16/03/2017 INFECÇÕES COM RICKETTSIA

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INFECÇÕES COM RICKETTSIA

SAIR

OBJETIVAS

I. DE FATO, O QUE É UMA RICKETTSIA?

Quando começamos falar sobre as rickettsias, sempre precisamos ter em mente algumas coisas estranhas referentes á
esse tipo de forma de vida. Primeiro, elas foram classificadas como bacterias, aliás bactérias muito pequenas que mal
podem ser vistas com um microscópio comum (microscópio óptico);

Foi bastante dificil de incluir elas na categoria de bacterias parasitas. Mesmo que unicelulares e não possuindo núcleos ­
sendo, assim, procariotos como as outras bactérias e arqueobactérias ­ possuem uma diferença: vivem, quase sempre,
dentro de outras células (assemelhando­se, assim muito mais com os virus).

Como só podem viver e se reproduzir dentro de outras células levantaram a suspeita delas serem as descendentes das
primeiras bactérias. Como pesquisas recentes evidenciaram que o genoma de Rickettsia prowaseckii, causadora do tifo
endêmico, tem evidente grau parentesco com nossas mitocôndrias, a conclusão pode ser uma só: estas arquibacterias,
em tempos imemoriais, foram englobadas por uma célula eucariota, gerando as mitocôndrias.

Elas causam doenças em seres humanos como o tifo (transmitida por piolhos!) e a febre maculosa (transmitida por
carrapatos).

Outra coisa importante que a gente deveria saber é que muitas das riquétsias membros do grupo da febre maculosa são
patogênicas para os seres humanos.

Dentre estas incluem­se aquelas transmitidas por carrapatos:

1. Rickettsia rickettsii (febre maculosa das Montanhas Rochosas),

2. R. conorii (febre maculosa do Mediterrâneo ou febre boutonneuse),
3. R. sibirica (tifo dos carrapatos do norte da Ásia),
4. R. japonica (febre maculosa oriental),
5. R. australis (tifo dos carrapatos da província australiana de Queensland),
6. R. honei (febre maculosa da Ilha Flinders),
7. R. africae (febre da picada do carrapato da África),
8. riquétsia sem nome da febre maculosa israelense e possivelmente outras.
9. R. akari (varíola de riquétsias) é transmitida pela picada de um pequeno ácaro

Os membros incomuns das riquétsias do grupo da febre maculosa se apresentam com sinais semelhantes à febre
maculosa do Mediterrâneo (febre, erupção cutânea maculopapular e cicatriz no local em que o carrapato se aderiu à
pele),

A febre maculosa israelense geralmente está associada a um curso clínico mais grave, incluindo mortes em crianças,

O tifo do carrapato africano {R. africae) é relativamente leve, com freqüência não apresenta a erupção cutânea
disseminada e em geral se apresenta com múltiplas cicatrizes.

Nos últimos anos, novas riquétsias têm sido identificadas como espécies patogênicas potencialmente importantes,
incluindo R. slovaca, a causadora de T1BO­LA (linfadenopatia transmitida por carrapatos) e [Link], uma doença
semelhante ao tifo murino transmitida por pulgas.

II. FEBRE MACULOSA DAS MONTANHAS ROCHOSAS (RICKETTSIA

RICKETTSII)

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Trata­se de uma doença que muito provávelmente seja significativamente subdiagnosticada, apesar de ser
considerada incomum. Nos Estados Unidos é a doença por riquétsia mais identificada, sendo também a segunda
mais comum doença transmitida por vetores.

O que deve ser considerado é que há um potencial de ser rapidamente fatal.

Para que esteja "politicamente correto" é mais adequado dizer que a febre maculosa das Montanhas Rochosas deve ser
considerada no diagnóstico diferencial de febre, cefaléia e erupção cutânea nos meses de verão, especialmente após
uma exposição a carrapatos.

De fato, ela é uma infecção sistêmica das células endoteliais pela bactéria intracelular obrigatória R. rickettsii.

O nome da doença é meio equivocado. Apenas uma pequena porcentagem de todos os casos documentados nos dias
atuais é notificada como sendo oriunda da região das Montanhas Rochosas.

A doença ocorre em quase todos os estados dos Estados Unidos continental, no sudoeste do Canadá, no México, na
América Central e na América do Sul. Em 1999, a maioria dos casos foi notificada na Carolina do Norte, no Tennessee, na
Carolina do Sul, na Geórgia, em Maryland, em Oklahoma, em Arkansas, e na Virgínia; no entanto, a ecologia instável dos
carrapatos vetores influencia na prevalência geográfica ao longo do tempo.

A incidência da febre maculosa das Montanhas Rochosas varia em um padrão cíclico ao longo das décadas:

o último pico: 1981

atualmente, em torno de 500 casos por ano.

Fatores favorizantes para a transmissãohabitatos onde existem os carrapatos vetores:

áreas florestais
pastagens costeiras
pântanos salgados

Focos de intensa infecção também já foram bem documentados em áreas rurais e em algumas áreas urbanas, tais
como o sul do Bronx, e uma abundância local de carrapatos infectados pode predispor a ocorrência de aglomerados dc
casos mesmo dentro de uma única família.

A incidência máxima, específica por faixa etária, da febre maculosa das Montanhas Rochosas ocorre entre crianças com
menos de 10 anos.

TRANSMISSÃO
Os carrapatos são os vetores, os reservatórios e os hospedeiros naturais de R. rickettsii.

É extremamente interessante como que a transmissão da rickettsia é feita de um carrapato para outro: através da
transmissão transovariana (passagem do microrganismo de carrapatos infectados para sua progênie). Os carrapatos
mantêm­se, então, naturalmente infectados com uma alta taxa de fecundidade. e é um mecanismo significativo para a
manutenção enzoótica da infecção.

ATENÇÃO:

Doença enzootica ­ Doença de ocorrência estável em período sucessivos, em um rebanho ou

determinada região.
Doença epizootica ­ Doença com forte variação na sua ocorrência em períodos sucessivos, em
um rebanho ou determinada região.

A transmissão é horizontal através da aquisição de riquétsias, quando um repasto sangüíneo ocorre de um animal
transitoriamente riquetsêmico, como pequenos mamíferos ou cães, Essa transmissão está feita através da regurgitação
de saliva infectada durante a alimentação do carrapato.

A lista dos carrapatos hospedeiros da R. rickettsii:

Dermacentor variabilis (o carrapato do cão americano)

D. andersoni (o carrapato das florestas)
Rhipicephalus sanguineus (o carrapato do cão marrom)
Amblyomma cajennense

Os cães também podem ser hospedeiros reservatórios para R. rickettsii e são importantes veículos para trazer
carrapatos.

A infecção é na maioria das vezes transmitida através da picada de um carrapato infectado;

No entanto, INTERESSANTE: a transmissão pode ocorrer através da inoculação de fluidos ou fezes do carrapato em
feridas abertas ou na conjuntiva pelos dedos e mãos do paciente. Óbitos tem ocorrido em funcionários de laboratórios
expostos a aerossóis infecciosos.

A rickettsia chega a lesionar os endoteliios através dos ligantes protéicos e devido à atividade da fosfolipase da
riquétsia. Lesionando a mémbrana, as rickettsias sofrem um processo semelhante á uma fagocitose e ganham, desta
forma, acesso ao citosol
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Na segunda fase, há polimerização da actina intracelular pelos invasores, desse jeito os agentes patôgenos
conseguindo um movimento direcional; deste modo, as riquétsias podem fácilmente invadir células vizinhas
enquanto induzem um dano inicial mínimo na célula do hospedeiro.

A lesão da celula hospedeira se da depois, por:

alterações peroxidativas na membrana

ativação da protease
atividade contínua da fosfolipase

Inicialmente, encontra­se presente um infiltrado perivascular de células linfóides e histiocitárias e um edema sem
lesão endotelial significativa, coincidindo com o desenvolvimento de máculas e maculopápulas.

Uma vasculite leucocitoclástica ou linfo­histiocítica de pequenas vênulas e capilares começa a se desenvolver por
causa da destruição vascular (proliferação das riquétsias dentro do citoplasma da célula endotelial). É isso que vai resultar
em extravasamento do líquido microvascular hipoperfusão tecidual e petequias (exantema)

Mais complicado é quando a lesão isquêmica acomete a irrigação de algum órgão­aivo. Se o endotélio vascular for
envolvido excentricamente formam­se trombos não­oclusivos. É raro pequenos e grandes vasos tomarem­se
completamente obliterados por trombose, levando a infarto tecidual ou necrose hemorrágica.

Se tudo acíma acontecer no pulmão pode surgir pneumonite intersticial e extravasamento vascular nos pulmões,
levando a um edema pulmonar não­cardiogênico, pior se acontecer no cerebro ­ podendo resultar meningoencefalite,
levando ao edema cerebral.

Mas, de fato, não é só ísso: a cascata inflamatória incluindo a liberação de citocinas na presença do agente
infeccioso tem uma contribuição pesada nos mecanismos. Em seguida á lesão das células endoteliais pela R. rickettsii
liberam­se varias citocinas:

fator de necrose tumoral­α (TNF­α)

interleucina­Iβ
interferon­γ (IFN­γ)

A mesma lesão induz à expressão de E­seletina na superfície endotelial, e, classicamente, isto desencadeia os fatores
de coagulação.

A liberação de citocina é a expressão da selectina vascular resultam em infiltração. Como assim? Simples: os linfócitos,
macrófagos e ocasionalmente neutrófilos infiltram os vazios entre as células endoteliais lesadas.

A expressão de supersensibilidade de moléculas procoagulantes sobre as superfícies das células endoteliais causa
indução do inibidor do ativador do plasminogênio tecidual, ou seja, redução dos níveis do ativador do
plasminogênio (que, normalmente, promovem o consumo de fatores de coagulação) isto resulta em adesão plaquetária
e emigração de ieucócitos, podendo resultar em uma síndrome clínica semelhante à coagulação intravascular
disseminada.

A perforina (secretada por linfócitos T CD8) e o interferon­γ (secretado por células NK) começam a ser secretadas pelo
contato direto das células endoteliais infectadas.

Alias, as proprias respostas inflamatórias e imunológicas locais ajam como fatores que contribuem para a lesão vascular
(será que o corpo está fazendo mal a si proprio tentando se defender?).

