente a fim de proceder com a conduta mais adequada para cada caso.

Considerações sobre a avaliação do estado nutricional e

ganho de peso durante a gestação
A avaliação do estado nutricional e ganho de peso durante a gestação é o procedimento
realizado que busca avaliar o estado nutricional e o ganho ponderal da gestante. Tem como
objetivo avaliar e controlar o ganho de peso ao longo da gestação. O peso deve ser aferido
em todas as consultas do pré-natal. Verifique na tabela a seguir:

Planejamento reprodutivo, Pré-Natal e Puerpério

Unidade 3 12
 Tabela 1 - Avaliação do estado nutricional da gestante segundo
o índice de massa corporal por semana gestacional

Obesidade:
Semana Baixo peso: IMC Adequado: IMC Sobrepeso: IMC
IMC maior do
gestacional menor do que entre entre
que

6 19,9 20,0 – 24,9 25,0 – 30,0 30,1

7 20,0 20,1 – 25,0 25,1 – 30,1 30,2

8 20,1 20,2 – 25,0 25,1 – 30,1 30,2

9 20,2 20,3 – 25,2 25,3 – 30,2 30,3

10 20,2 20,3 – 25,2 25,3 – 30,2 30,3

11 20,3 20,4 – 25,3 25,4 – 30,3 30,4

12 20,4 20,5 – 25,4 25,5 – 30,3 30,4

13 20,6 20,7 – 25,6 25,7 – 30,4 30,5

14 20,7 20,8 – 25,7 25,8 – 30,5 30,6

15 20,8 20,9 – 25,8 25,9 – 30,6 30,7

16 21,0 21,1 – 25,9 26,0 – 30,7 30,8

17 21,1 21,2 – 26,0 26,1 – 30,8 30,9

18 21,2 21,3 – 26,1 26,2 – 30,9 31,0

19 21,4 21,5 – 26,2 26,3 – 30,9 31,0

20 21,5 21,6 – 26,3 26,4 – 31,0 31,1

21 21,7 21,8 – 26,4 26,5 – 31,1 31,2

22 21,8 21,9 – 26,6 26,7 – 31,2 31,3

23 22,0 22,1 – 26,8 26,9 – 31,3 31,4

24 22,2 22,3 – 26,9 27,0 – 31,5 31,6

25 22,4 22,5 – 27,0 27,1 – 31,6 31,7

26 22,6 22,7 – 27,2 27,3 – 31,7 31,8

Planejamento reprodutivo, Pré-Natal e Puerpério

Unidade 3 13
27 22,7 22,8 – 27,3 27,4 – 31,8 31,9

28 22,9 23,0 – 27,5 27,6 – 31,9 32,0

29 23,1 23,2 – 27,6 27,7 – 32,0 32,1

30 23,3 23,4 – 27,8 27,9 – 32,1 32,2

31 23,4 23,5 – 27,9 28,0 – 32,2 32,3

32 23,6 23,7 – 28,0 28,1 – 32,3 32,4

33 23,8 23,9 – 28,1 28,2 – 32,4 32,5

34 23,9 24,0 – 28,3 28,4 – 32,5 32,6

35 24,1 24,2 – 28,4 28,5 – 32,6 32,7

36 24,2 24,3 – 28,5 28,6 – 32,7 32,8

37 24,4 24,5 – 28,7 28,8 – 32,8 32,9

38 24,5 24,6 – 28,8 28,9 – 32,9 33,0

39 24,7 24,8 – 28,9 29,0 – 33,0 33,1

40 24,9 25,0 – 29,1 29,2 – 33,1 33,2

41 25,0 25,1 – 29,2 29,3 – 33,2 33,3

42 25,0 25,1 – 29,2 29,3 – 33,2 33,3

Fonte: Atalah et al. (1997, p. 1429-1436 apud BRASIL, 2012, p. 76).

Na gestação, são comuns alguns sintomas que podem comprometer o estado

nutricional como náuseas e vômitos, comuns no início da gravidez e que difi-
cultam a alimentação. Nesse caso, a orientação para uma dieta fracionada,
rica em líquidos e alimentos leves e com pequenas porções pode ajudar as
gestantes a enfrentar o período do enjoo. Além disso, é frequente a queixa
de sialorreia, salivação excessiva, provocada pelas alterações hormonais fisio-
lógicas. Finalmente, a pirose, azia, em função da menor motilidade gástrica e
relaxamento do esfíncter esofágico provocados pela progesterona e pela com-
pressão do estômago pelo útero, pode atrapalhar a alimentação na gravidez.

