Nutricional

2 Avaliação
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 Nutricional
5

2 Avaliação
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 Introdução à

Nutricional
Avaliação
8
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A avaliação nutricional, segundo a American Dietetic Association (ADA),

constitui-se na abordagem para a definição do estado nutricional por meio
da coleta de vários parâmetros que devem ser sistematizados e analisados
criteriosamente por um profissional habilitado, no caso, o nutricionista.

PARÂMETROS ENVOLVIDOS NO PROCESSO DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Clínicos Aspectos físicos

Antropométricos Bioquímicos

Dietéticos Comportamentais

Por meio da avaliação nutricional é possível identificar distúrbios e riscos nutricionais, além de
mensurar a gravidade dessas alterações, para então traçar condutas nutricionais que possibilitem a
recuperação ou manutenção adequada do estado de saúde do paciente. Vale lembrar que a avaliação
do estado nutricional é o ponto de partida para o atendimento nutricional, independentemente da
área em que o nutricionista esteja inserido.
Outro aspecto importante nesse processo é que os parâmetros escolhidos para a determinação
do diagnóstico nutricional, independentemente do âmbito clínico ou epidemiológico, sejam
comparados com padrões confiáveis de referência.

Métodos para Avaliação do Estado Nutricional

Como mencionado anteriormente, existem vários dados que podem ser utilizados no processo de
avaliação nutricional. Esses métodos podem ser divididos em métodos objetivos (diretos) e subjetivos
(indiretos):

DIRETO INDIRETO

Antropometria Triagem nutricional

Exames laboratoriais Exame físico nutricional

Composição corporal
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Avaliação Antropométrica
Na etapa de avaliação antropométrica há a aferição de medidas
As medidas antropométricas devem corporais do indivíduo, sendo essas medidas posteriormente
ser realizadas seguindo os protocolos transformadas em indicadores e comparadas a padrões de
de aferição validados e com o uso de
referências, a fim de se estabelecer indicativos da composição
equipamentos adequados.
corporal.

MEDIDAS MEDIDAS EQUIPAMENTO MÉTODO DE OBSERVAÇÕES

DETALHADAS AFERIÇÃO

Peso atual . Balança mecânica ou • Em caso de balança • Como ele não faz
digital mecânica, certificar- distinção de gordura
se da mesma estar e músculo deve ser
calibrada sempre avaliado com
cautela
• Para mensuração
o indivíduo com • Pode estar
vestimentas mínimas superestimado em
e sem adornos deve algumas condições
ser posicionado na clínicas como edema
plataforma e ascite

• Para crianças
menores de 2 anos o
registro deve ser feito
preferencialmente em
gramas e em adultos
em quilos

Estatura/ . • Estadiômetro / É importante que o Em idosos essa

antropômetro manual equipamento seja medida pode ter sua
Altura atual fixo ou portátil fixado em parede lisa aferição fragilizada
e sem rodapé devido a presença de
• Estadiômetro digital
lordose
• Para mensuração o
indivíduo deve estar
descalço, na posição
de pé, encostado
numa parede ou
antropômetro vertical

• O avaliador deve
verificar o plano de
Frankfurt
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MEDIDAS MEDIDAS EQUIPAMENTO MÉTODO DE OBSERVAÇÕES

DETALHADAS AFERIÇÃO

Comprimento . Infantômetro • Criança deitada Crianças maiores de

em superfície lisa e 2 anos deverão ser
membros inferiores medidas em pé
estendidos e pés em
ângulo reto

• Normalmente
necessita do auxílio do
cuidador para segurar
a cabeça e membros

Dobras • Abdominal (DCAB) Plicômetro clínico, • A dobra tricipital é a • Existem tabelas

científico ou digital que melhor reflete a específicas para o
cutâneas • Bicipital (DCB)
gordura corporal cálculo de adequação
• Coxa (DCCx) da DCT e DCB
• As principais dobras
• Panturrilha (DCP) são: DCB, DCT, DCSE, • Não é indicado a
DCAB, pois são as mais mensuração dessas
• Torácica ou Peitoral
utilizadas nas fórmulas medidas em indivíduos
(DCP)
de estimativa do % de obesos
• Subescapular (DCSE) gordura corporal

• Suprailíca (DCSI)

• Tricipital (DCT)

• Supra espinal
(DCSEsp)

Perímetros • Perímetro cefálico Fita inelástica Deve-se realizar as Os perímetros

(PC) marcações anatômicas (Cpesc, CC,Cabd)
corporais quando aumentados
• Circunferência do • Para os perímetros
correlacionam-
pescoço (CPesc), da região abdominal
se com agravos
tórax, braço (CB), aconselha-se que o
cardiovasculares
cintura (CC), paciente expire todo
abdominal (Cabd) o ar para só então ser
quadril (CQ) e feita a medida.
panturrilha (CP)

Diâmetros • Quadril Paquímetro Assim como as outras Na nutrição os

medidas, os pontos diâmetros mais
ósseos • Cotovelo
anatômicos devem ser comumente utilizados
• Abdominal Sagital respeitados são o cotovelo, joelho
e íleo cristal

Peso
Além do peso atual, podem ser coletados na entrevista ou mensurados os seguintes pesos:

• Peso usual ou habitual: Peso referido pelo paciente. A partir dele é possível ver se houve redução
e/ou aumento de peso em um espaço temporal.
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• Peso ideal ou desejável: Calculado a partir do IMC médio ou

outro ponto estabelecido pelo profissional. Ele também pode
ser estimado por meio da compleição óssea.
• Peso ajustado: É o peso ideal corrigido quando a adequação do
peso for inferior a 95% ou superior a 115%

Peso ajustado (Paj) = (PI – PA) × 0,25 + PA

PA = peso atual PI = peso ideal

• Peso estimado: Adotado em pacientes acamados por meio de

fórmulas validadas.
• Peso seco: É o peso estimado em pacientes com edema ou ascite.
Para encontrá-lo é necessário realizar um cálculo matemático
simples, onde subtrai-se o valor referente ao edema/ascite do
peso atual.

Composição corporal
Esse termo se refere à distribuição dos componentes do
peso total do corpo e sua determinação pode ser feita por
meio de métodos diretos, indiretos e duplamente indiretos
e servem principalmente para determinar a distribuição de
Na prática clínica os métodos tecido adiposo e muscular do indivíduo. Existem modelos de
duplamente indiretos são os mais composição que incluem de 2-11 compartimentos. Pensando
adotados, pois são de baixo custo e
apresentam boa reprodutibilidade.
na avaliação nutricional, adota-se principalmente o modelo

MÉTODO DIRETO MÉTODO INDIRETO MÉTODO DUPLAMENTE

INDIRETO

• Dessecção de cadáveres • Adota-se métodos químicos ou físicos • São aqueles validados a partir de um
para se estabelecer a quantidade de método indireto
• Método pelo qual foi determinado a
MG e MM, sem que haja separação dos
densidade da MG e da MM • Antropometria e bioimpedância
compartimentos
elétrica
• Apesar de ser o mais fidedigno não
• Pesagem hidrostática, pletismografia,
tem utilidade na prática clínica, pois é • Uso de equações preditivas
DXA (Absorciometria de feixe duplo )
extremamente invasivo
• Métodos com alto custo
• Serviu de base para o desenvolvimento
de outros métodos
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de 2 compartimentos: Massa gorda (MG) e Massa Livre de Gordura (MLG), ou modelos de 3

compartimentos: MG, Massa Muscular (MM) e Massa Óssea (MO).
Alguns erros que podem ocorrer nesses métodos são:

• Baixa acurácia do equipamento utilizado, devendo ser priorizado equipamentos certificados;

• Erros de mensuração por parte do avaliador, mas que são minimizados seguindo os protocolos de
demarcação anatômica e por treinamento prévio;
• Variações biológicas, associadas a alterações hormonais, níveis de hidratação, etc.

Avaliação do consumo alimentar

Os inquéritos dietéticos, através da coleta de informações qualitativas e/ou quantitativas, são

usados para avaliar o consumo alimentar do indivíduo a fim de estabelecer planejamento dietético
compatível ao diagnóstico nutricional, bem como no campo da saúde pública, a fim de orientar a
formulação de políticas de alimentação e nutrição. Todavia a validade e reprodutibilidade desses
métodos dependem muito da habilidade do entrevistador e da cooperação do entrevistadio. Não
existe um método ideal de avaliação dietética, deve-se escolher o que se adeque melhor aos seus
objetivos, os quais dependerá da:

• População alvo (idosos, adolescentes, crianças, gestantes, etc);

• Objetivo da investigação (nutrientes, alimentos, padrão dietético, etc);
• Tempo e custos disponíveis.

Os inquéritos dietéticos são classificados de acordo com o tempo em que as informações são
coletadas. Dividem-se em:

RETROSPECTIVOS PROSPECTIVOS

Coletam informações do passado, tanto imediato quanto Coletam informações no tempo presente
remoto

• Recordatório Alimentar de 24h • Registro alimentar estimado

• Questionário de Frequência alimentar (QFA) • Registro alimentar pesado

• História dietética/alimentar
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Métodos de avaliação do consumo alimentar

TIPO DE INQUÉRITO VANTAGENS DESVANTAGENS

Recordatório 24 h • Fácil, prático e de baixo custo • Depende da memória do entrevistado

• Fornece estimativas da ingestão atual • Facilidade de indução pelo investigador

ou, quando realizado em série, fornece
• Ingestão das últimas 24 h pode ter sido
estimativa da ingestão usual
atípica
• Não altera dieta usual
• Não considera sazonalidade
• Pode ser aplicado em grupos com
• Bebidas e lanches tendem a ser
baixo nível de escolaridade
omitidos

Questionário de • Pode ser autopreenchido • Não fornece a quantidade consumida

(quando QFA qualitativo)
Frequência Alimentar • Prático e com baixo custo
(QFA) • Não difere alimentos consumidos
• Pode descrever padrões de ingestão
por grupos com diferentes padrões
alimentar habitual
alimentares
• Minimiza a variação intrapessoal
• Pode ocorrer subestimação de
• Pode ser utilizado para estudar a consumo
associação de alimentos ou nutrientes
• Difícil aplicação em idosos, crianças e
específicos a doenças
indivíduos com baixa escolaridade

História dietética/ • Leva em consideração modificações • Exige tempo

sazonais e detalha descrição qualitativa
alimentar e quantitativa da ingestão alimentar
• Requer um profissional bem treinado

• Depende da memória
• Minimiza variações cotidianas

• Fornece uma boa descrição da

ingestão usual

Registro alimentar • Não depende da memória • Pode interferir no padrão alimentar

estimado • Proporciona maior acurácia e precisão • Exige compreensão e instrução do

dos alimentos indivíduo

• Identifica alimentos e preparações • Subestimação

consumidos, além de horários das
• Dificuldade em estimar quantidade
refeições
consumida

Registro alimentar pesado • Aumenta a acurácia do tamanho das • Pode restringir a escolha dos alimentos
porções e consequentemente dos
• Exige tempo
alimentos ingeridos
• Consumo pode ser alterado nos dias
de registro

• Difícil aplicabilidade na rotina

Ressalta-se que as principais fontes de erro dos métodos de avaliação do consumo alimentar
ocorrem pela:

• Falta de compreensão do que está sendo questionado;

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• Sub ou superestimação do consumo;

1. O método de inquérito de consumo
• Viés da memória; alimentar que consiste no registro
de informações sobre as quantidades
• Registro incorreto/incompleto de alimentos; de alimentos consumidos em um
período anterior ao dia da pesquisa, é
• Indução no momento da entrevista;
chamado de:
• Tabelas de composição nutricional e softwares dietéticos
desatualizados e/ou que não possuem descrição de composição a. Recordatório de 24 horas.

nutricional de alimentos regionais ou detalhamento de

b. Tendência de consumo.
nutrientes, especialmente micronutrientes.
c. Pesagem direta.