Não... Porque?

Porque os benefícios da imunidade e da inflamação eficazes sobrepujam qualquer dano potencial mediado pelas
respostas do hospedeiro direcionadas para a eliminação da infecção local.

Se, experimentalmente, tentaremos o bloqueio da ação do TNF­α e do IFN­γ em modelos animais isso diminui a
sobrevida e aumenta a morbidade das infecções por riquétsias do grupo da febre maculosa, provavelmente por
suspender a supersensibilidade {up­regulation) da enzima oxido nítrico sintetase e os eventos de morte intracelular
dependentes da arginina.

Traduzido: a rickettsia, na falta da defesa natural, aumenta o ritmo de turn­over celular com desequilibrio focado na
destruição.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Nas crianças o período de incubação varia de 2 a 14 dias (média de sete dias). Inicialmente, a doença é inespecífica
com cefaléia, febre, anorexia, mialgias e inquietação.

A febre e a cefaíéia persistem e são acompanhadas por mal­estar e mialgia intensa.

Sintomas gastrintestinais incluindo náuseas, vômitos, diarréia e dor abdominal ocorrem com freqüência (39% a 63%)
no início da doença.

Mas vamos falar sobre o que interessa mais: a erupção cutânea, detectada em geral após o terceiro dia de doença e
a tríade clínica típica de cefaíéia, febre e erupção cutânea, que é observada de uma maneira geral em 44% dos

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pacientes, é documentada em apenas 3% de todos os pacientes na apresentação. considerada como a característica
mais marcante da infecção por riquétsias.

1. COMO QUE ESTA ERUPÇÃO APARECE?

Maculopápulas pálidas, avermelhadas, não coalescentes e que clareiam a compressão. O local
da picada do carrapato geralmente é inaparente.
2. AONDE?
Na maioria das vezes, nos membros, incluindo os tornozelos, os punhos ou as porções inferiores
das pernas, A erupção cutânea em seguida se dissemina rapidamente para envolver o corpo
inteiro, incluindo as plantas dos pés e as palmas das mãos.
3. EVOLUÇÃO:
Após vários dias, a erupção cutânea se torna mais petequial ou hemorrágica, algumas vezes
com púrpuras palpáveis.

4. Em caso de doença grave, as petéquias podem crescer e se transformar em equimoses, que

podem se tomar necróticas

5. Contudo, há pacientes que nunca desenvolvem a erupção cutânea ou apresentam

manifestações cutâneas atípicas.

Exame clinico: Esplenomegalia e hepatomegalia encontram­se presentes em quase 33% dos pacientes.

INFREQUENTE, a febre maculosa pode causar:

gangrena dos dedos, lobos das orelhas, bolsa escrotal, nariz, ou de um membro inteiro
­ a causa seria uma eventual obstrução vascular grave, trombose e vasculite por
riquétsias
alterações no sensório, ataxia, meningismo ou déficits auditivos e delírio ou coma
podem ser causadas pela infecção do sistema nervoso central
ederna facial
miocardite
insuficiência renal aguda
colapso vascular
pneumonite com edema pulmonar não­cardiogênico

Infelizmente, há mais que isso: a febre maculosa das montanhas rochosas fulminante, que leva à morte em menos de
cinco dias caracterizado por profunda coagulopatia e extensa trombose visceral com insuficiência renal, hepática,
ou respiratória. Ela pode ocorrer especialmente em pessoas com deficiência da enzima glicose­6­fosfato
desidrogenase (G6PD).

COMO RECONHECER ISTO?

As características clínicas associadas com desfecho fatal incluem hepatomegalia, icterícia, estupor,
insuficiência renal aguda, angústia respiratória, e uma síndrome semelhante à coagulação
intravasculai disseminada na ausência de resposta inflamatória do hospedeiro.

A febre maculosa das Montanhas Rochosas também pode causar meningoencefalite, no entanto, nenhum exame
laboratorial em especial é capaz de estabelecer por completo o diagnóstico precoce.

o tratamento não deve ser retardado esperando resultados laboratoriais (pleocitose no líquido cefalorraquidiano com
predominância de células mononucieares) para um paciente que apresenta uma suspeita clínica desta doença.

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DIAGNOSTICO
Atrasos no diagnóstico e no tratamento estão associadas com formas graves ou fatais de febre maculosa.

QUAL SERIA O PERFIL DIAGNÓSTICO DUM TAL PACIENTE?

Pacientes que se apresentam durante a primavera até o outono com doença febril aguda acompanhada por cefaíéia e
mialgia e viajaram para regiões sabidamente endêmicas e foram expostos a carrapatos, viveram nas áreas rurais ou
de florestas infestadas por carrapatos ou tiveram contato com um cão podem ser incluidos na suspeita de febre
maculosa.

Continuando, se houver surgimento de uma erupção cutânea, especialmente nas palmas das mãos ou nas plantas
dos pés, juntamente com achados laboratoriais de leucometria normal ou baixa com um intenso desvio para a
esquerda, uma contagem de plaquetas relativamente baixa ou decrescente, e uma concentração sérica baixa de
sódio, são indicadores que algumas vezes são uteis para distinguir a febre maculosa das Montanhas Rochosas de
algumas outras infecções agudas, porque estão presentes em cerca de metade dos pacientes e podem ser indicativos
precoces do diagnóstico.

Então, lembre­se!

leucometria normal ou levemente baixa

concentração sérica baixa de sódio
contagem de plaquetas anormalmente baixa

A maior parte dos outros achados laboratoriais e clínicos é inespecífica e varia dependendo do grau de envolvimento de
cada órgão específico.

Metade das fatalidades pediátricas ocorre dentro de nove dias do início dos sintomas. Nesse momento, a infecção
vascular pela riquétsia predomina em um único órgão ou sistema, erroneamente sugerindo um processo localizado
tal como apendicite ou colecistite. Uma avaliação mais minuciosa geralmente revela evidências de um processo
sistêmico e pode evitar uma intervenção cirúrgica desnecessária.

Uma erupção cutânea pode ser difícil de ser notada nos indivíduos de pele escura. O diagnóstico pode ser
excepcionalmente difícil ou retardado.

Se existe erupção cutânea, a infecção vasculotrópica por riquétsias pode ser diagnosticada já a partir do terceiro dia de
doença através da demonstração imuno­histológica de antígeno específico de riquétsia no endotélio de biópsias
cutâneas realizadas em lesões petequiais. O procedimento pode ser realizado por imunofluorescência e
imunoperoxidase e é muito específico. Entretanto, a sensibilidade deste método não ultrapassa provavelmente os 70%.

A avaliação do sangue em busca de ácidos nucléicos de R. rickettsii pela reação em cadeia da polimerase
demonstra baixa sensibilidade em comparação com o exame imuno­histológico, provavelmente porque o nível de
riquetsemia é, na maioria das vezes, muito baixo (menos de 6 riquétsias/ml).

NÃO PRECISA DE avaliações radiológicas PORQUE não revelam anormalidades significativas, MESMO QUANDO
PRESENTES, os achados são geíalmente sutis e não alteram o tratamento.

O tratamento deve ser iniciado com o diagnóstico clínico (sem necessidade de esperar resultados de exames).

Como, a confirmação é na maioria das vezes conseguida através de análises sorológicas. Os critérios sorológicos para o
diagnóstico incluem um aumento de quatro vezes no título de anticorpos (utilizando um exame de anticorpos por
imunofluorescência indireta [IPA]) em soros agudos e convalescentes (duas a quatro semanas de diferença entre eles) ou
através de uma única amostra que apresenta um título elevado de IFA de >1:64 em um soro convalescente. Um caso será
considerado provável se tiver um título único de >1:128. A reação de Weil­Felix não deve ser realizada porque ela não
tem sensibilidade nem especificidade.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Erliquiose humana e tifo murino são geralmente confundidas com a febre maculosa das Montanhas Rochosas e a mesma
pode se assemelhar muito com meningococcemia e sarampo.

A coisa vira mais confusa ainda quando R. rickettsii causa meningite asséptica e pleocitose linfocitária, sugerindo uma
etiologia viral.

Outras doenças algumas vezes incluídas no diagnóstico diferencial são:

1. febre tifóide
2. sífilis secundária
3. doença de Lyme
4. leptospirose
5. escarlatina
6. síndrome do choque tóxico
7. febre reumática
8. rubéola
9. doença de Kawasaki

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10. púrpura trombocitopênica idiopática
11. púrpura trombocitopênica trombótica
12. púrpura de Henoch­Schõnlein
13. síndrome hemolítica urêmica
14. meningite asséptica
15. doença gastrintestinal aguda
16. abdome agudo
17. hepatite
18. mononucleose infecciosa
19. dengue
20. reações a drogas

Então, fazer o que frente com esse caos? O melhor seria uma hemocultura, que, na maioria dos casos ajuda a se
chegar a um diagnóstico correto.

TRATAMENTO
Os tratamentos comprovadamente eficazes ao longo do tempo para febre maculosa das Montanhas Rochosas são a
tetraciclina e o cloranfenicol.

Ambos os agentes apresentam inconvenientes para o tratamento de crianças, uma vez que tetraciclina e doxiciclina
podem estar associadas à descoloração dos dentes e o cloranfenicol está associado raramente com anemia aplástica. A
mortalidade é significativamente aumentada quando se usa apenas o cloranfenicol, que nem está mais disponível como
uma preparação oral.

Em crianças, para tratar a febre maculosa das Montanhas Rochosas pode ser utilizada de uma maneira segura a
doxiciclina porque a descoloração dos dentes é dependente da dose mas esses casos não necessitam de múltiplos
esquemas de tratamento.

Não é recomendada a terapia à base de sulfonamidas (associa­se com alta morbidade e mortalidade).

Membros do grupo:

1. Sulfanilamida
2. Sulfadiazina
3. Sulfadimidina
4. Sulfassalazina
5. Sulfametoxazol

Penicilinas, cefalosporinas e aminoglicosídeos não são eficazes.

Outros antibióticos, incluindo o uso de agentes antimicrobianos alternativos, tais como as quinolonas e os novos
macrolídeos (azitromicina e claritromicina), para a febre maculosa das Montanhas Rochosas, ainda não foi avaliado.