Planejamento reprodutivo, Pré-Natal e Puerpério

Unidade 3 14
IDADE GESTACIONAL
Caro aluno, agora vamos conhecer um pouco mais sobre a idade gestacional.

Como determinar a idade gestacional?

O cálculo da Idade Gestacional consiste em calcular o tempo da gravidez, estabelecendo,

assim, condutas baseadas na idade gestacional (IG) obtida, e tem como objetivo estimar o
tempo gestacional em semanas. Como calcular (BRASIL, 2012):

• Quando o período e o dia da última menstruação são conhecidos: para se calcular a

idade gestacional é preciso que a gestante informe o primeiro dia da sua última menstru-
ação. Por exemplo: se for informado que a menstruação ocorreu de 2/5/16 até 7/5/16, o
dia 2/5/16 será utilizado para calcular a idade gestacional. Sendo assim, deve-se somar a
quantidade de dias entre o dia 2 e a data da consulta e dividir por 7 para se determinar
com quantas semanas e dias está a gestação.
• Quando o período e o dia da última menstruação são desconhecidos: Nesse caso é pos-
sível solicitar uma ultrassonografia para a definição da idade gestacional ou usar achados
do exame físico que permitem estabelecer aproximadamente o tempo de gestação como
por exemplo o achado de fundo uterino na altura da cicatriz umbilical em gravidez de
feto único que é compatível com 20 semanas.

Agora que já sabemos como realizar o cálculo da IG, vamos conhecer sobre a data provável
do parto (DPP)?

O Cálculo da DPP consiste em calcular o dia em que a gestante completa 40 semanas de ges-
tação e quando provavelmente entrará em trabalho de parto. Como calcular (BRASIL, 2012):

• Quando o período e o dia da última menstruação são conhecidos: para se calcular a DPP
é preciso que a gestante informe o primeiro dia da sua última menstruação. Por exemplo:
se for informado que a menstruação ocorreu de 2/5/16 até 7/5/16, o dia 2/5/16 será uti-
lizado para calcular. Sendo assim, deve-se utilizar a regra de Nagele, somando-se 7 ao dia
do mês e subtraindo-se 3 do mês da última menstruação, caso tenha ocorrido entre abril
e dezembro ou somando-se 9, se foi entre janeiro e março. Nesse caso, sendo a DUM
2/5/16, a DPP será 9/2/17.
• Quando o período e o dia da última menstruação são desconhecidos: nesse caso é pos-
sível solicitar uma ultrassonografia para a definição da DPP ou usar achados do exame
físico que permitem estabelecer aproximadamente o tempo de gestação como, por
exemplo, o achado de fundo uterino na altura da cicatriz umbilical em gravidez de feto
único que é compatível com 20 semanas.

Planejamento reprodutivo, Pré-Natal e Puerpério

Unidade 3 15
Assim, esse cálculo é importante para nortear a gestante para o seu parto. A seguir, mos-
traremos outra avaliação que merece destaque durante o acompanhamento pré-natal:
a avaliação da Pressão Arterial (PA). Vamos relembrar?

Achados Condutas

Níveis tensionais normais:

Níveis de PA conhecidos e normais antes
Mantenha o calendário habitual;
da gestação:
Cuide da alimentação;
Manutenção dos mesmos níveis de PA.
Pratique atividade física regularmente.

Considere o aumento dos níveis tensionais em

relação aos níveis anteriores à gestação:
Níveis de PA desconhecidos antes da ges-
tação: Diminua a ingestão de sal;

Valores da pressão < 140/90mmHg. Aumente a ingestão hídrica;

Pratique atividade física regularmente.

Sinal de alerta:
Níveis de PA conhecidos e normais antes Diminua a ingestão de sal;
da gestação:
Aumente a ingestão hídrica;
Aumento da PA, mantendo nível <
140/90mmHg. Pratique atividade física regularmente;

Agende controles mais próximos.