Avaliação bioquímica d. Inventário.

e. Registro alimentar.

A avaliação por meio de exames visa detectar o mais

precocemente possível carências nutricionais ou desbalanços
orgânicos decorrentes delas, para então realizar intervenções
com o objetivo de que o paciente atinja um estado nutricional
ótimo, além de permitir o acompanhamento de doenças como
diabetes, dislipidemias, entre outros.

Marcos legais da solicitação de exames por parte

do nutricionista

• Resolução do Conselho Federal de Nutricionistas (CFN) nº

306/2003 que dispõe sobre a solicitação de exames laboratoriais
na área de nutrição clínica;
• Resoluções do CFN n°380, de 28 de dezembro de 2005 e a
Resolução CFN nº 417, de 18 de março de 2008 que orientam e
estabelecem a avaliação de parâmetros bioquímicos como um
dos procedimentos nutricionais para atuação do nutricionista.

Fontes de erros nos exames laboratoriais:

PRÉ-ANALÍTICOS ANALÍTICOS PÓS-ANALÍTICOS

Idade; gênero; gravidez Tempo; temperatura Análises e correlações incorretas

Exercícios; dieta; medicamentos; jejum Transporte; hemoconcentração Digitação do resultado

Sono; etilismo; tabagismo Método adotado

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Avaliação hematológica do sangue

O principal exame para verificação da
função sanguínea é o hemograma. O sangue tem várias funções como: transporte de enzimas e
hormônios; remoção de resíduos tóxicos; transporte de oxigênio,
nutrientes e de elementos de defesa do organismo; manutenção
da temperatura corporal. É composto por três diferentes tipos
de células: eritrócitos (glóbulos vermelhos ou hemácias),
leucócitos (glóbulos brancos), plaquetas (trombócitos) e de
plasma.

Descrição dos parâmetros incluídos no exame de

hemograma e leucograma

PARÂMETRO CONSIDERAÇÕES VALORES DE REFERÊNCIA

SÉRIE VERMELHA (ERITROGRAMA)

Eritrócitos ou • Célula responsável pelo transporte de O2 • Homens: 4.500.000 a 6.000.000 células/

dos pulmões para os órgãos mm3
hemácias
•Em condições de hipóxia há o aumento na • Mulheres: 4.000.000 a 5.500.000 células/
síntese de hemácias na medula óssea mm3

Hemoglobina •Hemoglobina é uma das inúmeras • Homens: 13,5 a 18 g/dL

hemoproteínas, sendo o principal conteúdo
• Mulheres:12 a 16 g/dL
da hemácia madura. Essa proteína contém
ferro

• É o marcador da anemia, mas sozinho não é

suficiente de discriminar o tipo de anemia

• Pode estar elevada, condição denominada

de poliglobulia ou policitemia, sendo o
tabagismo, neoplasia e uso de eritropoetina
fatores de risco para essa condição

Hematócrito • Porcentagem do volume que as células • Homens: 40% a 54%

vermelhas ocupam no volume de sangue total
• Mulheres:37% a 47%
• Em condições de hemoconcetração, como
na desidratação por queimadura, diarreia,
baixa ingesta, hiperêmese gravídica, ele tende
a se elevar
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PARÂMETRO CONSIDERAÇÕES VALORES DE REFERÊNCIA

VCM • Indica o tamanho médio da hemácia 80 a 100 fl

• Quando elevado, denomina-se macrocítica e

quando reduzido, microcítica

• Está reduzido na anemia por deficiência

de ferro, mas tende a aumentar na anemia
megaloblástica

• Quando existe déficit de ferro coexistente,

o VCM pode não estar elevado, mesmo nos
casos de déficit expressivo de folato ou de
cobalamina

HCM • Avalia tamanho e a coloração da 27 a 32 pg

hemoglobina dentro da célula sanguínea

CHCM • Indica a concentração de hemoglobina em 32% a 35%

cada hemácia

RDW • Avalia a variação do tamanho das células 11 a 14%

• Está aumentado na anemia megaloblástica

• Valores baixos desse indicador tem se

relacionado a maior risco cardíaco

SÉRIE BRANCA (LEUCOGRAMA)

Leucócitos totais • Células de defesa (glóbulos brancos) e 4.000 a 11.000 células/mm3

são divididos em 5 categorias: eosinófilos,
basófilos, neutrófilos, linfócitos e monócitos

• Leucopenia: indica imunossupressão

• Leucocitose: Indica inflamação

São os neutrófilos ainda imaturos 3% a 5% (150 a 400 células/mm3)

bastão
Corresponde aos neutrófilos maduros 55% a 65% (3.000 a 5.000 células/mm3)

segmentados

Linfócitos • Principais células funcionais do sistema 20% a 30% (1.500 a 2.500 células/mm3)
imune. Existem em três formas: linfócitos B, T
e células Natural Killer

• Linfocitopenia é comum em pacientes com

HIV e câncer

Monócitos Célula responsável pela fagocitose de corpos 4% a 8% (200 a 650 células/mm3)

estranhos no sangue e pela apresentação
de antígenos para outras células do sistema
imune

• Célula com o papel fisiológico de fagocitar 2 a 6% (100 a 300 células/mm3)

parasitas

• Atua nas respostas alérgicas de caráter mais

crônico (sinusite, dermatite)
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Atua em respostas alérgicas mais agudas 0 a 1% (50 a 80 células/mm3)

Plaquetas • Atuam na coagulação sanguínea 150 a 450 (x103 células/mm3)

• Eleva-se em situações de inflamação

(trombocitose reativa)

• Tende a reduzir no final da gravidez

(trombocitopenia gestacional)

VCM: volume corpuscular médio; HCM: hemoglobina corpuscular média; CHCM: concentração de hemoglobina corpuscular média;

RDW:Red Cell Distribution Width (Amplitude de Distribuição dos Glóbulos Vermelhos) ;fl: fenolitro; pg: picograma. Os valores
sofrem alterações de ponto de corte a depender da idade e do sexo.

Proteínas plasmáticas

A análise das proporções de suas frações tem considerável importância na abordagem de alterações
agudas e crônicas, fornecendo informações clinicamente úteis.
Valores laboratoriais de referência para avaliação das principais proteínas solicitadas na prática
clínica

PARÂMETRO VALORES DE REFERÊNCIA

Proteínas totais 6 a 8 g/dL

Albumina Normal: > 3,5 g/dL

Depleção leve: 3 a 3,5 g/dL
Depleção moderada: 2,4 a 2,9 g/dL
Depleção grave: < 2,4 g/dL

Pré-albumina 15,1 a 42 mg/dL

Ferritina • Homens: 30 a 300µg/L

• Mulheres: 10 a 200µg/L

Transferrina 230 a 390 µg/dL

Proteína transportadora de retinol 3 a 5 mg/dL

Proteína C-reativa Muito alto risco: acima de 10 mg/L ou 1 mg/dL;

Alto risco: 2,0 mg/L ou 0,2 mg/dL;
Médio risco: entre 1,0 e 2,0 mg/L ou 0,1 e 0,2 mg/dL;
Baixo risco: menor que 1,0 mg/L ou 0,1 mg/dL.

Estado nutricional

Índice creatinina-altura (ICA)

É utilizado como parâmetro investigativo de condições da massa muscular, tendo seu uso limitado
na presença de doenças renais, estresse metabólico e atividade física intensa.
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Avaliação da reserva proteica visceral e da inflamação

As proteínas que avaliam inflamação são dividadas em proteínas

de fase aguda positiva (+) que se elevam em quadro de inflamação
vigente e, proteínas de fase aguda negativa (-), que têm seus
valores depletados em caso de inflamação.
As proteínas como pré-albumina e a
proteína ligada ao retinol apresentam
As proteínas de fase aguda negativa além de serem usadas no maior sensibilidade para a avaliação
nutricional, porém também são
monitoramento da inflamação também são descritas como influenciadas pelos níveis de vitamina
parâmetros do estoques de reserva proteica visceral, sendo A e zinco.
portanto, consideradas marcadores do estado nutricional. A
descrição, tempo médio de vida útil e parâmetros estão descritos
na tabela a seguir:

Proteínas de fase aguda negativa adotadas na

prática do nutricionista

PROTEÍNA DESCRIÇÃO MEIA-VIDA VALORES

APROXIMADA DEREFERÊNCIA

Albumina • Ela é responsável por 80% da 18 a 20 dias Normal: > 3,5 g/dL
pressão coloidosmótica Depleção leve: 3 a 3,5 g/dL
Depleção moderada: 2,4 a
• Está envolvida no transporte de
2,9 g/dL
uma ampla variedade de substâncias
Depleção grave: < 2,4 g/dL
fisiológicas

• Não deve ser usada como parâmetro

do estado nutricional em pacientes
críticos, hepáticos descompensados,
com ascite e síndrome nefrótica

Transferrina • Proteína que atua no transporte de 7 a 8 dias 230 a 390 µg/dL

ferro

• Reflete o estado proteico e de ferro

Pré-albumina • Atua no transporte de tiroxina sérica 2 a 3 dias 15, 1 a 42 mg/dL

(T4)

Proteína • Atua no transporte da vitamina A 10 a 12 horas 3 a 5 mg/dL

transportadora • É catabolizada no túbulo renal

de retinol (elevada nas nefropatias mesmo na
vigência de depleção proteica visceral)

• Sua dosagem possui alto custo e alta

sensibilidade ao metabolismo renal
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Doenças cardiovasculares
2. Em se tratando da avaliação
bioquímica do estado nutricional
relativo às proteínas, pode-se afirmar
que a _______________ não é
Perfil lipídico
um índice apropriado para avaliar o
estado proteico quando a anemia por
deficiência de ferro e a desnutrição A avaliação do perfil lipídico é essencial, principalmente em
energético-proteica estão presentes
pacientes com doença(s) cardiovasculare(s) ou em risco de
de maneira concomitante. A
_______________, por sua vez, desenvolvê-las. O perfil lipídico sérico ou lipidograma pode ser
apesar de ser usada com frequência, avaliado a partir dos seguintes exames bioquímicos e respectivos
possui uma meia-vida longa (18 a
20 dias) e tem baixa sensibilidade
valores de referência (lembrando que os valores de referência
na avaliação da desnutrição podem mudar de acordo com o laboratório):
aguda. Quando disponível,
deve-se realizar a dosagem de
__________________, de
meia-vida curta, que é considerada,
COLESTEROL TOTAL Ótimo: < 200 mg/dL
Limítrofe: 200 a 239 mg/dL
dentre os três, o melhor indicador
Alto: ≥ 240 mg/dL
das mudanças nutricionais. A
alternativa que preenche, correta
e sequencialmente, as lacunas do HDL-C Baixo: < 40 mg/dL
trecho acima é Alto: >60 mg/dL

a. Albumina / transferrina /
globulina. LDL-C Ótimo: <100 mg/dL
Desejável: 100 a 129mg/dL
b. Transferrina / albumina / pré- Limítrofe: 130 a 159 mg/dL
albumina. Alto: 160 a 189 mg/dL
c. Hemoglobina / albumina / Muito alto: ≥ 190 mg/dL
transferrina.

d. Transferrina / globulina / proteína TRIGLICERÍDEOS Ótimo: < 150 mg/dL

C reativa. Limítrofe: 150 a 199 mg/dL
Alto: 200 a 499 mg/dL
e. Albumina / pré-albumina / Muito alto: ≥ 500 mg/dL
proteína transportadora de retinol.