Os regimes de tratamento recomendados para a febre maculosa das Montanhas Rochosas são:

doxiciclina por via oral ou intravenosa (duas doses de ataque de 2,2 mg/kg/dose em
intervalos de 12 horas seguidas de 2,2 mg/kg/dia divididos a cada 12 horas, VO ou IV;
máximo: 300 mg/dose);
tetraciclina por via oral (25­50 mg/kg/dia divididos a cada seis horas, VO; máximo: 2
g/dia);
cloranfenicol por via intravenosa (50­100 mg/kg/dia divididos a cada seis horas, IV;
máximo: 3 g/dia), que deve ser monitorado para manter as concentrações séricas entre
10­30 μg/ml.

O tratamento deve ser continuado por um mínimo de cinco dias até que o paciente esteja afebril por pelo menos dois
a quatro dias para evitar recaídas, especialmente em pacientes que foram tratados precocemente. Os pacientes tratados
com um destes esquemas geralmente se tornam afebris dentro de 48 horas, deste modo, o período total de tratamento
dura menos de 10 dias.

TRATAMENTO DE SUPORTE

infecções graves requerem cuidados intensivos.

O estado hemodinâmico do paciente precisa ser supervisionado naqueles casos de crianças gravemente enfermas
porque facilmente são precipitados os edemas pulmonar ou cerebral iatrogênicos.

Ne tentativa de fazer tudo certo podemos, então, facilmente causar a morte do paciente se não intuir e considerar às
lesões difusas preexistentes na microvasculatura dos pulmões, das meninges e do cérebro.

O uso judicioso de corticosteróides para a meningoencefalite tem sido defendido por alguns autores, embora nenhum
ensaio clínico controlado tenha sido feito.

A maioria das infecções desaparece rapidamente com o tratamento antimicrobiano adequado e não necessita de
hospitalização ou quaisquer outros tratamentos de suporte. A recuperação do paciente acontece dentro de sete a 10 dias,

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e o desaparecimento da febre dentro de um a três dias se a terapia é precoce e os casos não complicados.

COMPLICAÇÕES
As complicações da febre maculosa das Montanhas Rochosas tem como base a vasculite causada pelas riquétsias ou
efeitos acumulados da hipoperfusão e da isquêmia:

edema pulmonar não­cardiogênico causado por extravasamento

microvascular pulmonar,
edema cerebral decorrente de meningoencefalite
lesão de múltiplos órgãos
hepatite,
pancreatite,
colecistite,
necrose epidérmica
gangrena
insuficiência renal aguda

Pacientes que foram hospitalizados em período igual ou superior a duas semanas tem risco de seqüelas
neurológicas de longo prazo:

paraparesia
perda auditiva
neuropatia periférica
incontinência urinaria e intestinal
disfunção motora, cerebelar e vestibular
distúrbios da linguagem

PROGNÓSTICO
Óbito ou doença grave geralmente sáo causadas pelos atrasos no diagnóstico e no tratamento.

A mortalidade era de 10% a 40% antes do advento da terapia antimicrobiana, hóje parece entre 2% e 7%. Mas os
dados podem não estar tão corretos ­ o diagnóstico baseado apenas na sorologia subestima a verdadeira mortalidade
por febre maculosa das Montanhas Rochosas.

Apesar da disponibilidade de agentes terapêuticos eficazes, óbitos ocorrem ainda. O tratamento tardio, mesmo pode
permitir lesões vasculares irreversíveis ou lesões nos órgãos­alvo e seqüelas de longo prazo ou morte.

Isto significa que há necessidade de uma suspeita clínica vigilante e um baixo limiar para um tratamento agressivo e
precoce naqueles casos que são suspeitados clinicamente.

PREVENÇÃO
Não existem vacinas disponíveis.

A prevenção:

1. eliminar os carrapatos nos cachorros

2. evitar áreas de florestas ou de pastos onde residem os carrapatos
3. utilizar repelentes de insetos contendo DEET,
4. vestir roupas de proteção
5. inspecionar cuidadosamente as crianças que brincam nas florestas ou nos campos

O carrapato pode ser removido com segurança pegando­se as suas partes bucais com uma pinça no local do
contato cutâneo e aplicando­se uma retração suave e firme para remover o carrapato inteiro e suas partes bucais.
desinfetando ulteriormente o local da adesão.

Pod ser reduzido o risco de transmissão pela remoção imediata e completa dos carrapatos aderidos ao corpo, o que
prejudica a virulência das riquétsias. A reativação do germe no carrapato requer pelo menos várias horas ou até dias de
exposição ao calor corporal ou ao sangue.

Não são eficazes em remover os carrapatos das pessoas ou dos animais a aplicação de

geléia de petróleo (vaselina),

álcool isopropílico a 70%
esmalte de unhas
fósforo quente

Não esmagar ou escovar os parasitas porque seus fluidos podem ser infecciosos. Mergulhar em álcool ou jogá­lo no
vaso sanitário, em seguida lavar cuidadosamente as mãos. Não administrar tratamento antimicrobiano profilático ­ a
tetraciclina e o cloranfenicol são apenas riquetsiostáticos ­ tal tratamento retarda o início da doença e confunde o
quadro clínico por prolongar o período de incubação.

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III. FEBRE MACULOSA DO MEDITERRÂNEO OU FEBRE BOUTONNEUSE

(RICKETTSIA CONORII)
É conhecida, também, como:

febre maculosa do Mediterrâneo

febre boutonneuse
tifo do carrapato do Quênia
tifo do carrapato da índia

O agente etiologico: R. conorii, que, na verdade causa uma riquettsiose vasculotrópica (infecção sistêmica das células
endoteliais pela bactéria intracelular obrigatória), moderadamente grave.

No início do quadro clínico é caracteristico o surgimento duma cicatriz no local da picada do carrapato.

Doenças semelhantes intimamente relacionadas à R. rickettsii através da análise de antígenos e de seqüências de DNA,
estão distribuídas no mundo inteiro, mas são causadas por espécies relacionadas, e distintas:

Rússia, China, Mongólia e Paquistão: R. sibirica

Austrália: R. australis ou R. honei
Japão: R. japonica
África do Sul: R. africae

TRANSMISSÃO
A transmissão ocorre após a picada do carrapato do cachorro marrom R. sanguineus,

R. sanguineus

... ou de outras espécies de carrapato incluindo:

Dermacentor

Haemaphysalis

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Amblyomma

Hyalomma

Ixodus

A incidência da febre maculosa do Mediterrâneo está muito bem correlada com:

os carrapatos infectados
evidências de infecção em cachorros (o cão domiciliar é potencial veículo para a transmissão)
evidências de infecção em seres humanos

PATOGENIA
É quase idêntica àquela da febre maculosa das Montanhas Rochosas, havendo, contudo, algo de diferente: as
cicatrizes são freqüentemente identificadas no local primário da picada do carrapato e da inoculação das riquétsias.

no local da picada do carrapato

necrose dos tecidos da derme e da epiderme
crosta superficial
estruturas dérmicas densamente infiltradas por linfócitos, histiócitos e alguns
esparsos neutrófilos
vênulas e capilares lesados

As lesões contêm células endoteliais infectadas por riquétsias. As estruturas vasculares remanescentes possam não estar
aparentes devido à extensa inflamação e necrose.

A necrose resulta tanto da vasculite diretamente mediada pela riquétsia quanto de extensa inflamação local. As riquétsias
liberadas no local da picada têm imediato acesso aos vasos linfáticos ou vasos sangüíneos venosos e desta forma se
disseminam para causar a infecção sistêmica.

MANIFESTAÇÕES CLINICAS
Ela caracteriza­se por achados semelhantes aos da febre maculosa das Montanhas Rochosas e há o mesmo risco de
desenvolver doença fatal, particularmente maligna, em pacientes com deficiência de G6PD e em indivíduos com outras
condições subjacentes, tais como doença alcoólica do fígado ou diabete melito.

A sintomatologia classica da febre maculosa do Mediterrâneo (anteriormente considerada como benigna e autolimitada)
inclui:

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febre
cefaléia
mialgias
cinco dias após o início dos sintomas ­ erupção cutânea maculopapular
uma crosta, a marca negra, encontra­se presente no local inicial da adesão
do carrapato
linfadenopatia regional pode estar presente

Esta infecção pode causar doença grave em até 6% dos indivíduos infectados e o perigo consta em:

lesões cutâneas purpúricas

sinais neurológicos
angústia respiratória
insuficiência renal aguda
trombocitopenia grave

A morte pode surgir em 1,4% a 5,6% dos casos.

DIAGNOSTICO
Não há grande diferença entre o diagnóstico da febre maculosa do Mediterrâneo e outras riquetsioses do grupo da febre
maculosa, sendo o mesmo utilizado para a febre maculosa das Montanhas Rochosas. Ainda, os mesmos reagentes úteis
para o diagnóstico da febre maculosa das Montanhas Rochosas nos Estados Unidos ou da febre maculosa do
Mediterrâneo na Europa, África e Ásia podem ser utilizados de maneira eficaz para o diagnóstico de infecções causadas
pela maioria das riquétsias membros do grupo da febre maculosa.

O diagnóstico laboratorial pode ser conseguido através da:

1. demonstração imuno­histológica das riquétsias na biópsia de pele

2. demonstração imunocitológica de R. conorii (e potencialmente de outras riquétsias do
grupo da febre maculo­sa) em células endoteliais circulantes (cultivo in vitro por meio
de frascos centrifugados de cultura de tecido)
3. demonstração de anticorpos séricos contra as riquétsias do grupo da febre maculosa
em pacientes convalescentes

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
É aí mesmo que o bicho pega. Precisa de muita coragem para diagnosticar uma doença causada por Rickettsias.

O diagnóstico diferencial é semelhante àquele da febre maculosa das Montanhas Rochosas.