Considere HAS na gestação:

Atente para a possibilidade de erro de cálculo

da idade gestacional (IG);

Realize proteinúria (teste rápido);

Níveis de PA conhecidos ou desconhecidos
antes da gestação: A gestante deve ser vista pelo médico da
unidade e deve ser avaliada a possibilidade de
Valores da PA > 140/90mmHg e < 160/110, polidrâmnio, macrossomia, gravidez gemelar,
sem sintomas e sem ganho ponderal maior mola hidatiforme;
do que 500g semanais.
Solicite ultrassonografia, se possível;

Caso permaneça dúvida, marque retorno em

15 dias para reavaliação ou, se possível, faça o
encaminhamento da gestante para o serviço
de alto risco.

Planejamento reprodutivo, Pré-Natal e Puerpério

Unidade 3 16
 Níveis de PA conhecidos ou desconhecidos
antes da gestação:
Paciente com suspeita de pré-eclâmpsia grave:
Valores de PA > 140/90mmHg, proteinúria
(teste rápido) positiva e/ou com sintomas Deve-se referir imediatamente a gestante ao
clínicos (cefaleia, epigastralgia, escotomas, pré-natal de alto risco e/ou à unidade de refe-
reflexos tendíneos aumentados) ou pacien- rência hospitalar
te assintomática, porém com níveis de PA >
160/110mmHg.

Paciente com hipertensão arterial crônica, Paciente de risco:

moderada ou grave, ou em uso de medica- Deve-se referir a gestante ao pré-natal de alto
ção anti-hipertensiva. risco.

Quadro 2 - Avaliação da pressão arterial em gestantes

Fonte: Brasil (2005 apud BRASIL, 2012, p. 91).

Acesse o Ambiente Virtual de Aprendizagem para assistir ao Vídeo 1, que explica como devem
ser feitas a medida da altura uterina, a palpação obstétrica (Manobras de Leopold) e a ausculta.

Vídeo 1

Após a compreensão das orientações anteriores, podemos entender melhor sobre a impor-
tância da verificação da PA em gestantes, sobre a medida da altura uterina, a palpação
obstétrica (Manobras de Leopold) e a ausculta. Todos esses procedimentos são relevantes
para um pré-natal de qualidade e são realizados de forma rotineira na ESF.

Planejamento reprodutivo, Pré-Natal e Puerpério

Unidade 3 17
Agora, caro aluno, vamos conhecer como proceder com a identificação, monitoramento e
acompanhamento de fatores de risco na gestação?

O profissional de saúde que presta assistência pré-natal de baixo risco na atenção primária
deve conhecer os principais fatores de risco que o Ministério da Saúde aponta como motivos
para se referenciar uma gestante para uma unidade de média ou alta complexidade, bem
como deve estar preparado para identificar o surgimento de fatores de risco no decorrer de
um pré-natal incialmente de risco eventual. Descrevem-se, a seguir, os fatores de risco que
permitem a realização do pré-natal pela equipe de atenção básica, conforme o Caderno de
Atenção Básica – 32: Atenção ao Pré-Natal de Baixo Risco (BRASIL, 2012, p. 57-58):

Fatores relacionados às características individuais e às condições sociodemográficas desfa-

voráveis:

• Idade menor do que 15 e maior do que 35 anos;

• Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, rotatividade de horário, exposição a
agentes físicos, químicos e biológicos, estresse;
• Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez, principalmente em se tratando de adolescente;
• Situação conjugal insegura;
• Baixa escolaridade (menor do que cinco anos de estudo regular);
• Condições ambientais desfavoráveis;
• Altura menor do que 1,45 m;
• IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade.

Fatores relacionados à história reprodutiva anterior:

• Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou malformado;

• Macrossomia fetal;
• Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas;
• Intervalo interpartal menor do que dois anos ou maior do que cinco anos;
• Nuliparidade e multiparidade (cinco ou mais partos);
• Cirurgia uterina anterior;
• Três ou mais cesarianas.

Fatores relacionados à gravidez atual:

• Ganho ponderal inadequado;

• Infecção urinária;
• Anemia.

O Ministério da Saúde recomenda aos profissionais da atenção primária que avaliem se

os fatores encontrados na gestante realmente determinam risco real ou demandam aten-
ção em um nível de maior complexidade por especialista. No quadro a seguir, é possível
verificar os fatores de risco que podem indicar encaminhamento ao pré-natal de alto risco
(BRASIL, 2012, p. 58-60).