Recentemente tem-se adotado a mensuração das proteínas de

membrana do HDL e do LDL que são a Apolipoproteína A (Apo
A) e Apolipoproteína B (Apo B), respectivamente.

Função renal

Os parâmetros laboratoriais relacionados com função renal

constituem uma das etapas para analisar capacidade funcional
dos rins.

UREIA (ADULTOS) CREATININA SÉRICA

10 a 40 mg/dL • Homem: 0,7 a 1,3 mg/dL

• Mulher: 0,6 a 1,1 mg/dL

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Função hepática

Os testes da função hepática incluem a dosagem de enzimas hepáticas a fim de avaliar o estado

funcional do fígado. Vale ressaltar que essas enzimas podem manter-se dentro da normalidade
mesmo com agravos já vigentes e por isso devem ser avaliadas com elevado rigor técnico.

MARCADORES DA FUNÇÃO HEPÁTICA

• Bilirrubina total ALT (TGO) AST (TGP) Fosfatase alcalina Gamaglutamil-

≤ 1,2 mg/dL transferase (GGT)
< 35 UI/L • Homem: até 41 UIL 40 a 130 UI/L
• Bilirrubina direta
• Homem: até 50 UI/L
≤ 0,4 mg/dL • Mulher: até 31 UI/L
• Mulher: até 30 UI/L
• Bilirrubina indireta
≤ 0,8 mg/dl

Controle glicêmico

A avaliação da glicemia é fundamental, principalmente em pacientes com Diabetes Mellitus ou

que apresentam risco de desenvolver. Dentro desse contexto, a glicemia de jejum e a hemoglobina
glicada são exames essenciais:

PARÂMETRO VALORES DE REFERÊNCIA

Glicemia em jejum • Normal: < 100 mg /dL

Hemoglobina glicada -HbA1c (%) • Normal: < 5,7

Na avaliação da resistência à insulina a Sociedade Brasileira de Diabetes lista alguns exames im-
portantes além dos listados anteriormente:

• Insulina sérica: É um marcador que não se altera com tanta facilidade. Faixa de referência: 3 a 25
μUI/mL.

• Homa-IR (Homeostasis Model Assesment – Insulin Resistance): Determina o grau de resistência a

insulina. Faixa de referência: 2,15 / 2,7.

• Homa- (Homeostasis Model Assesment – células ): Determina o grau de produção de insulina

pelas células pancreáticas. Valor de referência: 65 a 173. x
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Anemia

Na tabela abaixo é possível ver como se comportam alguns

marcadores na anemia por deficiência de ferro, anemia da
doença crônica e megaloblástica.

Anemia Anemia da Anemia

ferropênica doença crônica megaloblástica
FERRITINA Diminuída Elevada ou normal -

TRANSFERRINA Alta Diminuída ou normal -

ÍNDICE DE SATURAÇÃO DE Diminuída Diminuída ou normal -

TRANSFERRINA
CAPACIDADE TOTAL DE Aumentado Reduzido -
LIGAÇÃO DE FERRO
FERRO SÉRICO Diminuída Diminuída ou normal -

VCM Diminuído Normal ou diminuído Aumentado

Para averiguar se a anemia megaloblástica é devido a deficiência

O primeiro parâmetro para
determinar a presença de anemia é a de ácido fólico ou de B12 deve-se dosar também:
ferritina.
• B12 sérico
• Ácido fólico sérico
• Ácido metilmalônico (MMA) -Marcador mais sensível para
deficiência de B12
• Homocisteína
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Exame físico nutricional

O exame físico nutricional é uma etapa de extrema importância
no processo de diagnóstico nutricional. Apesar de ser um método
subjetivo e de necessitar de um olhar clínico bem treinado, deve
ser conduzido tanto à nível ambulatorial como hospitalar.
Essa etapa envolve a interpretação de sinais e sintomas físicos
associados a alterações clínicas e nutricionais. Um bom exame
físico requer que o examinador tenha boa habilidade em olhar,
ouvir e sentir e em sua condição utiliza-se as seguintes técnicas:

• Palpação (exame táctil).

• Inspeção (técnica mais usada na prática do nutricionista, e tem
por objetivo inspecionar a presença de alterações).
• Ausculta (Consiste em ouvir os sons corporais, normalmente
com uso de estetoscópio).
• Percussão (Uso de sons para determinar contorno, formato
e posição dos órgãos. Técnica menos usada no exame físico
nutricional).
Sugere-se que para execução do exame físico seja adotado um
roteiro por segmentos: cabeça e pescoço, membros superiores
inferiores e tronco. Na tabela a seguir será apresentado um
resumo das principais alterações físicas, bem como os nutrientes
envolvidos com as mesmas:
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Resumo de alterações constatadas por meio do exame físico nutricional

Face Face de lua (edema facial) Sinais físicos da desnutrição

Depleção de têmporas e masseter

Sinal da chave ou exposição do arco

zigomático

Consumo da bola de bichart

Cabelos Opacos Normalmente associam-se ao quadro de

desnutrição, principalmente kwashiokor
e desnutrição secundária a alguma
doença de base

• Também estão correlacionadas com

deficiência proteína e de zinco

Sinal de bandeira

Despigmentado

Olhos Conjuntiva hipocorada ou hipocromia Deficiência de ferro

Xerose ocular Deficiência de vitamina A

Mancha de bitot Deficiência de vitamina A

Queratomálacea Deficiência de vitamina A

Xantelasma Excesso de lipídeos (hiperlipidemia)

Icterícia na conjuntiva Disfunção hepato-biliar

Boca Estomatite angular Riboflavina, piridoxina e niacina

Queilose Riboflavina, piridoxina e niacina

Língua magenta Riboflavina, piridoxina e niacina

Glossite Comum em quadros de anemia grave

Deficiência de folato e B12, além de

riboflavina, piridoxina e niacina

Papila filiforme, atrofia e hipertrofia Deficiência de Ac. Fólico e Vit. B12

Gengivas esponjosas Deficiência de vitamina C (Escorbuto)

Pele Acantose nigricans Manifestação típica da resistência a

insulina

Mais comum em axilas, cotovelo e

virilha
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Pele Tugor reduzido Indicativo de desidratação

Petéquias Pequenas hemorragias na pele

associadas a deficiência de vitamina C

Equimose Associada a condições que ocasionem

deficiência de vitamina K

Hipercarotenemia Consumo elevado de alimentos ricos em

carotenoides

Xantomas Comum na presença de hiperlipidemia

Tronco Exposição da fúrcula esternal Desnutrição

Depleção de musculatura supra e Desnutrição

infraclavicular

Exposição da escápula Desnutrição

Depleção dos músculos paravertebrais Desnutrição

Abdômen escavado Desnutrição

Depleção de músculos intercostais Desnutrição

Abdômen globoso Pacientes com excesso de peso

Ascite Comum em pacientes com alterações

hepáticas, sobretudo Hipoalbuminemia

Membros superiores e Unhas Coiloníquia (forma de colher) Deficiência de ferro

inferiores
Osteomalácia Deficiência de vitamina D

Edema • Hipertensão. Excesso de sódio

• Danos hepáticos

Panturrilha flácida • Deficiência de tiamina

• Desnutrição

Triagem nutricional

A triagem nutricional consiste em um inquérito simples e rápido utilizado pela equipe de saúde
aplicado ao paciente ou seus familiares, no momento da admissão hospitalar ou nas primeiras 72 h
da internação, cujo objetivo é detectar precocemente o risco de desnutrição, a fim de instituir uma
intervenção nutricional precoce e adequada.
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Existem diversos instrumentos de triagem nutricional e avaliação

nutricional, destacaremos os mais utilizados na prática clínica:

Avaliação Subjetiva Global (ASG)

3. Dentre os métodos de avaliação
Público alvo: adultos e adaptado à pacientes nefropatas,
do estado nutricional, a avaliação
subjetiva global é reconhecidamente oncológicos, hepatopatas, geriatria e HIV positivos.
um método simples e seguro para
a identificação da desnutrição e
risco de desnutrição em pacientes
Inicialmente desenvolvida para avaliar o estado nutricional de
hospitalizados. Os itens a seguir pacientes cirúrgicos, sendo atualmente utilizada em diversas
constituem parâmetros de avaliação condições clínicas. Baseia-se na:
dessa técnica, com exceção de:

• História clínica (perda de peso, alterações da ingestão

a. Capacidade funcional e demanda alimentar, presença de sintomas gastrointestinais e capacidade
metabólica de acordo com o
diagnóstico. funcional);
b. Sintomas gastrointestinais e perda
• Exame físico do indivíduo (presença de perda de massa
de gordura subcutânea. muscular e/ou adiposa, além de edema).
c. Presença de edema e perda de
massa muscular. Através da combinação desses parâmetros subjetivos, os
d. Diagnóstico da doença e exames pacientes são classificados em: A- bem nutridos, B- desnutrido
bioquímicos (albumina, linfócitos e leve/moderado ou C-desnutrido grave.
hemoglobina).

e. Perda de peso passado-recente e

alteração de ingestão alimentar.
Avaliação Subjetiva Global Produzida pelo Próprio
Paciente (ASG-PPP)

Público alvo: pacientes oncológicos.

Adaptada por Ottery (1996) da ASG. Consiste em um questionário

autoaplicável dividido em duas partes. Na primeira, há perguntas
sobre perda de peso, alteração da ingestão, sintomas (sendo
acrescentados alguns itens relacionados ao paciente oncológico)
e alterações na capacidade funcional. A segunda parte do
questionário deve ser preenchida pelo nutricionista, médico
ou enfermeiro e considera a avaliação de fatores associados
ao diagnóstico que aumentem a demanda metabólica e exame
físico.

Ferramenta Universal para Triagem de

Desnutrição (MUST)

Público alvo: adultos.

É um instrumento de rastreamento simples e que identifica
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adultos que estão sob risco de desnutrição ou obesos. Inclui ainda as linhas de orientação de controle
que podem ser utilizadas para desenvolver um plano de cuidados. Investiga-se: IMC, % de perda de
peso não intencional, gravidade da doença e com isso é estabelecido o diagnóstico.

Rastreamento de risco nutricional (NRS-2002)

Público alvo: adultos e idosos, clínicos e cirúrgicos, hospitalizados e ambulatoriais.

É recomendado pela European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) e considerada
a técnica mais indicada para aplicação em âmbito hospitalar. Pode ser aplicada a pacientes cirúrgicos,
ambulatoriais, adultos e idosos. Consiste em 4 perguntas: IMC < 20.5 kg/altura², perda de peso
nos últimos 3 meses, redução da ingestão alimentar na última semana e estresse ou gravidade da
doença. O diagnóstico consiste em risco nutricional ou sem risco nutricional.

Miniavaliação nutricional (MAN)

Público alvo: idosos.

É uma ferramenta de triagem e avaliação nutricional indicada a pacientes idosos. Possui baixo
custo e pode ser aplicada à beira leito. Inclui questões sobre: ingestão alimentar, antropometria,
mobilidade, aspectos mentais e clínicos.