Podem ser encontradas crostas:

na varíola por riquétsias

na febre da picada do carrapato da África
na doença de Tsutsugamushi
na infecção com R. africae, uma doença mais leve e muitas vezes associada com
múltiplas crostas (localidades da África)

TRATAMENTO
O tratamento da febre maculosa do Mediterrâneo inclui:

1. tetraciclina
2. doxiciclina
3. cloranfenicol
4. ciprofloxacina
5. ofloxacina
6. pefloxacina
7. levofloxacina
8. azitromicina ­ 10 mg/kg/dia uma vez por dia
9. claritromicina ­ 15 mg/kg/dia divididos em duas vezes por dias

Esquemas específicos com quinolonas eficazes para crianças não têm sido descritos. Cuidados intensivos podem ser
necessários para o tratamento hemodinâmico de indivíduos gravemente afetados.

COMPLICAÇÕES
As complicações da febre maculosa do Mediterrâneo são semelhantes àquelas da febre maculosa das Montanhas
Rochosas. A mortalidade é de aproximadamente 2%.

Infecções particularmente graves têm sido notadas em pacientes com condições clínicas subjacentes, incluindo a
deficiência de G6PD e o diabete melito.

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PREVENÇÃO
A febre maculosa do Mediterrâneo é transmitida por picadas de carrapatos e sua prevenção é a mesma recomendada
para a febre maculosa das Montanhas Rochosas. Atualmente não se dispõe de vacina.

IV. VARÍOLA POR RIQUÉTSIA [RICKETTSIA AKARI)

Um pequeno ácaro do camundongo, Allodermanyssus sanguineus transmite a varíola causada por R. akari. Esse
hospedeiro encontra­se em cidades dos Estados Unidos, da Europa e da Ásia em ambientes urbanos

A doença em geral é leve e é infreqüentemente diagnosticada. De modo diferente ao que ocorre na maioria das formas
de riquetsioses do grupo da febre maculosa, uma importante célula­alvo para a infecção é o macrófago.

A erupção cutânea é semelhante à varicela. De fato, esta erupção cutânea é uma forma modificada de uma erupção
cutânea maculopapular ou macular típica antecedente que se assemelha àquelas erupções cutâneas vistas nas outras
riquetsioses vasculotrópicas. Na apresentação, a maioria dos pacientes tem febre, cefaléia e calafrios. Pode ocorrer
uma lesão papular ou ulcerativa no local inicial da inoculação em até 90% dos casos, o que pode estar associado com
linfadenopatia regional.

Em alguns pacientes, a erupção cutânea maculopapular, que se distribui ao longo do tronco, da cabeça e dos membros,
pode se tornar vesicular.
A infecção desaparece espontaneamente mesmo sem tratamento.

Complicações e óbitos são raros.

V. DOENÇA DE TSUTSUGAMUSHI
ETIOLOGIA
Doença infecciosa febril comum e importante em muitas partes do hemisfério oriental, geralmente com resistência
natural à doxiciclina e a outros antibióticos, o que, geralmente, difículta a seleção da terapia antimicrobiana adequada.

Como curiosidade: algumas evidências sugerem que a infecção simultânea pela doença de Tsutsugamushi pode
inibir a replicação do HIV.

Orientia tsutsugamushi é o agente etiológico da febre de tsutsugamushi. Estruturalmente, essa riquétsia é distinta das
outras rickétsias do grupo do tifo e da febre maculosa. Em sua parede celular falta o lipopolissacarídeo e o peptidoglicano.

A característica clinico­patológica predominante da doença é a classica: ela infecta o endotélio e causa vasculite. Mas
ainda ela é capaz de infectar miócitos cardíacos e macrófagos,

EPIDEMIOLOGIA
Um milhão de infecções ocorrem a cada ano, enquanto estima­se que um bilhão de pessoas estejam em risco.

Ocorre principalmente no Extremo Oriente (Coréia, Paquistão e o norte da Austrália, Japão, no extremo oriental da
Rússia, no Tadjiquistão, no Nepal e na China não­tropical)

As vezes os clínicos podem se deparar com casos importados nos Estados Unidos e em outras partes do mundo. Mas
para diagnosticar isto precisa ter faixa preta...

O vetor é um ácaro trombiculídeo (Leptotrombidium), que costuma picar as pessoas quando está no estágio larval. Esse
bicho, então. serve tanto como vetor como reservatório.

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A transmissão transovariana (passagem do microrganismo dos
carrapatos infectados para sua progênie) ocorre eficientemente, e
a transmissão do microrganismo para os ácaros dos animais
infectados é precária; no entanto, não se tem conseguido
comprovar que não exista um papel para a transmissão
horizontal de hospedeiros roedores infectados para ácaros
não­infectados.

Múltiplos sorotipos são reconhecidos e alguns compartilham

reatividade cruzada contra antígenos.

PATOGENIA
Parece que o processo ­ incerto ­ é estimulado por uma infecção riquetsial disseminada das células endoteliais
vasculares. Relacionado a este fenômeno, há lesões inflamatórias perivasculares e vasculíticas disseminadas
(visiveis, infelizmente, só nos exames histopatológicos (surge nas necrópsias como hemorragias).

O extravasamento e comprometimento vascular significativo também é muito provável (lesão vascular iniciada pela
infecção riquetsial), só que MUITAS VEZES são confundidos pelas crescentes reações inflamatórias e imunológicas.

O comprometimento vascular acaba por lesar os órgãos­alvo finais ­ um veradeiro desástre no cérebro e nos pulmões.

MANIFESTAÇÕES CLINICAS

Existem formas leves, mas não

esquecer que podem surgir
formas graves.

A incubação é de 6 a 21 dias. Nesse

periodo as rickétsias proliferam no
local da picada. A reação local pode
se manifestar em menos de 50% dos
casos por uma crosta necrótica
com uma borda eritematosa.

No início da doença geralmente as

sintomas são pouco especificos:

febre
cefaléia e algumas
vezes
mialgia
tosse
sintomas
gastrintestinais
linfadenopatia regional ou generalizada

A erupção cutânea maculopapular envolve o tronco e os membros e, infreqüentemente, as mãos ou a face.

COMPLICAÇÕES POSSÍVEIS
Complicações incluem:

meningoencefalite grave
miocardite
pneumonite intersticial

Complicações graves da doença de tsutsugamushi incluem:

pneumonite
síndrome da angústia respiratória aguda
insuficiência renal aguda
miocardite
síndrome semelhante ao choque séptico
encefalomielite
morte

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A mortalidade em pacientes complicados não tratados pode chegar a 30%.

DIAGNOSTICO
Pesquisas de anticorpos por imunofluorescência indireta ou exames sorológicos utilizando a imunoperoxidase,
usando vários sorotipos de O, tsutsugamushi como antígenos.

O diagnóstico diferencial inclui:

outras riquetsioses
tularemia
antraz
dengue
leptospirose
febre tifóide
malária
mononucleose infecciosa.

TRATAMENTO
1. Doxiciclina por via oral ou intravenosa (duas doses de ataque de 2,2 mg/kg/dose em
intervalos de 12 horas, seguidas de 2,2 mg/kg/dia divididos a cada 12 horas, VO ou IV;
máximo 300 mg/dose)
2. Tetraciclina por via oral (25 a 50 mg/kg/dia divididos a cada seis horas VO; máximo: 2
g/dia);
3. Cloranfenicol por via intravenosa (50­100 mg/kg/dia divididos a cada seis horas, TV;
máximo: 3 g/dia ­ manter concentrações séricas entre 10­30 ug/ml),

O tratamento deve ser continuado por um mínimo de cinco dias e até que o paciente esteja afebril por pelo menos
dois a quatro dias para evitar recaídas, especialmente em pacientes que foram tratados precocemente. Os pacientes
tratados com um destes regimes geralmente se tornam afebris dentro de 48 horas, e assim o período total de terapia
dura menos de 10 dias.

ATENÇÃO! Alguns relatos sugerem que cepas mais virulentas ou potencialmente resistentes à doxiciclina podem ter
emergido.

Ensaios clínicos recentes têm demonstrado, em regiões nas quais a resistência à doxiciclina é freqüente, que a
azitromicina pode ser tão eficaz e que a rifampicina é superior à doxiciclina. Cuidados intensivos podem ser necessários
para o suporte hemodinâmico de indivíduos gravemente afetados.

A prevenção baseia­se em evitar os ácaros que transmitem O. tsutsugamushi. Roupas de proteção são o segundo
modo mais útil de prevenção. Não existe vacina disponível atualmente.

V. RICKETTSIOSES DO GRUPO DO TIFO

Falamos aqui das mais conhecidas riquétsias patogênicas para seres humanos:

1. Rickettsia typhi (tifo murino) transmitida por pulgas, moderadamente grave e talvez uma das
infecções mais subdiagnostícadas no mundo.
2. R. felis, uma nova riquétsia geneticamente fazendo parte do grupo da febre maculosa, foi
identificada como a causa de uma doença semelhante ao tifo rnurino no sul do Texas
3. Rickettsia prowazekii a mais virulenta de todas as riquétsias, (tifo epidêmico). transmitida para
seres humanos através das fezes do piolho do corpo. Essa ultima tem uma alta taxa de
mortalidade mesmo com o tratamento. Por isso mesmo que genoma inteiro de R. prowazekii
já foi seqüenciado, permitindo um grande número de novas observações acerca dos genes
necessários para a vida intracelular obrigatória da bactéria.

TYPHO MURINO
Causado pela Rickettsia typhi, um germe transmitido pelas pulgas infectadas para ratos e gambás. A transmissão dos
microrganismos depende somente da distribuição da infecção pela pulga para mamíferos não infectados, porque, pelo
que parece, a transmissão transovariana (passagem dos microrganismos dos artrópodos infectados para sua prole) nas
pulgas é ineficaz.

R. felis, a nova especie encontrada em alguns casos de tifo murino, se diferencia exatamente por isto ­ é
capaz de exercer uma transmissão transovariana altamente eficaz em pulgas de gatos. Este microrganismo
é encontrado em pulgas de gatos obtidas em áreas endêmicas de tifo murino nos Estados Unidos.

EPIDEMIOLOGIA

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O tifo murino tem uma distribuição mundial sendo mantido mantido em um ciclo que envolve pulgas de ratos
(Xenopsyla cheopis) e os próprios ratos (Rattus. sp.)

A incidência máxima ocorre quando as populações de ratos estão no seu máximo (e quando não são??) durante a
primavera, o verão e o outono.