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Fatores relacionados às condições prévias:

• Cardiopatias;
• Pneumopatias graves (incluindo asma brônquica);
• Nefropatias graves (como insuficiência renal crônica e em casos de transplantados);
• Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus, hipotireoidismo e hipertireoidismo);
• Doenças hematológicas (inclusive doença falciforme e talassemia);
• Hipertensão arterial crônica e/ou caso de paciente que faça uso de anti-hipertensivo
(PA>140/90mmHg antes de 20 semanas de idade gestacional – IG);
• Doenças neurológicas (como epilepsia);
• Doenças psiquiátricas que necessitam de acompanhamento (psicoses, depressão grave etc.);
• Doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, outras colagenoses);
• Alterações genéticas maternas;
• Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar;
• Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumores anexiais e outras);
• Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária
(USG com malformação fetal) e outras DSTs (condiloma);
• Hanseníase;
• Tuberculose;
• Dependência de drogas lícitas ou ilícitas;
• Qualquer patologia clínica que necessite de acompanhamento especializado.

Fatores relacionados à história reprodutiva anterior:

• Morte intrauterina ou perinatal em gestação anterior, principalmente se for de causa desconhecida;

• História prévia de doença hipertensiva da gestação, com mau resultado obstétrico e/ou perinatal
(interrupção prematura da gestação, morte fetal intrauterina, síndrome Hellp, eclâmpsia, interna-
ção da mãe em UTI);
• Abortamento habitual;
• Esterilidade/infertilidade.

Fatores relacionados à gravidez atual:

• Restrição do crescimento intrauterino;

• Polidrâmnio ou oligoidrâmnio;
• Gemelaridade;
• Malformações fetais ou arritmia fetal;
• Distúrbios hipertensivos da gestação (hipertensão crônica preexistente, hipertensão gestacional
ou transitória);
• Infecção urinária de repetição ou dois ou mais episódios de pielonefrite (toda gestante com pielo-
nefrite deve ser inicialmente encaminhada ao hospital de referência, para avaliação);
• Anemia grave ou não responsiva a 30-60 dias de tratamento com sulfato ferroso;
• Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária
(USG com malformação fetal) e outras DSTs (condiloma);
• Infecções como a rubéola e a citomegalovirose adquiridas na gestação atual;
• Evidência laboratorial de proteinúria;
• Diabetes mellitus gestacional;

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 • Desnutrição materna severa;
• Obesidade mórbida ou baixo peso (nesses casos, deve-se encaminhar a gestante para avaliação
nutricional);
• NIC III (nesses casos, deve-se encaminhar a gestante ao oncologista);
• Alta suspeita clínica de câncer de mama ou mamografia com Bi-rads III ou mais (nesses casos,
deve-se encaminhar a gestante ao oncologista);
• Adolescentes com fatores de risco psicossocial.

O QUE OBSERVAR EM RELAÇÃO

À IMUNIZAÇÃO NA GESTANTE?
A administração em gestantes de vacinas de vírus inativados, de vírus e bactérias mortas, e
de vacinas constituídas por componentes de agentes infecciosos não é evidenciada na lite-
ratura como passível de acarretar qualquer risco para o feto. Entretanto, as “vacinas vivas”,
tais como contra sarampo, rubéola, caxumba, febre amarela e BCG, são contraindicadas,
exceto em situações onde o risco de adoecimento sobrepuja o risco teórico vacinal. Vacinas
inativas são seguras e podem ser utilizadas nas gestantes quando necessário, como por
exemplo: difteria, tétano, influenza, hepatite B e outras.

Recordando a nossa situação problema, a enfermeira Daniela, durante a consulta, solici-

tou que Joana trouxesse seu cartão de vacinas para ela verificar se precisará ser vacinada
ou não na gravidez.

A seguir, algumas orientações gerais do Ministério da Saúde (BRASIL, 2012, p. 120).

As vacinas virais vivas que contêm os componentes do sarampo, da rubé-

ola, da caxumba e da febre amarela não são recomendadas em situações
normais. Contudo, quando for alto o risco de ocorrer a infecção natural
pelos agentes dessas doenças (viagens a áreas endêmicas ou vigência de
surtos ou epidemias), deve-se avaliar cada situação, sendo válido optar-
-se pela vacinação quando o benefício for considerado maior do que o
possível risco.