SARC-F/SARC-F + CC

Público alvo: idosos

É um questionário de rastreio para o risco de desenvolvimento de sarcopenia em idosos, consiste

em cinco perguntas objetivas. Esse questionário aborda força e performance muscular. No Brasil foi
desenvolvido uma versão aprimorada que conta com a mensuração da circunferência da panturrilha.

Screening Tool Risk on Nutritional Status and Growth (STRONG Kids)

Público alvo: crianças e adolescentes hospitalizados.

É o método de triagem nutricional desenvolvido especificamente para crianças e adolescentes

hospitalizados. Possibilita mensurar o risco nutricional e determinar qual a intervenção a ser realizada
a depender do escore de risco (alto, médio ou baixo). O diagnóstico considera o estado nutricional
atual, perda de peso involuntária ou ausência de ganho de peso, alterações gastrointestinais e de
ingestão alimentar.
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Screening tool for the assessment of malnutrition in paediatrics (STAMP)

Público alvo: crianças.

Trata-se de um instrumento que combina duas perguntas para os principais cuidadores das crianças,
mais a avaliação do peso e da estatura. Essa combinação das perguntas com o estado nutricional
produz uma pontuação que corresponde ao risco da criança para desnutrição.

MÉTODO VANTAGENS LIMITAÇÕES

Avaliação Subjetiva Global Identifica adequadamente os pacientes • Não detecta alterações do estado
de maior risco para apresentar nutricional em curto tempo
(ASG) complicações pós-operatórias ou em
• Experiência do observador e de sua
situações clínicas
subjetividade

Avaliação Subjetiva Global Boa sensibilidade e especificidade Depende da experiência do seu

quando comparado à ASG padrão observador
Produzida pelo Próprio
Paciente (ASG-PPP)

Ferramenta Universal para Fácil e rápida identificação de riscos Depende da experiência do seu
observador na determinação da
Triagem de Desnutrição gravidade da doença
(MUST)

Rastreamento de risco • Facilidade e alta reprodutibilidade Determinação da gravidade da doença

aguda pode ser um fator de dificuldade
nutricional (NRS-2002) • Elevada especificidade e sensibilidade
e confundimento no momento da sua
em pacientes com diferentes situações
aplicação
clínicas e idades

MAN Método simples e rápido de • Inviável aplicabilidade em idosos

identificação de riscos comprometidos cognitivamente e/ou
desacompanhados

• Avaliação subjetiva do profissional de

saúde

Screening Tool Risk on • Alta sensibilidade na identificação de • Exclusão de uma avaliação objetiva
risco nutricional (antropometria)
Nutritional status and
Growth (STRONG Kids) • Ferramenta simples, fácil e boa
aplicabilidade na prática clínica

Screening tool for the Alta sensibilidade na identificação de Ferramenta de aplicação demorada
risco nutricional devido à interpretação de gráficos de
assessment of malnutrition crescimento
in paediatrics (STAMP)

SARC-F/SARC-F + CC • Eficaz na triagem do risco de • Não é um instrumento de diagnóstico

sarcopenia
• A depender do indivíduo requer a
• Fácil aplicação participação de um acompanhante para
auxiliar na tomada de respostas
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 de Gestante
Nutricional
Avaliação
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A avaliação nutricional de gestantes é de extrema

importância, pois influência nos desfechos
perinatais e no aparecimento de morbidades no
binômio mãe-filho. Em grávidas, é importante
que a avaliação ocorra nas primeiras semanas
gestacionais e prossiga com acompanhamento
até o final da gestação.

Avaliação antropométrica de gestantes

A primeira medida a ser tomada é o peso pré gestacional, que pode vir: (1)
Do relato da gestante; (2) Por meio de consulta ao prontuário, desde que o
registro seja recente; (3) Da mensuração direta, caso a gestante ainda esteja
nas primeiras semanas gestacionais. A altura de gestantes adultas deve ser
realizada na primeira consulta e, em caso de adolescentes, deve ser repeti-
da trimestralmente.

Por meio do peso pré gestacional e da altura, deve ser calculado o Índice de
Massa Corporal (IMC) pré gestacional

Esse ganho de peso é estimado para

uma gestação de feto único. Em caso
PESO (Kg) ÷ ALTURA (m)2 de gestação gemelar há uma tabela de
recomendações específicas.

O IMC pré gestacional é utilizado para estabelecer o ganho de peso

total, trimestral e por semana gestacional.
Para avaliação é importante que seja definida a idade gestacional. O
período gestacional deve ser dividido em 1º trimestre (< 14 sema-
nas), 2º trimestre (14 a 27 semanas) e 3º trimestre (> 27 semanas).

IMC PRÉ GANHO DE PESO GANHO DE GANHO DE PESO

GESTACIONAL TOTAL (KG) PESO (KG) ATÉ SEMANAL (KG) NO
(KG/M²) DURANTE AS A 13ª SEMANA 2º E 3º TRIMESTRES
40 SEMANAS GESTACIONAL (1º GESTACIONAIS
GESTACIONAIS TRIMESTRE)

<18,5: Baixo peso 12,5-18,0 2,0 0,44-0,58

18,5-24,9: Eutrofia 11,5-16,0 1,5 0,35-0,50

25-29,9: Sobrepeso 7,0-11,5 1,0 0,23-0,33

≥30: Obesidade 5,0-9,0 0,5 0,17-0,27

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Em caso de gestantes adolescentes, deve-se adotar o padrão de

referência utilizado no Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional
do Brasil (SISVAN):

PERCENTIL ESCORE Z CLASSIFICAÇÃO

<3 < -2 Baixo peso

≥ 3 e < 85 ≥ -2 e < +1 Adequado

≥ 85 e <97 ≥ +1 e < +2 Sobrepeso

≥ 97 ≥ +2 Obesidade

Além do IMC pré gestacional, deve-se avaliar o estado nutricional

atual por meio do IMC atual e da semana gestacional no dia
da consulta. Esses valores são colocados na curva de Atalah
A curva sempre deve ser ascendente,
mesmo em caso de gestantes obesas, (instrumento de monitoramento e acompanhamento).
pois a perda de peso não é indicada
nessa condição fisiológica por trazer
riscos ao concepto. Atenção especial
Por meio do gráfico, a gestante pode ser classificada em: baixo
em caso de mulheres com hiperêmese peso (BP), adequado (A), sobrepeso (S) e obesidade (O).
gravídica ou com transtornos
alimentares.
Para avaliação do ganho ponderal a partir do 2º trimestre, adota-
se o seguinte cálculo:

GANHO PONDERAL MÉDIO = PESO TOTAL ADQUIRIDO

Nº DE SEMANAS GESTACIONAIS A PARTIR DA 13º SEMANA

De forma complementar, pode-se aferir a CB, que tem por

função avaliar a reserva braquial total e diagnosticar alterações
de massa corporal total. Outra medida que pode ser feita é a
dobra do tríceps, que é útil na avaliação do tecido adiposo. Para
o cálculo da adequação de ambos, adota-se as tabelas validadas
por Frisancho (1980).

Exame físico nutricional em gestantes

Mucosas hipocorada Associada ao quadro de anemia fisiológica ou ferropriva

Palidez Palmar Associada ao quadro de anemia fisiológica ou ferropriva

Edema (principalmente em Comum devido às alterações volêmicas. Quando presente atentar para
presença de hipertensão gestacional.
membros inferiores)
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Avaliação bioquímica em gestantes

Os exames de rotina para triagem de situações clínicas de maior risco no pré-natal devem ser
solicitados no acolhimento da mulher no serviço de saúde, imediatamente após o diagnóstico de
gravidez. Do ponto de vista nutricional, neste público é importante investigar a presença de anemia.
A Organização Mundial da Saúde e a Sociedade Brasileira de Diabetes orienta o rastreio de diabetes
gestacional, devendo o rastreio ser feito no primeiro trimestre pela mensuaração da glicemia de
jejum e a partir do segundo pelo teste de tolerância oral à glicose.

MARCADOR PONTOS DE CORTE PARA OBSERVAÇÕES

IDENTIFICAÇÃO DO AGRAVO

Hemoglobina (Hb) e Anemia Atentar para a presença de desidratação,

uma vez que esses marcadores são
hematócrito (Hct) • Hb <11 g/dL e hematócrito (Hct) <33% no
sensíveis a estas condições.
1º e no 3º trimestre da gravidez

• Hb <10,5 g/dL e Hct<32% no 2º trimestre

da gravidez

Glicemia de jejum Diabetes Melitus Gestacional (DMG) • Serve como método de rastreio para
DMG até a 20º semana
Até a 20ª semana gestacional:
• Depois é usado apenas como marcador
• >126 mg/dL- Diabetes melitus
de acompanhamento, sobretudo, em
• 92-125 mg/dL- DMG mulheres com diabetes prévio à gestação

Teste de Tolerância Oral DMG Indicado pela OMS para o diagnóstico de

DMG: teste oral de tolerância à glicose,
à Glicose (TTOG) Jejum: 92 a 125 mg/dL
com 75g de glicose (TTG 75g – 2h) e com
• 1ª hora: > 180 mg/dL duas medidas da glicose plasmática, uma
em jejum e outra 2h após a sobrecarga
• 2ª hora: 153 a 199 mg/dL

Albumina Hipoalbuminemia Quando reduzida, altera a pressão

coloidosmótica e normalmente a paciente
<2,5 mg/dL
irá manifestar edema

Avaliação alimentar em gestantes

• Investigar a presença de manifestações gastrointestinais que podem interferir diretamente no

consumo alimentar como náuseas, vômitos, picamalacia, hiperêmese gravídica;
• Avaliar o consumo hídrico;
• Avaliar o consumo habitual de nutrientes de maior importância no período gestacional;
• Investigar o uso de suplementos;
• Avaliar o consumo de adoçantes. Lembrando que a SACARINA é contraindicada nesse período;
• Verificar o consumo de bebidas alcóolicas, pois o mesmo é contraindicado devido ao risco de
síndrome alcoólica fetal (SAF).
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Nutrientes de maior relevância no período gestacional

NUTRIENTE EAR*

Ferro 22 mg/d

Ácido fólico 520mcg/d

Iodo 160mcg/d

*valores referentes a gestante na faixa etária adulta.

Suplementação no período gestacional

SUPLEMENTO MODO DE USO DOSAGEM

Ferro A OMS recomenda o consumo 30 mg a 60 mg de ferro elementar

obrigatório, 1x ao dia até o fim da
gestação

Ômega 3 A ABRAN recomenda o consumo diário 200 mg/dia

Ácido fólico • A OMS recomenda o consumo 400 mcg (0,4 mg)

obrigatório

• Deve ser iniciado o mais cedo possível

(de preferência antes da concepção)
para prevenir defeitos do tubo neural

Iodo A OMS e o UNICEF recomendam a 250mcg/dia OU 400 mg anual de sal

suplementação de iodo para gestantes iodado
e lactantes em países onde menos
de 20% dos domicílios têm acesso ao
sal iodizado, até que o programa de
iodização do sal seja ampliado

Cálcio • Indicado em populações com baixa (1,5–2,0 g de cálcio elementar oral)

ingestão de cálcio na dieta.

• A suplementação diária de cálcio

também é recomendada para reduzir
o risco de pré-eclâmpsia em gestantes
com alto risco para o agravo.