Quando as fezes da pulga infectada por riquétsias depositadas sobre a pele como parte do reflexo de alimentação da
pulga contaminam o local da picada da pulga, são inoculados pelo proprio paciente no local da picada da pulga que,
sendo pruriginoso, favorece a inoculação da rickettsia.

PATOGENIA
Sendo uma riquétsia vasculotrópica, a bacteria causa doença de uma maneira semelhante àquela causada pela R.
rickettsii.

Depois uma curta proliferação local, as riquétsias se disseminam por via sistêmica. O alvo é sempre o endotélio
vascular, e isto acontece em muitos tecidos.

Diferente das rickettsias do grupo da febre maculosa aonde as rickettsias polimerizam a actina celular e se
mobilizam endocelular, a infecção das células endoteliais causam lesão celular por lise mecânica devido ao acúmulo de
grandes números de riquétsias dentro do citoplasma da célula endotelial. Isto porque a rickettsia tifica polimeriza
actina de uma maneira precária para mobilidade intracelular.

A infecção intracelular e a lesão da célula endotelial gera recrutamento de células inflamatórias:

macrófagos que produzem citocinas pró­inflamatórias,

linfócitos NK e CD4 e CD8, que podem produzir imunocitocinas como interferon­γ

O infiltrado de células inflamatórias traz várias células efetoras.

A proliferação intracelular das riquétsias do grupo do tifo é inibida por mecanismos mediados por citocinas,
dependentes e independentes do oxido nítrico.

Como resultado, a presença de vasculite sistêmica que não é outra cosa que resposta à presença das riquétsias
dentro das céluIas endoteliais. Por cada orgão acometido tem um tipo de patologia:

1. pneumonite intersticial
2. nefrite intersticial
3. miocardite
4. meningite
5. hepatite leve com infiltrados linfo­histiocitários periportais

À medida que as lesões causadas pela vasculite e pela lesão inflamatória se acumulam, podem surgir lesões em
múltiplos órgãos.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Infecção moderadamente grave, semelhante a outras riquetsioses vasculotrópicas parece ser leve em crianças.

O período de incubação pode variar de uma a duas semanas. A apresentação inicial mais freqüente é a febre de
origem indeterminada, sintoma inespecífico

Achados importantes para o tifo murino:

erupção cutânea (48% a 80%),

mialgias (29% a 57%),
vômitos (29% a 45%),
tosse (15% a 44%),

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cefaléia (19% a 77%)

diarréia ou dor abdominal (10% a 40%)

Há mais sinais relacionadas com essa moléstia, tipo estupor, coma, convulsões, meningismo e ataxia, fotofobia,
confusão. Mais é interessante que os sintomas acíma aparecem com alta frequência nos adultos e mais raramente em
crianças (menos de 17% das crianças hospitalizadas e em menos de 6% das crianças infectadas tratadas
ambulatorialmente).

Usualmente há surgimento de máculas ou maculopapulas distribuídas pelo tronco e membros (erupção cutânea)
petequial. As palmas das mãos e as plantas dos pés são raramente envolvidas.

DIAGNÓSTICO
O tifo murino respeita a mesma regra de todas as rickettsioses: atrasos no diagnóstico e no tratamento estão
associados com um aumento da morbidade e da mortalidade.

Desse jeito, o diagnóstico deve ser baseado na suspeita clínica a doença podendo parecer faringite, bronquite,
hepatite, gastroenterite ou sepse; assirn sendo, o diagnóstico diferencial pode ser extenso.

Podemos utilizar, eventualmente, alguns exames de laboratorio

leucopenia leve (36% a 40%) com um desvio para a esquerda moderado

trómbocitopenia de leve a acentuada (43% a 60%)
hiponatremia (20% a 66%)
hipoalbuminemia (46% a 87%)
elevação do aspartatoaminotransferase (82%)
elevação do alaninaminotransferase (38%)
elevação da uréia sérica (devidas a mecanismos pré­renais)

A confirmação do diagnóstico é conseguida com exames sorológicos que buscam por anticorpos utilizando
ensaios de imunofluorescência indireta, só que isto é possível na fase de convalescença.

Instrumentos de pesquisa atualmente em avaliação incluem:

ampliação de ácidos nucléicos das riquétsias (PCR ­ reação em cadeia da polimerase) em

sangue obtido na fase aguda da doença,
cultura de riquétsias através de tubo de cultura centrifugado
exame imunohistológico em biópsia de pele.

TRATAMENTO
Tifo murino responde bem ao uso de tetraciclina ou cloranfenicol, por um mínimo de cinco dias ou até que o paciente
esteja afebril por pelo menos dois a quatro dias para evitar recaídas, semelhante ao que é recomendado para febre
maculosa das Montanhas Rochosas.

doxiciclina por via oral ou intravenosa (2,2 mg/kg/dia divididos em duas vezes por
dia; máximo: 300 mg/dose),
tetraciclina oral (25­50 mg/kg/dia divididos a cada seis horas, máximo 2 g/dia)
cloranfenicol por via intravenosa (50­100 mg/kg/dia divididos a cada seis horas;
máximo: 3 g/dia).

Na mesma idéia a ciprofloxacina tem sido utilizada de maneira eficaz para tratar o tifo murino e experimentos in vitro
sugerem que concentrações inibitórias mínimas de azitromicina e claritromicina podem ser facilmente alcançadas
para R, Typhi.

As crianças com tifo murino podem necessitar de cuidados intensivos.

QUANDO? Há possibilidade de complicações como meningoencefalite ou uma condição semelhante à coagulação

intravascular disseminada.

O tratamento hemodinamico tem que ser cuidadoso para que se evitem os edemas cerebral ou pulmonar.

As complicações do tifo murino em pacientes pediátricos são infrequentes; porém, têm sido relatados recaídas, estupor,
edema facial, desidratação e meningoencefalite.

PREVENÇÃO
A eliminação dos ratos e dos reservatórios da pulga do rato permanece como um importante componente do
controle, contudo parece que as pulgas do gatosão do mesmo jeito vetores e reservatórios potencialmente significativos,
A prevençaõ provavelmente trará problemas de controle cada vez mais importantes..

TIFO EPIDEMICO (EXANTEMÂTICO)

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Rickettsia prowazekii
O principal ou único reservatório de R. prowazekii são os seres humanos. Transmitido por piolhos, o tifo epidêmico e
sua forma recrudescente, a doença de Brill­Zinsser (doença de Brill) são causadas por uma riquétsia conhecida como a
mais patogênica do gênero.

Diferente de outras rickettsias, a Rickettsia prowazekii se multiplica em quantidades muito elevadas antes da ruptura
mecânica das células endoteliais Infectadas.

Recentemente, os esquilos voadores foram comprovados como outro reservatório. Ou seja, existe um ciclo
selvagem com pequenos roedores e seus ectoparasitas.

Uma coisa interessante foi remarcada sobre o genoma de R. prowazekii, reconhecida como um parente genético da
mitocôndria eucariótica. Acredita­se que adaptando­se ao seu nicho intracelular único, está perdendo genes
funcionais.

EPIDEMIOLOGIA
No inverno ou na primavera ou durante épocas de práticas higiênicas precárias (aglomerações humanas, guerra,
fome, pobreza extrema e crises civis), muito provavelmente em associação com a exposição a esquilos voadores
(carregadoras de pulgas ou piolhos infectados) a infecção aparece em alguns casos esporádicos como uma doença
leve semelhante ao tifo.

Contudo, é muito interessante que, durante os surtos típicos. a R. prowazekii isolada destes esquilos parece ser
geneticamente diferentes daquelas isoladas em casos esporádicos.

Realmente interessante, não é?

TRANSMISSÃO

Ao se alimentar de pessoas riquettsêmicas, o piolho humano do corpo (Pediculus humanus subsp. corporis) ingere
rickettsias, que, do mesmo jeito que fazem na especie humana, infectam as células epiteliais do intestino médio do
parasita.

As riquéttsias ingeridas são passadas, assim, para as fezes. Como o piolho defeca na pele humana, as bacterias são
introduzidas em um hospedeiro humano susceptível mediante:

abrasões ou perfurações na pele

através da conjuntiva
raramente através de inalação de excrementos ressecados de piolhos infectados que estão
presentes em vestimentas, roupas de cama ou móveis.

MANIFESTAÇÕES CLINICAS
O tifo epidêmico pode ser uma doença leve ou grave em crianças. O período de incubação é geralmente menor que
14 dias. As manifestações clínicais típicas incluem febre, cefaléia intensa, dor abdominal e erupção cutânea na maioria
dos pacientes, assim como:

1. calafrios (82%)
2. mialgias (70%)
3. artralgias (70%)
4. anorexia (48%)
5. tosse seca (38%)
6. tontura (35%)
7. fotofobia (33%)
8. náusea (32%)
9. dor abdominal (30%)
10. zumbido no ouvido (23%)
11. constipação intestinal (23%)
12. meningismo (17%)
13. distúrbios visuais (15%)
14. vômitos (10%)
15. diarréia (7%)

No entanto, a investigação de surtos africanos recentes mostrou uma freqüência mais baixa da erupção cutânea
(25%) e uma maior freqüência de delírio (81%) e tosse associada à pneumonite (70%).

Não adianta esperar diagnosticar milagrosamente o tifo ­ enquanto, as vezes, a erupção é rósea ou eritematosa e
clareia à compressão, um terço dos pacientes apresentam predominantemente no tronco petéquias e máculas
avermelhadas que não clareiam à compressão.

Estimativas da mortalidade variam entre 3,8% e 20% nos surtos.

Além disso tem um aspecto muito curioso com esse tifo epidêmico: a doença de Brill Zinser:

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O que que é ísto?

A doença de Brill­Zinsser é uma forma incomum de tifo que se torna recrudescente meses a anos após a infecção.
Pior é que estes indivíduos, sendo infectados, podem transmitir o agente para os piolhos.

TRATAMENTO
Esquemas de tratamento:

doxiciclina por via oral ou intravenosa (2,2 mg/kg/dia divididos a cada 12 horas; máximo 300
mg/dose),
tetraciclina por via oral (25­50 mg/kg/dia divididos a cada seis horas; máximo 2 g/dia)
cloranfenicol por via intravenosa (50­100 mg/kg/dia divididos a cada seis horas; máximo 3
g/dia)

Assim como pode ser visto, praticamente são idênticos àqueles utilizados para o tifo murino.