Após a vacinação com tríplice viral, recomenda-se evitar a gravidez durante

um mês (30 dias), apenas por precaução. Entretanto, se a mulher engra-
vidar antes desse prazo ou se houver administração inadvertida durante
a gestação, não se justifica o aborto em nenhum desses casos, por se
tratar apenas de risco teórico. A gestante deverá ser acompanhada pelo
serviço de saúde.

Gestante suscetível que tenha contato com varicela deve receber a imu-
noglobulina humana antivaricela-zoster (IGHVAZ).

Planejamento reprodutivo, Pré-Natal e Puerpério

Unidade 3 20
Lembrando, caro cursista, que a vacina dTpa (tríplice bacteriana acelular do adulto) tem
o objetivo específico na gestação de proteger contra tétano neonatal e coqueluche no
recém-nascido. Mesmo que a gestante tenha sido vacinada com 3 doses da vacina contra
tétano e difteria (Dt), ela deve ser imunizada com a dTpa com o objetivo de proteger-se
contra a coqueluche. A partir de 2017, o Ministério da Saúde recomenda no calendário vaci-
nal a administração de uma dose dessa vacina, a partir de 20 semanas de gestação até
45 dias após o parto.

ALEITAMENTO MATERNO

Como preparar as mamas para o aleitamento?

Todo profissional de saúde envolvido na assistência humanizada ao pré-natal deve conhe-

cer a importância do aleitamento materno e estimular durante toda a gestação as mães
para que amamentem, oferecendo instruções sobre o aleitamento e esclarecendo as princi-
pais dúvidas. Por exemplo, uma das queixas mais comuns e um dos principais motivos para
descontinuarem a amamentação é a dor nas mamas.

A mastalgia (dor nas mamas) é um sintoma comum na gravidez e durante o

aleitamento:

• Oriente a gestante quanto à normalidade de incômodo mamário, pela

fisiologia da gestação, devido ao aumento mamário e ao desenvolvi-
mento de suas glândulas;

• Recomende à gestante o uso constante de sutiã, com boa sustentação,

após descartar qualquer intercorrência mamária;

• Oriente a gestante sobre o colostro (principalmente nas fases tardias

da gravidez), que pode ser eliminado em maior quantidade, obrigando
o diagnóstico diferencial com anormalidades (BRASIL, 2012, p. 130).

Outro fator que contribui para a suspensão do aleitamento é a pega incorreta pelo recém-
-nascido que pode traumatizar as mamas, bem como posições incorretas e desconfortáveis
assumidas pelas lactentes mal orientadas. Por isso, é fundamental que durante o pré-natal
as grávidas sejam orientadas sobre as melhores posições e a forma correta de amamentar.

Planejamento reprodutivo, Pré-Natal e Puerpério

Unidade 3 21
 Figura 1 - Posições para o aleitamento materno

Fonte: Brasil (2009).

Para finalizar, trazemos a seguinte reflexão: Como podemos tornar o pré-natal da agente
comunitária da nossa situação problema mais humanizado?

Vimos que a ACS procurou orientação antes de engravidar e é uma profissional de saúde da ESF,
fazendo parte da equipe e atuando nos cuidados do pré-natal. Entretanto, a humanização deve
ser um objetivo de todos os profissionais da atenção básica, pois ela compreende dois princí-
pios fundamentais: 1) é dever das unidades básicas de saúde receber com dignidade a mulher,
seus familiares e recém-nascidos; 2) é obrigatória a adoção de práticas sabidamente benéficas e
baseadas nas melhores evidências no acompanhamento da gestação, parto e puerpério.

Finalmente, para garantir a humanização proposta pela Rede Cegonha, a gestante da nos-
sa situação problema e todas as demais devem ser cadastradas já na primeira consulta no
SISPRENATAL WEB, que é um sistema on-line que permitirá o monitoramento da qualidade
prestada na assistência pré-natal, ao parto e ao puerpério. Além disso, todos os profissio-
nais devem se preocupar com o correto preenchimento da caderneta da gestante, onde as
principais informações sobre as consultas, exames realizados, vacinação etc., ficarão regis-
tradas. Confira a caderneta disponível no link: <[Link]
pdf/2016/marco/01/[Link]>. Acesso em: 14 dez. 2017.

Agora, vamos exercitar, respondendo o questionário avaliativo da Unidade 3!

Planejamento reprodutivo, Pré-Natal e Puerpério

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