Observação: 60 mg de Fe corresponde a 300 mg de sulfato ferroso hepa-hidratado, 180 mg de fumarato

ferroso ou 500 mg de gluconato ferroso. Se uma mulher for diagnosticada com anemia durante a
gravidez, seu ferro elementar diário deve ser aumentado para 120 mg até que sua concentração de
Hb volte ao normal.
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 Recém Nascido
Nutricional de
Avaliação
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Nesse período a avaliação nutricional é de extrema relevância, uma vez que uma má nutrição pode
contribuir com complicações que repercutirão nas fases posteriores da vida. Também se deve
monitorar o desenvolvimento.

NEONATO LACTENTE

0-28 dias 29 dias até 2 anos

Idade gestacional

Uma gestação para ser considerada “a termo” precisa ter uma duração de 38-40 semanas. Quando
o concepto nasce antes dessa faixa, diz-se que ele é PREMATURO ou PRÉ-TERMO.

IG < 37 semanas Recém-nascido pré-termo ou prematuro (RNPT)

IG entre 37 a 42 semanas Recém-nascido de termo (RNT)

IG > 42 semanas Recém-nascido pós-termo

Ainda podem ser feitas outras subdivisões quanto a idade gestacional (IG):

PREMATURO

Prematuro extremo <28 semanas

Muito prematuro 28 até <32 semanas

Prematuro 32 até <37 semanas

moderado

Observação A SBP ainda admite a classificação de prematuro tardio quando nascido com 34 a < 37 semanas

Peso ao nascer

Em recém-nascidos (RN), o peso ao nascer também pode ser usado como um parâmetro que rev-
ela as condições intrauterina.
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Classificação de Recém-nascido (RN) segundo peso ao nascer (PN)

PESO CLASSIFICAÇÃO

PN < 800g RN microprematuro

PN < 1.000g RN de muitíssimo baixo peso (RNMP)

PN < 1.500g RN de muito baixo peso (RNMBP)

PN < 2.500g RN de baixo peso (RNBP)

PN 2.500g a 3.999g RN normal

PN 4000g ou mais RN macrossômico

Os dois parâmetros vistos anteriormente (idade gestacional e peso ao nascer) podem ser combina-
dos e gerar o índice peso para idade gestacional, que poderá ser classificado em:

• Adequado para IG (AIG)- Entre percentis 10 e 90

• Pequeno para IG (PIG)- Abaixo do percentil 10
• Grande para IG (GIG)-Acima do percentil 90
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Ganho ponderal

Nos primeiros dias de vida é aceitável uma perda de peso, sendo

esta considerada fisiológica quando representa até 10% do peso
do nascimento. Passados esses primeiros dias, estima-se um
incremento de 20 a 30g/dia nos primeiros meses.

Comprimento/estatura

Comprimento – crianças menores de 2 anos, aferido deitado em

posição supina e horizontal.
Estatura OU Altura – maiores de 2 anos, aferição em pé.

Perímetro cefálico (PC)

Medida utilizada para o diagnóstico de estados patológicos

O Perímetro cefálico de 33 cm é
(microcefalia, macrocefalia ou hidrocefalia). Além disso, o considerado normal para a população
acompanhamento do PC na curva é fundamental na avaliação brasileira, podendo haver alguma
do crescimento cerebral adequado. variação para menos, dependendo
das características étnicas e genéticas
da população. Essa medida deve ser
monitorada até o segundo ano de
Perímetro torácico (PT) vida por meio do gráfico de perímetro
cefálico segundo idade da OMS
(2007). Pela curva da OMS os valores
Medida feita na altura dos mamilos do RN, adotada como encontrados entre os percentis 3 e
indicador de reserva adiposa e muscular. De baixa sensibilidade, 97 são considerados como faixa de
esta é a medida menos afetada pela nutrição inadequada, normalidade.

portanto, para utilização na classificação de subnutrição, está

associada ao PC a partir da construção do indicador PT/PC.

INDICADOR PT/PC

(Deve-se dividir o valor do PT pelo de PC)

Crianças de 0 a 6 meses PT/PC = 1

Crianças de 6 meses a 5 anos PT/PC > 1

PT / PC < 1 é indicativo de desnutrição energética proteica para crianças de 6 meses a 5 anos.

Perímetro braquial (PB)

Essa medida se relaciona com a reserva muscular do RN,

devendo ser monitorada até os 5 anos de idade. A partir dela
também pode ser calculado o indicador PB/PC. Na prática
clínica é pouco utilizada.
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Valores de Referência:

• >14 cm = Normal
• 12.5 – 14.0 cm = Déficit leve/moderado
• <12,5 cm= Déficit severo

INDICADOR: PB/PC

(Deve-se dividir PB por PC)

O resultado dessa relação é disposto na curva de relação do PB/PC segundo idade

gestacional reflete consumo agudo de gordura e proteína, sendo um bom indica-
dor de risco metabólico precoce. RN com desnutrição intrauterina apresentariam
os valores dessa relação abaixo do percentil 5. Na prática é pouco utilizado, pois a
Todas as medidas tipicamente tomada do PB é incomum na rotina clínica pediátrica.
adotadas em RNs precisam ser
tomadas respeitando os pontos
de demarcação estabelecidos na
literatura.

Índice ponderal de Rohrer

É o índice obtido pelo cálculo: Peso (gramas) × 100/(comprimento

em cm) x3. É usado como um indicador de proporcionalidade
do crescimento intrauterino. Após o cálculo deve ser avaliado
segundo a idade gestacional por meio de um gráfico.

Os assimétricos com baixo índice Ponderal (< percentil

10) apresentam um peso relativamente baixo ao
comprimento, o que indica habitualmente magreza

Os assimétricos com índice Ponderal elevado

(> percentil 90) possuem peso relativamente elevado
ao comprimento, o que poderá indicar excesso de
peso

Interpretação do resultado:

• <2-2: crescimento retardado;

• 2,2-3,0: crescimento adequado;
• >3,0: crescimento excessivo.
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Na imagem, a seguir, é possível ver os locais anatômicos do PC, PT, PA e comprimento.

 Recém Nascidos
Nutricional de

(Prematuros)
Avaliação
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Crianças nascidas prematuramente são privadas

de eventos do desenvolvimento importantes,
que ocorrerem, especificamente, no terceiro
trimestre de gestação. Este é um período em que
ocorre importante transferência de nutrientes,
fundamental para garantir adequados ganho de
peso e crescimento fetais e desenvolvimento do
sistema nervoso.

O Índice ponderal de Rohrer e a avaliação do peso segundo

idade gestacional pode ser aplicado em crianças prematuras. O
acompanhamento dessas crianças deve ser feito por meio de
curvas validadas que mensurem o crescimento pós-natal.
4. A Organização Mundial da Saúde
A Sociedade Brasileira de Pediatria sinalizou a possibilidade do (OMS, 2006; 2007) estabelece
uso de curvas: parâmetros para o crescimento
e o desenvolvimento infantil. A
criança pode ser diagnosticada com
• Curvas de referência, utilizando cortes transversais de peso, obesidade na seguinte situação:
comprimento e perímetro cefálico das populações estudadas ao
a. A relação Altura/Idade encontra-se
nascimento, de acordo com a idade gestacional, que refletem acima do percentil 95.
o crescimento intrauterino: Lubchenco e cols., Fenton e cols.,
NICMC-UK, Horbar e cols.; b. A relação IMC/Idade encontra-se
acima do percentil 97.
• Curvas de referência, construídas a partir do acompanhamento
c. A relação IMC/Idade encontra-se
longitudinal pós-natal, dos parâmetros do crescimento: NICHD
entre os percentis 50 e 85.
US - Ehrenkranz, Cole e cols.;
d. A relação Peso/Idade acima no
• Curva padrão, longitudinal, predominantemente pós-natal: percentil 90.
Intergrowth 21th.
e. A relação Peso/Estatura encontra-
se entre os percentis 50 e 95.

Avaliação Nutricional de Pré Escolares, Escolares

FASE DA VIDA ÍNDICES REFERÊNCIA

ANTROPOMÉTRICOS

Crianças de 2-5 anos incompletos • Peso por idade OMS (2007)

• Estatura por idade

• Peso por estatura

• IMC por idade.

Crianças de 5 a 10 anos incompletos •Peso por idade OMS (2007)

• Estatura por idade

• IMC por idade.

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Cada índice expressa maior sensibilidade para algum distúrbio nutricional:

PESO PARA IDADE (P/I) • Avalia o déficit de peso para a idade

• Permite avaliar alterações recentes no peso

• Com esse índice não é possível diferenciar o comprometimento nutricional

pregresso ou crônico

PESO PARA ESTATURA (P/E) Útil para avaliar o emagrecimento ou excesso de peso em crianças

ESTATURA/IDADE (E/A) • Este índice avalia as condições de crescimento e pode predizer casos de
desnutrição pregressa

• O excesso de estatura/altura não indica nenhum distúrbio nutricional

IMC/IDADE (IMC/I) Identifica o excesso de peso

Para a marcação dos pontos nas curvas dos indicadores apresentados anteriormente no cartão de
vacina, é preciso que a idade esteja em meses. Para isso, é adotado uma regra de aproximação
quando a idade da criança não é exata: Fração de idade até 15 dias: aproxima-se a idade para baixo,
isto é, o último mês completado; Fração de idade igual ou superior a 16 dias: aproxima-se a idade
para cima, isto é, para o próximo mês a ser completado.

VALORES CRÍTICOS ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS PARA MENORES DE 5 ANOS

Peso-para-
Peso-para-idade IMC-para-idade Estatura-para-idade
estatura

< Percentil 0,1 < Escore-z -3 Muito baixo peso Magreza Magreza Muito baixa estatura
para a idade acentuada acentuada para a idade

≥ Percentil 0,1 e ≥ Escore-z -3 e Baixo peso para a Baixa estatura para

Magreza Magreza
< Percentil 3 < Escore-z -2 idade a idade

≥ Percentil 3 e < ≥ Escore-z -2 e

Eutrofia Eutrofia
Percentil 15 < Escore-z -1

≥ Percentil 15 e ≥ Escore-z -I e Peso adequado

≤ Percentil 85 ≤ Escore-z +1 para a idade
Risco de Risco de
sobrepeso sobrepeso Estatura adequada
≥ Percentil 85 e > Escore-z + I e
para a idade 2
≤ Percentil 97 ≤ Escore-z +2

> Percentil 97 e > Escore-z +2 e

Sobrepeso Sobrepeso
≤ Percentil 99,9 ≤ Escore-z +3 Peso elevado para
a idade
> Percentil 99,9 > Escore-z +3 Obesidade Obesidade

Pontos de corte dos índices antropométricos que devem ser avaliados em crianças menores de 5 anos. SISVAN, 2011.
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VALORES CRÍTICOS ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS PARA MAIORES DE 5 ANOS

Peso-para-idade IMC-para-idade Estatura-para-idade

< Percentil 0,1 < Escore-z -3 Muito baixo peso para Muito baixa estatura
Magreza acentuada
a idade para a idade

≥ Percentil 0,1 e ≥ Escore-z -3 e

Baixa estatura para a
< Percentil 3 < Escore-z -2 Baixo peso para a idade Magreza
idade

≥ Percentil 3 e ≥ Escore-z -2 e
< Percentil 15 < Escore-z -I
Eutrofia
≥ Percentil 15 e ≥ Escore-z -I e ≤ Peso adequado para a
< Percentil 85 Escore-z +I idade

≥ Percentil 85 e > Escore-z +1 e Estatura adequada para

Sobrepeso
≤ Percentil 97 ≤ Escore-z +2 a idade 2

> Percentil 97 e
> Escore-z +2 e ≤
≤ Percentil 99,9 Obesidade
Escore-z +3 Peso elevado para a
idade

> Percentil 99,9 > Escore-z +3 Obesidade grave

Pontos de corte dos índices antropométricos que devem ser avaliados em crianças entre 5-10 anos. SISVAN, 2011.