QUANTO TEMPO? O tratamento deve ser continuado por um mínimo de cinco dias e até que o paciente se torne
afebril por pelo menos dois a quatro dias para evitar recidiva, especialmente nos pacientes tratados precocemente.

Existem boas evidências de que a doxiciclina em uma única dose oral de 200 mg também seja eficaz.

PREVENÇÃO
A mais importante medida de controle durante uma epidemia:

destruição imediata dos vetores com um inseticida é uma boa idéia

antibioticoterapia e as medidas de controle dos piolhos interrompem a transmissão, reduzindo a
prevalência da infecção nos reservatórios humanos e diminuindo o impacto de um surto.
evitar a inalação da poeira que contém excretas de piolhos infectados, que é capaz de
transmitir o tifo.

VI. ERLIQUIOSE E ANAPLASMOSE

Leia essa historia:

Em 1987 foram detectados nos vacúolos citoplasmáticos de leucócitos circulantes (particularmente

nos mononucleares) do sangue periférico de um paciente doente com suspeita de febre macular da
Montanha Rochosa grupos de bactérias confinadas formando um tipo de mórula.

Inicialmente, acreditou­se que era febre macular da Montanha Rochosa. Ulteriormente, depois que os
testes sorológicos não puderam provar que é a febre macular da Montanha Rochosa, um patógeno
canino no gênero Ehrlichia ­ de fato, tratava­se de uma nova espécie, Ehrlichia chaeffeensi ­ foi
cultivada e identificada como o agente predominante de erliquiose humana. E. chaffeensis induz o
endossoma a entrar em uma via de receptores recicláveis, que evita a fusão do fagossomo e do
lisossomo e permite o crescimento de um agregado citoplasmático de bactérias chamadas de
mórulas.

Ulteriormente, esclareceu­se que em algumas áreas geográficas infecções de E. chaeffeensis

ocorrem mais freqüentemente que febre macular da Montanha Rochosa. A infecção era, também,
associada a mordidas de carrapatos.

E tudo mundo ficou feliz ­ tinha descobrido uma nova Rickettsia, outra doença estava prestes a ter um protocolo de
diagnóstico e tratamento. Só que a historia não acabou por aqui.

Em 1994 foi descrita uma outra doença que, desta vez, formava mórulas apenas em neutrófilos
circulantes. A hipótese que surgiu era que tratava­se, provavelmente, de outra espécie, e a prova
disto foi rapidamente obtida: as investigações sorológicas destes casos revelaram a ausência de
anticorpos de E. chaeffeensis. Mais que isso, a maioria tinha reações sorológicas a E.
phagocytophila e E. equi

Essas rickettsias eram uma coisa nova na patologia humana, porque, geralmente, as espécies acima
estavam conhecidas como os únicos patógenos de granulócitos de ruminantes e de cavalos;

O DNA destas bactérias também foi encontrado no sangue de muitas das pessoas infectadas.

Finalmente, em 1996, o agente foi cultivado in vitro, o agente humano e os dois patógenos
veterinários foram unificados em uma única espécie e colocados no gênero Anaplasma, com nome de

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Anaplasma phagocytophilum.

No mesmo ano, um outro patógeno veterinário de neutrófilos caninos, Ehrlichia ewingii, foi
identificado como agente causador de algumas infecções humanas inicialmente consideradas devido
a E. chaffeensis. O agente é ocasionalmente identificado em neutrófilos do sangue periférico e a
infecção é geralmente mais branda e envolve crianças ou adultos com imunossupressão
prévia, incluindo receptores de transplante de órgãos ou pessoas infectadas por HIV. Ainda não foi
cultivada in vitro, contudo é comprovado que faz reação cruzada com E. chaffeensis.

A doença causada por E. chaffeensis, que infecta predominantemente célula monocíticas, é chamada de erliquiose
humana monocítica. Para diferenciar estas infecções, (erliquiose humana monocítica), a doença causada por
Anaplasma phagocytophilum é chamada de anaplasmose humana, anteriormente erliquiose granulocítica (EG), e a
doença causada por E. ewingii tem recebido vários nomes, incluindo erliquiose ewingii. O nome erliquiose é aplicado a
todos.

Todas estas bactérias agora são classificadas na família Anaplasmataceae e dividem muitas características, incluindo a
transmissão por mordidas de carrapatos. Além disso, Neorickettsia (antes Ehrlichia) sennetsu é outra bactéria
relacionada nesta família que é uma causa rara de doenças humanas, mas não é transmitida por carrapatos. Em geral,
estas são bactérias pequenas, pleomórficas, intracelulares obrigatórias que possu em paredes celulares Gram­negativas.

Estas bactérias são patógenos de células hematopoiéticas em mamíferos, e caracteristicamente cada espécie tem
uma afinidade pelas células hospedeiras definitiva:

E. chaffeensis e N. Sennetsu infectam fagócitos mononucleares

A. Phagocytophila e E. ewingii infectam neutrófilos.

As modificações na função da célula hospedeira podem ser disproprocionadas com o nível da infecção, ou seja,
provavelmente que não tanto a bacteria, mas sim a imunidade do hospedeiro e suas reações inflamatórias podem,
em parte, ser responsáveis por muitas das manifestações clínicas em todas as formas de erliquiose.

EPIDEMIOLOGIA
Não há dados que suportem a existência desta doença humana fora da América do Norte ­ especialmente no nordeste e
centro­oeste superior dos Estados Unidos

Casos suspeitos com achados sorológicos de E. chaffeensis foram descritos em Europa, África e no Ocidente e não
podem ser ignorados, confirmando que o agente é bem distribuído.

As infecções humanas por E. ewingii têm sido identificadas apenas em áreas nas quais também existe E. chaffeensis, ou
seja, provavelmente há um vetor carrapato em comum.

Muitas crianças infectadas têm sido identificadas. As infecções são altamente associadas à exposição e mordidas de
carrapatos, e são identificadas predominantemente durante maio­setembro. Contudo, não esquecer que a idade
média dos pacientes com erliquiose e anaplasmose é geralmente alta (mais de 42 anos),

O pico de anaplasmose ocorre do fim de outubro até dezembro, por causa da atividade do estágio adulto dos
carrapatos de Ixodes scapularis durante este período.

A) VETORES:

1) o carrapato Estrela Solitária é o vetor mais evidente para:

E. chaffeensis
E. ewingii
Amblyomma americanum

2) Dermacentor variabilis, o carrapato canino americano, não têm sido provados, mas podem explicar a presença de
erliquiose humana monocítica fora do território conhecido de A. americanum.

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3) Ixodes, incluindo I. scapularis

(carrapato de pernas pretas ou de
veados)

A. phagocytophilum

As espécies de Ehrlichia e Anaplasma são mantidas na natureza predominantemente por transmissão horizontal
(carrapato a mamífero a carrapato). Os microrganismos não são transmitidos à prole de carrapatos adultos fêmeas
infectados.

B) HOSPEDEIROS

1) O hospedeiro reservatório principal para E. chaffeensis é o

veado de rabo branco (Odocpileus virginianus), encontrado
abundantemente em muitas partes dos Estados Unidos.

2) O reservatório para A. phagocytophilum no leste dos Estados

Unidos parece ser o camundongo de pés brancos, Peromyscus
leucopus, mas o aumento de evidências também implica veados
ou ruminantes domésticos.

PATOGENIA
É evidente que os pacientes com erliquiose monocítica humana e anaplasmose muitas vezes apresentam uma doença
que aparenta ser similar a febre macular da Montanha Rochosa ou tifo, contudo há uma grande diferença: a vasculite é
rara.

Em vez da vasculite, há outros tipos de lesões:

infiltrações difusas, mas suaves linfo­histiocíticas perivasculares

apoptoses hepatocíticas não freqüentes,
hiperplasia das células de Kupffer,
hepatite lobular suave,
aumentos nas infiltrações com células eritrofagocíticas ocasionais de:
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fagócitos mononucleares,
nódulos linfáticos
medula óssea
granulomas do fígado e da medula óssea em pacientes com infecções por E. chaffeensis
hiperplasia de uma ou mais linhagens hematopoiéticas da medula óssea

Parece que os germes induzem uma ativação difusa de fagócitos mononucleares e reações imunológicas e
inflamatórias atipicas no hospedeiro. Não são conhecidos os mecanismos patogênicos exatos, mas os exames
histopatológicos sugerem isto na maioria das pesquisas.

As consequências são bastante complicadas ­ na presença de uma medula óssea hipercelular os achados são:

moderada a profunda leucopenia com infecções secundárias ou oportunistas

trombocitopenia com possível hemorragia grave

Um estranho mecanismo desconhecido que, aparentemente, nem é relacionado com a infecção direta pode causar
doença grave por causa de:

danos alveolares difusos que resultam no quadro clínico da Síndrome do Desconforto

Respiratório do tipo Adulto
ferimentos hepáticos ou de outros órgãos específicos

A meningoncefalite com pleocitose de células mononucleares no líquido cefalorraquidiano pode estar presente em
erliquiose humana monocítica, mas é rara com anaplasmose.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Difícil de conversar sobre o assunto, pois... Trata­se de entidades clínicas distintas causadas por infecções de
diferentes espécies que causam doenças semelhantes. Muitos casos pediátricos bem definidos, de gravidade variável,
têm sido relatados, incluindo uma evolução fatal de anaplasmose.

O período de incubação depois da última picada do carrapato ou exposição ao carrapato: de dois dias a três semanas.
E pior que nem sempre é presente ­ em quase um quarto dos pacientes não achamos picada de carrapato.

Na maioria dos casos os achados são inespecíficos:

febre
dores de cabeça
mialgias
anorexia
náusea ou vômitos

Dois terços das crianças com erliquiose humana monocítica apresenta uma erupção da pele. Esta erupção cutânea é
descrita como macular ou maculopapular, embora lesões petequiais também possam ocorrer. A fotofobia e a
conjuntivite também podem ocorrer, e faringite e linfadenopatia são vistas em uma minoria dos pacientes.

Tem alguns achados físicos freqüentes: hepatomegalia e esplenomegalia e frequentemente um murmúrio de ejeção
sistolica.

Uma grave complicação na erliquiose humana monocítica: meningoncefalite com pleocitose de células
mononucleares do líquido cefalorraquidiano. Aparenta ser rara com anaplasmose.

Artrite ou artralgias pode sugerir borreliose de Lyme ou meningococcemia, mas esta apresentação aparenta ser
infreqüente. Os edemas da face, mãos e pés podem contribuir para a incerteza do diagnóstico.

A duração da doença: 4­12 dias, mas o que é importante: na maioria dos casos publicados houve necessidade de
hospitalização.

DIAGNÓSTICO
Dificil de fazer, e, se não fazer ao tempo. a demora pode contribuir para aumentar a morbidade ou mortalidade. Então,
a mesma ameaça da febre macular da Montanha Rochosa.

A erliquiose humana monocítica e a anaplasmose não são patologias de expectativa !

Resultados fatais são possíveis, ou seja, na suspeita, não seja tolo de esperar para fazer terapia enrolando até a
confirmação laboratorial dos resultados dos testes.

ATENÇÃO AOS SINAIS DE LABORATORIO! A maioria das crianças com erliquiose monocítica a apresenta com
pancitopenia:

leucopenia (58%­72%),
linfopenia (75%­78%)
trombocitopenia (80%­92%)

Leucocitose também pode ocorrer.

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A hiponatremia está presente em uma minoria dos casos. As crianças afetadas gravemente podem sofrer graus
variáveis de danos renais acompanhados por concentrações elevadas de creatinina sérica e da uréia.

O exame geralmente revela uma medula óssea celular ou reativa em adultos, e, supostamente, granulomas e
inflamação granulomatosa são identificadas cedo em 75% de espécimes de medula óssea examinados de pacientes
com casos provados de infecção por E. chaeffeensis.

Lesões hepáticas de brandas a graves são documentadas pelos achados freqüentes (83%­91 %) de níveis elevados de
transaminase.

TTPA e TF alterados e queda do fibrinogênio, mimando um quadro clínico semelhante ao das coagulopatias
intravasculares disseminadas

A questão é que não todo o hospital pode fazer tais exames e que, infelizmente os achados acíma são obtidos na
autópsia, e faltam nos pacientes com anaplasmose.

Muito infreqüente para ser considerado uma ferramenta diagnostica útil

há mórulas típicas de Ehrilichia em leucócitos do sangue periférico nos
pacientes pediátricos infestados com E. chaffeensis.

Um pouco diferente, a anaplasmose apresenta uma porcentagem mais

significativa de neutrófilos circulante contendo mórulas típicas.

A distinção entre as duas rickettsias pode ser feita com:

ampliação da reação em cadeia da polimerase (PCR) durante a fase aguda da doença,

quando os
anticorpos podem não ser detectados
demonstração de antígenos específicos de E. chaffeensis ou A. phagocytophilum.

Critérios atuais de diagnostico:

E. chaffeensis:

soroconversão com um título >1:64 + contexto de uma doença clinicamente compatível.

único título sérico (geralmente soroconversão na fase de convalescença) de >1:128 + contexto
de uma doença clinicamente compatível.

Anaplasma phagocytophilum: soroconversão ou um único título alto de anticorpos

Os pacientes com anaplasmose sofrem reações sorológicas a E. chaffeensis em até 15% dos casos,
e então o sorodiagnóstico depende da testagem com ambos os antígenos, de E. chaffeensis e de A.
phagocytophilum.

E. ewingii induz anticorpos que promovem uma reação cruzada com E. chaffeensis em testes sorológicos rotineiros.
Mesmo assim, há possibilidade de identificação de ácidos nucléicos específicos ou a demonstração de mórulas em
neutrófilos onde o título de E. chaffeensis é pelo menos quatro vezes mais alto que o título de A. phagocytophilum.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
RMSF, tularemia, babesiose, doença de Lyme, tifo, febre recorrente, febre do carrapato do Colorado tem quase as
mesmas sintomas, a apre­
sentação não específica pode confundir ou supradiagnosticar a erlichiose

Outros diagnósticos potenciais consideram:

otite média
faringite estreptocócica
mononucleose infecciosa
doença de Kawasaki
endocardite
síndromes virais
hepatite
leptospirose
febre Q
doença colágeno­vascular
leucemia

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As erupções da pele e coagulopatia intravascular disseminada, devem ser suspeitas de meningococcemia, sepse
bacteriana e síndrome do choque tóxico.
Meningoencefalite pode sugerir infecções por enterovírus ou herpes simples, meningite bacteriana ou febre macular
da Montanha Rochosa, enquanto doenças respiratórias graves podem ser confundidas com pneumotites bacterianas,
virais ou por fungos.

TRATAMENTO
Tetraciclina, especialmente doxiciclina garantem a melhora da maioria dos pacientes dentro de 48 horas.

E. chaffeensis quanto A. phagocytophilum possuem concentrações mínimas inibitórias de cloranfenicol acima de níveis
sangüíneos obtidos. Por causa destes achados, um curso curto de doxiciclina é o regime recomendado.

Não há razão para se estressar com a eventualidade da alteração da coloração dentária em crianças
com menos de nove anos porque ísso ocorre dose­dependente e a necessidade de cursos múltiplos é
improvável, ou seja, pode ser usado com segurança.

E. chaffeensis quanto A. phagocytophilum são suscetíveis a rifampicina in vitro, que tem sido usado com sucesso
para tratar anaplasmose em mulheres grávidas.

Em caso de erliquiose humana monocítica grave ou complicações da anaplasmose:

Terapia deve ser feita por um mínimo de cinco dias com:

doxiciclina por via oral ou intravenosa (duas doses de ataque de 2,2 mg/kg/dose a cada 12
horas seguidas por 2,2 mg/kg/dia divididos a cada 12 horas, VO ou IV; dose máxima: 300 mg).
As doses de ataque podem ser omitidas em pacientes com a doença menos grave.
tetraciclina via oral (25­50 mg/kg/dia divididos por seis horas; máximo: 2 g/dia).

Quando o paciente não tem mais febre por pelo menos dois a quatro dias, consideramos o tratamento eficaz.

NÃO TENTA com penicilinas, cefalosporinas, aminoglicosídios e macrolídeos, porque não são eficazes

ATENÇÃO!

E. chaffeensis é naturalmente resistente ás quinolonas.

há papel potencial para a rifampicina em erliquiose humana monocítica e anaplasmose
tratamento antecedente com sulfametoxazol­trimetroprim pode resultar em doenças mais graves.

COMPLICAÇÕES
Possíveis complicações que podem ser encontrados:

envolvimento pulmonar grave, dano alveolar difuso e SDRA

infecções secundárias nosocomiais ou oportunistas
doença semelhante ao choque tóxico
meningoencefalite com seqüelas neurológicas em longo prazo
plexopatia braquial,
miocardite,
rabdomiólise
danos renais

Erliquiose monocítica fatal foi relatada em um paciente pediátrico onde os achados foram inicialmente dominados por
envolvimento pulmonar com insuficiência respiratória complicada por pneumonia bacteriana nosocomial.

Uma criança com anaplasmose morreu após um intervalo de três semanas de febre, trombocitopenia e
linfadenopatia suspeita de ser uma doença hematológica maligna.

Os pacientes com comprometimento imunológico prévio (p. ex., infecção por HIV, terapia com altas doses de
corticosteróide, quimioterapia contra câncer, transplante de órgãos) possuem alto risco de infecções fulminantes.

PREVENÇÃO
Sendo doenças transmitidas por carrapatos, qualquer atividade que permita a exposição aos vetores carrapatos aumenta
o risco.

Medidas eficazes para diminuir os riscos de aquisição de erliquiose humana monocítica e anaplasmose.:

evitar áreas infestadas por carrapatos

uso de roupas de cores claras apropriada
passar repelente de carrapatos nas roupas
verificação cuidadosa de carrapatos após exposição
retirada imediata de qualquer carrapato

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O intervalo após a picada do carrapato e antes da transmissão dos agentes infecciosos pode ser tão curto quanto
quatro horas; portanto, um carrapato deve ser retirado imediatamente. O papel de terapia profilática para erliquiose
e anaplasmose após a mordida de carrapatos não tem sido investigado.

VII. A FEBRE Q
A tal­chamada "febre da dúvida" (query = dúvida) ­ uma doença febril, freqüentemente sem erupção cutânea com formas
aguda e crônica.

O agente causal é a Coxiella burnetii.

Inicialmente, esta bacteria era classificada como rickettsia ­ hoje ela não está mais classificado dentro da ordem das
Rickettsiales, tendo sido designado dentro da ordem das Legionellales, na família Coxiellaceae.

A bacteria é geneticamente distinto dos

membros dos gêneros Rickettsia e Ehrlichia e
C. burnetii é extremamente infecciosa para seres
humanos e animais; até mesmo um único
microrganismo é capaz de causar infecção.

Há alta resistência a tratamentos químicos e

físicos. Mais que isso, a bacteria tem um ciclo de
diferenciação esporogênico e reside
intracelularmente dentro dos fagolisossomos.

C. burnetii tolera e prolifera ativamente dentro do

fagolisossomo acidificado, formando agregados
que freqüentemente contêm mais de 100 bactérias.

Os microrganismos C. burnetii sofrem uma "variação de fase" lipopolissacarídica semelhante àquela descrita para as
cepas lisas e rugosas de Enterobacteriaceae.

EPIDEMIOLOGIA
Apesar da doença estar relatada no todo mundo há infreqüente exposição. Contudo, há bastante provas constando em
levantamentos sorológicos realizados nos Estados Unidos e em outros países, que indicam que, a cada ano, ocorrem
muito mais casos de febre Q do que aqueles que são reconhecidos.

A febre Q não é uma doença notificável em muitos estados e é uma doença inespecífica, sendo necessários exames
especializados de diagnóstico laboratorial.