Avaliação da composição corporal no público pediátrico

Além da avaliação por meio dos índices antropométricos é importante realizar a avaliação da
composição corporal. Em crianças é comum o usoA da Circunferência Muscular do Braço (CMB)
para avaliar a reserva de massa magra:

(CMB) = CB – 3,14 x (DCT/10)

< P5: Depleção da reserva muscular P5-P15: Risco de depleção da reserva muscular

Para a reserva de tecido adiposo, tem-se o somatório de duas dobras. Após a soma o resultado deve
ser conferido na tabela de percentis National Center for HelthStatistics (NCHS).

<P5: Depleção da reserva adiposa P5-P15: Risco de depleção da reserva adiposa >percentil 90: Excesso de tecido adiposo
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Avaliação antropométrica no paciente pediátrico enfermo/com limitações

clínicas

Em crianças hospitalizadas ou com limitações físicas, a exemplo de crianças com paralisia cerebral,
pode ocorrer de não ser possível a mensuração direta de parâmetros antropométricos. Existem na
literatura algumas estratégias para estimativa:

Estimativa a partir da medida de alguns segmentos corporais. Adaptado da SBP, 2017.

MEDIDA DO SEGMENTO FÓRMULA DE ESTIMATIVA

Comprimento superior do braço (CSB) E= (4,23 x CSB) + 21,8

Comprimento Tibial (CT) E= (3,26 x CT) 30,8

Comprimento do membro inferior a partir do joelho (CJ) E= (2,69 x CJ) + 24,2

Equação de Chumlea (1994) Meninos Estatura (cm) = 40,54 + (2,22 x AJ)

Meninas Estatura (cm) = 43,21 + (2,15 x AJ)

Equação de Stevenson (1995) Estatura (cm) = 2,69 x AJ + 24,2

Crianças com Síndrome de Down

Esse público possui padrão de crescimento diferente das crianças típicas, sendo marcadas por uma
estatura mais baixa, além de terem maior incremento do peso.

Algumas curvas foram validadas especificamente para esse público:

• Cronk C et al. (1988)- Pode ser usada em crianças desde o nascimento até 18 anos.
• Mustacchi Z (2001)- Validada no publico brasileiro. Pode ser usada em crianças desde o nascimento
até os 8 anos.

Avaliação do consumo alimentar em crianças

• Investigar a prática de aleitamento materno exclusivo até 6 meses;

• Avaliar o uso de fórmulas e diluição;
• Observar se a introdução alimentar está dentro dos padrões das recomendações vigentes;
• Investigar a presença de monotonia alimentar, inapetência alimentar e seletividade alimentar;
• Avaliar o consumo de alimentos com alto grau de processamento, sobretudo na fase escolar;
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• Verificar se as crianças com faixa etária de 6 -59 meses estão em uso da suplementação profilática
de vitamina A;
• Avaliar o consumo de outros suplementos: sulfato ferroso e vitamina D.
 Nutricional de
Adolescentes
Avaliação
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A antropometria em adolescentes segue o padrão estabelecido pelo SISVAN,

que orienta que se deve priorizar o uso do índice IMC/Idade para rastreio do
excesso de peso e da obesidade e Altura/Idade para rastreio da desnutrição
crônica.

VALORES CRÍTICOS ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS PARA ADOLESCENTES

IMC-para-idade Estatura-para-idade

< Percentil 0,1 < Escore-z -3 Magreza acentuada Muito baixa estatura para a idade

≥ Percentil 0,1 e ≥ Escore-z -3 e

< Percentil 3 < Escore-z -2 Magreza Baixa estatura para a idade

≥ Percentil 3 e ≥ Escore-z -2 e
< Percentil 15 < Escore-z -I
Eutrofia
> Percentil 15 e ≥ Escore-z -I e ≤
< Percentil 85 Escore-z +I

≥ Percentil 85 e > Escore-z +1 e

Sobrepeso Estatura adequada para a idade
≤ Percentil 97 ≤ Escore-z +2

> Percentil 97 e
> Escore-z +2 e ≤
≤ Percentil 99,9 Obesidade
Escore-z +3

> Percentil 99,9 Escore-z +3 Obesidade grave

A CC em crianças e adolescentes serve ainda como critério de triagem para o risco de desenvolver
Síndrome Metabólica (SM).

Excesso de
TAYLOR, 2000 FREEDMAN, 1999
adiposidade

Meninos (0-19 anos) >Percentil 80 > Percentil 90

Meninas (0-19 anos) >Percentil 80 > Percentil 90

Avaliação da composição corporal

Para a reserva de tecido adiposo, tem-se o somatório de duas dobras. Após a soma o resultado
deve ser conferido na tabela de percentis National Center for HelthStatistics (NCHS).
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<P5: Depleção da reserva adiposa P5-P15: Risco de depleção da reserva adiposa >percentil 90: Excesso de tecido adiposo

Também se recomenda a realização do cálculo da Área muscular

do braço (AMB), para avaliar a reserva muscular:
5. A avaliação nutricional constitui
uma importante etapa na definição
e acompanhamento da terapia AMB = [CB – 3,14 x (DCT/10)]²
nutricional. Uma das medidas
estimadas a partir da prega cutânea 4 x 3,14
tricipital e circunferência do braço é:

< P5: Depleção da reserva adiposa

a. Razão cintura-quadril P5-P15: Risco de depleção da reserva adiposa

b. Altura recumbente.
Em adolescentes também deve ser feita a avaliação por meio
c. Circunferência do pescoço. método de estadiamento de maturação sexual de Tanner. Em
meninas são avaliados o desenvolvimento mamário e pelos
d. Área muscular do braço.
pubianos. Nos meninos, segue-se com a avaliação dos pelos
e. Soma de duas pregas. pubianos e da genitália.

Classificação do estadiamento Puberal de Tanner

Estágio 1 Pré-puberal

Estágio 2 Idade 11 anos (9-13)

Estágio 3 Idade 12 anos (10-14)

Estágio 4 Idade 13 anos (10-15)

Estágio 5 Adulto

Figura: Estadiamento de maturação sexual em meninos e meninas.

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Avaliação do comportamento alimentar e imagem corporal

O distúrbio de imagem corporal é mais comum na adolescência e por isso deve ser investigado
durante a consulta nutricional. Para essa finalidade, aconselha-se o uso da escala de silhuetas:

Escala de Silhuetas de Stunkart

Para avaliar o risco de Transtorno Alimentar (TA) recomenda-se o uso do Eating Attitudes Test
(EAT-26). O EAT-26 é um questionário de autopreenchimento, composto por 26 questões na forma
de escala Likert de pontos (sempre = 3; muitas vezes = 2; frequentemente = 1; poucas vezes, quase
nunca e nunca = 0). A questão 25 apresenta pontuação invertida, ou seja, as alternativas sempre,
muitas vezes e frequentemente são avaliadas com peso 0, a resposta poucas vezes apresenta peso
1, quase nunca peso 2 e nunca valor 3. O escore é calculado a partir da soma das respostas de cada
item, variando de 0 a 78 pontos, onde o escore superior a 21 pode ser considerado um indicativo
para comportamento alimentar de risco para TA, sendo que quanto maior o escore, maior o risco
de desenvolvimento de TA.
 Nutricional de
Avaliação

Adultos
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A avaliação nutricional completa envolve pelo menos 4 parâmetros: avaliação

antropométrica, exame físico, avaliação bioquímica e avaliação dietética.

Avaliação antropométrica
Trata-se de um método objetivo que inclui: peso, altura, dobras cutâneas e circunferências.

Peso

É a soma de todos os componentes corpóreos.

Peso atual Utilizar balança calibrada e posicionar o indivíduo em pé, no centro da balança, descalço e com roupas leves

Peso usual É utilizado como referência na avaliação das mudanças recentes de peso e em casos de impossibilidade de
medir o peso atual

Peso ideal Peso ideal = IMC desejado x estatura (m2)

ou desejável

Adequação Adequação de peso (%) = peso atual x 100 ÷ peso ideal

de peso • ≤ 70%= desnutrição grave; (adaptada de Blackburn & Thornton, 1979)

• 70,1 a 80= desnutrição moderada;

• 80,1 a 90= desnutrição leve;

• 90,1 a 110= Eutrofia.

• 110,1 a 120= sobrepeso;

• > 120= obesidade

Peso Peso ideal corrigido pela determinação das necessidades energéticas e de nutrientes quando a adequação
do peso atual for < 95% ou > 115%.
ajustado
Peso ajustado = (peso ideal – peso atual) x 0,25 + peso atual

Peso Quando não for possível a realização do peso atual, pode-se estimá-lo

estimado (Chumlea et al. 1985) • CP = circunferência da panturrilha (cm)

• Homens: • AJ = altura do joelho (cm)

[(0,98 × CP) + (1,16 × AJ) + (1,73 × CB) + (0,37 × PCSE) – 81,69]
• CB = circunferência do braço (cm)
• Mulheres:
• PCSE = prega cutânea subescapular (mm)
[(1,27 × CP) + (0,87 × AJ) + (0,98 × CB) + (0,4 × PCSE) – 62,35]

(Rabito et al. 2006) • CP = circunferência da panturrilha (cm)

P (kg) = 0,5759 × (CB) + 0,5263 × (CAB) + 1,2452 × (CP) – 4,8689 • CB = circunferência do braço (cm)
× sexo – 32,9241
• CAB =circunferência abdominal (cm)

• Sexo = masculino (1), feminino (2)

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Classificação do percentual da perda de peso de acordo com o tempo

TEMPO PERDA DE PESO SIGNIFICATIVA (%) PERDA DE PESO GRAVE (%)

1 semana 1a2 >2

1 mês 5 >5

3 meses 7,5 > 7,5

6 meses 10 > 10

Fonte: Adaptada de Blackburn et al. 1977.

Peso corrigido (edema e ascite)

Para estimar o peso de pacientes edemaciados ou com ascite, sejam eles adultos ou idosos, é
necessário subtrair do peso atual valores específicos que variam de acordo com o grau de retenção
de líquidos e com o local do edema.

GRAU DO EDEMA LOCAL ATINGIDO PESO A SER SUBTRAÍDO (KG)

+ Tornozelo 1

++ Joelho 3a4

+++ Raiz da coxa 5a6

++++ Anasarca 10 a 12

Fonte: Adaptada de Materese, 1997

GRAU DE ASCITE PESO A SER SUBTRAÍDO (KG)

Leve 2,2

Moderada 6

Grave 14

Fonte: Adaptada de James, 1989.

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Peso corrigido (amputação)

Em casos de amputação, deve-se adicionar o peso da extremidade amputada ao peso atual aferido.
Na impossibilidade de aferir o peso atual, deve-se subtrair o peso da extremidade amputada do
peso ideal calculado.

MEMBRO AMPUTADO %

Braço todo 5

Antebraço 1,6

Braço 2,7

Mão 0,7

Coxa 10,1

Perna 4,4

Pé 1,5

Fonte: Adaptada de Osterkamp, 1995.

Cálculo do peso ideal conforme a compleição física

Para o cálculo do peso ideal conforme a compleição física, utilizam-se a altura e a circunferência
do punho.

Compleição física (r) = Altura (cm)

Circunferência do Punho (cm)

r = razão entre a altura e a circunferência do punho.

Após verificar a compleição física, verifica-se o peso ideal conforme o tamanho da ossatura
(pequena, média ou grande) e o gênero.

Altura

É medida usando-se estadiômetro ou antropômetro com o indivíduo em pé, descalço e com os

calcanhares juntos, costas retas e braços estendidos ao lado do corpo. Quando não for possível
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Altura do joelho (AJ) • Pode ser obtida em posição supina com o joelho dobrado em ângulo de 90ºC

• O comprimento é medido entre a planta do pé e superfície anterior da perna, na

altura do joelho. Indicado principalmente para idosos

Chumlea et al. (1994)

Mulheres brancas estatura = 70,25 + [1,87 x AJ (cm)] - [0,06 x Idade (anos)]

Mulheres negras estatura = 68,10 + [1,86 x AJ (cm)] - [0,06 x Idade (anos)]

Homens brancos estatura = 71,85 + 1,88 x AJ (cm)

Homens negros estatura = 73,42 + 1,79 x AJ (cm)

Rabito et al. (2008)

Adultos e idosos

Altura (cm) = 63,525 – (3,237 × sexo*) – [0,06904 × Idade (anos)] + ( 1,293

×Hemienvergadura (cm).

*Sexo = masculino (1) e feminino (2).

Envergadura do braço Distância entre os dedos médios de uma mão a outra com os braços estendidos em
ângulo de 90ºC em relação ao corpo

Hemienvergadura do Extensão de um braço até o esterno multiplicada por 2

braço

Altura recumbente • O indivíduo deverá estar em posição supina e com o leito horizontal completo

• Mede-se a distância entre a altura da extremidade da cabeça e da base do pé no

lado direito

• Bem utilizado em pacientes acamados

Índice de massa corporal (IMC)

A classificação do IMC em adultos, segundo a OMS (1995 e 1997).

IMC (kg/m2) CLASSIFICAÇÃO

< 16 Magreza grau III

16 a 16,9 Magreza grau II

17 a 18,4 Magreza grau I

18,5 a 24,9 Eutrofia

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25 a 29,9 Sobrepeso

30 a 34,9 Obesidade grau I

35 a 39,9 Obesidade grau II

≥ 40 Obesidade grau III

Circunferências

De forma complementar, pode-se aferir a CB que tem por função avaliar tanto gordura subcutânea
quanto o músculo. Avalia-se a reserva muscular através da adequação da circunferência muscular
do braço (CMB), cuja fórmula é:

Adequação de CMB (%) = CMB obtida (cm)

CMB percentil 50 x 100

• CB = circunferência do braço
CMB = CB – (π x DCT) ÷ 10 • DCT = dobra cutânea tricipital

• π= 3,14

Área muscular do braço corrigida (AMBc)

Avalia a reserva de tecido muscular corrigindo a quantidade de tecido gorduroso e a área óssea.

Homens [CB – 3,14 x (DCT/10)]² ÷ 4 x 3,14] -10

Mulheres [CB – 3,14 x (DCT/10)]² ÷ 4 x 3,14] -6,5

O valor de AMBc poderá ser classificado conforme o gênero e a faixa etária e posteriormente pelo
percentil, em que valores de percentil > 15 classifica-se como normal, percentil entre 5 e 15 como
desnutrição leve e percentil < 5 como desnutrição grave.

Circunferência da cintura (CC)

Apesar de não refletir estado nutricional pode ser um indicador de risco de complicações da obe-
sidade.
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GÊNERO RISCO AUMENTADO RISCO MUITO AUMENTADO

Homem ≥ 94 cm ≥ 102 cm

Mulher ≥ 80 cm ≥ 88 cm

Fonte: International Diabetes Federation (2007); NCEP (2001)

Circunferência do quadril (CQ)

É realizada para avaliação da relação cintura/quadril (RCQ) em que, RCQ ≥ 1,0 para homens e ≥
0,85 para mulheres apontam risco cardiovascular. No entanto, está em desuso pois não diferencia
tecido visceral de subcutâneo e a CC é melhor preditor de gordura abdominal total do que a relação
cintura/quadril.

Circunferência do abdome

O local de aferição da circunferência do abdome é sobre a cicatriz umbilical e é um indicador de

riscos associados às doenças metabólicas e cardiovasculares.

Circunferência do pescoço

A circunferência do pescoço foi indicada como triagem para detecção de indivíduos adultos com
excesso de peso, se essa medida for ≥ 37 cm para homens e ≥ 34 cm para mulheres. No entanto, é
necessária investigação adicional para confirmação e identificação do sobrepeso ou obesidade. Se
as medidas forem abaixo desses valores, considera-se que não há risco para excesso de peso.

Composição corporal

As dobras cutâneas são usadas para avaliar a quantidade de gordura corporal, através de equações
preditivas para estimar gordura corporal.

Dobra cutânea tricipital (DCT)

Dobra mais utilizada na prática clínica. Sua adequação é calculada por meio da fórmula:

Adequação DCT (%) = DCT obtida (mm)

DCT percentil 50 x 100
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As fórmulas mais usadas para avaliação de gordura corporal em pacientes ambulatoriais são as
fórmulas de Jackson & Pollock (1985):

Homens 0,29288 (X2) - 0,00050 (X2)2 + 0,15845 (Xg) – 5,76377

Mulheres 0,29699 (X2) - 0,00043 (X2)2 + 0,02963 (Xg) – 1,4072

X2: somas das dobras abdominal, supra-ilíaca, tricipital e da coxa Xg: idade em anos

E o somatório das 4 dobras (DCT, DCB, DCSI, DCSE) que, conforme gênero, estimam a gordura
corporal e, classifica-se conforme tabelas abaixo:

Classificação do percentil de gordura corporal, sexo masculino:

% DE GORDURA CORPORAL 18 A 25 26 A 35 36 A 45 46 A 55 56 A 65

Muito baixo <4 <8 < 10 < 12 < 13

Excelente 4a6 8 a 11 10 a 14 12 a 16 13 a 18

Muito bom 7 a 10 12 a 15 15 a 18 17 a 20 19 a 21

Bom 11 a 13 16 a 18 19 a 21 21 a 23 22 a 23

Adequado 14 a 16 19 a 20 22 a 23 24 a 25 24 a 25

Moderadamente alto 17 a 20 21 a 24 24 a 25 26 a 27 26 a 27

Alto 21 a 24 25 a 27 26 a 29 28 a 30 28 a 30

Muito alto > 24 > 27 > 29 > 30 > 30

Fonte: POLLOCK; WILMORE, 1993.

Classificação do percentil de gordura corporal, sexo feminino:

% DE GORDURA CORPORAL 18 A 25 26 A 35 36 A 45 46 A 55 56 A 65

Muito baixo < 13 < 14 < 16 < 17 < 18

Excelente 13 a 16 14 a 16 16 a 19 17 a 21 18 a 22

Muito bom 17 a 19 17 a 20 20 a 23 22 a 25 23 a 26

Bom 20 a 22 21 a 23 24 a 26 26 a 28 27 a 29
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% DE GORDURA CORPORAL 18 A 25 26 A 35 36 A 45 46 A 55 56 A 65

Adequado 23 a 25 24 a 25 27 a 29 29 a 31 30 a 32

Moderadamente alto 26 a 28 26 a 29 30 a 32 32 a 34 33 a 35

Alto 29 a 31 30 a 33 33 a 36 35 a 38 36 a 38

Muito alto > 31 > 33 > 36 > 39 > 38

Fonte: POLLOCK; WILMORE, 1993.

Bioimpedância

Esse método baseia-se no princípio da condutividade elétrica para estimativa dos compartimentos
corpóreos, porém tem alto custo e os resultados podem ser afetados pela hidratação do paciente,
ciclo menstrual, medicamentos e alimentação.

Outras medidas antropométricas não convencionais

Músculo adutor do polegar (MAP)

Novo parâmetro antropométrico que vem sendo estudado. Trata-se de um método simples, não
invasivo, rápido e de baixo custo. A atrofia do MAP leva à perda da vida laborativa, pela redução das
atividades diárias provocada pela apatia decorrente da desnutrição, porém são limitados os estudos
que propõem pontos de corte para sua utilização em diferentes populações. Por meio da seguinte
fórmula, é possível fazer a adequação do MAP:

% de adequação= MAP aferido (mm)

MAP mediano x 100

Adequação do músculo adutor do polegar (MAP)

Ausência de depleção 100%

Depleção leve 90 a 99%

Depleção moderada 60 a 90%

Depleção grave < 60%

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Distribuição da gordura corporal

Diâmetro Abdominal Sagital (DAS)

É uma medida correlacionada com a quantidade de tecido adiposo visceral. Atualmente, o DAS se
correlaciona mais fortemente com o risco cardiovascular do que outras medidas antropométricas,
como a CC e RCQ. Outros estudos também mostraram que o DAS, comparado com outras medidas
antropométricas, foi melhor preditor dos níveis de colesterol total, triglicerídeos, glicose, insulina
e pressão arterial. É mensurada na altura da crista ilíaca, marca-se um ponto no centro do abdome
(L4-L5) e com a haste fixa nas costas do paciente, leva-se a haste móvel até o ponto marcado.
Ressalta-se que por meio do DAS não é possível quantificar o tecido adiposo visceral, sendo difícil
estabelecer valores de referência para essa medida.

Razão cintura-estatura (RCE)

A RCE é determinada pela divisão da circunferência da cintura (cm) pela estatura (cm). A utilização do
indicador RCE justifica-se pelo pressuposto de que, para determinada estatura, há uma quantidade
aceitável de gordura na região do tronco. Também se justifica pela vantagem com relação à
circunferência da cintura isolada, pois seu ajuste pela estatura possibilita o estabelecimento de um
ponto de corte único e aplicável à população geral, independentemente de sexo, idade (indicação
para > 5 anos) e etnia. Ashwell e Hsieh propuseram o percentil 90, que corresponde a 0,50 como
limite para o diagnóstico do excesso de gordura abdominal.

Índice de conicidade

Determinado através das medidas de peso, estatura e circunferência da cintura (CC), utilizando-se
a equação matemática proposta por Valdez (1991):

IC = Circunferência da cintura (m)

Os pontos de corte adotados para o indicativo de risco cardiovascular elevado foram 1,25 para
homens e 0,83 para mulheres.

Índice de adiposidade corporal (IAC)

É um novo método para estimar a adiposidade de indivíduos. É uma estimativa indireta da gordura
corporal em percentual. Para o cálculo do IAC, não é necessário o peso corporal do indivíduo; ao
contrário do IMC, o IAC fornece o percentual de gordura corporal total sem correção estatística.
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IAC = Circunferência do Quadril (cm) - 18

Índice de adiposidade visceral (IAV)

O IAV pode ser uma ferramenta útil na prática clínica diária e nos estudos populacionais para
avaliação de risco cardiometabólico associado à obesidade visceral.

Homens IAV =

39,68 + (1,88 x IMC)

Mulheres IAV =

36,58 + (1,89 x IMC)

TG (mmol/l) Geralmente, os valores dos exames laboratoriais dos triglicerídios (Tg) e do colesterol (HDL) são
HDL (mmol/l) expressos em mg/dℓ
na fórmula para cálculo do IAV, o valor é expresso em mmol/ℓ, portanto é necessário multiplicar os
valores dos Tg por 0,0113 e do HDL por 0,0259 para obter os resultados bioquímicos em mmol/ℓ.