C. burnetii pode ser a causa de:

doenças respiratórias agudas investigadas sorologicamente

hepatites virais suspeitadas em algumas áreas dos Estados Unidos
causa de pneumonia atípica em até 40% dos pacientes pediátricos

Ela pode ser favorecida por comprometimento imunológico secundário a quimioterapia oncológica, AIDS, transplantes de
órgãos, hemodiálise, hepatopatia alcoólica, doença granulomatosa crônica, ou lesões vasculares ou valvulares cardíacas
subjacentes, ou ainda, o uso de próteses valvulares cardíacas

TRANSMISSÃO

Primeiro, a contaminação se da predominantemente após a inalação de aerossóis infectados ou através da ingestão

de alimentos contaminados;

Vetores artrópodes raramente estão implicados na transmissão humana. Reservatórios podem ser o gado bovino, ovino e
caprino, gatas parturientes, animais selvagens, como coelhos, e carrapatos. Os veículos podem ser:

aerossóis provenientes de poeira

palha
roupas contaminadas com microrganismos oriundos de tecidos do nascimento
abatedouros
locais de processamento de couro e lã
ingestão de laticínios crus e contaminados (queijo fresco ou leite não pasteurizado)

PATOGENIA
Em caso de inalação dos aerossóis infectados, a infecção pulmonar leva a uma pneumonite linfocitária intersticial
leve com um exsudato intra­alveolar denso e rico em macrófagos que é altamente infectado com C. burnetii. Assim, no
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parênquima pulmonar podem se desenvolver pseudotumores inflamatórios.

No fígado, na medula óssea, nas meninges e em outros órgãos podem ser identificados granulomas em anel de fibrina
e este achado é geralmente um sinal de infecção aguda e autolimitada.

Existe uma hepatite lobular linfocitária de intensidade leve a moderada. Os tecidos infectados encontram­se infiltrados, em
moderada a densa intensidade, por células histiocitárias e linfóides.

A endocardite da febre Q crônica e a endocardite das próteses valvulares caracterizam­se por infiltrados de
macrófagos e linfócitos em vegetações valvulares fibrinosas e necróticas e pela ausência de granulomas.

O desenvolvimento da febre Q crônica é uma conseqüência da recuperação de um episódio leve ou inaparente de

febre Q aguda na qual o agente não é eliminado

C. burnetii persiste em macrófagos teciduais em locais onde houve lesão tecidual preexistente causa uma lenta
inflamação, que, ao final, acaba levando à lesão irreversível das válvulas cardíacas ou a lesões vasculares
persistentes.

Conforme ocorre com muitos outros patógenos intracelulares obrigatórios, a recuperação de uma infecção aguda pode
resultar em imunidade não estéril e persistência da infecção subclínica.

MANIFESTAÇÕES CLINICAS
Existem duas formas de febre Q: aguda e crônica.

1. A febre Q aguda, mais freqüente, é uma forma autolimitada. Geralmente, essa forma
está associada a uma doença semelhante a gripe e pneumonite intersticial, hepatite
granulomatosa, ou ambas.
se desenvolve em cerca de três semanas (variação, 14 a 39 dias)
em crianças, a gravidade da doença varia da infecção subclínica até uma
doença febril sistêmica
se manifesta com cefaléia frontal intensa, artralgia e mialgia,
freqüentemente acompanhadas de sintomas respiratórios, tosse ou
pneumoniam fadiga, vômitos, dor abdominal e meningismo
os pacientes pediátricos apresentam febre
nos adultos, a pneumonia lembra a pneumonite viral ou atípica primária ou a
doença dos legionários com uma tosse não produtiva
podem ser detectadas hepatomegalia e esplenomegalia
leucopenia com desvio para a esquerda (mais de 5%) em 50% dos pacientes
e trombocitopenia
elevação dos níveis séricos das transaminases (retornam ao normal após 20
a 30 dias)
as radiografias de tórax podem apresentam anormalidades tipo
consolidações pulmonares arredondadas (desaparecem lentamente)
2. A febre Q crônica envolve as válvulas cardíacas e freqüentemente ocorre em
próteses valvulares ou outras próteses endovasculares; ela é diagnosticada
clinicamente como uma endocardite com resultados negativos de hemoculturas
e com freqüência resulta em morte.
risco de desenvolvimento de febre Q crônica: proporcional com o avançar da
idade e com condições
subjacentes ­ conclusão: as crianças são raramente diagnosticadas com febre Q
crônica, incluindo endocardite.
resistente ao tratamento e freqüentemente resulta em morte
invariavelmente se desenvolve sobre válvulas lesadas ou próteses valvulares
em crianças é semelhante àquela dos adultos
Sintomas: acentuado baqueteamento digital, hepatomegalia e
esplenomegalia.
Laboratorio:
velocidade de hemossedimentação superior a 20 mm/hora
hipergamaglobulinemia
hiperfibrinogenemia
presença do fator reumatóide e de imunocomplexos circulantes
(anticorpos antiplaquetas, anticorpos antimúsculo liso, anticorpos
antimitocondriais, anticoagulantes circulantes e um teste de Coombs
direto positivo (sugere um processo auto­imune)
Menos freqüentemente, a febre crônica pode se apresentar como:
infecção de próteses vasculares
infecção de aneurismas
osteomielite
miocardite
febre não diferenciada
pneumonia e hepatite
infecção placentária
erupção cutânea purpúrica isolada.

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DIAGNÓSTICO

A febre Q ­ infreqüentemente diagnosticada ­ pode ser presumida nas crianças com:

febre de origem desconhecida

pneumonia atípica
endocardite com resultados de culturas negativas, especialmente se viverem em áreas
rurais (contato íntimo com animais domésticos de criação, gatos, ou produtos animais).

COMO CONFIRMAMOS? A testagem sorológica de soros agudos e convalescentes: aumento de quatro vezes nos
títulos dos anticorpos analisados pela imunofluorescência indireta, sendo eles anticorpos contra antígenos de fase I e
de fase II.

Títulos predominantes, elevados ou crescentes de anticorpos de fase II são característicos da febre Q aguda.

O surgimento e a persistência de títulos elevados de anticorpos de fase I e de fase II são indicativos da febre Q
crônica.

Em culturas de células C. burnetii positiva eventualmente dentro de 48 horas. O grande problema é lidar com os riscos
biológicos da manipulação de C. burnetii. Os testes de sensibilidade antimicrobianos para C burnetii devem ser tentados
apenas em laboratórios especializados.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial depende da apresentação clínica.

Para a doença respiratória deve­se considerar pneumonia por:

Mycoplasma
legionelose
psitacose
infecção pelo vírus Epstein­Barr

Para hepatite granulomatosa, devem ser consideradas:

infecções micobacterianas
salmonelose
leishmaniose visceral
toxoplasmose
doença de Hodgkin
erliquiose
brucelose
distúrbios auto­imunes
incluindo a sarcoidose.

A endocardite com resultados negativos nas culturas também sugere infecção com Brucella ou Bartonella ou
endocardite não­bacteriana.

TRATAMENTO
A seleção de um esquema antimicrobiano apropriado para crianças é difícil devido à:

falta de estudos detalhados

estreita janela terapêutica para drogas que são reconhecidamente eficazes
potencial duração do tratamento necessário para evitar as recidivas

Para prevenir potenciais complicações, os pacientes com febre Q aguda devem ser tratados dentro de três dias do
início dos sintomas com:

tetraciclina (25­50 mg/kg/dia divididos em quatro vezes, VO)

doxiciclina (2,2 mg/kg/dia divididos em duas vezes, VO)

O cloranfenicol é eficaz, mas não está disponível como uma preparação oral nos Estados Unidos.

Ofloxacina e pefloxacina têm­se provado eficazes

MUITO IMPORTANTE!!! O tratamento começado após três dias do início da doença tem pouco efeito sobre o curso da
infecção aguda. Por isto, o tratamento empírico é necessário nos casos onde há suspeita clínica. Não se dispõe de uma
confirmação laboratorial precoce.

pefloxacina e rifampicina em tratamento prolongado (16 a 21 dias) tem sido obtido sucesso

eritromicina, claritromicina e roxitromicina, são menos eficazes e a eficácia em crianças não foi bem estudada.

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os β­lactâmicos são ineficazes

Em relatos de casos de hepatites associadas com achados laboratoriais de "autoimunidade", a prednisona foi relatada
como capaz de propor­
cionar benefícios clínicos adicionais.

TRATAMENTO DA FEBRE Q CRÔNICA E DA ENDOCARDITE

Tratamento prolongado é obrigatório com as drogas bacteriostáticas:

tetraciclina
doxiciclina

Em combinação com drogas bactericidas como:

rifampicina
ofloxacina
pefloxacina

Os agentes antimicrobianos são sensíveis ao pH do ambiente do fagolisossomo de C. burnetii. Por isto, utilizam­se
agentes alcalinizantes lisossomotrópicos como a cloroquina, que auxilia na manutenção da atividade dos mesmos.

A combinação de doxiciclina e hidroxicloroquina causa um encurtamento significativo do tempo de tratamento e,

tratando por 18 meses nenhum paciente desenvolve recidiva.

Caso que o paciente tenha insuficiência cardíaca, a substituição valvular pode ser obrigatória. Neste caso, é mais que
necessária um esquema antibiótico eficaz para evitar a reinfecção das próteses válvulares

O tratamento deve ser monitorado por avaliação sorológica: títulos de fase I < 1:200 para IgG e um título de IgA negativo
indicam cura.

A cura da febre Q crônica é improvável em menos de dois anos; o tratamento deve ser continuado por pelo menos 18
meses.

O tratamento com interferon­γ tem sido utilizado para controlar a endocardite intratável pela febre Q.

PREVENÇÃO
O reconhecimento da doença nos animais de criação e em outros animais domésticos deve alertar as comunidades
para o risco da infecção humana.

O leite de animais infectados deve ser pasteurizado em temperaturas suficientes para destruir C. burnetii. C. burnetii é
resistente a condições am bientais significativas, mas pode ser inativada com uma solução de Lysol® a 1%, formaldeído a
1% ou peróxido de hidrogênio a 5%.

A transmissão pessoa a pessoa é rara, ou seja, medidas especiais de isolamento não são necessárias.

A transmissão pode acontecer durante a exposição a produtos infectados da concepção.

A proteção contra a febre Q é obtida com uma preparação vacinal por pelo menos cinco anos em trabalhadores de
abatedouros. Infelizmente, essa vacina é altamente reatogênica e não foram realizados ensaios clínicos em
crianças, ela somente deve ser utilizada quando riscos extremos justifiquem sua utilização.

MISODOR, 25 DE JANEIRO DE 2013

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