Exames bioquímicos
Para avaliação bioquímica do estado nutricional podem ser empregados:

Glicemia em jejum Normal < 100 mg /dL

Pré-diabetes ≥ 100 mg / dL e < 126 mg/dL

Diabetes ≥ 126 mg/dL

Acúmulo de tecido adiposo na região abdominal pode favorecer intolerância à glicose.

Albumina sérica Normal:> 3,5 g/dL Hipoalbuminemia:<3,5 g/dL

A hipoalbuminemia pode ser resultante da perda de peso e massa muscular, caso não
haja presença de doenças crônicas.

Hemograma Hemoglobina

Homens: 13,5 a 18 g/dL Mulheres: 12 a 16 g/dL

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Hemograma Hematócrito

Homens: 40% a 54% Mulheres: 37% a 47%

VCM 80 a 100 ft

Saturação de transferrina (%) 15 a 30

Baixas concentrações de hemoglobina e hematócrito podem indicar anemia.

Lipidograma Colesterol total

Normal <200 mg/dL

Colesterol- HDL

Homens> 50 mg/dL Mulheres > 40 mg/dL

Triglicerídeos < 150 mg/dL

Colesterol- LDL < 100 mg/dL

Competência imunológica

Contagem Total de Linfócitos (CTL) = % linfócitos x leucócitos (mL)

100

Classificação do estado nutricional a partir da CTL.

VALORES DE REFERÊNCIA (MM3) ESTADO NUTRICIONAL

> 1500 Normal

1.200 – 1.500 Depleção leve

800 – 1199 Depleção moderada

< 800 Depleção grave

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Exame físico
LOCALIZAÇÃO MANIFESTAÇÕES SIGNIFICADO POSSÍVEL
CLÍNICAS CARÊNCIA
NUTRICIONAL

Cabelos Perda do brilho, que- - Proteína, zinco

bradiço, despigmentação

Face Mucosas conjuntivas e Anemia Ferro, ácido fólico e Vita-

labiais hipocoradas mina B12

Olhos Palidez das mucosas con- Anemia Ferro, Vitamina A, Vitamina

juntivas, xerose B2 e B6

Pele Turgor e elasticidades Desidratação

diminuídos

Têmporas Atrofia unilateral e/ou Depleção muscular Calorias (macronutrientes)

bilateral

Língua Glossite, língua magenta, - Vitamina B2, B3, B12 e

atrofia de papilas ácido fólico

Gengivas Esponjosas, sangramento Escorbuto Vit C

Bola de Bichart Depleção Depleção proteico-calórica Calorias (macronutrientes)

prolongada

Unhas Coiloníqueas, quebradiças Anemia Ferro, Selênio

Pescoço/Axilas Coloração escurecida com Resistência à insulina

aparência aveludada e
grossa (acantose nigricans)

Regiões supra e Depleção muscular Desnutrição crônica Calorias (macronutrientes)

infraclaviculares

Musculatura interóssea Atrofia da musculatura Depleção muscular Calorias (macronutrientes)

dorsal (membros
superiores)

Mãos Palidez palmar Anemia Ferro, ácido fólico e Vita-

mina B12

Abdome Escavado Desnutrição Calorias (macronutrientes)

Membros inferiores Atrofia da musculatura da Desnutrição Calorias (macronutrientes)

coxa, joelho quadrado e
atrofia da musculatura da
panturrilha
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Avaliação dietética
• Investigar o consumo de alimentos ultraprocessados e processados;
• Incentivar a ingestão de fibras, frutas e vegetais na dieta;
• Orientar quanto a importância de horários e número adequado de refeições no dia;
• Avaliar o consumo hídrico;
• Investigar a presença de alergias e/ou intolerâncias alimentares;
• Avaliar o consumo habitual de nutrientes importantes como: proteínas, cálcio, ferro, vitamina B12;
• Avaliar o consumo de açúcares, sal e adoçantes.
 Nutricional de
Avaliação

Idosos
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A avaliação nutricional em idosos é imprescindível tendo em vista que o

processo de envelhecimento favorece alterações fisiológicas, de composição
corporal, além de alterações na capacidade funcional, ingestão alimentar e
presença de enfermidades que podem comprometer o estado nutricional.

Avaliação antropométrica em idosos

Com o envelhecimento, alterações biológicas modificam a composição corporal, há a diminuição da

massa muscular e aumento da gordura corporal, concentrada especialmente na região abdominal.

Peso corporal

Alguns idosos podem apresentar dificuldade de locomoção e/ou de equilíbrio, o que pode atrapalhar
a aferição de peso. Neste caso, pode-se fazer a pesagem do idoso em uma cadeira na balança,
procedendo-se o desconto da cadeira no peso. No caso de impossibilidade total, recomenda-se a
estimativa de peso para idosos.

Homens peso = (1,73 x CB) + (0,98 x CP) + (0,37 x DCSE) + (1,16 x AJ) – 81,69

Mulheres peso = (0,98 x CB) + (1,27 x CP) + (0,4 x DCSE) + (0,87 x AJ) – 62,35

• CB- circunferência do braço (cm) • DCSE- dobra cutânea subescapular (mm)

• CP= circunferência da panturrilha (cm) • AJ- altura do joelho (cm)

Fonte: Chumlea e cols, 1988.

Estatura

O ser humano apresenta redução de estatura de cerca de 1 a 2,5 cm por década, a partir dos 40
anos. Esse encurvamento deve-se a redução dos discos invertebrais, achatamento de vértebras,
acentuação de cifose dorsal, lordose e escoliose. Pode ainda ocorrer arqueamento dos membros
inferiores e achatamento do arco plantar, prejudicando a aferição da estatura.
Para aferição da estatura pode ser empregado estadiômetro para adultos, quando o idoso consegue
manter-se em posição ereta. Caso seja impossível devido ao avanço de lordose, escoliose ou cifose
dorsal,existem outros métodos, como:

MEDIDA TÉCNICA

Altura do joelho • Pode ser obtida com o idoso em posição supina com o joelho dobrado em ângulo de 90ºC
• O comprimento é medido entre a planta do pé e superfície anterior da perna, na altura do joelho
(AJ)
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MEDIDA TÉCNICA

Envergadura do Distância entre os dedos médios de uma mão a outra com os braços estendidos em ângulo de 90ºC
em relação ao corpo
braço

Semienvergadura Extensão de um braço até o esterno multiplicada por 2

do braço

Estimativa de Chumlea et al. (1985)

estatura
Homens estatura = 64,19 – [0,04 x Idade (anos)] + [2,02 x AJ (cm)]

Mulheres estatura = 84,88 – [0,24 x Idade (anos)] + [1,83 x AJ (cm)]

Rabito et al. (2008) - Adultos e idosos

Altura (cm) = 63,525 – (3,237 × sexo*) – [0,06904 × Idade (anos)] + ( 1,293 ×semienvergadura (cm)

*Sexo = masculino (1) e feminino (2)

Índice de massa corporal (IMC)

Não existe um consenso sobre a definição de IMC alto ou baixo para idosos e alguns autores
propõem classificações específicas para essas faixas etárias avançadas. Salienta-se que o IMC
possui limitações quanto a definição de diagnóstico nutricional, tendo em vista que não diferencia
a composição corporal.

REFERÊNCIAS MAGREZA EUTROFIA SOBREPESO

(IMC KG/M²) (IMC KG/M²) (IMC KG/M²)

Perissinoto et al. (2002) < 20 20-30 > 30

Lipschitz (1994) < 22 22-27 > 27

Burr e Phillips (1984) • Homens:< 18,9 • Homens: 19-30 • Homens: >30

• Mulheres: < 18,2 • Mulheres: 18,5-33,8 • Mulheres: >33,8

OMS (1995) < 18,5 18,5 - 25 ≥ 27

De forma complementar, pode-se aferir a CB para avaliar tanto gordura subcutânea quanto o
músculo. Avalia-se reserva muscular através da adequação da circunferência muscular do braço
(CMB), cuja fórmula é:
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Adequação de CMB (%) = CMB obtida (mm)

CMB percentil 50 x 100

• CB = circunferência do braço
CMB = CB – (π x DCT) ÷ 10 • DCT = dobra cutânea tricipital

• π= 3,14

Outro parâmetro é a circunferência da panturrilha (CP), que é medida na maior proeminência da

musculatura da panturrilha e é um marcador de reserva muscular sensível em idosos. Valor inferior
a 31 cm é um marcador de depleção muscular em idosos. Há de se observar a presença de edema, a
fim de garantir a confiabilidade dessa medida.

Composição corporal em idosos

As dobras cutâneas são utilizadas com frequência em idosos, sendo a DCT e DCSE mais usuais
pela correlação significativa com a quantidade de gordura corporal. Entretanto, existem fatores
intrínsecos que limitam a sua acurácia em virtude de mudanças de fluidos corporais como edema,
ascite, perda de peso e flacidez da pele, comuns no envelhecimento.

Exame físico em idosos

Deve-se investigar sinais de desidratação e carências nutricionais, atentando para não confundir
esses sinais com alterações fisiológicas decorrentes do processo de envelhecimento ou pela
instalação de doenças. Como exemplo, tem-se a cegueira noturna que pode ser devido a presença de
catarata e não da deficiência de vitamina A. Alguns aspectos do exame físico devem ser observados
como:

• Dentição e presença de próteses dentárias: o que pode dificultar a mastigação e com isso influenciar
a ingestão alimentar;
• Sinais de desidratação: avaliados pelo turgor e elasticidade da pele;
• Anemia: observar coloração das mucosas conjuntivas e se há palidez palmar;
• Desnutrição: se há depleção de têmporas, bola de bichart, proeminência de arco zigomático,
exposição de clavícula, joelho quadrado;
• Em idosos acamados observar também a presença de lesões por pressão.
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Avaliação bioquímica

Para avaliação bioquímica do estado nutricional do idoso podem ser empregados:

Glicemia em jejum Normal < 100mg /dL

Acúmulo de tecido adiposo na região abdominal pode favorecer intolerância à glicose.

Albumina sérica Normal > 3,5 g/dL

Hipoalbuminemia <3,5 g/dL

A hipoalbuminemia em idosos pode ser resultante da perda de peso e massa muscu-

lar, caso não haja presença de doenças crônicas.

Metabolismo do ferro Valores elevados de transferrina e baixas concentrações de hemoglobina, ferritina e

ferro sérico podem indicar anemia.

Colesterol total Normal < 190 mg/dL

Hipocolesterolemia <100 mg/dL

A hipocolesterolemia pode indicar desnutrição

Avaliação dietética

• Investigar a presença de manifestações gastrointestinais que podem interferir diretamente no

consumo alimentar como ageusia, disgeusia, náuseas, inapetência;
• Avaliar o consumo hídrico;
• Avaliar o consumo habitual de nutrientes importantes como: proteínas, cálcio, ferro, vitamina B12;
• Investigar a necessidade de complemento ou terapia nutricional (oral/enteral);
• Avaliar o consumo de adoçantes.

Importância da Miniavaliação nutricional (MAN)

A MAN é um método de triagem e avaliação nutricional simples e rápido para identificação de risco
nutricional em idosos. Pode ser aplicada periodicamente no ambiente comunitário e hospitalar, ou
em instituições de longa permanência e estabelece boa correlação entre morbidade e mortalidade.
É o método de triagem recomendado para idosos pelas Diretrizes Brasileiras em Terapia Nutricional
(DITEN).
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3. d
5. d
2. b
Gabarito:

4. b
1. a
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